ГБОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №1 Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Хамадьянов У.Р. Преподаватель: доцент, к.м.н. Хамадьянова С.У. ИСТОРИЯ РОДОВ БНР Клинический диагноз: Основной: Беременность 32-33 недели. Смешанное ягодичное предлежание. Осложнения: Гестоз тяжелой степени тяжести. Анемия I степени. Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия, гипотрофия плода. Сопутствующие: Миопия средней степени тяжести. Операция: Кесарево сечение в нижнем сегменте по Гусакову. Дилатация цервикального канала. Куратор: студент 4 курса, Л-411 В группы Авдеенко Екатерина Александровна Уфа, 2014 Паспортная часть 1. БНР 2. Возраст: 24 года (25.01.1990) 3. Профессия: медсестра 4. Меcто настоящей работы: ООО Медикал ОН Групп 5. Стаж работы: 2 года 6. Домашний адрес: г. Уфа, Калининский р-н, ул. Первомайская, 45 7. Дата поступления: 20.06.2014 8. Дата начала курации: 24.06.2014 Жалобы Жалобы на головную боль, повышение артериального давления до 130\90, отеки на ногах, тянущие боли внизу живота. Анамнез жизни Родилась 25.01.1990г. в г. Уфа по счету 2 ребенком в полной семье. Особенностей внутриутробного развития не было. До 1,5 лет находилась на грудном вскармливании. В детском и подростковом возрасте росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, неоднократно ОРВИ, грипп. Кровь не переливалась, гормонами не лечилась. Аллергия на пенициллин. Условия труда и быта нормальные. Онкологических заболеваний нет. Живет с мужем. Вредных привычек со слов роженицы не имеет. Питание регулярное, 3-4 раза в день, рацион разнообразен. Анамнез акушерско-гинекологический (специфические функции женского организма) Менструации начались с 11 лет, установились через 3 месяца, продолжительность цикла 5 дней через 28-33 дней, с умеренным количеством теряемой крови, болевые ощущения возникают только в первые дни менструации ноющего характера. После начала половой жизни менструальный цикл не изменился. Последняя нормальная менструация с 02. 01. 2014г. по 05. 01. 2014г. Выделения из половых путей появились в 15 лет, скудные, постоянные, без запаха, окружающие ткани не раздражает, слизистой консистенции. Половую жизнь начала в 17 лет. Брак первый по счету, зарегистрирован. Способы контрацепции: гормональные препараты. Беременность первая по счету, наступила после 7 лет начала половой жизни. Течение настоящей беременности Дата последней менструации 02.01.14г. Первая явка в женскую консультацию 05.04.14г. при сроке беременности 11 недель. Посещала регулярно. Дата первого шевеления плода 17.05.14. Предполагаемый срок родов: По менструации: 09.10.14 По овуляции: 23.10.14 По первому движению плода: 20.10.14 По первой явке в консультацию: 19.10.14 Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, без примесей. Температура 36, 6 С, сон здоровый, аппетит хороший. Прибавка массы тела с начала беременности 12 кг. Объективное исследование Состояние при поступлении удовлетворительное. Положение больной активное. Рост 170 см, кожные покровы бледно-розовые, чистые, нормальной умеренной влажности. Видимых отеков не наблюдалось. Температура тела 36, 6 С. Характер оволосения по женскому типу. Гирсутное число 5. Отмечается умеренное развитие жировой клетчатки, индекс массы тела 18,5. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой, при пальпации безболезненны. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус нормальный, безболезненны при ощупывании и движениях. Сила мышц удовлетворительная. Кости при пальпации и ощупывании безболезненны, без деформаций, нормальной формы. Суставы нормальной конфигурации, безболезненны при ощупывании, гиперемии и местного повышения температуры над суставами не отмечается. Движения в суставах безболезненны и осуществляются в полном объеме. Молочная железа мягкой консистенции, соски без патологических изменений. Органы дыхания Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Осиплости голоса, болезненности при ощупывании области гортани не отмечается. Форма грудной клетки нормостеническая, поперечный размер преобладает над переднезадними. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Умеренная ширина межреберных промежутков, прямой эпигастральный угол. Над- и подключичные ямки втянуты, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки выступают умеренно над поверхностью кожи. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – смешанный, ЧДД – 19 в мин . Экскурсия правой и левой сторон грудной клетки синхронна, дыхание средней глубины, ритмичное, соотношение вдоха и выдоха правильное. На момент курации одышка не выявлена, кашель, мокроту отрицает. Топографическая перкуссия Вертикальные опознавательные линии Нижняя граница Нижняя граница правого легкого левого легкого Срединно-ключичная VI ребро Не определяют Передняя подмышечная VII ребро VII ребро Средняя подмышечная VIII ребро IX ребро Задняя подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X ребро Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Аускультация: Над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония над симметричными отделами грудной клетки одинакова с обеих сторон. Сердечно – сосудистая система При осмотре области сердца: сердечный горб не выявлен, верхушечный толчок не виден. Пульсация во II межреберьях около грудины не обнаружена, пульсация сонных артерий и ярёмных вен, патологическая прекардиальная и эпигастральная пульсации не обнаружены, расширение вен в области грудины не выявлены. Пульс - 84 уд.в мин, частый, твердый и напряженный. АД на правой руке 130/90мм. рт. ст, на левой руке 120/80мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется, расположен в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, высокий, резистентный. При пальпации сердечный толчок не выявлен. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен во всех точках аускультации. Границы относительной тупости сердца: Правая – IVмежреберье на 0,5см кнаружи от правого края грудины. Левая –Vмежреберье на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя – нижний край II ребра Поперечник относительной тупости сердца – 12см Ширина сосудистого пучка – 5 см Конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной тупости сердца: Правая – левый край грудины Левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости. Верхняя на уровне IV ребра Тоны ритмичные, приглушенные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Пульс 80 уд/мин. Органы брюшной полости Язык влажный, розовый с белым налетом. Зев розоватой окраски. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, влажная, поверхность гладкая. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовой окраски, высыпания и изъязвления отсутствуют. Живот правильной (овоидной) формы. Пупок выпячен. Поверхностная пальпация безболезненная. Глубокая пальпация органов брюшной полости: желудок без особенностей, пальпация толстого кишечника затруднена вследствие увеличения матки. Печень и селезенка не пальпируются. Расширение вен на брюшной стенке, рубцовпосле операций нет. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Органы мочевой системы При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и средних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненность отсутствует при надавливании на болевые почечные точки. Нервная система и органы чувств Сознание ясное. Ориентировка в пространстве, времени и собственной личности сохранена. Интеллект соответствует уровню развития и возрасту. В контакт вступает охотно. Речь без дефектов. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не нарушен. Асимметричности мимической мускулатуры лица, языка не наблюдается. Менингеальные симптомы отрицательные. Обоняние, вкус, зрение, слух не нарушены.. Объективное акушерское исследование 1. Наружное. Размеры таза: -Distantiaspinarum 26 см (норма 25-26 см) -Distantiacristarum 29 см (норма 28-29 см) -Distantiatrochanterica 31 см (норма 30-31 см) -Conjugataexterna 21 см (норма 20-21 см) Крестцовый ромб: 11х11 см (норма 10х10 –11х11 см) Индекс Соловьева: 14 см (норма 14 см и менее) Высота дна матки над лоном: 27 см Окружность живота: 99 см Матка при пальпации в нормотонусе. Положение плода: продольное Предлежащая часть: головка, баллотирует над входом в малый таз Аускультация плода: сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка, ясное, ритмичное, ЧСС плода – 140 уд/мин Наружное акушерское исследование Леопольда: 1) Первый приём: (определение высоты стояния дна матки). Дно матки находится на середине расстояния 30 см над лоном. 2) Второй прием: определяют позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Слева определяется крупная плотная часть спинка плода, справа - мелкие части плода. Из этого следует - первая позиция, передний вид. 3) Третий прием: служит для определения предлежащей части плода. Одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы первый палец находился на одной стороне, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. У роженицы прощупывается округлая плотная, имеющая отчетливые контуры, баллотирующая часть, то есть головка плода. 4) Четвертый прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. 6. Предполагаемая масса тела плода: По Джонсону: М=(ВДМ-12)*155=(30-12)*155=2790 По Жордания: М=ОЖ*ВДМ=99*30=2970 По Ланковицу: М= (ВДМ + ОЖ см + М женщины + рост см)* 10= (30+99+63+168)*10=3600 7. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Выслушивается слева ниже пупка. 8. Осмотр наружных половых органов. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. 9. Влагалищное исследование. Показание: с целью оценки состояния родовых путей. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободно, шейка матки укорочена, открыта на 2-3 см, отклонена кзади, мягкая. Цервикальный канал свободно пропускает 1 палец. Уплотнений тканей нет. Диагональная конъюгата 13 см. Выделения из половых путей отсутствуют. Дополнительные методы исследования Общий анализ крови от 21.06.14– эритроциты 4.16 • 1012/л Hb 126 г/л цветной показатель 0,95 тромбоциты 257•109/л лейкоциты 8,9 • 109/л эозинофилы 1% палочкоядерные нейтрофилы 9% сегментоядерные нейтрофилы 55% лимфоциты 38% моноциты 7% СОЭ 32 мм/ч Гематокрит 35% Общий анализ мочи от 21 06.14: Цвет соломенно-желтый. Прозрачность полная Плотность – 1016 Реакция кислая Белок не обнаружен Эпителий - 1-2 в поле зрения Эритроциты – 1-2 в поле зрения Лейкоциты 0-1 в поле зрения Группа крови – A (II) Резус-фактор – положительный Кровь на ВИЧ от 22.05.14– отрицательная. Анализ крови на сахар: 21.05.14– 3,6 ммоль/л Б/х анализ крови от 22.06.14 билирубин – 10,4 мкмоль/л остаточный азот 12,5ммоль/л калий 4,3 ммоль/л хлорид 101,2 ммоль/л с- реактивный белок - отрицательный формоловая проба - отрицательная Гемостазиограмма АЧТВ - 30 сек. Протромбиновый индекс 90% Фибриноген 3,4 г/л Количество тромбоцитов208•109/л Агрегация тромбоцитов 45% РФМК 4,6 мг в 100мл Время свёртывания крови начало 1 мин, конец 2 мин 15с ЭКГ Ритм синусовый, правильный. ЧСС= 80 ударов в минуту, положение электрической оси нормальное. Патологии не выявлено. УЗИ почек Левая почка- 104х52 мм Паренхима- 18 мм Правая почка- 106х52 мм Паренхима- 18 мм Чашечки и лоханки не расширены. Конкременты не обнаружены. Патологии почек не выявлено. Анализ мазка из заднего свода влагалища Эпителий плоский поверхностного и промежуточного слоев. Лейкоциты - единичные в п/зр. Микрофлора - лактоморфотипы в умеренном количестве. УЗИ от 20.06.14. В полости матки определяется 1 живой плод, в головном предлежании. Размеры плода соответствуют 26 неделям беременности. Плацента расположена по задней стенке матки, более 7см, выше внутреннего зева, область внутреннего зева без особенностей.Толщина плаценты 40мм. Степень зрелости плаценты «2», что соответствует сроку беременности. Количество околоплодных вод нормальное, индекс амниотической жидкости «12,4». Пуповина имеет 3 сосуда. ВПР: данных не обнаружено Шейка и стенка матки: без особенностей Область придатков:без особенностей Визуализация: удовлетворительная Заключение: Плод соответствует 26 нед. беременности в головном предлежании. Клинический диагноз и его обоснование Основной: Беременность 26 недель. Головное предлежание. 1 позиция. Передний вид. Продольное положение. Нефропатия I. Гестоз легкой степени тяжести. Диагноз выставлен на основании: • Жалоб на головные боли, отеки на ногах, тянущие боли внизу живота слева, которые появились 18.05.14. • Анамнеза: дата последней менструации 02.01.14, первая явка на женскую консультацию в 11 нед. • Объективного исследования: Окружность живота 99 см, высота стояния дна матки над лоном 30 см. Продольное положение плода. Головное предлежание. 1 позиция, передний вид. Сердцебиение плода: частота сердечных сокращений 140 ударов в минуту, тоны сердца ритмичны, приглушены, выслушиваются слева ниже пупка. • Данных лабораторного исследования: ОАК и ОАМ – показатели без отклонений от нормы. • Данных инструментальных методов исследования: УЗИ от 20.06.14 Заключение: Плод соответствует 26 нед. беременности в головном предлежании. План ведения беременности 1.Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима и подготовка организма и родовых путей к родам. Целесообразно положение в кровати с приподнятым ножным концом. Это связано с тем, что предлежащая часть плода механически воздействует на нижний сегмент матки, раздражая рецепторы, что способствует рефлекторному повышению тонуса и сократимости матки. При этом возникает повышенная опасность преждевременного (дородового) излития околоплодных вод, что приведет к необходимости досрочного родоразрешения при незрелом плоде. Положение беременной с приподнятыми ногами позволяет уменьшить давление предлежащей части плода на нижний сегмент матки и снизить рефлекторное раздражение и сократимость матки. 2.Спазмолитическая терапия Rp: Sol. Papaverini 2%-2,0 ml. D.S: в/м по 2 ml .2 раза в день. 3.Для снижения АД Rp: Tab. Dopegiti 0,25 D.S: по 1 таб.2 раза в день после еды. 4. Сосудорасширяющая терапия дл снижения АД и уменьшения отеков Rp: Sol.Euphyllini 2,4% - 10,0 ml D.S: Содержимое ампулы растворяют в 10–20 мл 40% раствора глюкозы, вводят в/в капельно. 5.Антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений Rp: Sol.Cefatoximi 1,0 D.t.d. №10 in amp. S.: Растворить в 2 мл 1% раствора лидокаина, В/м 2 раза в день. Дневник 24.06.14 Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, вялость, на боли тянущего характера в нижних отделах живота небольшой интенсивности. Сон хороший, аппетит хороший. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 82 уд/мин. АД 120 /80 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 20 в минуту. Температура тела 36,7. Матка в нормальном тонусе, не возбудима при пальпации. Шевеление плода ощущается. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Воды целы. Лечение получает в полном объеме. 25.06.14 Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, вялость, на боли тянущего характера в нижних отделах живота малой интенсивности. Сон хороший, аппетит хороший. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 84 уд/мин. АД 120 /80 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 18 в минуту. Температура тела 36,6. Матка в нормальном тонусе, не возбудима при пальпации. Шевеление плода определяется. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 135 уд/мин. Воды целы. Лечение получает в полном объеме. 26.06.14 Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, вялость, на боли тянущего характера в нижних отделах живота малой интенсивности. Сон хороший, аппетит хороший. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 80 уд/мин. АД 120 /80 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 19 в минуту. Температура тела 36,7. Матка в нормальном тонусе, не возбудима при пальпации. Шевеление плода определяется. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Воды целы. Лечение получает в полном объеме. Эпикриз Пациентка поступила в родильный дом 20.06.14. с диагнозом: Беременность 26 недель. Головное предлежание. 1 позиция. Передний вид. Продольное положение. Нефропатия I. Гестоз легкой степени тяжести. Жалобы на тянущие боли внизу живота, на головную боль, отеки на ногах, повышение АД до 130/90 мм рт.ст. Проведены лабораторные и инструментальные методы обследования: ОАК, ОАМ, б/х крови, определение группы крови, коагулограмма, мазок на ст. частоты, доплерометрия, УЗИ, ЭКГ, КТГ. Проводится дальнейшее лечение и подготовка к родам. Список литературы 1. Клиническое обследование больного. Геомед, 2000 г., Москва 2. Лекарственные средства. М. Д. Машковский в 2-х томах 3. Учебник. «Акушерство» под ред. Савельевой Г.М., 2000 4. Учебник. «Акушерство», Бодяжина И.А., 1986 5. Справочник врача женской консультации Г.И.Герасимовича, Минск, 1988 г. под редакцией 6. М.М.Шехтман «Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных», 2005 г.
