Терапия Вопрос 1.Организация терапевтической службы поликлиники: структура врачебного участка, функциональные обязанности врача-терапевта участкового/врача общей практики, оснащение кабинета врача-терапевта участкового/врача общей практики, учетноотчетная документация. В основе всей лечебно-профилактической работы поликлиники лежит участковый принцип. Врачебный участок – это часть территории с определенной численностью населения либо установленным числом рабочих и служащих, объединенных по территориальнопроизводственному принципу. Этот принцип позволяет участковому терапевту знать и изучать состояние здоровья населения своего участка, обеспечивать единство лечебной и профилактической работы, последовательно наблюдать определенную группу населения, планомерно проводить диспансеризацию. • на фельдшерском участке - 1300 человек взрослого населения • на терапевтическом участке - 1700 человек взрослого населения (для терапевтического участка, расположенного в сельской местности, - 1300 человек взрослого населения) • на участке врача общей практики - 1200 человек взрослого населения • на участке семейного врача - 1500 человек взрослого и детского населения; • на комплексном участке - 2000 и более человек взрослого и детского населения. • На педиатрическом участке – 800 детей • На акушерско-гинекологическом участке – 3000 женщин (из них 2000 детородного возраста) Функциональный обязанности врача терапевта: • -оказание населению участка квалифицированной терапевтической помощи на приеме в поликлинике и на дому • организация и непосредственное проведение профилактических мероприятий среди населения участка и диспансеризации • участие в госпитализации больных в клиники и больницы, направление пациентов в дневные стационары при поликлиниках, обеспечивая преемственность лечения больных на различных этапах медицинской реабилитации • проведение медико-социальной экспертизы (МСЭ) по определению временной и стойкой утраты трудоспособности пациентом, участие в работе клинико-экспертной комиссии (КЭК), оформление посыльных листов на МСЭ и выполнение полученных рекомендаций • направление больных в специализированные ЛПУ, диспансеры, на санаторно-курортное лечение • санитарно-противоэпидемическая работа (иммунопрофилактика) • санитарно-просветительская работа • проведение анализа заболеваемости населения участка, планирование работы по всем разделам деятельности на год, составление отчетов о работе и ведение необходимой учетно-отчетной медицинской документации. Оснащение кабинета врача терапевта: • Анализатор глюкозы в крови (глюкометр), экспресс-анализатор портативный • Весы с ростомером • Измеритель артериального давления, сфигмоманометр • Измеритель пиковой скорости выдоха (пикфлоуметр) со сменными мундштуками • Инструменты и оборудование для оказания экстренной помощи • Лента измерительная • Лупа ручная • Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой) • Стетофанендоскоп Если это кабинет врача общей практики то дополнительно: • Молоток неврологический • Набор диагностический для офтальмоскопии и оториноскопии Вопрос 2. Перечень медицинской документации врача-терапевта-участкового • Медицинская карта амбулаторного больного –ф.0.25/у-04 • Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях - Форма N 025-1/у • Форма N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" • Форма N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" • Форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторнокурортное лечение" • Форма N 072/у "Санаторно-курортная карта" • Форма N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, обследование, консультацию" • Форма N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 N 122)" • Форму N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией • Листок временной нетрудоспособности • Справка временной нетрудоспособности студента (УФ-095/У) • Рецептурные бланки • Форму «Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество» • Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, осторм, профессиональном отравлении (УФ-058) • Книга записи вызовов на дом (УФ-031/У) • Журнал регистрации умерших на дому (УФ-279/У). • Журнал сан-просвет работы Вопрос 3. Амбулаторная карта пациента – правила оформления Форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Карта (одна на пациента) заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента. Карта заполняется только врачом. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой " Л ". На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации, указывается номер Карты. В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту h ps://base.garant.ru/70877304/1b93c134b90c6071b4dc3f495464b753/#block_217 – сама карта Вопрос 4. Организация специализированной лечебно-профилактической помощи в поликлинике, консультативно-диагностических центрах, диспансерах. Виды диспансеров, особенности их работы. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. tt Основные виды специализированной медицинской помощи: • терапевтическая (кардиологическая, пульмонологическая, гематологическая, аллергологическая и др.) • хирургическая (ортопедо-травматологическая, нейрохирургическая, кардиохирургическая, сосудистая, больным с термическими поражениями, гнойно-воспалительными заболеваниями и др.) • инфекционным больным • неврологическая • психиатрическая • дерматовенерологическая • оториноларингологическая • офтальмологическая • урологическая • акушерско-гинекологическая • стоматологическая • фтизиатрическая • педиатрическая и др Общая схема специализированной медицинской помощи в стране предусматривает следующую организацию: • врач общей практики (участковый терапевт, педиатр) • специализированный кабинет в территориальных поликлиниках (медико-санитарных частях) • консультативно-диагностические поликлиники • диспансеры • специализированные отделения в стационарах различного типа и профиля • специализированные центры Диспансер — специальное лечебно-профилактическое медицинское учреждение, оказывающее медицинскую помощь определённым группам населения и осуществляющее систематическое наблюдение за состоянием их здоровья. В структуре диспансера, как правило, предусматриваются поликлиническое отделение, стационар, диагностические подразделения (лаборатория, процедурный кабинет и др.). Диспансерное отделение (кабинет) может быть структурной частью территориальной поликлиники. Основные задачи диспансеров: • организация раннего выявления больных • обследование и уточнение диагноза • постановка на учет • проведение соответствующего лечения • активное динамическое наблюдение • проведение оздоровительных мероприятий Виды диспансеров: • противотуберкулёзный • кожно-венерологический • онкологический • психоневрологический • эндокринологический • наркологический • кардиологический • офтальмологический Вопрос 5. Понятие амбулаторно-поликлинической помощи и первичной медико-социальной помощи: доврачебная помощь, первичная врачебная помощь, неотложная и экстренная помощь, понятие специализированной, высокотехнологичной, паллиативной помощи. Первичная медико-санитарная помощь—это медицинская помощь, оказываемая в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника на дом. Амбулаторно-поликлиническая помощь - это самый массовый вид медицинской помощи, которую получают около 80% всех больных, обращающихся в организации здравоохранения. К основным типам амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) относятся: поликлиники, центры общей врачебной (семейной) практики, женские консультации. Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи населению РФ и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний, и санитарно-гигиеническому просвещению. Первичная медико-санитарная помощь оказывается: • амбулаторно, в том числе • в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому. Первая доврачебная помощь - это комплекс простейших мероприятий, выполняемых на месте получения повреждения в порядке само- и взаимопомощи с использованием подручных средств. Оказывается средним мед.персоналом – фельдшер, мед.сестра. Оптимальный срок до 2 ч. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачамитерапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами). Является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Оптимальный срок оказания до 6 часов. Экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Время прибытия бригады СМП – 20 минут. Оказывается выездной бригадой СМП. Лечение не назначают, больничный не выписывают. Неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Время прибытия бригады СМП – до 2 ч. Оказывается выездной бригадой СМП, врачом на дому, врач отделения неотложной помощи поликлиники. Назначают лечение, выписывают больничный. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. Паллиативная помощь – всеобъемлющая помощь неизлечимо больным гражданам, страдающим заболеваниями, которые не поддаются излечению, и включает в себя медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера, уход, а также предоставления таким пациентам социальных услуг, мер социальной защиты (поддержки). Целью паллиативной помощи является улучшение качества жизни пациентов, страдающих неизлечимыми заболеваниями. Достижение этой цели подразумевает не только оказание медицинской помощи, направленной на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания, но и удовлетворение индивидуальных потребностей и нужд пациента, помощь в решении его социальных, духовных, психологических проблем Вопрос 6. Структура городской поликлиники. Задачи и функции структурных подразделений поликлиники. Для организации работы поликлиники в ее структуре предусматриваются следующие подразделения: • регистратура; • терапевтическое отделение • специализированные отделения • кабинет неотложной помощи • диагностическое отделение • процедурный кабинет • клиническая лаборатория • биохимическая лаборатория • микробиологическая лаборатория • отделение (кабинет) медицинской профилактики • лечебно-вспомогательные отделения (физиотерапевтическое, ЛФК, рефлексотерапиии др.) • центр здоровья • помещения (учебные классы, аудитории) для проведения групповой профилактики (школ здоровья) • дневной стационар • информационно-аналитическое отделение или кабинет медицинской статистики • организационно-методический кабинет (отделение) • административно-хозяйственные подразделения. Основные задачи поликлиники: • оказание первичной (доврачебной, врачебной, специализированной) медико-санитарной помощи, в том числе в неотложной форме больным, проживающим на территории обслуживания и (или) прикрепленным на обслуживание, при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях • проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых заболеваний и факторов риска • проведение диспансеризации населения • диагностика и лечение различных заболеваний и состояний • восстановительное лечение и реабилитация • клинико-экспертная деятельность по оценке качества и эффективности лечебных и диагностических мероприятий, включая экспертизу временной нетрудоспособности и направление граждан на медикосоциальную экспертизу • диспансерное наблюдение за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, в том числе отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, функциональными расстройствами, иными состояниями с целью своевременного выявления (предупреждения) осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации • организация дополнительной бесплатной медицинской помощи, в том числе необходимыми лекарственными средствами, отдельным категориям гражданам; • организация и оказание паллиативной помощи больным, в том числе больным онкологическими заболеваниями, нуждающимся в наркотических и сильнодействующих лекарственных средствах в соответствии с рекомендациями врачей-специалистов; • установление медицинских показаний для санаторно-курортного лечения, в том числе в отношении отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг • проведение противоэпидемических мероприятий, в том числе вакцинации, в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и по эпидемическим показаниям, выявление больных инфекционными заболеваниями, динамическое наблюдение за лицами, контактирующими с больными инфекционными заболеваниями по месту жительства, учебы, работы и за реконвалесцентами, а также передача в установленном порядке информации о выявленных случаях инфекционных заболеваний; • осуществление медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе; • экспертиза временной нетрудоспособности, выдача и продление листков нетрудоспособности • организация и проведение мероприятий по пропаганде здорового образа жизни, включая вопросы рационального питания, увеличения двигательной активности, предупреждения потребления психоактивных веществ, в том числе алкоголя, табака, наркотических веществ • выявление курящих лиц и лиц, избыточно потребляющих алкоголь, а также лиц с высоким риском развития болезней, связанных с курением, алкоголем и с отравлением суррогатами алкоголя • организация информирования населения о необходимости и возможности выявления факторов риска и оценки степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний, их медикаментозной и немедикаментозной коррекции и профилактике, а также консультирования по вопросам ведения здорового образа жизни в отделениях (кабинетах) медицинской профилактики и центрах здоровья • проведение оздоровительных мероприятий, медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска, обеспечение памятками, диспансерное наблюдение лиц, имеющих высокий риск развития хронического неинфекционного заболевания и его осложнений, направление при необходимости лиц с высоким риском развития хронического неинфекционного заболевания на консультацию к врачу-специалисту • повышение квалификации врачей и работников со средним медицинским образованием • ведение медицинской документации в установленном порядке и представление отчетности • осуществление взаимодействия с медицинскими организациями, Роспотребнадзором, Росздравнадзором, иными организациями по вопросам оказания первичной медикосанитарной и паллиативной медицинской помощи Вопрос 7. Дневной стационар в амбулаторно-поликлиническом учреждении: структура, показания к госпитализации в дневной стационар, современные возможности терапевтических вмешательств. Дневной стационар является структурным подразделением медицинской организации (ее структурного подразделения), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, и организуется для осуществления лечебных и диагностических мероприятий при заболеваниях и состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения. Структура: • палаты в зависимости от коечной мощности • пост медицинской сестры • процедурная • кабинет заведующего дневным стационаром • помещение для приема пищи больными • кабинет врачей • помещение для персонала • помещение для уборного инвентаря и приготовления дезинфицирующих растворов; санузел для персонала • санузел для пациентов • санитарная комната. Показания к госпитализации: • необходимость в ежедневном медицинском наблюдении по основному заболеванию • продолжение (завершение) курса лечения, назначенного в круглосуточном стационаре, в состоянии, не требующем наблюдения в вечернее и ночное время, в условиях активного стационарного режима • проведение сложных диагностических мероприятий, невозможных в амбулаторнополиклинических условиях и не требующих круглосуточного наблюдения • наличие острого или обострения хронического заболевания, при отсутствии показаний к госпитализации в круглосуточный стационар и необходимости проведения лечебных мероприятий не более 3-х раз в сутки • необходимость проведения реабилитационных мероприятий, невозможных в амбулаторно-поликлинических условиях • наличие сочетанной патологии у больного, требующей корректировки лечения, в состоянии, не требующем наблюдения в вечернее и ночное время • невозможность госпитализации в круглосуточный стационар в ситуациях, зависящих от больного (кормящие матери, маленькие дети и другие семейные обстоятельства) и не требующих постельного режима Манипуляции, выполняемые в дневном стационаре: • внутримышечные инъекции • внутривенные вливания или капельницы • ингаляции лекарственных средств с помощью небулайзера • физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия, психотерапия • консультации специалистов — гинеколога, терапевта, кардиолога, эндокринолога, невролога, гастроэнтеролога, сосудистого хирурга и др. • постановка клизм • лабораторно-диагностическое обследование Вопрос 8. Стационар на дому. Организация, принципы оказания помощи Стационар на дому организуется на базе поликлиники, врачебной амбулатории или фельдшерскоакушерского пункта и предназначен для оказания диагностической, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи больным, утратившим способность самостоятельного посещения медицинской организации, нуждающимся в проведении ежедневных лечебных мероприятий, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения. В стационаре на дому осуществляются: • ежедневное наблюдение больного врачом-специалистом и медицинской сестрой • проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии, различных процедур • консультации врачей-специалистов по профилю заболевания. Лечение и наблюдение больных в стационаре на дому осуществляет лечащий врач (участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики, врач-специалист), фельдшер, участковая медицинская сестра поликлиники или медицинская сестра ВОП. Организация стационара на дому предполагает ежедневное наблюдение больного медицинскими работниками, проведение лабораторно-диагностических обследований, ЭКГ, медикаментозной терапии (внутривенные, внутримышечные инъекции), различных процедур. При необходимости в комплекс лечения больных включаются также физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК и др. Отбор больных для лечения в стационаре на дому осуществляют участковый врач, врач общей практики, врач-специалист или лечащий врач стационара по согласованию с заведующим отделением или заведующим поликлиникой. Для организации работы стационара на дому используются все консультативные и лечебнодиагностические службы, имеющиеся в лечебно-профилактическом учреждении. Сложные диагностические обследования (эхокардиограмма, рентгенологические исследования и др.) производятся при наличии клинических показаний в поликлинике, куда больные доставляются санитарным транспортом. При организации стационара на дому учитываются затраты времени врача и медицинской сестры на дорогу. При этом они не должны превышать 20 минут в одну сторону. Лечебное учреждение, структурным подразделением которого является стационар на дому, обеспечивает медицинский персонал транспортом. В выходные, праздничные дни назначения в стационаре на дому выполняют дежурные медсестры амбулаторно-поликлинического учреждения. При ухудшении состояния больного, возникновении у него угрожающих жизни состояний или необходимости круглосуточного медицинского наблюдения больной переводится в круглосуточный стационар. Руководит стационаром на дому врач - заведующий стационаром, который подчиняется главному врачу и заместителю по лечебной работе, либо на функциональной основе заведующий терапевтическим отделением, участковый врач. Штатные должности устанавливаются в пределах штатного расписания в соответствии с нагрузкой на должность. Вопрос 9.Отделение профилактики поликлиники. Структура, оснащение, задачи и принципы работы. Отделение (кабинет) медицинской профилактики для взрослых является структурным подразделением медицинской организации или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Отделение профилактики включает в себя следующие структурные подразделения: • анамнестический кабинет; • кабинет функциональных (инструментальных) исследований; • кабинет пропаганды здорового образа жизни; • кабинет централизованного учета ежегодной диспансеризации; • кабинет медицинской помощи при отказе от курения. Основными функциями отделения являются: • участие в организации и проведении диспансеризации; • участие в организации и проведении профилактических медицинских осмотров; • раннее выявление заболеваний и лиц, имеющих факторы риска развития заболеваний; • контроль и учет ежегодной диспансеризации населения; • определение (диагностика) факторов риска развития неинфекционных заболеваний, включая риск пагубного потребления алкоголя, и риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, выявление нарушений основных условий ведения здорового образа жизни; • проведение мероприятий по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний, в том числе в форме индивидуального углубленного профилактического консультирования или группового профилактического консультирования (школа пациента) • обучение граждан правилам оказания первой помощи при жизнеугрожающих заболеваниях и их осложнениях (острый коронарный синдром, острые нарушения мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть), включая индивидуальное и/или групповое обучение лиц, имеющих высокий риск развития указанных жизнеугрожающих состояний, и членов их семей; • подготовка и передача врачам медицинской документации на больных и лиц с повышенным риском заболеваний для проведения дополнительного медицинского обследования, диспансерного наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий; • санитарно-гигиеническое воспитание и пропаганда здорового образа жизни (борьба с курением, алкоголизмом, избыточным питанием, гиподинамией и другие). Оснащение: • Тонометр • Экспресс-анализатор для определения общего холестерина в крови • Экспресс-анализатор для определения глюкозы в крови • Анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина (смокелайзер) • Тонометр портативный для измерения внутриглазного давления • Спирометр (портативный с одноразовыми мундштуками) • Весы • Ростомер • Секундомер • Сантиметровая лента • Комплект оборудования для наглядной пропаганды здорового образа жизни • Комплект наглядных пособий • Персональный компьютер, принтер • Кушетка, стол, стулья, шкаф для документов, вешалка для одежды • Процедурный столик • Бактерицидный облучатель/очиститель воздуха/устройство для обеззараживания и (или) фильтрации воздуха и (или) дезинфекции поверхностей • Контейнер для замачивания Вопрос 10. Центр здоровья. Структура, кадры, оснащение, задачи и принципы деятельности. Для организации работы Центра в его структуре рекомендуется предусматривать следующие структурные подразделения: • кабинет врача; • кабинет для проведения группового профилактического консультирования (школ пациента); • кабинеты тестирования, инструментального и лабораторного обследования; • кабинет гигиениста стоматологического; • кабинет лечебной физкультуры; • кабинет здорового питания Штат: • Заведующий - врач по медицинской профилактике • Врач по медицинской профилактике • Врач - психотерапевт или медицинский психолог • Гигиенист стоматологический • Инструктор по лечебной физкультуре • Старшая медицинская сестра • Медицинская сестра Оснащение: • Аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития • Система скрининга сердца компьютеризированная (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей) • Система ангиологического скрининга с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса • Аппарат для комплексной детальной оценки функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный) • Экспресс-анализатор для определения общего холестерина и глюкозы в крови (с принадлежностями) • Анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина (смокелайзер) • Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой) • Комплект оборудования для зала лечебной физической культуры • Комплект оборудования для наглядной пропаганды здорового образа жизни • Комплект наглядных пособий • Рабочее место гигиениста стоматологического (установка стоматологическая, компрессор, пылесос-слюноотсос) • Рабочее место медицинского оптика-оптометриста (медицинской сестры) (набор пробных очковых линз и призм с пробной оправой, проектор знаков, автоматический рефрактометр, автоматический пневмотонометр) • Рабочее место врача кабинета здорового питания (специальное программное обеспечение; ультразвуковой костный денситометр) • Персональный компьютер, принтер • Весы, тонометр, ростомер, сантиметровая лента Функции: • участие в оказании взрослому населению первичной медико- санитарной помощи; • проведение обследования граждан с целью оценки функциональных и адаптативных резервов здоровья, выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний, включая риск пагубного потребления алкоголя, и риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, прогноза состояния здоровья, включающее определение антропометрических параметров, скрининг-оценку уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, экспресс-оценку состояния сердечно-сосудистой системы, оценку показателей функций дыхательной системы, органа зрения, выявление патологических изменений зубов, болезней пародонта и слизистой оболочки полости рта; • индивидуальное консультирование граждан по вопросам ведения здорового образа жизни, включая рекомендации по рациональному питанию, двигательной активности, занятиям физической культурой и спортом, режиму сна, условиям быта, труда (учебы) и отдыха, психогигиене и управлению стрессом, профилактике факторов риска развития неинфекционных заболеваний, ответственному отношению к своему здоровью и здоровью членов своей семьи, принципам ответственного родительства; • проведение мероприятий по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний, в том числе в форме индивидуального углубленного профилактического консультирования или группового профилактического консультирования • направление пациентов в необходимых случаях к врачам-специалистам • участие в проведении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров; • диспансерное наблюдение, включая назначение лекарственных препаратов для коррекции дислипидемии, за гражданами, имеющими высокий риск развития сердечнососудистых заболеваний; • организация и проведение мероприятий по информированию и мотивированию граждан к ведению здорового образа жизни • обучение граждан правилам оказания первой помощи при жизнеугрожающих заболеваниях и их осложнениях (острый коронарный синдром, острые нарушения мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть), включая индивидуальное и/или групповое обучение лиц, имеющих высокий риск развития указанных жизнеугрожающих состояний, и членов их семей; • информирование врачей медицинской организации, в составе которой организован Центр, о случаях выявления граждан с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний; • повышение уровня знаний медицинских работников медицинской организации по вопросам профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни; • анализ распространенности факторов риска развития неинфекционных заболеваний, показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от указанных заболеваний; • организация и участие в проведении мероприятий по пропаганде здорового образа жизни, включая пропаганду, направленную на прекращение потребления табака, пагубного потребления алкоголя и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача среди населения; • участие в разработке и реализации мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни; • представление отчетности в установленном порядке, сбор и предоставление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения, в том числе контроль, учет и анализ результатов диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. Вопрос 11. Профилактическая деятельность на врачебном участке. (см предыдущие вопросы) Вопрос 12. Деонтологические и этические навыки работы в поликлинике (наплести чего-нибудь самой) Вопрос 13. Экспертиза трудоспособности: виды утраты трудоспопобности, показания для направления на медико-социальную экспертизу. Временная нетрудоспособность (ВН) – это состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, т.е. носят обратимый характер. Виды временной нетрудоспособности: • Полная временная нетрудоспособность – характеризуется утратой работающим способности к труду на определенный срок и необходимостью в специальном режиме и лечении. • Частичная временная нетрудоспособность – состояние организма, когда работник из-за болезни (травмы) не может выполнять свою обычную профессиональную деятельность, но без ущерба для здоровья может выполнять другую, с иным режимом и объемом. Постоянная (длительная, стойкая) нетрудоспособность – такое состояние, при котором функциональные и органические нарушения, обусловленные заболеванием, увечьем или анатомическим дефектом, носят устойчивый или постоянный характер и препятствуют продолжению работы по основной профессии (полностью или частично) на длительный срок или постоянно. Показания к направлению на МСЭ: • Наличие стойких ограничений категорий жизнедеятельности, вызванных стойким нарушением функций организма – последствий заболевания, травмы, отравления (для первичного освидетельствования) • Очевидный неблагоприятный или сомнительный клинико-трудовой прогноз вне зависимости от сроков ВН, но не позднее 4 месяцев от даты ее начала (для первичного освидетельствования) • Продление ВН более 10 месяцев (в отдельных случаях более 12 месяцев при благоприятном или отностительно благопритном прогнозе) – для долечивания • Очередное переосвидетельствование инвалида • Необходимость досрочного переосвидетельствования инвалида при прогрессировании последствий заболевания, травмы, отравления и ухудшении клинико-трудового прогноза (для усиления группы инвалидности или степени ОСТД) • Необходимость изменения трудовых рекомендаций программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в ухудшении клинико-трудового прогноза независимо группы инвалидности и сроков ВН • Наличие признаков утраты профессиональной трудоспособности в % при последствиях производственной травмы или профессионального заболевания Вопрос 14. Лист нетрудоспособности. Функции. Порядок выдачи и правила оформления листка нетрудоспособности на санаторно-курортное лечение; по уходу и при протезировании; Приказ Минздравсоцразвития РФ 624н от 29.06 2011 "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности" Листок нетрудоспособности — это документ, подтверждающий временную нетрудоспособность гражданина. Листок нетрудоспособности выдается в форме документа на бумажном носителе либо формируется (с письменного согласия пациента) в форме электронного документа. Функции: • Юридическая (удостоверяет право на освобождение от работы на определённый срок) • Финансовая (дает право на получение пособия из фонда социального страхования) • Статистическая (позволяет провести анализ заболеваемости с ВУТ) Лист нетрудоспособности при направлении на санаторно-курортное лечение. Гражданам, направленным медицинскими организациями и органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья на лечение в санаторно-курортные организации листок нетрудоспособности выдается (формируется) направившей медицинской организацией по месту направления на лечение на основании решения врачебной комиссии на время лечения и проезда к месту лечения и обратно. При соответствующих медицинских показаниях листок нетрудоспособности продлевается санаторно-курортной организацией. При направлении гражданина на долечивание в санаторно-курортную организацию, расположенную на территории Российской Федерации, непосредственно после оказания медицинской помощи в стационарных условиях листок нетрудоспособности продлевается медицинским работником по решению врачебной комиссии санаторно-курортной организации на весь период долечивания, но не более чем на 24 календарных дня. При направлении гражданина, пострадавшего в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве, после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (условиях дневного стационара), амбулаторных условиях, на медицинскую реабилитацию в санаторнокурортную организацию в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ) листок нетрудоспособности выдается (формируется) медицинской организацией, направившей гражданина на медицинскую реабилитацию, на весь период медицинской реабилитации и проезда к месту лечения и обратно по решению врачебной комиссии. При направлении медицинскими организациями больных туберкулезом по путевкам в санаторно-курортные организации на лечение в случае, когда санаторно-курортное лечение заменяет оказание медицинской помощи в стационарных условиях, а так же на долечивание после оказания медицинской помощи в стационарных условиях листок нетрудоспособности выдается (формируется) по решению врачебной комиссии противотуберкулезной организации и продлевается решением врачебной комиссии санаторно-курортной организации, на весь период оказания медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и проезда к месту лечения и обратно. Лист нетрудоспособности по уходу за заболевшим членом семь. Лист выдается на весь период лечения ребенка в амбулаторных условиях или совместного пребывания с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях (условиях дневного стационара), в следующих случаях: • В случае ухода за больным ребенком в возрасте до 7 лет • В случае ухода за больным ребенком в возрасте от 7 до 15 лет • В случае ухода за больным ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет • В случае ухода за больным ребенком в возрасте до 18 лет, являющимся ВИЧинфицированным • В случае ухода за больным ребенком в возрасте до 18 лет при его болезни, связанной с поствакцинальным осложнением, при злокачественных новообразованиях, включая злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей В остальных случаях ухода за больным членом семьи при лечении в амбулаторных условиях - не более чем на 7 календарных дней по каждому случаю заболевания. При необходимости по уходу за больным членом семьи могут выдаваться (формироваться) листки нетрудоспособности попеременно разным лицам, осуществляющим уход, в пределах сроков. При заболевании двух детей одновременно выдается один листок нетрудоспособности на бумажном носителе по уходу за ними. При заболевании двух и более детей одновременно формируется один листок нетрудоспособности в форме электронного документа по уходу за ними. При заболевании второго (третьего) ребенка в период болезни первого ребенка выданный (сформированный) листок нетрудоспособности по уходу за первым ребенком продлевается до выздоровления всех детей без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по уходу за первым ребенком. Не выдается (не формируется) листок нетрудоспособности по уходу: • за больным членом семьи старше 15 лет при лечении в стационарных условиях (условиях дневного стационара); • за хроническими больными в период ремиссии; • в период ежегодного оплачиваемого отпуска и отпуска без сохранения заработной платы; • в период отпуска по беременности и родам; • в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, за исключением случаев выполнения работы в указанный период на условиях неполного рабочего времени или на дому. Листок нетрудоспособности при протезировании. Гражданам, направленным медицинской организацией на протезирование в стационарных условиях, выдается (формируется) листок нетрудоспособности этой организацией на время проезда к месту протезирования. Выданный (сформированный) листок нетрудоспособности продлевается медицинским работником медицинской организации, осуществляющей протезирование, на весь период протезирования и время проезда к месту регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания). Приказ Минздравсоцразвития РФ 624н от 29.06 2011 "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности" – утратил силу. В данный момент мы руководствуемся следующим приказом - Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 сентября 2020 г. № 925н “Об утверждении порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа. В нем содержится информация: • Кому положено, и кто имеет право выдавать ЛН • Порядок выдачи и продления ЛН • Правила оформления ЛН Вопрос 15. Виды временной нетрудоспособности. Порядок выдачи листов нетрудоспособности в связи с заболеванием и травмой, карантином и по уходу за заболевшим членом семьи. Временная нетрудоспособность (ВН) – это состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, т.е. носят обратимый характер. Виды временной нетрудоспособности: • Полная временная нетрудоспособность – характеризуется утратой работающим способности к труду на определенный срок и необходимостью в специальном режиме и лечении. Частичная временная нетрудоспособность – состояние организма, когда работник из-за болезни (травмы) не может выполнять свою обычную профессиональную деятельность, но без ущерба для здоровья может выполнять другую, с иным режимом и объемом. Листки нетрудоспособности при заболеваниях и травмах При заболеваниях и травмах листок нетрудоспособности выдается в день установления временной нетрудоспособности на весь период временной нетрудоспособности, включая нерабочие праздничные и выходные дни. При лечении заболеваний, профессиональных заболеваний, травм, отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично выдает (формирует) листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих сроки, листок нетрудоспособности выдается (формируется) и продлевается по решению врачебной комиссии. ВК может продлить ЛН на следующие сроки: • при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе ЛН продляется до дня восстановления трудоспособности с периодичностью не реже, чем каждые 15 дней, но на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности, • при травмах, реконструктивных операциях, при лечении туберкулеза - не более 12 месяцев • При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не более 4 месяцев от даты начала временной нетрудоспособности с одновременным оформлением документов на МСЭ. Гражданам, обратившимся за медицинской помощью после окончания рабочего времени, по их желанию дата освобождения от работы в листке нетрудоспособности может быть указана со следующего календарного дня. Гражданину, направленному в медицинскую организацию из здравпункта и признанному нетрудоспособным, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт при наличии медицинских документов, подтверждающих его нетрудоспособность. При выписке гражданина после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается в день выписки из стационара за весь период стационарного лечения. При продолжении временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности может быть продлен до 10 календарных дней. При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения заработной платы, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет листок нетрудоспособности выдается со дня окончания указанных отпусков в случае продолжающейся временной нетрудоспособности. При временной нетрудоспособности, наступившей в период ежегодного оплачиваемого отпуска, листок нетрудоспособности выдается в соответствии с общим порядком. Листки нетрудоспособности при карантине. В случае введения карантина гражданам, листок нетрудоспособности выдается (формируется) врачом-инфекционистом, а в случае его отсутствия - лечащим врачом (фельдшером) на весь период изоляции гражданина или временного отстранения от работы соответственно. Если на карантин уходит организация, которую посещает ребенок до 7 лет или недееспособный член семьи, то одному из родителей (законному представителю) листок нетрудоспособности выдается (формируется) лечащим врачом (фельдшером), осуществляющим оказание медицинской помощи ребенку (члену семьи, признанному в установленном порядке недееспособным), на весь период ограничительных мероприятий (карантина). Гражданам, работающим в организациях общественного питания, водоснабжения, детских учреждениях, при наличии у них гельминтоза листок нетрудоспособности выдается на весь период дегельминтизации. Лист нетрудоспособности по уходу за заболевшим членом семь. (см выше) Вопрос 16. Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности при острых и хронических заболеваниях, на период санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации (я не уверена в этом вопросе.) Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в целях определения способности гражданина осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода гражданина по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка. Экспертизы осуществляют: • лечащим врачом; • фельдшером • зубным врачом при стоматологических заболеваниях • врачебной комиссией медицинской организации Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в день обращения гражданина в медицинскую организацию. При проведении экспертизы временной нетрудоспособности лечащий врач (фельдшер, зубной врач): • устанавливает диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем, наличие осложнений и степень их тяжести на основании сбора анамнеза и жалоб, внешнего осмотра гражданина; • рекомендует прохождение профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, определяет режим лечения, назначает исследования и консультации врачей-специалистов; • определяет сроки временной нетрудоспособности в соответствии • отражает всю информацию в медицинской документации • анализирует причины заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке и реализации мероприятий по их снижению; • при необходимости продления листка нетрудоспособности свыше срока, направляет гражданина на экспертизу временной нетрудоспособности, проводимую врачебной комиссией медицинской организации. При проведении экспертизы временной нетрудоспособности врачебной комиссией: • оценивается эффективность назначенных врачом профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий • продлевает сроки временной нетрудоспособности • отражает в протоколе решение, принятое по результатам экспертизы временной нетрудоспособности Выдача ЛН при острых и хронических заболеваниях, на период санаторно-курортного лечения и реабилитации(см выше). Вопрос 17. Заболеваемость со стойкой утратой трудоспособности. Группы инвалидности. Причины инвалидности. Реабилитация инвалидов. Стойкая нетрудоспособность - это длительная либо постоянная нетрудоспособность или значительное ограничение трудоспособности, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к значительному нарушению функций организма. В зависимости от степени утраты трудоспособности устанавливается инвалидность Оценка трудоспособности определяется комплексным методом, включающим всестороннее клиническое обследование больных с 16 определением функций органов и систем, а также изучение характера и условий труда, влияющих на организм больного. Установлен определенный порядок направления больных на медикосоциальную экспертизу. Лечащий врач проводит тщательное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больного, при необходимости назначая консультации различных специалистов. Лечащий врач также определяет условия, характер и тяжесть труда, наличие профессиональных вредностей, уточняет трудовую установку больного. Заведующий отделением совместно с лечащим врачом, сопоставляя данные о функциональных нарушениях вследствие патологического процесса с условиями труда больного, определяет трудоспособность. Это заключение фиксируется в амбулаторной карте. При наличии признаков стойкой нетрудоспособности показаниях врачебная комиссия медицинской организации направляет пациента на медико-социальную экспертизу. Выделяются 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма: • I степень - стойкие незначительные нарушения функций организма человека в диапазоне от 10 до 30 процентов; • II степень - стойкие умеренные нарушения функций организма человека в диапазоне от 40 до 60 процентов; • III степень - стойкие выраженные нарушения функций организма человека в диапазоне от 70 до 80 процентов; • IV степень - стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека в диапазоне от 90 до 100 процентов Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Нуждается в постоянной посторонней помощи, уходе и надзоре других людей. Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Необходима регулярная частичная помощь других лиц, с использование при необходимости вспомогательных технических средств. Критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Использование при необходимости вспомогательных технических средств. Категория "ребенок-инвалид" устанавливается при наличии у ребенка II, III либо IV степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами. Причины инвалидности: • Общее заболевание • Трудовые увечья • Профессиональное заболевание • Ребенок-инвалид • Инвалидность, связанная с боевыми действиями в период ВОВ • Военная травма • Заболевание, полученное в период военной службы • Инвалидность, связанная с последствиями радиационного воздействия Реабилитация инвалидов - система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности. Основные направления реабилитации инвалидов включают: • медицинскую реабилитацию, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение; • профессиональную ориентацию, общее и профессиональное образование, профессиональное обучение, содействие в трудоустройстве (в том числе на специальных рабочих местах), производственную адаптацию • социально-средовую, социально-педагогическую, социальнопсихологическую и социокультурную реабилитацию, социальнобытовую адаптацию; - физкультурнооздоровительные мероприятия, спорт. Реализация основных направлений реабилитации инвалидов предусматривает использование инвалидами технических средств реабилитации, создание необходимых условий для беспрепятственного доступа инвалидов к объектам социальной, инженерной, транспортной инфраструктуры и пользования средствами транспорта, связи и информации, а также обеспечение инвалидов и членов их семей информацией по вопросам реабилитации инвалидов. К техническим средствам реабилитации инвалидов относятся: • специальные средства для самообслуживания • специальные средства для ухода • специальные средства для ориентирования (включая собакпроводников с комплектом снаряжения), общения и обмена информацией • специальные средства для обучения, образования (включая литературу для слепых) и занятий трудовой деятельностью • протезные изделия (включая протезно-ортопедические изделия, ортопедическую обувь и специальную одежду, глазные протезы и слуховые аппараты) • специальное тренажерное и спортивное оборудование, спортивный инвентарь; специальные средства для передвижения (кресла-коляски). Вопрос 18. Вопросы первичной и вторичной профилактики. Профилактические мероприятия, проводимые в поликлинике. Роль врача-терапевта участкового/врача общей практики в профилактике основных хронических неинфекционных заболеваний. Первичная профилактика – это система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, оздоровление окружающей среды и др.) Вопросы первичной профилактики: • Меры по уменьшению влияния вредных факторов на организм человека (улучшение качества атмосферного воздуха, питьевой воды, питания, улучшение условий труда и отдыха), проведение санитарно-гигиенического и экологического скрининга • Формирование здорового образа жизни: создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы, направленной на повышение уровня знаний населения о влиянии отрицательных факторов на здоровье и уменьшении их воздействия; санитарно-гигиеническое воспитание; снижение распространенности курения, потребления наркотических средств; привлечение населения к занятиям физической культурой, туризмом, спортом, повышение их доступности • Меры по предупреждению соматических и психических заболеваний и травм, несчастных случаев, инвалидизации и смертности от внешних причин, дорожно-транспортного травматизма и др • Проведение иммунопрофилактики (вакцинации) различных групп населения • Выявление в ходе профилактических медицинских осмотров вредных для здоровья факторов, принятие мер по их устранению • Оздоровление отдельных лиц и групп населения, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера. Вторичная профилактика – это комплекс мероприятий по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях могут привести к возникновению, обострению или рецидиву заболевания (снижение иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв и др.). Вопросы вторичной профилактики: • Проведение диспансерных медицинских осмотров с целью выявления заболевания и факторов, влияющих на их течение • Целевое санитарно-гигиеническое воспитание, обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний • Проведение оздоровительных и лечебных мероприятий по устранению отрицательных для здоровья факторов, осуществление динамического наблюдения • Мероприятия, направленные на снижение уровня влияния факторов риска, сохранение остаточной трудоспособности и возможностей социальной адаптации, создание условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности больных и инвалидов. Профилактические мероприятия, проводимые в поликлинике: • санитарно-просветительная работа - при общении с каждым больным ему должны разъясняться принципы ЗОЖ и режима по конкретному заболеванию, основы рационального и лечебного питания, вред курения и злоупотребления алкоголем и другие санитарно-гигиенические аспекты; также врач проводит лекции в поликлинике и на предприятиях, выпускает санитарные бюллетени и другие информационные материалы и прочее. • прививочная работа - осуществляется под руководством врачей-иммунологов инфекционистами и участковыми терапевтами поликлиники • диспансеризация (диспансерный метод) – это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, направленный на укрепление здоровья и повышение трудоспособности, обеспечение правильного физического развития и предупреждение заболеваний путем проведения комплекса лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий. Вопрос 19. Диспансеризация. Предварительные и периодические медицинские осмотры: цель правила проведения, роль врача-терапевта участкового/врача общей практики, учетно-отчетная документация. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, осуществляемых в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения России и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациента. • Диспансеризации подлежит взрослое население России, как работающее, так и неработающее, а также обучающиеся в образовательных организациях по очной форме в возрасте от 18 лет и старше. • Диспансеризация проводится 1 раз в 3 года. • Включает в себя помимо универсального для всех возрастных групп пациентов набора методов методы углубленного обследования, предназначенные для раннего выявления наиболее вероятных для данного возраста и пола хронического неинфекционного заболевания. Предварительные медицинские осмотры Предварительные медицинские осмотры - проводится лицам, поступающим на работу или учебу. Цель: определение соответствия (пригодности) рабочих и служащих выбранной ими работе и выявление заболеваний, которые могут явиться противопоказаниями для работы в данной профессии. Порядок проведения. Работодатель выдает будущему сотруднику направление на медицинский осмотр. В нем содержится информация о работодателе, должности и виде работы, вредных и (или) опасных производственных факторов. С данным направление, поступающий на работу, обращается в медицинскую организацию. Медицинский осмотр включает в себя: • Анкетирование • Антропометрия • ОАК • Клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка) • ЭКГ • Измерение АД • Биохимический анализ крови: глюкоза, холестерин • Определение относительного сердечно-сосудистого риска • Флюорография или рентгенография легких в двух проекциях • Измерение внутриглазного давления (пациентам с 40 лет) • Осмотр врача-терапевта, врача-невролога, врача-психиатра и врача-нарколога • Женщины - осмотр врачом - акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) исследования, ультразвуковое исследование органов малого таза. • Женщины в возрасте старше 40 лет - маммографию обеих молочных желез в двух проекциях Затем, оформляется медицинская карта, в которую вносятся заключения врачей-специалистов, результаты лабораторных и иных исследований, заключение по результатам предварительного осмотра, ведение которой может осуществляться в форме электронного документа. Затем формируется заключение в трех экземплярах, один экземпляр выдается лицу, поступающему на работу, второй экземпляр приобщается к медицинской карте, третий направляется работодателю. Периодические медицинские осмотры Периодические медицинские осмотры проводятся: • рабочим промышленных предприятий с вредными и опасными условиями труда; • работникам ведущих профессий сельскохозяйственного производства • на работах, связанных с движением транспорта • работникам организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, • работникам водопроводных сооружений • работникам медицинских организаций и детских учреждений Цели: • динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников • своевременное выявление начальных форм профессиональных заболеваний • выявление ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды, трудового процесса на состояние здоровья работников • формирование групп риска развития профессиональных заболеваний • выявление медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ. Порядок проведения. Частота проведения определяется типами вредных и (или) опасных производственных факторов, воздействующих на работника, или видами выполняемых работ. Перед проведением медицинского осмотра, работодатель формирует список работников, подлежащих осмотру, и направляет его в медицинскую организацию. Врачебная комиссия формирует календарный план осмотра и сообщает его работодателю. Работодатель сообщает всю информацию сотрудникам и выдает им направления. Медицинский осмотр включает в себя (см. периодический медицинский осмотр) По окончании прохождения работником периодического осмотра медицинской организацией оформляется заключение в пяти экземплярах, один экземпляр дней выдается работнику. Второй экземпляр приобщается к медицинской карте, третий - направляется работодателю, четвертый - в медицинскую организацию, к которой работник прикреплен для медицинского обслуживания, пятый - по письменному запросу в Фонд социального страхования с письменного согласия работника. В случаях затруднения в оценке результатов осмотра и определении профессиональной пригодности работника в связи с имеющимся у него заболеванием работнику выдается справка о необходимости дополнительного медицинского обследования. Работодателю направляется информация о выдаче такой справки, работник считается не прошедшим периодический осмотр с учетом выявленных заболеваний (состояний) и медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ. Вопрос 20. Предварительные и периодические медицинские осмотры. Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 05.12.2014) "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда". Данный приказ утратил силу. В настоящее время действует приказ №1420н от 31 декабря 2020 года. Перечень вредных и опасных производственных факторов, при которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры: 1. Химические факторы • • • • • • • • • • • • • • 2. Биологические факторы • • • • • • азот и его соединения альдегиды и кетоны ароматические углеводы алюминий и его соединения галогенсодержащие вещества органические кислоты медь, золото, серебро и их соединения щелочные и щелочно-земельные металлы ртуть, мышьяк и их соединения сера и ее соединения Синтетические полимерные материалы: смолы, лаки, клеи, пластмассы, пресспорошки, волокна Технические смеси углеводородов: нефти, бензины Фармокологические средтва: антибиотики, противоопухолевые, сульфаниламиды, гормоны, витамины, наркотики, психотропные Ядохимикаты Грибы продуценты Ферментные препараты, биостимулятры Аллергены для диагностики и лечения Компоненты и препараты крови Иммунобиологические препараты Патогенные для человека микроорганизмы - возбудители инфекционных заболеваний (бактерии, вирусы, хламидии, риккетсии, грибы, гельминты, членистоногие), включая генно-инженерно-модифицированные, яды биологического происхождения (токсины). 3. Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия и пыли • • • • • • • аэрозоли абразивные и абразивсодержащие аэрозоли металлов и их сплавов кремнийсодержащие аэрозоли огнеупорные материалы силикатсодержащие пыли, силикаты, алюмосиликаты углерода пыли Пыль животного и растительного происхождения: шерстяная, льняная, хлопковая, пух, пыль натурального шелка, мучная и древесная пыль 4. Физические факторы • • • • • • • • Ионизирующие излучения Неионизирующие излучения: электромагнитное Вибрация Шум Ультразвук Инфразвук Температура Освещенность 5. Факторы трудового процесса • Тяжесть трудового процесса: подъем и перемещение грузов, стереотипные движения, рабочее положение Напряженность трудового процесса: зрение, слух, голос • 6. Выполняемые работы • • • • • • • • • • Работы на высоте Лифтеры Крановщики Работы по валке, сплаву, транспортировке, первичной обработке, охране и восстановлению лесов Работы в особых географических регионах с местами проведения работ, транспортная доступность которых от медицинских учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь в экстренной форме, превышает 60 минут Работы в нефтяной и газовой промышленности, выполняемые в районах Крайнего Севера Работы на гидрометеорологических станциях, сооружениях связи Работы, непосредственно связанные с обслуживанием оборудования, работающего под избыточным давлением Работы, непосредственно связанные с применением легковоспламеняющихся и взрывчатых материалов Подземные, водолазные, кессонные работы Вопрос 21. Диспансеризация населения. Определение. Виды и группы диспансерного наблюдения. Правила проведения. Приказ Минздрава России от 13.03.2019 N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (Зарегистрировано в Минюсте России 24.04.2019 N 54495). Цель диспансеризации и задачи диспансеризации. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения России и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациента. Диспансеризация проводится: • 1 раз в три года в возрасте от 18 до 39 лет включительно; • ежегодно в возрасте 40 лет и старше, а также в отношении отдельных категорий граждан: 1) инвалиды Великой Отечественной войны и инвалиды боевых действий, а также участники Великой Отечественной войны, ставшие инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин 2) лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанные инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин 3) бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин Цели и задачи: • профилактика и раннее выявление (скрининг) хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации • выявление и устранение факторов риска развития заболеваний, включающих повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемию, повышенный уровень глюкозы в крови натощак, курение табака, риск пагубного потребления алкоголя, нерациональное питание, низкую физическую активность, избыточную массу тела или ожирение (далее - факторы риска), а также риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача • определение группы здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, а также для здоровых граждан • проведение профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития; • определение группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), включая граждан с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском Виды диспансеризации: • диспансеризация больных, перенесших острые хронические заболевания • диспансеризация хронических больных • диспансеризация декретированных групп населения • диспансеризация здоровых людей Группы диспансерного наблюдения: • здоровые • практически здоровые (часто болеющие ОРВИ, с хроническими заболеваниями в стадии стойкой ремиссии без функциональных нарушений) • больные имеющие хронические заболевания в стадии компенсации • больные имеющие хронические заболевания в стадии субкомпенсации • больные имеющие хронические заболевания в стадии декомпенсации Правила проведения см. следующие вопросы. Вопрос 22. Диспансеризация здорового населения. Цели, организация, этапы, объём обследования, результаты. Цели: • профилактика и раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний • выявление и устранение факторов риска ХНИЗ • определение группы здоровья Гражданин проходит профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь. Необходимым предварительным условием проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации является дача информированного добровольного согласия гражданина (его законного представителя) на медицинское вмешательство. Диспансеризация проводится медицинскими организациями в 2 этапа. Первый этап Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачамиспециалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации. Включает в себя: • опрос (анкетирование) • антропометрию и ИМТ • измерение артериального давления • определение уровня общего холестерина в крови • определение уровня глюкозы в крови • определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска (с 18 до 39 лет) • определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска (с 40 лет) • флюорографию легких (1 раз в 2 года) • измерение внутриглазного давления (проводится при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год) • электрокардиографию в покое (проводится при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше 1 раз в год) • ОАК – гемоглобин, эритроциты, СОЭ (с 40 лет) • исследование кала на скрытую кровь (с 40 лет 1 раз в 2 год, начиная с 65 ежегодно) • ЭГДС (в 45 лет) Женщинам: • осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование (для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно). • маммографию обеих молочных желез (для женщин в возрасте от 39 до 75 лет) Мужчинам: • Определение ПСА (мужчинам начиная с 45 каждые 5 лет) Первый этап диспансеризации заканчивается осмотром врача – терапевта. Прием (осмотр) врачатерапевта включает в себя: установление диагноза, определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения, проведение краткого профилактического консультирования , определение медицинских показаний для обследований и консультаций в рамках второго этапа диспансеризации. При проведении осмотра врачу-терапевту следует обращать особое внимание на наличие предраковых заболеваний кожи и видимых слизистых. Второй этап диспансеризации Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя: • осмотр (консультацию) врачом-неврологом • дуплексное сканирование брахицефальных • осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-урологом • осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии • колоноскопию • эзофагогастродуоденоскопия • рентгенографию легких, компьютерную томографию легких • спирометрию • осмотр (консультацию) врачом-акушером-гинекологом • осмотр (консультацию) врачом-оториноларингологом • осмотр (консультацию) врачом-офтальмологом • осмотр (консультацию) врачом-дерматовенерологом, включая проведение дерматоскопии • проведение исследования уровня гликированного гемоглобина в крови • проведение индивидуального или группового (школы для пациентов) углубленного профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре здоровья • прием (осмотр) врачом-терапевтом В комплект документов, оформляемых на каждого гражданина, прошедшего диспансеризацию, входит: • внесение всех исследований и осмотров, входящих в объем диспансеризации, в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях • заполнение карты учета диспансеризации Группы здоровья: I группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний) II группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, но имеются факторы риска развития таких заболеваний: • при высоком или очень высоком абсолютном сердечно-сосудистом • граждане с ожирением и (или) гиперхолестеринемией с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более • курящие более 20 сигарет в день • лица с выявленным риском пагубного потребления алкоголя • лица с риском потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании; IIIб группа здоровья - граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании. Вопрос 23. Диспансеризация лиц, перенесших острые заболевания. Заболевания, подлежащие обязательному наблюдению, цели, сроки, объём обследования, критерии эффективности. Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц. Диспансерному наблюдению подлежат: • лица, страдающие отдельными хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями или имеющие высокий риск их развития • лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений). Диспансерный прием включает в себя: • оценку состояния лица, сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований; • установление или уточнение диагноза заболевания (состояния); • оценку приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, достижения целевых значений показателей состояния здоровья, необходимую коррекцию проводимого лечения, а также повышение мотивации пациента к лечению • проведение краткого профилактического консультирования и разъяснение лицу с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) или их осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи • назначение по медицинским показаниям дополнительных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового). Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую документацию пациента, а также в учетную форму N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения". Цель: выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления) Перечень острых заболеваний, требующих диспансерного наблюдения Заболевание Сроки Объем обследования Последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения Первый год - раз в 3 месяца, затем не реже 1 раза в 6 месяцев Длительность наблюдения пожизненно • Состояние после перенесенной пневмонии 1 раз в год • • • АД ХС-ЛПНП Прием (осмотр, консультация) врачаневролога Сатурация кислорода в крови Осмотр врачапульмонолога (при необходимости) Пациенты, перенесшие острую почечную недостаточность, в стабильном состоянии, с хронической почечной недостаточностью 1 стадии 4 раза в год • • • • АД ХС-ЛПНП Скорость клубочковой фильтрации Прием (осмотр, консультация) врачанефролога 1 раз в год Вопрос 24. Диспансеризация лиц, страдающих хроническими заболеваниями: заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению, сроки наблюдения, цели, критерии эффективности, экспертные показатели. Порядок проведения такой же, как после перенесенных острых заболеваний. Критериями эффективности диспансерного наблюдения являются: • уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; • уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся под диспансерным наблюдением, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний • отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением • снижение показателей смертности, в том числе смертности вне медицинских организаций, граждан, находящихся под диспансерным наблюдением • уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан, находящихся под диспансерным наблюдением • снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям среди взрослого населения Цель: достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания. Перечень хронических заболеваний, требующих диспансерного наблюдения Заболевание Сроки Стабильная ишемическая болезнь сердца Не реже 2 раз в год Длительность наблюдения пожизненно • Не реже 2 раз в год Длительность наблюдения пожизненно • • • Артериальная гипертония 1 - 3 степени, за исключением резистентной артериальной гипертонии Объем обследования • • Артериальное давление Частота сердечных сокращений Холестерин липопротеидов низкой плотности Прием (осмотр, консультация) врача кардиолога по медицинским показаниям АД ХС-ЛПНП Прием (осмотр, консультация) врачакардиолога по медицинским показаниям Хроническая сердечная недостаточность I-III ФК по NYHA, но не выше стадии 2а Не реже 2 раз в год Длительность наблюдения пожизненно • Фибрилляция и (или) трепетание предсердий Не реже 2 раз в год Длительность наблюдения пожизненно • • • Не реже 2 раз в год Длительность наблюдения пожизненно • 1 раз в 3 месяца Длительность наблюдения пожизненно • • • АД ХС-ЛПНП Гликированный гемоглобин, глюкоза плазмы натощак и через 2 часа после Не реже 1 раза в 6 месяцев В течение 5 лет с момента последнего обострения • • ЭГДС Прием (осмотр, консультация) врачагастроэнтеролога по медицинским показаниям Язвенная болезнь желудка Не реже 1 раза в 6 месяцев Длительность наблюдения пожизненно • • Сбор анамнеза о частоте рецидивов Прием (осмотр, консультация) врачагастроэнтеролога 1 раз в год прием (осмотр, консультация) врачаонколога по медицинским показаниям Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью • Предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии Сахарный диабет 2 типа Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (без пищевода Баррета) Не реже 2 раз в год Длительность наблюдения пожизненно • • • • • • • Хроническая обструктивная болезнь легких 1-3 раза в год Длительность наблюдения пожизненно • • • • Артериальное давление Частота сердечных сокращений Масса тела Прием (осмотр, консультация) врача кардиолога по медицинским показаниям Контроль ритма Контроль ЧСС Международное нормализованное отношение, если необходимо Прием (осмотр, консультация) врача кардиолога по медицинским показаниям Частота желудочковой экстрасистолии и устойчивых эпизодов желудочковой тахикардии Прием (осмотр, консультация) врачакардиолога по медицинским показаниям Отсутствие прогрессирования белково-энергетической недостаточности Прием (осмотр, консультация) врачагастроэнтеролога 1 раз в год прием (осмотр, консультация) врачахирурга по медицинским показаниям Отсутствие или уменьшение частоты обострений Функция внешнего дыхания Сатурация кислорода в крови Прием (осмотр, консультация) врачапульмонолога (по медицинским показаниям) Бронхиальная астма 1-3 раза в год Длительность наблюдения пожизненно • • • Отсутствие или уменьшение частоты обострений ФВД Сатурация кислорода в крови Прием (осмотр, консультация) врачапульмонолога (по медицинским показаниям) Вопрос 25. «Паспорт здоровья»: понятие, какие данные заносятся в документ, когда оформляется. Паспорт здоровья - является основным медицинским документом при прохождении обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) в процессе трудовой деятельности работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а также на работах и (или) в профессиях, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований). Титульный лист паспорта здоровья заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении лица, направленного работодателем для прохождения медицинского осмотра, с указанием даты оформления карты. В Паспорте здоровья указывается: • Пункт 1 - фамилия, имя, отчество работника • Пункт 2 - пол работника • Пункт 3 - дата рождения (число, месяц, год) работника • Пункт 4 - данные паспорта (номер, серия, дата выдачи, кем выдан); • Пункт 5 - адрес постоянного места жительства, а также номера телефонов, домашнего и рабочего, которые записываются со слов работника. При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания; • Пункт 6 - номер страхового полиса ОМС • Пункт 7 - место работы (вид экономической деятельности, наименование организации (предприятия), его форма собственности, цех, участок); • Пункт 8 - профессия (должность) работника в настоящее время; • Пункт 9 - вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с Перечнем факторов и Перечнем работ • Пункт 10 - предшествующий профессиональный маршрут (виды работ, на которых ранее был занят работники стаж работы в них ) • Пункт 11 - дата завершения прохождения работником медицинского осмотра в полном объеме; • Пункт 12 - дата выдачи Медицинского заключения по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования); • Пункт 13 - наименование медицинской организации, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения, ее название и юридический адрес • Пункт 14 - план предварительного (периодического) медицинского осмотра с последующим занесением в него членами врачебной комиссии даты проведения осмотра (обследования) и заключения по результатам осмотра: годен, не годен (временно, постоянно), заключение не дано. Разделы Медицинской карты с результатами осмотров врачей-специалистов, а также с результатами лабораторных и инструментальных исследований дублируются в необходимом количестве и вносятся в Паспорт здоровья. После вынесения решения врачебной комиссией о результатах прохождения предварительного и периодического осмотра, в Паспорт здоровья вносится медицинское заключение. Вопрос 26. Формирование здорового образа жизни населения: роль врача-терапевта участкового/врача общей практики. Влияние образа жизни на здоровье различных групп населения. Здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов ЗОЖ — образ жизни человека, направленный на сохранение здоровья, профилактику болезней и укрепление человеческого организма в целом. В качестве основных сфер влияния на здоровье современного человека экспертами ВОЗ были выделены: • генетические факторы – 20 % • состояние окружающей среды – 20 % • медицинское обеспечение – 7-8 % • условия и образ жизни людей – 52-53 % Всемирной организацией здравоохранения определены 7 ведущих факторов риска, вносящих основной вклад в преждевременную смертность населения России, среди которых: • повышенное артериальное давление (35,5%) • гиперхолестеринемия (23%) • курение (17,1%) • нездоровое питание, недостаточное употребление фруктов и овощей • ожирение (12,5%) • злоупотребление алкоголем (11,9%) • низкая физическая активность (9%). Основным инструментом пропаганды ЗОЖ врачом терапевтом является – медико-гигиеническое воспитание. Медико-гигиеническое воспитание – часть государственной системы здравоохранения, включающая распространение медицинских и гигиенических знаний, формирование здорового образа жизни (ЗОЖ) и привитие населению гигиенических навыков с целью сохранения и укрепления здоровья, повышения работоспособности и активного долголетия. Основной целью медико-гигиенического воспитания населения является формирование знаний и умений самостоятельно принимать решения по вопросам сохранения и укрепления здоровья. Используемые медицинскими работниками методы и средства должны соответствовать основным принципам гигиенического обучения и воспитания и быть обучающими, наглядными, актуальными, доступными, оптимистичными и нести воспитательную функцию. • Лекции, беседы, семинары • Доска вопросов и ответов • Школы здоровья • Плакаты • Памятки Про влияние образа жизнь на здоровье рассказать самой. Вопрос 27. Особенности ведения больных пожилого и старческого возраста с соматическими заболеваниями, роль врача-терапевта участкового/врача общей практики. Классификация возрастных периодов ВОЗ: • 60-74 лет - пожилые • 75-89 лет – старые • старше 90 лет – долгожители При ведении больных пожилого и старческого возраста врачу приходится решать не только чисто клинические, но также психологические, деонтологические, социальные и другие проблемы. Основными особенностями больных пожилого и старческого возраста являются: • наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем; • часто наличие двух заболеваний и более у одного больного (полиморбидность); • преимущественно хроническое течение заболеваний; • атипичность клинических проявлений заболеваний; • наличие “старческих” болезней; • социально-психологическая дезадаптация. Одной из особенностей больных пожилого и старческого возраста является полиморбидность, т.е. наличие у большинства из них нескольких заболеваний, каждое из которых имеет свои специфические проявления, особенности течения, осложнений, различный прогноз, по-разному влияет на качество жизни и требует соответствующей индивидуализированной терапии. Следует иметь в виду, что в условиях полиморбидности происходит сложное переплетение многих симптомов, может снижаться их привычная диагностическая ценность. Кроме того, развитие какого-либо заболевания часто вызывает у пожилых декомпенсацию сопутствующей патологии. Не менее важной клинической проблемой гериатрии являются трудности диагностики, одной из причин которых принято считать особенности течения заболеваний у пожилых. Нередко такие острые заболевания, как пневмония, патология органов брюшной полости и ряд других протекают со стертыми проявлениями или манифестируют различными неспецифическими симптомами (лихорадка, нарушения со стороны ЦНС, анемия и др.). В целях своевременной и правильной диагностики не следует забывать, что привычные локальные признаки органного поражения могут отсутствовать, а вышеуказанные клинико-лабораторные синдромы представляют основные проявления заболевания. Для больных пожилого и старческого возраста характерна социально-психическая дезадаптация. Социальный статус пожилого с возрастом меняется, что связано прежде всего с выходом на пенсию, утратой близких и друзей в связи с их смертью, ограничением возможности общения с оставшимися в живых, трудностями самообслуживания. Неспособность адаптироваться к постоянно меняющимся условиям и самостоятельно справляться с повседневными заботами приводит к зависимости от других, что вызывает у многих стариков чувство неполноценности, бессилия, покинутости. В результате нередко развиваются такие нарушения, как тревожные cocтояния, депрессии, ипохондрический синдром. Указанные симптомы или синдромы могут исчезать после устранения неблагоприятных условий, однако в ряде случаев требуют врачебного вмешательства. Фармакотерапия больных пожилого и старческого возраста (ПСВ) имеет определенные особенности и трудности. При назначении того или иного медикамента врач должен не только ориентироваться на ближайший (сиюминутный) эффект препарата, но прежде всего рассчитывать на возможность и реальность улучшения качества жизни пожилого пациента, а также на безопасность лечения. Основными проблемами медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте являются: • необходимость назначения более одного лекарственного препарата в силу полиморбидности данного возрастного контингента (вынужденная полипрагмазия); • необходимость длительного применения медикаментов в связи с хроническим течением многих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, артериальная гипертония и др.); • нарушение фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов на фоне возрастных инволюционных органов и систем, а также имеющейся гериатрической патологии; • нарушение комплайенса – недостаточное или неправильное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии. Вопрос 28. Онкологическая настороженность в работе участкового терапевта, врача общей практики. Основным условием эффективности лечения любого заболевания является ранняя диагностика, но особенно следует подчеркнуть важность этого положения в онкологии. Излечение злокачественной опухоли в поздней стадии является редким исключением. Несвоевременная диагностика онкологических заболеваний происходит в 30-40% случаев по вине медицинского персонала. Из-за отсутствия онкологической настороженности не проводится достаточно полного обследования пациентов, методы специальной диагностики применяются несвоевременно. Онкологическая настороженность сводится к следующему: • знание симптомов ранних стадий злокачественных опухолей • с целью исключения возможного онкологического заболевания тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности • установка на подозрение атипичного или осложненного онкологического заболевания в трудных случаях диагностики • лечение предраковых заболеваний • своевременное направление больного с подозрением на опухоль к специалисту с учетом принципов организации онкологической помощи Особенности диагностического обследования пациентов с учетом онкологической настороженности 1.Анамнез. Пол пациента: У мужчин преобладают рак легкого, рак губы, трахеи, рак желудка и пищевода. У женщин чаще возникают поражения половой систем Возраст: Для юношеского и молодого возраста характерны системные злокачественные заболевания (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы), опухоли костей, почек. Пик заболеваемости злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта приходится на 60-70 лет. Генеалогический анамнез: наличие злокачественных опухолей в семье Профессиональные вредности: излучение, пыль, химические вещества, биологические веществ и др. Наличие хронических заболеваний: туберкулез, язва желудка, гипоацидный гастрит, пневмосклероз, мастопатии, эрозии шейки матки, гаймориты, ларингиты Вредные привычки: курение, алкоголь, неправильное питание Синдром малых признаков: • ухудшение или изменение аппетита • немотивированное похудание • изменение голоса • изменение характера кашля • прогрессирующее ощущение слабости • нарушение стула • появление стойких болей в грудной клетке или животе (или же их усиление и изменение их характера) • кровотечения (даже однократные) • необъяснимые повышения температуры тела • анемизация • появление дисфагии. 2.Объективное оследование. Осмотр: Большая часть больных на ранних стадиях заболевания сохраняют внешний вид здоровых людей. В том случае если опухоль расположена на кожных покровах, осмотр является главным методом объективного обследования. При осмотре выявляется припухлость, асимметрия и другие симптомы злокачественных образований. При сдавливании опухолью полых вен наблюдаются расширенные и застойные подкожные вены грудной и брюшной стенок. Внешние признаки ателектаза легкого, вызванного опухолью, проявляются западением грудной стенки, отставанием одной половины грудной клетки от другой при дыхании. Рак верхней челюсти вызывает сглаженность носогубной складки, асимметрию лица, экзофтальм. Осмотр молочной железы при инфильтративном раке выявляет втянутый сосок, подтянутую грудную железу, кожную поверхность в виде лимонной корки. Пальпация: Метод пальпации позволяет выявить расположение опухоли, консистенцию, взаимоотношение с окружающими органами и тканями, флюктуацию и болезненность. Особое внимание следует обращать на лимфатические узлы. Паранеопластические процессы – представляют собой общие и частные реакции, возникающие в организме под влиянием злокачественной опухоли. • Костно-суставные: ревматоидный артрит • Нервно-мышечные: изменение моторной, сенсорной деятельности и психического состояния больного. Сенситивные нейропатии протекают с болями, парестезиями и расстройствами глубокой чувствительности • Энцефалопатии: проявляются сужением поля зрения, нарушением памяти, речи, сна, нарушением координаци • Эндокринные: опухоль легкого может продуцировать АКТГ, опухоль печени гонадотропный гормон гипофиза или хорионический гонадотропин, забрюшинная недифференцированная опухоль – инсулин • Миелопатии: выпадением функции различных отделов спинного мозга и проявляются нарушением периферической чувствительности и мышечной атрофией • Кожные: чаще всего проявляется черным акантозом, склеродермия, красная волчанка, эритематозный дерматоз, эритематозная пузырчатка, герпетиформный дерматит Лабораторные методы исследования. • ЖДА, Эритремия • лейкопения может встречаться при всех локализациях рака, особенно как предлейкозное состояние, и имеет аутоиммунное происхождение • лейкоцитоз сопровождает развитие любой быстрорастущей опухоли, особенно при ее распаде и метастазировании в печень и при микрометастазах в костномозговую ткань • Тромбоцитопении наблюдаются при системных заболеваниях крови, метастазах рака в костную систему и проявляются в виде различных геморрагий, сочетаясь нередко с другими формами нарушения свертывания крови • Гипертромбоцитоз встречается при раке легкого, желудка • Ускорение СОЭ может наблюдаться при различных формах и стадиях рака • Гипопротеинемия с уменьшением количества альбуминов и относительной гиперглобулинемией • Наличие скрытой крови в выделениях больного (в кале, мокроте, моче) часто является симптомом рака тех или иных органов. Опухолевые маркеры: • раково-эмбриональные антигены, a-1-антипротеин и a-2-фетопротеин - повышается при гепатоцеллюлярном раке, тератобластоме, холангиокарциноме и лимфе • β-2-микроглобулин - маркер лимфомы, лимфогранулематоза, хорионэпителиомы, рака молочной железы, желудка и кишечника • кислая фосфотаза - маркер рака яичника, легкого, толстого кишечника, желудка • хориональный гонадотропин - маркер трофобластической болезни • моноклональные иммуноглобулины повышаются при миеломной болезни, макроглобулинемии Вопрос 29 и 28. Паллиативная медицинская помощь в амбулаторной практике, роль врача терапевта участкового/врача общей практики. Оснащение и функции кабинета паллиативной помощи. Паллиативная медицинская помощь — это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов (детей и взрослых) и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием, путем предотвращения и облегчения страданий за счет раннего выявления, тщательной оценки и лечения боли и других физических симптомов, а также оказания психосоциальной и духовной поддержки. Паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимым больным, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных условиях в том числе на дому и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи. Паллиативная помощь показана больным с: • различными формами злокачественных новообразований; • органная недостаточность в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента; • хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии развития; • тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи; • тяжелые необратимые последствия травм, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи; • дегенеративные заболевания нервной системы на поздних стадиях развития заболевания; • различные формы деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания; • социально значимые инфекционные заболевания в терминальной стадии развития, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи. Паллиативная медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается в кабинетах паллиативной медицинской помощи, а также бригадами отделения выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи. Кабинет паллиативной медицинской помощи осуществляет следующие функции: • оказание паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому при вызове медицинского работника • динамическое наблюдение за пациентами, нуждающимися в оказании паллиативной медицинской помощи • назначение и выписывание наркотических и психотропных лекарственных препаратов пациентам, нуждающимся в обезболивании • направление при наличии медицинских показаний пациентов в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях • направление пациента, нуждающегося в круглосуточном сестринском уходе, в случае если отсутствуют медицинские показания для постоянного наблюдения врача, в отделение или дом (больницу) сестринского ухода • организация консультаций пациентов врачом-специалистом по профилю основного заболевания и врачами других специальностей • оказание консультативной помощи врачам-специалистам по вопросам паллиативной медицинской помощи • оказание социально-психологической помощи пациентам и их родственникам • взаимодействие с органами и организациями системы социального обслуживания • обучение пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход, навыкам ухода • повышение профессиональной квалификации медицинских работников • осуществление учета пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи; • ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для информационных систем в сфере здравоохранения • иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации. Оснащение кабинета паллиативной помощи: • Рабочее место врача • Рабочее место медицинской сестры • Весы • Куштка • Тонометр • Стетофанендоскоп • Термометр • Шкаф • Ультрафиолетовая установка • Укладка для оказания паллиативной медицинской помощи Вопрос 31. Ведение пациенток с соматическими заболеваниями при беременности, роль врача терапевта участкового/врача общей практики. Если у беременной женщины нет сопутствующей экстрагенитальной патологии, и беременность протекает нормально, без осложнений, в течение беременности каждая женщина осматривается терапевтом трижды: • спустя 10-13 дней после первого посещения консультации (когда уже получены результаты обследования) • 32 недели • 36-37 недель При наличии факторов риска и наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии количество визитов к участковому врачу беременной составляет 7-9 раз. Первый визит – постановка на учет. После обследования врач должен решить: может ли женщина выносить беременность, есть ли заболевания, которые требуют прерывания данной беременности. Вопрос о прерывании или сохранении беременности должен быть решён, как правило, в первые 12 недель. Обязательные анализы при постановке на учет: • общий анализ мочи (включая тест на присутствие белка) • бактериальный посев мочи • определение группы крови и резус-фактора • общий анализ крови с определением количества тромбоцитов • обследование на сифилис, ВИЧ (первый анализ) • тест на наличие HBsAg,HBsAg (диагностика вирусного гепатита В,С) • мазок на цитологическое исследование. Анализы по показаниям: • мазок на флору • наличие резус -антител (если у матери Rh-, а у отца Rh+) • проведение двухчасового перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) (при наличии факторов риска гестационного диабета); • вместе с первым УЗИ (между 11 и 13 неделями) проведение двойного биохимического теста (свободный- β-ХГ+РАРР-А) и расчет риска наличия хромосомной и других врожденных патологий у плода. Каждое последующее посещение участкового терапевта у беременной определяют: • температуру и массу тела • артериальное давление, частоту и ритмичность пульса • общий анализ мочи или экспресс-тест на наличие белка. Абсолютные показания для прерывания беременности со стороны матери: • прием во время беременности тератогенных лекарственных препаратов; • острые заболевания и тяжелая декомпенсация хронических • краснуха • туберкулёз – все активные формы • острый септический эндокардит, острый миокардит с тяжелой сердечной недостаточностью и активностью процесса • тяжелая нефропатия с СКФ менее 50 мл/мин; суточной протеинурией более 3 г., тяжелой артериальной гипертензией • вторичные кардиомиопатии с СН IIA и выше при декомпенсации основного заболевания (СД, тиреотоксикоз и др.) • коарктация аорты с высоким уровнем АД, не поддающимся коррекции • сифилис (нервной, СС систем) в активной форме • наличие на данный момент злокачественной опухоли любой локализации, в том числе острый и хронический лейкозы • тяжёлая декомпенсированная ИБС • артериальная гипертензия IIБ - III ст. при отсутствии эффекта тремя группами гипотензивных препаратов • острая почечная и печеночная недостаточность. Относительные показания для прерывания беременности со стороны матери: • ВИЧ- инфекция • прогрессирующая пролиферативная ретинопатия • клапанные пороки сердца при СН IIA (III ФК по NYHA) и выше или рецидивирующей сердечной астме (на данный момент или в анамнезе), при аортальных пороках HI и выше, при признаках коронарной недостаточности • состояние физиологической незрелости матери (несовершеннолетие). Вопрос 32. Ведение пациенток с патологией сердечно-сосудистой системы при беременности. Диспансерное наблюдение, тактика ведения тактика ведения врачом терапевтом/врачом общей практики, осложнения. Артериальная гипертензия у беременных У беременных выделяют 4 форма АГ: • Преэклампсия/эклампсия • Хроническая артериальная гипертензия • Хроническая артериальная гипертензия с присоединившейся преэклампсией/эклампсией • Гестационная артериальная гипертензия Преэклампсия - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности ( после 20 недели). Характеризуется артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (более 0,3 г/л в суточной моче), нередко отёками и полиорганной недостаточностью. Эклампсия – судорожный приступ у беременной с клиникой преэклампсии, который не может быть объяснен другими причинами. Хроническая артериальная гипертензия – диагностированная до беременности или до 20-й недели. Гестационная артериальная гипертензия – повышение АД впервые зарегистрировано после 20-1 недели беременности, не сопровождается протеинурией. При первом посещении беременной женщины врача терапевта, необходимо определить наличие факторов риска развития АГ (если она не является хронической): • врождённые аномалии почек • хронические заболевания почек (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит) • системные заболевания • бессимптомная бактериурия • сахарный диабет • неуточненная артериальная гипертензия до беременности • сосудистые заболевания, в т.ч. вегето-сосудистая дистония. • первая беременность • возраст меньше 25 лет и больше 35 лет • многоплодная беременность • избыточный вес • ПЭ в анамнеезе • Протеинурия при постановке на учет Врач-терапевт проводит следующие мероприятия: • Сбор анамнеза • Измерение роста, массы и расчет ИМТ, измерение окружности талии и бедер • Трехкратное измерение АД через 2-3 минуты • Аускультация и перкуссия сердца и легких • Исследование глазного дна • ЭКГ и ЭхоКГ • ОАК • Биохимия крови: электролиты, креатинин, глюкоза, липидограмма • ОАМ, суточная потеря белка, суточный диурез Диспансерное наблюдение у терапевта: 1 раз в месяц в первую половину беременности, и 2 раза в месяц во вторую. Лечение АГ у беременных: • Ограничение кофе, соли до 2 г в день, достаточное количество калия и кальция в рационе, увеличение потребления ПНЖК, средиземноморская диета • Физиотерапия • Седативные препараты при наличии психической напряженности (триоксазин, элениум) – нельзя в 1 половине беременности • Антигипертензивные препараты: метилдопа (допегит), в-алреноблокаторы (метопролол, бисопралол), антагонисты кальция (нифедипин) Осложнения АГ при беременности: • Гестоз и эклампсия • Материнская смертность • Преждевременные роды • Риск отслойки нормально расположенной плаценты • Риск массивных кровотечений • Риск нарушения мозгового кровообращения • Риск отслойки сетчатки • Фетоплацентарная недостаочност, ЗВРП, асфиксия и гибель плода Болезни сердца и беременность Во время беременности значительно возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. К концу второго триместра беременности скорость циркуляции крови возрастает почти на 80%. При такой дополнительной нагрузке у трети беременных могут возникать нарушения сердечного ритма (аритмии) и работы клапанов сердца. В случае необходимости медикаментозное лечение при заболеваниях сердца проводится на протяжении всей беременности. При неэффективности терапии может быть проведено оперативное лечению ( предпочтительно на 18-26-й неделе беременности). Вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально в зависимости от компенсации состояния беременной к сроку родов. Беременность абсолютно противопоказана: • первичная легочная гипертензия • нелеченная тетрада Фалло • симптомокомплекс Эйзенменгера • при высоко расположенном дефекте межжелудочковой перегородки • при значительном стенозе легочной артери • большом дефекте межпредсердной перегородки • коарктации аорты • при значительном увеличении размеров сердца и при появлении даже начальных признаков недостаточности кровообращения • острый ревматический процесс или обострение хронического • бактериальный эндокардит. Обследование: • УЗИ (с доплером при необходимости) • ЭКГ • Реография • Пробы с нагрузкой • Рентгенологические исследования только по показаниям! Беременным пациенткам с патологией ССС необходима обязательная госпитализация: • 8-10 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности • 28-30 недель – наибольшая гемодинамическая нагрузка на ссс • За 3 недели до родов – подготовка к родоразрешению Вопрос 33. Ведение пациенток с патологией дыхательной системы при беременности. Диспансерное наблюдение, тактика ведения врачом терапевтом/врачом общей практики, осложнения. Болезни органов дыхания встречаются с одинаковой частотой, как у беременных, так и небеременных женщин и обычно не препятствуют зачатию и развитию беременности, однако приводят к хронической внутриутробной гипоксии плода. Беременность при заболеваниях легких без проявлений обструктивного синдрома протекает благоприятно. Болезни ДС, являющиеся противопоказанием для беременности: • ДН 2-3 степени • Легочное сердце Пневмония Пневмония при беременности протекает в более тяжелой форме, увеличивая риск материнской и младенческой смертности и преждевременных родов. Пневмония остается главной причиной неакушерской материнской смертности. Однако она не является противопоказанием для беременности. Тактика ведения: • Сбор анамнеза и жалоб: контакт с больными, жалобы на лихорадку, одышку, кашель, боль в области грудной клетки, слабость, утомляемость • Физикальный осмотр: лихорадка, тахипноэ, влажные хрипы в легких, шум трения плевры, притупление перкуторного звука. • Рентгенологическое исследование во время беременности не противопоказано на любых сроках, однако при его проведении необходимо использовать просвинцованные экраны или прорезиненный фартук для защиты плода от лучевого воздействия • Микроскопическое исследование мокроты • ОАК • Пульсоксиметрия Всех беременных с пневмонией обязательно госпитализируют в круглосуточный стационар независимо от срока беременности и тяжести течения заболевания. Лечение: • соблюдение режима труда и отдыха • для снижения температуры – парацетамол • Антибиотикотерапия: пенициллины, макролиды, цефалоспорины 3 поколения. • Противокашлевые препараты (либексин) • Отхаркивающие (лозалван в виде ингаляций, сироп термопсиса) Бронхиальная астма Необходимо уменьшить воздействие аллергенов внутри помещения – домашней пыли и шерсти животных, активное и пассивное курение. Пациентке не следует заканчивать прием медикаментов, если устанавливается факт беременности. Препараты и дозы должны быть одинаковы как вне беременности, так и во время ее. При беременности следует отдавать предпочтение ингаляционным формам введения препаратов. Рекомендуется использование спэйсера (небулайзера). Специфическая иммунотерапия аллергенами при беременности не применяется ! Показаниями для госпитализации беременной пациентки является затянувшийся приступ астмы. Препараты выбора: • β2 агонист короткого действия (альбутерол) • антихолинолитик - ипратропиум (Атровент) • ИГКС – бекламетазон • стабилизаторы тучных клеток (СТК) – кромолин Обязательны осмотры терапевта (пульмонолога) в период 18–20 недель гестации, 28–30 недель и перед родами, а в случае нестабильного течения БА — по мере необходимости. При ведении беременных, страдающих БА, следует стремиться к поддержанию нормальной функции легких. В качестве мониторинга дыхательной функции рекомендуется проведение пикфлоуметрии (определение ПСВ утром и вечером) с целью постоянной оценки проходимости бронхов. Из-за высокого риска развития фетоплацентарной недостаточности необходимо регулярно оценивать состояние плода и маточно-плацентарного комплекса с применением УЗИ фетометрии, УЗИ допплерометрии сосудов матки, плаценты и пуповины. Вопрос 34. Ведение пациенток с патологией мочевыделительной системы при беременности. Диспансерное наблюдение, тактика ведения врачом терапевтом/врачом общей практики, осложнения. Болезни почек с благополучным исходом беременности: • Поликистоз • Почечнокаменная болезнь • Хронический пиелонефрит без ПН • Гидронефроз • Врожденные почечные аномалии (удвоенная, единственная, подковообразная, эктопированная почка) Болезни почек с высоким риском для беременных: • Гломерулонефрит • Хронический пиелонефрит с нарушением функции почки • СКВ • Состояние после пластических операций на МВП • Трансплантация почки • Регулярный гемодиализ Показания к прерыванию беременности • Острый гломерулонефрит • Любая форма хронического гломерулонефрита в стадии обострения: • - нефротический синдром • - АГ, резистентная к адекватной антигипертензивной терапии • - нарушение функции почек (креатинин крови ≥200 мкмоль/л) • ХПН любой этиологии • Единственная почка (врожденная или после нефрэктомии) – при азотемии, АГ, туберкулезе, пиелонефрите, гидронефрозе Принципы ведения беременных с инфекциями мочевых путей: • скрининговое обследование всех беременных на бактериурию при первом посещение врача (бессимптомная у 6% женщин, является нормой) • обследование повторно в 16-17 недель беременности в начале второго триместра, когда матка выходит за пределы малого таза • при назначении современных антибактериальных средств: обязательно учитывать этиологию инфекции , быстрая смена антибиотиков и коррекция схем терапии при получении новых данных о возбудителе ,отсутствие их тератогенного влияния на плод, длительность терапии - семь дней • у беременных рекомендуется всего лишь три группы препаратов: пенициллины и их производные, цефалоспорины и фосфомицин трометамол Пиелонефрит Степень риска для беременности: • 1 Степень – неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности. • 2 степень – хронический пиелонефрит, имевшийся до беременности. При 1 и 2 степени – беременность разрешается. Крайне нежелательно кесарево сечение. • 3 степень – хронический пиелонефрит с АГ, с ХПН, хронический пиелонефрит единственной почки. Рекомендуется прерывание беременности Диагностика: • Клиническая симптоматика (лихорадка, ознобы, тошнота, рвота, боли в пояснице, дизурия) • Пиурия ( ≥10 лейкоцитов в 1мл ) • Бактериурия ≥104 КОЕ/мл Ведение беременности: • Госпитализация • Исследование крови и мочи • Контроль выделительной функции почек • Мониторинг жизненно важных функций • Парентеральное введение антибиотиков Хронический гломерулонефрит Степень риска беременности • 1 степень – минимальный риск, ХГН с изолированным мочевым синдромом. Госпитализация при постановке на Д-учет в женскую консультацию. Оценивается функция почек. Вырабатывается тактика ведения: терапевт, акушер, нефролог. У 40% беременность протекает благополучно. Госпитализируют за 2 нед до родов, возможны естественные роды • 2 степень – ГН с нефротическим синдромом. Если суточная протеинурия >5 г/сут, беременность рекомендуют прервать (дети недоношенные, гипотрофичны, с иммунодефицитом). Если протеинурия <5 г/сут, пациентку госпитализируют и наблюдают три специалиста (акушер, терапевт, нефролог), вводятся белковые препараты • З степень – максимальный риск, ХГН с АГ, ХГН смешанная форма, ХГН с ХПН. Если беременность не прервана, то прогнозируют осложнения. Диагностика: • Протеинурия различной степени • Снижение уровня сывороточного белка • Отеки • Олигоурия, прибавка массы тела • Гематурия • АГ Ведение беременности: • Не следует ограничивать потребление белка и соли • Назначение аспирина и гепарина для профилактики тромботических и гипертензивных осложнений • Возможно применение ГКС в малых и средних доза по показаниям Осложнения: • невынашивание беременности • гипотония • поздний гестоз • Пиелонефрит • плацентарная недостаточность • преждевременные роды и слабость родовой деятельности • гипотрофия плода и рождение недоношенных детей с низкой массой тела Вопрос 35. Ведение пациенток с патологией эндокринной системы при беременности. Диспансерное наблюдение, тактика ведения врачом терапевтом/врачом общей практики, осложнения. Приблизительно 2% всех беременностей осложняются сахарным диабетом, либо существовавшим до беременности, либо возникшим во время нее. Гестационный диабет является особым типом нарушения толерантности к глюкозе, возникающим только во время беременности. В большинстве случаев это состояние обратимо, но в будущем эта категория женщин является группой риска по развитию сахарного диабета. Заболевание нередко протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторном исследовании, чаще после 24-26й недели беременности, когда наиболее выражена инсулинорезистентность Противопоказания для планирования беременности: • диабет у обоих супругов • наличие инсулинорезистентности и лабильных форм сахарного диабета • сочетание сахарного диабета и активной формы туберкулеза • сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери в анамнезе • смерть или рождение детей с аномалиями развития при условии хорошо компенсированного во время беременности сахарного диабета • прогрессирующие сосудистые осложнения сахарного диабета (свежие кровоизлияния в сетчатку глаза, диабетическая нефропатия с проявлениями почечной недостаточности и артериальной гипертензии). Тактика ведения: Наблюдение терапевтом и эндокринологом в течение всей беременности: в первой половине беременности - 1 раз в 2 недели, во второй половине - еженедельно. Поскольку пероральные сахаропонижающие средства могут оказывать тератогенное действие, то у женщин с СД их заменяют на инсулин, причем переход на инсулинотерапию лучше провести до наступления беременности. Если требуется лечение инсулином, то смесь инсулинов короткого и пролонгированного действия вводится утром и вечером с таким расчетом, чтобы поддерживать достаточную инсулиновую активность, обеспечивая постоянную концентрацию глюкозы в крови. Обычно две трети дозы инсулина вводится в утреннее время и одна треть - в вечернее. потребность в инсулине повышается по мере увеличения сроков беременности из-за повышения «инсулинорезистентности». Одномоментное увеличение дозы инсулина не должно превышать 1—3 ЕД во избежание быстрых изменений уровней глюкозы. Пациентка должна вести специальный листок, в котором отмечает время и дозу введенного инсулина, результаты определения ею самой концентрации глюкозы в крови, а также любые комментарии относительно реакций, самочувствия и т. д Обследования: • УЗИ в сроки 15- 20 недель (для исключения грубых пороков развития) • УЗИ в сроки 20-23 недели (для исключения пороков сердца) • УЗИ в сроки 28- 32 недели (для раннего выявления макросомии, задержки внутриутробного развития плода) • УЗИ перед родами - для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов. • На сроке 15-20 недель определяют уровень АФП (альфафетопротеина) в сыворотке. • Периодически определяют уровень гликозилированного гемоглобина. • Регулярное наблюдение у окулиста в течение всей беременности. • В III триместре беременности повторно проводят офтальмоскопию для решения вопроса о возможности физиологического ведения родов • Регулярное исследование мочи на сахар. Беременные с диабетом подлежат обязательной госпитализации в эндокринологический стационар для выработки плана ведения беременности и подбора доз медикаментов. Госпитализация в стациона рпроводится трижды. • При диагностике беременности: - полное обследование и коррекция инсулинотерапии • на 20–24-й неделе: для подбора дозы инсулина — именно в этот период активно действуют гормоны беременности, которые обладают противоположным инсулину эффектом • 32–34-й неделе: потребность в инсулине, в этот период, как правило, снижается за счет продукции этого гормона поджелудочной железой плода. Осложнения: • Повышается частота развития диабетического кетоацидоза у беременных • В два раза чаще возникают гипертензия беременных и преэклампсия • В период беременности обостряются экстрагенитальные заболевания и прогрессируют осложнения СД • Ухудшается течение диабетической ретинопатии • В несколько раз возрастает заболеваемость пиелонефритом и циститом. • Риск развития врожденных аномалий повышается в 3 раза • Гораздо чаще отмечается чрезмерный рост плода (макросомия) - более 4500 г. • Многоводие • Увеличивается частота спонтанных абортов, повышен риск внутриутробной гибели плода и мертворождения. Вопрос 36. Острые респираторные заболевания в амбулаторной практике: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – группа инфекционных заболеваний респираторного тракта, имеющих вирусную этиологию и преимущественно воздушнокапельный путь передачи. Этиология: • вирусы гриппа • парагриппа • риновирусы • аденовирусы • энтеровирусы • респираторно-синцитиальный вирус • коронавирусы • пикорнавирусы Патогенез: Источник инфекции – человек с манифестной или стертой формой ОРВИ, наиболее опасен в первые дни заболевания. Распространение инфекции происходит воздушно-капельным путем, однако не исключается возможность передачи вируса через предметы обихода. Входные ворота – респираторный тракт. Вирус проникает в клетки и приводит к их гибели и отторжению, что клинически проявляется катаральным воспалением дыхательных путей (особенно трахеи). Затем вирус попадает в кровь, вызывая признаки интоксикации. Клиническая картина. При всех возбудителях будет наблюдаться • интоксикационный синдром: повышения температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, общей слабости, головной боли, боли в мышцах и сустава • катаральный синдром: развитие кашля, насморка, в некоторых случаях конъюнктивит • возможно развитие лимфопролиферативного синдрома, который проявляется лимфаденопатией, реже развивается гепатомегалия (аденовирусная инфекция). Аденовирус: • лихорадка от субфебрильной до фибрильной • фарингит, трахеит, бронхит • лимфаденопатия шейных и подчелюстных ЛУ • Конъюнктивит • острый тонзиллит • диспепсия при фекально-оральном пути передачи Парагрипп: • субфебрильная температура • затрудненное носовое дыхание, выделения из носа серозного или серозно-слизистого характера, умеренно выражен фарингит • ларингит, сопровождающийся болью в горле, сухим грубым кашлем, охриплостью голоса (у детей может вызывать ложный круп) Респираторно-синцитиальный вирус: • интоксикация умеренная • На первом месте катаральные симптомы: назофарингит, ларингит, наиболее частый симптом в первые дни болезни — непродуктивный приступообразный мучительный кашель • Может являться пусковым моментом для развития бронхиальной астмы Риновирус: • интоксикация слабо выраженная или отсутствует • заложенность носа, нарушение обоняния и вкуса, чихание, обильная ринорея Грипп: • острое начало болезни с сильной интоксикацией, фебрильная лихорадка • цианоз • катаральные явления • трахеит • геморрагический синдром: проявляется в виде носовых кровотечений, точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, микрогематурии • возможны проявления со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, жидкий учащенный стулом • часто осложняется присоединением бактериальной инфекции Диагностика: • сбор жалоб и анамнеза (обратить внимание на эпид анамнез) • физикальный осмотр: гиперемия и отечность слизистых, инъекция сосудов склер, увеличенные и болезненные лимфоузлы головы и шеи • лабораторные методы: ОАК (лимфоцитоз, увеличение СОЭ), ПЦР • инструментальные методы исследования: пульсоксиметрия, рентгентген ОГП и придаточных пазух по показаниям Лечение: • Диета: стол №13, 1500-1700 мл жидкости • Противовирусные препараты: ингибиторы нейроаминидазы (занамивир, осельтамивир), ингавирин, кагоцел, арбидол • Жаропонижающие и противовоспалительные: НПВС • Муколитики, противокашлевые и отхакривающие • Сосудосуживающие капли Экспертиза трудоспособности: средние сроки временной нетрудоспособности при гриппе составляют 6—8 дней. При легких формах они должны быть не менее шести дней, для перенесших формы средней тяжести — не менее восьми дней и для перенесших тяжелые формы — не менее 10—12 дней. Профилактика: • Специфическая: вакцинация • Неспецифическая: мытье рук, промывание слизистых носа и глаз, ограничение касания руками слизистых носа и глаз, ношение одноразовых марлевых повязок Вопрос 37. Диагностические критерии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток 1. Клинические проявления ОРИ - t тела > 37,5 °C и один или более признаков: • кашель, сухой или со скудной мокротой • одышка • ощущение заложенности в грудной клетке • SpO2 ≤ 95% • боль в горле • заложенность носа или умеренная ринорея • нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия) • потеря вкуса (дисгевзия) • конъюнктиви • слабость • мышечные боли • головная боль • рвота, диарея • кожная сыпь 2. Отягощенный эпидемиологический анамнез: контакт за последние 14 дней с больным COVID-19, возвращение из-за рубежа. 3. Характерные изменения в легких по данным КТ или рентгена 4. Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с или антигена SARS-CoV-2 Вопрос 38. Маршрутизация пациента при выявлении в условиях поликлиники пациента с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). Вопрос 39. Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в условиях поликлиники. • Соблюдение температурного режима • Соблюдение режима проветривания, текущей дезинфекции в медицинской организации • Использование работниками медицинской организации средств индивидуальной защиты. • Прием пациентов с симптомами ОРВИ только через приемно-смотровые боксы и фильтрбоксы • Проведение обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях с использованием бактерицидных облучателей и (или) других устройств для обеззараживания воздуха и (или) поверхностей • Системная работу по информированию населения о рисках новой коронавирусной инфекции COVID-19, мерах индивидуальной профилактики, обращая особое внимание на необходимость своевременного обращения за медицинской помощью при появлении первых симптомов респираторных заболеваний. • Оказание медицинской помощи пациентам с ОРВИ в амбулаторных условиях, преимущественно на дому. • Актуализацию сведений о лицах в возрасте старше 60 лет, а также лицах, страдающих хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, беременных женщинах, проживающих на территории обслуживания медицинской организации – выявление групп риска • Возможность дистанционной выписки лекарственных препаратов, доставки их на дом • Обеспечивают возможность оформления листков нетрудоспособности без посещения медицинской организации Вопрос 40. Показания к госпитализации пациента с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Среднетяжелое течение: • Т тела > 38 °C • ЧДД > 22/мин • Одышка при физических нагрузках • Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения • SpO2 < 95% • СРБ сыворотки крови >10 мг/л Тяжелое течение: • ЧДД > 30/мин • SpO2 ≤ 93% • PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст. • Снижение уровня сознания, ажитация • Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час) • Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения • Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л • qSOFA > 2 балла Крайне тяжелое течение: • Стойкая фебрильная лихорадка • ОРДС • ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких) • Септический шок • Полиорганная недостаточность • Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС Госпитализации подлежат: • Пациенты на амбулаторном лечении при сохранении температуры тела ≥ 38,5 °C в течение 3 дней и более • Пациенты в состоянии средней тяжести при наличии двух из следующих критериев: 1. SpO2 < 95% 2. t ≥ 38 °C 3. ЧДД > 22 • Пациенты в тяжелом состоянии, исходя из наличия двух из следующих критериев: 1. SpO2 ≤ 93% 2. t ≥ 39 °C 3. ЧДД ≥ 30 4. Дополнительными признаками тяжелого состояния пациента являются снижение уровня сознания, ажитация, нестабильные гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.). • Пациенты в крайне тяжелом состоянии госпитализируются, исходя из наличия двух из следующих критериев: 1. Нарушение сознания 2. SpO2 < 92% (на фоне кислородотерапии) 3. • ЧДД > 35. Подлежат госпитализации вне зависимости от тяжести заболевания: 1. Пациенты, относящиеся к группе риска (старше 65 лет, с сопутствующими заболеваниями и состояниями: артериальной гипертензией; хроническойсердечной недостаточностью; онкологическими заболеваниями; гиперкоагуляцией; ДВС-синдромом; острым коронарным синдромом; сахарным диабетом; болезнью двигательного нейрона; циррозом печени; длительным приемом ГКС и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника; ревматоидным артритом; пациенты, получающие гемодиализ или перитонеальный диализ; иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧинфекцией без антиретровирусной терапии; получающие химиотерапию); 2. Пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Вопрос 41 - 42. Острые и хронические бронхиты. ХОБЛ в амбулаторной практике: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, диспансеризация, профилактика Острый бронхит Острый бронхит – ограниченное воспаление крупных дыхательных путей (бронхов) , основным симптомом которого является кашель. Этиология острого бронхита: • Вирусные инфекции 90% случаев - вирусы парагриппа, гриппа, респираторносинцитиальный вирус, риновирус, аденовирус • Бактериальные инфекции (чаще у детей) - микоплазма, хламидии, пневмококк, гемофильная палочка Патогенез острого бронхита: Вирусы обладают тропностью к клеткам слизистой бронхов. Они проникают в эпителий, активно размножаются и вызывают гибель клеток. Начинается воспалительный процесс в слизистой, она отекает и утолщается. В просвете бронхов скапливается слизь, которую мерцательный эпителий не в состоянии быстро эвакуировать. Угнетаются барьерные свойства бронхов (фагоцитоз, иммунологическая защита). Создаются благоприятные условия для присоединения бактериальной инфекции. Клиника острого бронхита: • Температура субфебрильная или в норме • Слабость, разбитость • Саднение за грудиной • В начале сухой кашель с небольшим количеством мокроты (гнойная при бактериальной инфекции) иногда кашель бывает надсадным и мучительным, затем становится более продуктивным • Осиплость голоса, болезненность при глотании (редко) • Признаки острого ринита, ларингита, трахеита (в зависимости от возбудителя). • При развитии бронхообструкции: экспираторная одышка, свистящие сухие хрипы Диагностика: 1.Сбор жалоб и анамнеза 2.Физикальный осмотр: • Аускультация: жесткое дыхание и распространенные сухие хрипы мелко или средне пузырчатые. Свистящие при малом количестве мокроты или спазме мелких бронхов. Жужжащие при поражении крупных бронхов. При появлении секрета в бронхах хрипы становятся влажными, без четкой локализации, изменяются при кашле. • В случае развития бронхообструкции: удлиняется выдох, коробочный оттенок перкуторного звука, свистящие сухие хрипы • Пульсоксиметрия 3.Лабораторная диагностика: • ОАК (лейко- или лимфоцитоз, увеличение СОЭ) • Анализ мокроты: большое количество клеток слущенного эпителия, макрофаги, единичные эритроциты. При присоединении бактериальной инфекции мокрота становится слизисто-гнойной, содержит большое количество нейтрофилов. 4.Инструментальная диагностика: • Рентген ОГП по показаниям: усиление легочного рисунка и нечеткость корней легких. В случае присоединения бронхоспастического компонента появляются признаки "острого вздутия легких": повышение прозрачности легочных полей, опущение купола диафрагмы. Лечение: • Постельный режим, обильное питье • НПВС для снижения температуры • Противокашлевые средства (при насадном кашле): тусупрекс, либексин, стоптуссин • Отхаркивабщие препараты: настойка термопсиса, мукалтин • Муколитики: бромгексин, амброксол • Бронхолитики при бронхообструкции: ипротропиум бромид, сальбутамол • Противовирусные или антибактериальные препараты (в зависимости от возбудителя): амоксиклав, цефалоспорины Экспертиза трудоспособности: При легкой форме острого бронхита количество дней временной нетрудоспособности составляет 5-7 суток, при остром бронхите средне-тяжелой и тяжелой степени тяжести - 8-14 суток. Хронический бронхит Хронический бронхит – заболевание бронхов, которое проявляется кашлем и отделением мокроты на протяжении большинства дней в течение не менее 3 месяцев в году и не менее 2 последовательных лет, когда исключаются другие известные бронхолегочные или сердечнососудистые заболевания, сопровождающиеся хроническим продуктивным кашлем. Этиология хронического бронхита: • Экзогенные факторы: 1. табачный дым (чаще всего) 2. органические пыли (хлопка, конопли, льна, дерева и различных видов зерна, а также угольной пыли, стекловидных волокон, цемента, диоксида кремния, силикатов и тд.) 3. неблагоприятные климатические факторы (переохлаждение и перегревание) • Эндогенные факторы: 1. патология носоглотки 2. изменение дыхания через нос 3. повторные острые респираторные заболевания, острые бронхиты 4. очаговая инфекция верхних дыхательных путей 5. нарушение местного иммунитета. Патогенез хронического бронхита: под воздействием этиологического фактора (чаще курения) изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя, что выражается в гиперплазии и гиперфункции бокаловидных клеток, бронхиальных желез, гиперсекреции слизи и изменении ее свойств (слизистый секрет становится густым, вязким и засасывает реснички мерцательного эпителия). Все это приводит к нарушению в системе мукоцилиарного транспорта. Все это создает благоприятные условия для проникновения инфекционных агентов. Клиника хронического бронхита: • длительный кашель с различным объемом слизи • возможна одышка • сезонность обострений (весна, осень) • рецидивирующее течение – обострение не менее 2-3 раз в год • в период обострения клиника острого бронхита Диагностика, лечение и экспертиза такая же как у острого бронхита. ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Этиология: • курение • профессиональные вредности • загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом • бронхиальная гиперреактивность и бронхиальная астма (БА) в анамнезе • перенесенные тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте • врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина Патогенез: Воздействие факторов риска приводит к нарушению функции мерцательного эпителия, повышению вязкости бронхиального секрета и мукостазу. Это способствует хроническому воспалению в периферических дыхательных путях. Это приводит к повторяющимся циклам повреждения и восстановления бронхиальной стенки. Процессы восстановления сопровождаются структурным ремоделированием бронхиальной стенки, сужением его просвета. Развитие дисбаланса протеолитических ферментов и антипротеиназ и оксидативного стресса, обусловленное генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов воспаления, приводит к деструкции легочной ткани с развитием эмфиземы. По мере прогрессирования ХОБЛ, происходит утолщение сосудистой стенки, накопление в интиме сосуда большого количества гладкомышечных клеток, протеогликанов и коллагена. Это приводит к снижению газообмена в легких и развитию гипоксемии, а на поздних стадиях — гиперкапнии. Развиваются легочная гипертензия и легочное сердце. Клиническая картина: • кашель и одышка, которые могут сопровождаться свистящим дыханием с выделением мокроты (особенно по утрам) • Мокрота слизистая, но при обострениях становится гнойной • Свистящее дыхание 1.Эмфезематозный тип: характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности. В клинической картине превалирует одышка в покое, сухой кашель с небольшим количеством густой, вязкой мокроты. Чаще всего такие пациенты худые. У них обычно розовый цвет лица из-за достаточной оксигенации крови. «розовые пыхтельщикик». 2. Бронхитический тип: наблюдается значительное нарушение вентиляции, которое обусловлено постоянной гиперсекрецией и увеличением сопротивления на вдохе и на выдохе. У больных наблюдается диффузный цианоз. Они тучные. Их беспокоит кашель с обильным выделением мокроты. «синие одутловатики». Диагностика: 1.Сбор жалоб и анамнеза 2.Физикальный осмотр: • Ограничивается подвижность диафрагмы • Аускультация: жесткое дыхание и распространенные сухие разнотембровые хрипы • В случае развития бронхообструкции: удлиняется выдох, коробочный оттенок перкуторного звука, свистящие сухие хрипы • Переднезадний размер грудной клетки увеличивается, и она приобретает бочкообразную форму. Шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выпячены за счет расширенных верхушек легких. • Коробочный звук при перкусии 3.Лабораторная диагностика: • ОАК (лейкооцитоз, увеличение СОЭ –при обострении, на поздних стадиях повышение числа эритроцитов, высокий уровнем гемоглобина, изменением гематокрита) • Анализ мокроты: как правило, носит слизистый характер, главными клеточными элементами являются макрофаги. Во время обострения воспалительного процесса мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость. • Иммунологическое исследование крови: при выявлении ХОБЛ в возрасте до 45 лет целесообразно определение дефицита α1-антитрипсина 4.Инструментальная диагностика: • Функции внешнего дыхания: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, максимальные скорости выдоха на различных уровнях ФЖЕЛ. Падение показателя ОФВ1 до уровня, составляющего 80% должных величин, является основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию. • Проба с бронхолитиками: обструкцию считают обратимой, если прирост ОФВ1 составляет более чем 15% исходных показателей • Пульсокисметрия • Рентген ОГП в 2 проекциях: выявляют признаки эмфиземы: увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства. Лечение: 1.Прекращение курения 2.Базисная терапия - ингаляционные формы бронхолитиков: • препаратами первого ряда приняты М-холинолитики (ипротропиум бромид) • ИГКС • В2-агонисты • Ингибиторы фосфодиэстеразы-4: рофлумиласт • Теофиллины 3.Муколитики:ацетилцистеин, амброксол 4.Антибактериальные препараты по показаниям (амокцициллин, цефалоспорины) Экспертиза трудоспособности: Сроки ориентировочной временной нетрудоспособности при обострении — 12—21 день. Больным показано рациональное трудоустройство (без переохлаждений, контакта с пылью и химикатами). Трудоспособность сохраняют больные I и II стадий ХОБЛ, больные III и особенно IV стадий нетрудоспособны и признаются инвалидами III и II группы. Вопрос 43-44.Пневмония – ведение больных в амбулаторных условиях: определение, классификация, этиология, патогенез, клиника. Показания к госпитализации, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, диспансеризация, профилактика. Пневмония — острое заболевание, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких. Классификация В зависимости от условий возникновения: • Внебольничная - пневмония, которая развилась вне лечебного учреждения или в первые 48 часов после госпитализации • Госпитальная (нозокомиальная) - пневмония, развившаяся у пациента в стационаре не ранее чем через 48 ч после госпитализации или в амбулаторных условиях в течение периода инкубации после выписки из стационара В зависимости от статуса пациента: • пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями • аспирационная пневмония (вследствие аспирации содержимого желудка у пациентов с нарушением глотания, например при нарушениях мозгового кровообращения, психических заболеваниях, а также у больных алкоголизмом). По этиологии: • вирусная • бактериальная • грибковая • паразитарная • смешанная По течению: • острая (до 6 недель) • затяжная (более 6 недель) • хроническая (свыше 8 недель) По локализации: • односторонняя • двухсторонняя По морфологии: • очаговая • сегментарная • полисегментарная • лобарная • интерстицеальная По тяжести: • легкая • средней тяжести • тяжелая По наличию осложнений: • осложненная • неосложненная Этиология • Streptococcus pneumoniae 35—90% • Mycoplasma pneumoniae 1—30% • Haemophilus in uenzae 3—10% • Chlamydophila pneumoniae 5—30% • Респираторные вирусы 2-15% • Энтеробактерии • Streptococcus aureus Патогенез Пути проникновения инфекционного агента: fl • аспирация секрета ротоглотки • вдыхание аэрозоля с микроорганизмами • гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции • инфекция при проникающих ранениях грудной клетки Попадая в легкие возбудитель фиксируется в эпителии респираторных альвеол, начинает там активно размножаться и распространятся на соседние ткани. Возникает воспаление легочной паренхимы. Нарушается бронхиальная проходимость. Формируются очаги ателектаза и эмфиземы. Клиническая картина • острый кашель • одышка • отделение мокроты • боли в грудной клетке, связанные с дыханием • лихорадка, интоксикационный синдром • высокая лихорадками с болями в груди при остром начале пневмококковой пневмонии • диарея, неврологическая симптоматика при легионеллезной пневмонии • мышечные и головные боли, симптомы поражения ВДП при микоплазменной пневмонии • септический шок, острая ДН и/или другая органная дисфункция при тяжелой форме Диагностика 1.Сбор жалоб и анамнеза 2.Физикальное обследование: • отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании • усиление голосового дрожания • укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком • бронхиальное дыхание • фокус мелкопузырчатых хрипов или крепитации • усиление бронхофонии 3. Лабораторная диагностика: • ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево • Биохимия: С-реактивный белок >100 мг/л, коагулограмма (при тяжелой форме) • Микроскопия мокроты (для госпитализированных) 4.Инструментальные методы: • Рентгенография ОГП в 2 проекциях: локальное снижение воздушности легочной ткани • КТ по показаниям Показания к госпитализации • наличие признаков среднетяжелого и тяжелого течения • прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение зоны инфильтрации > 50% в течение 2-х суток) • Т > 39,0 ° или < 35,0 ° • ЧСС ≥ 100 в мин., • ЧДД ≥ 30 в мин., • АД диастолическое и систолическое • неэффективность стартовой АБТ в течение 48–72 часов • плевральный выпот, деструкция легочной ткани, абсцедирование, предполагаемая аспирация, дегидратация • Беременность и возраст > 60 лет • полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом Лечение 1.Антибиотикотерапия: • Без значимых сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования редкими и/ или ПРВ: 1. препарат выбора – амоксициллин 2. альтернатива – макролиды (азитромицин, кларитромицин). • При значимых сопутствующих заболеваниях и/или ФР инфицирования редкими и/или ПРВ: 1. препараты выбора – амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам 2. альтернатива – респираторные фторхинолоны (РХ) Критерии эффективности через 48-72 часа: • стойкое снижение температуры тела <37,2 С не менее 48 часов • отсутствие интоксикационного синдрома • ЧДД <20 в минуту • отсутствие гнойной мокроты • лейкоциты <10 *109 /л, нейтрофилы <80%, юные формы <6%. 2.Симптоматическое лечение: • НПВС • амброксол, ацетилцистеин для отхождения мокроты • анальгетики при плевральной боли Экспертиза трудосопсобности: легкое течение — 20—21 день; среднетяжелое течение — 25—30 дней; тяжелое течение — 65—70 дней. Диспансерное наблюдение: больные наблюдаются 3—6 месяцев в случае благоприятного исхода и в течение 6—12 месяцев при тяжелом течении и неблагоприятном исходе с осмотр. Вопрос 45-46. Бронхиальная астма – ведение больных в амбулаторных условиях: определение, классификация, этиология, патогенез, клиника. Показания к госпитализации, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, диспансеризация, профилактика. Бронхиальная астма – хроническое воспалительное аллергическое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся их гиперреактивностью, которое проявляется повторяющимися эпизодами удушья, одышки, затрудненным дыханием, чувством стеснения в груди, кашлем, возникающим в любое время, но особенно часто ночью или рано утром. Классификация По происхождению: • аллергическая (экзогенная): начинается с детства, хорошо отвечает на терапию • неаллергическая (эндогенная, неиммунная): возникает чаще во взрослом возрасте, может не отвечать на терапию • БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте • БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей. • БА у пациентов с ожирением По уровню контроля: за последние 4 недели у пациента отмечалось • Дневные симптомы >2р в неделю • Ночные пробуждения из-за БА • Потребность в ЛС >2р в неделю • Любое ограничение активности Ничего из перечисленного: хорошо контролируемая 1-2: частично кнтролируемая 3-4: неконтролируемая По степени тяжести: Этиология Эндогенные факторы: • Генетическая предрасположенность к атопии • Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности • Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин) • Ожирение Экзогенные факторы: • Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений, грибковые аллергены • Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) • Профессиональные факторы • Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и пассивное курение) • Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты Патогенез БА независимо от степени тяжести является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, в котором принимают участие клетки бронхиального эпителия, гладкомышечные клетки бронхов, клетки эндотелия сосудов, фибробласты и миофибробласты. В воспалении участвует более 100 медиаторов воспаления. Воспалительный процесс в дыхательных путях вызывает: • гиперреактивность бронхов • острую бронхоконстрикцию • отек стенок дыхательных путей • образование хронических слизистых пробок • ремоделирование дыхательных путей Все эти процессы в дальнейшем обуславливают клиническую картину БА. Клиническая картина • кашель, усиливающийся преимущественно в ночное время • вязкая «стекловидная» мокрота • приступы удушья • выдох затруднен и удлинен • дистантные хрипы • чувство заложенности в груди • одышка Чаще приступы возникают ночью или ранним утром, при физической нагрузке или на холодном воздухе. Диагностика 1.Сбор жалоб и анамнеза 2.Физикальное обследование: • сухие свистящие хрипы, слышны на расстоянии • удлиненный выдох • экспираторная одышка • бочкообразная ГК • опущение границ легких • коробочный звук при перкуссии • «немое легкое» при астматическом статусе • Другие аллергические проявления (крапивница, атопический дерматит и др) 3.Лабораторная диагностика: • ОАК: эозинофилия • Иммунологическое исследования: повышение уровня Ig Е • Исследование мокроты: повышение эозинофилов, спирали Куршмана (слепки мелких бронхов), кристаллы Шарко-Лейдена (распавшиеся эозинофилы). 4.Инструментальные методы: • Кожные тесты • Спирометрия/пикфлуометрия: изменение функции внешнего дыхания по обструктивному типу Снижение Индекса Тиффно: ОФВ1/ЖЕЛ (N=0,7 и более) • Тест на обратимость бронхообструкции: ОФВ1 повышается > 12%, ПСВ повышается >15% обратимая обструкция • Провокационные пробы • Бронхоскопия (в качестве диф. диагностики) Показания к госпитализации: • При тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе • подозрение на развитие осложнений • отсутствие быстрого ответа на бронходилатационную терапию • дальнейшее ухудшение состояния больного на фоне начатого лечения • длительное использовании или недавно прекращенный приём системных глюкокортикоидов Лечение 1.КДБА: сальбутамол, фенотерол, беротек – до 6-8 раз в сутки 2.М-холиноблокаторы: ипротропия бромид 3.ИГКС рекомендованы больным, у которых применение КДБА составляет более 2-3 раз в день • беклометазон (до 2000мг в сутки) -2 раза в сутки • будесонид (до 800 мг) -2 раза в сутки 4.ДДБА начинают с 3 ступени, при неэффективности ИГКС • сальметерол 50 мг 2 раза в сутки, действует через 10-20 минут в течение 12 ч • формотерол 12-24 мг 5.Фиксированный препараты ИГКС+ДДБА: • серетид (сальметерол +флутиказон пропионат) • фостер (формотерол+бекламетазон) 6. Фиксированные КДБА+М-холиноблокаторы • беродуал (фенотерол+ипротропия бромид) 7.Системные ГКС – при обострениях БА • преднизолон 40-50 мг 8.Кромоны (стабилизаторы тучных клеток) • недокромил • кромогликат натрия 9.Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: • зафирлукаст • монтелукаст 10.Антитела к IgЕ: амализумаб 10.Полонгированные ксантины: теоцек, теотард 11. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – регулярное введение аллергена в малых дозах (детям при моновалентной терапии) Ступень снижается, если состояние стабильно не менее 3 месяцев! Экспертиза трудоспособности: БА легкой степени — 12—18 дней, средней степени — 30—60 дней, тяжелой степени — 85—90 дней Диспансерное наблюдение: частота наблюдений — не реже трех раз в год. Выполняются следующие исследования: • общеклинический анализ крови, анализ мокроты — три раза в год; • спирография, ПТМ — два раза в год; • общеклинический анализ мочи — два раза в год; • рентгенография органов грудной клетки (флюорография) — один раз в год; • ЭКГ — один раз в год; ν кожные пробы с аллергенами — по показаниям. • пульмонолог— три раза в год; ν отоларингологом, стоматологом — три раза в год; • фтизиатр — по показаниям Вопрос 73-74. Острый гломерулонефрит в практике участкового врача-терапевта: диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, диспансеризация, профилактика, определение, этиология, патогенез, клиника. Показания к госпитализации. Острый гломерулонефрит - острое диффузное иммунно-воспалительное поражение клубочкового аппарата почек, после воздействия АГ, имеет латентный период и клинически проявляется: острым нефритическим синдромом (до 1 года). Этиология: 1.Инфекционная: • бактерии: стрептококк (в-гемолитический), стафилококк, туберкулез, бледная трепонема, энтерококки • вирусы: гепатиты, цитомегаловирус, вирус герпеса, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ, ветрянка, паротит, краснуха • простейшие • гельминты • грибы 2.Неинфекционная: • Лекарственные средства: антибиотики, сульфаниламиды, противоэпилептические, НПВП, стероиды, ненаркотические анальгетики • Вакцины и сыворотки • Пищевые, пыльцевые и другие аллергены Патогенез: основная причина ОГН - стрептококк. Существует 2 основных звена патогенеза. 1. Антительный механизм: клетки клубочков почек имеют сродство к антигенам стрептококка. При попадании стрептококка, в организм начинает вырабатывать АТ против собственных клеток. 2. Иммунокомплексный механизм: антигены стрептококка соединяются с антителами, образуются иммунные комплексы. Они циркулируют в организме, оседают в клубочках почек, активируется система комплемента, фагоцитоз и происходит повреждение почечной паренхимы. Клиническая картина: основные симптомы – отеки+гематурия+АГ (сначала диастолическая) +снижение СКФ+олигурия 1.Нефротический синдром: • Генерализованные отеки (лицо, под глазами особенно утром) – из-за снижения онкотического давления • Массивная протеинурия (>3,5 г/л в сутки; 3+) • Гипопротеинемия, гипоальбуминемия <30г/л • Гиперлипидемия 2.Нефритический синдром: • Гематурия • Протеинурия (>3,5 г/л в сутки) • Отеки • АГ • Олигурия • Снижение СКФ (N – 90-120 мл/мин) 3.Мочевой синдром: • Гематурия • Лейкоцитурия • Протеинурия • Бактериурия • Кристаллурия • Цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные, жировые, клеточные, пигментные) Диагностика: 1.Сбор жалоб и анамнеза: часто через 1-3 недели после фарингита и 3-6 недель – после кожных инфекций • Жажда • Слабость • Снижение мочевыделения • АГ • Боли в пояснице • Гипертермия • Артралгия, сыпь 2.Лабораторные методы: • ОАК: повышение СОЭ, снижение гемоглобина (гематурия), нейтрофильный лейкоцитоз • Биохимия крови: повышение креатинина, мочевины, калия, натрия, холестерина, гипоптротеинемия • Коагулограмма: повышение фибриногена • Иммунологические тесты: повышение АТ к АГ стрептококка, повышение АСЛО, повышение антистрептокиназы • ОАМ: 1. Гематурия (микро <20-25 эр; макро > 20-25 эр; N до 3 в поле зрения) 2. Протеинурия (умеренная 0,5-3 г/сут; массивная > 3г/сут; N 0,033 г/л или 150 мг/сут) 3. Лекоцитурия (до 20 в п.з; пиурия >60 в п.зр; N у женщин 0-7, у мужчин 0-5) 4. Изменение плотности мочи (гиперстенурия при протеинурии, гипостенурия при снижении концентрационной способности почек, N=1012-1030) 5. Цилиндрурия 6. Кристалурия • Анализ мочи по Земницкому: олигурия, изменение плотности мочи • Анализ мочи по Нечипоренко: 1. Лейкоциты: N до 2000 кл/мл 2. Эритроциты: N до 1000 кл/мл 3. Цилиндры: N до 20 кл/мл • Суточная экскреция белка с мочой: N 30-59 мг/сут • Мазок из зева, кожный покровов на стрептококк 3.Инструментальные: • ЭКГ и ЭхоКГ • УЗИ почек: симметричное увеличение почек, утолщение паренхимы, повышенная эхогенность • Биопсия почек (при нефротическом синдроме, атипичном течении) Лечение: • Режим: в острый период – постельный (1-3 недели); затем щадящий в течении 1 года • Диета: стол 7а; снижение потребления воды, соли до 0,5-1 г/сут, белка до 0,5г/кг/сут • Этиотропная терапия: 1. пенициллинны (амоксициллин, амоксиклав) 2. макролиды II и III поколения (азитромицин, кларитромицин и др.) • Патогенетическая терапия: иммуносупрессия (через 3-4 недели от начала болезни) 1. ГКС 1-2 мг/ку в сутки – преднизолон 2. Цитостатики при неэффективности ГКС – циклоспорин, циклофосфамид • Симптоматическая терапия: 1. Петлевые диуретики 2. Антигипертензивные препараты: желательно БКК Показания к госпитализации: • Сохраняющаяся и нарастающая АГ • Признаки СН • Пргрессирование ХПН • ОПН Экспертиза трудоспособности: Сроки временной нетрудоспособности – 45-60 суток при неосложненном течении заболевания. При течении с исходом в тяжелую почечную недостаточность – направление на МСЭ. Диспансерное наблюдение: в течение 2 лет • После выписки из стационара в течение полугода - осмотр 1 раз в месяц, последующие 1,5 года- 1 раз в 3 мес. с обязательным общим исследованием мочи и крови. • В первые пол года - 1 раз в 3 мес. (в последующем 1 раз в 6 мес.) определение содержания в сыворотке общего белка, креатинина, холестерина. При снижении отн. плотности мочи ниже 1,015 следует проводить 1 р/год пробу Зимницкого; при остаточной микрогематурии - пробу Нечипоренко. • 1 раз в год- консультация уролога, гинеколога, ЛОР, стоматолога и др (для выявления очагов хр.инфекции Вопрос 75-76. Хронический гломерулонефрит – ведение больных в амбулаторных условиях: диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, диспансеризация, профилактика., определение, классификация, этиология, патогенез, клиника. Показания к госпитализации. Хронический гломерулонефрит Хронический гломерулонефрит — двустороннее хроническое диффузное заболевание почек иммунного генеза, которое характеризуется постепенной, неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки, постепенным понижением функции, развитием АГ и смертью от хронической почечной недостаточности. Классификация: 1.По морфологии: • мезангиальный гломерулонефрит • фокально-сегментарный • мембранозный • фибропластический • минимальные изменения клубочков. 2.По клинике: • латентный гломерулонефрит • гематурический • нефротический • Гипертонический • Смешанный • подострый (злокачественный) • гломерулонефрит при системных заболеваниях. 3. По быстроте развития: • медленно прогрессирующее течение (ХПН развивается не ранее чем через десять лет от начала заболевания) • ускоренно прогрессирующее (2—5 лет) • быстро прогрессирующее (через 6—8 мес). Этиология: • 10-20% - острый гломерулонефрит • Остальные причины см. ОГН Патогенез: Образующиеся комплексы «антиген — антитело» и комплемент аналогично повреждающему механизму при остром гломерулонефрите служат пусковым моментом в запуске воспалительной реакции с последующим повреждением почечного аппарата. Хроническое течение обусловлено постоянной выработкой аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров. Порочный круг повреждающих механизмов усугубляется воздействием протеинурии на клубочки и канальцы, снижением почечной гемодинамики, влиянием артериальной гипертонии на развитие почечной недостаточности, сопутствующих процессов гиперкоагуляции. Длительный воспалительный процесс приводит к склерозу, гиалинозу, сморщиванию почки и хронической почечной недостаточности. Клиническая картина: основные симптомы – мочевой синдром+отеки+АГ • Латентный гломерулонефрит — изменения мочи + незначительное повышение АД – бессимптомно. • Гематурический вариант - чаще встречается в детском возрасте. Проявляется постоянной гематурией. • Нефротический гломерулонефрит - выраженные отеки, массивная протеинурия, снижение диуреза, гипоальбуминемия, гипер-а-глобулинемия, гиперхолестеринемия, гипертриглиридемия. АД повышено редко. • Гипертонический гломерулонефрит — изменения в моче часто минимальные, Отеки отсутствуют. Ранняя, часто резистентная АГ. • Смешанный гломерулонефрит - сочетание нефротической и гипертонической форм • Подострый (злокачественный) гломерулонефрит - сочетание нефротического синдрома с артериальной гипертонией, быстрым прогрессированием с развитием ХПН в течение нескольких месяцев. Диагностика: см. ОГН. Решающий метод – пункционная биопсия. Лечение: см ОГН Показания к госпитализации: см ОГН Экспертиза трудоспособности: • обострение латентной формы —14 — 20 дней • слабовыраженный мочевой синдром — 20— 5 дней • гипертоническая форма гломерулонефрита — 25—30 дней • нефротическая форма — 40—45 дней. • При неблагоприятном течении заболевания, признаках ХПН боль Диспансеризация: Больные наблюдаются пожизненно • при гипертонической форме — два раза в год • при нефротической форме — четыре раза в год • Один раз в год — осмотр специалистов: гинеколога, стоматолога, уролога, отоларинголога, офтальмолога • Исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи — два раза в год при гипертонической форме ГН и четыре раза в год — при нефротической форме ГН; проба по Зимницкому — по показаниям; биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин) — два раза в год; ЭКГ — два раза в год. Вопрос 77-78. Хронический пиелонефрит в практике участкового врача-терапевта: диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, диспансеризация, профилактика. Показания к госпитализации, определение, этиология, патогенез, клиника. Хронический пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением промежуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология: • Escherichia coli (75-95%) • Staphylococcus saprophy cus (5-10%) • Другие Enterobacteriaceae • Proteus mirabilis • Klebsiella pneumonia • P. aeruginosa (синегнойные палочки) • Стафилококки • Грибки Патогенез: существуют два пути проникновения инфекции – гематогенный и восходящий. Причины восхождения инфекции: • внутрипочечный рефлюкс • первичный везикоуретральный рефлюкс • вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности • воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников • обструкция почечной лоханки конкрементом • стриктуры мочеточников Из-за нарушения уродинамики, в почечную ткань попадает моча, содержащая иммунные комплексы (а не микроб как таковой). Возникает инфекционное воспаление. При этом, чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность развития пиелонефрит. Клиническая картина: ti В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на: • Тупую боль в поясничной области • Дизурия может присутствовать в виде учащенного болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. • Жалобы на эпизоды ознобов и субфебрилитета • Дискомфорт в поясничной области • Утомляемость • Общая слабость • Снижение работоспособности • Гипертонический синдром (при прогрессировании) • Гипохромная анемия (при анемической форме) Диагностика: 1.Сбор жалоб и анамнеза 2.Физикальный осмотр: • болезненность при пальпации в области почки • положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны • наличие полиурии 3.Лабораторные методы: • ОАК: в фазу обострения нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ • ОАМ: 1. Лейкоцитурия 2. Микрогематурия 3. Небольшая протеинурия 4. Цилиндрурия 5. Гипостенурия (из-за снижения концентрационной функции почек) 6. Бактериурия • Исследование мочи по Нечипоренко: повышение лейкоцитов и небольшое повышение эритроцитов 4.Инструментальные методы: • УЗИ почек: отек паренхимы при обострении, а также уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенная эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения • Экскреторная урография: в начале заболевания определяют снижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, локальные спазмы и деформации чашек и лоханок. В последующем спастическая фаза сменяется атонией, чашки и лоханки расширяются. Затем края чашек принимают грибовидную форму, сами чашки сближаются. • Ангиография и сканирование почек • Чрескожная биопсия почки Лечение: • Режим постельный на весь период обострения • Диета стол №7, ограничение соли и жидкости при отеках и АГ • Антибактериальная терапия. Первоначальный курс лечения проводится непрерывно с заменой антибактериального препарата каждые 7—10 дней, не менее 6—8 недель, с последующим переходом на поддерживающую терапию антибактериальными средствами в течение 7—10 дней один раз в месяц, которая продолжается до трех-четырех месяцев: 1. Фторхинолоны: ципрофлоксаци, левофлоксацин 2. Защищенные пенициллины 3. Цефалоспорины II-IV поколения (цефиксим, цефтибутен) • Гипотензивная терапия по необходимости • Витамины и адаптогены, иммунокорригирующие средства • Физиотерапия: тепловые процедуры в области поясницы — парафин, лечебная грязь; диатермия, УВЧ (с осторожностью вызова обострений), бальнеотерапия, электрофорез. • Хирургические способы лечения: удаление аденомы предстательной железы, камней почек, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при его аномалиях и т.д Показания к госпитализации: • Обострение пиелонефрита • Снижение функции почек • АГ прогрессирующая Экспертиза трудоспособности: Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. • При легко протекающих обострениях 15—20 дней • При тяжелых — 50—65 дней. • При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭ с целью установления инвалидности. Диспансерное наблюдение: • Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью два осмотра в год (каждые шесть месяцев). • Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. Два раза в год назначается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, липопротеиды, билирубин, глюкоза), расчет СКФ. • Один раз в год проводятся экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, окулиста — один раз в год. • Санация очагов инфекции (стоматолог, отоларинголог) — один раз в год. • По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, брюшную аортографию, пункционную биопсию почки. • Консультация у нефролога проводится один-два раза в год. • Проводятся противорецидивные курсы антибиотикотерапии. Вопрос 79. Ведение больных с хронической почечной недостаточностью в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации. Хроническая почечная недостаточность (хроническая болезнь почек) - наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза. Немодифицируемые факторы риска: • Пожилой возраст • Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) • Расовые и этнические особенности • Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП) • Перенесенное острое повреждение почек Модифицируемые факторы риска: • Сахарный диабет • Артериальная гипертензия • Дислипопротеидемия • Табакокурение • Ожирение/метаболический синдром • Неалкогольная жировая болезнь печени • Гиперурикемия • Аутоиммунные болезни • Хроническое воспаление/cистемные инфекции • Инфекции и конкременты мочевых путей • Обструкция нижних мочевых путей • Лекарственная токсичность • Высокое потребление белка • Беременность Патогенез: ХПН это нозологическое понятие. В основе прогрессирования хронических заболеваний почек независимо от их этиологии лежат универсальные, неспецифические механизмы, конечным результатом действий которых являются гломерулосклероз, тубулоинтерстициальный фиброз и нефросклероз. Классификация по уровню СКФ: Стадия Уровень СКФ Характеристика функции почек С1 Более 90 Высока или оптимальная С2 60-89 Незначительно снижена С3а 45-59 Умеренно снижена С3б 30-44 Значительно снижена С4 15-29 Резко снижена С5 Менее 15 Терминальная почечная недостаточность Классификация по уровню альбуминурии (мг/сут): А1 А2 А3 А4 Оптимальная или повышенная Высокая Очень высокая Нефротическая <10-29 30-299 300-1999 >2000 Соответствует Соответствует суточной протеинурии суточной протеинурии >0,5 г/л >3,5 г/л Клиническая картина. Определяется стадией заболевания. На начальных стадиях ХБП можно выявить лишь симптомы заболевания, вызвавшего хроническую патологию почек (сахарный диабет, артериальная гипертония, ИБС, ожирение, инфекции, конкременты мочевых путей и т.д.). При СКФ ниже 60 мл/ мин появляются клинические признаки дисфункции почек: слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание, анемия, полидипсия, умеренная полиурия и никтурия. У большинства больных диагностируется бессимптомная артериальная гипертония. При терминальных стадиях (4-й и 5-й) выявляется клиническая картина уремического синдрома. Диагностика. 1.Жалобы: Изменения цвета мочи, изменения объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия 2.Анамнез: Указания на выявленные ранее изменения мочи или изменения почек при любых видах визиализирующей диагностики; информация о ранее выявленных факторах риска 3.Физикальный осмотр: Увеличение размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, АГ. 4.Лабораторные методы: • ОАМ: протеинурия, эритроцитурия (гематурия), тубулярные клетки, лейкоцитурия (пиурия), лейкоцитарные цилиндры, эритроцитарные цилиндры • Снижение СКФ менее 60 мл/мин • Биохимия крови: азотемия, уремия, изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотнощелочного равновесия, повышение креатинина 5.Инструментальные методы: • Лучевые методы: аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек, нарушение интраренальной гемодинамики и др. • Биопсия: признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры фиброза компартментов органа, указывающие на «хронизацию» патологического процесса Лечение: Лечение больных определяется стадией ХБП и подразделяется на два этапа: консервативный (додиализный) и почечнозаместительный (диализ и трансплантация) • Диета: 1. Ограничение поваренной соли (не более 5 г/сут) 2. Ограничение белка начиная со 2 стадии ХПН (не ниже 0,8 г/кг). При 3-й стадии применяют низкобелковую (0,3—0,4 г/кг) или малобелковую (0,6—0,8 г/кг) диеты. 3. Прием жидкости ограничивается только при нефротическом синдроме и сниженном диурезе • Исключить: переохлаждения, длительное пребывание на солнце; перегрузки, стрессы, недосыпания; злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков; частые контакты с красками, лаками, органическими растворителями, тяжелыми металлами. Употребление анальгетиков и НПВС должно быть максимально ограничении • Коррекция гиперлипидемии: статины • Нефропротекция и коррекция АГ: ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (замедляют прогрессирование нефросклероза, обладают антипротеинурическим действием) • Диуретическая терапия: на начальных стадиях тиазидные, начиная с 3Б стадии – петлевые • Малые дозы аспирина: при высоком риске ССО • Коррекция гиперурикемии: аллопуринол в дозе 20—100 мг/сут. • При нарушения фосфорно-кальциевого обмена: препараты, связывающие фосфор в кишечнике (карбонат кальция) и заместительная терапия витамином Д3 (под контролем уровня кальция и фосфора в крови). • Лечение анемии • Показанием для почечнозаместительной терапии является развитие ХБП II Б — III А стадии Показания к госпитализации: • Признаки острой сердечной недостаточности • Неуправляемая АГ • Угрожающий или начавшийся отек легких • Утяжеление течения хронических инфекций и неинфекционных заболеваний Диспансерное наблюдение: • Больные ХБП 1—3-й стадии требуют наблюдения у терапевта, врача общей практики, консультаций нефролога • ХБП 4-й стадии — обязательно наблюдение у нефролога • ХБП 5-й стадии (терминальной ХПН) — наблюдение у врача отделения гемодиализа или трансплантации почек. В программу диспансерного наблюдения входит сбор жалоб, анамнеза (курение, характер питания, физическая активность, прием препаратов, обладающих нефротоксичностью, медикаментозная терапия), физикальное обследование (ИМТ, окружность талии, измерение АД), анализ данных самоконтроля АД (СКАД), стратификацию риска ТПН и ССО, общий анализ мочи, исследование мочи на альбуминурию, биохимический анализ крови с определением содержания креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, глюкозы, натрия, кали, расчет СКФ по формуле CKD-EPI, УЗИ почек. При наличии у пациентов АГ, СД 2-го типа, ИБС, ЦВБ проводится диспансерное наблюдение также по алгоритму этих заболеваний. Пациенты с ХБП очень высокого риска ТПН и ССО с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 направляются в региональный нефрологический центр для постановки на учет и подготовки к заместительной почечной терапии. Вопрос 80. Анемический синдром в амбулаторной практике. Дифференциальная диагностика. Показания к госпитализации. Анемия — это клинико-патологический синдром, характеризующийся снижением содержания гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови за счет их абсолютного уменьшения в организме Классификация по этиологии: • Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические) • Анемии вследствие нарушения кровообразования (железодефицитные, В12-(фолиево) дефицитные и др. • Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитичекие). Классификация в зависимости от величины ЦП: • Нормохромные (ЦП= 0,85-1,05) • Гиперхромные • Гипохромные В зависимости от объема эритроцитов: • Нормоцитарные • Микроцитарные • Макроцитарные В зависимости от уровня гемоглобина: • Iстепень (легкая): гемоглобин от 90 до 120 г/л • IIстепень (средняя): гемоглобин от 70 до 89 г/л • IIIстепень (тяжелая): гемоглобин менее 70 г/л Анемический синдром – обусловлен гемической гипоксией и является общим для всех видов анемий. Он включает в себя следующие симптомы: • Слабость • Бледность • Повышенная утомляемость • Головокружение • Головные боли (особенно в вечернее время) • Одышка при физической нагрузке • Усиленное сердцебиение • Шум в ушах • Синкопальные состояния • Сонливость днем и плохое засыпание ночью • Раздрожительность • Снижение внимания и памяти • Ухудшение аппетита Дифференциальная диагностика Железодефицитная анемия Мегалобластная анемия Гемолитическая анемия ЦП < 0,85 >0,85 Норма Ретикулоциты Норма или снижены Норма или снижены Повышены Сывороточное железо Снижено Норма или повышено Норма или повышено Тромбоциты Норма Снижены Норма или снижены Лейкоциты Норма Снижены Норма Селезенка В норме Может быть увеличена Часто увеличена ККМ Нормобластический тип кроветворения Умеренная гиперплазия клеток красного ростка гемопоэза Мегалобластический тип кроветворения. Эритроидная гиперплазия. Наличие причудливых ядер мегалобластов Выраженная гиперплазия клеток красного ростка гемопоэза Билирубин Норма Незначительно увеличен Значительно увеличен Проба Кумбса - - +++ Тельца Жоли и кольца Кэбота - + - Показания к госпитализации: • Анемия тяжелой степени тяжести с признаками декомпенсации ССС • Отсутствие эффекта от проводимой терапии • Подозрение на наличие кровотечения Вопрос 81-82. Железодефицитная анемия: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, диспансеризация, профилактика. Железо-дефицитная анемия (ЖДА) – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся симптомами анемии и сидеропении. Этиология. 1) Кровопотери: маточные, из ЖКТ, мочевых путей, при болезнях почек, носовые (при геморрагических диатезах) и др. 2) Высокая потребность в железе: хронические инфекции, беременность и роды, пубертатный период. 3) Алиментарная недостаточность 4) Нарушение всасывания железа: хронические энтериты и энтеропатии с развитием синдрома мальабсорбции, резекция тонкой кишки и/или желудка. 5) Нарушение транспорта железа: врожденная гипо- и атрансферинемия, гипопротеинемия различного генеза . 6) Генетические механизмы предрасположенности к железодефициту. 7) Онкологические заболевания. Патогенез. Железо входит в состав гема — соединения, способного обратимо связывать кислород. При отрицательном балансе обмена железа вначале расходуется железо из депо, затем возникает тканевый дефицит железа, проявляющийся нарушением ферментативной активности и дыхательной функции в тканях, и только позже развивается железодефицитная анемия. • Недостаточность железа Hb приводит к гемической гипоксии, так как снижается способность эритроцитов к связыванию и транспорту кислорода, развивается тканевая гипоксия – нарушение метаболизма в тканях, ацидоз. • Уменьшение синтеза миоглобина ведет к мышечной гипотонии и дистрофии. • Истощение клеточных ферментов (цитохромоксидаз), участвующих в основных видах обмена, приводит к нарушению трофики клеток и тканей, их дегенеративным изменениям – сидеропения. • Недостаточное поступление железа в костный мозг обусловливает нарушение эритропоэза. • Снижение активности некоторых железосодержащих ферментов в лейкоцитах нарушает их фагоцитарную и бактерицидную функции и угнетает защитные иммунные реакции. Клиническая картина. Выделяют два главных клинических синдрома ЖДА: • Гипоксический синдром (анемический) см предыдущий вопрос • Сидеропенический синдром Сидеропенический синдром – связан с дефицитом железосодержащих и железозависимых ферментов . 1) Сухость, трещины, шелушение кожи (особенно кисти рук и передняя поверхность голени) 2) Изменение ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, койлонихия (ложкообразная форма ногтей) 3) Волосы: тусклые, ломкие, секущиеся, усиленное выпадение, преждевременная седина 4) Изменение слизистых: глоссит, ангулярный стоматит 5) Изменения ЖКТ: атрофия слизистой пищевода, атрофический гастрит, дисфагия. Симптом Пламмера-Винсона (ЖДА, дисфагия, глоссит, хейлоз, сужение пищевода) 6) Изменение со стороны мышечной системы: снижение синтеза миоглобина и αглицерофосфатоксидазы приводит к появлению мышечной слабости, императивных позывов к мочеиспусканию недержанию мочи при кашле, смехе (ослабление тонуса сфинктеров). У беременных это может привести к невынашиванию или осложнению беремености и родов (снижение сократительной способности миометрия) 7) Извращение вкуса: стремление есть что-то малосъедобное (мел, глину, краску, землю и др.) 8) Миокардиодистрофия (связана с нарушениями метаболических процессов в миокарде, а также проблемами периферического кровоснабжения и микроциркуляции) 9) Нарушения иммунитета: снижение уровня лизоцима, В-лизинов, компонентов системы комплемента, некоторых иммуноглобулинов, уровня Т и В-лимфоцитов приводит к повышению инфекционной заболеваемости. Однако, железодефицит препятствует развитию патогенных микроорганизмов, нуждающихся в железе для собственного роста и развития. Диагностика. 1.Общий (клинический) анализ крови. Морфологически железодефицитная анемия – гипохромная, микроцитарнаягипорегенераторная. Показатель Гемоглобин (HGB) Норма ЖДА Ж: 120-140 г/л М: 130-160 г/л Менее 110 г/л Эритроциты (RBC) Ж: 3,9-4,7*1012/л М: 4-5*1012/л Менее 3,8*1012/л Цветовой показатель 0,85-1,05 Менее 0,85 Средний объем эритроцита (MCV) 80-100 фл Менее 80 фл Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) 26-31 пг Менее 26 пг Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) 320-380 г/л Менее 320 г/л Степень анизоцитоза эритроцитов (RDW) 10,5-14,5 % Более 14.5% Ретикулоциты (RTC) 1-2% В норме или снижено (при кровотечениях) Норма ЖДА 12,5-30мкмоль/л Менее 12,5мкмоль/л Ферритин сыворотки 30-300 нг/мл Менее 30 нг/мл Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) 45-69 мкмоль/л Более 69 мкмоль/л Насыщение трнсферрина железом (НТЖ) 17,8-43,4% Менее 17,8% Растворимые трансферриновые рецепторы 1,9-5,0 мг/л Более 5,0 мг/л 2.Биохимический анализ крови. Показатель Сывороточное железо (СЖ) 3.Пункция и трепанобиопсия костного мозга. Данный метод исследования рекомендуется проводить только в случаях упорной, резистентной к лечению анемии и/или при сочетании с другими цитопениями (лейкопения, тромбоцитопения). При ЖДА в пунктате обнаруживается: • Нормобластический тип кроветворения • Умеренная гиперплазия клеток красного ростка гемопоэза • Увеличение числа базофильных и полихроматофильных эритроцитов и уменьшение числа оксифильных (признак задержки созревания эритроцитов) • Снижение содержания сидеробластов – эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа (20-40%) 4.Реакция Грегерсена. Это лабораторный метод исследования кала на скрытую кровь. Он основан на обнаружении в стуле железа, входящего в состав гемоглобина. Позволяет предположить бессимптомное кровотечение желудочно-кишечного тракта. Инструментальные методы диагностики ЖДА проводят для поиска первопричины железодефицитна (возможного источника кровотечения, сопутствующей патологии). • Рентгенографию органов грудной клетки • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства • Гинекологическое обследование женщин • УЗИ органов малого таза • УЗИ щитовидной железы • ЭКГ • ЭГДС и колоноскопи Лечение. 1. Устранение этиологического фактора анемии Этиотропная терапия играет ключевую роль в лечении любого заболевания, в том числе и ЖДА. Если известна причина, которая привела к дефициту железа, то необходимо ее немедленное устранение (остановка хронической кровопотери, удаление опухоли, лечение инфекций, отказ от вегетарианства и др.) 2. Диетотерапия Пациентам с ЖДА назначается диета с повышенным содержанием железа. Однако необходимо понимать, что восполнить железодефицитисключительно диетой невозможно. Это связано с тем, что всасывание железа из пищи ограничено 1,5-2,5 мг в сутки, что является недостаточным для эффективного лечения. 3. Патогенетическое лечение препаратами железа Применение пероральный препаратов железа Выделяют две основные группы пероральных препаратов железа: • Препараты на основе солей двухвалентного железа (II) • Препараты на основе солей трехвалентного железа(III) Препарат Состав Количество Fe, мг Актиферрин Железо сульфат (II) 34,8 Хеферол Железофумарат (II) 100 Ферроградумет Железо сульфат (II) 105 Ферроплекс Железо сульфат (II) + аскорбиновая кислота 10 Мальтофер Железо (III) гидроксид полимальтозат 100 Сорбифердурулес Железо сульфат (III) + аскорбиновая кислота 100 Феррум Лек Железо (III) гидроксид полимальтозат 100 Оптимальная доза железа для лечения анемии составляет 100-300 мг в сутки (из расчета 3-5 мг на 1 кг массы тела). Длительность насыщающего курса зависит от глубины исходного железодефицита и варьируется от 1 до 3 месяцев. Применение парентеральных препаратов железа Лечение парентеральными препаратами железа назначается в следующих случаях: • Нарушение процессов всасывания железа: предшествующая обширная резекция кишечника, язвенный колит, болезнь Крона, синдром мальабсорбции) • Абсолютная непереносимость препаратов железа при приеме внутрь • Резистентность к лечению пероральными препаратами железа • Пациентам с хроническими болезнями почек в преддиализном и диализном периодах • Необходимость быстрого насыщения организма железом (перед большими оперативными вмешательствами) Оптимальная суточная доза парентерального железа в сутки составляет не более 200 мг, по особым показаниям возможно увеличение дозы до 500 мг (капельно). Максимальная разовая доза – 7 мг железа на 1 кг массы тела больного (вводится 1 раз в неделю). Препарат Состав Количество Fe, мг Венофер Железо (III) гидроксид сахарозный комплекс 100 мг в 5 мл Космофер Железо (III) гидроксид декстран 100мг в 2 мл Феринжект Железо (III) карбоксимальтозат 500 мг в 10 мл Феррум Лек Железа (III) гидроксид полимальтозат 100 мг в 5 мл Критерии эффективности железотерапии: • Через 5-6 дней самочувствие пациента начинает улучшаться • На 8-12 день после начала терапии повышается содержание ретикулоцитов • Через 2,5-3 недели возрастает гемоглобин и нормализуется через месяц или позже 4. Гемотрансфузионная терапия Гемотрансфузия эритроцитарной массы производится только по индивидуальным показаниям. Чаще всего она назначается пациентам с ЖДА тяжелой степени и пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (ИБС и др.) Профилактика Первичная профилактика ЖДА - адекватное сбалансированное питание человека в любом возрасте (12-15 мг/сутFe). Вторичная профилактика ЖДА – ранняя диагностика при каждом обращении пациентов к врачу, проведении диспансеризации, медицинских осмотров и ежегодных скринингов. Группам риска рекомендован профилактический прием препаратов железа. • Женщинам с меноррагиями назначают по 50 мг/сут железа ежемесячно с первого дня менструации в течении 7-10 дней • В период беременности и лактации назначают препараты железа в дозировке 30-50 мг/сут • При постоянной и трудноустранимой кровопотере (диафрагмальная грыжа, дивертикул кишечника) • При синдроме Рандю-Ослера Экспертиза трудоспособности. • При легкой форме анемии трудоспособность определяется течением основного заболевания. Больные обычно трудоспособны. • При анемии средней тяжести больные трудоспособны. • При тяжелой анемии лица физического труда могут быть признаны инвалидами 3-й группы при отсутствии возможного ее устранения. Диспансерное наблюдение Если ЖДА является следствием какого-нибудь патологического процесса, то специального диспансерного наблюдения не требуется, потому что больные уже учтены по основному заболеванию. Наблюдает за больными с ЖДА участковый врач. Кратность наблюдений в остром периоде один-два раза в год. Перед каждым осмотром или после тяжелой вирусной инфекции берут анализ крови, исследуют содержание сывороточного железа, два раза в год делают ЭКГ. Вопрос 83-84. В12-дефицитная анемия: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, диспансеризация, профилактика. В12-дефицитная анемия – это мегалобластная анемия, обусловленная нарушением синтеза ДНК и РНК в эритрокариоцитах вследствие дефицита витамина В12. Этиология 1) Алиментарный фактор, связанный со строгим вегетарианством. 2) Нарушение секреции желудком внутреннего фактора Кастла: атрофический аутоиммунный гастрит, удаление желудка, рак желудка. 3) Поражение тонкой кишки с синдромом нарушенного всасывания: целиакия, энтерит, рак тонкого кишечника, резекция части тонкой кишки, синдром мальабсорбции 4) Патология толстой кишки: карцинома слепой кишки 5) Конкурентное поглощение витамина В12 в кишечнике: инвазия широким лентецом, синдром слепой кишечной петли 6) Повышенный расход витамина В12: многоплодная беременность, миелопролиферативные заболевания, множественная миелома и новообразования, тиреотоксикоз 7) Снижение запасов витамина В12 (цирроз печени) 8) Нарушение транспорта витамина В12: наследственный дефицит транскобаламина II, синдром Иммерслунд—Гресбека Патогенез При дефиците цианокобаламина нарушется синтез ДНК и клеточное деление в результате чего страдают активно размножающиеся клетки кроветворной ткани. В костном мозге задерживается размножение и созревание эритрокариоцитов, эритробластический тип кроветворения заменяется мегалобластическим, возрастает неэффективный эритропоэз, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов. Вследствие нарушения кроветворения и гемолиза эритроцитов развивается анемия, при которой клетки патологической регенерации и эритроциты с признаками дегенерации появляются не только в костном мозге, но и в крови. Изменение лейкои тромбоцитопоэза проявляется уменьшением числа лейкоцитов и тромбоцитов, выраженной атипией клеток. Возникновение атипичного митоза и гигантских клеток эпителия пищевого канала приводит к развитию воспалительно-атрофических процессов в слизистой оболочке его отделов. Это усугубляет первичное нарушение секреции и всасывания внутреннего фактора и, следовательно, усиливает дефицит витаминов (порочный круг). В результате недостатка цианокобаламина в организме накапливается метилмалоновая кислота, токсичная для нервных клеток, а в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и ведет к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепные и периферические нервы с развитием многообразной неврологической симптоматики. Клиническая картина Клиническая картина В-12 дефицитной анемии проявляется тремя основными синдромами: анемическим, гастроэнтерологическим и неврологическим. • Анемический синдром является типичным для всех видов анемий, характеризуется слабостью, шумом в ушах, головокружением, одышкой и др. • Гастроэнтерологический синдром проявляется диспепсией, анорексией, гунтеровский глоссит (ярко-красный/малиновый лакированный язык со сглаженными сосочками), жжение и боль в языке. • Неврологическая симптоматика характеризуется возникновением фуникулярногомиелоза (возникает из-за нарушения процессов миелинизации нервных волокон). Данное состояние проявляется онемением, парастезией конечностей, мышечной слабостью, постепенной утратой чувствительности пальцев рук. При отсутствии своевременного лечения развивается снижение слуха, зрения, арефлексия, а в тяжелых случаях – нарушение функции тазовых органов и когнитивные нарушения (раздражительность, депрессия, параноидный синдром, возможно нарушение восприятия желтого и синего цветов). Диагностика 1. Общий (клинический) анализ крови Морфологически B-12 дефицитная анемия – гиперхомная, макроцитарнаягипорегенераторная. Определяются следующие изменения эритроцитов: • Базофильнаяпунктация эритроцитов • Тельца Жолли и кольца Кэбота в эритроцитах (остатки ядер) • Выраженный анизопойкилоцитоз. Показатель Норма В-12 дефицитная анемия Гемоглобин (HGB) Ж: 120-140 г/л М: 130-160 г/л Менее 110 г/л Эритроциты (RBC) Ж: 3,9-4,7*1012/л М: 4-5*1012/л Менее 3,8*1012/л Цветовой показатель 0,85-1,05 Более 1,05 Средний объем эритроцита (MCV) 80-100 фл Более 100фл Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) 26-31 пг Более 31пг Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) 320-380 г/л Норма Степень анизоцитоза эритроцитов (RDW) 10,5-14,5 % Более 14.5% Ретикулоциты (RTC) 1-2% Снижено, реже нормальное Лейкоциты (WBC) 4-9*109/л Менее 4*109/л (может быть в норме) Тромбоциты (PLT) 120-380*109/л Менее 120*109/л (может быть в норме) 2. Биохимический анализ крови При исследовании показателей обмена железа выявляется норма. Наблюдается повышение уровня непрямого билирубина и ЛДГ как результат внутриклеточного гемолиза дефектных эритроцитов. Показатель Норма В12 дефицитная анемия 12,5-30 мкмоль/л Норма или повышено Ферритин сыворотки 30-300 нг/мл Норма или повышено ЛДГ 130-230 Ед/л Резко повышено Общий билирубин 3,1-17,1 мкмоль/л Повышен Прямой билирубин 0-5,5 мкмоль/л Норма Непрямой билирубин 2,4-12 мкмоль/л Повышен Сывороточное железо (СЖ) Витамин B12 в сыворотке 200-835 пг/мл Значительно снижен Гомоцистеин в сыворотке М: 5,46-16,20 мкмоль/л Ж: 4,44 – 13,56 мкмоль/л Повышение Метилмалоновая кислота в сыворотке 70-270 нмоль/л Повышение 3. Цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) • Эритроидная гиперплазия • Мегалобластический тип кроветворения • Наличие причудливых ядер мегалобластов • Наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, гиперсегментация ядер нейтрофилов При окраске по Романовскому-Гимзе – «синий костный мозг» за счет отсутствия оксифильных форм мегалобластов. При окраске ализарином красным – «красный костный мозг» за счет окраски мегалобластов (при фолиеводефицитной анемии мегалобласты не окрашиваются) 4. Инструментальные методы диагностики • Рентгенографию органов грудной клетки • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства • Гинекологическое обследование женщин • УЗИ органов малого таза • УЗИ щитовидной железы • ЭКГ • ЭГДС и колоноскопия 5. Консультация врача-невролога Консультация необходима для выявления и документации возможных неврологических нарушений, обусловленных дефицитом витамина В-12. Лечение 1. Этиотропное лечение. Этиотропное лечение заключается в устранении первопричины В12 дефицитной анемии. Она может включать в себя дегельминтизацию, удаление опухоли, нормализация рациона питания, отказ от алкоголя и др. 2. Патогенетическая терапия. Основной метод лечениямегалобластной анемии – парентеральное введение препаратов витамина В12. Чаще всего, препаратом выбора является цианокобаламин. Оптимальная суточная дозировка составляет 200-400 мкг в течении 2-4 недель. При наличии симптомов фуникулярногомиелозадоза может быть увеличена до 1000-1500 мкг в сутки. После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов курс лечения продолжают еще 1,5-2 недели с целью создания запасов витамина. 3. Гемотрансфузионная терапия Заместительная гемотрансфузия эритроцитарной массы назначается в индивидуальном порядке пациентам с плохой адаптацией к анемии. Это связано с тем, что дефицит витамина В12 влияет на метаболизм не только кроветворной такни, но и клеток всех органов и систем. Критерии эффективности терапии: • Состояние пациента улучшается после первых 3-5 инъекций цианокобаламина • Ретикулоцитарный криз – повышение ретикулоцитов до 10-20% на 5-7 день лечения • Повышение уровня гемоглобина на 7-10 день, восстановление других гематологических показателей через 3-5 недель • Уровень билирубина нормализуется через 3-4 недели, уровень ЛДГ через 1-2 недели Профилактика Пациентам из группы риска развития В12 дефицитной анемии проводят профилактически курсы цианокобаламина по 500 мкг/сутки по 5-15 инъекций на курс ежегодно. Группа риска: • Пациенты с синдромом мальадборбции (целиакия, хронические воспалительные заболевания кишечника) • Пациенты с резекцией желудка и кишечника • Пациенты на программном гемодиализе • Беременные женщины соблюдающие вегетарианскую диету Больным с ремиссией мегалобластной анемии рекомендуется проводить ежегодный скрининг в виде биохимического анализа крови (общий белок, альбумин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, ЛДГ, общий и свободный билирубин). Экспертиза трудоспособности Определяется тяжестью течения и эффективностью терапии. Трудоспособность полностью восстанавливается при исчезновении клинических проявлений и нормализации показателей гемограммы. Диспансеризация Больные с В12-дефицитной анемией должны постоянно находиться под наблюдением участкового терапевта (осмотр три-четыре раза в год и один раз в год — невролог). Клинический анализ крови с определением количества ретикулоцитов и тромбоцитов проводится три-четыре раза в год, один раз в год — ФГДС и колоноскопия. Вопрос 85. Суставной синдром в амбулаторной практике. Дифференциальная диагностика. Показания к госпитализации. Суставной синдром – это клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов. Основные симптомы поражения суставов: • Боли и болезненность в суставах. Возникновению боли могут способствовать воспалительные и/или дегенеративные изменения в самом суставе, а также механические факторы (физическая перегрузка сустава, травмирование синовиальной оболочки остеофитами, растяжение сухожильно-связочного аппарата и др.), нарушения микроциркуляции (при метеочувствительности, венозном стазе, длительном мышечном спазме и др.), нарушения обменных процессов в костной ткани сустава (остеопороз и др.). • Изменение формы суставов (дефигурация) возникает за счет их припухлости и/или гипертрофии синовиальной оболочки и фиброзносклеротических процессов в периартикулярных тканях при хроническом артрите. • Припухлость сустава возникает при воспалительном отеке синовиальной оболочки, проявляющимся ее утолщением и/или внутрисуставным выпотом; при отечности околосуставных тканей без поражения сустава (периартрит, бурсит и др.); при внутрисуставном жировом разрастании и др. Стойкое изменение формы сустава за счет костных разрастаний, деструкции суставных концов костей, вывихов, подвывихов, анкилозов, контрактуры обозначается как деформация. • Нарушение функции суставов проявляется изменением объема движений: -ограничение движений -повышенная подвижность -скованность Ревматоидный артрит — это аутоиммунное хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется повреждением суставов и системным поражением внутренних органов. Ревматический артрит - хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани, связанное с перенесенной стрептококковой инфекцией. Подагра - стемное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением у пациентов с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и (или) генетическими факторами. Остеоартроз - хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов с поражением прежде всего гиалинового хряща и субхондральной кости в результате сложного комплекса биомеханических, биохимических и (или) генетических факторов. Дифференциальная диагностика Ревматический артрит Ревматоидный Подагра артрит Остеоартроз Какие суставы поражены Крупные (коленные, локтевые) Мелкие суставы кистей и стоп Большой палец стопы Крупные суставы (тазобедренный, коленный) и мелкие суставы кисти Характер боли Боль «летучая», усиливается при движении, максимальна утром и ночью Усиливается при движении, максимальна утром и ночью Приступообразная, внезапная, максимальная ночью При нагрузке на суставы и в конце дня, может быть блокада суставов во время движения из-за боли Изменения области сустава Покраснение, припухлость, повышение температуры кожи над суставом Атрофия мышц в области суставов, деформация кисти в виде «ласт моржа» и «шеи лебедя» Покраснение, припухлость, повышение температуры кожи над суставом Деформация за счет костных разрастаний Симметрично Да сть Да Нет Нет Утренняя скованность Да Да Да Нет Изменения кожи Кольцевидная эритема, ревматические узелки Ревматические узелки Тофусы Нет Рентгенологи ческая картина Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, костные эрозии, узуры Околосуставно й остеопороз, сужение суставных щелей, костные эрозии, узуры Сужение суставной щели, дефекты костной ткани в области эпифизов, эрозии суставных поверхностей, симптом «пробойника» округлые просветления в субхондральной зоне Неравномерное сужение суставной щели, остеофиты Показания к госпитализации: • Высокая активность процесса • Неэффективность амбулаторного лечения • Присоединение интеркуррентной инфекции • Развитие системных проявлений • Подбор терапии • Проведение реабилитационных мероприятий в периоды обострения Вопрос 86. Подагра: диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, диспансеризация, профилактика. Подагра - стемное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением у пациентов с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и (или) генетическими факторами. Тофус - отложение кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях в виде своеобразных гранулём при подагре Диагностика 1.Сбор жалоб и анамнеза: 1) Поражение суставов: приступы подагрического артрита, сопровождаются болью, припухлостью суставов и гиперемии кожи над ними, ограничение подвижности. Поражаются преимущественно 1 плюстнефаланговый сустав. 2) Образование тофусов (возникают через 4-5 лет от начала болезни): чаще всего они расположены на внутренней поверхности ушных раковин, в области локтевых суставов, суставов стоп и кистей. 3) Поражение внутренних органов: подагрическая нефропатия (тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз) Первый приступ подагры проявляется приступом подагрического артрита 1 плюстнефалангового сустава, лихорадкой, ознобом. Болевой синдром не купируется анальгетиками. Чаще всего возникает в ночное время. Второй приступ часто возникает через 1-2 года. С годами частота приступов увеличивается, они становятся более продолжительными, но менее острыми. 2.ОАК: повышенное СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз 3.Биохимия крови: гиперурикемия, повышенный креатинин и С-реактивный белок 4. Выявление кристаллов МУН в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса. 5.Рентген суставов: с-м пробойника, разрушение эпифизов, сужение суставной щели Лечение 1.Диета: низкая калорийность пищи, ограничение мясных и рыбных продуктов, животных жиров, легко всасывающихся углеводов, исключение алкоголя 2. Купирование острого приступа: 1) НПВП: диклофенак (150—200 мг/сут); кетопрофен (200—300 мг/сут); нимесулид (200 мг/сут) 2) Колхицин (при неэффективности НПВП): по 0,5 мг три раза в сутки 3) ГКС (при неэффективности НПВП и колхицина): 40—60 мг в сутки 1-2 дня, с последующим снижением дозы 3. Антигиперурикемическая терапия: 1) Аллопуринол: 50—100 мг ежедневно с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели 2) Сульфинпиразон 3) Пробенецид 4) Фебуксостат и бензбромарон 5) Лозартан и фенофибрат 4. Физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение Экспертиза трудоспособности При обострении лист нетрудоспособности выдается от 20 до 35 дней. При частых рецидивах суставных атак, возникающих, несмотря на проводимое лечение, множественной деформации суставов, выраженных признаках вторичного остеоартроза, а также, при развитии хронической болезни почек 3—4-й стадии, больные направляются на МСЭ для рассмотрения вопроса об установлении группы инвалидности. Диспансеризация На постоянной основе наблюдаются у ревматолога и терапевта. Периодичность врачебных осмотров, лабораторного и рентгенологического контроля следующая. • При легком течении заболевания больного осматривают ревматолог и терапевт два раза в год, с такой же частотой проводится общий анализ крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко, определение в крови уровня мочевой кислоты, креатинина и других показателей функции почек • При среднетяжелом и тяжелом течении осмотры ревматологом и терапевтом проводятся один раз в три месяца, с такой же частотой проводятся и указанные выше исследования. • Рентгенография суставов и ультразвуковое исследование почек выполняются один раз в год Профилактика Первичная профилактика показана пациентам с отягощенной по подагре наследственностью, особенно при сочетании ее с артериальной гипертензией, ожирением, тяги к алкоголю. Выведению уратов из организма способствуют занятия физкультурой и спортом. Вторичная профилактика направлена на нормализацию уровня мочевой кислоты в сыворотки крови и его постоянному поддержанию, устранению факторов, способствующих возникновению новых подагрических приступов, прогрессирования и осложнений заболевания. Вопрос 87. Ревматоидный артрит: диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, диспансеризация, профилактика. Ревматоидный артрит — это аутоиммунное хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется повреждением суставов и системным поражением внутренних органов. Диагностика 1.Сбор жалоб и анамнеза: 1) Ухудшение общего состояния, слабость, похудение 2) Субфебрильная температура тела, лимфаденопатия 3) Суставной синдром: чаще заболевание начинается с симметричного полиартрита мелких суставов кистей и стоп. Характерны боли, утренняя скованность 2.Физикальный осмотр: боль, припухлость, ограничение подвижности суставов, ревматоидные узелки. При прогрессировании заболевания наблюдаются изменения суставов и связочного аппарата: 1) ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов 2) поражение пальцев кистей по типу "бутоньерки" (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или "шеи лебедя" (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах) 3) деформация кисти по типу "лорнетки" 4) подвывихи головок плюснефаланговых суставов 5) латеральная девиация 6) деформация большого пальца стопы 3.Лабораторная диагностика: 1) ОАК: повышенное СОЭ 2) Иммунологические исследования: повышение ревматоидного фактора (Ig M РФ) и антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) 3) Биохимия кров: повышение С-реактивного белка 4.Инструментальные методы: 1) Рентген суставов кистей и стоп: околосуставной остеопороз, эрозии (узуры) на суставных поверхностях, сужение суставных щелей, полное исчезновение суставных щелей (анкилоз), кисты, подвывихи в пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах в латеральную сторону. 2) МРТ суставов 3)Артроскопия Лечение 1.НПВС – для купирования боли. 1) Ибупрофен 1200-2400 мг/сут 2) Кетопрофен 100-400 мг/сут 3) Диклофенак 75-150 мг/сут 4) Мелоксикам 7,5-15 мг/сут (селектвные) 5) Нимесулид 100-200 мг/сут (селектвные) 6) Целекоксиб 100-400 мг/сут (селектвные) 2.ГКС – назначают только в качестве «bridge»-терапии (от начала момента обращения больного до начала действия БПВП). Используют низкие дозы менее 10 мг/сут. ГКС можно использовать локально. 3.Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – лечение следует начать как можно раньше. 1) Стандартные: Метотрексат, Лефлуномид , Сульфасалазин , Гидроксихлорохин 2) Генно-инженерные биологические препараты (ГИБ) - Ингибиторы ФНО-α: Инфликсимаб , Адалимумаб , Голимумаб, Абатацепт , Тоцилизумаб 3) Таргетные"БПВП : Тофацитиниб Рекомендуется проводить "пошаговую" (step-up) интенсификацию терапии. 1 шаг – монотерапия метотрексатом или комбинированная терапия метотрексатом и стандартными БПВП всем пациентам с РА при отсутствии противопоказаний. Рекомендуется лечение метотрексатом начинать с дозы 10-15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5-5 мг каждые 2-4 нед) до 25-30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости. Рекомендуется назначить лефлуномид (20 мг/день) или сульфасалазин (3-4 г/день) при наличии противопоказаний для назначения метотрексата или плохой переносимости препарата. Рекомендуется применение гидроксихлорохина только в качестве компонента комбинированной терапии с метотрексатом. Рекомендуется назначать терапию ГИБП или тофацитинибом при недостаточной эффективности (сохранение умеренной/высокой активности) или плохой переносимости метотрексата (включая подкожную форму препарата) или комбинированной терапии метотрексата и стандартными БПВП. Профилактика Регулярные физические упражнения, отказ от курения, поддержание нормальной массы тела, соблюдение гигиены полости рта, а также избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.) Экспертиза трудоспособности • Нерезко выраженное обострение – 18-20 дней – амбулаторно • Выраженное обострение – 27-35 дней при первом обострении и 35-45 дней при повторном (стационар + амбулаторно) • Резко выраженное обострение – 50-60 дней (стационар + амбулаторно) Диспансеризация Постоянное наблюдение врача-ревматолога для мониторинга активности заболевания, эффективности и переносимости терапии, оценки прогрессирования деструкции суставов и коррекции терапии. Эффективность терапии с использованием стандартизированных индексов следует оценивать до достижения ремиссии – не реже 1 раза в 3 месяца, при достижении стойкой ремиссии – 1 раз в 6 месяцев. Вопрос 88. Остеоартроз: диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, диспансеризация, профилактика. Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов с поражением прежде всего гиалинового хряща и субхондральной кости в результате сложного комплекса биомеханических, биохимических и (или) генетических факторов. Диагностика 1.Сбор жалоб и анамнеза: 1) Суставной синдром: чаще всего поражаются нагрузочные суставы: коленные, тазобедренные, суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые). Боль появляется под влиянием физической нагрузки, чаще к концу дня, исчезает в покое и в период ночного отдыха. «Стартовые боли» 10-15 минут от начала движений, затем исчезают. Возможет хруст, скрип в суставах при движении. Характерна «блокада сустава» — быстро развившийся болевой синдром вследствие ущемления суставной мыши — костного или хрящевого фрагмента между суставными поверхностями 2.Физикальный осмотр: 1) увеличение объема пораженных суставов 2) болезненные точки в местах прикрепления сухожилий к суставным сумкам 3) крепитация в суставах при движении 4) ограничение при пассивном движении, боль, тугоподвижность 5) Узелки Гебердена - поражения дистальных межфаланговых суставов кистей 6) Узелки Бушара - поражения проксимальных межфаланговых суставов 3.Рентгенография симметричных суставов: 1) 0-я стадия — рентгенологические изменения отсутствуют 2) 1-я стадия — сомнительные рентгенологические признаки (сужения суставной щели нет или небольшое, формирование остеофитов в виде заострений на краях суставных поверхностей) 3) 2-я стадия — минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты) 4) 3-я стадия — умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные, умеренно выраженные остеофиты, незначительный субхондральный остеосклероз, небольшие деформации краев суставов и суставных поверхностей) 5) 4-я стадия — выраженные изменения (резко выраженное сужение суставной щели, почти не прослеживается; множественные крупные остеофиты на краях суставных поверхностей; выраженный субхондральный остеосклероз; деформации эпифизов костей, образующих сустав.) 4.УЗИ, МРТ, сцинтиграфия сустава по показаниям Лечение 1.Механическая разгрузка пораженных суставов: коррекция двигательных стереотипов, перераспределение физических нагрузок, регулярные активные занятия ЛФК. Использование артрезов для фиксации суставов, ортопедических стелек, трости. 2.Физиотерапия: холодовые аппликации, тепловые процедуры, чрескожная электронейростимуляция, акупунктура. 3.Лекарственные препараты: 1) Парацетамол – при легких болях до 4 г/сут 2) НПВС внутрь и локально 3) Опиоидные анальгетики – трамадол. В первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200—300 мг/сут. 4) ГКС – внутрисуставное введение 5) Хондроитинсульфат и глюкозамин 6) Препараты гиалоурановой кислоты 4. Эндопротезирование суставов показано при ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьезного нарушения функций сустава Экспертиза трудоспособности. В период выраженного болевого суставного синдрома, связанного с рецидивированием реактивного синовита, бурсита, больные признаются временно нетрудоспособными. Сроки нетрудоспособности определяются с учетом характера клинического течения, остроты патологического процесса, характера выполняемой работы. При тяжелом течении заболевания, неэффективности проводимого лечения, значительном нарушении двигательной функции суставов решается вопрос о направлении больного на МСЭ для определения группы инвалидности. Диспансеризация Диспансерному наблюдению подлежат больные с компенсированным артрозом коленных суставов (без признаков реактивного синовита) с плановым осмотром ревматологом (участковым терапевтом, врачом общей практики) два раза в год и декомпенсированным артрозом этих суставов (с явлениями рецидивирующими) с плановыми осмотрами три раза в год, а также больные с компенсированным коксартрозом. Периодичность плановых осмотров последних составляет четыре раза в год. Во время каждого посещения врача больному проводится клинический анализ крови и один раз в год рентгенография суставов для выявления динамики прогрессирования процесса в пораженных суставах. Профилактика Нормализация массы тела; ношение удобной обуви с низким широким каблуком, с индивидуально подобранными супинаторами при плоскостопии; в профессиональной деятельности необходимо избегать длительных статических и стереотипных механических нагрузок на крупные суставы. Рекомендовано длительное применение хондропротекторов, даже при отсутствии жалоб на болевые явления в суставах. Для улучшения подвижности суставов показана лечебная физкультура после стихания воспаления (выполнение упражнений в положении лежа или сидя); полезны пешие прогулки, езда на велосипеде, плавание; физиотерапия, особенно парафиновые аппликации, грязи. Вопрос 89. Субфебрилитет и лихорадочный синдром в практике участкового врача-терапевта. Дифференциальная диагностика. Показания к госпитализации. Лихорадка — это неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей, с перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела. Типы лихорадок: • Послабляющая, или ремиттирующая (febris remi ens), — суточные колебания температуры составляют от 1 до 2 °С, но температура тела не достигает нормы; характерна при гнойных заболеваниях, бронхопневмонии, туберкулезе tt Постоянная (febris con nua) — суточные колебания не превышают 1 °С; характерна для брюшного тифа, сальмонеллеза, иерсиниоза, пневмонии. ti • • Перемежающаяся, или интермиттирующая (febris intermi ens), — периоды повышения температуры правильно чередуются с периодами нормы; типична для малярии. • Истощающая, или гектическая (febris hec ca), — суточные колебания составляют 2—4 °C и сопровождаются изнуряющим потом; имеет место при тяжелом течении туберкулеза, сепсисе, гнойных заболеваниях. • Обратный тип, или извращенная (febris inversus), — утренняя температура тела выше вечерней; наблюдается при туберкулезе, септических состояниях. • Неправильная (febris irregularis) — неправильные разнообразные суточные колебания температурной кривой без какой-либо закономерности; возникает при многих заболеваниях, таких как грипп, плеврит и т.п Субфебрилитет - повышение температуры тела в пределах 37,0—37,9 °С. Под затяжным субфебрилитетом понимают повышение температуры тела длительностью более двух недель, часто являющееся единственной жалобой больного. Дифференциальная диагностика 1.Сбор жалоб и анамнеза: необходимо задать следующие вопросы • Сопровождалось ли повышение температуры тела симптомами интоксикации • Длительность повышения температуры тела. • Эпидемиологический анамнез • Вредные привычки • Фоновые заболевания • Травмы и оперативные вмешательства • Предшествующий прием медикаментов • Профессиональные вредности. 2.Осмотр: Выполняются общий осмотр, перкуссия, аускультация, исследование органов и систем. tt ti Необходимо внимательно осмотреть кожные покровы на наличие сыпи. Также при осмотре ротоглотки следует обратить особое внимание на состояние небных миндалин, характер поражения которых имеет определенные отличия при разной патологии При осмотре лихорадящего больного необходимо исследовать состояние лимфатических узлов (ЛУ), определить локализацию и оценить распространенность их увеличения, болезненность. • Воспаление поднижнечелюстных лимфоузлов - свидетельствует о воспалительном процессе в ротоглотке • Шейные лимфоузлы - воспалительные процессы в ЛОР-органах • Подмышечные - воспаление в верхних конечностя • Паховые – поражение половых органов, нижних конечностей • Лимфоузлы передней шейной группы – инфекция миндалин, патология зубов. • Затылочные и заднешейные ЛУ – инфекционный мононуклеоза на фоне генерализованной лимфаденопатии • Генерализованная лимфоаденопатия с увеличением шейных и затылочных лимфоузлов – корь и краснуха • Генерализованная лимфоаденопатия с вовлечением в процесс всех групп периферических лимфатических узлов, включая внутрибрюшные – брюшной тиф, паратиф • Генерализованная персистирующая лимфоаденопатия – СПИД • Лимфоузлы при лимфомах плотные, со сниженной подвижностью, часто образуют конгломераты, практически безболезненные. При физикальном исследовании могут быть выявлены изменения со стороны многих органов и систем. • Суставы — распухание и болезненность (бурситы, артриты, остеомиелит) • Молочные железы — пальпаторное выявление опухоли, болезненности, выделений из сосков. • Легкие — изменение типов дыхания, наличие патологических шумов при аускультации. • Сердце — шумы при аускультации, изменение тонов, появление нарушений ритма. • Живот — выявление при осмотре увеличения печени и селезенки, болезненности при пальпаци • Урогенитальная зона: у женщин — патологические выделения из шейки матки; у мужчин — выделения из уретр • Прямая кишка — патологические примеси в кале, дополнительные образования, наличие крови при пальцевом исследовании Показания к госпитализации: •Лихорадка неясного генеза •Наличие симптомов диффузного поражения ЦНС •Неэффективность двух и более схем терапии •Лихорадка на фоне болей в животе и рвоты
