Книга регистрации листков нетрудоспособности, ф. 036/у

Код формы по ОКУД ______________________________
Код учреждения по ОКПО _________________________
Медицинская документация
Форма № 036/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
_________________________________
наименование учреждения
КНИГА
регистрации листков нетрудоспособности
19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. № 036/у
№№
п/п
1
№ листка нетрудоспособности,
выданного данным леч. учреждением
первый
продолжение
2
3
№ листка нетрудоспособности,
выданного другим учреждением
первый
продолжение
4
5
Фамилия, имя, отчество больного
Возраст
Адрес больного
Место работы и выполняемая
работа
6
7
8
9
разворот ф. № 036/у
Д и а г н о з
первичный
заключительный
10
11
Фамилия врача
выдавшего листок
закончившего листок
нетрудоспособности
нетрудоспособности
12
13
Освобожден от работы
с какого числа
по какое число
14
15
Всего календарных
дней освобождения
от работы
Отметка о направлении больного в
другие лечебные учреждения
16
17
Инструкция по заполнению учетной формы № 036/у
КНИГА РЕГИСТРАЦИИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Книги регистрации листков нетрудоспособности ведутся во всех лечебно-профилактических учреждениях амбулаторных и стационарных, выдающих листки
нетрудоспособности (в т. ч. и на ФАПах, фельдшеры которых пользуются правом выдачи листков нетрудоспособности).
В книге регистрируются все листки нетрудоспособности (первичные и продолжения) как выданные данным учреждением, так и выданные в другом учреждении, но
продлеваемые данным учреждением.