Национальный медицинский университет им. акад. А.А.Богомольца кафедра детских инфекционных болезней Зав. кафедрой, профессор С.А.Крамарев Преподаватель: _____________________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. пациента: Возраст: Основной диагноз: Основное заболевание: Осложнения: Сопутствующие заболевания: Куратор: студент __ группы 5 курса ________факультета ________________________ Дата курации: ____________ Паспортная часть Ф.И.О. Возраст: Место жительства: Какой коллектив посещает: Место работы родителей: Дата и время поступления в клинику: Диагноз направившего учреждения: дата рождения Диагноз при поступлении: Жалобы при поступлении: Анамнез заболевания (время появления заболевания, последовательность и динамика развития отдельных симптомов, проводившееся лечение до госпитализации, его результаты): Анамнез жизни (для детей раннего возраста: каким по счету родился, в каком сроке, течение беременности и родов, вес и рост при рождении, вскармливание, психомоторное развитие ребенка. Для старших детей: физическое и умственное развитие, соответствие его возрасту, успеваемость в школе, занятие спортом, соблюдение режима питания и отдыха): Иммунологический анамнез (перенесенные до настоящего времени заболевания, хирургические и инвазивные вмешательства. Наличие хронических, наследственных заболеваний. Проведенные профилактические прививки. Наблюдавшиеся реакции и осложнения после прививок и после применения лекарственных препаратов. Аллергические реакции): Эпидемиологический анамнез (условия проживания: в изолированной квартире, в общежитии; условия быта, санитарное состояние жилища. Возможность контакта с инфекционными больными по месту жительства, в детском коллективе. Наличие каких-либо заболеваний среди окружающих взрослых. У приезжих уточняется контакт и эпидобстановка той местности, откуда приехал. Возможные факторы заражения: продукты питания, парентеральные вмешательства и пр.): Настоящее состояние больного Общее состояние больного, его тяжесть, какими синдромами она обусловлена: Телосложение, упитанность: Состояние сознания, поведение, реакция на осмотр, положение в постели Кожные покровы и видимые слизистые (окраска, тургор, влажность, температура. Сыпь ее характеристика (элементы сыпи, локализация, количество). Дермографизм): Слюнные железы (увеличение, консистенция, болезненность): Лимфатические узлы (увеличение, консистенция, болезненность): Дыхательная система (наличие одышки, ее характер (инспираторная, экспираторная, смешанная). Раздувание крыльев носа, втягивание податливых участков грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры. Частота и ритм дыхания. Голос (сиплый, гнусавый); кашель, его характеристика. Перкуссия грудной клетки и аускультация легких): Сердечно-сосудистая система (частота пульса, его характеристика, верхушечный толчок, локализация, границы относительной и абсолютной тупости сердца, аускультативные данные. Артериальное давление): Органы пищеварения (описание слизистых оболочек губ, полости рта, языка, окраска, наличие энантемы. Небные миндалины, степень увеличения, наличие налета, его характеристики): Осмотр живота и пальпация органов брюшной полости (вздутие или втяжение живота, напряжение и болезненность брюшной стенки, описание отрезков кишечника, состояние ануса): Размеры печени и селезенки, их консистенция и чувствительность: Нервная система (состояние чувствительности. Мышечный тонус. Характеристика рефлексов (корнеального, конъюнктивального, глоточного, сухожильных), Состояние зрачков, их реакция на свет. Патологические рефлексы. Координационные пробы. Состояние большого родничка): Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа): Мышечная и костная система (степень развития, наличие деформаций): Мочеполовая система (состояние наружных половых органов, симптом Пастернацкого, частота мочеиспусканий за сутки, наличие дизурических явлений): Дефекация (характер и частота стула, наличие патологических примесей): Предварительный диагноз (обоснование): План обследования Лабораторные методы: Инструментальные методы: Консультации специалистов: Результаты проведенных исследований (сделать оценку каждого исследования, какие изменения имеют место): Дифференциальный диагноз (какие заболевания имеют схожую клиническую симптоматику): Клинический диагноз (заключительный; обосновывается с учетом лабораторного и инструментального обследования): Лечение (с обоснованием основных назначений): Дневник (отмечается дата осмотра, температура, пульс, дыхание, жалобы на момент осмотра. Оценивается общее состояние больного и основные симптомы болезни, их изменения в динамике. Определяются синдромы, обусловливающие тяжесть состояния. Приводятся данные обследования основных органов и систем (кожа, слизистые, дыхательная, сердечно-сосудистая система, стул, диурез). Указывается проводимая терапия на момент написания дневника, оценивается ее эффективность). Температурный лист T День 41 40 39 38 37 36 35 Прогноз заболевания (в отношении жизни, полного выздоровления для данного пациента. Обоснование прогноза проводится с учетом этиологии, тяжести заболевания, своевременности и адекватности проводимой терапии): Эпикриз (сжато излагаются основные данные о больном: фамилия, имя, возраст, дата поступления, на какой день болезни, диагнозы направившего учреждения и клинический (выставлен на основании данных анамнеза, клинического наблюдения и лабораторных методов исследования), течение заболевания в процессе наблюдения, проводившееся лечение и состояние больного к моменту окончания курации): Рекомендации (дальнейшее лечение, наблюдение, повторные лабораторные и инструментальные обследования): Литература (использованная при написании истории болезни):