1. Больной 60 лет обратился в поликлинику с жалобами на зябкость и онемение конечностей, перемежающую хромоту. Болен 30 лет. Заболевание связывает с повторным отморожением стоп. Объективно: кожа стоп бледная, шелушится, пульсация на артериях стоп отсутствует. Поставьте диагноз и проведите дифференциальный диагноз между облитерирующим эндартериитом и атеросклерозом. Диагноз - Облитерирующий эндартериит 2. Больной 30 лет, с облитерирующим эндартериитом, поступил в клинику с явлениями выраженной ишемии стопы. На артериограммах видимая окклюзия артерий голени. Какова тактика лечения? + тромбэктомия, дилатация 3. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на онемение и чувство зябкости обеих стоп, невозможност длительной ходьбы (300 м). Болеет 2 года. Болезнь прогрессирует медленно. Объективно: кожа стоп бледна шелушится, ногти ломкие, отсутствует пульсация на периферических артериях обеих ног. Диагноз -Облитерирующий атеросклероз Тактика: - УЗДГ - ангиография Лечение : -эндоваскулярное лечение: дилятация либо стентирование суженного артериального сосуда. -эндартерэктомия -шунтирование 4. У больного 56 лет с диагнозом облитерирующий атеросклероз правой нижней конечности на артериограмма определяется сегментарная окклюзия бедренной артерии. Какие хирургические вмешательства показаны больному? Сегментарно поражён - баллонная дилатация ,стентирование Если участок большой - обходное шунтирование 5. Какова Ваша тактика, если у больного острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены? Кроссэктомия - Пересекаются и перевязываются подкожная вена и ее притоки в зоне соустья. 6. Каков план лечения больного 50 лет, у которого острый неокклюзирующий подвздошно-бедренный венозны тромбоз двухдневной давности? Консервативно : -тромболитики( урокеназа ,стрептокиназа), антикоагулянты ,дезагреганты,спазмолитики -методика локального тромболизиса, которая заключается в пункции артерии, установке катетера в само тромбе на глубине 3—4 см с последующей инфузией малых доз тромболитика (500—10 000 ЕД урокиназы через специальные мультиперфорированные катете­ ры. Поставим вопрос - флотирующий или нет ? Если да - кава-фильтр - ставится в просвет нижней полой Вены , раскрывается и может удержать эмбол 7. У больного с острым илеофеморальным флеботромбозом внезапно наступила резкая одышка, боли з грудиной, синюшность верхней половины тела. Ваш диагноз и принципы лечения? ТЭЛА 8. У больного 20 лет, на фоне антикоагулянтно-фибринолитического лечения по поводу острого тромбоз бедренной вены, явления прогрессирования тромботического процесса с переходом на подвздошную вену. Ваша тактика? Тромболитическая терапия продолжается Тромбэмболэктомия - вскрыть вену бедренную > закрыв приводящий отдел > в отводящем вытащить тромб заводим катетер Фогарти с надувным баллончиком. Или если не удаётся - установка кава-фильтра 9. Какова тактика ведения и последовательность лечебных мероприятий у больной, если у нее невправима послеоперационная вентральная грыжа с клиникой кишечной непроходимости? Срочное оперативное лечение - разрешение кишечной непроходимости (в течении 2 часов готовим операции) Операция - открываем грыжевой мешок > если жизнеспособные органы там > раскрываем грыжевое кольц >вправить грыжу > разобщить спайки между кишечником > если разрешилась непроходимость и не инфицирования > пластика брюшной стенки Если грыжа (гигантская) вызывает компартмент-синдром (патологическое состояние, развивающееся пр повышении давления в анатомически замкнутом пространстве) > нельзя вправлять , просто разрешае непроходимость 10. У больного через несколько часов после операции субтотальной струмэктомии резко увеличилась окружность шеи и появилось затрудненное дыхание? Каковы причины осложнения и тактика? Травма трахеи > поступление воздуха в подкожную клетчатку > эмфизема Тактика - торактомия справа ушивание разрыва трахеи 11. У больного произведена субтотальная гемиструмэктомия щитовидной железы. При гистологическом исследовании обнаружен высокодифференцированный рак. Что следует делать? Это следствие неправильной предоперационной подготовки - надо было делать пункцию с биопсией Повторно оперировать - субтотальная тиреоидэктомия - удалить оставшуюся долю 12. У больной длительно существующий узловой зоб 5 ст. без нарушения функции щитовидной железы. Какие осложнения возможны во время операции, в ближайшем и отдаленном периодах после операции? 1. Повреждение магистральных сосудов -кротечение 2. Повреждение трахеи- эмфизема 3. Повреждение пищевода 4. Повреждение гортанных возвратных нервов 5. Повреждение лимфатических узлов 6.Тиреотоксический криз- бесконтрольное прекращение приема тиреостатиков 7.Раненая инфекция 8. Вторичный гипопаратиреоз - случайное удаление или повреждение паращитовидных желёз 13. Какое лечение показано больному 7 лет при врожденном пороке сердца с незаращением артериального протока? Малоинвазивная эндоваскулярная операция - через аорту вводим эмбол-спираль - «поросячий хвост» , на ней садят тромбы > склерозируется 14. У больного с абсцессом печени при пункции получен гной шоколадного цвета. Из анамнеза: страдает хронической дизентерией. Диагноз и тактика лечения? Диагноз - Паразитарный абсцесс печени - амёбной этиологии Лечение. Консервативное: -химиотерапевтическое (метронидазол , эметин ,хлоронин) -противопаразитарные средства Под наблюдение -полгода Повторно УЗИ - если увеличивается в размере > оперативно или чрескожное дренирование полости под контролем УЗИ И КТ 15. У больной на второй день после струмэктомии отмечены двигательное и психическое возбуждение, тахикардия, гипертермия. Каковы Ваш диагноз и лечебные мероприятия ? Диагноз - Либо тиреотоксический криз -либо случайное удаление паращитовидных желёз. Больше похож на ТК ТК - симптоматическое лечение: - жаропонижающие (следует избегать назначения аспирина, так как он повышает уровень гормонов щитовидной железы), -тиреостатики, идид калия, пропилтиоурацил, -дексаметазон -бета-блокаторы Если случайное удаление или повреждение паращитовидных желёз : - пероральный прием карбоната кальция, или кальция лактата дробно, всего 2-8 граммов за сутки - кальциферол или дигидротахистерол (это быстродействующие формы витамина D), которые усиливают всасывание кальция При тяжелых симптомах требуется немедленное внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция глюконата в течение пяти минут, и, далее, инфузия 30-40 мл 10% раствора глюконата кальция на физиологическом растворе в течение суток до тех пор, пока уровень кальция в крови не достигнет нормальных значений в 90-105mg/л 16. Во время лапаротомии у больного 80 лет обнаружен резектабельный рак сигмы с полной кишечной непроходимостью. Каковы действия хирурга? Удаляем рак и выводим колостому , а потом через 3 месяца проводим повторное обследование > рецидива опухоли нет >восстановительная реконструкция 17. У больного с раком поперечно-ободочной кишки массивное кишечное кровотечение. Опухоль удалима, но есть множественные метастазы в печени. Каковы действия хирурга? 1.Остановить кровотечение : -холод на живот -гемостатическая терапия ( аминокапроновая кислота) 2. Если не удаётся консервативно : -эмболизация кровоточащего сосуда --удаление кровоточащей опухоли 18. У больного неспецифический язвенный колит осложнился профузным кровотечением, стул с большим количеством свежей крови. Какова тактика хирурга? 1. Мощная гемостатическая терапия ( плазма , R-масса) первые 2 часа 2. Если консервативно не удаётся : - резекция пораженной части кишки 19. У больного, с часто повторяющимися кишечными кровотечениями, при фиброколоноскопии выявлен диффузный полипоз восходящей ободочной кишки. Ваша тактика лечения? Резекция кишки 20. У больного с язвенным колитом перитонеальные явления. Диагноз и тактика ? после колоноскопии возникли резкие боли в животе, появились При раздувании воздухом > прободение язвы > перитонит Тактика : - до 2-х часов на подготовку - вскрыть и оперировать 21. У больного, перенесшего резекцию желудка 4 месяца появляются слабость, головокружение, желание лечь. Диагноз, выбор метода лечения. тому назад, после сладкой и молочной пищи Диагноз - Демпинг -синдром Тактика : - диета - реконструкция по Ру (сужаем ) 22. После технически сложной аппендэктомии у больного на 12-й день после операции из раны стало отделяться кишечное содержимое. Ваш диагноз, тактика, лечение? Диагноз : несостоятельность швов в культе Тактика Хирургически:-вывести слепую кишку вместе с этой культёй за пределы брюшной полости в виде колостомы - через 3 месяца ушиваем ,если изменена резецируем 23. После 4-го приступа хронического рецидивирующего панкреатита у больного желчном пузыре обнаружены мелкие конкременты. Какова тактика хирурга? при обследовании в Причина - камни попадали в общий жёлчный проток (холедох) > вирсунгов проток Тактика : -холецистэктомия - ЭПСТ (ндоскопическая папиллосфинктеротомия) 24. В клинику поступила больная 60 лет с рецидивом панкреатита. Приступ удалось купировать медикаментозной терапией. Каков план обследования и лечения больной? Выявить конкременты : -УЗИ -МРТ ( мрт холангиография) Выявляем анамнез (приём алкоголя может быть) Лечение : Если камни - холецистэктомия Если алиментарный фактор- прекращение воздействия фактора ,медикаментозно 25. У больного во время операции по поводу механической желтухи обнаружена опухоль головки поджелудочной железы. Холедох резко расширен. Желчный пузырь был удален несколько лет тому назад. Что надо предпринять? ТактикаПанкреатодуоденальная резекция (ПДР) : -отсекают холедох , 12-ти перст кишку ,головку одним блоком Подготовка :если билирубин все 100 - сначала разгрузить жёлчные пути > делаем чрескожную чрежпеченочную холедохостомию (ЧЧХС) до уменьшения билирубина. Если так не сделать > печёночная недостаточность , выраженное кровотечение 26. У больного во время операции по поводу перитонита обнаружен разрыв большой кисты поджелудочной железы. Каковы действия хирурга? 1. Адекватно дренировать эту кисту 2. Санация брюшной полости 3. Дренажи во все отлогие места брюшной полости 4. Когда все успокоится : - свищ кисты с кишкой или желудка 27. У больного во время операции по поводу предполагаемой опухоли желудка опухоль не найдена. Обнаружена киста поджелудочной железы размером 15 х 15 см, интимно спаянная с задней стенкой желудка, корнем мезаколон и брыжейкой тонкой кишки. Каковы действия хирурга? Тактика : - анастомоз с желудком ( гастротомия > находим место где плотнее припаяна> вскрываем через внутреннюю поверхность желудка > оставим свищ > туда будет опорожняться киста) 28. У больной 36 лет диагностирован однокамерный эхинококкоз печени, расположенный в области 7 сегмента печени размером 8 х 8 см. Каков хирургический доступ и характер вмешательства? Доступ - косой разрез > эхинококкэктомия Или Под контролем УЗИ или КТ выполняют прицельную пункцию полости кисты тонкой иглой с последующим введением в ее просвет различ­ ных антипаразитарных средств. 29. Больной 47 лет, жалуется на тяжесть в правом подреберье. В анамнезе – беспричинная крапивница, зуд кожи, печень неравномерна, выступает из подреберья на 5 см, безболезненна. О каком заболевании следует думать? Каковы дополнительные исследования и как лечить больного? Предполагаемый диагноз - Эхинококкоз печени ,и скорее обсеменение кистами брюшную полость Диагностика : -УЗИ -КТ -МРТ -серодиагностика (положительные серо­ логические реакции на эхинококкоз: ре­акция агглютинации с латексом, РИГА, ИФА) Лечение : - пункционно под контролем УЗИ ,КТ и введение антипаразитарных средств (он сказал ,что это аллергия , но мне кажется нет) 30. Больной 36 лет доставлен в клинику с многократной рвотой кровью со сгустками., АД 100/65, пульс 90 уд. в минуту. Живот увеличен в объеме, расширены вены на коже живота, асцит. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечебная тактика? Предварительный диагноз - Портальная гипертензия ( скорее внутрипеченочная форма - цирроз) > варикозное расширение вен пищевода , асцит , «голова медузы» План обследования : 1. рентге­нологическое исследование пищевода и желудка для выявления варикозно­ го расширения вен в дистальной части пищевода 2. При циррозе печени исследуют уровень трансаминаз(АЛТ,АСТ), позволяющий су­дить об активности процесса. 3. УЗИ 4. КТ 5. МРТ Лечение: 1. Остановить кровотечение из варикозно расширенных пищеводных вен - Эндоскопическая верификация источника кровотечения ■ Зонд Сенгстакена-Блекмора (гемостаз в 95% случаях) ■ Интенсивная заместительная инфузионно- трансфузионная терапия ■ Оценка функционального состояния печени ■ После стабилизации гемодинамики в/в препараты нитроглицерина ■ Отмыть желудок от крови, клизмы ■ Через 6 часов выпустить воздух из манжеты и оценить эффективность гемостаза ■ Если нет рецидива кровотечения – попытка эндоскопического склерозирования или клипирования 2.Для сниже­ния давления в воротной вене применяют один из вариантов прямого портокавального Нобразного мезентерикокавального или спленоренального анастомоза 3.портокавального шунтирования при циррозе печени 31. Во время холецистэктомии случайно произошло повреждение холедоха. Какова тактика врача? Лапароскопически прошить > дренировать + страховочный дренаж . Если не получается , то лапаротомия > ушивание дефекта холедоха > установка холедохостомы 32. У больной, перенесшей 10 лет тому назад острый илеофеморальный флеботромбоз, появились выраженные явления хронической венозной недостаточности, вторичный варикоз. Каков план обследования и лечения? Постромбофлеботический синдром План: ? Лечение : ? 33. У больного через 6 месяцев после холецистэктомии появилась интенсивная безболевая желтуха. Диагноз и тактика хирурга? Постхолецистэктомический синдром - Стриктура холедоха Тактика: Диагностика (УЗИ ,КТ ) Открыть живот > разблокировать холедох > пластика Или Чрескозжная чреспеченочная холангиограграфия Или стентирование 34. Больная 26 лет поступила в больницу в тяжелом состоянии. Час назад выпила каустическую соду. Тактика врача, лечение? Кротечение от разъедения стенки Если была язва - прободение Ожог - стеноз Тактика : - промыть желудок обычной тёплой водой 35. Больная 29 лет два месяца назад лечилась по поводу ожога пищевода. Самочувствие было хорошее. В настоящее время жалуется на дисфагию, боли в груди при прохождении пищи. Ваш план обследования, диагноз, лечение? Рубцовый стеноз Рентген с контрастированием Лечение - гастростома , после пластику вставкой кишечником либо стентирование
