ФГБОУ ВО ДГМУ МЗ РФ Кафедра госпитальной терапии № 2 Дисциплина Госпитальная терапия ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №1 1. Общий белок-66 г/л, альбумины- 48%, глобулины: α1-4%, α2-8%, β-15%, γ-25%. Сиаловые кислоты- 280 ед. Фибриноген- 6 г/л, СРБ 20 ед. Воспалиельный процесс – ревматоидный артрит ? Диспротеинемия, увеличение острофазных показателей. 2. Общий анализ мочи: уд вес-1006, белок-3.0 г/л, эп.-2-З в п/зр.,лейк.-1-2 в п/зр., цилиндры восковидные- 3-4 в п/зр. Скорость клубочковой фильтрации 18 мл/мин. 3. Выпишите рецепты наиболее широко применяемых салуретиков. 4. Больной 56 лет, жалуется на слабость, потливость, утомляемость, увеличение периферических лимфоузлов, тяжесть в правом и левом подреберьях. Пальпаторно печень увеличена на 4-5 см, пальпируется увеличенная на 6-7 см селезенка. Подмышечные лимфоузлы до 3 см. Клинический анализ крови: НЬ-70 г/л, эритроциты-2.75х10 12 /л, ЦП-0.7, тромб.-155х10 9/л, лейк.-65.0х10 9/л (палочкоядерные-3%, сегментоядерные-10%, лимфоциты-86%, моноциты-1%). СОЭ 65 мм/ч. Вопросы: 1.Поставьте диагноз.2. Назначьте лечение. 5. Больной А.,25 лет, доставлен с приступом удушья с затрудненным вдохом, кровохарканьем, общей слабостью. Из анамнеза: 10 лет назад перенес полиартрит, работал, считая себя здоровым. Данное ухудшение состояния связывает с физической нагрузкой. Обьективно: состояние больного тяжелое, положение в постели полусидячее, выраженная одышка, ЧДД до 32 дв/мин. Пульс слабого наполнения, 110 уд/ мин., АД-9О/6О мм рт. ст. Аускультативно:1 тон хлопающий, систолический и протодиастолический шумы на верхушке, выраженный акцент 2 тона на легочной артерии. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания большое количество мелко- и среднепузырчатых хрипов, единичные сухие хрипы. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2.Тактика неотложной терапии. 6.Методы для выявления бронхоэктазов. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 2 1. Анализ кpoви: Hb-88 г/л, эр. -3.6x1012 /л, лейк.-28х109/л, (бласты-14%, промиелоциты-10%, миелоциты15%, метамиелоциты -7%, палочкояд.-18%,сегм-21%, мон-15%). СОЭ-33 мм/час. Лейкоцитоз с наличием промежуточных форм, бластный криз – увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и в крови – терминальная стадия?? Ds/Хр.миелолейкоз, терминальная стадия , т.к. бластный криз. Стадия 3? Сдвиг влево. Угнетение эритропоэза, тромбоцитопоэза 1 стадия – лейк более 50, бластов 1-3 2 стадия – лейк 50-500, блстов до 10 3 стадия – лйк до 50 тыс, бластов более 10 Подтверждение диагноза: 1) миелоидная гиперплазия, 2) аномальный хромосомный маркер (филадельфийская хромосома), 3) низкая активность ЩФ гранулоцитов 2. Общий анализ крови: НЬ-80 г/л,СОЭ-40 мм/час Общий анализ мочи: отн. плотность- 1008,белок-2.6 г/л,эр.выщел.-10-16 в поле зрения. Биохимия крови: креатинин-766 мкмоль/л. СКФ – 9 мл/мин/1.73 м2 Анемия (снижение эритропоэтина под действием ФНО И ИЛ-1), потеря супрессии гепсидина, увеличение секвестрации железа. Гепсидин вызывает деградацию ферропортина уменьшает всасывание железа. Препятствует повторному использованию железа из фагоцитарных эритроцитов) Уремия – гемолиз эритроцитов, Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия 3. Выпишите рецепт на альфа-адреноблокаторы. Фентоламин 25 мг (0,025 г) в таблетках .Доксазозин празозин ( Феохромацитома . купирование гипертензивных кризов. Аденома предст железы. 4. Больная М., 28 лет, поступила в клинику с жалобами на заложенность носа, сменяющуюся ринореей, слезотечение, чихание до 15-20 раз в сутки, чувство заложенности грудной клетки. Начало заболевания совпало с периодом цветения растений (как и в предыдущем году). Больная самостоятельно принимала супрастин по 1 таб.2 раза в день, однако облегчения не отмечала. Объективно: по органам безпатологии. Вопросы. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Тактика лечения. Поллиноз, сезонный аллергический риноконьюнктивит или сенная лихорадка. Сезонное заболевание причиной которого ялвяется аллергическая реакция на пыльцу растений. Диагностика: скарификационные тесты Лечение : антигистаминные (кларитиин, цитеризин,эриус), гкс местного дейтсвия – флутиказон беклометазон .фииксоназе,назонекс. 5. Больной Б.,44 лет, доставлен в клинику с жалобами на сильные давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, перебои в сердце,резкую общую слабость. Болеет около 12 часов, когда впервые появились давящие боли за грудиной, прошедшие самостоятельно через 10 мин. За истекшие часы боли несколько раз возобновлялись и самостоятельнопроходили. Последний приступ продолжался более 2 часов. Принял нитроглицерин, без эффекта. После в/в инъекции промедола боли несколько уменьшились, но полностью не прошли, в связи с чем был доставлен в клинику. Объективно: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, холодный липкий нот. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 106 уд/ мин, АД-90/60 мм рт. ст. В лёгких в нижних отделах единичные влажные хрипы. НаЭКГ: очаговые изменения задней стенки миокарда левого желудочка по типу некроза и повреждения, частая, временами по типу бигеминиижелудочковая экстрасистолия. Вопросы: 1.Поставьте диагноз.2.Назначьте лечение. Диагноз: ИНФАРКТ МИОКАРДА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДЧКА, Кардиогенный шок. Мб аритмический? Лечение: 1)обезболить 10 мг морфина в 19 мл физраствора, вводить по 5 мг каждые 5 мин. 2)вазопрессоры – допамин 2,5 мкг на кг мин, или добутамин при тахикардии) , 3)оксигенотерапия, 4) антикоагулянты – эноксапарин 1 мг на кг, нфг 6- мг на кг, затем 12 мг на кг . . 5)антиаритимики – бетаадреноблокаторы ,амиодарон 6) антиагреганты – клопидогрель 300 мг, аспирин. 6. Подготовка к ирригоскопии и ирригографии. Прекращение приема пищи вечером накануне 17-18 часов . В день исследования не пить, не курить, исключить прием лекарств. Солевые слабительные не принимать Вечером очистительную клизму , в день исследования за 2 ч повторить, З=В течение 3 дней накануне исследования огр продукты способств газообразованию Кружка эсмарха , 1,5 литра воды, наконечник вазелином, на 5-6 см кружку поднять на ё м выше уровня таза лежащего на левом боку. 30 мин в туал. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 3 1. Биохимический анализ крови: билирубин общий – 60 мкмоль/л, прямой 45 мкмоль/л, непрямой 15 мкмоль/л; щелочная фосфатаза 620 ЕД, холестерин 10,5 ммоль/л. 2. Копрологическое исследование: цвет- коричневый(наличие стеркобилина и мезобилирубина), консистенция мягкая, остатки непереваренной пищилиэнтерея(секр недостаточность подж желеы , тонкой к или отс зубов), стеаторея(норма до 5 грамм в сутик)- панкреотичекая стеаторея – недостаок липазы или нарушения всасывания, слизь комочками на поверхности.(колит, болезнь крона дизентерия) Микроскопия: непереваренные мышечные волокна в большом количестве(креаторея).ферм недостаточность, нейтральные жиры +++. (недост липаззы,недост ферм акт-ть поджелуд железы) Рецепт: выпишите строфантин. 0,025%-1мл 4.У 55-летней больной с хронической формой умеренной артериальной гипертензии (средние показатели АД160/95 мм рт. ст. начато лечение с низкосолевой диеты н ежедневного приема 50 мг гидрохлортиазида. Через 1неделю она жалуется на потерю аппетита, мышечные подергивания и головокружения.Вопросы: 1. С чем связаны вышеописанные симптомы. 2. Назначьте лечение. 2. Передоз гидрохлортиазида Выведение ионов магния и калия Отменить вводить панангин Норма калия 3,5-5,5 ммоль на ль Магния около 10 5. Больной С. 54 года, жалобы на жгучие загрудинные боли с иррадиациейв левую руку, одышку, головокружение, слабость, сердцебиение. Кожные покровы бледные, холодный пот, акроцианоз, пульс90 уд/ мин., слабого наполнения, АД-90/60 ммрт.ст.На ЭКГ- во 2,3, aVF, V6 - дугообразный подъем STнад изолинией, в 3 и aVF-патологический зубец Q. Вопросы: 1. Поставьте диагноз.- инфаркт заднее-нижней стенки,осл КШ 3. Окажите больному неотложную помощь.1)нитроглицерин2)аспирин 300 мг3) оксигенотерапия 4. 4)морфин 19 мл 10 мг 5) гепарин 60 тыс ед, затем 12 ед на кг. 6) клопидогрель 300 мг, 7) тромболизи 100 мг альетплаза сначла15 30 45 хз 5. 6. Проведите больному сифонное очищение кишечника. Тк непрох С-ма .стекл воронка емк 1литр Резин трубка Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить клеёнку (свободный конец которой опустить в таз) и сверху неё - пелёнку. 3. Попросить больного лечь на край кушетки, на левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса. 4. Приготовить систему, набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им конец зонда. 5. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие зонд на глубину 30- 40 см. 6. Расположить воронку в наклонённом положении чуть выше уровня тела больного и наполнить её с помощью ковша водой в количестве 1 л. 7. Медленно поднять воронку на 0,5 м над уровнем тела пациента. 8. Как только уровень убывающей воды достигнет устья воронки, опустить воронку ниже уровня тела пациента и дождаться заполнения воронки обратным током жидкости (воды с частицами кишечного содержимого). Нельзя допускать убывания воды ниже устья воронки во избежание попадания в трубку воздуха. Попадание в систему воздуха нарушает реализацию принципа сифона; в этом случае следует начать процедуру заново. 9. Слить содержимое воронки в таз. При отравлении из первой порции промывных вод необходимо взять 10-15 мл жидкости для исследования. 10. Повторить промывание (п.п. 6-9) до появления в воронке чистых промывных вод. И. Медленно извлечь зонд и погрузить его вместе с воронкой в ёмкость с дезинфицирующим раствором. 12. Провести туалет анального отверстия. 13. Снять фартук, маску, перчатки, вымыть рук ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №4 1. Общий анализ крови.НЬ-50 г/л, эритр. - 2.0х1012/л, ЦП - 1.0, ретикулоциты - 0.1%, лейкоциты –2,5х109/л, п.-2%, с.-40%, л.-50%, м.-8%, СОЭ-32 мм/ч, тромбоциты-40.0х10 9 /л. Видимо апласт анемия 2. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок 6,8 г/сутки, эритроциты выщелоченные 4-6 в поле зрения, лейкоциты 5-7 в поле зрения, цилиндры восковидные 3-4 в поле зрения. Общий белок крови 46 г/л, холестерин крови 9,6 ммоль/л. Нефр синдром, мб амилоидоз? Дд с ГН Выпишите препараты для купирования приступа желудочковой пароксизмальной тахикардии. Лидокаин 3 мг на кг—затем 3мг в ммин . 2%-2мл Амиодарон 300 мг -5%-3мл Больной 48 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, кровохарканье и боли в правом боку при дыхании. Боли в боку и кровохарканье появились неделю назад. Одышку стал ощущать в течение приблизительно двух лет, за это время боли в боку и кровохарканье появлялись трижды, одновременно с одышкой опухали ноги. При осмотре: отеки голени, пастозность поясницы, выбухание шейных вен, иктеричность склер. В нижних отделах легких влажные хрипы,справа по средней линии постоянный шум трения плевры. Сердце значительно увеличено во все стороны, верхушечный толчок разлитой. При рентгеноскопии значительное увеличение сердца во все стороны, дуги сглажены, легкие полнокровны. Участок пневмонической инфильтрации справа. Аускультативно тоны глухие, сокращение аритмичное, 100уд/ мин., систолический шум на верхушке. АД 100/70 ммрт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 10 см, умеренно плотная, безболезненная при пальпации. На ЭКГ – мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса, политопная желудочковая экстрасистолия. На ФКГ на верхушке систолический шум, ослабленный первый тон, добавочный третий тон. СРБ+, серомукоид 0.280 ед. ОП, общий белок 64г/л, альбумины 50%, глобулины: α1- 6%, α2-7%, β- 15%, γ- 22%. 3. 4. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз. Синдром кардиомегалии Гепатомегалия Блокада и экстрасист и мерцал Серд астма?? Воспаление Иектеричноть МИ МИОКАРДИТ БАБРАМОВА ФИДЛЕРА – глуб тяжелые диффузные восп и дистр и дегенр изменения ПЖ НЕДОСТ ЛЖ НЕДОСТ Кардиомегалия Участок пневмотически йинфльтрации справа и кровохарканье и одышка – это тромбоэмолические осложнения Диф с биопсия Леение: гкс ,прямые антикоагулянты антиагреанты Иммуносупрессинвые Хсн: торасемид бадреноблокатор АК 2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное заболевание? 3. Назначьте лечение 5. Больной М., 24 года, поступил в стационар в тяжелом состоянии. Сознание спутанное, кожные покровы бледные, влажные, горячие на ощупь, температура 390С, одышка в покое ЧДД 46 в мин. АД 80/40 ммрт.ст. Cor – тахикардия 110 уд/ мин, слабого наполнения. В легких - справа в средних и нижних отделах большое количество влажных хрипов, сзади на уровне угла лопатки выслушивается участок амфорического дыхания. Из анамнеза: после переохлаждения неделю назад появился кашель, температурная реакция в пределах 400С, ничем не лечился. Вопросы: 1. Как расценить данное состояние?абсцесс В ФАЗУ ИНФИЛЬТРАЦИИ? (до прорыва в бронх) НА ФОНЕ ПРАВОСТ ПНЕВМОНИИ, ОСЛОЖНЕНИЯ итш\ 2. Дополнительные методы исследования.РЕНТШЕН – АБСЦ – ПОЛОСТЬ РАСПАДА 3. Неотложные мероприятия.ДОПАМИНА, ПРЕДНИЗОЛОН, КИСДДЛОД, АБ ТЕРАПИЯ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ аг, ИНФУЗ ТЕРАПИЯ, АЛЬБУМИНЫ, ЛАЗИКС . БЕЛКИ 6. Проведите экскреторную урографию. Опр анат и ункц состояния почек моч пузыря ЙОДОСОДЕРЖЩИЕ урографин уротраст За 3 часа до обследования Опр чу-ти к йоду 20 мл струйно П 10 15 20 30 45 60 серию 7 снимков ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 5 1. 2. 3. О/а крови: НЬ-7б г/л, эр.-2,1x1012/л, ЦП-1.0, ретикулоциты-34%, средний диаметр эритроцита- 6.0 мкм, показатель сферичности-2.08, осмотическая резистентность эритроцитов: мин.-0.65% NaCl, макс.0.42%NаС1. Билирубин общ.-49 мкмоль/л, непрямой-45 мкмоль/л. Нормохромная анемия Ретикуооцитоз Уменьшение диаметра микросфероцитоз Блирубинемия за счет непрямой фракции значит гемолиз Гемолитическая анемия. Какая? Минковского Шоффара микросфероцитарная анемия Анализ мочи: отн. плотность-1005,белок- 0,33г/л, лейкоц.-до 100 вп/зр., эритр.-2-З в п/ зр. Инфекция ? гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия. Мб гломерулонефрит Выпишите рецепт для купирования приступа наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. Recipe sol amiodaroni 5% - 3 ml D t d n 10 in amp По 2 мл 2 р в день вв медленно Recipe sol verapamili 0,25% - 2 мл Dtd n 10 in amp По 2 мл 2 р в день вв медленно . Дигоксин 0,25 мг У 42-летней женщины в течение 5 лет синдром Рейно. В течение последнего года появились признаки артрита мелких суставов кистей и запястий, уплотнение кожи лица, затруднение при глотании твердой пищи, в крови СОЭ-42 мм/ч. Вопросы: 1. Предварительный диагноз. 2. Какие методы диагностики вы предлагаете для уточнения диагноза? 3. Методы лечения. Прогр сист склероз С поражением кожи(склеродермия), суставов (полиартрит), сосудов(синдром Рейно), Лечение синдрома рейно – вазодилататоры ВАЗОПРОСТАН Антиагрегнта – трентал АК Основного – цитостатики ГКС, иммундоепресанты – циклофосфан метилпред 5. Больной К., 65 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, одышку и головокружение при малейшей физической нагрузке, временами приступы потери сознания. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Вышеуказанные симптомы появились 20 дней назад. Объективно: цианоз губ, в легких в нижних отделах влажные хрипы Тоны приглушены, ритмичны, пульс и ЧСС40 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. На ЭКГимеются зубцы Р, не связанные с комплексамиQRS. 1.Ваш диагноз. –ав блокада полная, жел в своем ритме, поэтому чсс 40. 2.Какое лечение рекомендуется больному? Атропин, алупент Изадрин 6. Практический навык: перелейте больному эритроцитарную массу. 4. ПРОВЕРИТЬ ГЕРМЕТИЧНОСТЬ 2)СРОКИ И УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ 3)пригодност крови 4) группа и резус совместимость Определить : 1)группу крови донора и реципиентаЮ 2)индивил совместимость 3)биол совместимость 4)резус донора и реципиента,совместимость по резус. Равзодить физ раствором – обхем одной дозы 300 мл Есть заморож эритр и отмытые Заморож хорошо переносят кислрродно выс стоисмость (для отсроченных аутогемотрансфузий и дл Барбитураты цвел прониц сосудов и вызывают отек легких ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №6 1. Анализ крови: Hb-60 г/л, эр.-2.6x1012/л, ЦП-0,7, лейк.-56.0x109/л (бластные клетки-76%,п- 1%,с-10%, л-10%,м-3%), реакция на миелопероксидазу (+). СОЭ-60 мм/час. 2. 3. 4. 5. 6. Острый лейкоз Миелопероксидаза – миелобластный + Индукция ремиссии – ЦИТАРАБИН ДАУНОРУБИЦИН ИДАРУБИЦИН КОНСОЛИДИРУЮЩАЯ – ЦИТАРАБИН И ЦИТОПОЗИД ПОДДЕРЖИВАБЩАЯ – МАЛЫЕ ДОЗЫ ЦИТОСТАТИКОВМЕТОТРЕКСАТ МБ 7. О/а мочи: уд.вес- 1006,белок-2.04 г/л, эпит.- большое количество, лейк.-1-2 в п/зр., эр.выщел.-20-30 в п/зр. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк.-2000, эритр.-15000. Биохимич. а/крови: Креатинин-1020 мкмоль/л. Анализ мочи по Зимницкому: 1-70-1006 5-120-1004 2-160-1005 6-70-1007 3-160-1004 7-210-1005 4-90-1007 8-80-1006 4-90-1008 Гипостенурия протеинурия гематурия ,ИЗОГИПОСТЕНУРИЯ, НАР КОНФУНТР ФУНКЦИИ, ВЫС КРЕАТИНИН, хбп, ВСЛ Хр гн 8. Выпишите рецепты на препараты из группы бета-блокаторов. Бисопролол 5 мг Атенолог 50- мг Метопролол 100 мг 9. Больной М., 32 лет, шофер такси, предъявляет жалобы на боли ноющего характера в подложечной области, которые возникают натощак, проходят после приема пищи и вновь возникают через 1-1.5 часа. В течение последней недели состояние ухудшилось: стал просыпаться ночью от сильных приступов болей, которые снимал молоком. Кроме того беспокоит изжога, запоры, похудание. Из анамнеза: в течение последних двух лет временами возникали изжога, запоры.К врачам ранее не обращался. Питается нерегулярно в кафе и столовых. Курит по 10-15 сигарет в день с 14 лет. Злоупотребляет алкоголем. Объективно: астенического телосложения, рост-178 см,вес-65 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Язык влажный, чистый. Живот втянут, при пальпации положительный симптом Василенко(поколачивание на вдохе в проекции желчного пузыря – холелтиаз или холецистит) . Печень и селезенка не пальпируются,по остальным органам и системам без патологии. В анализах крови и мочи изменений нет. 1. Ваш предварительный диагноз.. ябж Тощаковые боли-дуоденальная Ночные дуод 2. Дополнительные методы исследования. Уреазный тест Рентген эфгдс 3. План назначений..узи 4. 3-комп антихеликобакт ( кларитромицин метронидазол омез 5. 4 комп денол кларитр метро ранитилин 10. Больная К., в душном помещении внезапно почувствовала слабость, тошноту, через минуту потеряла сознание.Объективно: лицо бледное, кожа холодная, влажная на ощупь. Зрачки узкие, реакция на свет живая. При измерении АД- 80/50 ммрт.ст. 1. Ваш диагноз? Коллапс , обморок преходящая потеря сознания связанная с вреенно гипоперфузией ГМ 2. Неотложные мероприятия. Приток свежего воздуха.набок.наш мпирт Фенилэфрин 1м мл 1%. Преднизолон. Физ раствор 5 глкоза или норадр 0,2 %1мл кордиамин 11. Практический навык: Снятие ЭКГ. С правой руки красн Левоая – желт Левая нога – зелен Прав нога – черн 3 осн 3 усил 6 грудн 1- 4 мж справа 2- 4 мж слева 3- 5 ребро по левой окологруд 4- 5 мж по левой среднекл 5- 5 мж по пер подмыш 6- 5 мжж по ср подмыш ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 8 Анализ крови: Нb-116 г/л, эр.-3.85х1012/л, лейк.-125х109/л (б.-6%,э.-10%, промиелоцнты-1%, мелоцнты-24%, метамиелоциты-21%, п.-16%, с.-14%, лнмф.-8%),тромбоциты-375х109/л, СОЭ-10 мм/час. 2. Баз эоз ассоциациямиелобласт промиелоцит миелоцитметамиелоцит палочкояд Хронический миелолейкоз Лечение 2 ст развернутая 2. Общий анализ мочи: отн.пл.-1018, белок-6.8 г/л, эритроциты выщел.-4-6 в поле зрения, лейкоциты-5-7, цилиндры восковидные-3-4.Биохимический анализ крови: общий белок крови-46 г/л, холестерин крови-9.6 ммоль/л, В-липопротеиды-8.8 ммоль/л.(ддо 3) Амилоидоз , нефротический синдром 3. Выпишите глюкокортикоидные препараты в таблетках и инъекциях. Гидрокортизона раствор 2,5% - 2 мл 5 мг предниз 1 мг декса 4. Больная 42 лет, в течение нескольких лет обращалась в поликлиникупо поводу ноющих болей в правом подреберье, возникающих после жирной и жареной пищи, лечилась амбулаторно. Последние полгода начала худеть, снизился аппетит, беспокоило чувство тяжести и боли в правом подреберье, горечь во рту, больше по утрам, тошнота, стул через день без особенностей. Объективно: пониженного питания, небольшая иктеричность склер и неба, кожа суховата, тургор кожи снижен. Живот увеличен в объеме, свободной жидкости нет. Пальпация болезненна в подложечной области и правом подреберье, где определяется больших размеров печень, поверхность ее бугристая, плотная, край неровный, выступает ниже реберной дуги на 12 см. Периферические лимфоузлы не увеличены. Селезенка не пальпируется. НЬ-78 г/л, эр.-3.4х1012/л, ЦП-1.0, лейк.-3,1х109/л, СОЭ-48 мм/час. АСТ56ЕД/л, АЛТ-68Ед/л, тимоловая проба-9 ед. Вопросы. 1. Выделите ведущие симптомы и синдромы.анемический цитолитический воспалительеный мезенх-всп – астенический-боелвой (растяжение капсулы) – мб опухоль 2)желтушный – механическая – мб злокачест в стенку холедоха. Нервно-мыш аппарат протока вызывает дисфункцию Зуд повышение концентр желчных кислот Цитолитчисекий – распада поврдежд гепатоцитов с выс ферментв Общесомати раковая инткикация Гиперспленизма эритропения лейкопения Наруш белкосинт функиця Рак печнеи Ущи альфафетопротеин Эмбриональный антиген кт биопсия 2. Ваш предположительный диагноз. 3. Какие дополнительные исследования необходимы. 5 Больной Т.,42 года, поступил в клинику с жалобами на слабость, повышение температуры, боли в горле при глотании, часто повторяющиеся носовые кровотечения. Указанные симптомы появились 1.5 месяца назад. Лечился дома, улучшение не отмечал. В о/анализе крови отмечено снижение гемоглобина до 60 г/л, в связи с чем госпитализирован.При осмотре отмечается резкая бледность кожных покровов, слизистых, небольшие гематомы на коже живота,лимфоузлы не увеличены. Органы дыхания без особенностей. Тахикардия 110 уд/мин. Ритм правильный, систолический шум на верхушке. Зев гиперемирован, миндалины покрыты серымналетомтживот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Вопросы: 1. О каких заболеваниях следует думать,как наиболее вероятных? Апластическая анемия? Лйкоз Повшение температуры слабость 1. Угне эритр Боедность Гематомы Угн тромб роста=кА Лейкопения – ифнекци я Трепанобиопси я или стерн пункия 2. Какие лабораторные и инструментальные исследования наиболее информативны для уточнения диагноза. Практический навык. - Как провести плевральную пункцию. Практический навык: пункция плевральной полости. 7-8 межреберелье по задней подмышечной. 8 межр по лопаточнойПо верхнему краю Пункционная игла с резиновой трубкой, затем после провала подсоединяют шприц 20 гр, снимают зажим. Отсасывают содержимое полости, затем снова зажим. На исследование . затем снова к трубке шприц жане и эвакуация содержимого, Ваговагальный рефлекс атропин. Коллапс. Эмболия.пневмоторакс. инфицирование 6. 7. 7. ЭКГ. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 9 1. Биохимический анализ крови: АСТ 110 Ед, АЛТ 80 Ед, ГГТП 240 Ед; билирубин общ. 100 мкмоль/л, прямой 80 мкмоль/л; общий белок 55 г/л, альбумины 25 г/л; протромбиновый индекс 60%. Нарушение белковообразовательной функции печени Гипоальбумиенмия Диспротеинемия Холест синдром Цитолит Мб цирроз ? ИЛИ ГЕПАТИТ 2. Анализ мокроты, слизисто-гнойного характера, много лейкоцитов, высеян стафилококк. 3. Слизисто-гнойная мокрота наблюдается при бронхите, пневмонии, бронхоэктатической болезни,необходим осмотр рентген и т д. Лейкоциты в большом количестве выявляются при выраженном воспалении, в составе слизисто-гнойной и гнойной мокроты Прочая флора. Обнаружение бактерий (кокков, бацилл), особенно в больших количествах, указывает на наличие бактериальной инфекции. 4. Выпишите рецепты на антибиотики из группы цефалоспоринов. ЦЕФАЗОЛИН 1, ЦЕФУРОКИСМ 0,75 ЦЕФТРИАКСОН 1,0 ЦЕФЕПИМ 1,0 4. Больной В., 48 лет, беспокоит нарастающая слабость, тянущие боли в правом подреберье, похудел за полгода на 5 кг. При осмотре обнаружена выступающая из-под края реберной дуги на 7 см. уплотненная бугристая печень. Селезенка не пальпируется. В анализе крови: НЬ-90г/л, эрит.-2.8х1012/л, лейкоц.-6.0х109/л, формула не изменена. СОЭ-47 мм/час. Вопросы: 1. Диагноз. 6. Дополнительные методы исследования. Вопросы: 1. Ваш диагноз?Рак печени . 2. Дополнительные методы исследования- УЗИ,КТ,АЛЬФАФЕТОПРОТЕИН( внорме до 8,5 нг на мл)маркер гепатоцеллюлярного рака . Увеличение и бугристость – опухоль 7. Слабость анемия 8. 5.Больная Н., 20 лет, поступила в стационар с жалобами на слабость, головокружение, желтушность кожи.Больна в течение 15 лет, когда впервые появилась желтуха. В последний год отмечается значительное снижение гемоглобина. Мать больной страдает рецидивирующей желтухой и приступами желчекаменной болезни. Объективно: кожа и склеры бледно-желтушны. Периферические лимфоузлы не увеличены Органы дыхания и кровообращения без особенностей. Селезенка увеличена на 4 см, плотная, безболезненная. Ан.крови: Нb-63 г/л, эр.-1,88 х 1012/л, л.-7,Зх109/л, ЦП -1,0, ретикулоциты-34 %, средний диаметр эритроцита-6,6 мкм, средний объем эритроцита-130 мкм3, показатель сферичности- 2,08.(3,4) Осмотическая резистентность эритроцитов: мин.0,65%NaCl;(0,46)макс.- 0,42%NaCL.(0,32) Билирубин общий-51 мкмоль /л, непрямой-42 мкмоль/л. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте лечение. Миткросффероцитарная гемолитическая анемия Аутос домин Дефект мембраны .повышенная проницаемость дл натрия. Накопление воды, сферическая форма Желтуха анемия спленомегалия Снижение ОРЭ – по отн к гипертоническим растворам хлорида натрия Лечение: фолиевая кислота 1 мг, при тяж анемии эр масса, спленэктомия, , при ЖКБ холицестэктомия Гиперрегенераторная микроциткрная уеньшение диаметра . повышение билирубина за чет непрямой гкс Вопросы: 1.Ваш предварительный диагноз. 2.Составьте план обследования. 3. Лечение 6. Проведите стернальную пункцию. Пациент проходит исследование свертываемости крови и общий анализ не более, чем за 5 дней до планируемой манипуляции; За два часа до пункции возможен последний прием пищи и воды; Перед процедурой опорожняется мочевой пузырь и кишечник; Отменяются все лекарственные препараты, кроме тех, которые жизненно необходимы; В день пункции не назначаются никакие другие процедуры. Укладывание пациента на спину, под лопатки помещают валик. Обработка места прокола растворами антисептиков (йод, этанол), у мужчин сбривается волосяной покров. Для обезболивания используют местные анестетики (лидокаин, новокаин), вводимые в кожу, подкожную клетчатку и периостальное пространство, поскольку прокол — мероприятие довольно болезненное, особенно, в момент прохождения иглы через надкостницу. Пункцию производят на уровне крепления к грудине третьего или четвертого ребра, по средней линии, используя иглу Кассирского, которую быстрым вкручивающим движением вводят в кость. При попадании во вместилище костного мозга врач ощутит как бы провал, который свидетельствует о прохождении иглы через поверхность кости. В момент погружения иглы сквозь компактный костный слой и аспирации костного мозга пациент почувствует кратковременную боль. Когда игла находится в костномозговом канале грудины, к ней подсоединяется шприц, посредством которого врач аспирирует 0,3 мл содержимого кости. После получения необходимого объема кроветворной ткани игла извлекается, а на место прокола накладывается стерильная салфетка или пластырь. Миелокариоциты 50-250х109 Мегакариоциты (предшественники тромбоцитов) — 0,054-0,074х106 в литре; Ретикулоциты (предшественники эритроцитов) составляют 20-30% и увеличиваются при кровопотерях и гемолитических анемиях; Бластные клетки — 0,1-1,1%, миелобласты — 0,2-1,7%, промиелоциты — 0,5-8,0% от всех элементов белого ростка костного мозга, лимфоциты — 1,2-1,5%, моноциты — 0,25-2,0%, плазмоциты — не более 1%. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №45 как 7 1.Анализ крови: Нb-130 г/л, ЦП-1.0, эр.-3.9х1012/л, тромбоциты-60.0х109/л, лейк.-6.5х109/л, (э.-1, с-69, лимф.-26, мон.-4),СОЭ-9 мм/час. Свертываемость крови по Ли-Уайту-5 мин. Длительность кровотечения по Дюке-12мин. Ретракция кровяного сгустка-40%.(45-65) ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА )БОЛЕЗНБ ВЕРЛЬГОФА) Антитромбоцитарные АТ Спотанность полиморфтность полихромность нессиметричность Петехиально-пятнистый тип Кровотечения В км число мегакариоцито в норе )54-114) Проба жгута ГКС и, иммуногл G не сказала на педиатрии 1. Общий анализ мокроты: характер-слизистый, стекловидная, лейк.-10-20 в поле зрения, эозинофилызначительное количество.(БА , эоз пневмония, гельминтоз) Спиали куршмана и и кристаллы шарко-ледена(распад эозинофилов)- продукт кристаллизации белков эозинофилов- в межприст период обр через 24 ч Спирали –п ри спастич состоянии брохови наличии густой слизи- в моент кашля спирально закручивюатся БА 2. Выпишите рецепты быстродействующих сердечных гликозидов. Заменить ГИБП Строфантин 0,025% - 1 мл Вв медленно по 1 мл 1 раз в сутки КОРГЛИКОН 0,06 – 1 МЛ Гибп : Инфликсимаб 0,1. Вв капельо в течение 2 чсоа, 3 мг на кг. Ингибор фно алфа ЭТАНАРЦЕПТ – 0,05 Подкожно 4. У 47-летнего больного - массивные отеки, сухость, жажда, тошнота, кожный зуд и сухость кожи, повышение АД до 160/100 ммрт.ст. При исследовании в моче обнаружен белок (суточная протеинурия - 6 г/сут.), биохимический анализ крови: о/белок сыворотки крови -50 г/л, холестерин-10.5 ммоль/л, креатинин-500 мкмоль/л, в о/а крови НЬ80 г/л. При УЗИ-почки обычных размеров. Вопросы: 1. Дайте характеристику описанных синдромов. 2. Какие заболевания могли привести к данной патологии? 3. Наиболее вероятный диагноз?Какими методами можно подтвердить ваш диагноз? 4. Лечение. Амилоидоз почек( не характерно почки обычн размеров Нефр синдром отечный АГ) Биопсия слиз оболочки прям кищки и десны и пжк Биопсия почки Экг и эхокг \малобелковая диета (),,7 к на кг) Аминохиналин овые (делагил плаквелин хлороин) Унитиол ГКС Винкристин доксорубицин дексаметазон ЗАМЕНИТЬ Больная К., 48 лет поступила с жалобами на увеличение живота, тошноту, плохой аппетит, слабость, утомляемость, раздражительность, бессонницу, которые беспокоят в течение 2-х месяцев. 15 лет назад перенесла вирусный гепатит. Интоксикации отрицает. Объективно: небольшие отеки голени и стоп. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, выражена подкожная венозная сеть. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная с неровной поверхностью и острым краем. Пальпируется край селезенки. А/Д -100/60 мм рт. ст. В остальном без особенностей. Общий белок крови – 65 г/л, альбумины -30 г/л, билирубин – 15 мкмоль/л, холестерин -4,9 ммоль/л, тимоловая проба -12 ед., ПТИ – 65 %, АлАТ 65 Ед/л, АсАТ 80 Ед/л, щелочная фосфатаза 350 ед. Начато лечение: бессолевая диета с ограничением белков, преднизолон 25 мг/сутки, лазикс 80 мг в/в, глюкоза 40%- 40,0 в/в. Вопросы: 1) Какова этиология и клинико-морфологическая форма, стадия, фаза заболевания? Обоснуйте предварительный DS. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 2) Оцените проведенные биохимические исследования (перечислите выявленные синдромы). 3) Укажите нелогичные лечебные назначения. Что требуется добавить к лечению? Нарушение белковосинт функции ю Холестатич синдром Цитолитический Асцитический Увелчина печень плотная с неровной поверхностью цирроз печени вирусной этиология, веротяно крупноузловой, субкомпенсированный класс В, . Портальная гипетензия (ацсит). ПЭ 1 ст От портальной гипертензии –аналприлин ПЭ – лактулоза, ципрофлоксацин ,глутаминовая кислот 1 мг . снижение гипераммоиемии, гепатопротекторы Противовирусные препараты – в зависимости от типа вирусного гепатита Ограничение белков ошибка – необхиодмо гипоальбуминемия поэтому вливание альбумина Гепатит С –рибавирин 200 мг . софосбувир 400 мг Интерерон альфа 5 млн МЕ Гепатит В – ЭНТЕКАВИР 600 МГ 5.Больная И.,25 лет, доставлена в клинику с жалобами на приступы удушья, кашель с выделением пенистой мокроты, боли в области сердца. Объективно: кожные покровы бледные, цианоз губ. В легких-в нижних отделах с обеих сторон влажные хрипы. При пальпации над грудиной-систолическое дрожание. Левая граница сердца-по передне-подмышечной линии. Верхушечный толчок-в 6 межреберье. Аускультативно:1 тон ослаблен на верхушке, грубый систолический шум над всей областью сердца, эпицентр его над аортой. Пульс-98 уд/мин. АД-110/85 ммрт.ст. 1. Ваш диагноз. - аортальный стеноз . декомп. ОСТР ЛЕВОЖЕЛ НЕДОСТ. Отек легких Сидячее Кислород Антифосилан Морфин мб Фуросемид Нитроглицерин 50 мг в 500 мл глюкощы, Отс эф дексаметащон – 2. Какие мероприятия необходимо провести для выведения больной из данного состояния. 6. Определение группы крови и резус-фактора Изи ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 10 1. Анализ крови: Hb-70 г/л, эр.-1.9х1012/л, ЦП-1.1, ретикулоциты-0.2%,лейк.-3.1x109/л, тромбоциты98.0х109/л, СОЭ-34 мм/ч. В мазке мегалоцитыи мегалобласты. Мегалобластная анемия Панцитопения Мегалоциты – красные кров клеток по поздних стадиях развития . образуются в результате диф мегалобластов. К концу внутриутр жизни погиюаь Затем вторичные истинные эритр вып функцию обр в км Мегалобласты – родоначлпы клетки эритропоэза анорм формаи икрупные В12 ДЕФ 2. Общий анализ мочи: Отн. плотность-1010, белок-3 г/л, гиалиновые цилиндры-2-3 в поле зрения, лейк. -4-6 в п./зр.эритроц.выщел.-60-80 в поле зрения. Гипостенурия Протеируния Цилиндурия Гематурия Гломерулонефрит , узи и биопсия 3. Выпишите рецепты на Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов. Ранитидин 150 мг Фамотидин 20 мг 4. У больного 27 лет, 3 дня тому назад внезапно появился озноб, сухой кашель, боли в правом боку, лихорадка до 38.9*С, правая половина грудной клетки отстает при дыхании.Перкуторно от 3 межреберья спереди и от середины межлопаточного пространства сзади - тупой звук, дыхание в этой области не проводится, левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1.5 смвлево от среднеключичной линии. Бл как не доагадалась ПРАВОСТОРОННИЙ ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИ ДЫХАНИЕ НЕ ПРОВОДИТ СМЕЩЕНИЕ СРЕДОСТ БОЛИ ВГР КЛ СУХОЙ КАШЕЛЬ РЕНТГЕН И ПЛЕВР ПУНКЦИ Я АБ И ПУНКЦИЯ И НПВС Поставьте диагноз, назначьте лечение. 5. У больного с активным первичным билиарным циррозом печени ухудшилось состояние: появилась сонливость, спутанное сознание, усилилась желтуха, уменьшилась в размерах печень, изо рта - сладковатый запах, через некоторое время больной потерял сознание, дыхание Куссмауля, арефлексия. Какое осложнение развилось у больного? Ваша тактика. ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ Сонливость спутаннео сознание желт синдом Печен запах – выделение метилмеркаптн Печ кома – терм стадия печ энцефалопатии В норме аммиак из кишечника через порт вену в печень и вступает в орнитиновый цикл и превращается в мочевину , которя выводится почками, а при ПН наблюдается повышение концтр аммиака не только в крови и в ликворе , с чем и связаны общие токс дейтсвя Огр белок Кишечник клизма слаииале аб ципрофлоксацин лактулоза Обезвр аммика – глютаминовая кислота аргинин Метб ацитоз – бакарбонат Гкс в больг даз 200 мг сут Дезинтокс эффект албумин Ифнуз терапия Гемодиализ гемосрь плазамец 6. Подготовьте больного к колоноскопии. Прерк прием а пщии вечером В день иссо нее пит е купит не приничать лс СЛАБИТЕЛЬНЫЕ НЕ ПРИНИАМТЬ Вечреом очитс клизма из 6 стакаов тепой воды За 3 часа повтоярют За 3 дня до иссо огр агзообр продкуты Рез анализов при себе ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №11 1. Анализ крови: Hb-160 г/л, эрит.-4.4х1012 /л, лейкоц. – 4.9 х109/л(Э.-12%, П.-1%, С.-57%, Л.-23%, М-7%). СОЭ 14 мм/ч. Аллергия,глист инвазия 2. Общий анализ кала: непереваренные мышечные волокна – имеются, нейтральные жирыв большом количестве, кристаллы крахмала- имеются. Амилорея-ТК , стеаторея, креаторея Амилаза липаза и трипсин и эластаза узи , копрограмм (стеаторея креаторея – 10 и более мыш волокон в поле зрения и лиэнтирия (неперев пища) , панкреатическая эластаза в кале методом ИФА – кт. Секретин-панкреазаминовый тест ( исследование базального дуоденального содержимого до и посе стимуляция секретином и панкреозимином снижение бикарбонатов и ферментов – амилазы лиапзы трипсина и химотрипсина при норм объема дуод содержимого) Лечение- стол номер 5- исключить холодное, продукуты усил кислотообразование, пишу на пару,дробно, калорийность 3000, достаточно белков и огр жиры и легоусв углеводы. , спазмолитики (ношпа , ферменты фестал панкретин, средства для умнеьшения секреции сока – омепразол, обезболивание При гиперферментемии – контрикал, длф подавления секреции поджелудочной – сандостатиню Мб энтерит или панкреатит Поражение подж железы,нарушение фермантативной функции 3. Выпишите рецепт на препараты из группыH1 – блокаторов гистаминовыхрецепторов. Цитеризин 10 мг Димедрол 50 мг 4. Больная С., 46 лет, жалуется на одышку при небольшом физическом напряжении, отеки ног. Болеет на протяжении двух лет. В детстве тонзиллэктомия. Общее состояние тяжелое. Суточные колебания температуры в пределах 35,3 -36,6◦С. Анасарка. Выраженная одышка в покое ЧДД 26/мин. Цианоз слизистых оболочек. Пульс аритмичный 95 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Правая и левая границы сердечной тупости расширены на 1,5-2 см. При аускультации мерцательная аритмия, ЧСС – 116 уд/мин. 1 тон над верхушкой сохранен, грубый систолический шум. При перкуссии над легкими – легочной звук, аускультативно – ослабленное дыхание, в нижних отделах влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Асцит. Неотчетливо пальпируется плотная печень, выступающая из-под реберной дуги на 3-4 см. При рентгенологическом исследовании: в нижних отделах легких усиленный рисунок, корни легких усилены, застойны; сердце расширено в обе стороны. На ЭКГ нормальное положение оси сердца, мерцательная тахиаритмия, единичная желудочковая экстрасистола. Вольтаж зубцов снижен, комплекс QRS расширен до 0,15с, деформирован, зубец Т уплощен. Анализ крови: Hb – 123 г/л., эр.4,2х1012/л., лейк.- 5,1х109/л., формула без изменений; СОЭ – 23 мм/час. Ан.мочи: относительная плотность 1025, белок-0,33 г/л, в осадке 2-3 лейк. в поле зрения 1. Каков ваш предположительный диагноз?-миокардит АБРАмова фидлера 2. Какие исследования необходимо провести? 3. Какие терапевтические мероприятия нужно провести в связи с наличием мерцательной аритмии. 4. МИОКАРДИТ БАБРАМОВА ФИДЛЕРА – глуб тяжелые диффузные восп и дистр и дегенр изменения 5. ПЖ НЕДОСТ 6. ЛЖ НЕДОСТ 7. Кардиомегалия 8. 9. Диф с биопсия 10. Леение: гкс ,прямые антикоагулянты антиагреанты 11. Иммуносупрессинвые 12. Хсн: торасемид бадреноблокатор 13. АК Мерц –пропафенон 600 мг Амиодарон 300 мг 5. Больной О. ,45 лет, в течение 7 последних лет страдает язвенной болезнью 12- перстной кишки, 2 недели назад при рентгенологическом обследовании выявлена ниша на задней стенке 12-перстной кишки. Внезапно появилась общая резкая слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, снизилось АД. Анализ крови: Hb-60 г/л, эрит-3.1 хl012/л, лейк.13.0х109/л. Вопросы: 1. Ваш диагноз? Язва 12пк осложни кишечн кровотечением , гемор шок. 3. Неотложные мероприятия.пзапрещ прием воды и пщи. Пузырь со льдом. Дицинон вв 4. Аминоапр 5% 100 мл каждые 4 часа(400 мл) 5. Кристалл коллоиды 6. Эр масса , сзп по показаниям 6. Подготовить больного к УЗИ органов брюшной полости. 1)диета – из рациона искл продукты способ газообразованию (молоко , черный хлеб) 2)акт уголь за 3 днядо узи 3)очист клизма ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №12 1.Анализ крови: Нb-116 г/л, эр.-3.85x1012/л, ЦП-0.9, лейк.-42,5х109 /л(Баз.-6%, Э.-10%, промиелоцнты-1%, миелоциты-24%, метамиелоциты-21%, П.-15%, С.-15%, лимф.-8%), тромбоциты-355х109/л, СОЭ-10 мм/час. Базофильно-эозинофильная ассоциация ( Хронический лейкоз миело ИМАТИНИБ НИЛОТИНИБ ДАЗАТИНИБ Гливек (иматиниб) – капсулы 100 мг. 400 мг сут Ингибитор тирозиновой протеинкиназы ( ген который на филадельтф хромосоме) , инг фактор роста стовловых клеток, подавляет пролиферацию и вызывает апоптоз клеток Нилотиниб ( 150 мг капс) – 600 мг в сут Дазатиниб Стадии хрон лейкоза 1)в км пролиферация гранулоцитарного ростка (нейтр,эозин базофилы) 2)промежуточная – увеличение незрелых форм в КМ –метамиелоцитов и д В периферич увеличение незр, уменьшение зреых Бласт до 10% 3)терминальная – бласты более 10%. Угнетение эритропоэза, тромбоицтопения Генетический анализ –илодельфискай хромосома – в результате перекрестной еракйии 9 и 22 хромосом Иссл КМ 2.Копрологическое исследование: цвет- коричневый(наличие стеркобилина и мезобилирубина), консистенция мягкая, остатки непереваренной пищи(секр недостаточность подж желеы , тонкой к или отс зубов), стеаторея(норма до 5 грамм в сутик)- панкреотичекая стеаторея – недостаок липазы или нарушения всасывания, слизь комочками на поверхности.(колит, болезнь крона дизентерия) Микроскопия: непереваренные мышечные волокна в большом количестве(креаторея).ферм недостаточность, нейтральные жиры +++. (недост липаззы,недост ферм акт-ть поджелуд железы) 3. Выпишите рецепты симптоматической терапии холестатического гепатита. Урсосан –гепатопротектор и холелити чжелчегонное гипохолестатческое Урсосан 0,25 в капсулах 10 мг на кг Урсофальк – 500 мг Гептрал – 400 мг 4. Больной В., 50 лет, три года назад перенес резекцию желудка по поводу язвенной болезни. До операции уровень гемоглобина составлял 120 г/л. В течение последнего года состояние ухудшилось: появилась резкая слабость, мелькание" мушек" перед глазами, одышка при ходьбе. В анализе крови: Нb-62 г/л, эр.-3.0х1012/л, ЦП-0.62, лейк.3.7х109/л, (П-2%,Э.-2%,С.-56%, Л-34%,М.-6%),СОЭ-17 мм/час. Эритроциты гипохромные, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Сывороточное железо-6.9 мкмоль/л.(9-30) Вопросы: 1. Объясните происхождение анемии. Резекция желудка –нарушение всасывания железа = бильрот 2 – бок в бок – 12пк выключена ( в норме всасы функция) или пептическзкя язва аностомза при экон резекции антротдела и неполная ваготомия 2. Обоснуйте клинический диагноз. 3. Назначьте лечение.-хир лечение, венофер 20 мл вв струйно , медленно , затем не более 10 мл т к сутки усв не более 100 мг железа . Восст депо после операции – ферроплекс6 мес 5.Больной С., 56 лет, около 10 лет страдает гипертонической болезнью, цифры АД постоянно высокие до 210/120 ммрт.ст. Ночью проснулся с чувством нехватки воздуха, сел в постели, попросил открыть окно, состояние не улучшилось. Удушье нарастало, дыхание стало клокочущим, появился кашель с пенистой, кровянистой мокротой. При измерении АД-280/150ммрт.ст. В легких- масса влажных звонких хрипов, пульс частый, напряжен, тоны сердца глухие. Вопросы: 1. Поставьте диагноз.АГ 3 СТЕПЕНИ, гиперт криз, ЛЖ НЕДОСТ, отек легких 7. Окажите больному неотложную помощь. 8. ПЕНТАМИН? Плюс лазикс? 9. Блокирует н-золинорецепторы гангилев симп и парасимп 10. При гиперкинети – клофелин 1 мл 0,01% и нифедипин Гипокин – нифд лазиккс 6.Как провести лапароцентез (пункцию брюшной области). По срединной линии на 3 см ниже пупка. Анест. Надрез скальпелем. Трокакаром прокалывают ароневроз, провал, извлекают стилет , вводят катетер. . медленно отв жидкость. 1. 2. 3. 4. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №13 Анализ крови:Нb-201 г/л, эр. -6.3x1012 /л, ЦП-1.0,лейкоциты-10.3x109 /л (Э.-4%, П-7% сегм-60%, лимф.-25%, мон.-4%), тромбоциты-500х109л, СОЭ-1 мм/час. Показатели гематокрита -0.7. Болезнб Вакеза ( эритремия) – увеличено количество форменнх элементов 3 ростков кроветворения ( мегакариоциты, гранулоциты, эритроцитарного). Это хр лейкоз с поражением на уровне клетки предшественницы миелопоэза с неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по 4 росткам, преимущественно по красному. Лечение – альфаинтерферон и кровопускания. 2. Анализ мочи: Относ. пл.-1012, белок-3.6 г/л, эритр. выщел.-15-17, цилиндры эритроцитарные-4-8 в п/зр. Протеинурия Выщл эритр поражение кубочк аппарата Цилиндурия ГН 3. Выпишите рецепты препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде. Триметазидин 20 мг Ритаболил 50 мг РИБОКСИН – 400 мг 4. Больной 40 лет, доставлен с жалобами на схваткообразные боли в животе, преимущественно вокруг пупка и боли в коленных суставах. Объективно: на передней поверхности обеих голенеймелкоточечные высыпания геморрагического характера.Коленные суставы припухшие, при пальпации-болезненные. Живот вздут, при пальпации мягкий. В кале микроскопически определяется кровь. При опросе выяснено, что в течение нескольких лет периодически появляются геморрагические высыпания (мелкоточечные) на коже голеней и бедер. Вопросы: 1. Предполагаемый диагноз.-периодическая болезнь 1. 2. Дополнительные методы исследования. периодическая болезнь? Повышение уровня маркеров воспаления с возрастанием значений ≥1 из следующих признаков: количество лейкоцитов в ОАК, СОЭ, сывороточный амилоид А и/или фибриноген. Генетическое тестирование, выявляющее мутации в причинном гене MEFV, и 2. Методы лечения? Лечение генно-инженерными биологическими препаратами, к примеру, ингибитором интерлейкина-1 показано в случаях, когда не удается достичь контроля над воспалением с помощью колхицина. колхицин рекомендована стартовая доза — 1,0-1,5 мг/сут 3. Лечение. 1)боли в животе 2)артрит 3)вкале кров 4)геморраги 5.Больной С., 63 лет, находился в отделении ИБС по поводу инфаркта передней стенки левого желудочка. Данные объективного осмотра не внушали серьезных опасений: хрипов в легких не обнаружено. Пульс ритмичный-82 уд/мин., тоны сердца несколько приглушены. Печень выступает из подреберья на 3-4 см., плотноэластической консистенции. Живот мягкий, безболезненный. На ЭКГ регистрируется глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в l, aVL, V1-V4 отведениях. Заболевание протекало гладко, без осложнений. Нарушений ритма не было. Однако на 12-й день, когда больному разрешили садиться в кровати, внезапно развился тяжелый приступ удушья: появилась инспираторная одышка,ортопноэ, в задне-нижних отделах с обеих сторон - единичные влажные хрипы, пульс участился до 104 уд/мин. При выслушивании сердца- грубый систолический шумдю на верхушке, проводящийся в подмышечную область. Увеличение размеров печени по сравнению с днем поступления не отмечено. На ЭКГ динамики зубцов и интервалов не произошло. Вопросы: 1. Как оценить произошедшие перемены в состоянии больного.- отек легкого , ТЭЛА 2. Чему обязаны эти изменения.- т к встал гепарин 10 тыс ед , 12 ед на кг 2)тромболит терапия – альтеплаззма 100 мг. Стрептокиназа 300 тыс ед вв . бронхоспазм сальбутамол 3) обезболить – кеоторлак 4) снизить давлении в малом круге – папаверин 5)инфаркт пневмония – антибиотики Порфин Купирование коллапса если есть допамин преднизолон реополиглкин 3. Ваши мероприятия у постели больного.- тромболит терапия 6.Провести экскреторную урографию. Опр анат и ункц состояния почек моч пузыря ЙОДОСОДЕРЖЩИЕ урографин уротраст За 3 часа до обследования Опр чу-ти к йоду 20 мл струйно П 10 15 20 30 45 60 серию 7 снимков ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №14 1. 2. Анализ крови: АСТ-65 ЕД/л(22), АЛТ-75 ЕД/л,(18) щелочная фосфатаза-324 ЕД/л,(240-270) холестерин11.2 ммоль/л(5,2), фибриноген-2 г/л, протромбиновый индекс-60%(80-100), тимоловая проба-17 ед.(0-4) Холестатический синдром, цитолитический Нарушение белковообразовательной фнукции печени Мб цирроз? Мезен-восп синдром (тимол проба, Необх АТ антимитохондр (циррзз перв билиарный) Мб хр гепатит или цирроз. Печ недост-ть Спирография: ЖЕЛ = 2,06 л; ФЖЕЛ= 2,29 л (49%); ОФВ1= 0,49 (13%) ОФВ1/ФЖЕЛ= 21,2. После ингаляции бронхолитика прирост ОФВ1 = 5%. Необратимая обструкция ,ХОБЛ Выпишите препарат,относящийся к 1-йгруппе антиаритмических средств (мембраностабилизирующего действия). Новоканиамид 500 мг Лидокаин 2 мл 2проц Этмозин – 100 мг 4. Больной 45 лет, заболел остро 3 недели назад: появилась слабость, сердцебиение, одышка, которая постепенно усилилась, появились отеки. Температура субфебрильная. Объективно: состояние тяжелое: вынужденное сидячее положение,цианоз лица, губ, акроцианоз. Выраженные отеки, анасарка Пульс-100 уд/ мин., мерцательная аритмия, дефицит пульса-18-20 уд.в мин., АД-100/60 мм рт.ст. Сердце расширено во все стороны, тоны глухие, систолический шум на верхушке. ЧДД-26 в 1 мин. В легких в нижнебоковых отделах-ослабление дыхания, влажные хрипы. Живот мягкий, притупление в отлогих частях живота Печень увеличена на 3 см. Селезенка в норме. В ОАК: НЬ- 116 г/л, эр.-4.2x1012 /л,лейк.-9.5х109/л(б.-1%,э.1%,п.-8%,с.-51%, лимф.-34%,мон.-5%), СОЭ-26 мм/час. БАК: Общий белок-56 г/л,альбумины-48%, глобулины: α15%, α2-13%, β-14%, γ-20%. СРБ +++, сиаловая проба.-0.380 ед.ОАМ: Уд.вес -1018, белок-0.066 г/л,лейк.-1-2 в поле зрения. ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, мерцательная аритмия, частая правожелудочковая экстрасистолия, зубец 3. Т сглажен.Рентгеноскопия ОГК: легочный рисунок усилен, корни застойные. Сердце расширено во всех отделах, талия сглажена, пульсация аритмичная. Вопросы: 1. Основные диагностические предположения. Сформулируйте диагноз.миокардит , мб вирусной этиологии, либо идиопатический 2. Какие физические данные имеют наибольшее значение для диф. Диагностики- биопсия мокарда. 3. Лечение. 1) этиология – если вирусный- противовирусные Ацикловир 10 мг на кг Или антибиотики пеницил Микоплазма эритромицин 2)патоген тер ГКС НПВС АМИНОХИНОЛИН ИНГ АПФ МОЧЕГОННЫЕ БЕТААДРЕНОБЛ ИНГ СВЕРТЫВАНИЯ ПРЕДНИЗОЛОГ – 15 МГ В СУТКИ ПРИ ЛЕГК ТЕЧ И СР ТЯЖ ИПУБПРОФЕН ДЕЛАГИЛ -0,5 Г ИАПФ ЛИЗИНОПРИЛ 5 МГ. ЭНАЛ 5 МГ МОЧЕГОННЫЕ ВЕРОШПИРОН ИЛИ ФУРОСЕМИД ГЕПАРИН ЕСЛИ АБРАМОВА БЕТАБЛОКАТОРЫ – тахикардия Антиагр тер Ретаболил – метабо Нитроглицерин улучш внозн возрават 5.27-летняя женщина поступила в клинику с жалобами на одышку и боли в грудной клетке при дыхании. В последние 4 дня отекли и стали болезненными правые голень и бедро.Объективно: состояние средней тяжести,температура-37.6◦ С*, при дыхании щадит правую половину грудной клетки. Перкуторно: укорочение звука справа у угла лопатки, там же ослабление дыхания. Правая голень отечна, пальпация икроножной мышцы болезненна. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз.- тромбофлебит правой бедренной вены. Осложеннный ТЭ правой легочной артерии с равзивтием ифнакрт пневмонии Уздг Ангиопульмонография П пульмонале макджина уайта бпнпг фибр предсинверсия т Д дмиер 2. Дополнительные методы обследования. 3. Лечение. 1)гепарин 10 тыс ед , 12 ед на кг 2)тромболит терапия – альтеплаззма 100 мг. Стрептокиназа 300 тыс ед вв . бронхоспазм сальбутамол 3) обезболить – кеоторлак 4) снизить давлении в малом круге – папаверин 5)инфаркт пневмония – антибиотики Порфин Купирование коллапса если есть допамин преднизолон реополиглкин 6. Как провести стернальную пункцию. Пациент проходит исследование свертываемости крови и общий анализ не более, чем за 5 дней до планируемой манипуляции; За два часа до пункции возможен последний прием пищи и воды; Перед процедурой опорожняется мочевой пузырь и кишечник; Отменяются все лекарственные препараты, кроме тех, которые жизненно необходимы; В день пункции не назначаются никакие другие процедуры. Укладывание пациента на спину, под лопатки помещают валик. Обработка места прокола растворами антисептиков (йод, этанол), у мужчин сбривается волосяной покров. Для обезболивания используют местные анестетики (лидокаин, новокаин), вводимые в кожу, подкожную клетчатку и периостальное пространство, поскольку прокол — мероприятие довольно болезненное, особенно, в момент прохождения иглы через надкостницу. Пункцию производят на уровне крепления к грудине третьего или четвертого ребра, по средней линии, используя иглу Кассирского, которую быстрым вкручивающим движением вводят в кость. При попадании во вместилище костного мозга врач ощутит как бы провал, который свидетельствует о прохождении иглы через поверхность кости. В момент погружения иглы сквозь компактный костный слой и аспирации костного мозга пациент почувствует кратковременную боль. Когда игла находится в костномозговом канале грудины, к ней подсоединяется шприц, посредством которого врач аспирирует 0,3 мл содержимого кости. После получения необходимого объема кроветворной ткани игла извлекается, а на место прокола накладывается стерильная салфетка или пластырь. Миелокариоциты 50-250х109 Мегакариоциты (предшественники тромбоцитов) — 0,054-0,074х106 в литре; Ретикулоциты (предшественники эритроцитов) составляют 20-30% и увеличиваются при кровопотерях и гемолитических анемиях; Бластные клетки — 0,1-1,1%, миелобласты — 0,2-1,7%, промиелоциты — 0,5-8,0% от всех элементов белого ростка костного мозга, лимфоциты — 1,2-1,5%, моноциты — 0,25-2,0%, плазмоциты — не более 1%. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №15 1. Общий анализ мочи: Отн.плотность-1010, белок-2.64г/л, эр.свежие-20-40 в п/зр., эр.выщел.-10-12 в п/зр., лейк.-10-12 в п/зр.Общий анализ крови: НЬ-120г/л, эp.-3.2x1012/л, СОЭ-38 мм/ч. Протеинурия, гематурия,лейкоцитурия Мочевой синдром, ОАК: повышено соэ, снижены эритроциты, - хронический гломерулонефрит. 2. Анализ плевральной жидкости: удельный вес 1035. Белок – 34 г/л. Проба Ривальта +, ВК(бакт культура), атипичные клетки – не обнаружены. Клеточный состав: преобладают лейкоциты (нейтроф. - 28%, лимф.- 72%). На всякий случай LE клетки – это люпус эритематозус, клетки красной волчанки, нейтрофилы или моноциты содержащие крупные гомогенные базофильные включения – это фагоцитированные ядра разрушенных клеток,покрытые антинуклеарными АТ. 3. Выпишите рецепты на ингибиторы ангиотензин-2-превращающего фермента. Эналаприл – 10 мг табл 10 мг в сутки. Противопоказания: наушения функции почек и печени,двусторонний стеноз почечной артерии, беременность, Побочный – сухой кашель. 4. Больная Ш., 42 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные головные боли, шум в ушах, боли в руках и ногах, кровотечения из десен и маточные кровотечения. Болеет около года. В последнее время резко ослабла. Объективно: выраженная бледность кожи и слизистой, десны разрыхлены и кровоточат. Язык обложен белым налетом, пульс 90 уд/мин. Сердце - границы расширены влево, систолический шум на верхушке. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см, селезенка не увеличена. На животе и бедрах отмечаются кровоподтеки различной величины (от размеров вишневой косточки до голубиного яйца).Ан.крови: эр.- 2,2 х 1012/л, Нв - 75 г/л, СОЭ- 36 мм/час, лейк.- 7.2 х 109/л, (п.-8, с.-62, лимф.-19, мон.11).Количество тромбоцитов-20х109/л. Свертываемость крови по Масс-Магро: 5 мин (норма 8-12 мин). Длительность кровотечения по Дуке-11 мин(норма 2-3 мин) . Ретракция кровяного сгустка 30%. (норма 45-65) 1. Ваш предварительный диагноз – тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) Снижение тромбоциьов, по Дуке- повышено, ретракция низк, + кровоизвлияния синячкового типа, кровотечения . Постгеморрагиечская анемия. Систолический шум функциональный из-за анемии. 2. Дополнительные методы исследования- определение антитромбоцитарных антител, исследование КМ – Отсутствие изменений эритроидных и миелоидных ростков, зрелые мегакариоциты увеличены. 3. Лист назначений.- санация очагов инфекции, гкс – преднизолон 2 мг к кг , 2-4 недели, затем снижают дозу посетепенно . Иммуноглобулин G/ Спленэктомия при тромбоцитах менее 30 . ЗаМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТРОМБОЦ МАССА, сзп, Ритуксимаб 375 мг на м2 вв кап, 1 р нед до 4 инфузий. Кровотеч – дицинон и аминокапр 0,2 г на кг сут 5% 5. Больной 3., 40 лет, доставлен в отделение в тяжелом состоянии. Заторможен, кожные покровы бледные, акроцианоз, холодный пот. Положение вынужденное, сидячее с упором рук на спинку стула. Дыхание свистящее, резко удлинен и затруднен выдох. Аускультативно: хрипов в легких нет. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения до 120 ударов в мин.АД -100/60 мм рт. ст. Удалось выяснить, что в течение нескольких лет больной принимал преднизолон, прием которого прекратил за 3- 4 дня до поступления в стационар. В течение 2 последних суток неоднократно вызывал «Скорую помощь», но эффекта от проводимых мероприятий не было. 7. Ваш диагноз?- синдром отмены ГКС и ассоциированный с ним астматический статус. 2 стадия – немого легкого . При синдроме отмены ГКС – обостряется основное заболевание. Хрипов нет ауск – стадия немого легкого . Т К БРОНХИ ПОЛНОСТЬЮ ОБТУРИРОВАНЫ И НЕ ВЕНТИЛИРУЮТСЯ. \ Преднизолон – 2 МГ НА КГ мг вв , затем постепенно снижать дозировку после выведения Эуфиллин – 0,9 мг на кг 2,4% рас-р, Инфузия – физ раствор 10 мл на кг Оксигенотерапия – увл кислород 4 л мин. Беродуал 40 к небулайзер, будесонид 1 мг Критерий – отхождение мокроты, появление хрипов. 8. Причина развития настоящего заболевания? 9. Тактика неотложной помощи. 10. Критерии эффективности проводимой терапии. 6.Сделайте больному кровопускание Эритремия? Злокач заболевания крови? гемохроматоз, истинная полицитемия[5], поздняя кожная порфирия. Венепункци, игла большго диаметра Дюфо, Медленно. 300-500 МЛ. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №16 1. 2. 3. Общий анализ крови: Hb-210г/л, эр. -6,6х1012/л, ЦП – 0,9. Лейк.-7,4х109/л (э.-1, с.-65, лимф.-25, мон.- 9), СОЭ -2 мм/ч. Эритремия ,ист полицитемия. Низкое СОЭ. Миелопролифер заболевание разв неизв эт разв вслесвие дел клетки предшств миелопоэза, пролифер преим эритроид ростка. А такж е гранулоцитов. И мегакариоцитво. 1) Нет симптома плеторы и сл, умер эритроцито, умер повыш шемог, лейк в норме или повыш, км панмиелоз гиперпл всех ростко в 2) 2а эритремическая – стадия зразверных проявл, без метаплазии селезенка, плетора гол боли ооловокр тремор гиперемия кожи, значит увеличение эритроцитов егмогл, лейко ,тромб, 2 3) 2Б – метапл селеркз в крови панцитоз в к м панмиелоз 4) 3 аенемич терми – слезовид эритр исход остр лейкоз миелофьроз 5) Диагносика низ ур эритропоэтина?? Анализ мочи: отн.плотность -1008. Колебания относительной плотности по Зимницкому 1005-1012, креатинин крови: 540 мкмоль/л. Снижена концетр функция, азотовыд функция Гипостенурия Хбп . креатини – нарушение фильтр функции Выпишите рецепты на нестероидные противовоспалительные препараты. 4. У женщины 26 лет выявлена гипохромная анемия, причина которой осталась неясной. Предыдущее лечение препаратами железа не привело к нормализации гемоглобина. При поступлении обнаружен высокий уровень сывороточного железа и увеличение селезенки. В общем анализе крови Нв 76 г/л, эритроциты 3,0х1012/л, цветовой показатель 0,8, лейкоциты 6,0х10 9/л, СОЭ 24 мм/ч. Вопросы: 1. О каком заболевании может идти речь? 2. Как подтвердить ваше предположение? 3. Методы лечения. Мб талассемия ? гипохр анемия Увеличение селезенки и увеличение сыв железа ипохромная анемия,лейкпения,. Пойкилоцитоз - появление мишеневидных- плоские бледные эритроциты с централным расположением гемоглобина в виде мшени (ТАЛАССЕМИЯ?) Фетальный гемоглобин – белок состоящий из 2 альфа и 2 гамма цепей глобина В норме не более 2% у взрослых Высокое сродство к О2 Талассемия – гипохромная микросфероцитарная анемия , вслдетствие укорочения одной из цепей гемоглобина, насоледственная гемолитическя анемия 5. Больной Б., 44 года, доставлен в больницу с жалобами на сильные давящие боли за грудиной, иррадиирущие в левую рук, перебои в сердце, резкую общую слабость. Болеет около 12 часов, когда впервые появились давящие боли за грудиной, прошедшие самостоятельно в течение 10 мин. За истекшие часы боли несколько раз возобновлялись и самостоятельно проходили. Последний приступ продолжается 6. около двух часов. Принял нитроглицерин, без эффекта. После в/в инъекции промедола боли несколько уменьшились, но полностью не прошли, в связи с чем был доставлен в клинику. Объективно: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, холодный липкий пот. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 106уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст. В легких в нижних отделах единичные влажные хрипы. ЭКГ очаговые изменения задней стенки миокарда левого желудочка по типу некроза и повреждения, частая, временами по типу бигеминии, желудочковая экстрасистолия. 1. Поставьте диагноз- ОИМ , осл КШ, и жел экстраисст по типу бигеминии, начальные призанки застоя в малом кругу. Некроз 40% массы микорда лж нарушнеи сокр функции морфин аск добутамин аритмии метопролол с таких и т д ит д 2. Назначьте лечение Подготовка к колоноскопии Подготовьте больного к колоноскопии. Прерк прием а пщии вечером В день иссо нее пит е купит не приничать лс СЛАБИТЕЛЬНЫЕ НЕ ПРИНИАМТЬ Вечреом очитс клизма из 6 стакаов тепой воды За 3 часа повтоярют За 3 дня до иссо огр агзообр продкуты Рез анализов при себе ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 17 1.Общий белок-56г/л, альбумнны-32%, глобулины-68%, гамма-глобулнны-27%, тимоловая-11ед., билирубин общнй-38.0 мкмоль/л, прямой-28.1мкмоль/л, непрямой-9.9 мкмоль/л. Гипопротеинемия Диспротеинемия Холестатический синдром Мезенх=восп(тимол прба) Гепатит цирроз 2.Исследование мочи по Зимницкому: дневной диурез- 560 мл, ночной диурез- 950 мл, колебания относительной плотности мочи: 1001-1012. Креатинин крови-465 мкмоль/л. Никтурия Гипостенурия Азотемия Нарушение концтр функции почк, полиурия. . теряется нор ритм выведния мочи Порврежение мозг слоя почки Умнеьшение чувствительности собир трубочек к вазопрессину Осмотеский диурез Задержка азота,нарущение выделит функции ХБП 3.Выпишите рецепты для купирования гипертонического криза. Клофелин – 1 мл – 0,01% нейровегетативная-БАБ (метопрлол100мг) клофеллин,коринфар, отечная – фуросемид, амлодипин5мг и судорная – нитропруссид натрия вв кап 0,25-10 мкг кг мин , фуросемид 40 мг(с гипертон энцефалопатией) . первые 2 часа не более 25% от исх цифр Осл: Острая левожел недост,отек легкихэнцефалопатияинфаркт мозга 4.БольнаяЧ., 68 лет, поступила в стационар с жалобами на боли и тяжесть в левом подреберье, боли в костях, слабость, снижение аппетита, похудание, температурную реакцию в пределах субфебрильных цифр. Заболевание началось постепенно, в течение года нарастала слабость, похудела на 15 кг, появились и резко усилились перед поступлением в больницу боли в левом подреберье и в костях.Объективно: состояние средней тяжести. Больная резко пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие. Определяется болезненность при поколачивании костей конечностей. В легкихвезикулярное дыхание, с жестковатым оттенком в прикорневых отделах. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушенные. ЧССи пульс- 84 уд/мин. АД-130/80 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, вздут. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см., чувствительная при пальпации. Селезенка значительно увеличена: нижний полюс определяется на уровне гребешка подвздошной кости, плотная, болезненная. О/а крови: НЬ-80 г/л, эр. -2.5x1012 /л, ЦП-0.8, лейк.80.0х109/л(базофилы-7%, эозинофилы-8%, бластные клетки- 12%,промиелоциты- 9%, миелоциты-8%, метамиелоциты-7%, палочк.-20%, сегмент.-15%, лимф.-6%, моноциты-8%). Тромбоциты-480.0х109/л. Вопросы: 1. Ваш диагноз и предполагаемое лечение?2. Какие дополнительные исследования вы рекомендуете провести. 3. Скакими заболеваниями необходимо провести дифф. диагноз? 6) эоз-баз ассоциация 7) 2балстный криз 8) 3)мб термин стадия милолейкоза хр 9) Очаги экстрамед кров увеличения мечении 10) Исследование – пункция костного мозга 11) Миелопероксидазу? 12) Хромосомное исследование 13) Хронический миелолейкоз – 2стадия развернутая 14) Иматиниб= гливек 400 мгбл тирозинкиназы 15) Обн фил ъроосмы Гливек (иматиниб) – капсулы 100 мг. 400 мг сут Ингибитор тирозиновой протеинкиназы ( ген который на филадельтф хромосоме) , инг фактор роста стовловых клеток, подавляет пролиферацию и вызывает апоптоз клеток Нилотиниб ( 150 мг капс) – 600 мг в сут Дазатиниб 5.Больной О., 54 года, жалуется на резкую общую слабость, головокружение, шум в ушах, черный стул. Из анамнеза выяснено, что за два дня до поступления при физическом напряжении появилась обильная кровавая рвота алой кровью. В анамнезе - злоупотребление алкоголем длительное время. Объективно: состояние тяжелое, кожа бледная, склеры субиктеричны. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке, тахикардия, АД-100/70 мм рт. ст. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный, в отлогих местах укорочение перкуторного звука. Печень и селезенку пальпировать не удалось.В крови НЬ -48 г/л, эр. -1.9х1012/л, ЦП -0.9, лейк. -9.2х109/л (э.1%, п.-8%, с-60%, л.- 25%, м.-6%), СОЭ-24 мм/ч.Поставьте диагноз и назначьте лечение. Портальная гипертензия осложненная пищеводным кровотечением на фоне цирроза печени? Асцит Анемиякритерии чайлд пью: асцит энефефалопатия биилрубин алтьумин пти масса 6.Введите внутривенно эуфиллин. Инг фосфодиэстеразы Увеличвает цилкамф Сниажет поступление кальция в клетку Уменьшает сокр гл муск Амупла 20 мл 5,4% раств 1- мл глюкозы 40%-вводить вв медл 3 мин если быстро гол сердцение снижение АД При кризе серд астме брохн атсме ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №18 Общ.Ан.крови: НЬ-90 г/л, эр.-2.3x1012 /л, лейк.-200.0 x109/л (э.-0, п.-1, с.-9, л.-86, м.- 4), СОЭ-З6 мм/час. Хронический лимфолейкоз. Доп определить тени БОТКИНА ГУМПРЕХТА Ритуксимаб ФЦЛ –флударабин циклофосфамид и ритуксимаб – 375 на м2 2. Анализ мочи: отн.пл.-1018, белок-6.8 г/сут., эр. выщел.-4-6 в п/зр., лейк.-5-7 в п/зр., цилиндры восковндные-3-4 в п/зр., о/белок крови-46 г/л, холестерин крови-9.6ммоль/л, β -липопротеиды-8.8 ммоль/л.9норма до 3 ммоль на литр) Цилиндурия гематурияпротеинурия гипопротеинемия(если выщелеоченные – свиделство клубочкой природы)гне содержат гемоглобин Лейкоцитурия гиперхолестеринемия Нефротический синдром Амидоидоз?(т к выс холес амилоидоз Диф с ГН 3. Выпишите рецепты на ингаляционные симпатомиметики, применяемые при приступе бронхиальной астмы. Бета2-агонисты Сальбутамил 100 мкг доза Формотерол 12 мкг доза 4. Больная 26 лет, поступила в клинику с жалобами на увеличение лимфоузлов в обеих подмышечных областях, на шее, в надключичной области справа, лихорадку. В течение последних пяти месяцев отмечает 1. 5. усиленное потоотделение, несколько позже появилась общая слабость, увеличение лимфоузлов. Госпитализирована в связи со значительным ухудшением состояния. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Температура-38.50 С. Определяются увеличенные, плотные, безболезненные лимфоузлы Вуказанных выше областях. Легкие в норме. Тоны сердца ритмичные, легкий систолический шум на верхушке. Пульс-86 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В анализе крови: НЬ-90 г/л, эр.-3.0х1012/л, ЦП-0.8, лейк.-8.0 х 109/л (э.1%, п. -8%, с.- 78%, лимф.- 12%, мон.-2%), СОЭ-53 мм/час, тромбоциты-500.0 х109 /л. Анемия Лимфопения Сдвиг вправо Воспаление Тромбоцитоз Увеличение лимфоузлов Сердце? Функц вследствие анемии Вопросы: 1. О каком заболевании может идти речь? ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (б ХОДЖКИНА) лимфопенический вариант (еще есть лимфогистоцитарный, нодулярный склероз) Увеличение тромбоцитоы – период обострения +пот и увеличение лифоузлов По одну сторону от диафр – 2 стадия Биопсия л узлов КЛЕТКИ БЕЕРЗОВСКОГО ШТЕРНБЕРША ГРАНУЛЕМ – лимфоуиов ретикул клеток Ж ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИХ ХОДЖКИНА Кл березовского штернберга – это крупные клетки с базофильной цитоплазмой, ГЛАЗА СОВЫ -00 ДВА ЯДРА КЛ ХОДЖКИНА – крупные 1 ядерные клетикс более базоф цитопл чем БШ Больная П.,23 лет, доставлена в приемный покой "Скорой помощью”.При поступлении состояние тяжелое, в контакт не вступает, на осмотр не реагирует. Кожные покровы несколько цианотичны Дыхание редкое, поверхностное. В нижних отделах легких- единичные влажные хрипы. Тоны сердца глухие,тахисистолия. АД-70/40 ммрт.ст.,пульс-97 в мин., слабый. Зрачки сужены. На свет не реагирует. Со слов сопровождающей приняла таблетки снотворного. Вопросы: 1. Оцените состояние и поставьте диагноз.- ОТРАВЛЕНИЕ барбитуратами – 3 ст – глубокая кома 11. Неотложные мероприятия – ивл (дн), форсир диурез – 4% раствор бикарбоната натрия + диуретики Инфузионная терапия Санация трахеобрнх дерева Промывание желудка Слабительное Акт уголь Форсир диурез 2 флакона В одном раствор мочевины, в другом раствор электроилтов 6. Осм диурез +ощелачивание мочи БЕМЕГРИД АНТИДОТ НО НЕЛЬЗЯ ПРИ КОМЕ ДОПАМИН . 12. Какие препараты можно использовать как антидот. 13. Показаны ли в этом случае нефармакологические методы детоксикации, если да, то какие?ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ ПРИ НЕЭФФЕКТИВНЫи гемосорбция Введите эритроцитарную массу. ПРОВЕРИТЬ ГЕРМЕТИЧНОСТЬ 2)СРОКИ И УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ 3)пригодност крови 4) группа и резус совместимость Определить : 1)группу крови донора и реципиентаЮ 2)индивил совместимость 3)биол совместимость 4)резус донора и реципиента,совместимость по резус. Равзодить физ раствором – обхем одной дозы 300 мл Есть заморож эритр и отмытые Заморож хорошо переносят кислрродно выс стоисмость (для отсроченных аутогемотрансфузий и дл Барбитураты цвел прониц сосудов и вызывают отек легких ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №19 1. Ан.крови:Hb - 118 г/л, СРБ ++, фибриноген - 6 г/л, реакция Ваалер-Розе - 1:200, лейк-9.2х109/л СОЭ-40 мм/час.R-графия сустава: остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры. Увел п реакция ваалер розе РА пс исп эритр барана, для выял РФ, идиагн титр 1:40 и выше, Серопозит РА , 2 степень Т К ОСТОПОРОЗ СУЖ СУСТ ЩЕЛИ И УЗУРЫ , 2. Общий анализ мочи: относ.плотн.-1008,колебания относительной плотности в пробе Зимницкого1005-1012. Креатинин крови-1540 мкмоль/л. 3. Выпишите рецепты для лечения железодефицитной анемии. Мальтофер 0,1 гр Ферроплекс- 80 мг 4. Больной К., 73 лет, доставлен в клинику после обморока, который возник в автобусе. Два года тому назад перенес инфаркт миокарда. При осмотре явлений застойной сердечной недостаточности нет. ЧСС-43 уд/мин.АД-160/90 мм рт.ст. ЭКГ- зубцы Р,не связанные с желудочковыми комплексами QRS. 1. Сформулируйте диагноз.постинф кардиосклероз. АВ блокада с приступами морганьи адама стоксаснижение чсс сниж сердц выбрса тшемия мозга обомрок атропин 1 мл 0,1% Изадрин 0,005 мг элкарстим Ваша врачебная тактика. 5. Больной М., 32 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на болив левом боку, усиливающиеся при глубоком вдохе, одышку, слабость. Около 2-х часов назад среди полного здоровья почувствовал жесточайшую боль в груди. Принятые 2 таблетки нитроглицерина не принесли облегчения, появилась одышка,в связи с чем машиной "Скорой помощи" доставлен в отделение. Из анамнеза-больной курит с 10-летнего возраста. Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы цианотичны. В легких перкуторно - тимпанит над левым легким, аускультативно- слева дыхание не проводится, справа- везикулярное дыхание. Частота дыхательных движенин-40 в мин. Тоны сердца ясные, тахикардия до 116 уд/ мин. АД-100/60 мм рт.ст. 1. Ваш диагноз.-спонтанный пневмоторакс внез нарушение целост висцер плевры) и пост воздуха в плевр полость и 2. Эмф буллы 3. Хобл 4. Ба 5. Пневмоцист пневомняи 6. Курит. – возд + спадение 7. Неотложные мероприятия 8. Пункция 2 ежр 9. Проверит 10.Жжренаж по бюлау 6. Введите больному строфантин. 1 мл 0,005%+ раствор глюкозы 5% 10 мл мин вв можно прокаин вм дозу увел в 1,5 р\ суправентр тахик? 5 6 7 8 ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №20 1. Анализ крови: Hb – 47 г/л, эр. – 2,8*1012/л, лейк.- 2,1*109/л (п/яд. – 2%, сегм.- 26%, мон. - 4%, лимф-68 %), ретикулоциты – 0,2 %, тромбоциты – 60*109/л, СОЭ – 52мм/час Анемия Лейкопения Тромбоцитопения Панцитопения – необходимо исследование пунктата костного мозга – если снижение миелокариоцитов и аномальные клетки – миелофтиз (гемобластозы инфильтрация км,миелофиброЗ,Гранулема туб и т д,) ИЛИ Норм содердание миелокариоцитов в КМ – ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ - + пароксизмальная ночная гемоглобинурия, отр – апластическая анемия 2. 3. Или если другой билет : где гемоглобин 85 и бластные клетки 67%= острый лейкоз, для ДД миело и лимфо – пероксидазная реакция – если + то миело. Еслиотр то лимфо (+реакция на гликоге) Мб лучевая терапия? Или химиотерапия? Или нехватка витамина В12 Ан.плевральной жидкости: относительная плотность 1008, белок-4,66г/л, клеточный состав: скудный. Проба Ривальта – отрицательная. транссудат Выпишите рецепты на препараты для купирования приступа суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Recipe sol amiodaroni 5% - 3 ml D t d n 10 in amp По 2 мл 2 р в день вв медленно Recipe sol verapamili 0,25% - 2 мл Dtd n 10 in amp По 2 мл 2 р в день вв медленно . 4. 5. 6. Дигоксин 0,25 мг Больной В.,39 лет, наблюдался в поликлинике около двух лет по поводу болей в правом подреберье приступообразного характера, возникающих после приема жирной и жареной пищи икупирующихся после инъекции атропина. Желтухи, повышения температуры во время приступа не отмечается. При обследовании в анализах крови и мочи отклонений нет, дуоденальное зондирование без особенностей, при холецистографии желчный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема яичных желтков сократился более чем на 2/3, теней конкрементов нет. Рентгеноскопия желудка в пределах нормы. Дискинезия желчевыводящих путей : гиперкинетического типа- ускоренное опорожнение жп При гипокин типе – у старч, тупой и длинт характер, тошнота горечь во рту вздутие, увеличение в размерах ЖП. Лечение: покой диета, огран продуктов жирнх и яиц. Стимул сокращение. Ношпа 1табл (0,04г)1-3 раз в сутки , платифиллин 1 таб( 2 раз в сут до еды(м-холинолитик) У 45-летней больной на фоне эмоционального стрессаи резкого повышения АДдо 200/120 ммрт.ст. в течение получаса отмечались нарушения речи и слабость правой руки. К приезду врача СПМ эти симптомы регрессировали. При неврологическом исследовании, кроме эмоциональной лабильности, другой патологии не выявлено. Какой диагноз наиболее вероятен. Окажите неотложную помощь. Гипертонический криз.Осложненный ТРАНЗИТОРНЫМнарушением мозгового кровообращения. ФОРМЫ: нейровегетативная-БАБ (метопрлол100мг) клофеллин,коринфар, отечная – фуросемид, амлодипин5мг и судорная – нитропруссид натрия вв кап 0,25-10 мкг кг мин , фуросемид 40 мг(с гипертон энцефалопатией) . первые 2 часа не более 25% от исх цифр Осл: Острая левожел недост,отек легкихэнцефалопатияинфаркт мозга Методика спирометрии и пикфлоуметрии. Пациенту дают спирометр, вводят загубник, соединенный с дыхательной трубкой, на нос надевают зажим, чтобы предотвратить попадание воздуха в нос во время исследования. По команде врача пациент делает глубокий вдох, чтобы полностью заполнить легкие воздухом. Далее, пациент выдыхает с наибольшей силой и максимально долго. ДО – 500-800 МЛ ЖЕЛ – МАКС ОБЪЕМ воздуха который может выдохнуть после максималного вдоха форсирЖЕЛ – макс объем воздуха который человек может выдохнуть при форсированном выдохе после максимального вдоха МОС25 50 75 макс объемная скорости при выдохе 25% 50 и 75 ФЖЕЛ(КРУПНЫЕ СРЕДНИЕ И МЕЛКИЕ БРОНХИ ПРОХОДИМОСТЬ) ОФВ 1 – объем воздуха которую чел может выдохнуть в 1 сек при форсированном выдохе после глубокого вдоха . 80% ОТ ДОЛЖНОГО ИНДЕКС ТИФФНО – отношение ОФВ1 к ЖЕЛ *100% Пациент должен встать и держать пикфлоуметр горизонтально. Бегунок должен быть неподвижным. ... Пациент должен максимально глубоко вдохнуть, обхватив плотно губами мундштук и максимально выдохнуть как можно быстрее, не закрывая просвет мундштука языком. Отметить результат. Тест нужно проводить трижды. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 21 1. Анализ крови:НЬ-142 г/л, тромб.-242x10 9/л, лейк.-6.4х109 /л, СОЭ-5мм/ч.Биохимическое исследование крови: общ.белок-66г/л, альб.-48%, глобулины-52%, общ. билирубин-68мкмоль/л, прямой-52мкмоль/л, АСТ-70 ЕД/л, АЛТ-84 ЕД/л. Диспротеинемия т к альбуминов больше чем глобулинов Повышение билирубина и активности ферментов. Хронический гепатит(повышение активности ферментов), холестаз(повышение прямого билирубина) 2. Анализ мочи: относ.плотносгь-1012, белок-1.25 г/л, эрит.-1-2, лейк.-3-4 в поле зрения. Клубочковая фильтрация- 68 мл/мин. ХБП ( протеинурия, по СКФ 2 стадия), мб вследствие хронического гломерулонефрита не зн почему 3. Рецепт: Эуфиллин в таблетках и в инъекциях. 2,5% 10 мл 0,15 гр эуфиллина (1 табл 3 раза в день) Ксантиновые производные, инг фосфоэстеразу, увеличивают содерание АМФ, блокируют аденозинвые рецепторы, бронхолитическое, увел ЧСС, диур эффект, увел почечный кровоток, токолитическое Противопоказания: ябж, АГ, тахик . им 4. Больной М. 55 лет,много лет злоупотребляет алкоголем. В течение 5лет беспокоит одышка при физической нагрузке, перебои в работе сердца, периодически возникают боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, продолжительные. На ЭКГ регистрировались единичные желудочковые экстрасистолы. Внезапно у больного появились интенсивные боли в области сердца, сердцебиения, одышка при небольшой физической нагрузке. Больной был госпитализирован в отделение интенсивной терапии. При поступлении состояние средней тяжести. Отеки ног. На лице расширена сосудистая сеть. Увеличение околоушных слюнных желез. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы. Верхушечный толчок пальпируется на 2 см кнаружи(в норме кнутри) от средне-ключичной линии, разлитой. Тоны сердца приглушены,на верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС-126 уд/ мин. Пульс-115 уд/ мин., аритмичный. АД-170/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см.выступает из-под края реберной дуги, плотная. Селезенка не пальпируется. Вопросы: 1. Ваш диагноз. 2. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 3. Основной метод лечения данного заболевания? Ds Алкогольная болезнь с преимущественным поражением сердца по типу алк кардиомиопатии, серднедост 2Б ст с приступами серд астмы, алкогольный стеатогепатит Алк кардиомиопатия – гипертрофия сердц мышцы, , кашель одышка при физ нагр, отеки, увеличение околоушных желез, глухие тоны в сердце, аритмия, АГ Серд недостаточность – 2Б стадия, вовлечен и МК И БК, Алк стеатогепатит – жировое перерождение . дд – ибс , ГИПЕРТР кардиомиопатия, миокардит Алк кардиомиопатия – алк гепатит, цирроз,панкреатит, увеличение гаммаглютамилтранспептидазы, углеводдефицитный трансферрина(десиализированный) , увел объема эритроцитов Лечение: лазикс 40 мг, капотен 25 мг под язык, дигоксин 0,25 мг , исключить алкоголь 5. Больная Б., 45 лет, доставлена в клинику в состоянии удушья.Удалось выяснить, что 8 лет назад болела пневмонией, не обследовалась, дома принимала какие-то таблетки. Долго кашляла. В последующие годы после простуды беспокоили кашель с трудно отхаркиваемой мокротой, одышка, затем появились приступы удушья, которые купировались теофедрином. Последние два года приступы стали возникатьпри вдыхании резких запахов, в душном помещении. При одном из очередных обострений назначен преднизолон. С этого времени принимает его постоянно, кроме последних 3-4 дней. Резкое ухудшение состояния последние три дня после простуды: приступы удушья участились, до 12-15 раз в день прибегала к ингаляции беротека, два раза в день получала эуфиллин в/в. Приступы полностью не купировались, стала замечать усиление одышки после ингаляции. Объективно: состояние тяжелое, дыхание шумное, свистящее, на расстоянии слышны хрипы, шейные вены набухшие, цианоз лица, слизистой губ.Грудная клетка бочкообразная. Перкуторно:легочной звук с коробочным оттенком, аускультативно:жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы по всем полям. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-120 уд/ мин. АД-140/85 мм рт.ст. Вопросы. 1. Ваш диагноз? 2.Неотложные мероприятия? Астматический статус 1 стадия на фоне синдрома отмены ГКС Преднизолон – вв капельно 2 мг на кг. . оксигенотерапия 6. Практический навык: пункция плевральной полости. 7-8 межреберелье по задней подмышечной. 8 межр по лопаточнойПо верхнему краю Пункционная игла с резиновой трубкой, затем после провала подсоединяют шприц 20 гр, снимают зажим. Отсасывают содержимое полости, затем снова зажим. На исследование . затем снова к трубке шприц жане и эвакуация содержимого, Ваговагальный рефлекс атропин. Коллапс. Эмболия.пневмоторакс. инфицирование ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №22 1. Анализ крови Hb 96г/л, эр.-2,8*1012/л, ЦП-0,6, ретикулоциты-0,7%, лейк-5,7*109/л, сывороточное железо – 7,5 мкмоль/л Анемия у степень тяжести легкая, гипохромная . ЖДА. Необходимо определение ОЖСС ( 40-75 мкмоль л). Ферритин 10-120, 20-250 мкг на л. Десфераловый тест – десферал это комплексон связывющий железа и выводящий с мочой, вв десферал, после с мочой от 0,8 до 1,2 мг железа. ПРИ ЖДА 0,2 МГ и менее. Сидеропенический синдром. 2. Билирубин общий 114 мкмоль/л, прямой 98 мкмоль/л, непрямой -16 мкмоль/л, общий белок-57 г/л, белковые фракции: альбумины -30%, глобулины: альфа1-5%, альфа2-17%, бета-12%, гамма-36%. Тимоловая проба – 11 ед. Гепатит, холестаз Выпишите препараты для лечения хроническогомиелолейкоза. Гливек (иматиниб) – капсулы 100 мг. 400 мг сут Ингибитор тирозиновой протеинкиназы ( ген который на филадельтф хромосоме) , инг фактор роста стовловых клеток, подавляет пролиферацию и вызывает апоптоз клеток Нилотиниб ( 150 мг капс) – 600 мг в сут Дазатиниб У больной 56 лет с 12-летним ревматоидным артритом, леченным гормональными и негормональными препаратами (противовоспалительными), при очередной госпитализации выявлены: протеинурия до 1,4 г/л, СОЭ 50мм/час при умеренной выраженности суставного синдрома. Дизурии, изменений мочевого осадка, бактериурии нет. О каком заболевании можно думать? Какие исследования могут подтвердить данное заболевание? Вторичный амилоидоз (при длительном развитии РА осложнением ос стороны почек ялвяется амилоидоз. ААпредшественники амилоида – острофазовые белки и альаглобулины.. белки-предственники обл амилоидогенностью, их должно быть много их много и амилоидокласты норм не состоятельны. Протеиолиз неполный и слипаются фиброз. Предшественник обр в гепатоцитах под влияением ИЛ-1,6. ФНО. А цитокины при длительном воспалении. ),Биопсия десен и прямой кишки – определяется белок амилоид 3. 4. 5. Больная И., 28 лет, доставлена в клинику с приступами удушья. Беспокоит кашель с выделением мокроты, боль в области сердца. В анамнезе в 15-летнем возрасте – суставной синдром. Объективно: кожные покровы бледные, цианоз губ. Ортопноэ. В нижних отделах легких с обеих сторон влажные хрипы. Пальпаторно над грудиной систолическое дрожание. Левая граница сердца по передней подмышечной линии. 1 тон на верхушке сохранен. Выслушивается грубый систолический шум над всей областью сердца с эпицентром во 2 межреберье справа; пульс 96уд/мин. АД 100/80 ммрт.ст. Ревматическая болезнь сердца – Порок – стеноз аортального клапана – пальпаторно сист дрожание, сист шум над всей областью сердца с эпицентром во 2 межреберье справа, левая граница сердца по перед подмыш( по среднеключ) . 1 тон на верхушке сердца. СН 2а СТ. Отек легких. Оксигенотерапия, морфин, мочегонные, лазикс 40 мг, 2 день верошпирон 3 дня , антифомсилан. . нитроглицерин – если норм давление 5 мкг мин, если не норм то добутамин – 10 мкг кг мин. 11. Ваш диагноз? 12. Какие неотложные мероприятия необходимы для выведения больного из этого состояния? 6.Проведите стернальную пункцию Пациент проходит исследование свертываемости крови и общий анализ не более, чем за 5 дней до планируемой манипуляции; За два часа до пункции возможен последний прием пищи и воды; Перед процедурой опорожняется мочевой пузырь и кишечник; Отменяются все лекарственные препараты, кроме тех, которые жизненно необходимы; В день пункции не назначаются никакие другие процедуры. Укладывание пациента на спину, под лопатки помещают валик. Обработка места прокола растворами антисептиков (йод, этанол), у мужчин сбривается волосяной покров. Для обезболивания используют местные анестетики (лидокаин, новокаин), вводимые в кожу, подкожную клетчатку и периостальное пространство, поскольку прокол — мероприятие довольно болезненное, особенно, в момент прохождения иглы через надкостницу. Пункцию производят на уровне крепления к грудине третьего или четвертого ребра, по средней линии, используя иглу Кассирского, которую быстрым вкручивающим движением вводят в кость. При попадании во вместилище костного мозга врач ощутит как бы провал, который свидетельствует о прохождении иглы через поверхность кости. В момент погружения иглы сквозь компактный костный слой и аспирации костного мозга пациент почувствует кратковременную боль. Когда игла находится в костномозговом канале грудины, к ней подсоединяется шприц, посредством которого врач аспирирует 0,3 мл содержимого кости. После получения необходимого объема кроветворной ткани игла извлекается, а на место прокола накладывается стерильная салфетка или пластырь. Миелокариоциты 50-250х109 Бластные клетки — 0,1-1,1%, миелобласты — 0,2-1,7%, промиелоциты — 0,5-8,0% от всех элементов белого ростка костного мозга, лимфоциты — 1,2-1,5%, моноциты — 0,25-2,0%, плазмоциты — не более 1%. Мегакариоциты (предшественники тромбоцитов) — 0,054-0,074х106 в литре; Ретикулоциты (предшественники эритроцитов) составляют 20-30% и увеличиваются при кровопотерях и гемолитических анемиях; ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 23 1.Анализ крови: Hb-85 г/л, эр.-2.8х1012/л, лейк.-20х109 /л (б-0%, э-0%, бластные клетки-67%, п.-1%, с.-10%, лимф.20%,моноц.-2%), ретикулоциты - 0.8°/о, тромбоциты-100х109/л, СОЭ-52 мм/ч. Острый лейкоз. (анемия, лейкоцитоз, бластные клетки, уменьшение сегменто, тромбоцитопения, увеличение соэ, ) . Лейкемический провал – присутствие бластнх клеток. Цитохимия – для ДД миело + на миелопероксидазу. 2.О/анализ мочи: отн. плотность -1008, белок-2.66 г/сутки,эритр.выщел.-10-16 в п/зр. БАК: креатинин крови-766,6 мкмоль /л, мочевина 32 ммоль/л. (2,1 норма) Скорость клубочковой фильтрации по пробе Реберга -35 мл/мин.Исследование мочи по Зимницкому: дневной днурез-560 мл, ночной диурез-950 мл, колебания относит.плот. мочи: 1008-1012.О/а крови:НЬ-80 г/л, СОЭ 40 мм/ч. ХБП 3 ст вследствие хрон ГН. (УЗИ уменьшение размеров почек) 3.Выпишите рецепты на препараты из группы прессорных аминов Добутамин - - 10 мкг на кг. Стимулирует бетаадренорецепторы, можно при тахикардии. Sol dobutamini 20 ml (лиофилизат для приготовления раствора) Dtd n 1 in flac / Вв кап в теч 2 часов, развести в 10 мл растворителя. Адреналин – увел содержание кальция в гл мышцах. \sol adrenalini hydrochloridi 0.1% - 1ml D t d №10 in amp S в мышцу 0.5мл при анаф шоке. Разведенный в 10 мл физратвора. Или при 0,1 мкг на кг в мин. Допамин – 0,5% - 5 . 5 мкг кг мин. .4.Больной У.,22 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, перебои в сердце, тошноту, головокружение. Из анамнеза: с 7-летнего возраста страдает ревматизмом, пороком сердца. В течение последних 6-ти месяцев получает дигоксин по 0.25 мг ежедневно, дважды в неделю принимает фуросемид. При поступлении состояние тяжелое, аускультация сердцазатруднена из-за большого количества сухих и влажных хрипов в легких.Пульс-40 уд/мин., аритмичный. АД-100/70 мм рт. ст. На ЭКГ-на фоне гипертрофии обоих желудочков и левогопредсердия отмечается желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии. Интокс серд гликозидами. Промывание желудка, солеаые слабительные сульфат магния, унитиол, антиаритмики:…. Фенитоин. Препараты калия – панангин. Вопросы: 1. Ваш диагноз. 2. Неотложные мероприятия. 5. Больной Р., 35лет, обратился в клинику с жалобами на общуюслабость, головные боли, отеки всего тела.Является инвалидом 2 группы. В течение 12-ти лет после осколочного ранения в левую половину таза имел свищ с гнойным отделяемым. Общее состояние оставалось удовлетворительным. В последнее время стали появляться отеки на ногах. В моче впервые был обнаружен белок(0.66-1.2г/л). Объективно: бледные кожные покровы, анасарка, асцит. Пульс-76 уд/мин., ритмичный. АД-110/70 мм рт.ст. В легких - без патологии. Печень на 3 см. ниже реберной дуги, плотная. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Ан.крови:Hb-110 г/л, эр.4.5х1012/л, ЦП - 0.8, лейк. - 9.4х109/л, СОЭ-45мм/ч. Ан. мочи: уд.вес-1023,белок-9.9 г/л,лейк. 6-8в п/зр., эр.-нет,гиалиновые цнлиндры-2-4 в п/зр. Проба Зимницкого: колебания уд.веса-1005-1027. Общий белок-53 г/л,альбумины-12.5%,глобулины-87,5%, холестерин-8.7 ммоль/л, креатинин крови -94 мкмоль/л. 1. Какой ведущий синдром в клинике заболевания?- нефротический ( выс холестерин, гипопротеинемия, протеинурия,) 2. Сформулируйте диагноз- вторичный амилоидоз ( гнойный свищ), нефр синдром. 3. Дополнительные методы исследования.-биопсия десны и прямой ктшки 4. – ДИЕТА БЕССОЛЕВА, , объем жидкости не превышем объем диуреза, вв белковые раствры альбумин и лазикс, кс триамсинолон 1 г на кг сут, 5 недлель, при неэффективности : циклофосфамид . инг АПФ – энал 10 мн сут. (неропротективное умнеьшение вклубочковой гипертензии) 6.Проведите пункцию брюшной полости. По срединной линии на 3 см ниже пупка. Анест. Надрез скальпелем. Трокакаром прокалывают ароневроз, провал, извлекают стилет , вводят катетер. . медленно отв жидкость. 1. 2. 1234- 3. 4. 5. 6. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №24 Общий анализ крови: Hb 56г/л, эр-2,2*1012/л, лейк.- 9,6*109/л, ретикулоциты -12%, СОЭ-50 мм/час. Билирубин общий – 56 мкмоль/л, прямой 4.4 мкмоль/л, непрямой 51,6 мкмоль/л Гемолитическая анемия , гиперрегенераторная. Переливание несовмест крови. Змеиный яд гемолитичский, прием хинидина, сульфаниламидов, термич агенты, инфекция, проксим ночная гемоглобинурия, аутоиммунная (холодвые АТ и темлповые) , ДЕФЕКТЫ МЕМБРАН ЭРИТРОЦТОВ . АЛЬФА СПЕКТРИН – НАСЛ СФЕРОЦИТОЗ) Лечение:эритр массы, восполнение ОЦК. Лечение в зависимости от эиологии. Преднизолон ДЕСЕНСИБ. При иммунной 1 мг на кг. Анализ мочи по Зимницкому: 200-1003 5-80-1002 150-1005 6-250-1003 200-1005 7-100-1003 150-1002 8- 150-1003 Проба Реберга: креатинин крови – 780 мкмоль/л, клубочковая фильтрация 15 мл/мин, минутный диурез – 0,5 мл/мин. Нарушение концентрационной и выделительной функции почек. ХБП(4 СТ) Выпишите рецепт на ингаляционные кортикостероиды. Беклометазона дипропионат – 50 мкг доза.Aer Beclomethasoni dipropionatis №1. По 2 инг 2 р сут Будесонид – 50 мкг доза. Aer Budesonidi 50 mkg d/ по 2 инг 2 р в сут . Больной И., 44 лет, жалобы на экспираторную одышку, кашель с гнойной мокротой, отеки голеней, увеличение живота. Болеет около 20 лет с частыми ежегодными обострениями. Объективно: состояние тяжелое, шейные вены набухшие, диффузный теплый цианоз кожи, отеки голеней и бедер, эпигастральная пульсация, акцент 2 тона над легочной артерией. В легких единичные рассеянные сухие хрипы на выдохе, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Асцит. На ЭКГ правограмма. Ваш диагноз и лечение. Легочное сердце вследствтие нарушения бронхиальной проходимости.Обструкция бронхов --- артериолы спазмируются =-- повышение давления в малом круге – сопротивление желудочку – компенс гипертрофия ПЖ – затем всего правог сердца --- затем срыв компнесаторных – застой. Экспираторная одышка – кашель с гнойной мокротой – из-за легочной гипертензии ацент 2 тона на д л.а. Амоксиклав- 1 т – 4 раза в день – мукалтин – гепарин – мочегонные --- фуросемид 40 мг – затем верошпирон – эуфиллин – 2,4% 10 мл – вв кап. оксигенотерапия Больная 15 лет, поступила с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, головные боли, ухудшение зрения. Болеет 5 дней, после переохлаждения, когда появились боли в пояснице, красный оттенок мочи, отеки лица и сильная головная боль с резким снижением зрения. Отметила уменьшение диуреза. Объективно: возбуждена, лицо одутловатое. Сердечные тоны звучные, ритмичные. АД 210/130 ммрт.ст. В легких хрипов нет. Вопросы: 1. Какое состояние возникло у больной?- гломерулонефрит острый. Нефрогенная гипертония 2.Необходимые исследования 3.Неотложная терапия Каптоприл , мочегонные лакзикс , затем верошпирон н 2 день, сульфат магния 25% 5 мг – спазмолитическое противосуд гипотензивное. При нефротическом синдроме более 2 недель – ГКС. Подготовка к холецистографии и проведение ее за 2-3 дня исключить пищу содержащую раст клетчатку, активир уголь..Легкий ужин. Вечером накануне очист клизма. В день исследования вторую. Пероральная – биллитраст или ХОЛЕВИД(ХОЛЕ ВИДЕТЬ) за 12 часов в 8 вечера Сон на правом боку И внутривенная – билитраст – серия снимков 15 30 45мин 1 час Желчегонный завтрак (2 сырых яйца или сорбит). 1. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №25 Общий анализ крови: Нb-160 г/л, эр.- 4.6х1012/л, ЦП-0.9, лейк.-12.4х109/л, (э.-1%, п.-6%, с.-63%, лимф.26%, мон.4%), СОЭ-32 мм/час. Лейкоцитоз без сдвига увеличение соэ воспаление онколог Дайте клиническую трактовку результатов спирометрии: ОФВ1/ФЖЕЛ = 0,65.(65%) норма 80. Бронходилатационный тест: через 15 мин. после ингаляции бета2-агониста ОФВ1 увеличилась на 20 %. Пикфлоуметрия: ПСВ утром 500 л/мин., вечером 380 л/мин. Суточный разброс ПСВ >20%. Обратимая обструкция, БА 3. Выпишите рецепт на препарат из группы ингибиторов АПФ. Энал 5 мг Лизиноприл 10 мг 4. Больной Н.,27 лет, работник аптеки. Через 10 лет работы стали появляться кожный зуд и высыпания типа крапивницы при посещении ассистентской комнаты, где расфасовывают препараты. При обследовании в аллергологическом к абинете у больного с помощью кожных скарификационных тестов была выявлена повышенная чувствительность немедленного типа к ряду препаратов. Больному было рекомендовано сменить профессию. Однако он продолжал работать в аптеке. Через некоторое время у больного стала возникать генерализованная крапивница с отеком Квинке в области век, а затем появились приступы удушливого кашля со свистом в груди. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз.-лек –обусловленная аллергия, отек квинке,аллергическая крапивница. Гиперчувств немедл типа связана с обработкой специфи АТ в-лимфоцитами. Анафилактическая реакция – при первичном контакте с АГ обрзуются иммуноглобулины Е, прикрепляются к базофилам, тучным клеткам, вотврное введение АГ вызывает его связывание с АТ. И дегрануляции клеток с выбросом медиатров воспаления . гиастамина, вызывает вазодилатацию, увеличению проницамеости сосудов. Увеличение продукции пг е2, Тактика – прекратить контакт с аллергеном, 200 мкг гидрокортизон, инфузия 10 мл на кг, адреналин Анафилактический шок 1) оксигенотерапия 2)инфузия 10 мл на кг 3)адреналин 0,,5 мл развед в 10 мл физраствора в переднелат треть бедра 4)гидрокортизон 200 мг вв 2. 5.Больной К.22 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии после перенесенного гриппа. Сознание ясное. Кожа лица бледная, с серым оттенком, температура40◦ С, видимые слизистые оболочки синюшные. Слизистая оболочка зева гиперемирована, выраженная зернистость неба. Дыхание шумное, поверхностное, аритмичное. При кашле выделяется пенистая мокрота розового цвета. ЧДД-40 в 1 минуту. При перкуссии над легкими легочной звук укорочен, аускультативновыслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Тоны сердца резко приглушены. Пульс-120 уд/мин., аритмичный. АД-100/65 ммрт.ст. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Вопросы: 1. Ваш диагноз.2. Дифференциальный диагноз. Температура Катаралные явления Укорочение легочного звука и хрипы влажные Низкое ад и тахик Увеличение пчени После гриппа ДД миокардит. Ордс. Кардиогенный отек легких. 1)темп 2)повышение чсс 3)гипотензия Натриурети пертид астэкг 4)увеличение печени Билат недост биопсия 6. Проведите плевральную пункцию. 7-8 межреберелье по задней подмышечной. 8 межр по лопаточнойПо верхнему краю Пункционная игла с резиновой трубкой, затем после провала подсоединяют шприц 20 гр, снимают зажим. Отсасывают содержимое полости, затем снова зажим. На исследование . затем снова к трубке шприц жане и эвакуация содержимого, Ваговагальный рефлекс атропин. Коллапс. Эмболия.пневмоторакс. инфицирование ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №26 1.Анализ крови: эр. - 7.2х1012/л, НЬ - 240 г/л, ЦП -1.0, лейк. - 10.8х109/л (э. -2%, п. -2%, с. -72%, лимф. -19%, мон. - 5%), тромбоциты -520x109/л, СОЭ -2 мм/ч. Болезнб Вакеза ( эритремия) – увеличено количество форменнх элементов 3 ростков кроветворения ( мегакариоциты, гранулоциты, эритроцитарного). Это хр лейкоз с поражением на уровне клетки предшественницы миелопоэза с неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по 4 росткам, преимущественно по красному. Лечение – альфаинтерферон и кровопускания. 2.Общий анализ мочи: уд.вес 1010, б – 0,66г/л, лейк. -10-12 в поле зрения.Исследование по Нечипоренко: лейк. 6900, эр. -2100, цилиндры -100, нейтрофилы -96%, лимфоциты -4%. Пиелонефрит хронический. Гематурия лейкоцитурия протеинурия. Количественное преобладание лейкоцитов над эритроциами. 3.Выпишите рецепты на препараты, применяемые при приступе бронхиальной астмы. Беклометазона дипропионат – 50 мкг доза.Aer Beclomethasoni dipropionatis №1. По 2 инг 2 р сут Будесонид – 50 мкг доза. Aer Budesonidi 50 mkg d/ по 2 инг 2 р в сут . БЕРОДУАЛ – ИПРАТРОПИЙ БРОМИД + ФЕНОТЕРОЛ Sol Berodual 20 ml/ DTD In flac/ 1ml 4 раза в сутки ингаляционно. 4.Больной Н., 48 лет, по профессии врач-рентгенолог, поступил с жалобами на слабость, утомляемость, кровоточивость десен. Указанные явления наблюдаются месяц. Объективно: бледен, удовлетворительного питания. Положительный симптом щипка. Лимфоузлы не увеличены. Тахикардия -120 уд/мин., систолический шум на верхушке. Печень, селезенка не увеличены. Ан.крови: гемоглобин-65 г/л, эритроциты-2.0х1012/л, ЦП-1.0, ретикулоциты -0.3 %, лейкоциты - 3.0x109/л (п. -2%, с. -40%, лимф. -50%, мон. -8%), СОЭ -32 мм/ч, тромбоциты 60.0x10 9/л. Анемия нормохромная, лейкопения, с относительным лимфо и моноцитозом, тромоцитопения. Лучевая болезнь хроническая. Поражаются активно делящиеся клетки.ДД острый лейкоз, апластическая анемия ( в км большое количество жировой ткани) Лечение: эри масса, тром масса, интерлейкин вв кап, пересадка КМ. 1. Назовите наиболее вероятный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать. 3. Какие дополнительные методы исследования необходимы. 4. Лечение. 5. У больного 56 лет через 1 час после возникновения давящих болей за грудиной, АД снизилось до 80/60 ммрт. ст. Врач «Скорой помощи» после введения мезатона госпитализировал больного. При поступлении состояние тяжелое. Кожа холодная, влажная. Тоны сердца глухие. Пульс -110 уд/мин. Частые экстрасистолы. Моча не отделяется. 1. Ваш диагноз?острый им. кардиогенный шок, аритмическая форма. Добутамин 10 мкг на кг в мин. Инфузия 10 мл на кг. Метопролол. Нитроглицерин. Аспирин. Гепарин. Клопидогрел. Морфин. 2. Методы исследования для уточнения диагноза. 3. В чем тактическая ошибка врача «Скорой помощи».- не обезболил 6. Проведите желудочное зондирование. Тощаковая базальная и стимулированная секреции Необх желудочный зонд тонкий с 2 метками 50 см и 75 см. и шприц 20 мл. 9 банок. Стимуляторы секреции- гистаминфосфат Пентагастрин Методика: натощак сидя вводят в зонд в течение 20 мин, больной делает глотательные движения в начале до метки 50 см, затем шприцом откачивает все содержимое и получают первую порцию (тощаковую) В течение 1 часа через каждые 15 мин получают еще 4 порции – базальная После введения раздражителя в течение 1 часа через каждые 15 мин получают следующие 4 порци (стимулированная секркция) ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 27 1. 2. 3. Общин анализ мочи: отн.плотность-1010, белок-2.64г/сут., эр.свежие-20-40 в п/зр, эр.выщел.40-12 в п/зр., лейк--10-12 в п/зр. Общий анализ крови: Hb-120 г/л, эр.-3.2х1012/л, СОЭ-38 мм/ч. Хронический гломерулонефрит . мб анемия .. Анализ крови: Hb-120г/л, СОЭ-35 мм/ч., СРБ+++, фибриноген-7г/л, обнаружены LE-клетки. Это клетки люпус эритематозус, СКВ, это нейтрофилы или моноциты которые содержат фагоцитированные ядра разрушенных клеток, покрытые антинуклеарными АТ. (базофильные включения) Выпишите рецепты на ингибиторы протонового насоса. Омез 20 мг в капс Omeprozoli 0/002 Dts 30 in caps S по 1 капс 2 р в д То же самое только РАБЕПРАЗОЛ (париет) 4. Больная Ш., 42 лет, поступала в клинику с жалобами на постоянные головные боли, шум в ушах, боли в руках и ногах, кровотечения из десени маточные кровотечения. Больна около года. В последнее время резкоослабла. Объективно: выраженная бледность кожи и слизистой, десны разрыхлены и кровоточат. Язык обложен белым налетом, пульс 90 уд/мин. Сердце- границы расширены влево, систолический шум на верхушке. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см, селезенка не увеличена. На животе и бедрах отмечаются кровоподтеки различной величины (от размеров вишневой косточки до голубиного яйца). Ан.крови: Нв - 75 г/л, эр.- 2,2 х1012 /л, СОЭ- 36 мм/час, лейк.-7.2 х 109/л, п.-8%, с.-62%, лимф. – 49%, мон.-11%. Количество тромбоцнтов-20х109/л. Свертываемость крови по Масс-Магро: 5 мин(8-12). Длительность кровотечения по Дуке-11 мин(2-3 мин). Ретракция кровяного сгустка - 30%.(45-65%) 1. Ваш предварительный диагноз – тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) Снижение тромбоциьов, по Дуке- повышено, ретракция низк, + кровоизвлияния синячкового типа, кровотечения . Постгеморрагиечская анемия. Систолический шум функциональный из-за анемии. 2. Дополнительные методы исследования- определение антитромбоцитарных антител, исследование КМ – Отсутствие изменений эритроидных и миелоидных ростков, зрелые мегакариоциты увеличены. 3. Лист назначений.- санация очагов инфекции, гкс – преднизолон 2 мг к кг , 2-4 недели, затем снижают дозу посетепенно . Иммуноглобулин G/ Спленэктомия при тромбоцитах менее 30 . ЗаМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТРОМБОЦ МАССА, сзп, Ритуксимаб 375 мг на м2 вв кап, 1 р нед до 4 инфузий. Кровотеч – дицинон и аминокапр 0,2 г на кг сут 5% 5. Больной 3., 40 лет, доставлен в отделение в тяжелом состоянии.Заторможен, кожные покровы бледные, акроцианоз, холодный пот. Положение вынужденное, сидячее с упором рук на спинку стула Дыхание свистящее, резко удлинен и затруднен выдох. Аускультативно: хрипов в легких нет. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения до 120 уд/мин,АД -100/60 мм рт.ст. Удалось выяснить, что в течение нескольких лет больной принимал преднизолон, прием которого прекратил зa 3- 4 дня до поступления в стационар. В течение 2 последних суток неоднократно вызывал " Скорую помощь", но эффекта от проводимых мероприятий не было. Ваш диагноз?- синдром отмены ГКС и ассоциированный с ним астматический статус. 2 стадия – немого легкого . При синдроме отмены ГКС – обостряется основное заболевание. Хрипов нет ауск – стадия немого легкого . Т К БРОНХИ ПОЛНОСТЬЮ ОБТУРИРОВАНЫ И НЕ ВЕНТИЛИРУЮТСЯ. \ Преднизолон – 2 МГ НА КГ мг вв , затем постепенно снижать дозировку после выведения Эуфиллин – 0,9 мг на кг 2,4% рас-р, Инфузия – физ раствор 10 мл на кг Оксигенотерапия – увл кислород 4 л мин. Беродуал 40 к небулайзер, будесонид 1 мг Критерий – отхождение мокроты, появление хрипов. 14. Причина развития настоящего заболевания? 15. Тактика неотложной помощи. 16. Критерии эффективности проводимой терапии. 6. Сделайте больному кровопускание. гемохроматоз, истинная полицитемия[5], поздняя кожная порфирия. Венепункци, игла большго диаметра Дюфо, Медленно. 300-500 МЛ. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 28 1.Анализ крови:НЬ- 90 г /л, ЦП- 0.7, Эр. -2*1012/л, Лейк.- 5,6* 109/л. Сыв.железо - 8.5 мкмоль/л.(9-30) Гипохромная анемия. Сыв железо понижено ЖДА 2. Анализ плевральной жидкости: уд вес 1030, белок - 35 г/л,(15-25) проба Ривальта положительная,серомуцин в осадке нейтрофилы 5-10 в поле зрения, лимфоциты 10-15 в поле зрения, эритроциты единичные. Экссудат 3.Выпишите рецепт на препараты, действующие на Helicobacterpylori. Метронидазол 150 м г Денол 120 мг 4. Больной С., 53 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в области пояснично-крестцового сочленения. Был заподозрен пояснично-крестцовый радикулит и проведен курс физиотерапевтического лечения. Однако состояние не улучшилось, продолжали беспокоить боли. Больному произведен снимок костейтаза, на котором обнаружены остеопороз подвздошных костей и более крупные дефекты их. В этот период наблюдалась умеренная нормохромная анемия. При исследовании мочи протеинурия - 1.65 г/л, скудный осадок. При исследовании белок крови - 107 г/л. Можно ли объяснить полученные данные наличием пояснично-крестцовогорадикулита? О каких заболеваниях следует думать? Какиеисследования необходимы для уточнения диагноза? Нет т к иим изм крови гиперпротеинемия протеинурия остеопороз подвтт деген дистр изм- я миеломная болезнб – плазмацитома – злокач опухоль из плазм клеток секр монокол патол парапротеин стадии 1 – гемоглобин более 100 г л , иммуногл G – менее%. А менее 5%. Нач рентг изм 2- гемогл до 85-100-. Джи – 5-7, А – 3-5 3- гемогл менее 85- , джи – более 7, а более 5 Остеолизис пгермуществ плоские кости и плзв Перфоратичные остеоилитч очаги, остеосклр Почек (амилоидоЗ Агемия коагулопатия оак анемии я лейкопения тромбоцитоз повышение соэ биох повышего общего гиперкалцемия парапротеин оам бенсджонса пункция км плазмоцитоз более 10 проц зоны лислизиса км рентген остеолитич кистозно-траб диффущн остеопороз стерн пункция плазмоцитоз бол Больной А., 15 лет доставлен в клинику скорой помощи с жалобами на сильные головные боли, отеки век, одутловатость лица, отеки на ногах и пояснице, розовый цвет мочи, малое количество отделения мочи впоследние 2 суток. Из анамнеза за неделю до появления вышеуказанных жалоб перенес ангину. Наследственность не отягощена. Объективно: отмечается наличие мягких, теплых тестоватыхотеков на голенях, пояснице, веках, лицо одутловато. Над легкими в нижних отделах дыхание ослаблено. Пульс - 76 уд в мин. АД 150/110 ммрт.ст. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Ванализе крови Нв– 120г/л, СОЭ - 35 мм в час. Общий анализ мочи: уд.вес — 1028, белок —2,15 г/л, эритроциты свежие — 30-40 в поле зрения,выщелоченные 20-25 в поле зрения, лейкоциты - 10-15 в поле зрения,цилиндры - гиалиновые 3 -5 в поле зрения, восковидные 7 —8 в полезрения. Поставьте диагноз. Окажите неотложную помощь. Острый ГН. Гематурия, олигурия. Уд вес более 1028 (норма 100801026) Гкс – преднизиолон 90 мг Лазикс Огр соли воды Амоксицилин1г 6.Подготовьте больного к колоноскопии. Прерк прием а пщии вечером В день иссо нее пит е купит не приничать лс СЛАБИТЕЛЬНЫЕ НЕ ПРИНИАМТЬ Вечреом очитс клизма из 6 стакаов тепой воды За 3 часа повтоярют За 3 дня до иссо огр агзообр продкуты Рез анализов при себе ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №29 1. 2. 3. 4. Анализ крови: Hb 86 г/л, лейк. 8,0*109/л, СОЭ 65 мм/час, общий белок – 62г/л, латекс-тест ++, серомукоид – 0,92 ед, -0,2 норма серомукоида. ))СРБ – 60 ед., реакция Ваалер-Розе 1:320 РА серо+ Анализ мочи: относительная плотность – 1012-1016, белок – 1,2 г/л, эритроциты – 20-25 в поле зрения, лейк. 3-5 в поле зрения. СНИЖение концентр функции, протеинурия, гематурия ГломерулонефритЮ гематурический вариант (протеинурия и Выписать нитраты ролонгированного действия. таб«Нитролонг» 0,01. (1 капс 1 р д) таб Изосорбида динитрат 0,02 (по 1 таблетке 3 раза в день) (кардикет) Изосорбида мононитрат 10 и 20 мг . 2 раза в день Больная 48 лет, кондитер, в течение 10 лет отмечает боли в правом подреберье, тошноту горечь во рту, отрыжку после жирной жареной пищи. После употребления алкоголя, сметаны, грибов развился острый приступ болей в эпигастральной области с иррадиацией в правое и левое подреберье, в спину,появились тошнота, затем рвота, частый жидкий стул, лихорадка до 390С с ознобом. После приема но-шпы, баралгина, анальгина боли не уменьшились. При осмотре: легкое желтушное окрашивание кожи, склеры субиктеричны. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах, положительный симптом Ортнера( боль при поколачивании по реберной дуге), Мерфи( боль при пальпации на вдохе). Размеры печени по Курлову 12-10-8, край болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темного цвета, стул неоформленный светлый. Общий анализ крови: 120 г/л, лейк. - 9,6*109/л, СОЭ 22мм/час. Биохимический анализ крови: общий билирубин – 56 мкмоль/л, прямой 35 мкмоль/л, АСТ 66ЕД(22), АЛТ 70 ЕД(18), амилаза – 64 мг/мл.ч ( 12-32), сахар крови 8,7 ммоль/л.( в капиллярной 5,6. В венозной плазме 6,1) Вопросы: 1. Ваш диагноз – хронический холецистопанкреатит -+ортенра мерфи, лейкоцитоз, соэ,билирубин общ зза счет прямого, аст алт, амилаза, сахар. 2. Какие диагностические исследования вы будете планировать для уточнения диагноза?узи , копрограмм (стеаторея креаторея – 10 и более мыш волокон в поле зрения и лиэнтирия (неперев пища) , панкреатическая эластаза в кале методом ИФА – кт. Секретин-панкреазаминовый тест ( исследование базального дуоденального содержимого до и посе стимуляция секретином и панкреозимином снижение бикарбонатов и ферментов – амилазы лиапзы трипсина и химотрипсина при норм объема дуод содержимого) 3. Лечение- стол номер 5- исключить холодное, продукуты усил кислотообразование, пишу на пару,дробно, калорийность 3000, достаточно белков и огр жиры и легоусв углеводы. , спазмолитики (ношпа , ферменты фестал панкретин, средства для умнеьшения секреции сока – омепразол, обезболивание При гиперферментемии – контрикал, длф подавления секреции поджелудочной – сандостатиню 5. Больной К., 25 лет, поступил в клинику с жалобами на приступы сердцебиения, слабость, покалывание в области сердца. В анамнезе указание на возникновение приступов сердцебиения с 15летнего возраста. Приступы возникают внезапно, без видимой причины и через 2-3 часа самопроизвольно проходят так же внезапно. Объективно умеренная бледность кожных покровов, тоны сердца звучные, тахикардия, подсчет сердечных сокращений затруднен. АД – 110/70ммрт.ст. Со стороны других органов патологии нет. ЭКГ: ритм правильный, 40 уд/мин, зубцы Р не определяются; желудочковый комплекс QRS уширен до 0,12 сек. Вопросы: 1. Дайте оценку приступу сердцебиения – желудочковая тахикардия 2. Назначьте лечение. Метопролол 100 мг, амиодарон 300 мг, 6. Проведите промывание желудка Толстый желудочный зонд Если в коме – то назогастральный зонд - принцип сифона – воронка в момент заполнения жидкостью в возвышенном положении . а затем БЫСТРО ПУСКАЮТ НИЖЕ УРОВНЯ желудка, проливные воды сливаются, затем снова заполняется воронка в опущенном состоянии, чтобы не допускать попадания воздуха., Обхем 10 л ПОДЪЕМ ВОРОНКИ – ЖИДКОСТЬ В ЖЕЛУДОК, ПРИ ОПУСКАНИИ ИЗ ЖЕЛУДКА В ВОРОНКУ. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 30 Анализ крови: Hb-62 г/л, эр. -1.5х1012/л, ЦП -1.2, лейкоц. -5.4х109/л, в мазке встречаются единичныемегалоциты. Гиперхромные эритроциты12 мкс без просвтеления в центре. В12 дефиц анемия(пернициозная)- в крови мегалоциты и в костном мозге мегалобласты.гиперхромная анемия.,норм ретикулоцитов, 2. Общий анализ мочи: Проба Реберга: цвет- с/желт. креатинин кровипрозр. -полн. 719,6 мкмоль/л уд. вес -1010 Ан. мочи по Знмницкому: креатинин мочибелок-0.Зг/л 1- 60 -1008 5-110-1005 8840 мкмоль/л эпит. - больш. кол-во 2-150-1007 6- 60- 1010 мин. диурезлейкоц. -10-15 в п/зр. 3-150-1008 7-200-1007 0.25 мл/мин; эритр. св. -01-2 в п/зр. 4- 80 -1006 8- 80 -1010 реабсорбция-91%(97) цил. гиал. - 0-1-2 зерн. -0-0-1 клуб.фильтрация13.07 мл/мин. Изостенурия, ХПН 5 ст, на фоне хроничского гломерулонефрита. 3. Выпишите рецепты на антагонисты кальция. Верапамил 40 мг 4 раза в сутки, амлодипин 5 мг 1 раз в сутки 4. Больная К., 25 лет. В анамнезе ревмокардит. В течение последних 5 лет ставится диагноз порока сердца. Чувствовала себя вполне удовлетворительно, работала контролером, 6 месяцев назад роды. Сразу после родов резкое ухудшение состояния: появилась одышка при небольшой физической нагрузке, сердцебиение, в течение месяца сохранялась субфебрильная температура, боли в плечевых и коленных суставах. 2 месяца назад появилась тяжесть в правом подреберье, отеки голеней. При осмотре - гиперемия щек, цианоз губ, акроцианоз, отеки голеней. В легких влажные застойные хрипы. Сердце увеличено в обе стороны, аускультативно: хлопающий первый тон, щелчок открытия митрального клапана, систолический и диастолический шумы на верхушке, акцент второго тона на легочной артерии, мерцательная аритмия. ЧСС98 уд/мин. Печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, чувствительная при пальпации. 1. 1. Поставьте диагноз.митр стеноз.декомпенс. ревм болезнь сердцпв стадии обостр . в отвктх написано что это порок митр и митр недост с преобл 1 2. Чем вызвано ухудшение состояния?декомпенс после родов.мерц аритмия 3. Назовите целесообразные дополнительные исследования.узи. бх.срб.эхо.экг. 5. Больной М., 48 лет, жалобы на общее недомогание,головные боли, головокружение, подкожные кровоизлияния петехиального типа, периодические носовые кровотечения. Больной длительное время бесконтрольно принимал левомицетин по поводу колита. Объективно: выраженная бледность кожных покровов. Сor: тахикардия, систолический шум надвсей областью сердца. Пульс-100 уд/мин., АД-100/60 мм рт. ст. В крови: эр.-1.5х1012/л, лейк.-1.7х109/л, тромбоциты-40х109/л. Поставьте диагноз и назначьте лечение. Миелотокс действие левомиценита.возм апластич анемия Побоч тромбоцитпения дейкопения ретикулоциитопения Отмена препарата транспл ствоолвых кл пер крови или км 5. Перелейте больному СЗП.-кровь той же группы, нативная сзп-оттаивают . трансфуз прод не более 4 часов. темп 37-38 при темп. Струйно и капельно. 5-10 мл на кг. При массивной не менее 30% переел крови. показ-я ожоговая болезнь. Дефиц факторов сверт. Кровопотеря. Двс. Болезни почек. гипофибриноген. Дезинтокс.белк недост. Отеч-асц ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №31 1.Анализ крови: Нв – 90 г/л, эр. 3.6х 1012/л, лейк. – 9.6х 109/л (э-8, п-10, с-62, л-15, м-5%), тромб. – 280х109/л. СОЭ 58 мм/ч. В пунктате лимфоузла – клетки Березовского-Штернберга. Лимфома ходжкина или лимфагранулематоз Клетки БШ – это 2 и более ядерные клетки, субстрат опухоли.(ГЛАЗА СОВЫ 00- ДВА ЯДРА) ABVD –Доксорубицин блеомицин винбластин дакарбазин. Затем лучевая терапия Бклеточное злокачественное лимфопролиферативное заболевание 2.Анализ мочи: относительная плотность – 1004-1010, уровень белка 0,03 г/л, лейк. – до 100 в поле зрения, эритр. – 4-5 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 2-3 в поле зрения, уровень креатинина в крови – 182 мкмоль/л. ГИПОСТЕНУРИЯ( т к менее 1012) – сниж концетр Креатинин повышен – снижение фильтрационной функции Исходя из уровня креатинина: ХБП, инфекциф МВС, Лейкоцитурия 3.Выпишите рецепты на антикоагулянты непрямого действия. Спектр их применения?\ \ТРОМбозы венозные , эмболии, После ИМ профилактика вторичная ТЭосложнений Имплантации клапанов, при фибр предс Тромбоэмболии/ Вариварин 0,025 (2 бал 1 раз в день в течение 4 дней,контроль мно подд доза 2,5 мг) Фенилин 30 мг табл 4. Больная К., 25 лет, поступила с жалобами на кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета до 150200 мл в сутки с неприятным запахом, одышку при физической нагрузке, выраженную потливость, повышение температуры тела до 38,4*С. Объективно: состояние тяжелое, кожа бледная, ЧДД – 26 в мин. При перкуссии легких справа ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного звука, аускультативно над этим участком мелкопузырчатые звучные влажные хрипы. Анализ крови: эр. – 4,0х1012/л, Нв – 86 г/л, лейк. 10,0х109/л (э-0%, п- 10%, с-67%, л-15%, м-8%), СОЭ 30 мм/ч. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие необходимы дополнительные исследования для уточнения диагноза? Внебольничная пневмония Рентген, мокрота, 5. У больного Н., 55 лет, через час после возникновения сильной загрудинной боли снизилось АД до 80/60 мм рт.ст. Врач скорой помощи ввел в/в мезатон и госпитализировал больного. При поступлении состояние тяжелое. Кожа холодная, влажная. Тоны сердца глухие, 120 уд/мин, частые экстрасистолы. АД 80/60 мм рт. ст., моча не отделяется. На ЭКГ патологический зубец Q и подъем сегмента ST во II, III и avF отведениях, желудочковая экстрасистолия. ИМ. ЗаАДНЕ-НИЖНЕЙ СТЕНКИ, осл КШ. 1)морфин 19 мл+ 10 мг вв медленно 2)добутамин – 10 мкг на кг в мин, 3)аспирин, клопидогрел. нитроглицерин 4) гепарин 60 мг на кг, затем 12 мг на кг . или эноксапарин 1 мг на кг 5) альтеплаза – 15 мг(болюс) затем 50 мг(30 мин) затем 35 мг(час) Вопросы: 1. Ваш клинический диагноз?2.Тактика неотложной терапии. 6. Проведите холецистографию. Сначала подгтовка: искл пищу со клетчку Карбоген Вечером очист клизма Принимает ХОЛЕВИД за 12 часов, утром серию снимков до и после желчегонного завтрака Если вв то вводят 20 млл БИЛИТРАСТА – делают снимки через 15 30 и 45 мин и 1 час Если инфузионная – вводят БИЛИГНОСТ С РА-М ГЛЮКОЗЫ В ТЕЧЕНИЕ 20 МИН, ЗАТЕМ снимкм так же ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №32 Биохимический анализ крови: креатинин 440 мкмоль/л, мочевина 9,9 ммоль/л.(2-7) Анализ мочи: относительная плотность -1011, белок -0.099 г/л, лейкоцитов -1-2 в поле зрения, гиалиновые цилиндры -единичные в поле зрения. Суточное количество мочи -800 мл.Анализ крови: Нb - 82 г/л, лейкоц. -10.0x109/л, СОЭ -38 мм/ч. Креатинин высо_ нарушена фильтрац функция. Азотовыделительная, Белок – протеинурия Цилинудрия Олигурия Анемия Незн восп По креатинину ХБП, 2 стадия ? Вторичная анеия. 2. Анализ крови: НЬ -60 г/л, эр. -1.2x1012 /л, ЦП -1.2, лейкоц. -4.6x109 /л (п. -3, с. -69, л. -26, м. -2). Средний диаметр эритроцитов -10 мкм. Мегалобл В12 деф Нарушется синтез тинидина – это нарушает синтез ДНК – в км наруш созр предсшеств всех 3 ростков, мегалобластный эритрпоэх, изб накопление гемогл, увеличивается селезенка, за счет фагир продуков гемолиза, желт синдром, лейкопения, тромбоцитопения. Нарушнеие обмена жирных кислот, обр пропионовая и метилмалновая кислоты, фуникулярный миелоз 3. Выпишите рецепты на антибиотики фторхинолонового ряда. Ципрофлоксацин 5—мг Ломефлоксацин 400 мг 4. Больная В., 28 лет. В течение недели чувствовала общее недомогание, которое расценивала как «грипп». Накануне визита к врачу появились жалобы на боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании и кашле. При осмотре температура тела 38◦С, ЧДД -24 в мин., цианоз губ. При дыхании щадит правую половину грудной клетки. При перкуссии легких укорочение перкуторного звука, переходящее в тупость справа от угла лопатки книзу. При аускультации дыхание над зоной тупости резко ослабленное, на остальных участках везикулярное. Анализ крови: лейк. - 9.4х109/л, СОЭ -38 мм/ч. Пневомния внеболбн, осл экссудатви плевритом. Првост Диасикин, рентген, плевр выпот пцр. Анадиз мокроты Вопросы: 1. Какой предположительный диагноз заболевания? 2. Какие методы исследования необходимо назначить для уточнения диагноза? 5.Больной М., 28 лет, после укуса осы появилисьрезкая слабость, головокружение, онемение конечностей, стеснение в груди, покашливание, больной побледнел, покрылся холодным потом, дыхание стало затрудненным, АД-60/40 мм рт. ст.Кожные покровы бледные, на правом предплечье в верхней трети след от укуса осы в виде ограниченного отека и покраснения. Через несколько минут после поступления больной потерял сознание. Вопросы: 1. Каков характер данной реакции? Поставьте диагноз. 2. Тактика неотложной терапии данного больного. Анафилак шок 0,5 мл адреналина в 10 мл физрараство в переднлат треть бедар Оксигено тер 200 мг гидркоортизона И инфузия 10 мл накг Салбутамол 6. Перелейте плазму. 1. 6. кровь той же группы, нативная сзп-оттаивают . трансфуз прод не более 4 часов. темп 37-38 при темп. Струйно и капельно. 5-10 мл на кг. При массивной не менее 30% переел крови. показ-я ожоговая болезнь. Дефиц факторов сверт. Кровопотеря. Двс. Болезни почек. гипофибриноген. Дезинтокс.белк недост. Отеч-асц ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 33 1. Общий анализ крови: НЬ-56 г/л, эр.-2.2х1012/л, лейк.-8.6х109/л,ретикулоциты-12%, СОЭ-50 мм/час. Биохимический анализ крови: билирубин общий-56 мкмоль/л, прямой-4.4 мкмоль/л, непрямой - 51.6 мкмоль/л. Гемолит гиперрегенратораня анемия 2. Общий анализ мочи: уд. вес-1006, белок-1.28 г/л, лейк.-1-2 в п/зр., эр. свежие- 6-8 в п/зр., выщелоченные- 3-4 в п/зр., цилиндры гиал.- 1-2 в п/зр.,зернистые-2-3 в п/зр. Гломерулонефрит , зернистые лцилиндры – пн Гипостенурия Протеинурия ХПН 3.Выпишите рецепты на препараты для неотложной терапии гипертонического криза. Амлодипин 5 мг Фуросемид 40 мг Коринфар – 0,01 Клофелин 0,00015 Нитропруссид 0,05 амп 4. Больной К., 38 лет, поступил в стационар с диагнозом: ревматизм, активная фаза, недостаточность митрального клапана, НК 2Б ст.Получал лечение: пенициллин, строфантин, мочегонные. На пятый день пребывания в клинике у больного появилась, тошнота, рвота, перебои в работе сердца. На ЭКГ - желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии. Вопросы: 1. С чем связано ухудшение состояния больного?-строфантин 2. Назначьте лечение.-гликозидная интокс . отмеа. Вв панангин. 1 амп в глбкозе 50 м в случае необх повт . 5.Больной Н.,33 лет, жалуется на боли в эпигастрии, чувство тяжести, рвоту "кофейной гущей", вздутие живота. В течение последних двух летвесной и осенью отмечал появление "голодных" болей.Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные.ЧДД-20 в 1 мин., АД-90/60 мм рт. ст. Пульс-120 уд/мин.Анализ крови:Hb-100 г/л, эр.3.0х1012/л, ЦП-0.9,лейк.-11.0х109/л,СОЭ-11мм/час. Вопросы: 1. Поставьте диагноз.2. Окажите больному неотложную помощь. Язв бол жел,осл кровотечением . гемор шок. 1 ст Холод перелирвание кристаллоидов. 8000 мл. потом операция. Диицинон . транексмавоая или аминокапр . 6. Подготовка и проведение холецистографии. за 2-3 дня исключить пищу содержащую раст клетчатку, активир уголь..Легкий ужин. Вечером накануне очист клизма. В день исследования вторую. Пероральная – биллитраст или ХОЛЕВИД(ХОЛЕ ВИДЕТЬ) за 12 часов в 8 вечера Сон на правом боку И внутривенная – билитраст – серия снимков 15 30 45мин 1 час Желчегонный завтрак (2 сырых яйца или сорбит). ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 34 1. Билирубин общий-60 мкмоль/л, прямой-45 мкмоль/л, непрямой-15 мкмоль/л. Щелочная фосфатаза-620 ЕД/л, холестерин общий-10.5 ммоль/л. Холестатический синдром , мб механическая желтуха, цирроз печени или рак печени(т к повышена ЩФ) Почему повышается холестерин, потому что желчные кислоты образуются из холестерина под действием фермента 7-альфа-гидркосилазы, гидроксилированием холестерина восплняются утраченные ЖК, при холестазе ЖК задерживаются в желч путях, нет сигнала о деиците их, холестерин общий повышается. Т к не образуются новые желчные . 2. О/а крови: Нв 80 г/л, эр. – 2.9 х1012/л, лейк. – 200х109/л (п-1, с-18, л-82, м-1), тромб. - 40х109/л. СОЭ – 45 мм/ч. лейкоз Секрециия жел сока (гипоацидное состояние, необх фгдс) 3. Выпишите препарат для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии. Лидокаин вводим 3 мг на кг, затем 3 мг в мин. 2%-2мл Амодарон – 300 мг вв, 5%-3 мл 4. У больного 27 лет 3 дня тому назад появился озноб, сухой кашель, боли в правом боку, лихорадка до 38.9*С, правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно- от 3 межреберья спереди и от середины межлопаточного пространства сзади - тупой звук, дыхание в этой области не проводится, левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1.5 см. кнаружи от среднеключичной линии. Вопросы: Поставьте диагноз, назначьте лечение. Экссудативный плеврит правосторонний, УЗИ плевральной полости рентен Пункция плевралной, Манту Диаскин, исслед экссудата, АБ шипр спекта 5. Больная С., 28 лет, поступила по поводу инфицированного аборта. После произведенного выскабливания матки повысилась температура до 38,5◦С с ознобом. Объективно: бледность кожи и слизистых, петехиальная сыпь на предплечьях. Аускультативно - мягкий, убывающего характера диастолический шум на аорте и в Vточке. АД - 140/60 мм рт. ст. Пальпируется край селезенки. ЭКГ и Р-графия грудной клетки - без патологии. СОЭ - 40 мм/ч. Посевы крови (четырехкратно) отрицательные. В анализе мочи - микрогематурия. Начато лечение пенициллином 10 млн ЕД/сут, температура на 10-й день снизилась до37,5◦С. На 5-й день внезапно появились боли в правой поясничной области и микрогематурия, которые исчезли через 3 дня. Начато лечение антикоагулянтами. На 30-й день возник приступ удушья с признаками отека легких, клонические судороги, ригидность затылочных мышц. При аускультации диастолический шум стал интенсивным, грубым, появилась усиленная пульсация сонных артерий, быстрый и высокий пульс. АД 140/40 мм рт. ст. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. Инфицированный аборт,акушерский сеспсис, тромботические осложнений 2. Какие осложнения возникли у больной на 5 и 30 сутки? 3. Дайте оценку антибактериальной и антикоагулянтной терапии. 4. Гинекологический сеспсис – (посевы отр из АБ) 5. 5 день – ДВС СИНДРОМ . фаза гиперкоагуляии. Тромбоз поч сосудов 6. Повреждение стенок сосудов(микрогематурия) 7. 30 сутки-фаза гипокоагуляции – кровоизял в гол мозш 8. Недост арт клапана( инф эндокардит из-асепсис 9. Лечеие 10.Удаление причины 11.Экстерпация матки 12.Замест терапия 13.СЗП 10 мг на кг 14.Криоприципитат 15.8 фактор 16.Антифиьринолиттики гордокс 17.Антибиотикотерапия 18.Карабпенемы 19.Антикоагулянты непр дозы 6. Диагностическая ценность эхокардиографии. Эхокардиография (ЭхоКГ) — неинвазивный метод визуализации сердца, позволяющий исследовать его морфологические и функциональные параметры с помощью отраженных ультразвуковых сигналов. Существует несколько режимов ЭхоКГ: • одномерная ЭхоКГ (или М-режим) • двухмерная ЭхоКГ •доплер-ЭхоКГ В совокупности они дают возможность оценить сократимость сердца и состояние клапанов, измерить давление в камерах и параметры стенок и полостей. Диагностическая ценность эхокардиографии очень велика. С ее помощью выявляются изменения сердца, которые не проявляются клинически и не определяются при электрокардиографии. ЭхоКГ назначается при подозрении на следующие заболевания: •миокардит •инфаркт миокарда •эндокардит •перикардит •аритмия •кардиомиопатия •сердечная недостаточность •опухоли сердца •аневризматическое расширение грудной аорты •врожденные и приобретенные пороки Эхокардиографию рекомендуется проходить пациентам с варикозом вен нижних конечностей, тромбофлебитом. При проведении ЭхоКГ сначала исследуются клапаны сердца и их расположение; затем определяются сердечные перегородки, прослеживается их непрерывность при разных типах сканирования, оценивается их движение. Далее выполняется оценка взаиморасположения межжелудочковой перегородки и клапанов, а также движения створок. В процессе измеряются размеры полостей сердца, толщина стенок; определяется наличие гипертрофии миокарда и ее выраженность. В заключении выполняются двухмерная и доплер-ЭхоКГ для подтверждения или исключения стенозов, внутрисердечного шунтирования крови, регургитации клапанов. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 35 1. Анализ мокроты: характерслизисто-гнойный, много лейкоцитов, высеян стафилококк. Слизисто-гнойная мокрота наблюдается при бронхите, пневмонии, бронхоэктатической болезни,необходим осмотр рентген и т д. Лейкоциты в большом количестве выявляются при выраженном воспалении, в составе слизисто-гнойной и гнойной мокроты Прочая флора. Обнаружение бактерий (кокков, бацилл), особенно в больших количествах, указывает на наличие бактериальной инфекции. Если ан жел сока Общ кисл-ть – норма 40-60 Своб солян – 20-40 Связан солян – 10-15 Бао (БАЗ секр) – 1,5-5,5 Мао – 18 Гиперацидность Гипераци астрит Синдром золлингера элистона (гормон прод опухоль ,гастринома, выраб гастрин, стимул выработку соляной) 2. АСТ- 420 ЕД /л, АЛТ 450- ЕД/л,антинуклеарные антитела в высоком титре; антитела к гладкой мускулатуре 160 ЕД (норма до 140 ЕД). Антимитохондриальные антитела не обнаружены. наиболее специфичны для аутоиммунного гепатита. Эти антитела выявляются до 80% случаев при аутоиммунном гепатите 1-го типа и в 50% случаев при первичном билиарном циррозе. Показано появление антител в сыворотке крови и при хроническом активном гепатите в 70% случаев.. Референсные значения: < 1:40 (отрицательно). Увеличение продукции антимитохондриальных антител в значительной степени связано с развитием первичного билиарного цирроза печени и вторичном склерозирующим холангите, при заболеваниях печени Ds/ аутоиммунный гепатит (посколько АТ к гладкой мускулатуре). Исключен диагноз первичного билиарного цирроза поскольку антимитохондриальные АТ не обанружены. 3.Выпишите рецепты на препараты из группы аминогликозидов. Стрептомицина сульфат – 1,0 – выдать 30 во флаконах – по 1 грамму внутримышечно на ).5 5 мл новокаине Раствор гентамицина сульфата 4% 1 мл – выдать 20 в ампулах , по 1 мл вв 2 раза в сутки. 4.Больной В., 47 лет, беспокоит нарастающая слабость, тянущие боли в правом подреберье, похудел за полгода на 9 кг. При осмотре обнаружена выступающая из-под края реберной дуги на 7 см уплотненная бугристая печень. Селезенка не пальпируется. В анализе крови: НЬ-90г/л, эритр.-З.Зх1012/л, лейкоц.6.0х109/л, формула не изменена, СОЭ-42мм/час. Вопросы: 1. Ваш диагноз?Рак печени . 2. Дополнительные методы исследования- УЗИ,КТ,АЛЬФАФЕТОПРОТЕИН( внорме до 8,5 нг на мл)- маркер гепатоцеллюлярного рака . Увеличение и бугристость – опухоль Слабость анемия . 5.Больной 56 лет, врач-рентгенолог, поступил в клинику с жалобами на резкую общую слабость, головокружения, одышку при нагрузке, появление синяков после малейших травм, носовые кровотечения. Объективно: больной бледен, сниженного питания. На коже единичные синяки разной давности. Печень, селезенка и лимфатические узлы не увеличены. Во/а крови анемия Нв 40 г/л, лейкоц. 2,3х109/л (п-1, с-36, л58, м-5), тромбоц. 40х109/л. СОЭ 49 мм/ч. Вопросы: 1. Перечислите ведущие клинические синдромы. Какой диагноз вы предполагаете? 2. Какой дополнительный метод исследованиявы рекомендуете? 3. Лечение. Анемия , лейкопения, с относительным лимфоцитозом, тромоцитопения. Лучевая болезнь хроническая. Поражаются активно делящиеся клетки.ДД острый лейкоз, апластическая анемия ( в км большое количество жировой ткани) Лечение: эри масса, тром масса, интерлейкин вв кап, пересадка КМ. ЗАМЕНИТЬ Больной Д., 23 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на приступообразные боли по всему животу, температурную реакцию до 38-39◦С. Из анамнеза: подобные болевые атаки отмечает с детства, с 10летнего возраста. Национальность больного – этнический турок. В семье подобным заболеванием страдают брат и дядя. Боли повторяются через определенные промежутки времени, сначала 1 раз в 2-3 месяца, затем участились до 1раза в месяц, носят стереотипный характер. Приступ продолжается 2-3 дня, сопровождается выраженной температурной реакцией, тошнотой, иногда рвотой, после чего боли стихают. Аналгетики без какого-либо эффекта. Объективно: при поступлении состояние тяжелое, больной мечется от боли. Температура в момент осмотра 38,7◦С. Пальпаторно определяется болезненность во всех отделах живота, симптом Щеткина-Блумберганерезко (+), сомнительный. При обследовании выявлен лейкоцитоз 20,0х10 9/л, повышение СОЭ. Вопросы: 3. Ваш предполагаемый диагноз? Как уточнить его?- периодическая болезнь? Повышение уровня маркеров воспаления с возрастанием значений ≥1 из следующих признаков: количество лейкоцитов в ОАК, СОЭ, сывороточный амилоид А и/или фибриноген. Генетическое тестирование, выявляющее мутации в причинном гене MEFV, и 4. Методы лечения? Лечение генно-инженерными биологическими препаратами, к примеру, ингибитором интерлейкина-1 показано в случаях, когда не удается достичь контроля над воспалением с помощью колхицина. колхицин рекомендована стартовая доза — 1,0-1,5 мг/сут Типичные атаки/Typical attacks: 1. Перитонит (генерализованный) 2. Плеврит (односторонний) или перикардит 3. Моноартрит (тазобедренного, коленного, голеностопного суставов) 6.Проведите больному переливание эритроцитарной массы 1)ПРОВЕРИТЬ ГЕРМЕТИЧНОСТЬ 2)СРОКИ И УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ 3)пригодност крови 4) группа и резус совместимость Определить : 1)группу крови донора и реципиентаЮ 2)индивил совместимость 3)биол совместимость 4)резус донора и реципиента,совместимость по резус. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №36 1. Анализ крови: Hb-70 г/л, зр.-3.4х1012/л, лейкоциты-60х109/л (бластные клетки-12%, промиелоциты10%, миелоциты-15%, метамиелоциты-18%, палочкояд.-3%, сегментояд.-24%, лимфоц.-16%, моноц.-2%), СОЭ-70 мм/час.Сывороточноежелезо-12.3 мкмоль/л. Лейкоцитоз с наличием промежуточных форм, бластный криз – увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и в крови – терминальная стадия?? Ds/Хр.миелолейкоз, терминальная стадия , т.к. бластный криз. Стадия 3? Угнетение эритропоэза, тромбоцитопоэза 1 стадия – лейк более 50, бластов 1-3 2 стадия – лейк 50-500, блстов до 10 3 стадия – лйк до 50 тыс, бластов более 10 Подтверждение диагноза: 1) миелоидная гиперплазия, 2) аномальный хромосомный маркер (филадельфийская хромосома), 3) низкая активность ЩФ гранулоцитов 2. Анализ плевральной жидкости: количество-800 мл,(20 МЛ) цвет соломенно-желтый, удельный вес 1030(1015), белок - 32 г/л(15-25), проба Ривальта положительная,БК не выявлены, микроскопия осадка: лимфоциты -80%(ДО23%), нейтрофилы -15%(ДО10%),эритроциты -5%, встречаются единичные клетки мезотелия. Экссудат представляет собой 3. Выпишите рецепты на антибиотики из группы макролидов. ЭРИТРОМИЦИН 250 мг 4 раза в сутки при ангине Азитромицин 250 мг 2 раза в сутеи 4. Больной И., 65лет, в течение многих лет наблюдался у дерматолога поповоду упорного кожного зуда. В последнее время заметил появление красно-синюшной окраски кожных покровов, боль в костях. Общий анализ крови:НЬ-197 г/л, эр. 7,5х1012/л, лейк. – 12,8х109/л (Э-6%,П-8%, С -62%,Л-14%,М-10%), тромб. – 364х109/л, СОЭ-1 мм/ч. При осмотре: увеличение селезенки. Гематокрит 75%, ОЦК-8.5л.Вопросы: 1. Ваш диагноз?болезнь Вакеза 5. Ваша врачебная тактика? Миелограмма – гиперплазия всех 3 ростков , патологические мегакариоциты Лечение кровопускание каждые 2 дня по 500мл, предварительно 400 мл реополиглюкина и 5тыс ед гепарина До сниджение гемогл до 150 и гематокриа до 46 и 47 Антиагр терапия АСК Выведение уратов – аллопуринол При панцитозе тромбоаз= цитостатики – гидроксикарбамид 40 мг кг сут 3 приема 5. Больная С., 46 лет, находилась на стационарном лечении по поводухронического пиелонефрита Для уточнения диагноза назначена в/в пиелография. Аллергологический анамнез без особенностей. Ранее рентгеноконтрастные вещества не вводились. Накануне исследования больной в/в вводился 1 мл урографина, проявлений побочного эффекта не отмечено.К концу введениябольная стала отмечать сильный зуд в носоглотке, жжение кожи лица, сердцебиение. Затем появилась нарастающая слабость, болив животе и через несколько минут потеряла сознание. АД не определялось, пульс нитевидный. Вопросы. 1. Сформулируйте диагноз. 2.Тактика неотложной терапии. Анафилактический шок 1) оксигенотерапия 2)инфузия 10 мл на кг 3)адреналин 0,,5 мл развед в 10 мл физраствора в переднелат треть бедра 4)гидрокортизон 200 мг вв 6.Способ собирания мочи для исследования по Зимницкому. Мочится в 6 утра Собирает мочу нормированную по времени в 8 банок (каждые 3 часа) НА ЕМКОСТИ ФИО И ВРЕМЕННОЙ ПРОМЕЖУТОК ДНЕВНОЙ ДИУРЕЗ – ДВЕ Трети общего Ночной одна треть Ночной с 9 вечера до 6 утра Общий – 65-75% выпитойжидкости Цд вес 1005 -1025 ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 37 Общий белок-66 г/л, альбумины- 48%, глобулины: α1-4%, а2-8%, β-15%, γ-25%.Сиаловые кислоты- 0, 280 ед.(200 ед норма), фибриноген – 6 г/л, СРБ 25 ед. Диспротеинемия увелиение острофазных показателей. РА. Пневмония Сиаловые повыш при восп и усил пролиферациио.. 2. Общий анализ мочи: уд.вес-1006, белок-3.0 г/л, эп.-2-З в п./зр.,лейк.-1-2 в п./зр., цилиндры восковидные3-4 в п./зр. СКФ 18 мл/ми Хронический гломерулонефрит (низкий уд вес,нарушена концентр функция) Гипостенурия , протеинурия, циллиндурия – хр ГН. ХБП т к низкая СКФ – мб 4 стадия 3. Выпишите рецепты наиболее широко применяемыхсалуретиков. Фуросемид – 0,04, 1 раз в сутки Торасемид – 0,005, 1 раз в сутки 4. Больной 56 лет, жалуется на слабость, потливость, утомляемость, увеличение периферических лимфоузлов, тяжесть в правом и левом подреберьях. Пальпаторно печень увеличена на 4-5 см, селезенка выступает из подреберья на 6-7 см. Подмышечные лимфоузлы до 3 см. Клинический анализ крови: НЬ-70 г/л, эритроциты-2.75х1012/л, ЦП-0.7, тромб.-155х109/л, лейк.-65.0х109/л (палочкоядерные-3%, сегментоядерные-10%, лимфоциты-86%, моноциты-1%). СОЭ – 67 мм/ч. Вопросы: 1. Поставьте диагноз.- гепатоспленомегалия, лимфаденопатия.Анемия, тромоцитопения,лейкоцитоз лимфоцитарный, воспаление. Хронический лимфолейкоз (тени боткина гумпрехта- полуразрущенные ядра лимфоцитов КМ - лимфоцитоз 2. Назначьте лечение. Ритуксимаб FCR – флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб 5. Больной А.,25 лет, доставлен с приступом удушья с затрудненным вдохом, кровохарканьем, общей слабостью. 10 лет назад перенес полиартрит, работал, считая себя здоровым. Ухудшение состояния связывает с физической нагрузкой. Состояние больного тяжелое, положение в постели полусидячее, выраженная одышка, ЧДД до 32 дв/ мин. Пульс слабого наполнения, 110 уд/мин., АД-100/60 мм рт.ст.Аускультативно:1 тон хлопающий, систолическийи протодиастолический шумы на верхушке, 1. выраженный акцент 2 тона на легочной артерии. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания большое количество мелко- и среднепузырчатых хрипов, единичные сухие хрипы. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2.Тактика неотложной терапии. комбинированный порок митр коапанано т к оба шумаи стеноз и недостс превалированием стенода приобр этиологииосл отёков легкимборьба с отекомоксигенотермочегоннре под кшнтр ад пеногасителполусидячееантифомсилан 6. Проведение бронхографии. Исследование трахеи и бронхов которые через спец катетер заполняются йодосодержащим контрастом Позв выявить бронхоэктахы Полости Натощак под местной анест ПК ил бронхорасшир и обезболиваю(или распыление) Сидя Бронхоскоп через ротовую полость Йодированные масла ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №38 1. Спирометрия: ОФВ1/ФЖЕЛ = 0,65. Бронходилатационный тест: через 15 мин. после ингаляции сальбутамола прирост ОФВ1 составил 5%. Пикфлоуметрия: ПСВ утром 250 л/мин, вечером 300 л/мин. Дайте клиническую трактовку результатов исследования. НЕОбратимая обструкция – ХОБЛ 2.Анализ крови:Hb-50 г/л, эритр.-2.0х1012/л, ЦП-1.0. ректикулоциты-0.1%, лейкоциты-2.5х109/л (п.2%.с.-40%.л.-50%.м.-8%).СОЭ-32 мм/ч. Тромбоциты-40.0х109/л. Анемия Лейкопения Тромбоцитопения Отн лимфоцитоз Либо апластическая анемия либо 3.Выпишите КОЛХИЦИН. Табл 5 мг, 1 грамм в сутки 4. Женщина 23 года, в течение полугода ощущала недомогание, артралгии, субфебрилитет, одышку, дискомфорт в грудной клетке, снижение аппетита, похудела на 10 кг. При осмотре выявлен артрит мелких суставов кистей (проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных), усиленное выпадение волос. При рентгеноскопии грудной клетки - высокое стояние диафрагмы, наличие жидкости в плевральных синусах. АД 110/70 мм рт. ст. Анализ крови: гемоглобин - 98 г/л, лейкоциты - 2,7x109/л, СОЭ - 36 мм/ч, Анализ мочи: белок - 0,66 г/л, в осадке эритроциты 10-15 в поле зрения. Вопросы: 1. Какой предварительный диагноз наиболее обоснован приведёнными данными? 2. Сформулируйте полный клинический диагноз, назначьте лечение. Волчаночный артрит: чаще мелких суставов Плеврит или Волчаночный пневмонит (одышка, ) Почки – протеинурия, гематурия Анемия Тромбоцитопения (Афс) Соэ Критерии: артрит, серозит, протеиурия выше 0.5 г сут и гематурия Гематол нарушения лейкопения Доп: антиДНК АТ Анти Sm АТ Фосфолипидные АТ( к кардиолпинину) Волчаночный коагулянт Ложноположительная реакция вассермана АНТИНУКЛЕАРНЫЕ АТ 1)нпвс 2)) аминохилнолины-хлорохин полграмма в сутки 10 дней. гидроксихлорохин (кожи и суставов) 3)гкс – 1 мг на кг в сутки 4)цитостатики-азатиопринЮ циклофасфамид хлорбуцио метотрексат 5)блокаторы ФНО альфа – инфликсимаб 3 мг на кг 6плазмаферез 5.У 55-летней больной с хронической формой умеренной артериальной гипертензии (средние показатели АД – 160/95 ммрт.ст.) начато лечение с низкосолевой диеты и ежедневного приема 50 мггидрохлортиазида. Через неделю она жалуется на потерю аппетита, мышечные подергивания и головокружения. Вопросы: 1.С чем связаны вышеописанные симптомы. 2.Назначьте лечение. 6.Проведите больному сифонное очищение кишечника. Передоз гидрохлортиазида Выведение ионов магния и калия Отменить вводить панангин Норма калия 3,5-5,5 ммоль на ль Магния около 10 ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 39 Общий анализ крови: Hb 74 г/л,Эр. 2,8х1012/л; ЦП—0,76; Лейк.- 3,6 х 109/л; СОЭ-12 мм/ч; вмазке мишеневидные эритроциты. При электрофорезе гемоглобина выявленHbF. Гипохромная анемия,лейкпения,. Пойкилоцитоз - появление мишеневидных- плоские бледные эритроциты с централным расположением гемоглобина в виде мшени (ТАЛАССЕМИЯ?) Фетальный гемоглобин – белок состоящий из 2 альфа и 2 гамма цепей глобина В норме не более 2% у взрослых Высокое сродство к О2 Талассемия – гипохромная микросфероцитарная анемия , вслдетствие укорочения одной из цепей гемоглобина, насоледственная гемолитическя анемия 2. Анализ плевральной жидкости: цвет- с/ желтый, уд.вес 1011, белок- 7,8 г/л, проба Ривальтаотриц., клеточный состав - скудный. ТРАНССУДАТ\ Экссудат содержит серомуцин При нарушениях кровообращения. Нароушения вдно-солевого оьмена 3. Выписать рецепт на препараты, применяемые при лечении вирусного гепатита С. 4. Больная А.,16 лет, поступила с жалобами на желтушность кожных покровов, слабость, утомляемость. Из анамнеза: с детства у больной выявляют анемию, периодически появляется легкое желтушное окрашивание кожи. У матери подобное заболевание, отмечает желчекаменную болезнь и приступы желчной колики. Объективно: бледность и желтушность кожи и слизистых. Пальпируется селезенка, на 4 см выступающая из-под левого подреберья. При исследовании во/а крови Нв 78 г/л, эр. 2,9 х 1012/л, ретикулоцитов 15%, СОЭ 20 мм/ч. Средний диаметр эритроцитов 5,6мкм. Миткросффероцитарная гемолитическая анемия Аутос домин Дефект мембраны .повышенная проницаемость дл натрия. Накопление воды, сферическая форма Желтуха анемия спленомегалия Снижение ОРЭ – по отн к гипертоническим растворам хлорида натрия Лечение: фолиевая кислота 1 мг, при тяж анемии эр масса, спленэктомия, , при ЖКБ холицестэктомия Гиперрегенераторная микроциткрная уеньшение диаметра . повышение билирубина за чет непрямой гкс Вопросы: 1.Ваш предварительный диагноз. 2.Составьте план обследования. 3. Лечение. 5.. Больной Г., 45 лет, поступил внефрологическое отделение.Заболеванием почек страдает несколько лет. При осмотре: состояние тяжелое, заторможен, лицо бледное, пастозное, следы расчесов на коже, фибриллярные подергивания мышц, сухожильные рефлексы сохранены,зрачки сужены. Аритмичное дыхание. Пульс 42 в мин., ритмичный. АД-180/110 мм рт. ст. Запах мочевины в выдыхаемом воздухе и рвотных массах. Глухие тоны сердца, выслушивается шум трения плевры, перикарда.Анализ крови: Нb- 90 г/л, лейк.- 12 х 109/л.Биохимия крови: мочевина - 25 ммоль/л(2-7 НОМРА), креатинин- 900 мкмоль/л, калий4.5 ммоль/л, кальций - 2 ммоль/л. Анализ мочи: получено за сутки около 850 мл, относительная плотность 1005, белок -1,2 г/л, цилиндры гиалиновые 5-7 в поле зрения. Данные ЭКГ: уменьшение вольтажа зубцов ЭКГ, зубец Р уширен, интервал PQ удлинен, сглаженный двухфазный зубец Т. Вопросы: 1. Ваш диагноз. 2. Ваша врачебная тактика. Синдромы: анемический, азотемический, гипертензивный, неврологический, отечный, нарушения эдектролитные гипокальциемия, 1. ХБП терминальная стадия, в исходе хронического гломкрулонефрита, токсическая кардиомиопатия, ХБП по уровню креатинина. Олигурия запах мочевины. Лечение: гемодиализ, дезинткосикационная терапия, дезагр 6. Пункция плевральной полости: показания, техника. 7-8 межреберелье по задней подмышечной. 8 межр по лопаточнойПо верхнему краю Пункционная игла с резиновой трубкой, затем после провала подсоединяют шприц 20 гр, снимают зажим. Отсасывают содержимое полости, затем снова зажим. На исследование . затем снова к трубке шприц жане и эвакуация содержимого, Ваговагальный рефлекс атропин. Коллапс. Эмболия.пневмоторакс. инфицирование ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №40 О.Р.Э. min-0,7% NaCl, max- 0,5%NaCl. Средний диаметр эритроцитов 6,2 мкм. Вероятный диагноз? Какими исследованиями можно подтвердить диагноз? Микросфероцитарная анемия минк шоффара Индекс сферичности 3.5норма Ретикулоцитоз 2. Биопсия шейноголимфоузла: в центре определяется казеозный некроз, по периферии эпителиоидные клетки и воспалительная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация. туб 3. Выписать рецепт на препарат из группы антикоагулянтовнепрямого действия Варфарин 0,025 (25 мг) Фенилин 30 мг . 5. Больной 42 лет, по профессии геолог, во время очередной экспедиции в течение пяти дней страдал диареей. Через 3недели появились нарастающие боли в коленных и голеностопных суставах. Больной вынужден был вернуться домой и обратиться к врачу. При осмотре выявлен олигоартритс поражением правого коленного и левого голеностопного сустава, кератоз подошвы стоп, двусторонний легкий конъюнктивит. В анализе крови лейкоциты- 9,9 х 109 /л, СОЭ 29 мм/час. Ревматоидный фактор отсутствует.Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Синдром рейтера Окулоконютнксинов синдром АССИМЕТРИЧНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОЛИГОАРТРИТ С ПРЕИМУЩЕСТВ ПОРАЖЕНИЕМ СУСТАВОВ НК КЕРАТОЗ HLA B 27 Кал на энтеробакт Соскоб с мочеисп канала На хламидии 1. 5. Больная П.. 51 года, направлена в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боль в области правого подреберья, иррадиирующую в правую лопатку, временами опоясывающую, ноющего характера, тошноту, повторную рвоту без заметного улучшения самочувствия. Заболела остро после поездки в пригород на автобусе.В анамнезе хронический холецистит, по поводу чего больная принимала амбулаторное лечение, полгода назад перенесла острый панкреатит. При осмотре: Т-37,4◦С, желтушность склер, сухой язык, обложен серовато-желтым налетом. Живот вздут, при пальпации симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Болезненность в зоне Шоффара, положительные симптомыОртнера, Кера. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край уплотнен. Симптом Курвуазьеотрицательный.Вопросы: 1. Каков ваш диагноз? 2. Какие исследования позволят подтвердить диагноз? 3.Каким препаратам отдадитепредпочтение? 6. Эхокардиография Зона шоффара-5 см выше пупка между ср линией живота . срединной линие.й и линией провед вправо на 45 градусо (гоовка поджелуд) Сипмтом ортнера- поколачивание по краю реб душ и Кера- при пальпации на вдохе в токе желнго Курвазье-прав межреб боль пальп(рак головки подж) Узи сниж эхогенность Голодпокой Октреотид Баралгин Гордокос инг фибринолиза вв 200 тыс Хронический холецистопанкреатит Эхокардиография (ЭхоКГ) — неинвазивный метод визуализации сердца, позволяющий исследовать его морфологические и функциональные параметры с помощью отраженных ультразвуковых сигналов. Существует несколько режимов ЭхоКГ: • одномерная ЭхоКГ (или М-режим) • двухмерная ЭхоКГ •доплер-ЭхоКГ В совокупности они дают возможность оценить сократимость сердца и состояние клапанов, измерить давление в камерах и параметры стенок и полостей. Диагностическая ценность эхокардиографии очень велика. С ее помощью выявляются изменения сердца, которые не проявляются клинически и не определяются при электрокардиографии. ЭхоКГ назначается при подозрении на следующие заболевания: •миокардит •инфаркт миокарда •эндокардит •перикардит •аритмия •кардиомиопатия •сердечная недостаточность •опухоли сердца •аневризматическое расширение грудной аорты •врожденные и приобретенные пороки Эхокардиографию рекомендуется проходить пациентам с варикозом вен нижних конечностей, тромбофлебитом. При проведении ЭхоКГ сначала исследуются клапаны сердца и их расположение; затем определяются сердечные перегородки, прослеживается их непрерывность при разных типах сканирования, оценивается их движение. Далее выполняется оценка взаиморасположения межжелудочковой перегородки и клапанов, а также движения створок. В процессе измеряются размеры полостей сердца, толщина стенок; определяется наличие гипертрофии миокарда и ее выраженность. В заключении выполняются двухмерная и доплер-ЭхоКГ для подтверждения или исключения стенозов, внутрисердечного шунтирования крови, регургитации клапанов. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №41 1. Биохимический анализ крови: общий 6елок-101г/л, обнаружен М- градиент.Общий анализ крови: Нb– 88г/л, лейк. - 6,5x109/л, СОЭ- 40 мм/ч, в мазке плазмоциты 1:100 М градиент иили м протин или парапротеин – белок вырабатываемый атипичными и раковыми клетками ( в-лимфоциты конечной стадии дифференцировки ) – патологический белок вырабатываемой плазмоцитами Анемия Гипертроеинемия МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ СВОБОДНЫЕ ЦЕПИ ИММУНОЛГЛОУБИНОВ – БЕЛОК БЕНС ДЖОНСА Соэ МИЛЕОМНАЯ БОЛЕЗНЬ 2.Свертываемость крови по Дюке -11 мин. Содержание VIII фактора в сыворотке крови - 5%. 8 ФАКТОР – АНТИГЕМОФИЛЬНЫЙ ГЛОБУЛИН – его дефицит говорит о ГЕМОФИЛИи А А если 9(фактор кристмаса) – то гемофилия Б Норма – 50-150% Легкая степень – 5-40% Средняя 1-5% Тяжелая- менее 1% 8 фактор акт-с по внешнему типу с участием тромбина и ионов Кальция Путем отщепления от фактора ВИЛЛЕБРАНДА Функция: активация фактора 10 приу части фактора 9 – актвация фактора 10 назывктся ТЕНАЗНАЯ РЕАКЦИЯ 3.Выписать рецепт на препарат из группы гепатопротекторов. Эссенциале 300 мг капс Адеметионин- 0,4 гр 4.Больной Т.,26 лет, жалуется на слабость, потливость, утомляемость, повышение температуры до 37-38◦С,частые носовые кровотечения и появление спонтанных синяков на теле. За месяц похудел на 7 кг. Объективно при осмотре бледность кожи и слизистых, на коже множественные кровоизлияния различной давности. Печень, селезенка не пальпируются. При исследовании: о/а крови: Нв - 60 г/л, эритроциты - 2,75 х 1012/л, тромб. -55 х 109/л, лейк. - 28 х 109/л (бл. кл.- 67%, палочкоядерные-2%, сегментоядерные -20%, лимфоциты -10 %, моноциты- 1%). СОЭ -48 мм/ч. Острый лейкоз Миелопероксидаза – миелобластный + Геморрагический синдром, анемически, тромоциопений, Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какой метод исследования позволит уточнить диагноз? 3. Принципы терапии? Индукция ремиссии – ЦИТАРАБИН ДАУНОРУБИЦИН ИДАРУБИЦИН КОНСОЛИДИРУЮЩАЯ – ЦИТАРАБИН И ЦИТОПОЗИД ПОДДЕРЖИВАБЩАЯ – МАЛЫЕ ДОЗЫ ЦИТОСТАТИКОВМЕТОТРЕКСАТ МБ 5. Больной И., 26 лет, доставлен в клинику машиной «скорой помощи». Два часа назад на работе появилось головокружение, была кратковременная потеря сознания, наблюдались судороги. Отмечает легкое головокружение и чувство пустоты в голове.За последние 5 лет больной дважды подвергался стационарному лечению по поводу возвратного ревмокардита, митрального порока. Объективно: цианоз туб. В легких везикулярное дыхание, влажные хрипы в нижних отделах. Тоны сердца ритмичны, 32 уд/мин. На ЭКГ: самостоятельные зубцы Р, частота которых 78 в мин. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Составьте план неотложной терапии. ХРОНИЧСЕКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА РЕВМАТИЕСКИЙ ПОРОК МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПОЛНАЯ АВ БЛОКАДАС приступами морганьи адама стокса ХРБС и порок митр клапана из анамнеза Влажные хрипы цианоз – застой в малом кругу Ав блокада с приступами МАС – 32 чсс , самост зубцы Р, ритм желудочков задается из центров автомтизме низшего пордяка поэтому чсс 32 Ухудшение мозговго кровообращения – возможны =судроги 1)адреномиметики ? изадрин 5 мкг Для снятия АВ блокады Атропин – 1 мл 0,1 проц раствора в м Установка ЭКС Улучшение импульсации из синусового узла 6. Стернальная пункция Пациент проходит исследование свертываемости крови и общий анализ не более, чем за 5 дней до планируемой манипуляции; За два часа до пункции возможен последний прием пищи и воды; Перед процедурой опорожняется мочевой пузырь и кишечник; Отменяются все лекарственные препараты, кроме тех, которые жизненно необходимы; Укладывание пациента на спину, под лопатки помещают валик. Обработка места прокола растворами антисептиков (йод, этанол), у мужчин сбривается волосяной покров. Для обезболивания используют местные анестетики (лидокаин, новокаин), вводимые в кожу, подкожную клетчатку и периостальное пространство, поскольку прокол — мероприятие довольно болезненное, особенно, в момент прохождения иглы через надкостницу. Пункцию производят на уровне крепления к грудине третьего или четвертого ребра, по средней линии, используя иглу Кассирского, которую быстрым вкручивающим движением вводят в кость. При попадании во вместилище костного мозга врач ощутит как бы провал, который свидетельствует о прохождении иглы через поверхность кости. В момент погружения иглы сквозь компактный костный слой и аспирации костного мозга пациент почувствует кратковременную боль. Когда игла находится в костномозговом канале грудины, к ней подсоединяется шприц, посредством которого врач аспирирует 0,3 мл содержимого кости. После получения необходимого объема кроветворной ткани игла извлекается, а на место прокола накладывается стерильная салфетка или пластырь. Миелокариоциты 50-250х109 Мегакариоциты (предшественники тромбоцитов) — 0,054-0,074х106 в литре; Ретикулоциты (предшественники эритроцитов) составляют 20-30% и увеличиваются при кровопотерях и гемолитических анемиях; Бластные клетки — 0,1-1,1%, миелобласты — 0,2-1,7%, промиелоциты — 0,5-8,0% от всех элементов белого ростка костного мозга, лимфоциты — 1,2-1,5%, моноциты — 0,25-2,0%, плазмоциты — не более 1%. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 42 1. Общий анализ крови: НЬ 56 г/л; эр 1,7 х 1012/л, ЦП- 0,8, лейк.–120х 109/л (c.-9 %, лимф.-89 %, мон.-2%); СОЭ- 72 мм/ч. Хрон лимфолейкз(нет бластных) Гиперлейкоцитоз свыше 50 Абс лифмоцвитоз Нормохр анемия тыж степени В км более 40% лимф ТЕНИ БОТКИНА ГУМПРЕХТА СУБСТРАТЗРЕЛЫЕ ИБ И Т ЛИМФОТИТЫ КЛ ФОРМЫ ДОБРОКАЧ ПРОГРЕССИРУЮ СЕЛЕЗНКА ЛЕЙК Л У ОПУХОЛЕВАЯ – УВ КОНОГЛОМЕРЫ Л У ЛЕЙОКЫИТОЗ СВЫШЕ 50 АБДОМИНАЛЬНАЯ – Л У БРЮШ ПОЛОТИ ЕЛЕЗЕНОЧНАЯ – УВ СЕЛЕЗНКА ОНА ПЛОТНА М – ПОАДВЛЕНЕ ДУРГИ ХРОСТКОВ ФЛУДАРАБИН ЦИКЛОФОСФАМИД РИТУКСИМАБ 2.Анализ плевральной жидкости: кол-во -560мл; цвет-желт; уд.вес-1030; проба Ривальта–полож.; белок - 32 г/л. Клет. состав: лейкоциты- большое кол-во; лимфоциты-86%;(23) нейтрофилы-14%, Экссудатмб туберкулез т к лимф 2. Выписать рецепт на препараты, применяемые для снятия боли при инфаркте миокарда. 3. Фунатнил 2 мл 0,005% 4. Морфин 1 мл 1 проц 4.Больная П., 18 лет поступила в отделение с жалобами на повышение температуры тела до 3738◦С; боли во всех суставах, появление эритематозных высыпаний на лице и в области декольте, появление язв на слизистой полости; выпадение волос; одышку и сердцебиение при физической нагрузке. Больной себя считает в течение трех месяцев, когда после пребывания на солнце появились кожные высыпания. Лечилась у дерматолога с диагнозом дерматоз Дюринга, без эффекта. Стали беспокоить повышение температуры, немотивированная общая слабость, боли в суставах,одышка при физической нагрузке, похудела. В поликлинике была обнаружена жидкость в полости перикарда, в связи с чем была направлена на стационарное лечение. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожа бледная, на лице и в области декольтепапулезноэритематозные пятна. На внутренней поверхности губ язвочки. Тоны сердца приглушены, ритмичные, нежный систолический шум. Пульс-100 уд/мин, АД-105/70 мм рт.ст. Приобследовании:о/а крови НЬ-95 г/л, СОЭ-65 мм/ч; в о/а мочи: уд. вес-1018, белок-0,6 г/л, эритр. -единичные, лейкоциты- 4-5 в п/зр., цилиндры - гиалиновые в п/зр. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз.скв волчаночный нефрит перикардии анемия 1 степени 3. Какие необходимы дополнительные методы исследования?-эритематозный дераматит .фотосенсиб 4. Алопеция 5. Слизст 6. Суст 7. Артралгии 8. Симметр 9. Хейлит 10.Перикардии 11.Протеинурия 12.Гематурия 13.Лейкоцитурия 14.ЛЕ КЛ (лейкоиты фагоц ядерный материа) ЦИК ат к к двухкиназной ДНК Преднизолон 40 мг в сут с постеп сниж дозы Циклофосфамид Делагил 250 мг 3. Ваша врачебная тактика. 5.Больной О., 54 года, жалуется на резкую общую слабость, головокружение, шум в ушах, черный стул. Из анамнеза выяснено, что за два дня до поступления при физическом напряжении появилась обильная кровавая рвота алой кровью. В анамнезе злоупотребление алкоголем длительное время. Объективно: состояние тяжелое, кожа бледная, склеры субиктеричны. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке, тахикардия, АД-90/70 мм рт. ст. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный, в отлогих местах укорочение перкуторного звука. Печень и селезенку пропальпировать не удалось.В крови НЬ - 48 г/л, эр. -1.9х1012/л, ЦП -0.9, лейк. -9.2х109/л (э.-1%, п.-8%, с-60%, л.25%, м.-6%), СОЭ-24 мм/ч. Вопросы: 1. Поставьте клинический диагноз 2. Назначьте лечение. (Перенести в 45 билет, 2 вопрос) Больной В., 44 лет, доставлен в клинику с жалобами на сильные давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, перебои в сердце, резкую общую слабость.. Болеет около 12 ч., когда впервые появились давящие боли за грудиной, прошедшие самостоятельно через 10 мин. За истекшиечасы боли несколько раз возобновлялись и самостоятельно проходили. Последний приступ продолжалсяболее 2 ч. Принял несколько таблеток нитроглицерина, без эффекта. После в/в инъекции промедола боли несколько уменьшилась, но полностью не прошли, в связи с чем был доставлен в клинику.Объективно: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, холодный липкий пот. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 106 уд/мин. АД-90/60 мм рт.ст. В легких в нижних отделах единичные влажные хрипы. На ЭКГ очаговые изменения задней стенки миокарда левого желудочка по типу некроза и повреждения Вопросы: 1.Поставьте диагноз. 2. Назначьте лечение. ЗАМЕНА Больной 45 лет, в течение последних 7 лет страдает язвенной болезнью 12пк. 2 недели назад при ФГДС выявлена ниша на задней стенке 12пк. Внезапно появилась общая резкая слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, снизилось АД. Анализ крови Нв60г/л, Эр-3.1х1012, Лейк-15х109/л. Вопросы: 1) Диагноз. 2) Неотложные мероприятия. Или: Больной 34 лет, в течение 10 месяцев отмечает частый жидкий стул (до 10-12 раз в сутки, в том числе ночью), временами с примесью крови. За время болезни дважды был госпитализирован в инфекционный стационар, где при исследовании кала однократно были обнаружены цисты амебы. Лечился по поводу амебной дизентерии антибиотиками, получал клизмы с раствором ромашки, однако эффект от лечения сохранялся кратковременно, через 1-2 неделю после выписки из стационара диарея возобновлялась. Ухудшение состояния в течение 2 недель, поступил в гастроэнтерологическое отделение терапевтического стационара. Объективно: живот вздут из-за метеоризма, определяется болезненность при пальпации по ходу левой половины толстой кишки. Вопросы: 1) Ваш предположительный диагноз? Какое исследование вы рекомендуете для подтверждения? 2) В чем состояла ошибка врачей инфекционного отделения? Однократное иссл . ди. Преимуществен слепа япри амебном. Мб бакт дизентерия шигеллы. Фторхинолоны . 6. Практический навык: Снятие ЭКГ. С правой руки красн Левоая – желт Левая нога – зелен Прав нога – черн 3 осн 3 усил 6 грудн 1- 4 мж справа 2- 4 мж слева 3- 5 ребро по левой окологруд 4- 5 мж по левой среднекл 5- 5 мж по пер подмыш 6- 5 мжж по ср подмыш ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 43 1. Биохимия крови: общий билирубин- 35 мкмоль/л, прямой-15; непрям- 20; АЛТ- 95 ЕД, ACT - 80 ЕД, , ПТИ- 66%; общий белок - 66г/л, альбумины - 38 г/л(35-5g); тимоловая проба- 16ед.(0-4) Цитолитический синдром(повышение аст и алт) Холестатический (билирубин и ракции) Уменьшение пти и увеличение тимол пробы – нарушение белковосинт функции Закл: гепатит или цирроз 2. Длительность кровотечения- 8 мин., ретракция кровяного сгустка - 38%. Какого важного показателя не хватает для постановки диагноза? Количество тромбоцитов . диф с тромбоцитопатиями, тромбоцитпения, Тромбастения Гланцмана Индекость адегзивности – норма от 20- до 55% 15.Выписать рецепт на препарат, применяемый при печеночной энцефалопатии. Кишечные аутотоксины, образующиеся в процессе фермент недорасщепления пищевых белков и нарушение их нейтрализации ( аммиак и ндол фенол) ДЮФАЛАК (ЛАКТУЛОЗА) 66%-500 МЛ – ПО 15 МЛ ГЛУТАМИНОВАЯ КИСЛОТА 1 ГР 2-3 РАЗА В СУТКИ Ципрофлоксацин – 200 мг 2 раза в сути 4. Больной П., 18 лет, слесарь, жалуется на головную боль в теменной и затылочнойобластях, тупую боль в поясничной области, появляющуюся при поворотах туловища,наклонах. Кроме того, заметил, что стал реже мочиться, при каждом мочеиспусканиивыделяется мало мочи.Из анамнеза: после охлаждения 3 недели назад стало болеть горло. По совету врача начал принимать сульфадиметоксин, полоскать горло раствором фурацилина. Самочувствие вскоре улучшилось, приступил к работе. Ухудшение наступило вчера днем, появилась тяжесть в теменной и затылочной области головы, недомогание. Обратился в поликлинику. Были сделаны анализы крови и мочи. На следующий день, поскольку самочувствие не улучшилось, направлен в стационар для обследования и лечения. При осмотре: пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения 70 уд/мин., напряжен. АД 160/105 мм рт. ст. Аускультация сердца:1-й тон над верхушкой ослабленной звучности, 2-й тон усилен над аортой. Других изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Анализ крови: эр. 4,3х 1012/л, Нв- 140 г/л, лейк.-7,6х109/л, СОЭ 22 мм/ч. Анализ мочи: отн. плотность 1028, белок 1,65 г/л, л- 5-6 в п/зр., эр. выщел. 10-15 п/зр., цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в п/зр. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз.-острый ГН?после стрептококковой инфекции 2. Какие необходимы дополнительные методы исследования?- анализ по нечиопоренко по зимницкому, пробе реберга, узи, офтальмолог 3. Ваша врачебная тактика.- бессолевая диета огр воды (сут диурез плюс 400 мл), Пенициллины, эналаприл 5. Больной К., 25 лет, поступил в клинику с жалобами на приступы сердцебиения,слабость, покалывания в области сердца. В анамнезе указание на возникновение приступовсердцебиения с 15летнего возраста. Приступы возникают внезапно, без видимой причины и через2-3 ч, самопроизвольно или при натуживании проходят также внезапно. Объективно: умеренная бледность кожных покровов, тоны сердца звучные, тахикардия, подсчет сердечных сокращений затруднен из-за большой частоты. АД-110/70 ммрт. ст. Со стороны других органов патологии нет.ЭКГ: ритм правильный, 200 уд/мин, зубцы Р не определяются. Желудочковый комплекс QRS 0,12 с.Вопросы: 1. Ваш диагноз.- пароксизмальная желудочковая тахикардия 2. Неотложные мероприятия.-лидокаин – 1 мл 2% Или амиодарон 300 мг. Или дефибр я реэнтри 6. Пункция брюшной полости: показания, техника. По срединной линии на 3 см ниже пупка. Анест. Надрез скальпелем. Трокакаром прокалывают ароневроз, провал, извлекают стилет , вводят катетер. . медленно отв жидкость. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №44 1.Анализ крови: Hb -76 г/л, эр.-2.8х1012/л, лейк.-200х109/л (б-0%, э-1%, п-1%, с-13%, лимф.-82%, мон.-3%), тромбоциты-12х109/л, СОЭ-52 мм/час. 2.Коагулограмма: Фибриноген «А» - 6,6г/л, Фибриноген «В»- положит., этаноловый тест – резко положит., АЧТВ – 25 сек. 3.Выпишите рецепты на препараты для лечения ревматоидного артрита. Сульфасалазин 500 мг Метотрексат 20 мг 4. Больной M. 16 лет, с детства отмечает боли в животе и расстройство стула после употребления мучных блюд. Данные симптомы появились с годовалого возраста, после перехода с грудного вскармливания на обычный рацион. По этому поводу многократно лечился у педиатров с подозрением на различные кишечные инфекция. Подобным заболеванием страдает младшая сестра. Объективно: сниженного питания (ИМТ 16 кг/м2), кожа сухая, в углах рта заеды. Живот несколько вздут, болезненный вокруг пупка. Стул частый, неоформленный (кашицеобразный), с примесью слизи и остатков непереваренной пиши, отмечается после употребления различных каши продуктов из муки. Вопросы: 1. Ваш диагноз? Целиакция –глютеновая энтеропатия диф атроф сл об непереносим клейковины злаков глиадин Ат к тк траснглютаминазе 2. С какими заболеваниями требуется провести диф.диагноз? 3. Какими методами можно подтвердить диагноз? 4. Лечение? 5. Больной 61 год. Жалобы на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью. Накануне был обильный прием мясных блюд. В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупотреблял алкоголем. Последние3 года отмечает одышку при физической нагрузке. Объективно: масса тела 98 кг, рост-170 см. В области первого плюсне-фалангового сустава-краснота, припухлость, резкие боли придвижении.Тофус на мочке правого уха. АД -190/105 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки. ОЖ- 110см.На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.Натрий крови - 145 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, креатинин - 90 мкмоль/л, мочевая кислота - 595 мкмоль/л. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2.Какие исследования подтверждают данный диагноз? 3. Ваши назначения? 4. Вероятная причина почечной колики? 6.Методика проведения анализа мочи по Зимницкому 8 порций 3 часа Целиакия хр ген аутоим т кл опоср энтеропатия Всл неперносимсоти раст белка глютена . ( в состав которого глиадин ) С равзитием атрофии слиз оболочки тонкого кишечника и связонного с ними синдрома мальабсорбции Это иммунопоср забоелвание Оно ассоциировано с НЛА DQ2 (95%) и 8 (5%) *****ген детерм Глиадин поступает путем трансцитоза в собств стенку слиз оболочки , там благодаря тканевой трансглютаминазе . происходит дезаминирование На пов глиадина отр заряжены еэпитопы. Они стимулируют АГ прдеств клетки , показывает Т ЛИМфам . т-лимф акт выброс ИЛ. Атрофия и воспалние и акт фибробласы и т кл акт Блиф. Выработки АТ IG A G – AT К глиадину. Так же АТ к тканевой трансглютаминазе и АТ к эндомизию стенки кишечника ( соед тк структура мыш стенки кишечника) наиб специфи к эндомизию Механизм атрофии – из-за нтител, атрофии сл об, ворсинки укорачиваются, крипты углубляются, гиперрегенраторная (зрелые энтероциты заменяются на малодифф , поэтому всас поверхность уменьшается за счет малодиф и уплощения ворсинок ) Вследствие синдром мальабс Типичная кратина : Диарея , неформ светл кал развирвается редко Восновном : после гр вскармл приком . И симптоматика начинается в этом возрасте затем не так выражена , и во взрослм снова Клиника закл именно гастро: диарее яболее 2 раз в сутки, метеоризм, зловон азпах, увеличение окр живота, неспец: отставании в физ равитии, ИМт ниже , половое отстает, во взрослом бесплодие ,, со стороны НС – атаксия нейропатия , головные боли, депрессия, анемия ЖДА, Б12 анемия, сухие кожные покровы, бывают бледные , гипопротеи отеки )т к белок не всас, Атрофия мышц Хиелит Алопеция Заеды Вопрос: с чем ДД Лактозная недост Метеоризм вздутие на молоко +водородный тест (вдыхание метана ) Сравн с язв колитом и бол КРОНА В данном случае восп реакция, лихорадка, повыш пока-ли в крови, с калом кровь, Колорект рак (сниж массы тела, выд слизи, крови, ) Лечение Аглютенвая диета Антидиар (лоперамид имодиум ) Железа кальция Тя ж случ: вв белки электр Есл и в теч месс строгой аглют диеты нет +эф – гкс преднизолон Диагносика: АТ К ГЛИАДИНУ – ТКАНЕВОЙ ТРАНСГЛЮТАМИНАЗЕ – К ЭНДОМИЗИЮ ЧЕТ ДО 30 хз Важно – биопсия За луковичного отедал 12 пк Инстиноскопия Класс-я марша 1 ст) инфильтрация межэпит лимф 2ст ) гиперплазия крипт 3с т)умер атрофия ворс 4)выраж атрофия 5)отсутствие Гист самое важное метотрексат – противоопухолевое цитостатик РА лечение Дейтсвие – инг дигидрофолат редуктазу Инд апоптоза и синтез ИЛ . показания: артарит , ан спондилоартрит,СКВ Против: бер лакт пн .туб ВИЧ 7,5 мг – 1 раз в нед Сульфасалазин – преп иммуносуп 500 мг 1 р сут 2 нед – 2 р сут 3 нед 3 раза БОЛ крона, Гибп Инфликсимаб – Инг –фно альфа Адалимумаб Ритуксимаб Нпвс Гкс - купирвоание дипроспан в 1 сустав 1 р в год.метипред Двс синдром гиперкоаг . причины ЛВС? Большие травмы .авткатаст гиповол шок.кш. сепсис. Понрп.акт тк тромбопластин, Этаноловый тест – тест на внутрисосудист сверт. Если к плазме 50% этанол то благодаря прод дегр фибрина образутся. Нити Раств компл момера фибрина. +тест внутрисосуд сверт крови Двс-коагулпатия птребл. Изб обр-е тромбов, ишемия, с недост органов . через суж пространства проходят э Клин петехии экхимозы Кровотечения Фаза – 1.кол-во тромб в норме,ВС уменьш. ТВ уменьш 2, тромб 120 , увел ВС 3) тромб 100 4) тробм 60 .сгутски не обр Лечение 5 Леченим причину АБ дезинтокс экстриппвция матки и т д цитост норма обхема водно эл Сзп 300 мл зачем увел 1-2 ст гепарин 3-4 невводи Инг протеализа 2ст – контрикал Курантил Ивл Плазмаферез Хр лимфолейкоз .угн ростков всех.тени боткина гумпрехта причи хр мутации делеции 17 , Стадии 1) Полипат ствол кл – миело и лимфобл – обр б лимфоциты – н вовремя не подв аапоптозу – прон кровь вытенсяют другие ростки кроветво – прох в лимф узлы – лимфомы – в нул стадии 1) Лимфоцитоз,лимфаденопатия 1) Лимфаденопатия 2) 2)спленомегалия 3) 3) гемолит анемия 4) 4)тромбоциопения Есть доброкач только лимфоцитоз Прогр – спономег и т ь д Опухолевая –выраж уплотн лимфоузлы Есть абдоминалная, селезеочная ба ба костномозгвая Синдром ритера – сдавление нерв ствовлов из-за лимфом. Обостр инфекйий слабость усталость бледнсоть анемия. Экхимозы .диагносика: ОАК . мазок. Иммуноферментотипирование. Стерн пункция Ген иссл Рентгеногра 5 хр подагр артрит 1 плюснефал сустава правой стопы уратная нефропатия развитие МКБ АГ 3 степ ожирение 1 степени заболевание связ с нарушением пуринового обмена. повышаетсч уровень мочевой кислоты отложение уратов в суставах околосуст ткани почках уровень мк до 360 мкмоль на литр , у мужчин до 420 мкмоль на литр гиперурикемия патогенез вследствие увеличения уровня МК ОНА ЛИБО ВСЛЕТСВИЕ повышения образования МК либо нарушения выведения нарушение образования МК мб первичная гиперпродукция связанная с дефектами ферментов недостаточность фермента гипоксантингуанинфосфофиброзилтрансферазы или избыток рибозофосфатпирозинфосфокиназы ферм системы сцеплены с х хромосом поэтому умужчин чаще (эстрогены так же участвуют в экскреции МК с мочой ) потребление продуктов богатых пуринами вторичная распад клеток в большом количестве. опухоли , гемолиз, и т д снижение выделения МК Нарушается вы в почках мк в норме фильтр в клуб, реабс, затем секретируетсч в прокат канальцах,затем реабс из первонач фильтрата только 8% подв выведению (470 мг в сутки ) когда повышено выведение -образуются ураты вслдествие ацидоза + прчему при алк подагра ( при употр алк массивный распад нуклеотидов в печени и это ведёт к тому что повышаетсч уровень молочной кислоты -¹ ацидоз . а диссоциирование молочной кислоты при 7 кислотности не происходит , при нейтр половина дисс, а если ниже 5 то дисс вся мочевая кислота . ацилрз . следовательно дисс диуретики (так же подагра) накопление МК кристаллищация кристаллы откл места обл плохим кровосн чаще охлажд мало сосудов там откл хрящ синоболочка микротофусы , после повр выходят кристаллы, на кристаллы идут полимофнояд лейкоц, нейтрофилы фагоциоируют7, разрушают ся восп медиатор, интерлейкины восп реакция выработка коллагеназ и т дгипереииф отек поражение почек изм рН , диссоциацтя мочевой кислоты в почках приводит к тому что ураты, обра когда выд 1100 мг сут скапл у нтерст тубулоинтерст нефрит нефролитиаз 2 аг анализ соэ лейкоцитоз срб серомуокид мк если нефропатия креатинин син жидк - бейкоцитоз крист уратов иссл тофусов 1моноураты натрияю вокруг гранулематоз тк и з гиг кл лечение нпвс колхицин 1 мг каждые 2 часа , макс 6 мг инг полимераци тубулина и образование микротрубочек , лишая нейтрофилы передвижения когда распад микротофусов и т д поэтому сразу приним гкс если 2 сустава то внутрис3ст триамцинолон 20 мг крупные суст межприст аллопуринол блокирует переход гипоксантин в ксантин и в моч кислоту 50 мг 8атем за мес уменьшить мк на 10% пробенецид подавить реабс мк 250 мг 2 р в с ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №45 как 7 1.Анализ крови: Нb-130 г/л, ЦП-1.0, эр.-3.9х1012/л, тромбоциты-60.0х109/л, лейк.-6.5х109/л, (э.-1, с69, лимф.-26, мон.-4),СОЭ-9 мм/час. Свертываемость крови по Ли-Уайту-5 мин. Длительность кровотечения по Дюке-12мин. Ретракция кровяного сгустка-40%.(45-65) ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА )БОЛЕЗНБ ВЕРЛЬГОФА) Антитромбоцитарные АТ Спотанность полиморфтность полихромность нессиметричность Петехиально-пятнистый тип Кровотечения В км число мегакариоцито в норе )54-114) Проба жгута ГКС и, иммуногл G не сказала на педиатрии 13. Общий анализ мокроты: характер-слизистый, стекловидная, лейк.-10-20 в поле зрения, эозинофилы-значительное количество.(БА , эоз пневмония, гельминтоз) Спиали куршмана и и кристаллы шарко-ледена(распад эозинофилов)- продукт кристаллизации белков эозинофилов- в межприст период обр через 24 ч Спирали –п ри спастич состоянии брохови наличии густой слизи- в моент кашля спирально закручивюатся БА 14. Выпишите рецепты быстродействующих сердечных гликозидов. Заменить ГИБП Строфантин 0,025% - 1 мл Гибп : Инфликсимаб 0,1. Вв капельо в течение 2 чсоа, 3 мг на кг. Ингибор фно алфа ЭТАНАРЦЕПТ – 0,05 Подкожно 4. У 47-летнего больного - массивные отеки, сухость, жажда, тошнота, кожный зуд и сухость кожи, повышение АД до 160/100 ммрт.ст. При исследовании в моче обнаружен белок (суточная протеинурия - 6 г/сут.), биохимический анализ крови: о/белок сыворотки крови -50 г/л, холестерин10.5 ммоль/л, креатинин-500 мкмоль/л, в о/а крови НЬ-80 г/л. При УЗИ-почки обычных размеров. Вопросы: 1. Дайте характеристику описанных синдромов. 2. Какие заболевания могли привести к данной патологии? 3. Наиболее вероятный диагноз?Какими методами можно подтвердить ваш диагноз? 4. Лечение. Амилоидоз почек( не характерно почки обычн размеров Нефр синдром отечный АГ) Биопсия слиз оболочки прям кищки и десны и пжк Биопсия почки Экг и эхокг \малобелковая диета (),,7 к на кг) Аминохиналин овые (делагил плаквелин хлороин) Унитиол ГКС Винкристин доксорубицин дексаметазон ЗАМЕНИТЬ Больная К., 48 лет поступила с жалобами на увеличение живота, тошноту, плохой аппетит, слабость, утомляемость, раздражительность, бессонницу, которые беспокоят в течение 2-х месяцев. 15 лет назад перенесла вирусный гепатит. Интоксикации отрицает. Объективно: небольшие отеки голени и стоп. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, выражена подкожная венозная сеть. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная с неровной поверхностью и острым краем. Пальпируется край селезенки. А/Д -100/60 мм рт. ст. В остальном без особенностей. Общий белок крови – 65 г/л, альбумины -30 г/л, билирубин – 15 мкмоль/л, холестерин -4,9 ммоль/л, тимоловая проба -12 ед., ПТИ – 65 %, АлАТ 65 Ед/л, АсАТ 80 Ед/л, щелочная фосфатаза 350 ед. Начато лечение: бессолевая диета с ограничением белков, преднизолон 25 мг/сутки, лазикс 80 мг в/в, глюкоза 40%- 40,0 в/в. Вопросы: 1) Какова этиология и клинико-морфологическая форма, стадия, фаза заболевания? Обоснуйте предварительный DS. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 2) Оцените проведенные биохимические исследования (перечислите выявленные синдромы). 3) Укажите нелогичные лечебные назначения. Что требуется добавить к лечению? Нарушение белковосинт функции ю Холестатич синдром Цитолитический Асцитический Увелчина печень плотная с неровной поверхностью цирроз печени вирусной этиология, веротяно крупноузловой, субкомпенсированный класс В, . Портальная гипетензия (ацсит). ПЭ 1 ст От портальной гипертензии –аналприлин ПЭ – лактулоза, ципрофлоксацин ,глутаминовая кислот 1 мг . снижение гипераммоиемии, гепатопротекторы Противовирусные препараты – в зависимости от типа вирусного гепатита Ограничение белков ошибка – необхиодмо гипоальбуминемия поэтому вливание альбумина Гепатит С –рибавирин 200 мг . софосбувир 400 мг Интерерон альфа 5 млн МЕ Гепатит В – ЭНТЕКАВИР 600 МГ 5.Больная И.,25 лет, доставлена в клинику с жалобами на приступы удушья, кашель с выделением пенистой мокроты, боли в области сердца. Объективно: кожные покровы бледные, цианоз губ. В легких-в нижних отделах с обеих сторон влажные хрипы. При пальпации над грудинойсистолическое дрожание. Левая граница сердца-по передне-подмышечной линии. Верхушечный толчок-в 6 межреберье. Аускультативно:1 тон ослаблен на верхушке, грубый систолический шум над всей областью сердца, эпицентр его над аортой. Пульс-98 уд/мин. АД-110/85 ммрт.ст. 1. Ваш диагноз. - аортальный стеноз . декомп. ОСТР ЛЕВОЖЕЛ НЕДОСТ. Отек легких Сидячее Кислород Антифосилан Морфин мб Фуросемид Нитроглицерин 50 мг в 500 мл глюкощы, Отс эф дексаметащон – 2. Какие мероприятия необходимо провести для выведения больной из данного состояния. 6. Определение группы крови и резус-фактора Изи ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №46 О/а крови: НЬ-160 г/л, эр.- 4.6х1012/л, ЦП-0.9, лейк.-12.4x109 л, (э.-0%, п.-6%, с-62%, лимф.26%, мон.-4%), СОЭ-32 мм/час. Ну какое-о воспалние. 2. Коагулограмма: Время свертывания по Ли-Уайту - 15 мин. Фибриноген 1,7 г/л уменьш Тромбиновое время - 30 сек.(срок когда происходит преврашение фибриногена в фиьрин 13-17с) ПТИ -40% MHO - 3,5( норма 0,8-1,15. Если высокий риск кровотечений ) АЧТВ - 50 сек Гипокоагуляция Мб терапия ? антикоагулянами – Для контроля прямых (гепарипа) – АЧТВ Для контроля варфарина непр – МНО 2. Выпишите рецепт на альфа-блокатор. 7. Выпишите рецепт на альфа-адреноблокаторы. 1. Фентоламин 25 мг (0,025 г) в таблетках .Доксазозин празозин ( Феохромацитома . купирование гипертензивных кризов. Аденома предст железы. 9. 4. Больной Н.,47 лет, поступил с жалобами на увеличение живота в размерах, отеки ног, сухость во рту, общую слабость, сонливость, раздражительность. Из анамнеза: в возрасте 12 лет перенес желтуху, лечился стационарно. В последующем диету не соблюдал, употреблял алкоголь. Ухудшение состояния в течение последнего года, когда появились вышеописанные жалобы. Объективно: больной несколько заторможен; отмечается легкая желтушность кожи, субиктеричность склер. ОЖ 115 см, симптом флюктуации положительный; на передней стенке живота расширенные п/к вены. Печеночные ладони, сосудистые звездочки. На голенях пастозность. Печень выше реберной дуги, селезенка выступает из подреберья на 10 см, плотная. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. План исследования? 3. Тактика врача. Цирроз печени, алкогольный этиологии, мелкоузловой,субкомпенсированный (признаки ПЭ и асцит), Портальная гипертензия, Печеночная энцефалопади я- 2 стадия 5. Больной К. 22 лет, поступил в клинику с жалобами на частый жидкий стул (5-6 раз днем и 1-2 раза ночью) с примесью крови, гноя, слизи, общую слабость, похудание. Болеет в течение 2 месяцев, свое заболевание ни с чем не связывает, наследственность не отягощена. Получил курс лечения в инфекционном стационаре по поводу протозойного колита, улучшения не отмечает. Объективно - болезненность по ходу толстого кишечника, преимущественно в нисходящем отделе. Вопросы: 1. Ваш диагноз.язвенный колит Средней степени тяжести (стул до 8 раз в сутк, не офрмленный слизь и гной) НЕКР РЕЦИД ВОСПАЛЕНИЕ СО ТОЛСТ КИШ С ИХ ЭРОЗ ПОРАЖЕНИЕМ, ЭТИОЛ НЕИЗВЕСТНА, МОРФ – слиз изъявления, гиперемированные. Эндоск – Слизь кровь гной НЕТ СУЖЕНИЯ ПРОСВЕТА И УТОЛЬЩЕНИЯ СТЕНК Дифференциальный диагноз. Б крона – все стенки поражены, гарнулемы из эпителиодных клеток и кл ПИРОГОВА ЛАНГХАНСА «булыжная мостовая», стенка утолщнеа, просвет сужен, может поражать весь ЖКТ, *(Як- только толстый) Четкая граница междупораженными и здоровыми учатсками ****С ДИЗЕНТЕРИЕЙ Анмнз Стул СНАЧАЛА КАЛОВЫЙ, ЗАТЕМ УМНЬШ, +ПРИЕМИ, РЕКТ ПЛЕВОК, ЛИЗЬ КРОВЬ ГНОЙ, ИССЛЕДОВАНИЕ НА ШИГЕЛЛЫ 10. Какие исследования вы рекомендуете для уточнения диагноза? Эндоскопия и биоспией 4. Лечение.- преднизолон 40 мг в сутик. СУЛЬФАСАЛАЗИН, микроклизмы преднизолоном, 6. Методика проведения экскреторной урографии. Опр анат и ункц состояния почек моч пузыря ЙОДОСОДЕРЖЩИЕ урографин уротраст За 3 часа до обследования Опр чу-ти к йоду 20 мл струйно П 10 15 20 30 45 60 серию 7 снимков 1. 2. 3. 4. 5. 6. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №47 Билирубин общий-60 мкмоль/л, прямой-45 мкмоль/л, непрямой-15 мкмоль/л. Щелочная фосфатаза-620 ЕД, холестерин общий-10.5 ммоль/л. НbS антиген отрицательный, определяются антитела к вирусу гепатита С. Вероятно хронический гепатит С,или цирроз Биопсия слизистой тонкой кишки: отмечается большое количество межэпителиальных лимфоцитов, углубление крипт и снижение высоты кишечных ворсин (гиперрегенераторная атрофия). Какой метод исследования поможет подтвердить предполагаемый диагноз? АНТИГЛИАДИНОВЫЕ ат ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАКЕРЫ ЦЕЛИАКЦИИ ИСКЛ ГЛЮТЕНА И ОТВЕТ АНТИТЕЛА к эндомизию класса иммуноглобулинво А АНТИТЕЛА К РЕТИКУЛИНУ Если жел сок то снижение всех видов секреции 3. Выпишите препарат из группы бета-блокаторов. Бисопролл 5 мг АТЕНОЛОЛ 50 мг Метопролол 50 мг или 100 мг 4. У больного Ч., 27 лет, внезапно развился болевой синдром в грудной клетке, больной потерял сознание, развился цианоз. Объективно: АД 80/40 мм рт. ст. Перкуторно справа тимпанит, слевалегочный звук. Аускультативно над областью тимпанита дыхание не выслушивается. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какая рентген-картина ожидается? 3. Неотложная терапия? Закрытый спнтанный пневмоторакс Рентген – коллапс лгкоо Смещение тени средостения в противоположную Тонкая линия висцеральной плевры отделеьненной от гр клетки и отс лег рисунка Пункция во 2 межреберье по среднекл Наложении окклюз повязки обезболить 5.Больная С., 17 лет, поступила с жалобами на общую слабость, одышку и сердцебиения при незначительной физической нагрузке, появление длительно незаживающих язв на голенях. Из анамнеза: болеет с раннего детства; подобные симптомы отмечаются у младшей сестры. Объективно: отмечается некоторое отставание в росте и физическом и половом развитии. Кожные покровы смуглые, склеры иктеричные. Живот несколько увеличен в окружности, пальпируется увеличенные на 3 см печень и на 5 см селезенка. На коже обеих голеней язвы с признаками регенерации. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. Какое осложнение возможно развивается у данной больной? 2. Какие методы исследования помогут подтвердить диагноз? 3. Лечение? 6. Методы для определения Н.рylori. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №48 1.Анализ крови: Нb-116 г/л, эр.-3.85x1012/л, ЦП-0.9, лейк.-42,5х109 /л(Баз.-6%, Э.-10%, промиелоцнты-1%, миелоциты-24%, метамиелоциты-21%, П.-15%, С.-15%, лимф.-8%), тромбоциты-355х109/л, СОЭ-10 мм/час. Базофильно-эозинофильная ассоциация ( Хронический лейкоз миело ИМАТИНИБ НИЛОТИНИБ ДАЗАТИНИБ Гливек (иматиниб) – капсулы 100 мг. 400 мг сут Ингибитор тирозиновой протеинкиназы ( ген который на филадельтф хромосоме) , инг фактор роста стовловых клеток, подавляет пролиферацию и вызывает апоптоз клеток Нилотиниб ( 150 мг капс) – 600 мг в сут Дазатиниб Стадии хрон лейкоза 1)в км пролиферация гранулоцитарного ростка (нейтр,эозин базофилы) 2)промежуточная – увеличение незрелых форм в КМ –метамиелоцитов и д В периферич увеличение незр, уменьшение зреых Бласт до 10% 3)терминальная – бласты более 10%. Угнетение эритропоэза, тромбоицтопения Генетический анализ –илодельфискай хромосома – в результате перекрестной еракйии 9 и 22 хромосом Иссл КМ 2.Копрологическое исследование: цвет- коричневый(наличие стеркобилина и мезобилирубина), консистенция мягкая, остатки непереваренной пищи(секр недостаточность подж желеы , тонкой к или отс зубов), стеаторея(норма до 5 грамм в сутик)- панкреотичекая стеаторея – недостаок липазы или нарушения всасывания, слизь комочками на поверхности.(колит, болезнь крона дизентерия) Микроскопия: непереваренные мышечные волокна в большом количестве(креаторея).ферм недостаточность, нейтральные жиры +++. (недост липаззы,недост ферм акт-ть поджелуд железы) 3. Выпишите рецепты симптоматической терапии холестатического гепатита. Урсосан –гепатопротектор и холелити чжелчегонное гипохолестатческое Урсосан 0,25 в капсулах 10 мг на кг Урсофальк – 500 мг Гептрал – 400 мг 4. Больной В., 50 лет, три года назад перенес резекцию желудка по поводу язвенной болезни. До операции уровень гемоглобина составлял 120 г/л. В течение последнего года состояние ухудшилось: появилась резкая слабость, мелькание" мушек" перед глазами, одышка при ходьбе. В анализе крови: Нb-62 г/л, эр.-3.0х1012/л, ЦП-0.62, лейк.-3.7х109/л, (П-2%,Э.-2%,С.-56%, Л-34%,М.-6%),СОЭ-17 мм/час. Эритроциты гипохромные, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Сывороточное железо-6.9 мкмоль/л.(9-30) Вопросы: 1. Объясните происхождение анемии. Резекция желудка –нарушение всасывания железа = бильрот 2 – бок в бок – 12пк выключена ( в норме всасы функция) или пептическзкя язва аностомза при экон резекции антротдела и неполная ваготомия 2. Обоснуйте клинический диагноз. 3. Назначьте лечение.-хир лечение, венофер 20 мл вв струйно , медленно , затем не более 10 мл т к сутки усв не более 100 мг железа . Восст депо после операции – ферроплекс6 мес 5.Больной С., 56 лет, около 10 лет страдает гипертонической болезнью, цифры АД постоянно высокие до 210/120 ммрт.ст. Ночью проснулся с чувством нехватки воздуха, сел в постели, попросил открыть окно, состояние не улучшилось. Удушье нарастало, дыхание стало клокочущим, появился кашель с пенистой, кровянистой мокротой. При измерении АД-280/150ммрт.ст. В легких- масса влажных звонких хрипов, пульс частый, напряжен, тоны сердца глухие. Вопросы: 1. Поставьте диагноз.АГ 3 СТЕПЕНИ, гиперт криз, ЛЖ НЕДОСТ, отек легких 1. Окажите больному неотложную помощь. 2. ПЕНТАМИН? Плюс лазикс? 3. Блокирует н-золинорецепторы гангилев симп и парасимп 4. При гиперкинети – клофелин 1 мл 0,01% и нифедипин Гипокин – нифд лазиккс 6.Как провести лапароцентез (пункцию брюшной области). По срединной линии на 3 см ниже пупка. Анест. Надрез скальпелем. Трокакаром прокалывают ароневроз, провал, извлекают стилет , вводят катетер. . медленно отв жидкость. 3. 4. 5. 6. 7. 8. . 4. Больная С., 34 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, сухой или со скудной мокротой кашель, невозможность сделать глубокий вдох, похудание. Болеет в течение 3-4 лет, начало заболевания после охлаждения, в последующем отмечает ежегодные обострения до 3-4 раз в год, за это время одышка прогрессирует.Объективно: пониженного питания, концевые фаланги пальцев утолщены, ногти по типу часовых стекол. Диффузный цианоз средней степени выраженности, одышка в покое до 24 дв./мин. В легких аускультативно крепитация с обеих сторон в средних и нижних отделах («треск целлофана»), акцент II тона над легочной артерией. При исследовании: о/а крови и мочи -без патологии. Спирография: резкие нарушения вентиляции по рестриктивному типу. На R-графии легких - «синдром легочной диссеминации», диффузное снижение прозрачности в средних и нижних отделах по типу «матового стекла». Вопросы: 1. Чему обязан синдром легочной диссеминации?ИЛФ Обоснуйте клинический и проведите дифференциальный диагноз.. рентг паттерн инст пневмонии старч возр. 1 ст . отек перегородоа 2ст.экссудация фибр жидк в альвеолы и облит (внутриалв фиброз) 3 ст – бронихолы, кисты 4 ст разрушение норм стр 5 ст сот легкое кист1 см ОДЫШКА СУХ КАШЕЬ НОГТ ФАЛ КРЕПТИТ ТРЕКС ЦЕЛ НА ВСОТЕ ВДОХА КОНЕЧНО ИНС БОДИПЛЕТИСЗОГРАФИЯ УМНЕЬШ ДИФФ СПОС ЛЕГКИХ И РЕСТР НАРУШЕНИЯ РЕНТГЕН 2 СТ ИЗ РЕТ ЪАРАКТ В НИЖ ОТ КИСТ ПРОСВЕТЛ ИЕНИ ДИСКОВИД АТЕЛЕКТАЗОВ ДЕВИАЦИЯ ТРАХЕИ ИСКЛ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИЕМ ЛЕК СИСТ ЗАБ ОЕСТРИК НАОР И НАР ГАЗООБ ИЗМ РЕТИКУЛЯРНЫЕ И В БАЗ ОТД ПО ТИПА МАТ СТЕКЛА СТАРШЕ 50 Л КРЕПТИЯ ИНСП ОДЫШКА Нинтеданиб – инг тирозинкиназ пирфенидон сист заб сое д и интерст пневмония и лс интокс 3. Какими методами можно подтвердить выставленный вами диагноз? 4. Назначьте лечение. 9. 5. Больной С., 56 лет, около 10 лет страдает гипертонической болезнью, цифры АД постоянно высокие до 210/120 ммрт.ст. Ночью проснулся с чувством нехватки воздуха, сел в постели, попросил открыть окно, состояние не улучшилось. Удушье нарастало, дыхание стало клокочущим, появился кашель с мокротой-пенистой, кровянистой. При измерении АД-280/150ммрт.ст. В легких масса влажных звонких хрипов, пульс частый, напряжен, тоны сердца глухие. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. Окажите больному неотложную помощь. ‘ЭССЕНЦ АГ 3 СТ ГИП КРИЗ ОСЛ ЛЖ НЕДОСТ ОТЕК ЛЕКГИХ ПЕНТАМИН ЛИБО клофелин Нитропруссид натрия препчитетелен +фуросмил Морфин Кислород Нитропруссид0,25 мкг кг мин до 10 6. Как провести лапароцентез (пункция брюшной области). По срединной линии на 3 см ниже пупка. Анест. Надрез скальпелем. Трокакаром прокалывают ароневроз, провал, извлекают стилет , вводят катетер. . медленно отв жидкость
