Задачи 4 курс весна Переношенная беременность. Родовой травматизм. Задача 1. В отделение патологии беременности поступила первобеременная 24 лет. Срок беременности 41 нед. Размеры таза 23-26-29-18 см, диагональная конъюгата 11 см. Данные эхографии: плод в головном предлежании, предполагаемая масса плода 3000 г, плацента III степени зрелости, в дне матки, маловодие. При допплерометрии выявлены нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод II степени. При влагалищном исследовании - шейка матки «незрелая». Диагноз? Каков план родоразрешения? Диагноз: Беременность 41 недель. Общеравномерносуженный таз I степени*. Головное предлежание. Маловодие. Плацентарная недостаточность. Тактика родоразрешения: Родоразрешение путем операции кесарева сечения. P.s.: Степень сужения таза оценивалась косвенно по величине диагональной конъюгаты, при самопроизвольном выборе индекса Соловьева 1,4. Диагноз общеравномерносуженный таз I степени установлен на основании пропорционально уменьшенных наружных размеров таза на 2 см. Задача 2. Роженица находится во II периоде родов 30 мин. АД 120/65 мм рт.ст. Схватки через 23 мин по 50-55 с. Матка не расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте, размеры таза 26-27-33-18 см. Сердцебиение плода глухое. При кардиотокографии выявлены поздние децелерации до 70 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря не удалась из-за механического препятствия. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Наиболее вероятный диагноз? Тактика врача? Диагноз: Беременность. Головное предлежание. Второй период родов. Плоскорахитический таз I степени сужения. Клинически узкий таз. Дистресс плода. Угрожающий разрыв матки. Тактика родоразрешения: СМА. Лапаротомия Обоснование: Диагноз плоскорахитический таз установлен на основании сужения только прямого размера входа в таз. Диагноз клинически узкий таз установлен на основании прижатия головки плода ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Острая гипоксия плода –установлена по данным КТГ. Угрожающий разрыв матки установлен на основаниии того, что матка не расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте. Задача 3. Беременная 16 лет поступила в родильный дом для решения вопроса о методе родоразрешения. Беременность первая, протекала без осложнений. Срок беременности 4142 недели. При объективном исследовании: предполагаемая масса плода 4200 г, размеры таза 23-26-29-18 см, предлежание головное. При влагалищном исследовании: Шейка матки длиной 2,5 см, плотная, отклонена кзади, наружный зев закрыт. Диагноз? План ведения? Диагноз: Беременность 41-42 недель. Общеравномерносуженный таз I степени. Головное предлежание. Крупный плод. Тактика родоразрешения: При сочетании сужения таза 1-й степени с крупными размерами плода (3600г и более) показано кесарево сечение в плановом порядке в сроке 38,5-39,5 нед. P.s.: Степень сужения таза оценивалась косвенно по величине диагональной конъюгаты, при самопроизвольном выборе индекса Соловьева 1,4. Крупный плод, т.к. предполагаемая масса более 3600г. Диагноз общеравномерносуженный таз I степени установлен на основании пропорционально уменьшенных наружных размеров таза на 2 см. Задача 4. 38-летняя беременная была доставлена в родильный дом в тяжелом состоянии. Беременность 5-я, роды 3-и. Две беременности закончились са- мопроизвольными абортами. Двое родов были продолжительными, дети весом 3500-3800,0 г. Послеродовые периоды протекали без особенностей. Роды продолжаются более 14 часов, воды отошли через 3,5 часа от начала схваток. Схватки были интенсивными, но головка плода оставалась подвижной над входом в малый таз. Размеры таза нормальные. ОЖ - 105 см, ВДМ – 40 см. Два часа тому назад появились потуги. После нескольких потуг у роженицы появились жалобы на головокружение, холодный пот, боли в правой половине живота. Температура – 35,6°С, пульс – 120 ударов в минуту, АД - 90/60 мм рт. ст. Резко выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых. Живот вздут, болезненный при пальпации. Го- ловка плода прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослу- шивается. Из половых путей скудные кровянистые выделения. Диагноз? Тактика? Диагноз: Беременность V, роды III в срок. Головное предлежание. Второй период родов. В/утробная гибель плода. Неполный разрыв матки. Геморрагический шок 2 степени тяжести. ОАА: самопроизвольные выкидыши, многорожавшая. Тактика родоразрешения: КС+ гистерэктомия. Шоковый индекс = 120/90 = 1.3. Объем инфузионной терапии включает 150-180% кровезаменителей, из них 70-100% гемотранфузии. Наркоз. Обоснование: В/утробная гибель плода установлен на основании отсутствия сердцебиения плода. Полный разрыв матки установлен на основании ОЖ-105см, ВДМ-40см-плод вышел в брюшную полость, живот вздут, болезненный при пальпации. Геморрагический шок 2 степени тяжести установлен на основании жалоб на головокружение, холодный пот, ЧСС – 120 ударов в минуту, АД - 90/60 мм рт. ст. Резко выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых. Задача 5. Роженица С., 24 лет, первородящая, поступила в клинику с частыми схватами, которые начались 12 часов назад. Роды в срок. Менструация с 14 лет, без патологических отклонений. Замужем с 23 лет. Беременность первая, протекала без осложнений. Объективно: при поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела 36.6 С. Пульс ритмичный, 86 ударов в минуту. АД 115/60 мм.рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное. Через 5 минут излилось умеренное количество светлых околоплодных вод, начались потуги и родился живой мальчик массой 3950 гр. Сразу после рождения ребенка началось небольшое кровотечение. Моча выведена катетером. В/в введен 5 ЕД окситоцина. Через 10 минут самостоятельно родился послед без дефектов. Матка плотная, шаровидная, дно ее стоит на один палец ниже пупка. Кровотечение не прекращается, кровь свернулась в плотный сгусток. Кровопотеря составляет 450 мл. Промежность цела. При осмотре с помощью влагалищных зеркал справа обнаружен значительный разрыв шейки матки, доходящий до правой части свода влагалища. Диагноз? Тактика? показано - ручное обследование полости матки Диагноз: Срочные роды. Ранний послеродовый период. Кровотечение. Разрыв шейки матки III ст. Тактика лечения: Хирургическое лечение. Контрольное ручное обследование стенок полости матки для исключения перехода разрыва на нижний сегмент матки. Общее обезболивание. Швы накладывают на 0,7см вверх от угла разрыва, т.е. выше места разрыва. Зашивают однорядными отдельными швами, синтетическими рассасывающимися нитями через все слои шейки матки. Одновременно с остановкой кровотечения начать инфузионную терапию. Обоснование: Диагноз кровотечение в раннем послеродовом периоде установлен на основании кровопотери, объемом 450 мл, и непрекращающемся кровотечении после выделения последа. При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал обнаружен ее разрыв, доходящий до правой боковой части свода влагалища. Токсикоз Задача 1. К терапевту обратилась женщина, 23 лет, с жалобами на рвоту по утрам, до 3-4 раз. В анамнезе: язвенная болезнь желудка. Менструации нерегулярные, ПМ – 42 дня назад. Предполагаемый диагноз: Беременность. Ранний токсикоз беременной. Рвота беременных легкая или умеренная. Объем обследования: анализ крови на ХГЧ. При установлении факта беременности: Сбор анамнеза, осмотр терапевта, оториноларинголога, стоматолога, лабораторные исследования (общий анализ крови, реакция Вассермана, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), австралийский антиген (HBsAg), РНК вируса гепатита С (PHK-HCV), группа крови, резус-принадлежность, уровень сахара крови, общий анализ мочи, анализ выделений из влагалища на микрофлору, анализ кала на яйца глистов). Определение антропометрических показателей. Измерение АД.Наружное и внутреннее акушерское исследование. Постановка на учет в женскую консультацию. Диагностика рвоты беременных:ОАМ. ОАК. Клинический анализ крови. Б/х анализ крови, гемостазиограмма, КОС, электролитный баланс, УЗИ печени и почек. Тактика: Консультация гастроэнтеролога (дифдиагностика с ЯБЖ). при обострении ЯБ - местный болевой синдром. Если в моче обнаруживают ацетон, белок и цилиндры. ОАК и клинический анализ крови - высокий гемоглобин и гематокрит, увеличенное содержание остаточного азота, билирубина, уменьшение количества хлоридов и появление ацидоза, то диагноз подтвержден. Лечение амбулаторно, под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел. Рекомендована разнообразная пища по желанию в охлажденном виде небольшими порция ми каждые 2-3 ч в положении лежа; рекомендовано в течение дня выпивать 1 л охлаждённого настоя имбиря и мелиссы. Показана минеральная щелочная вода без газа в небольших объемах 5-6 раз в день. Ограничение продуктов с высоким содержанием белков и жиров, ограничение резких запахов, увеличение приема пищи, содержащей сухие углеводы. Возобновление нормального питания возможно через 24 ч отсутствия рвоты (сухая диета). Для нормализации функционального состояния коры головного мозга- использовать немедикаментозные средства, такие, как акупунктура, акупрессура, физиолечение (например, фонофорез раствора тиамина бромида), психотерапия, гипнотерапия и др. Задача 2. В отделение доставлена машиной скорой помощи беременная Т. 21 год. Беременность 7-8 нед. Жалобы на постоянную тошноту, рвоту 15-16 раз и чаще в сутки, пищу не удерживает. Слабость, апатия. За 10 дней снижение массы тела на 7кг. Состояние больной средней тяжести, истощена, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 110 уд., слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен до 400 мл в сутки. В крови повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеино- и цилиндрурия, реакция на ацетон резко положительная. Диагноз: Беременность 7-8 нед.. Ранний токсикоз беременной. Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ. Объем предполагаемого исследования: ОАМ. ОАК. Клинический анализ крови. Б/х анализ крови, гемостазиограмма, КОС, электролитный баланс, УЗИ печени и почек. Тактика ведения пациентки: Госпитализация в стационар. Дроперидол 0,25%10мл в/в В комплексной терапии Омепразол. Коррекция водно-солевого обмена. Инфузионнотрансфузионная терапия – в/в капельно - изотонический раствор NaCl, 5% раствор декстрозы (глюкозы+), дисоль+ и др. Борьба с гипопротеинемией. Введение раствора аминокислот, 10% раствора альбумина+ - 100 мл. За сутки беременная должна получить 2-2,5 л жидкости. При внутривенной инфузии 5% раствора декстрозы (глюкозы+) в количестве 1000 мл добавляют инсулин+ из расчета 1 ЕД инсулина на 4 r сухого вещества глюкозы, а также добавляют 5% раствор аскорбиновой кислоты в количестве 4-6 мл. Помимо перечисленных средств внутривенно эквилибрированный раствор Ринrера-Локка до 1000 мл и 5% раствор бикарбоната натрия - 200-300 мл (под контролем КОС крови и электролитов). При дефиците калия необходимо назначать также препараты калия. При отсутствии эффекта от проводимой терапии-прерывание беременности. Задача 3. Поступила беременная 21 год, срок 7 – 8 недель беременности. Жалобы на зуд по всему телу, бессонница, раздражительность. При осмотре на кожных покровах имеются следы расчесов. Лабораторные данные без изменений. Диагноз: Беременность 7-8 нед. Ранний токсикоз беременной. Дерматоз беременных. Тактика лечения: кварцевое облучение в субэритемных дозах, мази с антигистаминными ЛС, бензокаином (анестезином), ментолом, а в более тяжелых случаях - с преднизолоном или гидрокортизоном; витаминотерапию препаратами групп В и С и др. Для снижения реактивности ЦНС назначают седативные ЛС (предпочтительнее - фитопрепараты). Задача 4. В поликлинику обратилась женщина 23 лет с жалобами на слюнотечение. Последняя менструация 5 недель назад. При осмотре – обращает внимание мацерация кожи в периоральной области. Состояние удовлетворильное, пульс 88 уд в мин, ритмичный. АД 120/80 мм рт ст. Диагноз. Беременность 5 неделя. Ранний токсикоз беременной. Слюнотечение. Дополнительные методы диагностики: ОАМ. ОАК. Клинический анализ крови. Б/х анализ крови, гемостазиограмма, КОС, электролитный баланс, УЗИ печени и почек. Тактика ведения пациентки. При обезвоживании - инфузионная терапия. Одновременно рекомендовано полоскание рта настоем шалфея, ромашки, 0,5% раствором прокаина (новокаина•). При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином или детским кремом. Задача 5. Поступила беременная женщина 27 лет с признаками тяжёлой интоксикации: тахикардия 110 – 120 уд. в мин., АД 80/40 мм.рт.ст., кожа и слизистые оболочки сухие, язык обложен, желтушное окрашивание склер. Суточный диурез менее 300 мл. Из анамнеза: последняя менструация 6 недель назад, неукратимая рвота, снижение массы тела на 7 кг за последнюю неделю. Диагноз: Беременность 6 нед. Ранний токсикоз беременной. Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ. Объем исследования и предполагаемые изменения в тестах: ОАМ. ОАК. Клинический анализ крови. Б/х анализ крови, гемостазиограмма, КОС, электролитный баланс, УЗИ печени и почек. Предполагаемые результаты: нарастающее обезвоживание организма; прогрессирующее снижение массы тела; выраженная кетонурия, билирубинемия (до 40-80 мкмолъ/л); либо критическая гилербилирубинемия - 100 мкмолъ/л; субфебрилитет. Тактика ведения пациентки: Прерывание беременности. Инфузионнотрансфузионная терапия. Коррекция водно-солевого обмена. Коррекция гипопротеинемии, гиповитаминемии. При отсутствии эффекта от проводимой терапии-прерывание беременности. Задача 6. У беременной со сроком 9-10 недель обнаружено: частота рвоты 7 – 8 раз в сутки, потеря массы тела 3 кг. за 2 недели, ЧСС 90 уд. в мин., А/Д 100/70 мм.рт.ст., периодически ацетонурия. При проведении УЗИ малого таза –в полости матки определяется 2 эмбриона, сердцебиение 150-160уд в мин у 1 эмбриона, 160-170 уд в мин у 2 эмбриона. Диагноз. Многоплодная беременность 9-10 нед. Ранний токсикоз беременной. Рвота беременных средне степени тяжести. Факторы риска развития осложнения у пациентки: многоплодие Объем предполагаемого исследования: ОАМ. ОАК. Клинический анализ крови. Б/х анализ крови, гемостазиограмма, КОС, электролитный баланс, УЗИ печени и почек. Тактика ведения пациентки: Госпитализация в стационар. Использование мхолинолитиков (атропин), блокаторов дофаминовых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина - торекан), а также прямых антагонистов дофамина (реглан, церукал). Инфузионно-трансфузионная терапия при обезвоживании кристаллоидами. Коррекция КЩР. Борьба с гипопротеинемией, гиповитаминемией. Преэклампсия Задача 1. На приеме у врача женской консультации беременная (срок 32 недели) с жалобами на головную боль. Отеков нет. Прибавка веса 300 грамм за последнюю неделю. Протеинурия 0,99 г/л в порции мочи, АД 150/95 мм ртст Диагноз: Беременность 32 неделя. Умеренная преэклампсия.-НЕТ ТЯЖЕЛАЯ (т.к. головная боль) Тактика врача женской консультации: Назначение глюкокортикоидов для профилактики РДС плода (так как срок менее 34нед) и через 24ч оченить пользу консервативного лечения. Консервативное лечение при недоношенном сроке должно быть сопоставлено с угрозой состоянию матери. Способ родоразрешения зависит от предлежания плода, его состояния, готовности родовых путей. При поступлении в родовой блок необходимо провести следующие мероприятия. •Вызвать ответственного дежурного врача акушера-гинеколога, анестезиологареаниматолога, неонатолога. •Оформить карту интенсивного наблюдения. •Обеспечить внутривенный доступ - катетеризация периферической вены (18G). •Проводить контроль АД: при умеренной АГ - не реже I раза в ,1ас, при тяжелой АГ постоянный мониторинг. •Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если ее проводили ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем - корректировка по показа- ниям. •Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям - медикаментозное). <<Золотой стандарт» обезболивания родов - ЭДА. •Выполнить раннюю амниотомию. •Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода. Антигипертензивную терапию продолжают в течение родов, САД должно быть менее 160 мм рт.ст., ДАД - менее 110 мм рт.ст. Для профилактики гипотонического кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде необходимо внутривенное введение окситоцина. Задача 2. Машиной скорой помощи в роддом доставлена беременная женщина (срок 38 недель). Дома был однократный приступ судорог с потерей сознания. АД 150/95 мм рт ст. После введения магния сульфата бригадой скорой помощи АД снизилось до 130/90 мм рт ст. По данным УЗИ: размеры плода соответствуют сроку 34 недели беременности, имеется ретроплацентарная гематома 7-8 см. Диагноз: Беременность 38 недель. Эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка роста плода. Тактика врача: Кесарево сечение. Задача 3. Первородящая , 24 года. В течение нескольких дней головная боль, плохое самочувствие. При осмотре: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Протеинурия 5г/л в порции мочи. АД 180/100 мм ртст . Наружное исследование: тазовое предлежание, схватки через 4-5 минут, сердцебиение слева выше пупка, 140 уд в минуту. Размеры таза 25-27-30-21 см. Влагалищное исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, определяется слева и спереди левая ножка, задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При проведение влагалищного исследования первый припадок судорог, продолжительностью 3-4 минуты, с потерей сознания. Диагноз: Второй период родов. Тазовое предлежание. Тяжелая преэклампсия. Эклампсия. Оцените состояние роженицы при поступлении: Тяжелой степени тяжести. Тактика врача: ИВЛ. Катетеризацию периферической вены. Сразу после приступа судорог необходимо: • при необходимости очистить отсосом ротовую полость и гортань; • немедленно начать терапию сульфатом магния: - начальная доза - 4-6 г сухого вещества (20 мл 25% раствора) внутривенно струйно медленно в течение 5-10 мин; - при повторении судорог вводят 2 г сульфата магния внутривенно в течение 5 мин; - поддерживающая доза - 1-2 г/ч внутривенно через инфузомат; • при отсутствии эффекта - внутривенно ввести диазепам (седуксен+) 2,0 мл 0,5% раствора или барбитураты (тиопентал натрия в дозе 0,2- 0,3 r); • осуществлять запись жизненных показателей (ЧСС, АД, сатурация кислорода) в непрерывном режиме с помощью монитора или каждые 3-5 мин: - продолжить запись КТГ только после окончания судороги; - дренировать мочевой пузырь катетером Фолея, который не извлекают до нормализации диуреза. Родоразрешение проводится после наступления стабилизации. Задача 4. В родильный дом доставлена пациентка, срок беременности 38-39 недель, с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 6 часов назад. При поступлении жалобы на головную боль, боли в эпигастральной области и пелену перед глазами. Отеки на лице и нижних конечностях. Пульс 84 у д в мин, ритмичный. АД 185/110 мм рт ст. Вскоре после поступления начались потуги. Положение плода продольное, головка в полости малого таза, сердцебиение плода слева ниже пупка, до 136 уд в мин, потуги по 30-35 сек через 3-4 минуты. При проведение влагалищного исследования произошел припадок судорог с потерей сознания. Данные влагалищного исследования: открытие полное, плодного пузыря нет, головка в плоскости выхода из малого таза, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок у лона. Диагноз при поступлении: Беременность 38-39 недель. Второй период родов. Головное предлежание. Тяжелая преэклампсия, осложненная эклампсией. Можно ли было избежать судорог. Да, если бы родоразрешение было осуществлено до начала осложнений. Не проводить влагалищное исследование до тех пор пока не снизится АД. Ингаляционный наркоз. Есть ли условия для родоразрешения: есть. Метод родоразрешения: применение акушерских щипцов Преждевременные роды Задача 1. Машиной скорой помощи 10 ноября доставлена в родилный дом районного центра роженица Д., 25 лет, в связи с начавшейся родовой деятельностью. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, слизистые выделения. Из анамнеза. Последняя менструация 18-22 марта. Беременность третья, желанная, в женской консультации наблюдалась регулярно. Беременность осложнилась анемией легкой степени, получает сорбифер по 1 таблетке в день, эффект от лечения положительный. Первая и вторая беременности закончились медицинскими абортами, постабортнй период осложнился эндометритом, по поводу чего проводилось стационарное лечение. Status praesens. Состояние удовлетворительное. Температура 36,8 º С. Пульс 92 в минуту. АД 110/70 мм ртст на обеих руках. Отеков нет. Status obstetrics. ОЖ 80 см. ВДМ 30 см. Размеры таза: 26-28-30-20 см. Пальпаторно схватки регулярные, интенсивные, по 30 секунд, через 5-6 минут. Предлежащая часть плотная, округлой формы, прижата ко входу в малый таз. Спинка обращена влево. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 ударов в минуту. Влагалищное исследование: при осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Н/з: шейка матки цианотичная, наружный зев открыт, выделения слизистые. P/V: шейка матки мягкая, укорочена до 1 см, по проводной оси таза, открытие 2 см. Мыс не достижим. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Кости черепа мягкие, швы и роднички выражены. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Плодный пузырь цел. Дополнительные методы исследования: КТГ: оценка по Фишеру 6 баллов. Токограммма: базальный тонус 10 мм рт ст. схватки по 60 секунд, средней силы, за 10 минут -4 схватки. Диагноз. 1 период родов. При дальнейшем ведении родов риск дистресса, показано КС. Беременность 33 недели. Привычное невынашивание. Преждевременные роды. Второй период родов. Головное предлежание. Продольное положение. Первая позиция. Начальные признаки нарушения жизнедеятельности плода. Отягощенный акушерский анамнез. Тактика ведения пациентки. Консервативно-выжидательная тактика. Постельный или полупостельный режим. •Острый токолиз токолитиками: •атозибан (ингибитор окситоциновых рецепторов); •2 -адреномиметики - фенотерол, тербуталин , гексопреналин,и др.; •блокаторы кальциевых каналов - нифедипин, верапамил; •ингибиторы простагландинсинтетазы - индометаuин и др. •Профилактика РДС плода глюкокортикоидами: -декаметазон по 6 мг 2 раза в сутки в течение 2 сут (48 ч). Курсовая доза глюкокортикоидов - 24 мг. •Профилактика церебральных нарушений у плода. •Антибиотикопрофилактика хориоамнионита и эндометрита при несвоевременном излитии околоплодных вод. Назначают препараты широкого спектра действия. Если проводилось исследование на видовой состав вагинальной флоры, ориентируются на заключение лаборатории (чувствительность к антибиотикам). Задача 2. Пациентка 35 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. П/м—07.08. Дата поступления — 21.10. Настоящая беременность протекала с тошнотой и рвотой. 10.10. без видимой причины появились кровянистые выделения из влагалища, продолжались один день. 16 и 20.10 они повторились и были более обильными. Вмешательства, направленные на прерывание беременности, отрицает. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые несколько бледные, t- 36,6 ºС. PS — 80 удар/мин., АД — 120/80 — 120/70 мм.Hg. При осмотре в зеркалах — слизистая шейки матки цианотичная. При бимануальном исследовании — цервикальный канал закрыт, матка соответствует 10 нед. беременности, своды свободны, придатки с обеих сторон не определяются. Диагноз. Беременность 10 недель. Самопроизвольный начавшийся аборт. Тактика врача. УЗИ ( посмотреть есть или нет отхождение плодного яйца и хориона, исключить эктопическую беременность) , анализ крови на ХГЧ (подтверждение беременности) Кровоостанавливающие ЛС-транексамовая кислота. Седативные ЛС. Выскабливание матки. «Плацентарная недостаточность. ЗРП. Асфиксия новорожденного». Задача№1. Доношенный новорожденный имеет массу тела 2500 и рост 50см, околоплодные воды окрашены меконием, кожные покровы- розовые с акроцианозом, ЧСС – 100уд\мин, дыхание -поверхностное, слабый крик, рефлексы- появление гримасы на лице в ответ на раздражение, мышечный тонус- снижен, частичное сгибание конечностей. Оценка по шкале Апгар: 5-6 баллов Диагноз. Средняя или умеренная степень асфиксии. Задача №2 Повтонобеременная 32 лет. В анамнезе: 3 медицинских аборта по желанию женщины, без осложнений. Настоящая беременность четвертая. На учете в ЖК с 24 недель. Наблюдается нерегулярно. Во время беременности неоднократные обострения хронической герпетической инфекции. Также выявлена анемия (снижение гемоглобина до 103 г/л). В настоящее время срок беременности 35 недель, ВСД матки 33 см. Предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Тест шевеления за 1 час – 10 шевелений. Таз нормальных размеров. При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 2 см, расположена в центре, плотная, цервикальный канал закрыт. Диагноз. Беременность 35 недель. Головное предлежание. Объем необходимых инструментальных исследований. УЗИ. Доплерометрия. КТГ. Тактика: Необходимо поднять уровень Hb, назначение пероральных препаратов железа. Выжидательно-наблюдательная тактика. Задача №3 Повторнобеременная 29 лет. В анамнезе: одни индуцированные роды в связи с тяжестью преэклампсии, ребенок массой 2000г, растет и развивается нормально. Настоящая беременность вторая, с 24 недель отмечались патологические прибавки в весе. Срок беременности по данным анамнеза и наблюдению в женской консультации 30 недель. Рост женщины 155 см, вес 60 кг. Размеры таза: 23-26-28-18. Высота стояния дна матки 27 см, окружность - 89 см. Предлежит головка подвижная над входом в таз. С/б плода 136 уд.в мин., ритмичное, приглушено. На протяжении последних 3-х дней отмечает редкое шевеление плода. Закончен курс дексаметазона (24мг ). На УЗИ зрелость плаценты 2-3-ей степени, мало околоплодных вод и повышена их вязкость. Двигательная активность плода снижена. Предполагаемая масса плода – 1000 г. По данным БФПП – 4 балла. Результаты ДМИ: При внутреннем исследовании: шейка матки плотная, длиной 3 см, отклонена к крестцу. Наружный зев закрыт. Диагноз. Беременность 30 недель. Головное предлежание. Поперечносуженный таз. Фетоплацентарная недостаточность. Выраженная гипоксия плода. ВЗРД 2-3 степени (потому что, предполагаемая масса плода по Ланковицу = (155+60+27+89)*10= 3310г, а в условии 1000г) . ОАА. Тактика. Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения. Задача №4 Повтонобеременная 28 лет. В анамнезе: 2 медицинских аборта по желанию женщины, без осложнений, 1 досрочное прерывание беременности при сроке 32 недели с связи с преэклампсией тяжелой степени. Настоящая беременность четвертая. На учете в ЖК с 14 недель. Наблюдается регулярно. Во время беременности при сроке 32 недели лечилась по поводу умеренной преэклампсии в стационаре. Лечение с положительным эффектом. Продолжает прием антигипертензивных препаратов (допегит 1000мг\сутки). В настоящее время срок беременности 37 недель. Отмечает замедление шевеления плода в течение 3 дней. Тест шевелений за 1 час- 1шевеление. Объективно: Вес 75 кг, рост 158 см. АД 140\90 мм рт с, ЧСС 78 уд\мин. ВСД матки 32 см, окружность живота 96 см. Предлежит головка. Сердцебиение плода глухое, ритмичное, 150 уд/мин. Таз нормальных размеров. Эктренно записана КТГ: При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 1,5 см, расположена в центре, размягчена, цервикальный канал закрыт. Плодный пузырь цел. Диагноз: Беременность 37 недель. Головное предлежание. Преэклампсия. Острая гипоксия плода. ОАА. Тактика. Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения. Тема№7. Кровотечения 2 половины беременности. ПП.ПОНРП. Задача№1. Повторнородящая доставлена скорой помощью с сильным кровотечением . Беременность – 4, 2 первых закончились искусственными выкидышами. Третья закончилась срочными родами живым ребенком, в родах – ручное отделение плаценты. Беременность 39недель, последние 2 месяца были небольшие кровянистые выделения. Два часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5мин по 30-40 сек. Общее состояние удовлетворительное. ЧСС – 88уд\мин, АД 110\70 мм рт ст. Положение плода продольное, головное предлежание, головка высоко расположена над входом в таз. С\биение плода – 140 уд\мин ясное, ритмичное. Обильные яркие, кровянистые выделения из влагалища.Воды не изливались. В зеркалах: шейка сформирована, зев – приоткрыт, яркие кровянистые выделения в количестве 50,0 мл. В условиях развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 4см, под пальцами определяется мягковатая ткань и плодные оболочки. После исследования кровотечение усилилось. боковое предлежание плаценты. Показана амниотомия с переходом на естественные роды 1)Ваш диагноз: Второй период родов. Беременность 39 недель. Головное предлежание. Полное предлежание плаценты. ОАА. Осложнение: Кровотечение. 2) Причина возникновения кровотечения: разрыв сосудов плацентарной площадки во время формирования нижнего маточного сегмента в силу неспособности плаценты к сокращению. 3)Что делать: Срочное родоразрешение путем кесарева сечения. 4) Можно ли диагностировать данную патологию до родов. Да. УЗИ. Трансвагинальная эхография. МРТ. 5)В чем ошибка врача ж\консультации: Во-первых, из анамнеза надо было учесть, что женщина входила в группу риска (высокий паритет, 2 выкидыша). Во-вторых, посмотреть заключение УЗИ. Предупредить роженицу об осложнении, научить быть бдительной и при первом эпизоде кровотечения обратиться к врачу. Госпитализировать роженицу, после первого приступа, обеспечить физический покой, провести консервативную терапию, придерживаться выжидательной тактики до 37 нед, а потом провести плановое кесарево сечение. Задача№2. Первородящая 25 лет поступила в родильное отделение с регулярными схватками. В течение 2 недель отекли нижние конечности, лицо, кисти рук. Родовая деятельность началась 6 часов тому назад, появилась головная боль на фоне повышенного АД 160\100мм рт ст. Беременность доношенная. Положение плода – продольное. Головка расположена м\сегментом во входе в таз. С\биение плода- ясное, ритмичное 140уд\мин. Схватки через 5-6мин по 35-40 сек хорошей силы. Воды не изливались. !0мин тому назад возникли резкие боли внизу живота, матка стала болезненной при пальпации, в гипертонусе. В области правого маточного угла появилось выпятивание, из половых путей появились кровянистые выделения. С\биение плода стало приглушенным , 160уд\мин. 1) Назовите осложнение данной беременности. Преэклампсия. ПОНРП. 2) Какая патология возникла с началом родовой деятельности. ПОНРП тяжелая форма. 3) Что произошло в родах. При резком снижении объема перерастянутой матки и интенсивных схватках плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объему матки, в результате чего теряет связь со стенкой матки. 4) Оцените состояние плода. Острая гипоксия плода, возможно развитие РДС, если помощь будет оказана не своевременно-антенатальная гибель. 5) Что делать. Кесарево сечение (нижнесрединная лапаротомия). В послеродовом периоде- после отделения плаценты производят ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводится окситоцин в физиологическом растворе внутривенно капельно 2-3 ч. Коррекция гемостаза. Гемотрансфузия по показаниям. Последовые и послеродовые кровотечения. ЗАДАЧА №1 Родильница Б. родила в 39-40 недель, мальчика 3800г 51см. Беременность 1, при обследовании выявлена анемия 1 степени, тромбоцитопения 95 тыс. Послед отделился и выделился через 10 мин, дольки плаценты и оболочки все, в/м введено 5 ЕД окситоцина. Матка плотная, дно на 4 см ниже пупка, при осмотре в зеркалах: шейка матки, влагалище целы, разрыв промежности зашит викрилом. Кровопотеря в родах 300мл. В послеродовом периоде продолжается кровотечение без образования сгустков, через 10 мин после окончания родов кровопотеря 600мл. кровотечение коагулопатическое, лечение СЗП, криопреципитат, транексам Диагноз. Третий период родов. Послеродовое кровотечение. Разрыв промежности 1 степени. Нарушение гемостаза. Диф.диагноз. Дифференциация причины кровотечения: расхождение шва на промежности или же нарушения в системе гемостаза. Лечение кровотечения. Повторный осмотр родовых путей. Коррекция нарушений гемостаза: Назначение аминокапроновой кислоты 5% 200мл в/в, этамзилат натрия 12,5%- 4 мл в/в струйно на 10 мл физ.раствора. Викасол 1%-2мл в/м. Препараты железа для устранения ЖДА. ЗАДАЧА №2 Родильница Н. родила в 38 недель, девочку 3500г 50см. Беременность 6, роды 2, 4 аборта (2 с повторным выскабливанием) при обследовании выявлена ГБ 1 степени. После родов кровотечение 400 мл за 2 минуты, продолжается. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 100 уд. в мин. Признаки отделения последа отрицательные. Диагноз. Третий период родов. Задержка выделения последа в полости матки вследствие нарушения сократительной деятельности матки. Последовое кровотечение. Умеренная преэклампсия. ОАА. Диф.диагноз. Плотное прикрепление плаценты. / Истинное врастание плаценты/Травмы мягких тканей родового канала (разрывы матки, шейки матки, влагалища, наружных половых органов, гематомы)/ Приобретенные и врожденные коагулопатии. Методы остановки кровотечения. Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий; Ручное отделение плаценты и выделение последа. Осмотр родовых путей, восстановление целостности тканей, если требуется. При обнаружении гематомы мягких тканей производится их вскрытие и прошивание. В/в введение утеротонических препаратов и время от времени аккуратно, без чрезмерного давления, производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков крови. При выявлении кровоточащего сосуда, производят его лигирование. Проводят нормализацию гемостаза. . Эмболия амниотической жидкостью. Геморрагический шок. ДВС. Задача №1 . Роженица Б. 38 лет поступила в акушерский стационар с регулярной родовой деятельностью 21.11.2011 в 16.00.Предстоят 3 роды, беременность 3, срок – 41-42 недели Схватки и излитие вод с 10.00 на момент поступления через 2 мин. 45-50 сек. болезненные. АД 110/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 уд. в мин. С/б плода 152 уд. в мин. КТГ вариант нормы. ПВП 3800г. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки до 0,6 см, открытие маточного зева 7см, плодного пузыря нет, головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок у лона. Мыс не достигается. Воды зеленые. Д-з: 1 период, 3 срочных родов. , головное предлежание. 16.55.женщина упала внезапно на пол в родовой. Жалобы на одышку, выраженную общую слабость, спутанное сознание. Объективный статус: состояние крайне тяжелое, цианоз. АД на периферии не определяется. Пальпируется пульс на сонных артериях. ЧСС 36 в мин. ЧД 44 в мин. С/б плода 84 уд. в мин. Вопросы: 1.Диагноз на 16.55. Эмболия околоплодными водами, коллаптоидная форма, кардиопульмональный шок. 2.Диагноз ставится на наличии следующих критериев: На основании появления следующих симптомов в короткий срок в период родовой деятельности: резкое падения АД, нитевидный непальпируемый пульс на периферии, диффузный цианоз, спутанное сознание, одышка, слабость, падение ЧСС, поверхностное частое дыхание 44/мин, выраженная гипоксия плода по КТГ. 3.Дополнительные методы обследования: -ЭКГ (выраженная синусовая тахикардия, гипоксия миокарда и признаки острого легочного сердца) -рентген грудной клетки (интерстициальный сливной отек, который выявляется в виде «бабочки» с уплотнением по всей прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии) -ЭхоКГ (снижение сократимости правых и левых отделов сердца, расширение правого желудочка, признаки легочной гипертензии) -анализ коагулограммы, газового состава крови, специфических патологических маркеров ЭОВ: моноклональные антитела: ТНК-2,CD 61-GPIIIa, Beta-HCG, F-VIII-v, WhPL- антитела, мегакариоциты плода и клетки синцитиотрофобласта в материнских микрососудах легких. 4. Реанимационные мероприятия: Показано немедленное родоразрешение абдоминальным путем. Параллельно проводятся реанимационные мероприятия. Родоразрешение должно быть произведено в течение 5 мин от остановки кровообращения. • Реанимационные мероприятия до родоразрешения проводятся в положении пациентки на левом боку. • Интубация трахеи и перевести больную на ИВЛ, произвести аспирацию содержимого бронхов, проводится CPAP или PEEP. • внутривенное введение больших объемов кровезамещающих жидкостей. • Введение вазопрессоров, таких как норэпинефрин или допамин. • Препаратом выбора является адреналин - прямой конкурирующий антагонист гистамина. • Проводятся бимануальный массаж матки и утеротоническая терапия после родоразрешения, а также хирургические процедуры для остановки кровотечения • В/в Транексамовая кислота - от 15 до 100 мг/кг массы тела. Осуществляется введение СЗП, криопреципитата, фибриногена, тромбоцитов, VII активированного фактора свертывания по показаниям. • Внутривенное введение миотропных спазмолитиков (папаверин 2 мл 2% раствора, но-шпа 2-4 мл 2% раствора). • Внутривенно преднизолон 300-400 мг или гидрокортизон 1000 мг. 5. Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности см. выше состояние шока в ответ на ЭАЖ. Первая помощь - норадреналин,глюкокортикиды, ИВЛ, родоразрешение, при переходе в ДВС, - остановка источника кровотечения. Задача № 2. Родильница М. 40 лет. В 11.50. 06.01.2020. родила живую доношенную девочку 4650г 54см. А – 9 баллов. Последовый период 10 мин. Плацента целая , оболочки все, цен- тральное прикрепление пуповины. На зеркалах : шейка матки и влагалище целы, разрыв промежности 1 ст . зашит викрилом. Кровопотеря 350мл. 12. 45. Одномоментно выделилось 1200 мл крови и сгустков (собраны в мерную емкость) , матка сокращается на наружный массаж, затем расслабляется. Объективный статус: состояние тяжелое, АД 75/40 мм.рт. ст. ЧСС 120 уд.в мин. ЧД 24 в мин. Кожные покровы бледные. Из влагалища продолжается кровотечение Вопросы: 1. Диагноз на 12.45. Послеродовый период. Разрыв промежности 1 степени. Геморрагический шок, обусловленный гипотонией матки. 2. Обоснование диагноза: Диагноз геморрагический шок установлен на основании одномоментной кровопотери 1200мл (+ не считая погрешность), АД 75/40 мм.рт. ст. ЧСС 120 уд.в мин. ЧД 24 в мин, продолжающегося кровотечения из влагалища Гипотония матки: вследствие чрезмерного перерастяжения матки крупным плодом (4650г) 3. дополнительные методы обследования: сатурация, ОАК с определением гематокрита, коагулограмма 4. порядок оказания помощи при кровотечении -оценка целостности тканей, проверка расхождения швов - оценка состояния и гемодинамических показателей, объема кровопотери каждые 5-10 минут (АД, пульс, температура, частота дыхания, диурез) - вызов персонала в помощь; - катетеризация и опорожнение мочевого пузыря; - катетеризация 2-х периферических вен катетерами для инфузии окситоцина струйно и для взятия крови на анализы (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания, коагулограмма, на совместимость с препаратами крови) и последующей инфузии кристаллоидов - согревание женщины: одеяло, смена влажного белья на сухое; - подача увлажненного кислорода; - подготовить компоненты для гемотрансфузии: эритроциты и СЗП - наружный массаж матки - утеротоник окситоцин 10 ЕД в/в струйно в 500 мл физ -ра за 10 мин 5. порядок лечения геморрагического шока - катетеризация 2-х периферических вен катетерами для инфузии окситоцина струйно и для взятия крови на анализы (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания, коагулограмма, на совместимость с препаратами крови) и последующей инфузии кристаллоидов - подготовить компоненты для гемотрансфузии: эритроциты и СЗП - введение кристаллоидов, коллоидов, компонентов крови геморрагический шок тяжелой ст. ) мероприятия: инфузионно- трансфузионная терапия, остановка кровотечения, лечение органных нарушений «Острый живот в акушерстве» ЗАДАЧА №1 В приемное отделение акушерского стационара обратилась первобеременная женщина в сроке 37 недель с жалобами на боли в правой половине живота в течение 5 часов ноющего характера, тошноту. Беременность протекала без осложнений, по УЗИ плод соответствует сроку, КТГ и ДМИ в норме. Родовой деятельности нет. Объективный статус: АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 104 уд в мин. Температура тела 37,1° С. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот увеличен беременной маткой, в правом фланге локальная болезненность и мышечный дефанс, пальпаторная болезненность сохраняется при повороте на левый бок. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание безболезненное, стул был вчера, оформленный. Гемограмма НВ – 115 г/л, эр 3,8млн. ,л – 11,6 тыс, п 12 с 55, л 9, м 6. Ан. мочи – белок – отр, лейк. – 25 в п/зр, эпит. 4-6 в п/зр. доступ в мезогастрии через правый фланг 1. Диагноз и его обоснование. Основной: Беременность 37 неделя. Сопутствующий: Острый аппендицит. Катарально-деструктивная форма. Поставлен на основании субъективных данных: наличия боли в правой половине живота ноющего характера в течение 5 ч, жалоб на тошноту, мочеиспускание безболезненное, стул регулярный, оформленный. Объективных данных: правом фланге локальная болезненность и мышечный дефанс, пальпаторная болезненность сохраняется при повороте на левый бок. симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, субфебрильная температура (37,1), тахикардия (104 уд/мин) Лабораторных данных: лейкоцитоз ( 11,6 тыс), сдвиг лейкоформулы влево (увеличение палочкоядерных нейтрофилов 12*10^9) Белок мочи отрицательный, гематурии нет. 2. Дифференциальный диагноз. Почечная колика, правосторонний пиелонефрит, острый холецистит, панкреатит. 3. План лечения. ОА - показание к оперативному лечению, аппендэктомия. Для предупреждения родовой деятельности после операции токолитическая терапия: • инфузионная терапия 25% раствором магния сульфата во время хирургического вмешательства с последующим продолжением в послеоперационном периоде (до 4-6 г сухого вещества в сутки); • по окончании магнезиальной терапии необходимо использовать таблетированные формы гексопреналина в суточной дозе 3 мг в сочетании с блокаторами медленных кальциевых каналов; • при развитии преждевременных родов в раннем послеоперационном периоде показана профилактика РДС у новорожденных глюкокортикоидами (24 мг на курс, декс- аметазон по 8 мг - 3 инъекции с интервалом 8 ч или бетаметазон по 12 мг - 2 инъекции с интервалом 12 ч), применение токолиза β -адреномиметиками. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений назначают антибактериальную терапию, полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами. Динамический контроль за течением беременности и состоянием плода с использованием эхографии (фетометрия, выявление маркёров внутриутробного инфицирования, ультразвуковая оценка длины шейки матки), допплерометрии и токографии. 4. Если оперативное лечение, то его методики. Нижнесрединная лапаротомия. Задача № 2 В приемное отделение акушерского стационара бригада скорой помощи доставила повторнородящую женщину в сроке 35 недель с жалобами на боли в эпигастрии в течение 2 дней схваткообразного характера, тошноту, задержку отхождения газов и стула. Б -2-я, роды – 1 (5 лет назад без особеннностей), 2 года назад – внематочная беременность слева, разрыв трубы, тубэктомия, кровопотеря 1500мл. Настоящая беременность протекала без осложнений, по УЗИ плод соответствует сроку, КТГ и ДМИ в норме. Родовой деятельности нет. Объективный статус: АД 100/70 мм.рт.ст. ЧСС 96 уд в мин. Температура тела 37,2° С. Язык розовый, влажный . Живот увеличен беременной маткой, в левом фланге локальная болезненность. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание безболезненное, стула нет 2 дня. На УЗИ брюшной полости – раздутые петли кишечника. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки по центру мягкая до 1,5 см, пропускает 3,5 см. Плодный пузырь целый, передних вод достаточно. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере входа в таз. Малый родничок слева. Мыс не достигается. Закл.: зрелый тип шейки матки Гемограмма НВ – 111 г/л, эр 3,8млн. ,л – 12,6 тыс, п 8 с 55, л 9, м 6. Ан. мочи – белок – отр, лейк. – 2-5 в п/зр, эпит. 4-6 в п/зр. есть условия для естественных родов. 1. Диагноз и его обоснование. Основной: Беременность 35 недель, головное предлежание, 1 позиция, Угроза преждевременных родов. ОАА. Сопутствующий: Приобретенная механическая обтурационная острая кишечная непроходимость установлена на основании: Субъективных данных: жалобами на боли в эпигастрии в течение 2 дней схваткообразного характера, тошноту, задержку отхождения газов и стула. Данных анамнеза: 2 года назад – внематочная беременность слева, разрыв трубы, тубэктомия (возможно образование спайки) Объективных данных: Живот увеличен беременной маткой, в левом фланге локальная болезненность. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мо- чеиспускание безболезненное, стула нет 2 дня. . Влагалищное исследование: Плодный пузырь целый, передних вод достаточно, зрелый тип шейки матки Инструментальных и лабораторных данных: На УЗИ брюшной полости – раздутые петли кишечника. Лейкоцитоз. Субфибрильная температура. Сдвиг лейкоформулы влево (за счет палочкоядерных нейтрофилов), в моче белок отрицательный, микрогематурии нет. 2. Дифференциальный диагноз. С самопроизвольным абортом, преждевременными родами, перекрутом ножки яичникового образования, разрывом матки, парезом кишечника, острым аппендицитом, разрывом паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением. 3. План ведения беременной, есть ли условия для родовызывания? Пролонгирование беременности. Начинают лечение с консервативных мер. Выполняют стимуляцию моторики пищеварительной системы, борьбу с парезом кишечника (метоклопрамид, паранефральная блокада, эпидуральная анестезия) на фоне дезинтоксикационной терапии (введение жидкости до 3-4 л/сут). Если на протяжении 2-3 ч указанные меры не приводят к разрешению кишечной непроходимости, выполняют чревосечение. В послеоперационном периоде дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра действия и выполняют постоянную аспирацию кишечного содержимого, назначают инфузионную терапию. «Послеродовая гнойно - септическая инфекция. Мастит. Септический шок» Задача № 2 релапоротомия, метропластика, дренирование Беременная Ф., 29 лет, 26.04.2017г. госпитализирована по направлению женской консультации в родильный дом с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Умеренная преэклампия. Нарушение жирового обмена. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, медикаментозная компенсация. Соматический анамнез: детские инфекции, ОРВИ, аппендэктомия в детстве, хронический утоиммунный тиреоидит, гипотиреоз (медикаментозная компенсация), гепатит А. Менструльная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Репродуктивный анамнез: 1-я беременность – мед. аборт без осложнений; 2-я беременность – настоящая. Течение беременности: 1 триместр – без особенностей; 2 триместр – угроза прерывания беременности, лечилась амбулаторно (утрожестан); 3 триместр – гестационные отеки. Прибавка в весе за беременность - 19 кг. При поступлении состояние удовлетвориельное. Жалоб нет. Голова не болит. Зрение ясное. АД 140/90 130/85, пульс 76 уд в 1 мин. Родовой деятельности нет. Матка при осмотре возбудима. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в 1 мин. Протеинурия 0,6 г/л. Для лечения и наблюдения госпитализирована в ПИТ. Начато введение сульфата магния 25% - 4 мл/час, допегит по 250 мг х 3 раза в сутки. На фоне лечения - АД 120/80, состояние удовлетворительное. Учитывая доношенную беременность, умеренную преэклампсию, биологическую зрелость шейки матки, 27.04. произведена амниотомия. Течение родов осложнилось острой гипоксией плода, родоразрешена в экстренном порядке путем операции кесарева сечения. Продолжительность родов - 5 час. 30 мин, безводный промежуток - 7 часов 30 мин. Перед операцией произведена антибиотикопрофилактика: амписид 1,5г в/в. 27.04. в 18.30 извлечен живой доношенный мальчик 3070/51см, по шкале Апгар 8-9 баллов. Целостность матки восстановлена 2-рядным непрерывным викриловым швом. Кровопотеря: 650 мл. После операции в палате интенсивной терапии продолжено лечение: сульфат магния в/в капельно, допегит. Состояние удовлетворительное, АД на фоне терапии: 134/87- 120/70. 01.05., на 4 сутки после родов - жалобы на чувство жара, повышение температуры до 38,5°С. Пульс 100 уд. в мин, АД 120/75 мм рт.ст. Клинический анализ крови - лейкоциты 16 тыс/мкл, гемоглобин 117 г/л. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул был. При влагалищном исследовании – шейка матки сформирована, наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 11-12 нед., умеренно болезненная при пальпации и смещении. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные, без запаха. Взят материал из цервикального канала для бактериологического исследования. УЗИ брюшной полости: полость матки 13 мм. В позадиматочном пространстве свободная жидкость не визуализируется. Выставлен диагноз: 4-е сутки после кесарева сечения. Эндометрит. Умеренная преэклампсия. В условиях палаты интенсивной терапии в течение 3-х суток проводились мониторинг, нтибактериальная, инфузионная терапия. В течение динамического наблюдения и лечения отмечалась температура 37, 38,9°С. Гемодинамика стабильная: АД 100/60-120/80 мм.рт.ст, пульс 88-110 ударов в минуту. Диурез адекватный. 02.05., На 5-сутки после кесарева сечения, произведена операция: Диагностическая истероскопия. Вакуум-аспирация содержимого полости матки. Описание: полость матки не деформирована, эндометрий неравномерно утолщен, гиперемирован с налетом фибрина. Область шва отечна, гиперемирована, с налетом фибрина. Дефектов на всем протяжении шва не определяется. Заключение: Послеродовый эндометрит. Рубец на матке после операции кесарева сечения. После операции состояние средней тяжести, жалобы на озноб. Температура 38,8°С. АД 120/80, пульс 100 уд. в 1 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах. Перистальтика кишечника выслушивается, вялая. Матка плотная, безболезненная при пальпации. Высота дна матки над лоном - 11 см. Послеоперационный шов в удовлетворительном состоянии. Диурез адекватный. Стул был после клизмы. Гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 28 тыс/мкл, прокальцитониновый тест < 0,5; тромбоэластография – нормокоагуляция. Продолжена антибактериальная и инфузионная терапия. 03.05. - На 6 сутки после кесарева сечения, состояние средней степени тяжести. Периодичекий подъем температуры, max - 38,2°C, слабость. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в 1 мин. АД 120/80, пульс 105 ударов в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Газы самостоятельно не отходят. Перистальтика кишечника не выслушивается. Матка плотная, болезненная при пальпации. Прокальцитониновый тест > 0,5. УЗИ брюшной полости: размеры матки 140 мм х 138 мм х 68 мм, М-эхо 6 мм. Миометрий неоднороден в области шва. В области шва гипоэхогенное включение размером 3,5 см х 4,5 м (отек, инфильтрация?). В брюшной полости и позадиматочном пространстве визуализирутся небольшое количество свободной жидкости. Органы брюшной полости без патологии. ВОПРОСЫ: 1. Сформулируйте клинический диагноз у родильницы. 6-е сутки после кесарева сечения. Пельвиоперитонит вследствие послеродового эндометрита. Несостоятельность швов на матке. 2. Назовите клинические признаки, подтверждающие основной диагноз. С какими остояниями необходимо дифференцировать? повышение Т* тела ( 38* и выше); болезненная матка при пальпации; субинволюция матки – задержка в темпах уменьшения размеров матки < 2 см/ сутки в ечении первых 8 дней. тахикардия прокальцитониновый тест > 0,5. Боль внизу живота. Появление симптомов после оперативных вмешательств, стойкий парез кишечника Дифдиагностика: С тяжелой формой эндометрита, острым гнойным пиелонефритом, почечной и печеночной коликой, внутрибрюшным кровотечением, общими инфекционными аболеваниями 3. Какие причины возникновения преэклампсии у данной пациентки? Нарушение жирового обмена. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, медикаментозная компенсация 4. С какой целью проводилось внутривенное введение сульфата магния Токолитическая терапия. Профилактика преждевременных родов. 5. В каких ситуациях возможно родоразрешение через естественные родовые пути при острой гипоксии плода? Родоразрешение через естественные родовые пути при острой гипоксии плода возможно: При головном предлежании При полном открытии маточного зева и отсутствие плодного пузыря При соответствии размеров таза и головки плода При владение персонада техникой оперативных влагалищных родов, наличие инструментария, возможность перейти на экстренное КС. 6. Какие дополнительные методы обследования необходимы для диагностики и рациональной тактики ведения родильницы? Рентгенологическое исследование брюшной полости. МРТ, КТ брюшной полости. 7. Назовите причину осложнений в послеродовом периоде у данной пациентки? Отягощенный анамнез: мед. аборт, умеренная преэклампсия, эндокринные нарушения:нарушение жирового обмена, аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз. 8. Сформулируйте основные принципы ведения родильниц с данным осложнением. Удаление гнойного очага, исчезновение инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление. 9. Какое вмешательство показано в данном клиническом случае и на каком этапе? Обоснуйте свое мнение. Проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризацию подключичной вены, инфузионную терапию, включающую детоксикационные растворы, белковые препараты, электролиты; внутривенное введение антибактериальных препаратов. Затем выполняют хирургическое вмешательство – релапаротомия, с санацией и дренированим брюшной полости. 10. Какая реабилитация необходима данной пациентке, чтобы снизить риск осложнений при следующей беременности? Комплексное лечение: нтибактериальная терапия: имипенем/циластатин** 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки; для профилактики кандидоза и дисбактериоза флуконазол** 150 мг внутривенно однократно каждые 7 дней инфузионно-трансфузионная терапия, детоксикационная терапия: гемосорбция, плазмаферез, гемодилюция тимуляция и восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ; коррекция метаболических нарушений: препараты гормонов щитовидной железы « Кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум - экстракция.» ЗАДАЧА № 1 У роженицы П. во время потуг зафиксированы при записи КТГ вариабельные децелерации с урежением до 60 уд вмин.. Состояние женщины удовлетворительное, АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 уд в мин. Размеры таза 25 х 29 х 31 х 21см. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, емкое, полное раскрытие шейки матки, головка в правом косом размере, малый родничок у лона, достигаются седалищные бугры, копчик, нижний край лона занят головкой. Диагноз: Второй период родов. Головное предлежание. 1 позиция. Нормальный таз. Выраженная гипоксия плода. В какой плоскости находится головка плода: Головка большим сегментом во входе в малый таз. Метод родоразрешения и правила применения этого метода: Так как гипоксия выраженная и высокое стояние головки, то экстренное родоразрешение посредством КС. Техника: Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки (по методу Штарка). щипцы полостные ЗАДАЧА № 2 У роженицы Д. во время потуг зафиксированы при записи КТГ поздние децелерации с урежением до 80 уд вмин.. Состояние женщины удовлетворительное, АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 72 уд в мин. Размеры таза 26 х 29 х 32 х 21см. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, емкое, полное раскрытие шейки матки, головка в поперечном размере таза, малый родничок слева, достигаются 3-4 крестцовые позвонки, головка доходит до середины лона, рука при исследовании проходит между лоном и головкой плода. Диагноз: Второй период родов. Головное предлежание. 1 позиция. Нормальный таз. Начальные признаки гипоксии плода. В какой плоскости находится головка плода: Головка малым сегментом во входе в малый таз. Метод родоразрешения и правила применения этого метода: Роды через естественные родовые пути. Для ускорения 2 периода –амниотомия и когда головка достигнет широкой части полости малого таза провести ваакумэкстракцию. Правила: установка чашечки ВЭ, создание разряжения в системе ВЭ (500 мм.рт.ст), убедиться, что под чашечку ВЭ не попали мягкие ткани родового канала. Равномерное потягивание за ручку прибора во время потуги без качательных движений. Тракции при головке плода, находящейся в широкой части полости малого таза: - при переднем виде затылочного предлежания - кзади до проведения плоскости большого сегмента головки через плоскость узкой части полости малого таза, книзу до подведения подзатылочной ямки головки плода - к точке фиксации - нижнему краю симфиза и кпереди, разгибая головку плода и способствуя её прорезыванию. Количество тракций - 3-6. Случаев соскальзывания чашечки - не более 2. Обязательное продвижение головки плода при первой или второй тракциях, поворот головки плода согласно биомеханизму родов. Продолжительность операции не более 20 минут. После рождения головки плода чашечка снимается нажатием на кнопку сброса давления, рождение туловища происходит обычными акушерскими приёмами головка в б/сегменте, КС. ЗАДАЧИ ВЕСНА 5 КУРС Тема 1 Острый живот Пациентка 26 лет поступила в стационар с жалобами на слабость, головокружение, внезапно возникшие острые боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в область прямой кишки, скудные кровянистые выделения из влагалища. Из анамнеза известно: последняя менструация была 5 недель назад. При двуручном исследовании справа от матки пальпируется образование 5 х 5 см, резко болезненное, малоподвижное, тестоватой консистенции. Отмечается болезненность и нависание заднего свода влагалища. Диагноз? Тактика ведения? Диагноз: Основной: Трубная беременность 5 недель. Разрыв правой маточной трубы вследствие беременности. Осложнения: Кровотечение, вызванное разрывом правой маточной трубы. Тактика: 1. Транспортировка в оперблок. Осмотр на кресле в условиях развернутой операционной. 2. Максимально быстро провести лабораторные (ОАК, Гемограмма: АПТВ, МНО, фибриноген. Определение группы крови и резус-фактора, количественное B-ХГЧ) и инструментальные исследования (трансвагинальное УЗИ). Провести диагностическую пункцию заднего свода влагалища. Одновременно определить основные гемодинамические показатели: АД, ЧСС, SPo2. 3.Эндотрахеальный наркоз (анестезиолог-реаниматолог). Начало инфузионной терапии кристаллоидами (Объем, вид кристаллоида и скорость введения зависят от степени кровопотери) Акушер-гинеколог производит лапаротомию, останавливает кровотечение любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой. После ликвидации шока, акушер-гинеколог производит правостороннюю сальпингэктомию (есть показания). 4. Оценить эффективность лечения по критериям: -Отсутствие геморрагического синдрома -сист. АД выше 90 мм.рт.ст -Hb выше 70г/л -отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии -Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч -Сатурация выше 70% -Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание. При неэффективной остановке кровотечения показана продленная ИВЛ. Повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза. Релапаротомия. Женщине 20 лет около 3 часов назад было выполнено прерывание беременности в сроке 9нед. В настоящее время появились резкие сильные боли в нижних отделах живота, головокружение, слабость. Объективно: кожа, слизистые бледные. Пульс - 120 в мин, АД - 90/70 мм рт.ст. Анализ крови: Нв - 80 г/л, лейк. - 9х109/л. Живот резко болезненный при пальпации, перкуторно определяется жидкость в брюшной полости, выражен симптом напряжения мышц передней брюшной стенки. При гинекологическом осмотре: слизистая влагалища и шейки матки цианотичная, выделения кровянистые, умеренные, движение за шейку болезненные. Тело матки увеличено до 6 нед беременности, болезненное, придатки не увеличены, их область безболезненна. Своды влагалища нависают. 1) Чем обусловлено состояние больной? 2) Оцените показатели крови. 3) Как расценить данные вагинального исследования? 4) Нужны ли дополнительные методы исследования? 5) Тактика лечения? 1. Ранний хирургический аборт (предположительно выскабливание), осложненный перфорацией матки с развитием перитонита. Шоковый индекс Альговера 120/90=1,3 Геморрагический шок 3 ст. (потеря 30% ОЦК) 2. Анемия средней степени тяжести, лейкоцитоз. 3. Нарушение кровообращения матки и влагалища, маточное кровотечение. В брюшной полости наличие свободной жидкости. 4. Пункция заднего свода влагалища. УЗИ брюшной полости и органов малого таза. Лабораторно: Гемограмма: АПТВ, МНО, фибриноген. Определение группы крови и резус-фактора, Б/х: креатинин , мочевина, К, Na CРП, ГГТП) 5. Инфузионная терапия кристаллоидами. (30 м/кг* примерно 60 кг=1,8л) Эндотрахеальный наркоз. Лапатомия. Ушивание краев раны. Прошивание маточных артерий. Введение комонентов крови: СЗП (900 мл), Эритроцитарная масса(230мл), тромбоциты (250мл), криопреципитат( 1:1:1:1.). Введение Транексамовой кислоты 1г в/в. Ревизия и санация органов малого таза и брюшной полости. Установка дренажей в подпеченочное пространство, поддиафрагмальное, по обоим фланкам, в правую подвздошную область. Антибактерильная терапия цефалоспоринами 3 поколения. Больная 20 лет поступила в отделение с жалобами на резкие боли в нижних отделах живота, возникшие внезапно, после поднятия тяжести, слабость, тошноту. Из анамнеза: последняя менструация 2 недели назад. Объективно: кожные покровы бледные, чистые. АД 90/60 мм.рт.ст. Пульс 110 уд. в мин., ритмичен. ЧД – 16 в мин. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в нижних отделах, больше слева. При пальпации имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. В отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука. Предполагаемый диагноз? Тактика ведения? Диагноз Основной: Апоплексия яичника, смешанная форма, средняя степень тяжести. Осложнение: Геморрагический шок 2 степени. Индекс Альговера: 110/90=1,2. Тактика: 1. Быстрый забор анализов, цито! (ОАК, БХ:креатинин, мочевина, СРП, ГГТП)УЗИ органов малого таза (кровоизлияние в ткань яичника), тест Б-ХГЧ (отрицательный), диагностическая пункция заднего свода влагалища. 2. Эндотрахеальный наркоз. Лапароскопия. Одновременно инфузионная терапия кристаллоидами 1,5л +Транексамовая кислота 1г в/в. , Коагуляция места разрыва, санация полости малого таза. Аномалии развития органов 1.Женщина 29 лет обратилась к врачу женской консультации. Жалоб на момент обращения не предъявляет. В анамнезе 4 беременности – все завершились самопроизвольным выкидышем при сроке 4-5 нед. В ходе предварительного обследования выявлена двурогая матка. Какова тактика врача? Направить пациентку в стационар 3 уровня вне беременности. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить трансвагигальное УЗИ, УЗИ органов малого таза, почек. Одновременная лапаро- и гистероскопия. МРТ. Если при гистероскопии полость матки будет не треугольной, а округлой формы, визуализируется только одно устье маточной трубы, имеется рудиментарный рог, который сообщается с полостью основного рога, то окончательный диагноз - Однорогая матка (с или без рудиментарного рога) ЛЕЧЕНИЕ вне беременности: резекция рудиментарного рога. Если подтвердится предварительный диагноз, пациентке надо провести метропластику по Штрассману. После операции-контрацепция 6 мес. для профилактики несостоятельности послеоперационного рубца. Предположительный диагноз: двурогая матка. Осложнение: привычное раннее невынашивание беременности (4 эпизода) Обследование: диагностическая гистероскопия, УЗИ для подтверждения диагноза Лечение: показанием к операции является наличие 2 и более выкидышей в анамнезе. Операция: рекомендуется гистероскопическая метропластика. 2.Девушка 15,5 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодически возникающие боли тянущего характера в нижних отделах живота. Половой жизнью не живет. Менструаций не отмечала. При эхографическом исследовании матка – без особенностей, в проекции влагалища визуализируется образование неоднородной структуры 4x5 см. Предположительный диагноз: Атрезия гимена Осложнение: гематокольпос. Диагностика 1.Гинекологический осмотр- предполагаю обнаружить отсутствие входа во влагалище. увидеть сплошную, слегка выпячивающую кнаружи синеватую девственную плеву. 2.Ректоабдоминальное исследование- предполагаю определить гематокольпос- плотное образование, округлой формы, подвижное, болезненное, диаметром от 6–8 до 12 см (матка с гематометрой). 3.УЗИ: сделано Лечение: иссечение девственной плевы крестообразным разрезом и опорожнение гематокольпоса. Если это атрезия влагалища - реконструктивная операция с опорожнением гематокольпоса. Предположительный диагноз: Атрезия гимена / влагалища. Осложнение: гематокольпос. Диагностика - гинекологическое исследование Лечение: иссечение девственной плевы крестообразным разрезом и опорожнение гематокольпоса. Если это атрезия влагалища - реконструктивная операция с опорожнением гематокольпоса. Аномалии положения женских половых органов 1. В женскую консультацию обратилась пациентка 64 лет с жалобами на выпадение матки при ходьбе, в положении стоя, запоры, недержание мочи. Объективно: состояние удовлетворительное. Телосложение астеническое. Рост 166 см, вес 50 кг. Кожные покровы чистые, бледноватые. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 82 уд/мин. Молочные железы мягкие, без патологических изменений. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Из анамнеза: менархе с 12 лет, менструации установились через год, цикл регулярный через 30 дней, по 3-4 дня. Менструальные выделения в умеренном количестве, безболезненные. Менопауза с 51 года. Беременностей - 11, родов - 7, все срочные, медицинских абортов - 4, без осложнений. При осмотре обнаружено: матка полностью выпадает за пределы вульварного кольца в покое, передняя стенка выпадающего мешотчатого образования представлена стенкой мочевого пузыря, задняя – стенкой прямой кишки. Вопросы: 1. Диагноз? 2. Лечение? 3. Прогноз для жизни, здоровья? 1. Диагноз Основной: Пролапс тазовых органов IV стадия по POP-Q. Полное выпадение матки и влагалища. Цистоцеле. Ректоцеле. Осложнения: нарушение функции мочевого пузыря и акта дефекации. Сопутствующий: Постменопауза. 2. Лечение Консультации уролога, проктолога. Хирургическое: Влагалищная экстирпация матки в сочетании с передней, задней экстраперитонеальной кольпопексией. Уретропексия свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом 3. Прогноз для жизни, здоровья Прогноз для жизни и здоровья благоприятный при соблюдении режима труда и отдыха, ограничения физических нагрузок (подъем тяжести не более 5 кг). Укрепление мышц тазового дна с помощью упражнений Кегеля, гимнастикой по Атабекову и др. При несоблюдении рекомендаций возможен рецидив. 2. Больная Е., 67 лет обратилась к гинекологу с жалобами на постоянные тянущие боли внизу живота, затруднение мочеиспускания. В анамнезе: одни роды крупным плодом, осложнившиеся разрывом промежности II степени. Постменопауза 16 лет. Страдает хроническим холециститом. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 158 см, масса тела 80 кг. АД 140/85 мм. рт. ст., пульс 78 ударов в минуту, температура тела 36,50 С. Молочные железы мягкие, безболезненные, выделений из сосков нет. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, половая щель зияет; при натуживании за пределами вульварного кольца определяются тело матки, элонгированная и гипертрофированная шейка матки, передняя и задняя стенки влагалища опущены. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие осложнения возможны при этом заболевании? 3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания. 4. Какова тактика лечения больной? 5. Перечислите факторы риска развития тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде. 1. Ваш предположительный диагноз Основной: Пролапс тазовых органов IV степени, Полное выпадение матки. Элонгация и гипертрофия шейки матки. Осложнения: Нарушение функции мочевого пузыря. Сопутствующий: Постменопауза. 2. Какие осложнения возможны при этом заболевании Цистоцеле, Ректоцеле, Образование некротических язв шейки матки, ущемление матки, восходящие инфекционные процессы, ТЭЛА. 3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания. - рак влагалища при наличии язв, располагающихся на стенках влагалища и влагалищной части стенки матки; - киста влагалища; - выворот матки; - родившийся миоматозный узел. 4. Какова тактика лечения больной? Манчестерская операция: передняя кольпорафия, ампутация шейки матки, укорочение кардинальных связок, задняя кольпорафия, кольпопериноелеваторопластика. Уретропексия свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом 5. Перечислите факторы риска развития тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде. -Возраст пациента старше 40 лет. -Длительность оперативного вмешательства более часа. -Избыточный вес (ожирение); наличие ХВН нижних конечностей. СД. -Тромботические заболевания в анамнезе (ТГВНК и/или ТЭЛА). -Постельный режим более суток. -Сердечная и/или дыхательная недостаточность. -Прием гормональных препаратов, содержащих 50 мг и более эстрогенов. -Злокачественные новообразования, прежде всего, их висцеральные формы. -Экстравазальная компрессия вен, особенно в генезе илеофеморального тромбоза левосторонней локализации. 3. Больная, 50 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли внизу живота и в пояснице, усиливающиеся после физической нагрузки, дискомфорт и чувство инородного тела в области наружных половых органов, временами частое мочеиспускание, приливы жара до 1-2 раз в сутки. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 75 кг. АД 125/80 мм. рт. ст., пульс 78 ударов в минуту, температура тела 36,0 С. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. В анамнезе двое родов, первые из которых осложнились разрывом промежности. Менструации по 5-6 дней через 28-29 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 8 месяцев назад. При влагалищном обследовании: половая щель зияет, при натуживании за пределы входа во влагалище выходят передняя и задняя стенки влагалища с образованием цисто- и ректоцеле. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, слизистая оболочка бледно-розовая. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, безболезненная, в retroflexio-retroversio. Придатки не увеличены .область их безболезненна. Выделения слизистые, светлые, скудные. Вопросы: 1. Каков диагноз? 2. Каким будет план ведения, объем операции? 1. Диагноз Основной: Пролапс тазовых органов III степени. Цистоцеле. Ректоцеле. Осложнения: Нарушение функции мочевого пузыря. Сопутствующий:Перименопауза 2. Каким будет план ведения, объем операции -УЗИ органов малого таза (подтверждение диагноза) -Нагрузочные пробы: проба Вальсальвы, кашлевая проба ( пробы положительные) -Консультация уролога Хирургическое лечение: Передняя и задняя кольпоррафия, леваторопластика После хирургической коррекции назначить менопаузальную гормональную терапию Дать рекомендации по исключению подъема тяжестей, физический и половой покой в течение 8 недель. Укрепление мышц тазового дна с помощью упражнений Кегеля, гимнастикой по Атабекову , использование пессариев. 4. К врачу женской консультации обратилась женщина 37 лет с жалобами на обильные белого цвета выделения из половых путей в течение последних 2 лет, периодически возникающий зуд в области влагалища. За медицинской. помощью не обращалась, лечилась самостоятельно антибактериальными средствами для влагалищного использования. Из анамнеза: 7 лет назад своевременные роды, стремительные, осложнившиеся разрывом шейки матки 2-й степени и разрывом промежности 2-й степени. При осмотре: половая щель зияет, выделения из половых путей обильные, густые, белого цвета; шейка матки резко деформирована, рубцово изменена. При влагалищном исследовании матка и придатки в размерах не увеличены, область их безболезненна. Диагноз, план ведения пациентки? Диагноз: эктропион шейки матки? План ведения: Диагностика: расширенная кольпоскопия и прицельная биопсия, мазок на степень чистоты влагалища и цитология мазка шейки матки, выскабливание цервикального канала с исследованием соскоба Лечение: электрохирургическая конизация шейки матки ЗАДАЧИ ОСЕНЬ 5 КУРС ТЕМА 3 Задача 1 В гинекологическое отделение поступила больная М., 58 лет с жалобами на нерегулярные кровянистые выделения из влагалища в течение года. Анамнез. Было двое нормальных родов и три искусственных аборта (срок беременности 8-10 недель). Постменопауза длится 8 лет. В 52 года было предпринято диагности- ческое выскабливание слизистой матки по поводу мажущих кровянистых выделений. При гистологическом исследовании обнаружена железистая гиперплазия эндометрия. Проводилось лечение дюфастоном в течение 6 месяцев. При контрольном диагностическом выскабливании слизистой матки патологической пролиферации отмечено не было. Через год вновь появились нерегулярные кровянистые выделения, по поводу чего больная и поступила в гинекологическое отделение. Объективное обследование. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд./ мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 170/110 мм рт.ст. Масса тела 105 кг, рост 154 см. границы сердца расширены влево на 1-1,5 см., прослушивается систолический шум на его верхушке и акцент второго тона на аорте. Бимануальное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободно, своды свободны. Шейка матки цилиндрической формы, подвижная, чистая. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Придатки не пальпируются. Ректальное исследование. Опухолевых образований и инфильтратов в малом тазу не определяется. УЗИ органов малого таза. Матка размеры 52×45×49 мм, миометрий однородный. Полость матки не расширена, М-ЭХО-22 мм, эндометрий неоднородный. Яичники: левый – 21×18×20 мм, правый – 22×17×19 мм. Жидкости в позадиматочном пространстве нет. Поставьте предварительный диагноз. Произведено выскабливание слизистой матки, был получен значительный соскоб. Гистологическое исследование. В соскобе обнаружена атипическая гиперплазия эндометрия. Единичные клетки железистой ткани крупные, с гиперхромными ядрами. Контуры этих ядер неправильные. Поставьте клинический диагноз и предложите план дальнейшего ведения больной. РЕШЕНИЕ Основной: Рак эндометрия неуточненный, Т1NxMx. Стадия I? Осложнение: АМК - М Сопутствующий: ГБ 3 степени, стадия 2, риск 4. Ожирение 3 степени. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные лабораторно-инструментальные исследования: - гистологическое исследование ткани эндометрия, при биопсии эндометрия или после гистерэктомии с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли - определение уровня CA-125 в сыворотке -ИГХ - МРТ малого таза (МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%); Лечение: Гистероскопия с биопсией для определения стадии. Местная лучевая терапия. Тотальная гистерэктомия (фракционное выскабливание полости матки и цервикального канала под гистероскопическим контролем - метод выбора в случае постменопаузы, однако здесь не является эффетивным, т к причина в злокачественной опухоли). Антиги- пертензивные препараты, консультация кардиолога, эндокринолога. Задача 2 Больная И., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей. Анамнез. В детстве перенесла корь, скарлатину, эпидемический паротит, частые ангины. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4-5 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место 2 месяца назад. Половую жизнь ведет с 26 лет, брак первый. Было четыре беременности: две из них закончились нормальными родами, две другие искусственными абортами по желанию (8-10 недель беременности). Роды и аборты осложнений не дали. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 месяца. За этот период дважды перенесла выскабливание полости матки по поводу кровотечения с гистологическим диагнозом «железистая гиперплазия». Обследования и лечения не проводилось. Пятнадцать дней назад у больной после 2-х месячного отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледные. При обследовании со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Осмотр при помощи зеркал. Слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный, из зева отходят кровяные выделения. Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу. Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровяные, обильные. Поставьте диагноз и наметьте тактику ведения больной. Осуществлено диагностическое выскабливание слизистой полости матки в день поступления больной. Длина матки по зонду 8 см. Стенки матки гладкие, без деформации. Полученный обильный соскоб послан на гистологическое исследование. После лечебно-диагностического выскабливания слизистой матки кровотечение прекратилось. Гистологическое исследование. При изучении соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Каковы ваши рекомендации для дальнейшего обследования и лечения? Основной: Простая гиперплазия эндометрия без атипии. Осложнение: АМК - M (H) (гиперплазия) Лечение: 1) Медикаментозный гемостаз -Транексам таб. 250 или 500 мг; 250 мг в амп. 1000 мг 3–4 раза в сутки. Внутрь или в/в (капельно, струйно) в разовой дозе 15 мг/кг каждые 6–8 ч, скорость введения 1 мл/мин. Оптимальная суточная доза 4,0 г. Курс лечения до 5 дней. -Дицинон по 500 мг (2 табл.) 3 раза в сутки (1500 мг/сут) в течение 5–10 дней. 2)Гормональный гемостаз: Дюфастон или Утерожестан в течении 3-4 циклов. -Дюфастон По 10 мг 2 раза в день в течение 5 или 7 дней ВО ВТОРУЮ ФАЗУ цикла. (при недостаточности лютеиновой фазы) -Премарин 25 мг каждые 4-6 часов -КОК (100 мкг/сут, с последующим уменьшением дозы мегестрол (30 мг 2 р/сут), с уменьшением дозы и поддерживающей терапией 21 день. Дальнейшее лечение КОК: 1 таб по схеме в течение 3-6 месяцев 3) Устранение постгеморрагической ЖДА -Феррум Лек 100мг, по 1 таб. в сутки в течении 3 мес, под ежемесячным контролем гемограммы. 4) Витаминотерапия: первая фаза:фолиевая кислота, вторая-аскорбиновая. 5) Профилактика рецидивов: Микродозированные КОК в контрацептивном режиме или гестагены во 2-ую фазу цикла на 3-6мес. (см выше). Соблюдение принципов рационального питания. Устранение чрезмерных стрессовых факторов. АМЕНОРЕЯ (ОСЕНЬ 4) В отделение детской гинекологии поступила пациентка 16 лет. Рост 167 кг, вес 42 кг ИМТ 15. Жалобы на отсутствие менструаций в течение 8 месяцев. Менархе с 13 лет. Цикл установился в течение 8 месяцев. Менструации были регулярные по 5 дней через 27 дней, умеренные, безболезненные. Год назад пациентка снизила массу тела на 14 кг с помощью диет. Половое развитие по Таннер: Ma3 P3 Ax3 Me 13. Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы физиологической окраски. При обследовании со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Гинекологический осмотр: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу. Virgo intacta. При осмотре per rectum: матка определяется, нормальных размеров, расположена по оси таза, подвижна, б/болезненна. Область придатков без особенностей, осмотр безболезненный. Объемных образований в малом тазу не выявлено. Диагноз: Истинная, патологическая, вторичная, метаболическая аменорея, гипоталамического генеза на фоне потери массы тела. Сопутствующее заболевание: Алиментарная кахексия (ИМТ=15) Напишите план обследования и консультации дополнительных специалистов: -ОАК (Эр, Hb, гематокрит, ЦП, тромбоциты) -Б/х анализ крови (глюкоза, липидный спектр, альбумины, глобулины) -кровь на ФСГ, ЛГ, эстрадиол, Т4, (снижение) ТТГ (повышение) -УЗИ яичников, щитовидной железы Консультации: 1. Терапевта 2. Психиатра для исключения психических заболеваний (анорексии, шизофрении) 2. Эндокринолога 3. Диетолога Варианты лечения Госпитализация в стационар. Высококалорийная диета, витамины группы В или поливитамины, психотропные средства. Восстановление менструального цикла возможно после нормализации массы тела и отмены психотропных препаратов, поскольку многие из них подавляют гонадотропную функцию гипофиза. При нормализации массы тела у 80% больных восстанавливается менструальный цикл, улучшается общее состояние и показатели гормонов крови возвращаются к норме. При отсутствии эффекта (сохранении аменореи) рекомендуют циклическую гормонотерапию натуральными эстрогенами и гестагенами (фемостон 2/10, климонорм, прогинова/эстрофем+дюфастон/утрожестан) в течение 3-6 мес., что оказывает стимулирующий эффект на гипоталамические структуры. Назначение КОК с целью «регуляции» менструального цикла не рекомендуются, т.к. эти препараты усугубляют торможение гонадотропной секреции. К гинекологу обратилась пациентка 36 лет с жалобами на отсутствие менструаций в течение 6 месяцев. В анамнезе менархе с 14 лет, цикл установился сразу. Ранее менструальный цикл был регулярный: по 6 дней через 28 дней, менструации умеренные, безболезненные. Родов 2 – самостоятельные, два аборта, последний аборт 6 месяцев назад с повторным выскабливанием полости матки по причине остатков плодного яйца. После повторного выскабливания кровянистых выделений не было. Неоднократно проводила тест на ХГЧ – отрицательный. Признаков климактерических расстройств не отмечает. Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы физиологической окраски. При обследовании со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При гинекологическом осмотре: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу. Осмотр при помощи зеркал: Слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный. Выделения молочные. Влагалищное исследование: Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Диагноз: Истинная, патологическая , вторичная аменорея , маточная форма. Синдром Ашермана, степень? (недостаточно данных) Напишите план обследования с результатами. -УЗИ малого таза (малоинформативно): нечеткие контуры эндометрия, в случае гематометры-ан- или гипоэхогенные образования в полости матки - Гистеросальпингография - Эндоскопическая гистероскопия: будут определяться внутриматочные синехии, облитерация и деформация полости матки. -отрицательная проба с эстрагенами и гестагенами -ОАК -Б/х крови -Коагулограмма Варианты лечения Хирургическое. Рассечение спаек при гистероскопии. При рассечении сенехий вводят противоспаечные барьеры (гель с гиалуронидазой-антиадгезин). В послеоперационном периоде при присоединении вторичной инфекции проводится АБ терапия, а также циклическая гормонотерапия на 3-4 мес: эстрогены (эстрофем, прогинова, дивигель) с 5-го по 15-й дни цикла, гестагены (дюфастон, утрожестан) с 16-го по 26-й дни цикла либо комбинированные двухфазные эстроген-гестагенные препараты (фемостон 2/10, климонорм). КОК применять не следует, т.к. они препятствуют пролиферации эндометрия. При подозрении на инфекционный генез синдрома Ашермана производится выскабливание с последующим бактериологическим исследованием соскоба эндометрия Эндометриоз (ОСЕНЬ 9) Задача1. Больная 28-и лет предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед и после менструации, отсутствие беременности в течении 5 лет. Считает себя больной в течении 3 лет. В анамнезе один самопроизвольный аборт в сроке 5-6 недель. В возрасте 20 лет оперирована по поводу разрыва кисты яичника, произведена резекция правого яичника. Результата гистологического исследования не знает. Гинекологический статус: шейка матки - патологии не имеет. Матка ограниченно подвижна, нормальных размеров, безболезненная. Справа и кзади от матки пальпируется образование размером 8х8 см, тугоэластичной консистенции, малоподвижное, спаяное с заднебоковой поверхностью матки, болезненное. Левые придатки не увеличены. Выделения слизистые. Предполагаемый диагноз. Диагноз: Эндометриоидная киста правого яичника, 4 стадия. Дифференциальная диагностика (опишите минимум с двумя патологиями). 1) С опухолями яичников. Опорой для установления диагноза считают анамнез, данные УЗИ. Уровень СА125 может быть повышен не только при опухоли яичников, но также и при эндометриозе. В связи с этим повышенные, особенно пограничные (35– 100 Ед/мл) уровни этого маркёра не могут свидетельствовать в пользу того или иного диагноза. Остальные маркёры также неспецифичны. Окончательно диагноз устанавливают во время операции. 2) При ректовагинальном эндометриозе –с метастазами хориокарциномы в задний свод влагалища, которые также могут иметь синюшный цвет. В диагностике помогают данные анамнеза, определение уровня ХГЧ, сомнительные и вероятные признаки бе- ременности. 3)Тубоовариальный абсцесс- характерная клиническая картина воспаления может быть стёртой, например при хламидийной этиологии воспаления, а размеры и консистенция образования могут напоминать таковую и при доброкачественных опухолях и при эндометриоидных кистах. 4)При эндометриозе матки необходим дифференциальный диагноз с ММ и гиперпластическими процессами эндометрия. Обследование . 1.Физикальное: Гинекологическое исследование не всегда информативно. Могут быть выявлены следующие изменения: латеральное смещение шейки матки; фиксированная и резко смещенная матка; объемное образование придатков; наличие узлов в маточно – крестцовой области, утолщение, напряжение и/или образования в маточно – крестцовой связке; укорочение и напряжение сводов влагалища;выраженный стеноз шейки матки. 2.Лабораторная Специфическая лабораторная диагностика эндометриоза не разработана 3.Инструментальная 3.1. УЗИ органов малого таза ультразвуковым трансвагинальным датчиком в качестве первичной инструментальной диагностики заболевания, даже если гинекологический осмотр не выявил патологии для диагностики эндометриомы и глубокого эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Если выполнение трансвагинального УЗИ затруднено, то возможно проведение трансабдоминального УЗИ ультразвукового исследования. 3.2. Следует рассмотреть проведение МРТ малого таза, чтобы оценить степень глубокого эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Целесообразно обеспечить интерпретацию МРТ таза специалистом в области гинекологической визуализации. 3.3 Лапараскопия-«золотой стандарт» 3.4. Гистероскопия с целью исключения внутриматочной патологии (при обильных маточных кровотечениях (ОМК), эндометриоз-ассоциированном бесплодии. 3.5.Во всех случаях эндометриоза яичников и глубокого инфильтративного эндометриоза необходима биопсия для исключения редких случаев малигнизации Лечебная тактика – показания к хирургической терапии, медикаментозное лечение, наблюдение, прогноз. Показания: эндометриоидная киста – 8х8 см, болезненность, спаянность процесса, Ранняя неэффективность лечения ЛП. Хирургическое лечение: хирургическое лечение преимущественно с использованием лапароскопического доступа, с энуклеацией стенки эндометриоидной кисты после ее опорожнения и промывания полостикоагуляция лазером при лапороскопии Медикаментозное лечение: - анальгетики для купирования болевого синдрома до 3 месяцев: парацетамол 0,5 1р/сут, НПВС: ибупрофен 0,4 -2р/сут од прикрытием ИПП (Омепразол 20мг 2 р/сут) - монотерапия гестагенами в качестве терапии первой линии - КОК для контрацепции, в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения - агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) при установленном диагнозе или после хирургического лечения -левоноргестрел - выделяющую внутриматочную систему (ВМС-ЛНГ) у пациенток с эндометриозом и обильными менструальными кровотечениями, не планирующих беременность Задача 2. Больная 32 года. Обратилась к врачу женской консультации с жалобами на темнокровянистые, мажущие выделения из половых путей накануне менструации и в течение нескольких дней после нее. Последние менструации были 6 дней назад. Из анамнеза: два года тому назад перенесла операцию – выскабливание полости матки по поводу неразвивающийся беременности в сроке 14 недель. Объективно: общее состояние удовлетворительное. В зеркалах: влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, на слизистой видны узелковые мелко-кистозные образования багрово-синего цвета, из отдельных имеются темно-кровянистые скудные выделения. Бимануально: матка в правильном положении, увеличена до 5-6-и нед. беременности, шаровидной формы, безболезненная при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются. Предполагаемый диагноз. Диагноз: Основной: Генитальный, наружный эндометриоз влагалищной части шейки матки, стадия 2. Осложнения: Меноррагия. Дифференциальная диагностика (опишите минимум с двумя патологиями). Миома матки, тубоовариальные образования, опухоли яичников, овуляторные боли. Аденомиоз. 1) С опухолями яичников. Опорой для установления диагноза считают анамнез, данные УЗИ. Уровень СА125 может быть повышен не только при опухоли яичников, но также и при эндометриозе. В связи с этим повышенные, особенно пограничные (35– 100 Ед/мл) уровни этого маркёра не могут свидетельствовать в пользу того или иного диагноза. Остальные маркёры также неспецифичны. Окончательно диагноз устанавливают во время операции. 2) При ректовагинальном эндометриозе –с метастазами хориокарциномы в задний свод влагалища, которые также могут иметь синюшный цвет. В диагностике помогают данные анамнеза, определение уровня ХГЧ, сомнительные и вероятные признаки беременности. 3)Тубоовариальный абсцесс- характерная клиническая картина воспаления может быть стёртой, например при хламидийной этиологии воспаления, а размеры и консистенция образования могут напоминать таковую и при доброкачественных опухолях и при эндометриоидных кистах. 4)При эндометриозе матки необходим дифференциальный диагноз с ММ и гиперпластическими процессами эндометрия. Обследование. Обследование . 1.Физикальное: Гинекологическое исследование не всегда информативно. Могут быть выявлены следующие изменения: латеральное смещение шейки матки; фиксированная и резко смещенная матка; объемное образование придатков; наличие узлов в маточно – крестцо- вой области, утолщение, напряжение и/или образования в маточно – крестцовой связке; укорочение и напряжение сводов влагалища;выраженный стеноз шейки матки. 2.Лабораторная Специфическая лабораторная диагностика эндометриоза не разработана 3.Инструментальная 3.1. УЗИ органов малого таза ультразвуковым трансвагинальным датчиком в качестве первичной инструментальной диагностики заболевания, даже если гинекологический осмотр не выявил патологии для диагностики эндометриомы и глубокого эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Если выполнение трансвагинального УЗИ затруднено, то возможно проведение трансабдоминального УЗИ ультразвукового исследования. 3.2. Следует рассмотреть проведение МРТ малого таза, чтобы оценить степень глубокого эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Целесообразно обеспечить интерпретацию МРТ таза специалистом в области гинекологической визуализации. 3.3 Лапараскопия-«золотой стандарт» 3.4. Гистероскопия с целью исключения внутриматочной патологии (при обильных маточных кровотечениях (ОМК), эндометриоз-ассоциированном бесплодии. 3.5.Во всех случаях эндометриоза яичников и глубокого инфильтративного эндометриоза необходима биопсия для исключения редких случаев малигнизации Лечебная тактика – показания к хирургической терапии, медикаментозное лечение, наблюдение, прогноз. Хирургическое лечение: коагуляция лазером при лапороскопии, конизация шейки матки. Показания: цервикальный эндометриоз, болевой синдром. Медикаментозное лечение: - анальгетики для купирования болевого синдрома до 3 месяцев: парацетамол 0,5 1р/сут, НПВС: ибупрофен 0,4 -2р/сут од прикрытием ИПП (Омепразол 20мг 2 р/сут) - монотерапия гестагенами в качестве терапии первой линии - КОК для контрацепции, в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения - агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) при установленном диагнозе или после хирургического лечения -левоноргестрел - выделяющую внутриматочную систему (ВМС-ЛНГ) у пациенток с эндометриозом и обильными менструальными кровотечениями, не планирующих беременность Прогноз для жизни после лечения: благоприятный, для воспроизведения репродуктивной функции:благоприятный При установлении диагноза необходимо определение групп здоровья и диспансерного учета согласно Приказу 572 н. Задача 1 Неорганизованная девочка 6 лет направлена участковым педиатром к детскому гинекологу с жалобами »на обильные бели, зуд в промежности. При осмотре наружных половых органов: гиперемия кожи и слизистых, следы расчесов, обильные выделения из влагалища. Гиперемия кожи вокруг ануса. Взяты мазки на бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Выделена кишечная палочка. Назначено лечение, которое не привело к успеху. Предполагаемый диагноз. Острый вульвовагинит. Какая главная ошибка допущена при обследовании? В детском возрасте необходимо быть настороженным в отношении глистной инвазии. Поэтому дополнительно надо было взять кал на яйца глистов. Дальнейшая тактика врача. Назначить доп. анализы: · бактериоскопическое исследование отделяемого из поверхности вульвы: 3-4 степень чистоты, наличие инфекционного агента. · бактериологическое (культуральное) исследование отделяемого из вульвы с определением чувствительности к антибиотикам: выявление возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам (для подбора антибактериальной терапии и контроля эффективности антибактериальной терапии); · ПЦР – диагностика · общий анализ мочи и крови, сахар крови, общий и аллергенспецифические IgE, бакпосев мочи, соскоб на энтеробиоз, анализ кала на яйца гельминтов, кал на дисбактериоз. Далее провести этиологическое лечение, симптоматическую терапию регулярная гигиена половых органов. Проводятся сидячие ванночки с настоями трав (ромашки, календулы, зверобоя и др.), обмывание наружных половых органов антисептиками (р-ром марганцовки, фурациллина), санация влагалища с помощью тонкого влагалищного ирригатора. Для устранения зуда и дискомфорта рекомендуются противовоспалительные мази и свечи, седативные препараты. При бактериальных вульвитах у девочек показано назначение антибактериальных препаратов; при грибковых - противогрибковых средств внутрь и местно в виде мазей и кремов. В случае глистной инвазии ребенку показана дегельмитизация. 2 задача Больная 27 лет обратилась на прием с жалобами на боли в области наружных половых органов, повышенную температуру, неловкость при ходьбе в течение 4-х дней. Связывает с работой на огороде. В анамнезе 2 родов и 1 аборт. Объективно: в области правой большой половой губы определяется образование размером 4x3 см, кожа над ним гиперемирована. при пальпации флюктуация и резкая болезненность. Диагноз. Основной: Киста бартолиновой железы. Осложнение: вторичный абсцесс бартолиновой железы. Тактика врача. Госпитализация в стационар. Вскрытие и дренирование абсцесса под местной анестезией или выполнение операции марсупиализации. Проведение противовоспалительной, системной и местной антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия курсом 5-7 дней. Подлежит ли больная данного возраста проведению дополнительной диспансеризации? Нет. Но после лечения повторный осмотр проводят через 1 месяц после операции; 3 задача Больная 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на ощущения во влагалище, чувство жжения, зуд, бели. Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация 2 недели назад. Половая жизнь с 21 года, одни роды и один аборт без осложнений. Гинекологические болезни отрицает. Общий статус без патологии. Гинекологический статус: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемированы, отечны. Имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида. Влагалищная часть шейки матки не эрозирована, цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев закрыт. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Область придатков без особенностей. Предполагаемый диагноз. Острый вагинальный кандидоз. Дополнительные методы исследования. - микроскопия нативных мазков с добавлением 10% раствора КОН и мазков, окрашенных метиленовым синим по Граму - культивирование на питательных средах (Сабуро) для определения видовой принадлежности и чувствительности к антимикотическим препаратам - исследование микробиоценоза кишечника, обследование на ИППП, анализ гликемического профиля с нагрузкой. Методы лечения. Комплексное. 1. Отказ от приема оральных контрацептивов, антибиотиков, по возможности - глюкокортикостероидов, цитостатиков, проводят медикаментозную коррекцию сахарного диабета. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется использование презервативов. 2. На первом этапе обычно применяют местно один из препаратов в виде крема, свечей, вагинальных таблеток или шариков: эконазол, изоконазол, клотримазол, бутоконазол (гинофорт), натамицин (пимафуцин), кетоконазол, тержинан, нифурател и др. в течение 6- 9 дней. 3. На втором этапе лечения проводят коррекцию нарушенного микробиоценоза влагалища. Тема №7. Заболевания шейки матки. Рак шейки матки 1. Пациентка 35 лет обратилась к гинекологу с жалобами на обильные бели, контактные кровянистые выделения из половых путей. При осмотре на влагалищной части шейки матки имеется тонкая белая пленка, которая легко снимается, после чего визуализируются блестящие белые участки розового цвета. Предварительный диагноз? Тактика обследования? Лечение? Предварительный диагноз: лейкоплакия шейки матки. Тактика обследования: расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (Пап-тест) слизистой цервикального канала и слизистой влагалищной части шейки матки, исследование ВПЧ (Digene-test), биопсия с последующим морфологическим исследованием. Лечение: ДЭК (Диатермоэлектрокоагуляция), криодеструкция, лазеровапоризация шейки матки в пределах здоровой ткани с последующим морфологическим исследованием. 2. Пациентка 25 лет обратилась у гинекологу на профилактическое обследование. При осмотре на влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева определяется "красное пятно" с зернистой поверхностью. При двуручном исследовании матки и придатки без особенностей. Предварительный диагноз? Тактика обследования? Лечение? Предварительный диагноз: эктопия шейки матки Тактика обследования: расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (Пап-тест) слизистой оболочки цервикального канала и влагалищной части шейки матки, бактериоскопическое и бактериологическое исследования ВПЧ (Digene-test) Лечение: у женщин до 25 лет при отсутствии в анамнезе беременности, которая закончилась родами и инфекции нижнего отдела генитального тракта эктопию цилиндрического эпителия в настоящее время считают вариантом нормы. ЛЕЧЕНИЕ НЕ ПРОВОДИТСЯ, только наблюдение. Тема 8 Миома матки. Больная 48 лет обратилась с жалобами на обильные менструации, слабость. 6 лет назад была обнаружена миома матки размером 6 недель беременности. Последний год стала отмечать усиление менструальных выделений, плохое самочувствие, слабость. Последний раз была на приеме у гинеколога полгода назад, и матка соответствовала размерам 9 недель беременности. Менструация пришла в срок, но продолжается уже 10 дней. Половая жизнь с 30-и лет, имела 2 беременности, обе закончились искусственным абортом. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 96 ударов в мин., АД 120/80. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается систолический шум на верхушке сердца. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. В зеркалах: Влагалищная часть шейки матки без патологии, коническая, выделения кровянистые, обильные. Бимануально: Матка увеличена до 13-и недель беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная. Предполагаемый диагноз. Основной: Множественная лейомиома матки неуточненная, соответствующая 13ти неделям беременности. Осложнения: Меноррагия. Постгемморагическая анемия. Дифференциальная диагностика: с аденомиозом, саркомой матки, беременностью, АМК. 1) Аденомиоз: Характерно отсутствие кровотока в ЦДК режиме при аденомиозе, утолщение переходной зоны эндометрия; 2) Саркома матки: Быстрый рост опухоли, атипичная сонографическая картина и на МРТ, как нечеткие границы и прорастание в смежные органы. При Саркоме – бели гнилостного характера, похудение резкое, анемия. Обследование -сбор жалоб: обильные менструации, слабость, плохое самочувствие -анамнестических данных: позднее начало половой жизни, отсутствие родов, предменопаузальный возраст (48 лет). -физикальное обследование: матка увеличена в размерах, плотная, с неровными контурами за счет плотноватых узлов. -данных УЗИ и МРТ органов малого таза: предполагаю небольшие гетерогенные эхосигналы в пределах границ миометрия; гипоэхогенная и гетерогенная эхоструктура матки с неровными контурами; - ОАК – снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии. -кровь на ферритин -б/х анализ крови -коагулограмма -ЭКГ, Эхо-КГ - Рекомендовано проведение гистероскопии пациенткам при подозрении на межмышечно-подслизистую и подслизитую локализацию миоматозных узлов, для исключения внутриматочной патологии; а также для выбора доступа оперативного лечения (гистероскопическая миомэктомия) - Рекомендовано проведение патологоанатомического исследования удаленного макропрепарата для верификации диагноза. Лечебная тактика 1) Транексамовая кислота для уменьшения объема кровопотери в суточной дозе 3,9 – 4,0г до 5 дней. 2) НПВС у пациенток с миомой матки при дисменорее и АМК для снижения болевого синдрома и объема кровопотери- Ибупрофен 0,4 2 раза/сут-5 дней под прикрытием ИПП (Омепразол 20мг, капсулы 2 раза в сут) 3) Рекомендовано проведение терапии прогестагенами преимущественно в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента. Дюфастон по 5 мг в комбинации с 0.05 мг этинилэстрадиола, 4 раза в сутки в течение 5-7 дней; после остановки кровотечения показано дальнейшее профилактическое назначение этой комбинации в тех же разовых дозах: с 11 по 19 день - 1 раз в день и с 19 по 25 день цикла - 2 раза в сутки. 4) Рекомендовано использование агонистов гонадотропинрилизинг-гормона (аГн-РГ) в качестве предоперационного лечения, а также для уменьшения размеров миоматозных узлов и уменьшения интраоперационной кровопотери 5) Рекомендовано использование мифепристона в дозе 2,5-5мг в течение 3-6 месяцев уменьшает объем кровопотери при миоме и улучшает качество жизни, не уменьшая значительно объем миоматозного узла 6) Показаниями для оперативного вмешательства являются: -АМК, приводящие к анемии; -большой размер опухоли (более 12 недель беременности); -быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года Проведение гистерэктомии 7) Лечение анемии препаратами железа под контролем гемограммы Прогноз после хирургического лечения-благоприятный. Больная 46 лет обратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Патологии со стороны мочевыделительной системы не было найдено. Рекомендована консультация гинеколога. Менструации с 12-и лет, регулярные. Но последний год удлинились до 9 дней, обильные. Половая жизнь с 18-и лет, было 2 беременности; 1 роды и 1 искусственный аборт. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 88 удар в мин., АД -120/60 мм.рт.ст. Кожа и видимые слизистые розовые. Живот мягкий безболезненный, над лоном на 2 сантиметра выступает плотное образование. Мочеиспускание учащенное, без рези. Часто запоры - по 2-3 дня. В зеркалах: влагалищная часть шейки матки деформирована старыми разрывами, имеется выворот слизистой цервикального канала. Выделения слизистые умеренные. Бимануально: Матка увеличена до 15 недель беременности, из её передней стенки исходит узел до 9 сантиметров в диаметре. Придатки не определяются, область их безболезненна. Предполагаемый диагноз. Дифференциальная диагностика (опишите минимум с двумя патологиями). Обследование. Лечебная тактика – показания к хирургической терапии, медикаментозное лечение, прогноз. Диагноз: Основной: Одиночная лейомиома матки неуточненная,соответствующая 15 неделям беременности. Осложнения: Эктропион. Меноррагия. Поллакиурия. Вторичная механическая толстокишечная непроходимость. Диф.диагноз: с аденомиозом, саркомой матки, беременностью, АМК. 1) Аденомиоз: Характерно отсутствие кровотока в ЦДК режиме при аденомиозе, утолщение переходной зоны эндометрия; 2) Саркома матки: Быстрый рост опухоли, атипичная сонографическая картина и на МРТ, как нечеткие границы и прорастание в смежные органы. При Саркоме – бели гнилостного характера, похудение резкое, анемия. Обследование: -сбор жалоб:длинные, обильные менструации, учащенное мочеиспускание, запоры. -анамнестических данных: возраст, пик заболеваемости 40-50 лет (46 лет). -физикальное обследование: В зеркалах: влагалищная часть шейки матки деформирована старыми разрывами, имеется выворот слизистой цервикального канала. Над лоном на 2 сантиметра выступает плотное образование. Матка увеличена до 15 недель беременности, из её передней стенки исходит узел до 9 сантиметров в диаметре. -данных УЗИ и МРТ органов малого таза: предполагаю небольшие гетерогенные эхо-сигналы в пределах границ миометрия; гипоэхогенная и гетерогенная эхоструктура матки с неровными контурами; - ОАК – снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии. -кровь на ферритин -б/х анализ крови -коагулограмма -ЭКГ, Эхо-КГ -Гистероскопия -Патологоанатомического исследования удаленного макропрепарата для верификации диагноза. Лечебная тактика Проведение гистерэктомии Показаниями для оперативного вмешательства являются: -АМК, приводящие к анемии; -большой размер опухоли (более 12 недель беременности); -быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года 1) Транексамовая кислота для уменьшения объема кровопотери в суточной дозе 3,9 – 4,0г до 5 дней. 2) НПВС у пациенток с миомой матки при дисменорее и АМК для снижения болевого синдрома и объема кровопотери- Ибупрофен 0,4 2 раза/сут-5 дней под прикрытием ИПП (Омепразол 20мг, капсулы 2 раза в сут) 3) Рекомендовано проведение терапии прогестагенами преимущественно в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента. Дюфастон по 5 мг в комбинации с 0.05 мг этинилэстрадиола, 4 раза в сутки в течение 5-7 дней; после остановки кровотечения показано дальнейшее профилактическое назначение этой комбинации в тех же разовых дозах: с 11 по 19 день - 1 раз в день и с 19 по 25 день цикла - 2 раза в сутки. 4) Рекомендовано использование агонистов гонадотропинрилизинг-гормона (аГн-РГ) в качестве предоперационного лечения, а также для уменьшения размеров миоматозных узлов и уменьшения интраоперационной кровопотери 5) Рекомендовано использование мифепристона в дозе 2,5-5мг в течение 3-6 месяцев уменьшает объем кровопотери при миоме и улучшает качество жизни, не уменьшая значительно объем миоматозного узла 6) Лечение анемии препаратами железа под контролем гемограммы Прогноз после хирургического лечения-благоприятный. Больная И., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей. Анамнез. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4-5 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место 2 месяца назад. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 месяца. За этот период дважды перенесла выскабливание полости матки по поводу кровотечения с гистологическим диагнозом «железистая гиперплазия». При поверхностном обследовании обнаружена гиперпролактинемия (900 мМЕ). Лечения не проводилось. Пятнадцать дней назад у больной после 2-х месячного отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст., кожные покровы бледные. Гинекологический осмотр: Слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный, из зева отходят кровяные выделения. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровянистые, обильные. Проведено диагностическое выскабливание слизистой полости матки в день поступления больной. Длина матки по зонду 6 см. Стенки матки гладкие, без деформации. Полученный обильный соскоб послан на гистологическое исследование. После лечебнодиагностического выскабливания слизистой матки кровотечение прекратилось. Гистологическое исследование. При изучении соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. - Предварительный диагноз Основной: Простая гиперплазия эндометрия без атипии (по Бохману Я.В. 1989г) Осложнения: Менометроррагия. ЖДА? Сопутствующие:Гиперпролактинемия неопухолевого генеза? - Рекомендации по лечению 1. Осуществление быстрого гемостаза: выскабливание слизистой матки с лечебнодиагностической целью, Транексамовая кислота 3-4мг в сутки -5 дней 2. Гормональная терапия: -Прогестагены «Утрожестан», «Дюфастон» с 5 по 25 д.м.ц. в течении 6 мес -Внутриматочная гормональная релизинг-система «Мирена» -Применение КОК нежелательно для 46 лет. 3. При неэффективности гормонотерапии, рецидиве гиперплазии эндометрия без атипии у женщин, выполнивших репродуктивную функцию и не заинтересованных в ее сохранении, целесообразна абляция (резекция) эндометрия 4. Лечение анемии препаратами железа: Сорбифер Дурулес 160мг по 2табл-2р/сут под контролем гемограммы. В гинекологическое отделение поступила больная М., 58 лет с жалобами на нерегулярные кровянистые выделения из влагалища в течение года. Анамнез.Постменопауза длится 8 лет. В 52 года было диагностическое выскабливание слизистой матки. При гистологическом исследовании обнаружена железистая ги- перплазия эндометрия. Проводилось лечение дюфастоном в течение 6 месяцев. Через год вновь появились нерегулярные кровянистые выделения, по поводу чего больная и поступила в гинекологическое отделение. УЗИ органов малого таза., но М-ЭХО-22 мм, эндометрий утолщенный, неоднородный. Произведено выскабливание слизистой матки, был получен значительный соскоб. Гистологическое исследование. В соскобе обнаружена атипическая гиперплазия эндометрия. Единичные клетки железистой ткани крупные, с гиперхромными ядрами. Контуры этих ядер неправильные. - Поставьте клинический диагноз и предложите план дальнейшего ведения больной. Диагноз: Основной: Эндометриоидная аденокарцинома ТхМхNХ Осложнения: Менометроррагия. ЖДА? Сопутствующий:Постменопауза. План ведения: Доп. обследование: • клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты); • биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печеночные ферменты); • исследование свертывающей системы крови; • гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы — гормоны щитовидной железы); • концентрация онкомаркеров (СА 125, СА 19-9) при образованиях в яичниках; • трансвагинальное УЗИ органов малого таза; • ЦДК (по показаниям); • МРТ органов малого таза (по показаниям); • мазок на онкоцитологию из шейки матки (PAP-мазок); • биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия); • гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса; • морфологическое исследование эндометрия. Лечение: 1) Гемостаз: Этамзилат Натрия в разовой дозе 250 мг (2 мл) внутривенно или внутримышечно каждые 6–8 часов в течение 5–10 дней. 2) Экстирпация матки с придатками и биопсию всех выявленных при ревизии живота, малого таза и забрюшинного пространства объемных образований Больная, 29 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на задержку менструации, боли внизу живота. Анамнез: ранее менструальная функция без особенностей. Беременностей не было. Экспресс-тест на определение беременности - отрицательно. Данные гинекологического осмотра: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища и шейки матки не изменена. Тело матки нормальных размеров. Слева от матки определяется образование до 4 см в диаметре, плотноэластической консистенции, подвижное, справа без особенностей. Предположительный диагноз. Дифференциальная диагностика. План обследования. 1.Предположительный диагноз: Фолликулярная киста яичника слева. 2.План обследования: 1. Клинический анализ крови (увеличение показателей СОЭ и лейкоцитов, снижение гемоглобина). 2. Трансвагинальное ультразвуковое обследование (УЗИ) органов малого таза. Визуализация кисты яичника и определение локализации. 3. Диагностическая лапароскопия. В полость малого таза вводится камера, которая позволяет увидеть кисту, а также по возможности взять биопсию (кусочек ткани яичника для гистологического исследования). Гистологическое исследование способствует установке окончательного диагноза. 4. Назначения повторного эхографического исследования органов малого таза через 4 - 6 недель. Положительная динамика (исчезновение образования яичника кистозного строения или уменьшение его в размерах) свидетельствуют в пользу отсутствия опухоли яичников. 3.Дифдиагностика: Фолликулярная киста яичника: Морфологически: тонкостенное жидкостное образование, стенка которого состоит из нескольких слоев фолликулярного эпителия. Кнаружи от фолликулярного эпителия располагается фиброзная соединительная ткань. Камеры: В большинстве случаев однокамерные. Макроскопически: небольшие (диаметром 50—60 мм), гладко- и тонкостеннне образования, содержашие прозрачную светло-желтую жидкость. Клинически: в большинстве случаев ничем себя не проявляют. В ряде случаев отмечается задержка менструации, возможны боли внизу живота различной интенсивности, в период образования кисты. При гинекологическом исследовании фолликулярная киста пальпируется сбоку или кпереди от матки, эластической консистенции, чаще односторонняя, округлая, с гладкой поверхностью , диам етром 5 —6 см , подвижная, малоболезненная. 1.Киста желтого тела Встречаются в возрасте о т 16 д о 45 лет. Клинически: ничем себя не проявляет. Редко нарушается менструальный цикл. Специфические клинические признаки отсутствую т. В отдельных случаях в момент возникновения кисты могут отмечаться боли внизу живота. При гинекологическом исследовании Располагается в основном сбоку или кзади от матки, округлой формы, подвижная, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, диаметром от 3 до 1 0 см, может быть чувствительна при пальпации. Эхографическая картина кист желтого тела очень разнообразна. 2.Параовариальные кисты Располагаются между листками широкой связки матки. Возникают в основном, в возрасте от 20 до 40 лет. Клинически: ничем себя не проявляют. По мере роста кисты пациентки жалуются на боли внизу живота, увеличение живота. Редко отмечаются нарушение менструального цикла и бесплодие. Макроскопически: имеет округлую или овальную форму, тугоэластическую консистенцию, образование обычно однокамерное, располагается в основном сбоку или выше матки. 3.Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная цистаденома, серозная киста) — истинная доброкачественная опухоль яичника. Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий, напоминающий таковой в маточной трубе, который может становиться индифферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержимым образованиях. Эпителий на отдельных участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда эпителий подвергается атрофии и слущиванию. В подобных ситуациях морфологически гладкостенные серозные цистаденомы трудно отличить от функциональных кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной. Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаше опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции. Цистаденома не достигает больших размеров, подвижная, безболезненная. Содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Цистаденома переходит в рак крайне редко. Пациентка, 54 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на периодические кровянистые выделения из половых путей в течение 3 месяцев, тянущие боли внизу живота. Анамнез: менопауза в 52 года, удаление придатков слева по поводу серозной папиллярной цистаденомы. Данные гинекологического осмотра: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища и шейки матки чистая. При бимануальном влагалищном исследовании: тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное, пальпируется увеличенный до 7-8 см правый яичник, безболезненный, левые придатки не пальпируются. УЗИ органов малого таза: матка не увеличена, М-эхо 4 мм, объемное образование правого яичника размером до 7х8 см с неоднородной структурой, в брюшной полости определяется свободная жидкость. Предположительный диагноз. План обследования. Лечение. Предположительный диагноз. Основной: Серозная папиллярная цистаденокарцинома справа. Т1NxMx Осложнения: АМК по типу метроррагии. Сопутствующий: Менопауза в 52 года. Овариоэктомия слева по поводу серозной папиллярной цистаденомы. План обследования. • клинический анализ крови; • биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек; • определение концентрации СА - 125 в плазме крови; • УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно - надключичных, паховых областей и забрюшинного пространства, вен нижних конечностей по показаниям; • рентгенография органов грудной клетки; • ЭГДС; • колоноскопия; • КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в / в контрастированием и / или МРТ брюшной полости и малого таза с в / в контрастированием с целью оценки возможности оптимальной циторедуктивной операции и / или ПЭТ - КТ (данный метод не следует использовать для оценки эффективности химиотерапии и в процессе наблюдения, только для оценки распространенности опухолевого процесса для решения вопроса о его резектабельности); • для женщин старше 40 лет: маммография для исключения рака молочной железы с метастазами в яичниках; • определение концентрации НЕ - 4 в плазме крови и определение индекса ROMA при отсутствии морфологической верификации диагноза; • определение патогенных мутации генов BRCA1 / 2. Лечение. 1) Медикаментозный гемостаз -Транексам таб. 250 или 500 мг; 250 мг в амп. 1000 мг 3–4 раза в сутки. Внутрь или в/в (капельно, струйно) в разовой дозе 15 мг/кг каждые 6–8 ч, скорость введения 1 мл/мин. Оптимальная суточная доза 4,0 г. Курс лечения до 5 дней. -Дицинон по 500 мг (2 табл.) 3 раза в сутки (1500 мг/сут) в течение 5–10 дней. 2) Оперативное лечение: Экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника и видимых проявлений опухолевого процесса . Окончательное стадирование по TNM и FIGO осуществляется после лапаротомии, результатов гистологического исследования. 3) Решение вопроса о проведении ХТ после операции основано на информации о стадии процесса, морфологическом варианте опухоли и степени злокачественности 1. На приеме у гинеколога пациентка А, 27 лет. Контрацепцию не использует. Последние месячные в срок, 16 день цикла. Месячные регулярные, через 28 дней. В анамнезе 1 самостоятельные, срочные роды. 12 часов назад был незащищенный половой акт с новым половым партнером. В беременности не заинтересована. Вероятность беременности? Учитывая отсутствие контрацепции, период овуляции, можно с высокой вероятностью предположить наступление беременности. Индекс Перля от 85. Ваши рекомендации? Поскольку в беременности девушка не заинтересована, то можно порекомендовать экстренную контрацепцию по следующим способам: 1 метод: схема Юзпе: увеличенная доза КОК: противозачаточные таблетки с дозой 100 мкг этинилэстрадиола в сочетании с 500 мкг левоноргестрела (или 1 мг норгестре- ла) 2 раза в сутки через 12 ч, не позднее 72 ч после незащищенного акта. Прерывает репродуктивный в разные фазы. 2 метод: Мифепристон: Синтетический антипрогестин. В дозе 600 мг однократно не позднее 72 ч после полового сношения. Нарушения менструального цикла – частая побочная реакция. 3 метод: Даназол: Антигонадотропный. Дважды по 400 мг с интервалом 12 ч или трижды. 4 метод: ВМК с медью: введение в течение 5 дней после незащищенного полового акта. 5 метод: Постинор: гестагеновый препарат. Двухкратное назначение по 0,75 мг левоноргестрела с перерывом в 12 ч в течение 48–72 ч после полового акта. 2. На приеме у гинеколога пациентка О, 38 лет. Месячные регулярные, через 29 дней. В анамнезе 2 самостоятельных родов. Гинекологических заболеваний не было. Отягощен семейный анамнез - у мамы рак молочной железы (мастэктомия слева). Выкуривает 10 сигарет ежедневно. Половой партнер 1, постоянный. Беременность не исключает. Ваши рекомендации по контрацепции? 1) Если женщина еще планирует беременность, то контрацепция не нужна. 2)Если нет, то учитывая возраст, надежного постоянного полового парнера (низкий риск ЗППП), 2 самостоятельных родов в анамнезе, индекс курения (предположив, что курит с 20 лет=10*18/20=9, ближе к 10-расцениваю, как пограничный фактор риска, с годами будет только увеличиваться) и отягощенный семейный анамнез Я РЕКОМЕНДУЮ использовать сочетание барьерных методов (презервативы мужские, влагалищная диафрагма)-средняя эффективность , физиологических методов (воздержание, температурный, календарный метод) и спермицидов-низкая эффективность, так как: -к КОКам, гестагеновым контрацептивам, ВМС «Мирена» имеются противопоказания: курение старше 35лет –это относительные противопоказания , беременность или подозрение на нее, подозрение на прогестагензависимые опухоли, в т.ч. рак молочной железы; Возможно применение хирургических методов, как для женщины, так и для мужчины, но это зависит от намерений пары, так как эти методы у женщин необратимы. Больная С., 26 лет, поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Анамнез: Считает себя больной в течение 2 дней, когда впервые, после задержки менструации (8 недель) появились ноющие боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей. Объективно: Состояние удовлетворительное. Со стороны органов и систем патологии не выявлено. Осмотр шейки матки при помощи зеркал: Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев закрыт. Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Матка округлой формы, плотная, болезненна при пальпации увеличена до 11-12 нед. беременности. Придатки с обеих сторон увеличены, болезненны при пальпации. Выделения кровяные, умеренные. Своды глубокие, безболез- ненные. Предварительный диагноз? План обследования? Заключительный диагноз? Лечение? Предварительный диагноз: Основной: Патологическая беременность, 8 недель. Трофобластическая болезнь: пузырный занос. Осложнение: Маточное кровотечение. Постгеморрагическая ЖДА? Критерии установления диагноза/состояния: -беременность (нормальная или патологическая) в анамнезе -динамическое увеличение сывороточного уровня ХГЧ -размеры матки не соответствуют сроку гестации План обследования: • сбор акушерского анамнеза; • определение сывороточного уровня ХГ; (Увеличение или постоянный уровень (плато) концентрации β-ХГЧ в трех последовательных анализах крови, сданных с интервалом 7 дней в течение 2 нед. (1, 7 и 14 дни), свидетельствует о развитии ЗТО; • плацентарный лактоген является вторым обязательно исследуемым маркером, уровень которого может повышаться при трофобластической опухоли плацентарного ложа. • гинекологический осмотр; • УЗКТ/УЗИ органов малого таза; брюшной полости и забрюшинного пространства, (позволяет обнаружить как первичную трофобластическую опухоль матки, так и наличие метастазов во влагалище или брюшной полости.) • рентгенологическое исследование легких. При метастатическом поражении легких дополнительно: • РКТ головного мозга с контрастированием • УЗКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства При метастатическом поражении головного мозга: • МРТ головного мозга с контрастированием При высоком уровне ХГ и отсутствии визуализируемой опухоли: • РКТ легких • Рекомендуется всем пациенткам выполнить патолого-анатомическое исследование соскоба полости матки, цервикального канала для морфологической верификации диагноза • Не рекомендуется добиваться получения морфологического материала с помощью повторных выскабливаний полости матки или биопсий опухоли Заключительный диагноз: Основной: Патологическая беременность, 8 недель. Трофобластическая болезнь: пузырный занос. Осложнение: Маточное кровотечение. Постгеморрагическая ЖДА? Лечение: 1) Медикаментозный гемостаз -Транексам таб. 250 или 500 мг; 250 мг в амп. 1000 мг 3–4 раза в сутки. Внутрь или в/в (капельно, струйно) в разовой дозе 15 мг/кг каждые 6–8 ч, скорость введения 1 мл/мин. Оптимальная суточная доза 4,0 г. Курс лечения до 5 дней. -Дицинон по 500 мг (2 табл.) 3 раза в сутки (1500 мг/сут) в течение 5–10 дней. 2) Вакуум-аспирация эндометрия ПЗ с контрольным раздельным диагностическим вы- скабливанием полости матки и цервикального канала в условиях акушерскогинекологического стационара с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала матки Химиотерапия после эвакуации пузырного заноса не проводится. 3) Устранение постгеморрагической ЖДА -Феррум Лек 100мг, по 1 таб. в сутки в течении 3 мес, под ежемесячным контролем гемограммы. 4)Рекомендуется контрацепция в течение 1 года после нормализации уровня ХГЧ, предпочтительнее гормональные контрацептивы для системного (перорального) применения, которые следует назначать только после нормализации уровня ХГЧ и восстановления менструального цикла, для предотвращения беременности ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ • Диспансерному наблюдению подлежат все пациентки. Основным критерием излеченности является нормальный уровень β-ХГЧ, который необходимо контролировать: • после удаления пузырного заноса – еженедельно до нормализации, затем – ежемесячно в течение 1 года; 2. Больная В., 34 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость, одышку, кашель и темные кровяные выделения из половых путей в течение 1 нед. Анамнез: Беременностей 3. Абортов-2. Во время последнего искусственного прерывания беременности сроком 12 нед. обнаружен пузырный занос. Спустя 8 месяцев появился кашель. Объективно: Состояние больной средней тяжести. Пульс 98 уд. в 1 мин. АД 100/75 мм. рт. ст. Кожа и слизистые бледные. В легких выслушивается жесткое дыхание над всей их поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 7 нед. бер., мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровяные, умеренные. Рентгеноскопия грудной клетки: На протяжении обоих легочных полей видны множественные, округлой формы мелкие узлы диаметром до 1 см., более густо расположенные в нижних отделах легких. Диагноз? Тактика врача женской консультации? Лечение? Диагноз: Основной: Хориокарцинома. Стадия III (FIGO 2000), от 6 баллов (нет данных по некоторым показателям)- высокий риск развития резистентности опухоли. Осложнения: Множественные метастазы в обоих легких Маточное кровотечение. Постгеморрагическая ЖДА? Тактика врача женской консультации: Направить срочно пациентку в стационар 3 уровня. Лечение: 1.Лечение начать в кратчайшие сроки. Время обследования и начала лечения в специ- ализированных отделениях по лечению ЗТО может составлять менее 48 часов. Любые хирургических вмешательства у пациенток с ЗТО до начала химиотерапии, в том числе с диагностической целью, ухудшают результаты лечения ЗТО. Основным методом считается противоопухолевая лекарственная терапия. 2. Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить одновременно с интенсивной гемостатической терапией. Неконтролируемое маточное кровотечение возможно купировать путем селективной эмболизации маточной артерии. 3. Стандарты химиотерапии 1-й линии Высокий риск ЕМА-СО Этопозид 100 мг/м в/в кап. в 1-й, 2-й дни. Дактиномицин 500 мкг в/в в 1-й, 2-й дни. Метотрексат 100 мг/м в/в струйно с последующей 12 часовой инфузией в дозе 200 мг/м в 1-й день. Кальция фолинат 15 мг в/м через 24 часа от введени метотрексата, затем – каждые 12 часов, всего 4 дозы. Циклофосфамид 600 мг/м в/в в 8-й день. Винкристин 1 мг/м в/в струйно в 8-й день. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии (от 1-го дня химиотерапии) Оценка эффекта для группы высокого риска контроль ХГЧ в 0, 7, 14, 22- й дни и т. д. (еженедельно) 5. При неэффективности 1 линии терапии, рассматривать схемы 2 линии терапии. Произвести пересчет баллов по шкале FIGO, уже исходя из этого подобрать оптимальный режим химиотерапии. 6. Если кровотечение из первичной опухоли после гемостатической терапии не прекратится, то это будет показанием к хирургическому лечению: -органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у пациенток репродуктивного возраста при резистентности; 7. Устранение постгеморрагической ЖДА (исходя из картины гемограммы) -Феррум Лек 100мг, по 1 таб. в сутки в течении 3 мес, под ежемесячным контролем гемограммы. 8.Диспансерное наблюдение • после окончания лечения по поводу ЗТО: – первые 3 мес. – 2 раза в мес.; – первый год – ежемесячно; – второй год – 1 раз в 2 мес.; – третий год – 1 раз в 3–4- мес. Ведение менограммы необходимо в течение не менее 3 лет после окончания лечения по поводу ЗТО. 1. Женщина 25 лет. Жалобы на опухолевидное образование в левой подмышечной области (в течение нескольких лет), которое набухает перед менструацией, увеличивается в размерах, становится болезненным, после месячных симптомы регрессируют. При осмотре: образование до 5 см в диаметре, мягкоэластичной консистенции, имеет дольчатое строение. Ваш диагноз? Обследование? Тактика? Диагноз: добавочная молочная железа слева. Обследование : -УЗИ молочной железы. В ходе эхографии уточняются особенности структуры руди- мента, наличие или отсутствие в нем очаговых процессов. При выявлении объемных новообразований оцениваются их размеры и локализация. Исследуются регионарные лимфоузлы. -Маммография в двух проекциях. Позволяет своевременно определить кисты и очаговые изменения в железистой ткани. Применяется как при начальной диагностике, так и в качестве скрининга неоперированным пациенткам. -Томография добавочной железы. На послойном изображении, полученном в ходе КТ или МРТ молочной железы, хорошо визуализируются особенности секреторной ткани и возможных новообразований. Метод также применим для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. -Цитология биоптата добавочной железы. Материал для исследования получают с помощью пункционной биопсии. При необходимости забор выполняют под рентгенили УЗ-контролем. Метод рекомендован всем пациенткам старше 35 лет. Заболевание дифференцируют с кистами, липомами, патологией подмышечных лимфатических узлов, при локализации рядом с основными молочными железами — с опухолевым процессом. К обследованию при необходимости привлекают онкомаммолога, хирурга, эндокринолога, гематолога. Тактика: 1.Если добавочное образование не сопровождается дискомфортом и не подвергается регулярной травматизации, рекомендовано наблюдение у маммолога с проведением скрининга, соответствующего возрасту женщины. 2.При выраженном косметическом дефекте, интенсивном болевом синдроме, выявлении дополнительных образований в железе, наследственной отягощенности онкопатологией аномалия удаляется хирургически. В зависимости от объема и структуры образования рекомендованы такие оперативные вмешательства, как: Иссечение с ушиванием кожи. Иссеченный материал отправляют на гистологическое исследование для исключения онкопатологии. Липосакция. Способ применим при наличии ложной молочной железы с основой из жировой ткани. Обычно удаление избыточного жира производят методом ультразвуковой липосакции с предварительным разрушением липоцитов ультразвуком и отсасыванием полученной жировой эмульсии. Реже применяют вакуумное отсасывание жира с его механической деструкцией. 2. Больная 52 лет при самообследовании обнаружила у себя уплотнение в молочной железе до 3 см, в верхнем наружном квадранте правой молочной железы. Объективно: железа не увеличена, не изменена окраска кожных покровов. При пальпации опухоль с неровной поверхностью, бугристая, хрящевой плотности. Также отмечается увеличение подключичных лимфоузлов. Диагноз? Тактика? Лечение? Диагноз: Злокачественное новообразование молочной железы Верхненаружного квадранта молочной железы справа Т2N1Mx Стадия IIB Тактика: Направление в онкодиспенсер и проведение диагностики: - развернутые клинический и биохимический анализы крови, включая показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ), исследование свертывающей системы крови, анализы крови на уровень фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола, анализ мочи - гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного и/или опера- ционного гистологического материала - цитологическое исследование пунктата из опухоли и лимфатических узлов билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон -МРТ молочных желез при наличии показаний - УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения отдаленного метастазирования. - рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки для исключения отдаленного метастазирования - ЭКГ для исключения патологии сердечной деятельности - При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: - эхокардиографию, - холтеровское мониторирование сердечной деятельности, - исследование функции внешнего дыхания, - УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, - консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невропатолога и других врачей-специалистов в зависимости от сопутствующей патологии. Лечение: Резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией Проведение лучевой терапии после мастэктомии Проведение адъювантной лекарственной терапии в дополнение к локальным (хирургическому и лучевому) методам лечения, позволяет снизить риск рецидива болезни и смерти. Рекомендуется после окончания лечения проводить осмотр от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее – ежегодно. Тема № 10 Гиперпластические процессы эндометрия. Рак эндометрия. Больная И., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей. Анамнез. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4-5 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место 2 месяца назад. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 месяца. За этот период дважды перенесла выскабливание полости матки по поводу кровотечения с гистологическим диагнозом «железистая гиперплазия». При поверхностном обследовании обнаружена гиперпролактинемия (900 мМЕ). Лечения не проводилось. Пятнадцать дней назад у больной после 2-х месячного отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст., кожные покровы бледные. Гинекологический осмотр: Слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный, из зева отходят кровяные выделения. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровянистые, обильные. Проведено диагностическое выскабливание слизистой полости матки в день поступления больной. Длина матки по зонду 6 см. Стенки матки гладкие, без деформации. Полученный обильный соскоб послан на гистологическое исследование. После лечебнодиагностического выскабливания слизистой матки кровотечение прекратилось. Гистологическое исследование. При изучении соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. - Предварительный диагноз Основной: Простая гиперплазия эндометрия без атипии (по Бохману Я.В. 1989г) Осложнения: Менометроррагия. ЖДА? Сопутствующие:Гиперпролактинемия неопухолевого генеза? - Рекомендации по лечению 1. Осуществление быстрого гемостаза: выскабливание слизистой матки с лечебнодиагностической целью, Транексамовая кислота 3-4мг в сутки -5 дней 2. Гормональная терапия: -Прогестагены «Утрожестан», «Дюфастон» с 5 по 25 д.м.ц. в течении 6 мес -Внутриматочная гормональная релизинг-система «Мирена» -Применение КОК нежелательно для 46 лет. 3. При неэффективности гормонотерапии, рецидиве гиперплазии эндометрия без атипии у женщин, выполнивших репродуктивную функцию и не заинтересованных в ее сохранении, целесообразна абляция (резекция) эндометрия 4. Лечение анемии препаратами железа: Сорбифер Дурулес 160мг по 2табл-2р/сут под контролем гемограммы. В гинекологическое отделение поступила больная М., 58 лет с жалобами на нерегулярные кровянистые выделения из влагалища в течение года. Анамнез.Постменопауза длится 8 лет. В 52 года было диагностическое выскабливание слизистой матки. При гистологическом исследовании обнаружена железистая гиперплазия эндометрия. Проводилось лечение дюфастоном в течение 6 месяцев. Через год вновь появились нерегулярные кровянистые выделения, по поводу чего больная и поступила в гинекологическое отделение. УЗИ органов малого таза., но М-ЭХО-22 мм, эндометрий утолщенный, неоднородный. Произведено выскабливание слизистой матки, был получен значительный соскоб. Гистологическое исследование. В соскобе обнаружена атипическая гиперплазия эндометрия. Единичные клетки железистой ткани крупные, с гиперхромными ядрами. Контуры этих ядер неправильные. - Поставьте клинический диагноз и предложите план дальнейшего ведения больной. Диагноз: Основной: Эндометриоидная аденокарцинома ТхМхNХ Осложнения: Менометроррагия. ЖДА? Сопутствующий:Постменопауза. План ведения: Доп. обследование: • клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты); • биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печеночные ферменты); • исследование свертывающей системы крови; • гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы — гормоны щитовидной железы); • концентрация онкомаркеров (СА 125, СА 19-9) при образованиях в яичниках; • трансвагинальное УЗИ органов малого таза; • ЦДК (по показаниям); • МРТ органов малого таза (по показаниям); • мазок на онкоцитологию из шейки матки (PAP-мазок); • биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия); • гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса; • морфологическое исследование эндометрия. Лечение: 1) Гемостаз: Этамзилат Натрия в разовой дозе 250 мг (2 мл) внутривенно или внутримышечно каждые 6–8 часов в течение 5–10 дней. 2) Экстирпация матки с придатками и биопсию всех выявленных при ревизии живота, малого таза и забрюшинного пространства объемных образований Еще пара задач: Задача по акушерству Первобеременная Г., 29 лет, 25.12.2019 в 14.00 доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом: Беременность 34 нед. Головное предлежание. Эклампсия. Доставлена из частного дома после судорожного припадка. Бригадой СП введено 5гр.магнезии, в /в катетер, поддерживающая доза 1г/час. Реанимационной бригадой СП переведена на ИВЛ, вводный наркоз тиопентал Na, синхронизация ардуан Жалобы – женщина в медикаментозном сне Из общего анамнеза: в детстве перенесла ветряную оспу. Соматические заболевания: отсутствуют. Наследственность: не отягощена. Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, умеренные, безболезненные, по 5 дней, через 28 дней, регулярные. В браке – с 26 лет, муж здоров. 1 беременность – настоящая, наступила самостоятельно. Гинекологические заболевания: отрицает Течение настоящей беременности: На учете в женской консультации с 7 недель. 1 триместр: без осложнений. 2 триместр: без осложнений. 3 триместр: с 30 недель – отеки нижних конечностей. В течение 4 дней отмечает периодическое повышение АД до 140/90 мм рт. ст.; быстрое нарастание отеков в течение последних 2 суток. Общая прибавка веса – 18 кг, неравномерная. Status praesens objectivus: общее состояние тяжелое. Медикаментозный сон, ИВЛ с синхронизацией. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание аппаратное везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Пульс – 100 уд/мин, ритмичный. АД – 160/110–160/100 мм рт. ст. Выраженные отеки голеней, стоп, лица. Олигурия (<30 мл/час), цвет мочи светло-желтый. Нормотермия. Акушерский статус. Окружность живота – 88 см, высота стояния дна матки над лоном – 33 см. Предполагаемая масса плода – 2000 г. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Матка овоидной формы, в нормотонусе, не возбудима. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 146 уд. в мин. Влагалищное исследование не проводилось по тяжести состояния беременной. Данные клинико-лабораторного обследования (Citо): Общий анализ мочи: относительная плотность – 1032, белок – 6,8 г/л, лейкоциты – 58 в поле зрения, эритроциты неизмененные – 3-5, измененные – 8-10; цилиндры гиалиновые – 3-5; зернистые – 1-3. Клинический анализ крови: Hb=130г/л, Ht=38,2%, Leu=16,1x109/л, п-4 с- 72 л -9 м -5 Plt=80x103/л. Биохимический анализ крови до родоразрешения: Белок общ. – 50,5 г/л, мочевина – 16,0 мм/л, креатинин 196 мкм/л, билирубин общ, 59мкм/л, АСТ – 732 ед, АЛТ – 400 ед. ЛДГ – 815 ед. Коагулограмма: АПТВ – 13 сек, фибриноген – 8г/л, РФМК – 15, время свертывания по Сухареву – 2мин 30сек КЩС до родоразрешения: рН 7,4 Данные УЗИ плода: размеры плода соответствуют 34 нед. беременности, головное предлежание. Предполагаемая масса плода – 2000±100г, Сердцебиение 136 уд.в мин, ИАЖ – 10 см, плацента – по передней стенке матки, толщиной – 30 мм, степень зрелости – 2. Допплерометрия: арт. пуповины – ИР=0.61, ср. мозговая артерия – ИР=0.55, маточные артерии – ИР=0,47/0,52. 25.12.2019 в 16.00. произведено экстренное КС в нижнем сегменте, извлечен мальчик 2050г, Апгар – 7-8 баллов, операционная кровопотеря – 450мл, антибиотикопрофилактика - 2,0 цефазолина в/в. Женщина на продленной ИВЛ с синхронизацией переведена в ОРИТ. Диагноз: Роды 1 преждевременные в 34 нед., оперативные. Эклампсия. Полиорганная дисфункция. Синдром ДВС. Лапоротомия по Джоел – Коену. Кесарево сечение в н/сегменте. 1 и 2 сутки стабильное тяжелое состояние, кома 1, продленная ИВЛ , олигурия на фоне стимуляции диуреза лазиксом 60мг. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание аппаратное везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Пульс – 100 уд/мин, ритмичный. АД – 150/90–140/90 мм рт. ст. Выраженные отеки голеней, стоп, лица. , цвет мочи светло-желтый. Нормотермия. Продолжена магнезиальная терапия., 3 сутки нестабильное тяжелое состояние, кома 1, продленная ИВЛ , олигурия на фоне стимуляции диуреза лазиксом до 200мг. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание аппаратное везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Пульс – 120уд/мин, ритмичный. АД – 120/80–110/60 мм рт. ст.. Гипертермия 38,1. Эр.- 3,1х1012 /л Hb=88г/л, Ht=28,2%, Leu=26,1x109/л, п-14 ю- 3 м -7 с- 2 л -5 м -3 Plt=80x103/л. СРП – 68 Биохимический анализ крови после родоразрешения: Белок общ. – 45,5 г/л, мочевина – 18,0 мм/л, креатинин 250 мкм/л, билирубин общ, 70мкм/л, АСТ – 753 ед, АЛТ – 450 ед. ЛДГ – 820 ед. Коагулограмма: АПТВ – 63 сек, фибриноген – 1,5г/л, РФМК – 17, время свертывания по Сухареву – 15 мин 30сек УЗИ: матка 175 х 98 х 168мм, миометрий с гипоэхогенными включениями (тромбы), узлов нет, полость матки расширена до 28 мм, неоднородное содержимое, фибрин на стенках, область швов на матке с зоной инфильтрации, На зеркалах: шейка матки сформирована, наружный зев зияет на 2-3см, выделения сгустки и элементы децидуальной оболочки с запахом. Влагалищное исследование: Матка до 18 недель, мягкая по консистенции, при осмотре и пальпации тонус не меняется, параметрии и область придатков без особенностей. Вопросы к задаче: 1. Диагноз: Осн: Состояние после оперативного родоразрешения путем КС. Полиорганная дисфункция Соп: Синдром ДВС Осл: Послеродовый сепсис 2. Обоснование диагноза: на основании клиники (гипертермия), лабораторных данных (лейкоцитоз со сдвигом влево, СРП; повышение АЛТ и АСТ; удлинение время свертывания), осмотр (выделения из полости матки), УЗИ (гипоэхогенные включения, фибрин на стенках, шов с зоной инфильтрации). 3. Критерии постановки диагноза эклампсии: судорожный припадок. 4. Акушерская тактика. План обследования и лечения. КС, коагулограмма, анализ мочи (белок), биохимия (креатинин, мочевина, алт, аст), клинический анализ крови, УЗИ. КТГ. 5. Какую антигипертензивную терапию следует провести? Нифедипин, магнезия, диуретики. 6. Какое дополнительное обследование показано в данном клиническом случае? Бак.посев выделений, прокальцитонин, 7. Какой метод обезболивания родов показан в данной клинической ситуации? Обоснуйте свой выбор. Внутривенный наркоз(на ивл), тк были судороги. 8. Тактика после родоразрешения. Показано ли назначение НМГ родильнице после родоразрешения? Обоснуйте свой ответ. Оценка жизненных функций женщины. Контроль биохимии, коагулограмма, ОАК. УЗИ. Да показано, тк увеличено время свертывания. 9. Какое лечение может потребоваться родильнице при отсутствии клинического улучшения в течение 2-3 суток после родов? Какой диагноз устанавливается в этом случае? Экстерпация матки (как источник инфекции). Послеродовый сепсис. 10.Какие реабилитационные мероприятия показаны в данном случае? Профилактика возникновения преэклампсии и эклампсии. Беременность не раньше чем через год. Задача № 2 Беременная Ф., 29 лет, 26.04.2017г. госпитализирована по направлению женской консультации в родильный дом с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Умеренная преэклампия. Нарушение жирового обмена. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, медикаментозная компенсация. Соматический анамнез: детские инфекции, ОРВИ, аппендэктомия в детстве, хронический утоиммунный тиреоидит, гипотиреоз (медикаментозная компенсация), гепатит А. Менструльная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Репродуктивный анамнез: 1-я беременность – мед. аборт без осложнений; 2-я беременность – настоящая. Течение беременности: 1 триместр – без особенностей; 2 триместр – угроза прерывания беременности, лечилась амбулаторно (утрожестан); 3 триместр – гестационные отеки. Прибавка в весе за беременность - 19 кг. При поступлении состояние удовлетвориельное. Жалоб нет. Голова не болит. Зрение ясное. АД 140/90 130/85, пульс 76 уд в 1 мин. Родовой деятельности нет. Матка при осмотре возбудима. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в 1 мин. Протеинурия 0,6 г/л. Для лечения и наблюдения госпитализирована в ПИТ. Начато введение сульфата магния 25% - 4 мл/час, допегит по 250 мг х 3 раза в сутки. На фоне лечения - АД 120/80, состояние удовлетворительное. Учитывая доношенную беременность, умеренную преэклампсию, биологическую зрелость шейки матки, 27.04. произведена амниотомия. Течение родов осложнилось острой гипоксией плода, родоразрешена в экстренном порядке путем операции кесарева сечения. Продолжительность родов - 5 час. 30 мин, безводный промежуток - 7 часов 30 мин. Перед операцией произведена антибиотикопрофилактика: амписид 1,5г в/в. 27.04. в 18.30 извлечен живой доношенный мальчик 3070/51см, по шкале Апгар 8-9 баллов. Целостность матки восстановлена 2-рядным непрерывным викриловым швом. Кровопотеря: 650 мл. После операции в палате интенсивной терапии продолжено лечение: сульфат магния в/в капельно, допегит. Состояние удовлетворительное, АД на фоне терапии: 134/87- 120/70. 01.05., на 4 сутки после родов - жалобы на чувство жара, повышение температуры до 38,5°С. Пульс 100 уд. в мин, АД 120/75 мм рт.ст. Клинический анализ крови - лейкоциты 16 тыс/мкл, гемоглобин 117 г/л. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул был. При влагалищном исследовании – шейка матки сформирована, наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 11-12 нед., умеренно болезненная при пальпации и смещении. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные, без запаха. Взят материал из цервикального канала для бактериологического исследования. УЗИ брюшной полости: полость матки 13 мм. В позадиматочном пространстве свободная жидкость не визуализируется. Выставлен диагноз: 4-е сутки после кесарева сечения. Эндометрит. Умеренная преэклампсия. В условиях палаты интенсивной терапии в течение 3-х суток проводились мониторинг, нтибактериальная, инфузионная терапия. В течение динамического наблюдения и лечения отмечалась температура 37, 38,9°С. Гемодинамика стабильная: АД 100/60-120/80 мм.рт.ст, пульс 88-110 ударов в минуту. Диурез адекватный. 02.05., На 5-сутки после кесарева сечения, произведена операция: Диагностическая истероскопия. Вакуум-аспирация содержимого полости матки. Описание: полость матки не деформирована, эндометрий неравномерно утолщен, гиперемирован с налетом фибрина. Область шва отечна, гиперемирована, с налетом фибрина. Дефектов на всем протяжении шва не определяется. Заключение: Послеродовый эндометрит. Рубец на матке после операции кесарева сечения. После операции состояние средней тяжести, жалобы на озноб. Температура 38,8°С. АД 120/80, пульс 100 уд. в 1 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах. Перистальтика кишечника выслушивается, вялая. Матка плотная, безболезненная при пальпации. Высота дна матки над лоном - 11 см. Послеоперационный шов в удовлетворительном состоянии. Диурез адекватный. Стул был после клизмы. Гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 28 тыс/мкл, прокальцитониновый тест < 0,5; тромбоэластография – нормокоагуляция. Продолжена антибактериальная и инфузионная терапия. 03.05. - На 6 сутки после кесарева сечения, состояние средней степени тяжести. Периодичекий подъем температуры, max - 38,2°C, слабость. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в 1 мин. АД 120/80, пульс 105 ударов в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Газы самостоятельно не отходят. Перистальтика кишечника не выслушивается. Матка плотная, болезненная при пальпации. Прокальцитониновый тест > 0,5. УЗИ брюшной полости: размеры матки 140 мм х 138 мм х 68 мм, М-эхо 6 мм. Миометрий неоднороден в области шва. В области шва гипоэхогенное включение размером 3,5 см х 4,5 м (отек, инфильтрация?). В брюшной полости и позадиматочном пространстве визуализирутся небольшое количество свободной жидкости. Органы брюшной полости без патологии. ВОПРОСЫ: 1. Сформулируйте клинический диагноз у родильницы. 6-е сутки после кесарева сечения. Пельвиоперитонит вследствие послеродового эндометрита. Несостоятельность швов на матке. 2. Назовите клинические признаки, подтверждающие основной диагноз. С какими остояниями необходимо дифференцировать? повышение Т* тела ( 38* и выше); болезненная матка при пальпации; субинволюция матки – задержка в темпах уменьшения размеров матки < 2 см/ сутки в ечении первых 8 дней. тахикардия прокальцитониновый тест > 0,5. Боль внизу живота. Появление симптомов после оперативных вмешательств, стойкий парез кишечника Дифдиагностика: С тяжелой формой эндометрита, острым гнойным пиелонефритом, почечной и печеночной коликой, внутрибрюшным кровотечением, общими инфекционными аболеваниями 3. Какие причины возникновения преэклампсии у данной пациентки? Нарушение жирового обмена. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, медикаментозная компенсация 4. С какой целью проводилось внутривенное введение сульфата магния Токолитическая терапия. Профилактика преждевременных родов. 5. В каких ситуациях возможно родоразрешение через естественные родовые пути при острой гипоксии плода? Родоразрешение через естественные родовые пути при острой гипоксии плода возможно: При головном предлежании При полном открытии маточного зева и отсутствие плодного пузыря При соответствии размеров таза и головки плода При владение персонада техникой оперативных влагалищных родов, наличие инструментария, возможность перейти на экстренное КС. 6. Какие дополнительные методы обследования необходимы для диагностики и рациональной тактики ведения родильницы? Рентгенологическое исследование брюшной полости. МРТ, КТ брюшной полости. 7. Назовите причину осложнений в послеродовом периоде у данной пациентки? Отягощенный анамнез: мед. аборт, умеренная преэклампсия, эндокринные нарушения:нарушение жирового обмена, аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз. 8. Сформулируйте основные принципы ведения родильниц с данным осложнением. Удаление гнойного очага, исчезновение инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление. 9. Какое вмешательство показано в данном клиническом случае и на каком этапе? Обоснуйте свое мнение. Проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризацию подключичной вены, инфузионную терапию, включающую детоксикационные растворы, белковые препараты, электролиты; внутривенное введение антибактериальных препаратов. Затем выполняют хирургическое вмешательство – релапаротомия, с санацией и дренированим брюшной полости. 10. Какая реабилитация необходима данной пациентке, чтобы снизить риск осложне- ний при следующей беременности? Комплексное лечение: нтибактериальная терапия: имипенем/циластатин** 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки; для профилактики кандидоза и дисбактериоза флуконазол** 150 мг внутривенно однократно каждые 7 дней инфузионно-трансфузионная терапия, детоксикационная терапия: гемосорбция, плазмаферез, гемодилюция тимуляция и восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ; коррекция метаболических нарушений: препараты гормонов щитовидной железы Работу выполнила Абросимова Евгения Александровна ЛД-16-12 Задача. Машиной СМП в отделение доставлена женщина 25 лет с диагнозом Внематочная беременность по типу разрыва трубы, кровотечение. АД 70/50, ЧСС 120 уд/мин, кожные покровы бледные, на вопросы отвечает с трудом. Вес 50 кг. Из анамнеза, имеется задержка 3 недели. К врачу не обращалась. Внезапно появились боли в животе, иррадиирующие в rectum и в правое плечо. Вызвала СМП, которая доставила ее в отделение. Оказать помощь. ОТВЕТ: 1. Я поднимаю ее в операционную, потому что у нее АД 70/50, пульс 120, следовательно, шоковый индекс Альговера 120/70=1,7 (шок III ст., кровопотеря 50%, т.е. 1,75л от 50кг веса). 2. Я немедленно осматриваю пациентку на кресле в условиях развернутой операционной -с одновременным забором анализов CITO мед.сестрой (ОАК, Гемограмма: АПТВ, МНО, фибриноген. Определение группы крови и резус-фактора, количественное BХГЧ) и катетеризацией 3 периферических вен, катетеризацией мочевого пузыря. -одновременным проведением УЗИ, пункции заднего свода влагалища гинекологом (т.е. мной) -одновременным определением основных гемодинамических показателей: АД, ЧСС, SPo2, диурезом (ансетезиолог) -одновременным началом инфузионной терапии, введением 1г транексамовой кислоты в/в медсестрой-анестезисткой, общей анастезии (кетамин, фентанил) переводом на ИВЛ анестезиологом реаниматологом ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ: 1) Стартовые растворы в/в 1800 мл 0,9% NaCl (либо р-р Рингера) и 600 мл 6% гидроксиэтилкрахмал (либо Гелофузин) со скоростью 100 мл/мин. 2)Согласно "Протоколу массивной трансфузии": общий объем, (включая вводимые кристаллоиды и коллоиды) до 5л: • Эритроцитарная масса 1050 мл=3 дозы, 1доза= 225-350 мл; • СЗПК – 1000 мл (20мл на кг массы); • Тромбоцитарная масса 350 мл =5 доз, (1 доза= 40-70 мл ); • Криопреципитат 100 мл=5 доз, (1доза=5- 20 мл). Все компоненты должны быть подогретыми до 35-40°С, вводить со скоростью 100 мл/мин, при отсутствии эффекта (систАД менее 90 мм рт. ст., САД менее 65 мм рт. ст.) в течение часа – вазопрессоры (Норадреналин 5-15 мгк/мин (0.1-0.3 мгк/кг/мин), Адреналин 50-1000 мкг/мин (1-20 мкг/мин). 3.Я выполняю хирургическое вмешательство не позднее 20 мин от момента установления диагноза. Я произвожу лапаротомию, останавливаю кровотечение любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой. После ликвидации шока, я делаю правостороннюю сальпингэктомию (есть показания), санацию брюшной полости, устанавливаю дренаж в правую подвздошную область, ушиваю послеоперационную рану. 4. Я оцениваю эффективность лечения по критериям: -Отсутствие геморрагического синдрома -сист. АД выше 90 мм.рт.ст -Hb выше 70г/л -отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии -Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч (т.е. 25мл/ч) -Сатурация выше 70% -Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание. -Отсутствие признаков ОРДС и ПОН При выполнении всех критериев анестезиолог-реаниматолог прекращает ИВЛ. 5. После гемотрансфузии выполняю тромбопрофилактику (низкомолекулярные гепарины в первые 12 часов после хирургического гемостаза – Эноксапарин натрия (Клексан) 6000 МЕ-0,6 ml 2 р/сут), эластическая компрессия нижних конечностей компрессионным бельем (чулки) или эластичными бинтами. ЗАДАЧА 1 Беременная 22 лет обратилась в женскую консультацию 4 марта по поводу отеков ног и живота, появившихся 4 дня назад. Из анамнеза: Беременность -1. Последние месячные были 3.08 прошлого года. Последний раз была в консультации 2.01. При анализе в моче не обнаружено отклонений от нормы. Беременная чувствовала себя хорошо, жила на даче и в женскую консультацию не обращалась. Объективно: Таз:25-28-32-20. Окружность живота - 99 см, рост - 156 см, вес 78 кг. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Отеки стоп, голеней, бедер и нижней части живота. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные. Пульс - 72 в мин, полный. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Предлежит небольшая головка, находящаяся во входе в таз. Прослушивается сердцебиение плода справа ниже пупка и слева выше пупка. При кипячении мочи обнаружен большой хлопьевидный осадок. 1) Определите срок беременности. 2) Оцените соматический статус беременной. 3) Что означает наличие хлопьевидного осадка в моче при кипячении? 4) Сформулируйте полный диагноз. 1) Беременность 30-31-я неделя. 2) Водянка беременных III степени тяжести. 3) Белок в моче в большом количестве. 4) Беременность 31-я неделя. Двойня. Головное предлежание первого плода. Нефропатия, тяжелая форма. ЗАДАЧА 2 В клинику поступила первобеременная 20 лет с направлением из женской консультации. Из анамнеза: росла здоровым ребенком. Месячные с 14 лет, по 3 дня, через 28 дней, без болей, в умеренном количестве. Под наблюдением консультации находится около двух недель по поводу рвоты беременной. За это время потеряла в весе 4 кг. В моче повторно обнаруживается ацетон. При поступлении жалуется, что последние сутки рвота 16 раз (ночью 3 раза). Объективно: Температура при поступлении - 37,5°С, пульс - 110 в мин. 1) 2) 3) 4) Срок беременности? Какое осложнение возникло? Степень его тяжести? Какой симптом отражает тяжесть состояния? Акушерская тактика? 1) Беременность 11-12 недель. 2) Тяжелая рвота беременных. 3) Наличие ацетона в моче. 4) Интенсивная терапия в течение 1-2 суток, при отсутствии эффекта - прерывание беременности ЗАДАЧА 3 Срочные вторые роды у женщины 34 лет. Из анамнеза: данная беременность шестая. Первая закончилась срочными родами живым ребенком. Четыре последующие - искусственными выкидышами. Последний из которых (внебольничный) был осложнен кровотечением и воспалением придатков матки. После рождения ребенка прошло 2 часа. Незначительные кровянистые выделения. Признаков отделения последа нет. 1) Ваш диагноз? 2) Что делать? 3) Причина осложнения? 4) Возможные варианты исхода родов? 1) Роды II срочные. III период родов. Плотное прикрепление плаценты. 2) Попытка ручного отделения плаценты и выделения последа. 3) Аборты в анамнезе. 4) а) отделение плаценты возможно б) приращение плаценты - ручное отделение плаценты невозможно -лапаротомия, удаление матки с последом. 3А Д А Ч A 4 Беременность - 4, роды - 3 . Последние три месяца консультацию не посещала. Схватки начались 12 часов назад, интенсивные. Околоплодные воды отошли 6 часов назад. При осмотре: Таз 25-28-30-20. Схватки частые, болезненные. Положение плода поперечное, матка напряжена, при пальпации чувствительна в области нижнего сегмента. Сердцебиение плода не выслушивается. При влагалищном исследовании: определяется отечная ручка, находящаяся во влагалище, открытие шейки полное, во входе в таз вклинился плечевой пояс плода. 1) Ваш диагноз? 2) Какие ошибки допущены врачом женской консультации? 3) Что делать? 4) Оцените таз роженицы с анатомической точки зрения. 5) В чем опасность для матери? ЗАДАЧА 5 Повторные роды, срочные, живым доношенным плодом произошли 30 мин тому назад. Послед выделился 10 мин назад. При осмотре возникло сомнение в целости плаценты. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Дно матки на палец ниже пупка, незначительные кровянистые выделения из влагалища. Пульс - 74 в мин, ритмичный, полный. 1) Своевременно ли произошло выделение последа? 2) Возможные осложнения при задержке частей плаценты? 3) Какова тактика врача при сомнении в целостности плаценты? 4) При каком обезболивании проводится операция ручного обследования полости матки? 1)Да. 2)Кровотечение, эндометрит, плацентарный полип. 3)Ручное обследование стенок послеродовой матки. 4)Внутривенным (короткого действия). ЗАДАЧА 6 Роженице 28 лет, поступила на повторные роды. Беременность доношенная. Размеры таза: 25-28-32-20. Поперечное положение плода, 2-я позиция. Сердцебиение плода ясное, слева на уровне пупка, 130 в мин. Воды не отходили, схватки регулярные по 40-50 сек, через 5-6 мин. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие зева на 6 см. Плодный пузырь цел. Через передний свод влагалища предлежащую часть пальпировать не удается. Мыс не достигается. Деформаций костей таза нет. 1) Оцените таз роженицы. 2) Каково состояние плода? 3) В чем осложнение родов? 4) Что делать? 5) Тактика врача женской консультации? 1) Размеры таза нормальные. 2) Удовлетворительное. 3) В поперечном положении плода. 4) Кесарево сечение. 5) Дородовая госпитализация в ОПБ, кесарево сечение в плановом порядке. ЗАДАЧА 7 Первородящая, 24 года. В течение нескольких дней - головная боль, плохое самочувствие. До этого во время беременности чувствовала себя здоровой. Осмотр: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. При кипячении мочи - большой хлопьевидный осадок. АД 180/100 мм рт.ст. Наружное исследование: тазовое предлежание, схватки через 4-5 мин, сердцебиение плода слева выше пупка, 140 в мин. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Влагалищное исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, прощупывается слева и спереди левая ножка. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При влагалищном исследовании возник первый припадок судорог, продолжавшийся 3-4 мин, с потерей сознания. 1) Оцените состояние роженицы при поступлении? 2) Какой период родов? 3) О чем свидетельствует наличие плодного пузыря на данный момент родов? 4) Причина, спровоцировавшая припадок? 5) Что делать? 1) прэклампсия 2) 2 период родов 3) о физиологическом течени первого периода родов 4) влагалищное исследование без ингаляционного исследования 5) кесарево сечения ЗАДАЧА 8 В роддом доставлена роженица, беременность 38-39 нед, с хорошей родовой деятельностью, начавшейся б ч тому назад. При поступлении жалобы на головную боль, боль в подложечной области и пелену перед глазами. Объективно: Пастозность лица, нижние конечности отечны. Температура 37°С, пульс - 84 в мин, ритмичный, напряженный. АД - 185/110 мм рт.ст. Вскоре начались потуги. Таз: 24-27-30-18,5 см. Положение плода продольное, головка в полости малого таза, сердцебиение слева, ниже пупка, 134 в мин, ритмичное. Потуги по 30-35 с, через 3-4 мин. При попытке произвести влагалищное исследование возник припадок, сопровождающийся судорогами и потерей сознания. Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодный пузырь цел, головка в широкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди. 1) Диагноз при поступлении? 2) Можно ли было избежать припадка? 3) Оцените таз роженицы? 4) Есть ли условия для родоразрешения? 5) Метод родоразрешения? 1) Срочные роды. II период родов. Головное предлежание. Преэклампсия. 2) Да (не производить влагалищного исследования без обезболивания). 3) Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. 4) Да, после амниотомии. 5) Полостные акушерские щипцы. ЗАДАЧА 9 Первородящая 22 лет, поступила в 1 час. Беременность доношенная. Схватки начались накануне в 20 час, воды излились 4 часа тому назад. Температура при поступлении - Зб,5ОС, схватки средней силы, через 2-3 мин.Рост - 140 см. Размеры таза: 20-23-26-16 см. Диагональная конъюгата 8 см, окружность живота - 98 см. Предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 в мин. Подтекают светлые воды. 1) Оцените состояние роженицы? 2) Какова форма таза и степень его сужения? 3) Какова истинная конъюгата? 4) Что делать? 1) Удовлетворительное. 2) Общеравномерносуженный таз, IV степень сужения. 3) Истинная конъюгата 6 см. 4) Кесарево сечение. З А Д А Ч А 10 Роженица 26 лет, беременность - П, роды - П, схватки начались 3 часа назад. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода-3200 г. При осмотре: таз 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ритмичное, 134 в мин. Через 3 часа отошли воды. Головка опустилась в полость малого таза. Появились потуги с/б плода ясное, ритмичное, 140 в мин. Ещё через 3 часа родовая деятельность ослабла, с/б плода 150 в мин, приглушенное, временами аритмичное. Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере. Большой родничок под лоном, определяется его задний угол, малый родничок сзади, ближе к нему - небольшая родовая опухоль. 1) Какой период родов? 2) Характер вставления головки? 3) Каково состояние плода перед влагалищным исследованием ? 4) Какое осложнение возникло в родах? Что делать? 1) II период родов. 2) Задний вид затылочного предлежания. 3) Гипоксия плода. 4) Вторичная слабость родовой деятельности. 5) Выходные акушерские щипцы. ЗАДАЧА 11 Первородящая 29 лет поступила в роддом со схватками по 35-40 сек, через 3-5 мин. При осмотре: незначительные отеки голеней, брюшной стенки. АД - 135/90 мм рт. ст. Таз: 25-28-31-20 см. Окружность живота - 112 см. Положение плода продольное, с/б - 140 в мин, приглушенное, слева ниже пупка. Предлежащая часть четко не определяется. При поступлении отошли воды в большом количестве. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка, на дне малого таза, стреловидный шов в прямом размере выхода таза, малый родничок спереди. Через 8 мин родился плод массой 2680 г длиной 47 см. После рождения первого плода обнаружен второй в поперечном положении, головка его расположена слева, сердцебиение на уровне пупка, 138 в мин, ритмичное. 1) Какое осложнение беременности выявляется при осмотре? 2) Какой период родов по данным влагалищного исследования? 3) Последовательность действий акушера при обнаружении второго, плода? 4) Возможные осложнения третьего периода в данном случае"? 5) Ведение 3 периода родов? 1) Нефропатия легкой степени. 2) II период родов. 3) Влагалищное исследование, амниотомия, наружновнутренний поворот, экстракция плода. 4) Кровотечение. 5) Профилактика кровотечения (введение окситоцина,метилэргометрина). ЗАДАЧА 12 Первородящая 24 лет поступила на роды. Беременность доношенная. Схватки начались 25 часов назад. Околоплодные воды за 2 часа до начала родовой деятельности. При осмотре: состояние удовлетворительное, женщина утомлена, пульс 104 в мин, ритмичный, АД - 110/60 мм рт.ст. Температура - 38,5°С, Выделения из влагалища гноевидные с неприятным запахом. Размеры таза: 25-2630-17 см. Схватки через 6-7 мин, по 25-30 сек, слабые. Головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 8 см, диагональная конъюгата 10 см. 1) Как оценить родовую деятельность? 2) С какого осложнения начались роды? Причина гноевидных выделений из влагалища, повышения температуры? 4) Форма и степень сужения таза? Что делать? 1) Слабость родовой деятельности. 2) С дородового излития околоплодных вод. 3) Хориоамнионит. 4) Плоскорахитический таз, II степень сужения таза. 5) Плодоразрушающая операция. ЗАДАЧА 13 Первородящая 23 лет. Беременность доношенная. Роды продолжались 14 часов. Родился плод весом 4000 г. Сразу же после рождения ребенка началось кровотечение в виде струи алой крови. Послед отделен и выделен по Креде-Лазаревичу. При осмотре: плацента цела, оболочки все. Матка хорошо сократилась, однако кровотечение не прекратилось. 1) 2) 3) 4) 5) Какой период родов? Причина кровотечения? Что сделать для выяснения источника кровотечения? Назовите причину выделения последа по Креде-Лазаревйчу? Как остановить кровотечение? 1) Ранний послеродовой период. 2) Разрыв шейки матки. 3) Осмотр шейки матки в зеркалах. 4) Задержка последа в матке. 5) Ушивание разрыва шейки матки. ЗАДАЧА 14 Роженице 25 лет. Роды - Ш. Первые роды без осложнений, вес ребенка 2500 г. Ребенок умер через полгода. При вторых родах по поводу поперечного положения плода был произведен поворот и извлечен мертвый плод весом 3000 г Схватки начались 8 часов назад, воды отошли 4 часа назад. При поступлении температура тела Зб,7°С, пульс - 84 в мин. Схватки через 4-5 мин по 30-40 сек, средней силы. Объективно: Рост роженицы 148 см, размеры таза: 23-25-29-18, диагональная конъюгата - 11 см, окружность живота - 110 см. Положение плода продольное, 2-я позиция, сердцебиение - 140 в мин, головка прижата ко входу в таз. Признак Вастена положительный. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, сагитальный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Выражена конфигурация костей черепа. 1) 2) 3) 4) Какой период родов? Возможны ли самопроизвольные роды? Почему? Какова форма таза? Степень сужения? Что делать? 1) II период родов. 2) Нет. Клинически узкий таз. 3) Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. 4) Кесарево сечение. ЗАДАЧА 15 Первобеременная 34 лет поступила в роддом с отошедшими водами и слабыми схватками, начавшимися 1 час тому назад. Из анамнеза: менструации с 17 лет, установились через полгода, по 5-7 дней, обильные и болезненные. Данные роды (срочные) продолжались 24 часа. Через 25 мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, достигшие 250-300 мл. При осмотре: матка не уровне пупка, отклонена вправо. Признаки отделения последа имеются. Общее состояние роженицы удовлетворительное, пульс - 88 в мин, АД - 120/70 мм рт.ст. 1) Какой период родов? 2) 3) 4) 5) О каком осложнении можно думать при данной длительности родов? Дайте оценку кровопотери. О чем свидетельствует анамнез? Что делать? 3 период 1-х срочных родов, вторично ослабленная родовая деятельность, осложнения: кровотечение; что делать: наружное выделение последа (по Обуладзе, по Гентеру); если выворот матки: наркоз и вправление. ЗАДАЧА 16 Повторнобеременная 35 лет поступила на роды. Первая беременность закончилась абортом на 3-ем месяце. Вторая беременность закончилась родами, которые длились 36 часов. Плод весом 2500 г умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья. Была в консультации 8 раз. Размеры таза: 25-26-30-17 см. Схватки короткие, по 20-25 сек, через 6-8мин.Воды отошли 26 часов назад, дома. Головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение его глухое, 80 в мин, временами не прослушивается. Признак Вастена положительный. Моча выпущена катетером, содержит примеси крови. При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, края её отечны. Головка плода прижата ко входу в таз. На головке большая родовая опухоль. Мыс достигается. Диагональная конъюгата - 10,5 см. 1) 2) 3) 4) 5) 6) Какова форма и степень сужения таза? В чем опасность безводного промежутка, равного 26 часам? О чем свидетельствует положительный признак Вастена? Оцените состояние плода. Правильно ли наблюдалась беременная в женской консультации? Что делать? 1) Простой плоский таз, II степень сужения таза. 2) В развитии инфекционных осложнений: хориоамнионита, эндометрита, бактериального шока. 3) О клинически узком тазе. 4) Тяжелая гипоксия плода в родах, близко к интранатальной гибели. 5) Нет. Женщина должна быть госпитализирована в ОПБ для родоразрешения в плановом порядке. 6) Плодоразрушающая операция. ЗАДАЧА 1 7 У роженицы с третьими родами 2% белка в моче, отеки, АД - 180/100 мм рт. ст. Родовая деятельность началась 8 часов назад. Воды не отходили. Предлежит головка, находящаяся в широкой части малого таза. Открытие зева полное. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота и сильные распирающие боли внизу живота. Пульс - 100 в мин, мягкий. Матка приняла асимметрическую форму за счет выпячивания её левого угла, пальпация её болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 в мин, аритмичное. Наружного кровотечения нет. 1) 2) 3) 4) 5) Какой период родов? Что произошло? Причина осложнения? Оцените состояние плода. Что делать? 1) II период родов. 2) Преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты. 3) Тяжелая форма гестоза. 4) Тяжелая гипоксия плода. 5) Амниотомия. Наложение полостных акушерских щипцов. ЗАДА Ч А 18 Роженица 38 лет поступила в роддом 25.02 в 12 часов. Беременность - У, роды - 5. Все беременности протекали без осложнений и закончились нормальными срочными родами. Последняя менструация 16.05. Первое шевеление плода 9.10. Схватки начались 25.02 в 6 утра. При поступлении схватки по 25-30 сек, через 3-5 мин. При осмотре: размеры таза: 26-29-31-20, окружность живота - 110 см. Брюшная стенка дряблая. Положение плода поперечное, головка справа, сердцебиение - 134 в мин, ритмичное, по средней линии на уровне пупка. В 14 часов при осмотре отошли воды. Произведено влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева полное, плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется. 1) Определите срок (дату) родов. Оцените таз. 3) Что должен был сделать врач женской консультации? 4) Правильно ли расположен плод? 5) Что делать? 1) 23 февраля. 2) Нормальный таз. 3) Госпитализировать в ОПБ для планового кесарева сечения. 4) Нет. Положение плода поперечное. 5) Кесарево сечение. ЗАДАЧА 19 Первородящая 25 лет поступила в родильное отделение с регулярными схватками. Родовая деятельность началась 6 часов назад, появилась головная боль, АД - 170/100 и 160/90 мм рт.ст. В течение 2-х недель отеки конечностей. Беременность доношенная. Положение плода продольное, сердцебиение ясное, ритмичное, 140 в мин, слева ниже пупка. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Схватки через 5-6 мин, по 35-40 сек, регулярные. Воды целы. 10 минут назад возникли резкие боли внизу живота, матка стала асимметричной, болезненной при пальпации. В области правого угла матки определяется выпячивание, из половых органов появились кровянистые выделения. Сердцебиение плода стало приглушенным, 160 в мин. 1) 2) 3) 4) 5) Назовите осложнения данной беременности? Какая патология возникла с началом родовой деятельности? Что произошло в родах? Оцените состояние плода. Что сделать? 1) Токсикоз II половины беременности. 2)Преэклампсия. 3) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. 4) Острая гипоксия плода. 5) Кесарево сечение в экстренном порядке. 3 А Д А Ч А 20 У повторнородящей в анамнезе 4 искусственных аборта, последний 2 года тому назад осложнился метроэндометритом. Данная беременность закончилась рождением живого доношенного ребенка, массой 3900 г. Через 10 мин после рождения плода из влагалища появились кровянистые выделения в умеренном количестве. Признаков полного отделения плаценты нет. Общая кровопотеря 300 мл. Кровотечение продолжается. 1) 2) 3) 4) 5) Ваш диагноз? Предполагаемая причина данного осложнения? Оцените кровопотерю. Что делать? Какое обезболивание требуется? 1) III период родов крупным плодом. Частичное плотное прикрепление плаценты. 2) Метроэндометрит после аборта. 3) Кровопотеря превышает физиологическую. 4) Ручное отделение плаценты и выделение последа. 5) Внутривенный наркоз. ЗАДАЧА 21 Роженица 29 лет, роды - 1У. Таз: 26-28-31-20. Роды срочные, продолжаются 7 часов. Поступила с кровотечением. Пульс- 100 в мин, среднего наполнения, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Схватки средней си- лы по 30-40 сек, через 3-4 мин, предлежит головка, над входом в малый таз. Открытие шейки матки - 5 см. Сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище много сгустков крови. Сердцебиение плода ясное, слева от средней линии, 132 в мин. 1) Причина кровотечения? 2) Оцените состояние роженицы. 3) Оцените состояние плода. Что делать немедленно? 1) Предлежание плаценты. 2) Состояние средней тяжести, геморрагический шок I степени. 3) Удовлетворительное. 4) Амниотомия. 5) Кесарево сечение. З А Д А Ч А 22 Повторнобеременная 30 лет поступила в родильное отделение со схватками средней силы по 40-45 сек через 2-3 мин. Воды не отходили. Настоящая беременность - 3, роды - 2. Первые роды были 5 лет назад, протекали без осложнений. Вторая беременность закончилась искусственным абортом в связи с ревматическим митральным пороком сердца. В конце настоящей беременности появились одышка и сердцебиение, лечилась амбулаторно. При осмотре: кожные покровы бледные, одышка, »у лье - 100 в мин, АД - 100/60 мм рт.ст. Появились потуги. Головка в полости малого таза. Излились светлые воды. Размеры таза: 25-28-30-20. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, головка в полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, седалищные ости не достигаются. Задняя поверхность лонного сочленения занята головкой. 1) Какой период родов? 2) В какой части малого таза находится головка? 3) Оцените состояние роженицы. В чем опасность для матери? Акушерская тактика. 1) II период родов. 2) В плоскости выхода малого таза. 3) Состояние средней тяжести, опасность развития острой сердечной недостаточности. 4) Введение в наркоз, выходные акушерские щипцы. 3 А Д А Ч А 23 Повторнородящая доставлена скорой помощью с сильным кровотечением. Беременность - 1У, две первые закончились искусственными выкидышами, третья - срочными родами живым ребенком, в родах ручное отделение плацен- ты. Беременность 39 недели, последние 2 месяца были небольшие кровотечения. Два часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5 мин, по 30-40 сек. Общее состояние роженицы удовлетворительное, пульс - 88 в мин, АД - 110/65 мм рт.ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение - 136 в мин. Обильные кровянистые выделения. Воды не изливались. Влагалищное исследование: шейка несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 2-2,5 пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось. 1) Ваш диагноз? 2) Причина предлежания плаценты в данном случае? 3) Непосредственная причина возникновения кровотечения? 4) Что делать? Можно ли было диагностировать данную патологию до родов? 1) Первые срочные роды. Начало I периода родов. Головное предлежание плода. Полное предлежание плаценты. ОАГА. 2) Аборты. 3) Отслойка предлежащей плаценты от нижнего сегмента матки. 4) Кесарево сечение (абсолютное показание). 5) Можно. УЗИ. 3 А Д А Ч А 24 В родильный дом поступила первобеременная 21 года. Схватки начались за 12 часов до поступления, потуги - 3 часа назад. Воды отошли за 4 часа до госпитализации. Температура - 36,5°С, пульс - 76 в мин. При наружном исследовании роженицы обращает на себя внимание брахицефалическая форма головы и искривление нижних конечностей. Размеры таза: 27-27-32-17. Положение плода продольное, 2-я позиция. Головка предлежит во входе в малый таз, сердцебиение - 120 в мин, ритмичное. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева полное. Головка плода малым сегментом во входе в таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу, малый родничок справа, большой слева. Диагональная конъюгата 10 см, потуги сильные, через 3-4 мин. 1) Ваш диагноз? 2) Все ли благополучно со стороны плода и матери? Что делать? 1) Роды первые срочные, II период родов. Продольное положение. Головное предлежание. Передний асинклитизм. Клинически узкий таз. Острая гипоксия плода. Плоско-рахитический таз, II степень сужения. 2) Матери угрожает разрыв матки, плоду - интранатальная гибель. 3) Экстренное кесарево сечение. ЗАДАЧА 25 Повторнобеременная 39 лет поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Беременность - У. Предшествующие четверо родов протекали без осложнений. Последние роды были 5 лет назад. В последние две недели беременности были отеки на ногах, АД - 170/100 мм рт.ст., белок в моче. Данные исследования: температура - 36°С, пульс - 100 в мин. Матка неправильной формы, при ощупывании напряжена, болезненна. Положение плода из-за напряжения матки определить не удается, сердечные тоны не выслушиваются. Из влагалища - кровянистые выделения. Зев матки закрыт, через свод определяется головка. Больная бледная, беспокойная, мечется, жалуется на головную боль, временами впадает в обморочное состояние, пульс - 100 в мин, малый, мягкий. 1) Какое осложнение беременности возникло? 2) Причины осложнения? 3) В чем опасность для матери? 4) Состояние плода? 5) Что делать? Ответ: беременность 34 недель, головное предлежание, положение продольное; ?отслойка, нормальное расположение плаценты(сочетание геморрагического и ….шока); осложнение: антенатальная гибель плода; а) кесарево сечение б) плодоразрушающая операция ЗАДАЧА 26 В 8 часов в акушерское отделение поступила роженица 28 лет с хорошими схватками. Беременность - П, роды - 1 срочные. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом на 11 неделе беременности. Послеабортный период протекал с повышением температуры до 39/5°С, домой выписана через 3 недели. Размеры таза: 24-27-30-19. Положение плода продольное, предлежит головка. Б 12 часов родился живой доношенный ребенок. Через 15 мин после выделения последа началось сильное кровотечение, выделилось до 500 мл крови. Женщина побледнела, пульс - 100 в мин, мягкий, ритмичный, дно матки на уровне пупка, консистенция её мягкая. 1) 2) 3) 4) Ваш диагноз? Что делать? Причина кровотечения? Какое осложнение возникло после аборта? Ответ: 3 период родов, осложнение: кровотечение, что делать: переливание крови, ручное отделение последа, наружно-внутренний массаж матки З А Д А Ч А 27 Роженица поступила в родильный дом с частыми схватками. Воды отошли 3 часа назад. Роды 3, срочные. Схватки через 5-7 мин но 20-25 сек, средней силы. При осмотре: таз 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежащая часть крупная, мягкая, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода -138 в мин, ясное, слева на уровне пупка. Подтекают воды с примесью мекония. Через 4 часа сердцебиение плода - 100-110 в мин, глуховатое, временами аритмичное. Влагалищное исследование: открытие зева полное, ягодицы на дне таза, межвертельная линия в прямом размере, выделяется меконий. 1) Диагноз при поступлении? 2) Оцените состояние плода через 4 часа. 3) Оцените таз матери. 4) Есть ли условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути? 5) Метод родоразрешения? Ответ: 2 период родов, положение продольное, 1 позиция, передний вид, предлежание тазовое: ягодичное чистое (неполное), начальная гипоксия плода; что делать: экстракция плода за тазовый конец (за пах, сгиб). ЗАДАЧА 28 В родильный дом доставлена беременная 38 лет в тяжелом состоянии. Пульс 10O в мин, ритмичный, малый. Кожные покровы бледные. Жалуется на сильную слабость. Беременность 5, 38 нед. Три беременности закончились нормальными срочными родами, в 4-х родах - произведено кесарево сечение 2 года тому назад по поводу сильного кровотечения в 37-38 нед беременности. Послеоперационный период протекал с лихорадкой, нагноением послеоперационной раны передней брюшной, стенки. Выписана на 21-й день после операции с живым ребенком. Сегодня дома после поднятия тяжести почувствовала резкие боли в животе с кратковременной потерей сознания, вследствие чего была вызвана машина скорой помощи. При поступлении: сердцебиение плода не выслушивается. Схватки отсутствуют. Предлежащая часть не определяется. Матка не контурируется. По передней брюшной стенке хорошо прощупываются мелкие части плода. 1) Что случилось с беременной? 2) Какова степень тяжести возникшего осложнения? 3) Что с плодом? 4) Какие осложнения били после предыдущего кесарева сечения? 5) В чем ошибка врача женской консультации? Ответ: беременность 38 недель, антенатальная гибель плода; осложнения: кровотечение; что делать: лапаротомия (ушивание, экстирпация). При отслойки плаценты контуры матки контурируемые. З А Д А Ч А 29 Первобеременная 23 лет. Беременность протекала без осложнений. Чувствовала себя хорошо. В последнюю неделю отметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе на 14 кг. При осмотре: самочувствие удовлетворительное/ жалоб не предъявляет. Срок беременности 36 недели. Сердцебиение плода - 140 в мин/ ясное/ ритмичное. Имеются отеки голеней, АД - 160/90 мм рт.ст. В моче - 1,65‰ белка. 1) Ваш диагноз? 2) Что делать? 3) Как расценить прибавку в весе на 14 кг? 4) Какое состояние плода? 5) Что нужно дополнительно знать, чтобы достоверно оценить степень тяжести гестоза? Ответ: беременность 36 недель, нефропатия II степени; что делать: госпитализация (инфузионная терапия – смотри тесты). ЗАДАЧА 30 Беременная 29 лет поступила в роддом с жалобами на кровотечение из половых путей, Беременность - 1У, срок 39-40 нед. Роды - П. Первые роды срочные/ нормальные. Абортов - 2. Сердцебиение плода ясное, 132 в мин, слева ниже пупка. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Схватки редкие, слабые. Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки укорочена, зев пропускает 2 пальца. За внутренним зевом определяется край плаценты и целый плодный пузырь. Мыс не достигается. После исследования кровотечение усилилось. 1) 2) 3) 4) 5) Диагноз? Причина кровотечения? Вероятная причина данной патологии? Что сделать немедленно? Возможные варианты исхода родов? Ответ: 1 период 2-х срочных родов, продольное положение, 1 позиция, краевое предлежание плаценты, вскрыть пузырь (головка к краю плаценты). В отделение доставлена машиной скорой помощи беременная Т. 21 год. Беременность 7-8 нед. Жалобы на постоянную тошноту, рвоту 15-16 раз и чаще в сутки, пищу не удерживает. Слабость, апатия. За 10 дней снижение массы тела на 7кг. Состояние больной средней тяжести, истощена, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 110 уд., слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен до 400 мл в сутки. В крови повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеино- и ци- линдрурия, реакция на ацетон резко положительная. Диагноз? Объем предполагаемого исследования? Тактика ведения пациентки. Ответ : Диагноз: Беременность 7-8 недель. Ранний токсикоз. Рвота тяжелой степени тяжести.Дистрофия печени. Исследование: УЗИ печени. Тактика ведения: Прерывание беременности. Противорвотная терапия : Мхолиноблокаторы(Атропин раствор, 0,1%-1мл в/м 1-2 раза в день, 5-7 дней ); препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы(Ондансетрон 2 мл (4 мг) в/м или в/в – 1-2 раза в день, 2-3 дня).Седативная терапия:нейролептики(дроперидол 0.25%-2 мл в/м);инфузионная терапия.Раствор альбумина до 200–400 мл через день один раз в сутки. К терапевту обратилась женщина, 23 лет, с жалобами на рвоту по утрам, до 3-4 раз. В анамнезе: язвенная болезнь желудка. Менструации нерегулярные, ПМ – 42 дня назад. Предполагаемый диагноз? Объем обследования? Тактика врача? Диагноз:Беременность. Ранний токсикоз беременных. Рвота легкой степени. Обследования:анализ мочи на кетоновые тела, ОАК. Тактика врача:Щелочное питье. На приеме у врача женской консультации беременная (срок 32 недели) с жалобами на головную боль. Отеков нет. Прибавка веса 300 грамм за последнюю неделю. Протеинурия 0,99 г/л в порции мочи, АД 150/95 мм ртст Диагноз? Тактика врача женской консультации. Диагноз:Беременность 32 недели. Тяжелая Преэклампсия Тактика:Родоразрешение. Противосудорожная терапия (Магния сульфат) стартовая доза 5г сухого в-ва(20 мл,25% р-ра)в/в медленно в течение 10-15 мин.Поддерживающая доза 4-12 мл.Антигипертензивная терапия. 1я линия- Метилдопа(а-АМ).2я линия - Нифедипин (блокатор Ca-каналов). 3я линия- Метопролол 25100 мг в сут. Первородящая , 24 года. В течение нескольких дней головная боль, плохое самочувствие. При осмотре: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Проте- инурия 5г/л в порции мочи. АД 180/100 мм ртст . Наружное исследование: тазовое предлежание, схватки через 4-5 минут, сердцебиение слева выше пупка, 140 уд в минуту. Размеры таза 25-27-30-21 см. Влагалищное исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, определяется слева и спереди левая ножка, задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При проведение влагалищного исследования первый припадок судорог, продолжительностью 3-4 минуты, с потерей сознания. Диагноз? Оцените состояние роженицы при поступлении? Тактика врача? Диагноз: Эклампсия Тактика :Срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологииреаниматологии. Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку.Быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений.начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции. Параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния - болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут.При отсутствии эффекта можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус.Если диастолическое АД остается на высоком уровне (>110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию. Выполняется непрерывный КТГ-мониторинг плода.Родоразрешение проводится после наступления стабилизации. Машиной скорой помощи в роддом доставлена беременная женщина (срок 38 недель). Дома был однократный приступ судорог с потерей сознания. АД 150/95 мм рт ст. После введения магния сульфата бригадой скорой помощи АД снизилось до 130/90 мм рт ст. По данным УЗИ: размеры плода соответствуют сроку 34 недели беременности, имеется ретроплацентарная гематома 7-8 см. Диагноз? Тактика врача? Диагноз:Беременность 34 недели.Эклампсия. Тактика: Эндотрахеальный наркоз, перевод на ИВЛ. Интенсивная терапия гестоза:инфузионная , гипотензивная. Экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. Повторнородящая доставлена машиной скорой помощи с сильным кровотечением. Беременность - 4, 2 первых закончились искусственными выкидышами. Третья беременность закончилась самостоятельными родами живым ребенком, в родах - ручное отделение плаценты. Беременность 39 недель, последние 2 месяца были кровянистые выделения. Два часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5 минут по 30-45 секунд. Общее состояние удовлетворительное. ЧСС - 88 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Положение плода продольное, головное предлежание, головка высоко расположена над входом в малый таз. С/б плода - 140 уд/мин ясное, ритмичное. Обильные яркие, кровянистые выделения из влагалища. Воды не изливались. В зеркалах: шейка сформирована, зев приоткрыт, яркие кровянистые выделения в количестве 50,0 мл. В условиях развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 4 см, под пальцами определяется мягковатая ткань и плодные оболочки. После исследования кровотечение усилилось. 1) Ваш диагноз 2) Причины возникновения кровотечения? 3) Что делать? 4) Можно ли диагностировать данную патологию до родов? 5) В чем ошибка врача ЖК? 1.беременность.предлежание плаценты 2.Центральное предлежание плаценты – отслойка плаценты от нижнего сегмента при раскрытии шейки матки. 3.кесарево сечение 4.можнл с помощью узи 5.Отсутствовал УЗИ-скрининг, не диагностировано центральное предлежание плаценты. Не было своевременной госпитализации в отделение патологии роддома. вторнородящая 25 лет, поступила в родильное отделение с регулярными схватками. В течение 2 недель отекли нижние конечности, лицо, кисти рук. Родовая деятельность началась 6 часов тому назад, появилась головная боль на воне повышенного АД 160/100 мм рт.ст. Беременность доношенная. Положение плода продольное. Головка расположена м/сегментом во входе в малый таз. С/б плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Схватки через 5-6 минут по 35-40 секунд хорошей силы. Воды не изливались. 10 минут тому назад возникли резкие боли внизу живота, матка стала болезненной при пальпации, в гипертонусе. В области правого маточного угла появилось выпячивание, из половых путей появились кровянистые выделения. С/б плода стало приглушенным, 160 уд/мин. 1) Назовите осложнение данной беременности? 2) Какая патология возникла с началом родовой деятельности? 3) Что произошло в родах? 4) Оцените состояние плода! 5) Что делать? 1.гестационное АД, 1.гестационное АД, кровотечение. 2.предлежание плаценты 3.преждевременная отслойка плаценты 4.гипоксия плода 5.родоразрешение с помощью кесарева сечения Родильница М. 40 лет. В 11.50. 06.01.2020. родила живую доношенную девочку 4650г 54см. А – 9 баллов. Последовый период 10 мин. Плацента целая, оболочки все, центральное прикрепление пуповины. На зеркалах: шейка матки и влагалище целы, разрыв промежности 1 ст. зашит викрилом. Кровопотеря 350мл. 12.45. Одномоментно выделилось 1200 мл крови и сгустков (собраны в мерную емкость) , матка сокращается на наружный массаж, затем расслабляется. Объективный статус: состояние тяжелое, АД 75/40 мм.рт. ст. ЧСС 120 уд.в мин. ЧД 24 в мин. Кожные покровы бледные. Из влагалища продолжается кровотечение Вопросы: 1. диагноз на 12.45. 2. обоснование диагноза 3. дополнительные методы обследования 4. порядок оказания помощи при кровотечении 5. порядок лечения геморрагического шока Роженица Б. 38 лет поступила в акушерский стационар с регулярной родовой деятельностью 21.11.2011 в 16.00.Предстоят 3 роды, беременность 3, срок – 41-42 недели. Схватки и излитие вод с 10.00 на момент поступления через 2 мин. 45-50 сек. болезненные. АД 110/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 уд. в мин. С/б плода 152 уд. в мин. КТГ вариант нормы. ПВП 3800г. Влагалищное исследование:наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки до 0,6 см, открытие маточного зева 7см, плодного пузыря нет, головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок у лона. Мыс не достигается. Воды зеленые. Д-з: 1 период, 3 срочных родов. , головное предлежание. 16.55.женщина упала внезапно на полв родовой. Жалобы на одышку, выраженную общую слабость, спутанное сознание. Объективный статус: состояние крайне тяжелое, цианоз. АД на периферии не определяется. Пальпируется пульс на сонных артериях. ЧСС 36 в мин. ЧД 44 в мин. С/б плода 84 уд.в мин. Вопросы: 1. диагноз на 16.55. 2. обоснование диагноза 3. дополнительные методы обследования 4. Реанимационные мероприятия 5. Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности Пациентка Т, 29 лет, 25 ноября экстренно поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки очередной менструации на 2 мес. и продолжаются в течение 14 дней. Из анамнеза: Менструации с 12 лет, по 5 дней, через 27-31 день, безболезненные. Последняя менструация15 сентября. В анамнезе двое срочных родов, без осложнений, один самопроизвольный выкидыш в сроке 7 недель беременности, без осложнений. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, язык влажный. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 78 в мин. Температура тела 37 С. АД 100/60 и 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Стул, диурез в норме. St.genitalis: P.S.: шейка матки сформирована, наружный зев закрыт, выделения кровянистые, умеренные. • P.V.: матка увеличена до 16-17 нед. беременности, мягковатой консистенции, безболезненна. Придатки с обеих сторон не увеличены. При УЗИ малого таза плод не визуализируется, полость матки заполнена неоднородным содержимым, напоминающим мелкие кисты. 1. Диагноз? 2. Тактика лечения больной Беременность 10 недель. Дисфункциональное маточное кровотечение. 2.Хирургическй метод- раздельное диагностическое выскабливание. марта машиной скорой помощи в экстренном порядке в гинекологическое отделение доставлена женщина Н., 25 лет с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: Менструации с 14 лет, по 4 дня, через 30 дней, умеренно болезненные, умеренные. Последняя менструация с 10 по 13 января. Экспресс тест на ХГЧ (тестполоска) 3 недели назад – положительный. Данная беременность 3я, две предыдущие закончили медицинскими абортами в сроке 6 недель. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, язык влажный. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 82 в мин. Температура тела 37 С. АД 110/70 и 110/70 мм.рт.ст. Стул, диурез в норме. St.genitalis: P.S.: Шейка матки сформирована, чистая, наружный зев приоткрыт, в цервикальном канале визуализируется ткань багрово-синюшного цвета. Выделения кровянистые, яркие, обильные. P.V.: Матка чуть больше нормы, мягкой консистенции, болезненная при пальпации. Придатки не определяются. Своды влагалища не нависают. Кровопотеря 300 мл. 1. Диагноз (+ указать срок)? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Тактика? 1. Беременность 7 недель. 2.Ранний самопроизвольный аборт 3.Экстренная операция: с помощью абортцанга удалить плодное яйцо, выскабливание полости матки с последующим введением окситоцина Беременная Ф., 29 лет, 26.04.2017г. госпитализирована по направлению женской консультации в родильный дом с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Умеренная преэклампсия. Нарушение жирового обмена. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, медикаментозная компенсация. Соматический анамнез: детские инфекции, ОРВИ, аппендэктомия в детстве, хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз (медикаментозная компенсация), гепатит А. Менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Репродуктивный анамнез: 1-я беременность – мед. аборт без осложнений; 2-я беременность – настоящая. Течение беременности: 1 триместр – без особенностей; 2 триместр – угроза прерывания беременности, лечилась амбулаторно (утрожестан); 3 триместр – гестационные отеки. Прибавка в весе за беременность - 19 кг. При поступлении состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Голова не болит. Зрение ясное. АД 140/90 130/85, пульс 76 уд в 1 мин. Родовой деятельности нет. Матка при осмотре возбудима. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в 1 мин. Протеинурия 0,6 г/л. Для лечения и наблюдения госпитализирована в палату интенсивной терапии. Начато введение сульфата магния 25% - 4 мл/час, допегит по 250 мг х 3 раза в сутки. На фоне лечения - АД 120/80, состояние удовлетворительное. Учитывая доношенную беременность, умеренную преэклампсию, биологическую зрелость шейки матки, 27.04. произведена амниотомия. Течение родов осложнилось острой гипоксией плода, родоразрешена в экстренном порядке путем операции кесарева сечения. Продолжительность родов - 5 час. 30 мин, безводный промежуток - 7 часов 30 мин. Перед операцией произведена антибиотикопрофилактика: амписид 1,5г в/в. 27.04. в 18.30 извлечен живой доношенный мальчик 3070/51см, по шкале Апгар 8-9 баллов. Целостность матки восстановлена 2-рядным непрерывным викриловым швом. Кровопотеря: 650 мл. После операции в палате интенсивной терапии продолжено лечение: сульфат магния в/в капельно, допегит. Состояние удовлетворительное, АД на фоне терапии: 134/87- 120/70. 01.05., на 4 сутки после родов - жалобы на чувство жара, повышение температуры до 38,5°С. Пульс 100 уд. в мин, АД 120/75 мм рт.ст. Клинический анализ крови - лейкоциты 16 тыс/мкл, гемоглобин 117 г/л. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул был. При влагалищном исследовании – шейка матки сформирована, наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 11-12 нед., умеренно болезненная при пальпации и смещении. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные, без запаха. Взят материал из цервикального канала для бактериологического исследования. УЗИ брюшной полости: полость матки 13 мм. В позадиматочном пространстве свободная жидкость не визуализируется. Выставлен диагноз: 4-е сутки после кесарева сечения. Эндометрит. Умеренная преэклампсия. В условиях палаты интенсивной терапии в течение 3-х суток проводились мониторинг, антибактериальная, инфузионная терапия. В течение динамического наблюдения и лечения отмечалась температура 37,338,9°С. Гемодинамика стабильная: АД 100/60-120/80 мм.рт.ст, пульс 88-110 ударов в минуту. Диурез адекватный. На 5-сутки после кесарева сечения, 02.05., произведена операция: Диагностическая гистероскопия. Вакуум-аспирация содержимого полости матки. Описание: полость матки не деформирована, эндометрий неравномерно утолщен, гиперемирован с налетом фибрина. Область шва отечна, гиперемирована, с налетом фибрина. Дефектов на всем протяжении шва не определяется. Заключение: Послеродовый эндометрит. Рубец на матке после операции кесарева сечения. После операции состояние средней тяжести, жалобы на озноб. Температура 38,8°С. АД 120/80, пульс 100 уд. в 1 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах. Перистальтика кишечника выслушивается, вялая. Матка плотная, безболезненная при пальпации. Высота дна матки над лоном - 11 см. Послеоперационный шов в удовлетворительном состоянии. Диурез адекватный. Стул был после клизмы. Гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 28 тыс/мкл, прокальцитониновый тест < 0,5; тромбоэластография – нормокоагуляция. Продолжена антибактериальная и инфузионная терапия. На 6 сутки после кесарева сечения, 03.05. - состояние средней степени тяжести. Периодический подъем температуры, max - 38,2°C, слабость. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в 1 мин. АД 120/80, пульс 105 ударов в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Газы самостоятельно не отходят. Перистальтика кишечника не выслушивается. Матка плотная, болезненная при пальпации. Прокальцитониновый тест > 0,5. УЗИ брюшной полости: размеры матки 140 мм х 138 мм х 68 мм, М-эхо 6 мм. Миометрий неоднороден в области шва. В области шва гипоэхогенное включение размером 3,5 см х 4,5 см (отек, инфильтрация?). В брюшной полости и позадиматочном пространстве визуализируется небольшое количество свободной жидкости. Органы брюшной полости без патологии. ВОПРОСЫ: 1. Сформулируйте клинический диагноз у родильницы. 2. Назовите клинические признаки, подтверждающие основной диагноз. С какими состояниями необходимо дифференцировать? 3. Какие причины возникновения преэклампсии у данной пациентки? 4. С какой целью проводилось внутривенное введение сульфата магния? 5. В каких ситуациях возможно родоразрешение через естественные родовые пути при острой гипоксии плода? 6. Какие дополнительные методы обследования необходимы для диагностики и рациональной тактики ведения родильницы? 7. Назовите причину осложнений в послеродовом периоде у данной пациентки? 8. Сформулируйте основные принципы ведения родильниц с данным осложнением. 9. Какое вмешательство показано в данном клиническом случае и на каком этапе? Обоснуйте свое мнение. 10. Какая реабилитация необходима данной пациентке, чтобы снизить риск осложнений при следующей беременности 1.Послеродовый эндометрит 2.Периодический подъем температуры, max - 38,2°C, слабость, субинволюция матки, лейкоцитоз 3.Артериальная гипертензия, наличие белка в моче при беременности 4.восстановление АД 5. 6.Гистероскопия, микробиологическое исследование из цервикального канала 7.Кесарево сечение 8.Консервативное лечение. Проведение гистероскопий, аспирационно-промывочного дренирования полости матки в сочетании с комплексный противоаомпалительным лечением (антибиотикотерапия, нестероидные противоаомпалительные препараты, дезинтоксткационная терапия 10.Планирование беременности и подготовка к ним, регулярное посещение акушерагинеколога, соблюдение диеты. Повторнобеременная первородящая, 35 лет, поступила в дородовое отделение с жалобами на периодические головные боли в течение 3 дней, усилились в последние сутки и приняли постоянный характер, мелькание мушек перед глазами, отеки голеней. Сопутствующая патология: артериальная гипертензия 1 степени в течение 4 лет, постоянно антигипертензивные препараты вне беременности не принимала. Срок беременности 36-37 недель. Б-2-я, 1-самопроизвольный выкидыш в сроке 12 недель. Состоит на учете с ранних сроков беременности. В 26 недель беременности отеки беременных, 32-33 недели – преэклампсия, лечилась в стационаре. Общая прибавка в весе за беременность 15 кг, за последние 2 недели прибавка в весе составила 2 кг. При поступленииАД 170/100, 160/100 мм рт. ст. Тонус матки обычный. Положение плода продольное,головка в дне матки. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 162 удара в 1 минуту. Выраженные отеки голеней, пастозность лица и отечность передней брюшной стенки. При обследовании: в анализе мочи – белок – 3 г/л. По УЗИ – ЗРП плода 2 ст., ассиметричная форма. Диагноз? Тактика 1.Тяжелая преэклампсия 2.Кесарево сечение У повторнородящей 28 лет индуцированные роды по поводу преэклампсии. Сопутствующая патология: хронический гепатит. Во время беременности с 30 недель беременности –преэклампсия. Срок беременности 38 недель. Предполагаемый вес плода 3200г. Во 2 периоде родов пожаловалась на ухудшение состояния, головную боль, появились мимические подергивания мышц лица. Состояние тяжелое. АД – 190/110, 180/100 мм рт. ст. Потуги через 2 минуты по 35 секунд, достаточные по силе. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 90 ударов в минуту. Внутреннее исследование: открытие маточного зева полное. Нижний полюс головки в плоскости выхода. Стреловидный шов в прямом размере. Малый родничок у лона. Диагноз? Тактика? Диагноз :Эклампсия Тактика :Кесарево сечение В отделение доставлена машиной скорой помощи беременная Т. 21 год. Беременность 7-8 нед. Жалобы на постоянную тошноту, рвоту 15-16 раз и чаще в сутки, пищу не удерживает. Слабость, апатия. За 10 дней снижение массы тела на 7кг. Состояние больной средней тяжести, истощена, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 110 уд., слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен до 400 мл в сутки. В крови повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеино- и цилиндрурия, реакция на ацетон резко положительная. Диагноз? Объем предполагаемого исследования? Тактика ведения пациентки. Беременность 7-8 недель Ранний токсикоз беременных, рвота тяжелой степени тяжести. Дистрофия печени. Объем предполагаемого исследования УЗИ печени, повторные анализы ОАМ, ОАК, бх крови Тактика Лечение прерывание беременности. Консервативно: инфузионная терапия, щелочь (бикарбонаты), раствор Рингера. Подавление рвотного центра (Дроперидол), р-р альбумины К терапевту обратилась женщина, 23 лет, с жалобами на рвоту по утрам, до 3-4 раз. В анамнезе: язвенная болезнь желудка. Менструации нерегулярные, ПМ – 42 дня назад. Предполагаемый диагноз? Объем обследования? Тактика врача? Предположительно беременность 6 недель (точно мы не знаем, нужен анализ ХГЧ, ранний токсикоз, рвота легкой степени тяжести) Объем обследования ОАМ, бх крови, ОАК, УЗИ матки и придатков, органов малого таза, анализ ХГЧ Тактика При ранний токсикоз, рвота легкой степени тяжести Диета, вяжущие растворы, амбулаторное лечение дИФФЕРЕНЦИРОВКА С я Поступила беременная 21 год, срок 7 – 8 недель беременности. Жалобы на зуд по всему телу, бессонница, раздражительность. При осмотре на кожных покровах имеются следы расчесов. Лабораторные данные без изменений. Диагноз? Тактика лечения? Беременность 7-8 недель, ранний токсикоз дерматоз, выраженный постоянный (на основании жалоб: на зуд по всему телу, бессонница, раздражительность, объективно: на кожных покровах имеются следы расчесов) Тактика: Необходимо исключить сахарный диабет, грибковые и паразитарные поражения кожи, трихомоноз, глистную инвазию, аллергическую реакцию и др. Лечение сводится к назначению средств, регулирующих функции нервной системы, десенсибилизирующих средств, УФ-облучения. Машиной скорой помощи в роддом доставлена беременная женщина (срок 38 недель). Дома был однократный приступ судорог с потерей сознания. АД 150/95 мм рт ст. После введения магния сульфата бригадой скорой помощи АД снизилось до 130/90 мм рт ст. По данным УЗИ: размеры плода соответствуют сроку 34 недели беременности, имеется ретроплацентарная гематома 7-8 см. Диагноз? Тактика врача? Беременность 38 недель, эклампсия Тактика: Эндотрахеальный наркоз, перевод на ИВЛ. Интенсивная терапия гестоза: инфузионная, гипотензивная терапия. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. На приеме у врача женской консультации беременная (срок 32 недели) с жалобами на головную боль. Отеков нет. Прибавка веса 300 грамм за последнюю неделю. Протеинурия 0,99 г/л в порции мочи, АД 150/95 мм ртст Диагноз? Тактика врача женской консультации. Беременность 32 неделя, тяжелая степень ПЭ Тактика: Антигипертензивная терапия (1линия – метилдопа, 2линия- нифедипин, 3-я линия Б-адреноблокаторы метопролол), Применение кортикостероидов (профилактика РДС с пролонгацией до 34 недель) Первородящая , 24 года. В течение нескольких дней головная боль, плохое самочувствие. При осмотре: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Протеинурия 5г/л в порции мочи. АД 180/100 мм ртст . Наружное исследование: тазовое предлежание, схватки через 4-5 минут, сердцебиение слева выше пупка, 140 уд в минуту. Размеры таза 25-27-30-21 см. Влагалищное исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, определяется слева и спереди левая ножка, задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При проведение влагалищного исследования первый припадок судорог, продолжительностью 3-4 минуты, с потерей сознания. Диагноз? Оцените состояние роженицы при поступлении? Тактика врача? Беременная 2 период родов, Эклампсия Тактика: ИВЛ, введение 4-6грамма сух в-ва сульфата магния (16-24 мл/ 25% р-ра в/в, медленно), гипотензивная терапия, Экстренное родоразрешение путём кесарево сечения. Машиной скорой помощи 10 ноября доставлена в родилный дом районного центра роженица Д., 25 лет, в связи с начавшейся родовой деятельностью. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, слизистые выделения. Из анамнеза. Последняя менструация 18-22 марта. Беременность третья, желанная, в женской консультации наблюдалась регулярно. Беременность осложнилась анемией легкой степени, получает сорбифер по 1 таблетке в день, эффект от лечения положительный. Первая и вторая беременности закончились медицинскими абортами, постабортнй период осложнился эндометритом, по поводу чего проводилось стационарное лечение. Statuspraesens. Состояние удовлетворительное. Температура 36,8 º С. Пульс 92 в минуту. АД 110/70 мм ртст на обеих руках. Отеков нет. Status obstetrics.ОЖ 80 см. ВДМ 30 см. Размеры таза: 26-28-30-20 см. Пальпаторно схватки регулярные, интенсивные, по 30 секунд, через 5-6 минут. Предлежащая часть плотная, округлой формы, прижата ко входу в малый таз. Спинка обращена влево. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 ударов в минуту. Влагалищное исследование: при осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Н/з: шейка матки цианотичная, наружный зев открыт, выделения слизистые. P/V: шейка матки мягкая, укорочена до 1 см, по проводной оси таза, открытие 2 см. Мыс не достижим. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Кости черепа мягкие, швы и роднички выражены. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Плодный пузырь цел. Дополнительные методы исследования: КТГ: оценка по Фишеру 6 баллов. Токограммма: базальный тонус 10 мм рт ст. схватки по 60 секунд, средней силы, за 10 минут -4 схватки. Диагноз? Тактика ведения пациентки. Беременность, преждевременные роды в сроке 34 неделИ. Головное предлежание, продольное положение, I позиция. Осложнения: Гипоксия плода легкой степени. Тактика: Роды вести через естественные родовые пути. оценка по Фишеру 6 баллов сомнительное состояние плода - гипоксия Пациентка 35 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. П/м—07.08. Дата поступления — 21.10. Настоящая беременность протекала с тошнотой и рвотой. 10.10. без видимой причины появились кровянистые выделения из влагалища, продолжались один день. 16 и 20.10 они повторились и были более обильными. Вмешательства, направленные на прерывание беременности, отрицает. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые несколько бледные, t- 36,6 ºС. PS — 80 удар/мин., АД — 120/80 — 120/70 мм.Hg. При осмотре в зеркалах — слизистая шейки матки цианотичная. При бимануальном исследовании — цервикальный канал закрыт, матка соответствует 10 нед. беременности, своды свободны, придатки с обеих сторон не определяются. Диагноз. Тактика врача. Беременность 10 недель, самопроизвольный аборт? на основании повторяющиеся кровянистые выделения увеличение и болезненность придатков явления токсикоза, матка не соответствует сроку беременности) Тактика: Необходимы дополнительные обследования: УЗИ, конц. ХГЧ, Допплерометрия Повторнородящая доставлена машиной скорой помощи с сильным кровотечением. Беременность - 4, 2 первых закончились искусственными выкидышами. Третья беременность закончилась самостоятельными родами живым ребенком, в родах - ручное отделение плаценты. Беременность 39 недель, последние 2 месяца были кровянистые выделения. Два часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5 минут по 30-45 секунд. Общее состояние удовлетворительное. ЧСС - 88 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Положение плода продольное, головное предлежание, головка высоко расположена над входом в малый таз. С/б плода - 140 уд/мин ясное, ритмичное. Обильные яркие, кровянистые выделения из влагалища. Воды не изливались. В зеркалах: шейка сформирована, зев приоткрыт, яркие кровянистые выделения в количестве 50,0 мл. В условиях развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 4 см, под пальцами определяется мягковатая ткань и плодные оболочки. После исследования кровотечение усилилось. 1) Ваш диагноз 2) Причины возникновения кровотечения? 3) Что делать? 4) Можно ли диагностировать данную патологию до родов? 5) В чем ошибка врача ЖК? 1) Беременность 39 недель. I период своевременных родов, Головное предлежание, предлежание плаценты. 2)Предлежание плаценты, Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, влагалищное исследование (Запрещено при кровотечении) 3) Срочное кесарево сечение 4)Да, при помощи УЗИ-скрининга, МРТ 5)Отсутствовал УЗИ-скрининг, не было своевременной госпитализации в отделение патологии беременных. Повторнородящая 25 лет, поступила в родильное отделение с регулярными схватками. В течение 2 недель отекли нижние конечности, лицо, кисти рук. Родовая деятельность началась 6 часов тому назад, появилась головная боль на воне повышенного АД 160/100 мм рт.ст. Беременность доношенная. Положение плода продольное. Головка расположена м/сегментом во входе в малый таз. С/б плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Схватки через 5-6 минут по 35-40 секунд хорошей силы. Воды не изливались. 10 минут тому назад возникли резкие боли внизу живота, матка стала болезненной при пальпации, в гипертонусе. В области правого маточного угла появилось выпячивание, из половых путей появились кровянистые выделения. С/б плода стало приглушенным, 160 уд/мин. 1) Назовите осложнение данной беременности? 2) Какая патология возникла с началом родовой деятельности? 3) Что произошло в родах? 4) Оцените состояние плода! 5) Что делать? 1)Гипертоническая болезнь, гипоксия плода, отслойка плаценты (резкие боли внизу живота, матка стала болезненной при пальпации, в гипертонусе, из половых путей появились кровянистые выделения) 2)Тяжелый гестоз. Преэклампсия. 3)Преждевременная отслойка плаценты(В области правого маточного угла появилось выпячивание, из половых путей появились кровянистые выделения.) 4)Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода (Тоны приглушены, САД повышен (матери) 5)Срочное кесарево сечени 1 задача. Первобеременная 34 года, поступила в родильный дом с отошедшими водами и слабыми схватками, начавшимися 1 час тому назад. Срочные роды продолжались 24 часа. Через 25мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, достигшие 300.0мл. При осмотре: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окрасти. Чсс – 82уд\мин, АД 120\70мм рт ст. Живот мягкий, б\болезненный. Матка отклонена вправо, дно ее на уровне пупка. Признаки отделения последа имеются. 1)Какой период родов? III период родов. Характерны: - последовые схватки - признаки отделения плаценты кровопотеря 2)О каком осложнении родов следует думать при данной длительности родов? О первичной и вторичной слабости родовой деятельности. В норме у первородящих: длительность периода раскрытия у первородящих - 11-13 часов; длительность периода изгнания - 30-60 минут, последовый период - 30-35 минут. 3)Дайте оценку кровопотери кровопотеря до 0,3% от массы тела -физиологическая, до 0,5% -допустимая (пограничная), более 0,5% -патологическая (необходимо ее возместить). 4)Диагноз? Что делать? Роды первые, срочные. Третий период родов. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Возрастная первобеременная. О генитальном инфантилизме ( менструации с 17 лет, установились через полгода, были обильными и болезненными). 2 задача. Повторнородящая женщина. В анамнезе 4 искусственных аборта, последний 2 года тому назад осложнился эндометритом. Данная беременность закончилась рождением живого доношенного ребенка, массой 3900 г. Через 10 мин после рождения ребенка из влагалища появились кровянистые выделения. Признаков отделения плаценты нет. Общая кровопотеря 300 мл. Кровотечение продолжается. 1) Ваш диагноз Роды повторные, срочные. Третий период родов. Частичное плотное прикрепление плаценты. Крупный плод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. (Частичное плотное прикрепление плаценты, так как нет признаков полного отделения плаценты, и продолжается кровотечение. А при полном плотном прикреплении плаценты и при истинном приращении плаценты кровотечения нет!) 2) Предполагаемая причина данного осложнения? метроэндометрит после аборта и большое количество абортов. 3) Оцените кровопотерю Физиологическая кровопотеря - объем ее не превышает 0,3% от массы тела роженицы Необходимо восполнение пограничной кровопотери, если у женщины имеется 4) Что делать? Ручное отделение плаценты и выделение последа 5) Возможные варианты исхода данного осложнения? Возможный вариант исхода матка Кувелера (полное пропитывание слоёв матки кровью, роизводят операцию надвлагалищной ампутации или экстирпации матки) 3 марта машиной скорой помощи в жстренном порядке в гинекологическое отделение доставлена женщина Н. 25 летс жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: Менструации с 14 лет, по 4 дня, через 30 дней, умеренно болезненные, умеренные. Последняя менструация < 10 по 13 января. Экспресс тест на ХГЧ (тест-полоска) 3 недели назад — положительный. Данная беременность Зя, две предыдущие закончили медицинскими абортами в сроке 6 недель. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, язык влажный. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 82 в мин. Температура тела 37 С. АД 110/70 и 110/70 мм.рт.ст. Стул, диурез в норме. Зкдепйайя: Р.5: Шейка матки сформирована, чистая, наружный зев приоткрыт, в цервикальном канале визуализируется ткань багрово-синюшного цвета. Выделения кровянистые, яркие, обильные. РМ: Матка чуть больше нормы, мягкой консистенции, болезненная при пальпации. Придатки не определяются. Своды влагалища не нависают. Кровопотеря 300 мл 1. Диагноз (+ указать срок? Беременность 7 недель +(3дня) аборт в ходу(багровая ткань – яйцо) физиологическая кровопотеря 2. Дифференциальный диагноз? Аборт в ходу, но необходимо отличать от начавшегося. В обоих случаях шеечный канал будет открыт и будут кровянистые выделения. Но при начавшемся аборте плодное яйцо, отслоившись не полностью от стенки матки, находится еще в матке. При аборте в ходу отслоившееся плодное яйцо выталкивается из полости матки через расширенный шеечный канал и при влагалищном исследовании определяется в шейке матки. При этом в отличии от шеечной беременности, плодное яйцо можно пальцем обойти по всей окружности. При начавшемся аборте при желанной беременности возможна сохраняющая терапия в стационаре, сохранение беременности при аборте в ходу невозможно. 3. Тактика? Показано инструментальное опорожнение, выскабливание полости матки без предварительного расширения канала шейки. Инфузионная терапия в объеме около 1 литра. Пациентка Т, 29 лет, 25 ноября экстренно поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились после за- держки очередной менструации на 2 мес. и продолжаются в течение 14 дней. Из анамнеза: Менструации с 12 лет, по 5 дней, через 27-31 день, безболезненные. Последняя менструация15 сентября. В анамнезе двое срочных родов, без осложнений, один самопроизвольный выкидыш в сроке 7 недель беременности, без осложнений Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, язык влажный. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 78 в мин. Температура тела 37 С. АД 100/60 и 100/60 мм.ртст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Стул, диурез в норме. Зьдепйайз: Р.5.: шейка матки сформирована, наружный зев закрыт, выделения кровянистые, умеренные. РМ: матка увеличена до 16-17 нед. беременности, мягковатой консистенции, безболезненна. Придатки с обеих сторон не увеличены. При УЗИ малого таза плод не визуализируется, полость матки заполнена неоднородным содержимым, напоминающим мелкие кисты 1. Диагноз? Беременность 10 недель, трофобластическая болезнь, полный пузырный занос на основании (кровянистые выделения из половых путей, РМ: матка увеличена до 16-17 нед. беременности, мягковатой консистенции, безболезненна. Придатки с обеих сторон не увеличены., При УЗИ малого таза плод не визуализируется, полость матки заполнена неоднородным содержимым, напоминающим мелкие кисты) 2. Тактика лечения больной. Лечение хирургическим путём, уделание из матки Кюритажем, под контролем ХГЧ в случае регресса пузырного заноса наблюдение каждые 2 нед. до нормлизации титра ХГЧ, через 2,4,8 месяце, окончание 2-го года после (оперативного вмешательства) Обязательно назначение контрацепции в течение года после удаления пузырного заноса. Во всех случаях трофобластической болезни со злокачественным течением показано проведение химиотерапии по одной из схем (метотрексат + дактиномицин; этопозид + цисплатин; дактиномицин + метотрексат + цисплатин + винкристин). Обязательно гистологическое исследование для исключения Хорионкарцином В акушерский стационар в 11.00 потупила пациентка Р. 25 лет с первой беременностью в сроке 38-39нед. Схватки с 10.00, на момент осмотра 3 схватки за 10 мин. По 30 сек. АД 110/80мм.рт. ЧСС 80 уд в мин. Положение продольное, головка над входом в м.таз, передний вид. с/б плода 140 уд.в мин. Размеры таза 23-25-28-17см. ОЖ -100см, ВСДМ – 42см Влагалищное исследование: наружные полов.органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей, шейка матки до 0,8см, раскрытие маточного зева 5см, плодный пузырь целый функционирует, головка подвижна у входа в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере. Мыс достигается. Диаг. конъюгата – 10см Диагноз? Состояние роженицы и плода? Что делать? Диагноз Роды 1 период родов, головное предлежание плода, передний вид, общеравномерносуженный таз 1 степени Состояние роженицы удовлетворительное (АД 110/80мм.рт. ЧСС 80 уд в мин) Состояние плода удовлетворительное (головка над входом в м.таз, передний вид. с/б плода 140 уд.в мин., раскрытие маточного зева 5см, головка подвижна у входа в малый таз) Тактика Родоразрешение через естественные родовые пути В акушерский стационар в 18.00 поступила пациентка Р. 28 лет с пятой беременностью 2роды в сроке 37 нед. Схватки с 12.00, на момент осмотра 4 схватки потужного характера за 10 мин. По 50 сек. Размеры таза 25-29-32-21см, ОЖ -103см, ВСДМ -44см АД 110/80мм.рт. ЧСС 72 уд в мин. Положение плода продольное, головное, согнута,1 позиция, передний вид. с/б плода 142 уд.в мин. Положительный признак Вастена. Влагалищное исследование: наружные полов.органы развиты правильно. Влагалище рожавшей, раскрытие маточного зева полное, головка плода во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Мыс не достигается Диагноз? Состояние роженицы и плодов? Что показано? Диагноз Роды 2 период родов, низкое поперечное стояние стреловидного шва Состояние роженицы (АД 110/80мм.рт. ЧСС 72 уд в мин, Положительный признак Вастена.) Состояние плода возможно деформация формы головы в брахицефалическая Тактика Экстренное КС (Положительный признак Вастена) Повторнобеременная первородящая, 35 лет, поступила в дородовое отделение с жалобами на периодические головные боли в течение 3 дней, усилились в последние сутки и приняли постоянный характер, мелькание мушек перед глазами, отеки голеней. Сопутствующая патология: артериальная гипертензия 1 степени в течение 4 лет, постоянно антигипертензивные препараты вне беременности не принимала. Срок беременности 36-37 недель. Б-2-я, 1-самопроизвольный выкидыш в сроке 12 недель. Состоит на учете с ранних сроков беременности. В 26 недель беременности отеки беременных, 32-33 недели – преэклампсия, лечилась в стационаре. Общая прибавка в весе за беременность 15 кг, за последние 2 недели прибавка в весе составила 2 кг. При поступленииАД 170/100, 160/100 мм рт. ст. Тонус матки обычный. Положение плода продольное,головка в дне матки. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 162 удара в 1 минуту. Выраженные отеки голеней, пастозность лица и отечность передней брюшной стенки. При обследовании: в анализе мочи – белок – 3 г/л. По УЗИ – ЗРП плода 2 ст., ассиметричная форма. Диагноз? Беременность 36-37 недель, Преэклампсия тяжёлой степени тяжести (обоснование поступленииАД 170/100, 160/100 мм рт. ст., белок – 3 г/л., поступила в дородовое отделение с жалобами на периодические головные боли) Тактика? Экстренное родоразрешение путём кесарева сечения У повторнородящей 28 лет индуцированные роды по поводу преэклампсии. Сопутствующая патология: хронический гепатит. Во время беременности с 30 недель беременности –преэклампсия. Срок беременности 38 недель. Предполагаемый вес плода 3200г. Во 2 периоде родов пожаловалась на ухудшение состояния, головную боль, появились мимические подергивания мышц лица. Состояние тяжелое. АД – 190/110, 180/100 мм рт. ст. Потуги через 2 минуты по 35 секунд, достаточные по силе. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 90 ударов в минуту. Внутреннее исследование: открытие маточного зева полное. Нижний полюс головки в плоскости выхода. Стреловидный шов в прямом размере. Малый родничок у лона. Диагноз? Беременность 38 недель, Развитие Эклампсии? во время родовой деятельности(НА ОСНОВАНИИ АД – 190/110, 180/100 мм рт. ст., Во 2 периоде родов пожаловалась на ухудшение состояния, головную боль, появились мимические подергивания мышц лица., ИЗ АНАМНЕЗА с 30 недель беременности –преэклампсия.) Тактика? Использовать Акушерские щипцы, ПРОВЕСТИ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ПОМОЩИ ИХ (условия для данной манипуляции соблюдены: открытие маточного зева полное. Нижний полюс головки в плоскости выхода. Стреловидный шов в прямом размере. Малый родничок у лона.) с использованием техники выходных щипцов. Обезболивание: эпидуральная анестезия Первородящяя 22 лет поступила в приёмное отделение родильного дома с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 10 ч назад, срок беременности 35-36 недель. Воды не изливались. Схватки через 3-4 мин по 40-45 с. При осмотре живот резко увеличен за счет беременной матки. Размеры таза нормальные. Высота стояния дна матки 42 см, окружность живота 106 см. Ко входу в малый таз предлежит плотная округлая часть небольших размеров. Другая плотная округлая баллотирующая часть пальпируется у дна матки справа. Сердцебиение плода прослушивается слева ниже пупка и справа выше пупка. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 4 см, плодный пузырь цел. Предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз. Через 4 ч.излились светлые околоплодные воды, началась потужная деятельность, и спустя 30 мин родился живой доношенный мальчик в головном предлежании массой 2000 г. Через 15 мин с появлением схватки произведено наружное акушерское исследование. Плодный пузырь цел. Предлежат ягодицы 2-го плода прижаты ко входу в малый таз. Диагноз? Роды срочные 2 период, беременность 35-36 недель многоплодная Последовательность действий врача на данном этапе? Переворот плода под контролем УЗИ при достаточной квалификации врача, выполнить амниотомию – при возобновлении схваток и прижатии предлежащей части плода к входу в малый таз; при отсутствии признаков дистресса плода – можно ждать самопроизвольного рождения 2-го плода; • вакуум-экстракция и наложение акушерских щипцов проводятся по стандартным показаниям; • при острой гипоксии плода в тазовом предлежании – следует провести экстракцию плода за тазовый конец. Возможные осложнения послеродового периода и их профилактика? Гипотоническое кровотечение (внутривенную инфузию окситоцина со скоростью 5мЕд/мин (3мл/час),по необходимости – кровоостанавливающие препараты), ручное исследование влагалища (для исключения остатков последа в полости матки), наблюдение за состоянием пациентки – по показаниям инфузионная терапия, антибиотикотерапия Первородящая 35 лет, в анамнезе первичное бесплодие 12 лет, беременность наступила после ЭКО. Срок беременности 38 недель. Поступила с жалобами на схватки через 4-5 минут в течение последних 6 часов, воды не изливались. По данным УЗИ - дихориальная диамниотическая двойня. Положение первого плода продольное, предлежат ягодицы, прижаты ко входу в малый таз, положение второго плода поперечное, головка справа. Сердцебиение плодов ясное, римичное до 140-148 уд в минуту. Размеры таза: 23-26-29-17 см. Диагональная конъюгата 10,5 см. Индекс Соловьева 14,5 см. Открытие шейки матки 4 см. Диагноз? Роды в 1 периоде. Многоплодная беременность 38 недель после ЭКО дихориальная диамниотическая двойня. Тактика ведения? Экстренное родоразрешение путем К Первобеременная Г., 29 лет, 25.12.2019 в 14.00 доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом: Беременность 34 нед. Головное предлежание. Эклампсия. Доставлена из частного дома после судорожного припадка. Бригадой СП введено 5гр.магнезии, в /в катетер, поддерживающая доза 1г/час. Реанимационной бригадой СП переведена на ИВЛ, вводный наркоз тиопентал Na, синхронизация ардуан Жалобы – женщина в медикаментозном сне Из общего анамнеза: в детстве перенесла ветряную оспу. Соматические заболевания: отсутствуют. Наследственность: не отягощена. Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, умеренные, безболезненные, по 5 дней, через 28 дней, регулярные. В браке – с 26 лет, муж здоров. 1 беременность – настоящая, наступила самостоятельно. Гинекологические заболевания: отрицает Течение настоящей беременности: На учете в женской консультации с 7 недель. 1 триместр: без осложнений. 2 триместр: без осложнений. 3 триместр: с 30 недель – отеки нижних конечностей. В течение 4 дней отмечает периодическое повышение АД до 140/90 мм рт. ст.; быстрое нарастание отеков в течение последних 2 суток. Общая прибавка веса – 18 кг, неравномерная. Status praesens objectivus: общее состояние тяжелое. Медикаментозный сон, ИВЛ с синхронизацией. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание аппаратное везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Пульс – 100 уд/мин, ритмичный. АД – 160/110–160/100 мм рт. ст. Выраженные отеки голеней, стоп, лица. Олигурия (<30 мл/час), цвет мочи светло-желтый. Нормотермия. Акушерский статус. Окружность живота – 88 см, высота стояния дна матки над лоном – 33 см. Предполагаемая масса плода – 2000 г. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Матка овоидной формы, в нормотонусе, не возбудима. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 146 уд. в мин. Влагалищное исследование не проводилось по тяжести состояния беременной. Данные клинико-лабораторного обследования (Citо): Общий анализ мочи: относительная плотность – 1032, белок – 6,8 г/л, лейкоциты – 5-8 в поле зрения, эритроциты неизмененные – 3-5, измененные – 8-10; цилиндры гиалиновые – 3-5; зернистые – 1-3. Клинический анализ крови: Hb=130г/л, Ht=38,2%, Leu=16,1x109/л, п-4 с- 72 л -9 м -5 Plt=80x103/л. Биохимический анализ крови до родоразрешения: Белок общ. – 50,5 г/л, мочевина – 16,0 мм/л, креатинин 196 мкм/л, билирубин общ, 59мкм/л, АСТ – 732 ед, АЛТ – 400 ед. ЛДГ – 815 ед. Коагулограмма: АПТВ – 13 сек, фибриноген – 8г/л, РФМК – 15, время свертывания по Сухареву – 2мин 30сек КЩС до родоразрешения: рН 7,4 Данные УЗИ плода: размеры плода соответствуют 34 нед. беременности, головное предлежание. Предполагаемая масса плода – 2000±100г, Сердцебиение 136 уд.в мин, ИАЖ – 10 см, плацента – по передней стенке матки, толщиной – 30 мм, степень зрелости – 2. Допплерометрия: арт. пуповины – ИР=0.61, ср. мозговая артерия – ИР=0.55, маточные артерии – ИР=0,47/0,52. 25.12.2019 в 16.00. произведено экстренное КС в нижнем сегменте, извлечен мальчик 2050г, Апгар – 7-8 баллов, операционная кровопотеря – 450мл, антибиотикопрофилактика - 2,0 цефазолина в/в. Женщина на продленной ИВЛ с синхронизацией переведена в ОРИТ. Диагноз: Роды 1 преждевременные в 34 нед., оперативные. Эклампсия. Полиорганная дисфункция. Синдром ДВС. Лапоротомия по Джоел – Коену. Кесарево сечение в н/сегменте. 1 и 2 сутки стабильное тяжелое состояние, кома 1, продленная ИВЛ , олигурия на фоне стимуляции диуреза лазиксом 60мг. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание аппаратное везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Пульс – 100 уд/мин, ритмичный. АД – 150/90–140/90 мм рт. ст. Выраженные отеки голеней, стоп, лица. , цвет мочи светло-желтый. Нормотермия. Продолжена магнезиальная терапия., 3 сутки нестабильное тяжелое состояние, кома 1, продленная ИВЛ , олигурия на фоне стимуляции диуреза лазиксом до 200мг. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание аппаратное везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Пульс – 120уд/мин, ритмичный. АД – 120/80–110/60 мм рт. ст.. Гипертермия 38,1. Эр.- 3,1х1012 /л Hb=88г/л, Ht=28,2%, Leu=26,1x109/л, п-14 ю- 3 м -7 с- 2 л -5 м -3 Plt=80x103/л. СРП – 68 Биохимический анализ крови после родоразрешения: Белок общ. – 45,5 г/л, мочевина – 18,0 мм/л, креатинин 250 мкм/л, билирубин общ, 70мкм/л, АСТ – 753 ед, АЛТ – 450 ед. ЛДГ – 820 ед. Коагулограмма: АПТВ – 63 сек, фибриноген – 1,5г/л, РФМК – 17, время свертывания по Сухареву – 15 мин 30сек УЗИ: матка 175 х 98 х 168мм, миометрий с гипоэхогенными включениями (тромбы), узлов нет, полость матки расширена до 28 мм, неоднородное содержимое, фибрин на стенках, область швов на матке с зоной инфильтрации, На зеркалах: шейка матки сформирована, наружный зев зияет на 2-3см, выделения сгустки и элементы децидуальной оболочки с запахом. Влагалищное исследование: Матка до 18 недель, мягкая по консистенции, при осмотре и пальпации тонус не меняется, параметрии и область придатков без особенностей. Вопросы к задаче: 1. Диагноз: Септический шок, полиорганная недостаточность, анемия средней степени тяжести 2. Обоснование диагноза: На основании: субъективных данных: женщина в медикаментозном сне, на основании объективного статуса: кома, олигурия на фоне стимуляции диуреза лазиксом, Дыхание аппаратное везикулярное, Выраженные отеки голеней, стоп, лица, Гипертермия 38,1. На основании параклинического статуса: ОАК: Leu=26,1x109/л, п-14 ю- 3 м (сдвиг лейкоцитарной формулы влево), . СРП – 68, Hb=88г/л. БАК: билирубин общ, 70мкм/л, АСТ – 753 ед, АЛТ – 450 ед. ЛДГ – 820 ед. креатинин 250 мкм/л., 3. Критерии постановки диагноза эклампсии: на основании анамнеза заболевания: Доставлена из частного дома после судорожного припадка., АД – 160/110–160/100 мм рт. ст., ОАМ: белок – 6,8 г/л, 4. Акушерская тактика. План обследования и лечения. 6. Какое дополнительное обследование показано в данном клиническом случае? 7. Какой метод обезболивания родов показан в данной клинической ситуации? Обоснуйте свой выбор. 8. Тактика после родоразрешения. Показано ли назначение НМГ родильнице после родоразрешения? Обоснуйте свой ответ. 9. Какое лечение может потребоваться родильнице при отсутствии клинического улучшения в течение 2-3 суток после родов? Какой диагноз устанавливается в этом случае? 10. Какие реабилитационные мероприятия показаны в данном случае? 1. Диагноз: Осн: Состояние после оперативного родоразрешения путем КС. Полиорганная дисфункция Соп: Синдром ДВС Осл: Послеродовый сепсис 2. Обоснование диагноза: на основании клиники (гипертермия), лабораторных данных (лейкоцитоз со сдвигом влево, СРП; повышение АЛТ и АСТ; удлинение время свертывания), осмотр (выделения из полости матки), УЗИ (гипоэхогенные включения, фибрин на стенках, шов с зоной инфильтрации). 3. Критерии постановки диагноза эклампсии: судорожный припадок. 4. Акушерская тактика. План обследования и лечения. КС, коагулограмма, анализ мочи (белок), биохимия (креатинин, мочевина, алт, аст), клинический анализ крови, УЗИ. КТГ. 5. Какую антигипертензивную терапию следует провести? Нифедипин, магнезия, диуретики. 6. Какое дополнительное обследование показано в данном клиническом случае? Бак.посев выделений, прокальцитонин, 7. Какой метод обезболивания родов показан в данной клинической ситуации? Обоснуйте свой выбор. Внутривенный наркоз(на ивл), тк были судороги. 8. Тактика после родоразрешения. Показано ли назначение НМГ родильнице после родоразрешения? Обоснуйте свой ответ. Оценка жизненных функций женщины. Контроль биохимии, коагулограмма, ОАК. УЗИ. Да показано, тк увеличено время свертывания. 9. Какое лечение может потребоваться родильнице при отсутствии клинического улучшения в течение 2-3 суток после родов? Какой диагноз устанавливается в этом случае? Экстерпация матки (как источник инфекции). Послеродовый сепсис. 10. Какие реабилитационные мероприятия показаны в данном случае? Профилактика возникновения преэклампсии и эклампсии. Беременность не раньше чем через год. Беременная Ф., 29 лет, 26.04.2017г. госпитализирована по направлению женской консультации в родильный дом с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Умеренная преэклампсия. Нарушение жирового обмена. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, медикаментозная компенсация. Соматический анамнез: детские инфекции, ОРВИ, аппендэктомия в детстве, хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз (медикаментозная компенсация), гепатит А. Менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Репродуктивный анамнез: 1-я беременность – мед. аборт без осложнений; 2-я беременность – настоящая. Течение беременности: 1 триместр – без особенностей; 2 триместр – угроза прерывания беременности, лечилась амбулаторно (утрожестан); 3 триместр – гестационные отеки. Прибавка в весе за беременность - 19 кг. При поступлении состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Голова не болит. Зрение ясное. АД 140/90 130/85, пульс 76 уд в 1 мин. Родовой деятельности нет. Матка при осмотре возбудима. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в 1 мин. Протеинурия 0,6 г/л. Для лечения и наблюдения госпитализирована в палату интенсивной терапии. Начато введение сульфата магния 25% - 4 мл/час, допегит по 250 мг х 3 раза в сутки. На фоне лечения - АД 120/80, состояние удовлетворительное. Учитывая доношенную беременность, умеренную преэклампсию, биологическую зрелость шейки матки, 27.04. произведена амниотомия. Течение родов осложнилось острой гипоксией плода, родоразрешена в экстренном порядке путем операции кесарева сечения. Продолжительность родов - 5 час. 30 мин, безводный промежуток - 7 часов 30 мин. Перед операцией произведена антибиотикопрофилактика: амписид 1,5г в/в. 27.04. в 18.30 извлечен живой доношенный мальчик 3070/51см, по шкале Апгар 8-9 баллов. Целостность матки восстановлена 2-рядным непрерывным викриловым швом. Кровопотеря: 650 мл. После операции в палате интенсивной терапии продолжено лечение: сульфат магния в/в капельно, допегит. Состояние удовлетворительное, АД на фоне терапии: 134/87- 120/70. 01.05., на 4 сутки после родов - жалобы на чувство жара, повышение температуры до 38,5°С. Пульс 100 уд. в мин, АД 120/75 мм рт.ст. Клинический анализ крови - лейкоциты 16 тыс/мкл, гемоглобин 117 г/л. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул был. При влагалищном исследовании – шейка матки сформирована, наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 11-12 нед., умеренно болезненная при пальпации и смещении. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные, без запаха. Взят материал из цервикального канала для бактериологического исследования. УЗИ брюшной полости: полость матки 13 мм. В позадиматочном пространстве свободная жидкость не визуализируется. Выставлен диагноз: 4-е сутки после кесарева сечения. Эндометрит. Умеренная преэклампсия. В условиях палаты интенсивной терапии в течение 3-х суток проводились мониторинг, антибактериальная, инфузионная терапия. В течение динамического наблюдения и лечения отмечалась температура 37,338,9°С. Гемодинамика стабильная: АД 100/60-120/80 мм.рт.ст, пульс 88-110 ударов в минуту. Диурез адекватный. На 5-сутки после кесарева сечения, 02.05., произведена операция: Диагностическая гистероскопия. Вакуум-аспирация содержимого полости матки. Описание: полость матки не деформирована, эндометрий неравномерно утолщен, гиперемирован с налетом фибрина. Область шва отечна, гиперемирована, с налетом фибрина. Дефектов на всем протяжении шва не определяется. Заключение: Послеродовый эндометрит. Рубец на матке после операции кесарева сечения. После операции состояние средней тяжести, жалобы на озноб. Температура 38,8°С. АД 120/80, пульс 100 уд. в 1 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах. Перистальтика кишечника выслушивается, вялая. Матка плотная, безболезненная при пальпации. Высота дна матки над лоном - 11 см. Послеоперационный шов в удовлетворительном состоянии. Диурез адекватный. Стул был после клизмы. Гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 28 тыс/мкл, прокальцитониновый тест < 0,5; тромбоэластограинфузионная терапия. На 6 сутки после кесарева сечения, 03.05. - состояние средней степени тяжести. Периодический подъем температуры, max - 38,2°C, слабость. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в 1 мин. АД 120/80, пульс 105 ударов в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Газы самостоятельно не отходят. Перистальтика кишечника не выслушивается. Матка плотная, болезненная при пальпации. Прокальцитониновый тест > 0,5. УЗИ брюшной полости: размеры матки 140 мм х 138 мм х 68 мм, М-эхо 6 мм. Миометрий неоднороден в области шва. В области шва гипоэхогенное включение размером 3,5 см х 4,5 см (отек, инфильтрация?). В брюшной полости и позадиматочном пространстве визуализируется небольшое количество свободной жидкости. Органы брюшной полости без патологии. ВОПРОСЫ: 1. Сформулируйте клинический диагноз у родильницы. Послеродовый эндометрит. Рубец на матке после операции кесарева сечения С последующим осложнением перитонит после родов (пельвиоперитонит) 3. Назовите клинические признаки, подтверждающие основной диагноз. С какими состояниями необходимо дифференцировать? Послеродовый эндометрит (в анамнезе как фактор риска гепатит А, Матка увеличена до 11-12 нед., умеренно болезненная при пальпации и смещении. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные, без запаха, температура 37,338,9°С., полость матки не деформирована, эндометрий неравномерно утолщен, гиперемирован с налетом фибрина. Область шва отечна, гиперемирована, с налетом фибрина. Дефектов на всем протяжении шва не определяется.) Дифференцируют с аппендицитом (температура тела, боли внизу живота, тахикардия, лейкоцитоз, Болей возле пупка и внизу живота, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Наличие тошноты, рвоты, локализация боли в правой подвздошной области), Осложнения: перитонит после родов (пельвиоперитонит) (температуры, max - 38,2°C,, пульс 105 ударов в 1 мин. (тахикардия), Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Газы самостоятельно не отходят. Перистальтика кишечника не выслушивается. Матка плотная, болезненная при пальпации. Миометрий неоднороден в области шва. В области шва гипоэхогенное включение размером 3,5 см х 4,5 см (отек, инфильтрация?), В брюшной полости и позадиматочном пространстве визуализируется небольшое количество свободной жидкости. 4. Какие причины возникновения преэклампсии у данной пациентки? АД 140/90, Протеинурия 0,6 г/л., Течение родов осложнилось острой гипоксией плода, родоразрешена в экстренном порядке путем операции кесарева сечения. 5. С какой целью проводилось внутривенное введение сульфата магния? Для профилактики дистресс-синдрома 6. В каких ситуациях возможно родоразрешение через естественные родовые пути при острой гипоксии плода? Если отслойка плаценты началась или была выявлена во втором периоде родов 7. Какие дополнительные методы обследования необходимы для диагностики и рациональной тактики ведения родильницы? БАК посев на определение возбудителя для эмпирической антибиотикотерапии 8. Назовите причину осложнений в послеродовом периоде у данной пациентки? Послеродовый эндометрит (Репродуктивный анамнез: 1-я беременность – мед. аборт без осложнений, 2-я беременность было проведено КС) С последующим осложнением перитонит после родов (причина эндометрит) 9. Сформулируйте основные принципы ведения родильниц с данным осложнением. Своевременное диагностика с БАК посевом и определением эмпирического антибиотика и лечение, Санация, Консервативное лечение (инвазионная терапия, которая направлена на коррекцию а ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма., если нет положительной динамики, то выставляется вопрос о хирургическом лечении 10. Какое вмешательство показано в данном клиническом случае и на каком этапе? Обоснуйте свое мнение. Я считаю, что антибиотикотерапия проводится уже 6 сутки пациентке, но положительной динамики не выявляется, то следует сменить антибиотик, провести санацию полости матки, собрать консилиум по вопросу об экстирпации матки (на основании полиорганной недостаточности и неэффективности консервативного лечения) 11. Какая реабилитация необходима данной пациентке, чтобы снизить риск осложнений при следующей беременности? Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий физиотерапевтические методы воздействия, санаторно-курортное лечение, витаминотерапия В приемное отделение акушерского стационара бригада скорой помощи доставила повторнородящую женщину в сроке 35 недель с жалобами на боли в эпигастрии в течение 2 дней схваткообразного характера, тошноту, задержку отхождения газов и стула. Б -2-я, роды – 1 (5 лет назад без особеннностей), 2 года назад – внематочная беременность слева, разрыв трубы, тубэктомия, кровопотеря 1500мл. Настоящая беременность протекала без осложнений, по УЗИ плод соответствует сроку, КТГ и ДМИ в норме. Родовой деятельности нет. Объективный статус: АД 100/70 мм.рт.ст. ЧСС 96 уд в мин. Температура тела 37,2° С. Язык розовый, влажный . Живот увеличен беременной маткой, в левом фланге локальная болезненность. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание безболезненное, стула нет 2 дня. На УЗИ брюшной полости – раздутые петли кишечника. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки по центру мягкая до 1,5 см, пропускает 3,5 см. Плодный пузырь целый, передних вод достаточно. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере входа в таз. Малый родничок слева. Мыс не достигается. Закл.: зрелый тип шейки матки Гемограмма НВ – 111 г/л, эр 3,8млн. ,л – 12,6 тыс, п 8 с 55, л 9, м 6. Ан. мочи – белок – отр, лейк. – 2-5 в п/зр, эпит. 4-6 в п/зр. 1. Диагноз и его обоснование. 2. Дифференциальный диагноз. 3. План ведения беременной, есть ли условия для родовызывания? 1. 1 нед, ОКН ( субъективный статус: боли в эпигастрии в течение 2 дней схваткообразного характера, тошноту, задержку отхождения газов и стула, объективный статус: по УЗИ плод соответствует сроку, КТГ и ДМИ в норме. Родовой деятельности нет. АД 100/70 мм.рт.ст. ЧСС 96 уд в мин. Температура тела 37,2° С. Язык розовый, влажный . Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание безболезненное, стула нет 2 дня. На УЗИ брюшной полости – раздутые петли кишечника) 2. диф диагноз с самопроизвольным абортом( нет кровотечения), перекрутом ножки кисты яичника(боли иррадиируют в область поясницы), перитонитом, панкреатитом, холециститом 3. необходимо родоразрешение через естественные родовые пути. После родоразрешения необходимо провести операцию, устранить ОКН, ликвидировать препятствие, назначить антибиотики широкого спектра действия, инфузионная терапия В приемное отделение акушерского стационара обратилась первобеременная женщина в сроке 37 недель с жалобами на боли в правой половине живота в течение 5 часов ноющего характера, тошноту. Беременность протекала без осложнений, по УЗИ плод соответствует сроку, КТГ и ДМИ в норме. Родовой деятельности нет. Объективный статус: АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 104 уд в мин. Температура тела 37,1° С. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот увеличен беременной маткой, в правом фланге локальная болезненность и мышечный дефанс, пальпаторная болезненность сохраняется при повороте на левый бок. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание безболезненное, стул был вчера, оформленный. Гемограмма НВ – 115 г/л, эр 3,8млн. ,л – 11,6 тыс, п 12 с 55, л 9, м 6. Ан. мочи – белок – отр, лейк. – 2-5 в п/зр, эпит. 4-6 в п/зр. 1. Диагноз и его обоснование. 2. Дифференциальный диагноз. 3. План лечения. 4. Если оперативное лечение, то его методики 1. Беременность 37 недель, Острый аппендицит, на основании жалоб боли в правой половине живота в течение 5 часов ноющего характера, тошноту., Температура тела 37,1° С. На основании объективного статуса: Язык обложен белым налетом, сухой Живот увеличен беременной маткой, в правом фланге локальная болезненность и мышечный дефанс, пальпаторная болезненность сохраняется при повороте на левый бок.) 2. Острый аппендицит у беременной необходимо дифференцировать от угрозы прерывания беременности (в данном случае плод в норме), почечной колики, пиелонефрита (симптом Пастернацкого положительный, озноб рвота высокая температура а только после боли), холецистита, панкреатита, внематочной беременности, пневмонии и пе- рекрута ножки опухоли яичника, от правостороннего пиелонефрита и острого холецистита 3 и 4 . необходимо провести лапаротомию через нижесрединный разрез или модифицированный доступ, соответствующий предположительному расположению смещённой слепой кишки с аппендикулярным отростком. При проведении аппендэктомии необходимо создать условия для тщательной ревизии брюшной полости. нельзя назначать токолитики после операции, после операции необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия. Нельзя назначать препараты, способные вызвать сокращение миометрия 4. Проводят несколько выше подвздошной кости из-за значительного смещения кверху слепой кишки и червеобразного отростка. Если это катаральная или флегмонозная форма аппендиците (В данном случае) и нормальном течении родов проводят быстрое родоразрешение через естественные родовые пути, а затем проводят аппендэктомию. Если на фоне нормального течения родов проявляется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, необходимо провести оперативное родоразрешение (кесарево сечение); после чего — аппендэктомию. ЗАДАЧА 1 Вольная 40 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул, температуру гектического характера. Больна в течение двух недель. При осмотре: кожные покровы бледные, лихорадочный румянец. Пульс - 100 110 в мин. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Лейкоциты - 15 000, Нв - 98 г/л. Влагалищное исследование: шейка матки не эрозирована, тело матки отдельно не определяется, параметрий каменистой плотности до стенок таза. Из цервикального канала "усы" ВМС, обильные гнойные выделения. 1) Ваш предварительный диагноз? (Аднексит, параметрит) 2) Причина возникновения данной патологии? (ВМС) 3) Оцените анализ крови.(анемия, лейкоцитоз) 4) Действия врача с лечебной целью при бимануальном исследовании. Удаление ВМС, А\Б,дезинтоксикация,десенсибилизация, ЗАДАЧА 2 Машиной скорой помощи 18.03.96 доставлена больная 15 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Последняя менструация с 10.03.96, в последние 2 дня перешла в кровотечение. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 5-6 дней, обильные. Половой жизнью не живет. Отмечает периодические носовые кровотечения. При ректальном исследовании: патологии со стороны гениталий не выявлено. Выделения из половых путей во время осмотра кровянистые, умеренные. Анализ крови: Нв - 101 г/л, лейк.-5, 8х10/л, СОЭ - 5 мм/час. 1) Возможные причины маточного кровотечения у девочки? (ДМК пубертатного п-да), ЭГП(патология крови) 2) Оцените анализ крови.(акнемия1,) 3) План обследования?(УЗИ, коагулогламма) 4) Этапность лечения? (гемостаз-медикаментозный(окситоцин, дицинон, зтамзилат)) Гормональный – КОКи,хирургическое – тяж состояние, неэфф терапии, тяж анемия. ЗАДАЧА 3 Больная 64 лет поступила с жалобами на ациклические кровянистыеэ выделения из половых путей в течение 3 месяцев. Менопауза с 52 лет. В анамнезе 1 роды. Страдает ожирением (рост - 159 см, вес - 170 кг), кушингоидного типа. Артериальная гипертония 11Б стадии. Сахарный диабет П типа в течение 25 лет. При бимануальном исследовании : патологии женских половых органов не выявлено. 1) Возможные причины кровянистых выделений?(ДМК,Миома, эндометриоз,ЭГП, субмукозный узел) 2) Экстрагенитальные заболевания?(дисфункция гормон с-мы) 3) Какая связь между ними и патологией гениталий? 4) Необходимые методы обследования.(БХ, гормоны, диагностическое выскабливание матки,узи) 5) От чего зависит дальнейшая врачебная тактика?(от данных инст и лоборот исслед-ий) ЗАДАЧА 4 Больная 48 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на чувство тяжести внизу живота, небольшое его увеличение. Последняя менструация - 2 года назад. К гинекологу ранее не обращалась. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка не изменена, матка нормальных размеров. Справа от матки пальпируется образование размерами 15 х 18 см тугоэластической консистенции, подвижное. 1) Ваш предполагаемый диагноз? (опухоль, Киста яичника) 2) Дополнительные методы исследования?(УЗИ,лапароскопия,анализы) 3) Часто встречающиеся осложнения при данной патологии?(перекрут ножки опухоли яичника) 4) Необходимо ли исследование желудочно-кишечного тракта?(да.могут быть метостазы) 5) Метод и объем лечения у данной больной? (Хир-удаление,химия и лучевая терапия) ЗАДАЧА 5 Больная 46 лет поступила в гинекологическое отделение для обследования и лечения. Жалобы на нерегулярные, обильные менструации. Перенесенные заболевания: грипп, частые ангины.. Состоит на учете по поводу мастопатии. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез без особенностей. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, через 24 дня, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 27 лет. Роды - 1, аборт - 1. Вторичное бесплодие. В 1991 г. при осмотре обнаружено увеличение матки до 7 нед беременности. Состоит на диспансерном учете. С 1993г. менструации носят ациклический характер, обильные, длительные. Последняя менструации с 24.05.95 по 05.06.95. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрическая, визуально и кольпоскопически не изменена. Тело матки увеличено до 11-12 нед беременности, деформировано, ограниченно подвижно, безболезненно. Придатки не определяются, выделения обычные. 1) Ваш диагноз?(лейомиома матки) 2) Дополнительные методы обследования?(УЗИ,гистероскопия,цервикогисторосальпингография,лапароскопия) 3) Оцените рост размеров матки.(медленный рост) 4) План лечения.(онкодиспансар,КОК(дюфастон,тиразета,депо-провера,утрожестн),) ЗАДАЧА б В приемный покой 26.01.96 обратилась больная 37 лет с жалобами на боли внизу живота, больше справа, с иррадиацией в половую губу и бедро. Заболела остро 1,5 часа назад, когда после полового акта появились боли, слабость, тошнота, была однократно рвота. Перенесенные заболевания: гепатит в детстве, хронический гастрит, хронический колит, почечно-каменная болезнь в течение 10 лет. Менструальный цикл не нарушен. Последняя менструация 14.01.96, в срок. Беременностей - 3: двое своевременных родов без осложнений, один медицинский аборт 5 лет назад осложнился эндометритом, двухсторонним воспалением придатков матки. От беременности не предохранялась. Объективно :кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, пульс 86 в мин, ритмичный, АД -110/70 мм рт.ст. Язык влажный, слегка обложен. Живот мягкий, немного вздут, болезненный при пальпации, больше справа, симптом Пастернацкого слабоположительный справа. Симптомов раздражения брюшины нет. Гинекологическое исследование: тело матки плотное, безболезненное, не увеличено. Слева придатки не увеличены, б/болезненны, справа не увеличены, но болезненны при пальпации. Выделения молочного цвета, скудные. 1) Возможные причины данного состояния больной?(апоплексия яичника) 2) Оцените анамнестические данные для дифференцированного диагноза? 3) Дополнительные методы обследования в приемном покое? 4) Осложнения после медицинского аборта?(эндометрит, воспаление придатков) ЗАДАЧА 7 В женскую консультацию 20.10.96 обратилась больная 40 лет с жалобами на периодические боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, кровянистые выделения из прямой кишки, боли при половом акте и дефекации. Стул с наклонностью к запорам. Такие боли в течение последних 2-х лет и усиливаются перед менструацией. Кровянистые выделения из прямой кишки периодические и с менструальным циклом не связаны. В анамнезе: хр. гастрит, хр. колит, геморрой, гипертоническая болезнь П стадии. Менструации обильные, болезненные, по 6-7 дней, через 28 дней. Последняя 24-30.09.96. Беременностей - 10 (2 родов и 8 медабортов без осложнений). При бимануальном исследовании: матка и придатки без особенностей. Позади матки в ретроцервикальном пространстве - бугристое плотное образование размерами 3x5 см, резко болезненное. При ректальном исследовании: наружный геморрой без признаков воспаления, а ампуле прямой кишки большое количество каловых масс, на перчатке кровь. 1) Ваш предполагаемый диагноз?(позадишеечный эндометриоз) 2) Причина заболевания?(хрон инфекции, ОАГА) 3) С каким экстрагенитальным заболеванием у данной больной необходимо провести дифференциальную диагностику?(свищи) 4) Возможно ли сочетание этих заболеваний?(да) 5) План обследования? (узи, цервикогистеросапьпингография, лапороскопия, ректороманоскопия) ЗАДАЧА 8 Больная 32 лет оперируется по поводу острого аппендицита. При ревизии органов малого таза обнаружено опухолевидное образование 4,5x5 см, тонкостенное, с жидким содержимым, исходящее из левого яичника. Правый яичник и матка не изменены. 1) Является ли данное образование кистой или кистомой?(киста) 2) Какую ошибку допустил хирург в ходе предоперационной подготовки больной?(нет консультации гинеколога) 3) Врач какой специальности должен продолжать операцию в условиях многопрофильного стационара?(гинеколог) 4) Каков объем оперативного вмешательства?(удаление кисты, опоражнение и иссечение) ЗАДАЧА 9 Больная 42 лет поступила в стационар с жалобами на одышку, затрудненное дыхание, кашель, сердцебиение, увеличение живота, тяжесть в эпигастрии после приема пищи, боли в нижних конечностях. Считает себя больной в течение 3-х лет, неоднократно обращалась к терапевту, хирургу. За последние полгода 3 раза проведена плевральная пункция, длительная антибактериальная терапия, диуретики, без эффекта. Последние 2 месяца принимает антикоагулянты, мазевые повязки по поводу тромбофлебита глубоких вен голеней - без эффекта . При осмотре: выявлен асцит, при бимануальном исследовании в малом тазу - бугристое плотное образование, неподвижное, безболезненное. 1) Ваш предполагаемый диагноз?(рак яичника 4ст., метостазы в плевру) 2) Дополнительное исследование, при ранее проводившейся пункции плевральной полости? (отправить на гистологию пунктат) 3) Возможна ли патология плевры как осложнение гинекологического заболевания? (да - метастазы) 4) План лечения? (симптоматическое – пункции, обезболивание) 3 А Д А Ч А 10 Больная 28 лет доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, слабость, головокружение, обморочное состояние. Родов - 2, абортов - 3, последний 2 дня назад в сроке 9 нед. без осложнений. Домой ушла самовольно в день производства аборта. Объективно: кожные покровы бледные. Пульс - 94 в мин. АД - 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, во рту сушит. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный над лоном, здесь пальпируется плотное, болезненное образование. Симптомов раздражения брюшины нет? Гинекологическое исследование: шейка не эрозирована. Наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 14 нед.беременности, плотное, болезненное, подвижное. Придатки не определяются безболезненные. Выделения светлые, скудные. 1) Какое осложнение возникло у данной больной?(гематометр, спазм внутреннего зева на фоне остатка плодного яйца) 2) Возможная причина данного осложнения?(плодное яйцо) 3) Оцените данные объективного обследования.(шок 1-2ст) 4) План обследования и лечения?(УЗИ,выскабливание,А\б) ЗАДАЧА 11 Больная 37 лет поступила за 2 дня до менструации с жалобами на обильные месячные со сгустками. Гинекологическое исследование: шейка матки не изменена. Тело матки увеличено до б нед. беременности. Спаечный процесс в области придатков. Придатки не увеличены. Гистероскопия: полость матки по зонду 7,5 см, треугольной формы, стенки гладкие, в области трубных углов - грубая складчатость. Множественные подслиэистые кровоизлияния в области трубных углов, очаги аденомиоза. Гистологическое исследование: эндометрий фазы секреции. 1) Оцените результаты гистероскопии.(эндометриоз) 2) Интерпретируйте результаты гистологического исследования. (аденомиоз = генитальный эндометриоз) 3) Составьте план лечения. гормоны- кок, прогестогены (наркалут,черозета,депо-провера), антагонадотропины (даназол), аганисты ГРГ(золодекс) обезболевание, седатики. Хирургическое: удаление матки 4) При каких условиях возможно оперативное лечение? (эндометриоз 3-4ст, ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз+опухоли) ЗАДАЧА 12 Больная 22 лет поступила 23.05.95 с жалобами на боли внизу живота и в пояснице, кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры до 38°С. Последняя менструация 19-22 мая в срок. Половая жизнь с 19 лет вне брака. Общее состояние относительно удовлетворительное, АД - 115/80 мм рт.ст. Пульс - 92 в мин. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание учащенное, болезненное. Гинекологическое исследование: тело матки не увеличено, плотное, безболезненное. С обеих сторон придатки увеличены, болезненны при пальпации. Выделения гноевидные, обильные. 1) На что указывают данные бимануального исследования? (восходящая гонорея, т.к. воспаление придатков) 2) Возможный возбудитель воспаления? (гонокок) 3) Необходимые методы обследования для уточнения диагноза при поступлении? (мазок на гонорею, трихоманады, грибок) 4) План лечения? (а\б терапия:цефтриаксон, амоксициклин защищенный, азитромицин) 6) Возможные осложнения? (хронизация, бесплодие, непроходимость маточных труб) ЗАДАЧА 13 Больная 45 лет доставлена с обильными кровянистыми выделениями из половых путей. Менструации нерегулярные в течение года. Очередная - с задержкой на 20 дней, обильная. Появились слабость, головокружение. В анализе крови: Нв - 80 г/л, лейк.- 5,4х10 9 /л, СОЭ - 15 мм/час. Гинекологическое исследование: шейка матки визуально и кольпоскопически не изменена. Матка несколько больше нормы, подвижная, болезненная. Придатки не определяются. Выделения кровянистые, обильные. 1) Ваш предположительный диагноз? (беременность, рак или ДМК) 2) Оцените анализ крови. (анемия) 3) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференцированный диагноз? (беременность, рак или ДМК) 4) Какой диагностический метод позволяет подтвердить диагноз? (узи, исследование крови на ХГ, выскабливание матки, гистероскопия, лапароскопия) Каков второй этап лечения больной? (остановка кровотечения, ДМК - гемостазмедикаментозный(окситоцин, дицинон, зтамзилат)) Гормональный – КОКи,хирургическое – тяж состояние, неэфф терапии, тяж анемия. ) З А Д А Ч А 14 Больная 30 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Половая жизнь с 19 лет/ без беременностей. 2 недели назад произведена гистеросальпингография: матка несколько меньше нормы, левая маточная труба проходима, правая - запаяна, выраженный спаечный процесс в малом тазу. Объективно: температура - 37,8°С, АД - 120/80 мм рт.ст., пульс - 88 в мин. Живот мягкий чувствительный при глубокой пальпации в нижних отделах. Гинекологическое исследование: тело матки в ретрофлексии,не увеличено, плотное, безболезненное, ограниченно подвижное. Придатки с обеих сторон утолщены, в спайках. Выделения сукровичные. Мазки на степень чистоты и флору: лейкоциты "С" - до 200, "У" - до 100, эпителия много, флора смешанная. 1) Ваш предполагаемый диагноз? (хронический двусторонний аднексит) 2) Интерпретация данных сальпингографии? (непроходимость маточной трубы) 3) Причины данного состояния больной? (аднексит) 4) Оцените степень чистоты влагалищного мазка. (3-4 ст.) 5) Составьте план лечения при поступлении. А\б, антисептические р-ры, спазмолитики, физиопроцедуры 6) План реабилитации. (половой покой, контрацептивы) 7)Наиболее эффективный метод обследования для контроля результатов проведенного лечения? (узи) ЗАДАЧА 15 Больная 38 лет в течение 3-х недель проходит курс лечения в гинекологическом отделении по поводу двухстороннего сальпингоофорита. Эффекта от лечения не отмечается. Периодически повышается температура до 38°С. При гинекологическом осмотре: пальпируются двухсторонние образования в области придатков, резко болезненные при пальпации. Выделения гноевидные. 1) Оцените данные бимануального исследования. () 2) Какова дальнейшая врачебная тактика? () 3) Возможные причины неэффективности проведенного лечения? 4) В чем ошибка при ведении данной больной? ЗАДАЧА 16 Больная 47 лет поступила в экстренном порядке с жалобами на боли внизу живота, крестце, тошноту, повышение температуры до 38°С. Менструации обильные, длительные. 4 года назад - консервативная миомэктомия. Объективно: пульс - 102 в мин, ритмичный. Живот в нижних отделах болезненный, мягкий, умеренно вздут. Симптом Щеткина слабоположительный. Гинекологическое исследование: тело матки увеличено до 8 нед беременности со множественными субсерозными и интерстициальными узлами, большой из которых до б см в диаметре расположен по правому ребру, болезненный при пальпации. Придатки не определяются. 1) Ваш предполагаемый диагноз? (некроз миоматозного узла) 2) Целесообразна ли была консервативная миомэктомия у данной больной? (нет) 3) План обследования? (выскабливание матки, узи, гистероскопия) 4) План лечения? Если операция - предполагаемый объем операции? (экстирпация матки\ надвлагалищная ампутация) ЗАДАЧА 17 В гинекологическое отделение 25.05.95 из инфекционной больницы доставлена больная 28 лет с жалобами на боли в нижних отделах живота, рвоту, озноб. В связи с многократным жидким стулом была госпитализирована в инфекционное отделение. С целью предохранения от беременности 09.03.95 введена ВМС. Объективно: пульс - 90 в мин, ритмичный. АД - 110/60 мм рт.ст., ЧД - 18 в мин. Язык обложен беловатым налетом, суховат. Живот несколько вздут, болезненный при глубокой пальпации во всех отделах, слабо выраженные симптомы раздражения брюшины в надлобковой области. Влагалищное исследование: из цервикального канала гноевидные выделения. Тело матки несколько больше нормы, болезненное. Справа и позади матки определяется резко болезненное образование мягкой консистенции размером 8x8 см. При влагалищном исследовании - непроизвольный жидкий стул. 1) Ваш предполагаемый диагноз? (перитонит) 2) Наиболее часто встречающиеся осложнения при введении ВМС? (перфорация матки, присоединение инфекции) 3) План обследования?(узи, лапароскопия,, пункция заднего свода влагалища) 4) Объем хирургического лечения? (экстирпация матки, оставить яичник) ЗАДАЧА 18 Больная 45 лет 12 мая поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту, жидкий стул. Из анамнеза: больна в течение недели. За 2 часа до поступления боли резко усилились, температура до 38°С, рвота, жидкий стул. Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс - 100 в мин. АД - 70/30 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот умеренно вздут, резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Анализ крови: лейкоциты - 5,бх109/л, Нв - 89 г/л. Влагалищное исследование: шейка матки не эроэирована, тело матки нормальных размеров, подвижно. В области придатков слева образование до б см без четких контуров, резко болезненное, своды уплощены. 1) 2) 3) 4) Ваш диагноз? (перитонит, перфорация пиовара,) Оцените состояние гемодинамики. (шок 2ст.) Оцените анализ крови и интерпретируйте его.(анемия 2, ) Какие методы исследования необходимы в данном случае? План лечения? (пункция заднего свода, лапароскопия;) (тубэктомия с яичником) ЗАДАЧА 19 Больная 25 лет поступила в гинекологическое отделение 11/Х1 с жалобами на боли по всему животу, температуру до 39ОС/ рвоту. Из анамнеза: больна в течение 3 дней, когда появились боли внизу живота, лихорадка, озноб, принимала аналгетики. 11/Х1 боли резко усилились, появилась рвоте Объективно: кожные покровы бледные. Пульс - 100 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах живота. Влагалищное исследование: матка и придатки недоступны для исследования из-за резкой болезненности м напряжения брюшной стенки. Из матки гнойные выделения, визуализируются усы ВМС. 1) С чем связано вздутие живота?(парез кишечника, в рез перитонита) 2) О чем свидетельствует сухость языка?(шок) 3) Показана ли больной лапароскопия?(нет) 4) Можно ли удалить ВМС под контролем гистероскопиив данный момент? (нет, т.к может быть еще перфорация) 5) Тактика лечения? (лапаротомия, экстирпация матки, оставить яичник ) З А Д А Ч А 20 Больная 37 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные болезненные менструации, падение гемоглобина после месячных до 72 г/л. Соматически здорова. В течение последних 3 лет менструации длительные, обильные, по поводу чего трижды проводилось лечебно-диагностическое выскабливание. Гинекологическое исследование: шейка матки без патологии, тело матки увеличено до 6-7 нед. беременности, безболезненное при пальпации, подвижное. Придатки не определяются. 1) Форма нарушения менструального цикла?(гиперполименоррея) 2) С чем связаны боли при менструации?(гиперэстрогения) 3) Какими диагностическими методами можно подтвердить диагноз? (гормональное исследование крови) 4) Верная ли тактика применялась ранее? (нет, т.к. ) 5) Ваш предположительный диагноз?(миома) З А Д А Ч А 21 Больная 42 лет поступила 08.03 с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Соматически здорова. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, последняя менструация 15.02. Миома матки с 38 лет. В течение года менструации длительные, обильные, с 15.02 по настоящее время. Общее состояние удовлетворительное. Гинекологическое исследование: тело матки увеличено до 11-12 нед. беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Своды глубокие, выделения кровянистые. Гистероскопия: Диагностическое выскабливание. Полость матки по зонду 12,5см, деформирована за счет миоматозного узла на широком основании, исходящего из передней стенки, в диаметре 3 см. Слизистая в виде обрывков в углах. 1) Как оценить менструальный цикл у больной? (ДМК пременопаузы) 2) Оцените данные гистероскопии.() 3) Какие методы диагностики можно применить для подтверждения диагноза?(узи, гормоны, ) 4) С чем проводится дифференциальный диагноз?(эндометриоз) 5) Лечебная тактика?(экстирация матки) ЗАДАЧА 22 У женщины 20 лет около 3 часов назад с целью прерывания беременности в сроке 5-6 нед в домашних условиях произведено какое-то внутриматочное вмешательство, во время которого появились резкие сильные боли в нижних отделах живота, в момент осмотра появилось головокружение. Объективно: кожа, слизистые бледные. Пульс - 120 в мин, АД - 90/70 мм рт.ст. Анализ крови: Нв - 80 г/л, лейк. - 9х109/л. Живот резко болезненный при пальпации, перкуторно определяется жидкость в брюшной полости, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При гинекологическом осмотре: слизистая влагалища и шейки матки без особенностей, выделения кровянистые, умеренные, движение за шейку болезненное. Тело матки увеличено до 5-6 нед беременности, болезненное, придатки не пальпируются, их область безболезненна. Своды влагалища уплощены, безболезненные. 1) Чем обусловлено состояние больной?(перфорация матки всл. Крим. аборта) 2) Оцените показатели крови.(геморрагич.анемия) 3) Как расценить данные вагинального исследования?(скопление крови в дугласе) 4) Нужны ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?(пункция заднего свода влаг.) 5) Тактика лечения? (экстренная операция, ушивание) ЗАДАЧА 23 Три месяца назад введена ВМС. Последующие менструации были обильными и болезненными. Беспокоило головокружение, слабость, выявлена анемия. Последняя менструация 2 недели назад. При гинекологическом осмотре: шейка и тело матки не изменены. Область придатков без особенностей. 1) 2) 3) 4) 5) Чем вызвано нарушение менструальной функции?(воспаление на фоне вмс) Что послужило причиной развития анемии?(обильные месячные) Какие дополнительные методы исследования необходимо применить?(узи ,) Возможно ли в будущем применение такого метода контрацепции?(нет) Что делать с ВМС?(извлечь) ЗАДАЧА 24 Женщина 42 лет явилась к врачу женской консультации для профилакти- ческого осмотра. Особых жалоб не предъявляет. Менструации через 30 дней, по 3-4 дня, необильные, регулярные. Последняя менструация в срок, скудная. При влагалищном исследовании: шейка не изменена, тело матки до 8-9 нед беременности, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не изменены. Выделения светлые. 1) Оцените данные бимануального исследования? (миома) 2) 0 чем свидетельствует характер менструации? () 3) Нужны ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?(узи, хг) 4) Тактика ведения больной? () ЗАДАЧА 25 Женщина 22 лет обратилась с жалобами на острые боли внизу живота, рези при мочеиспускании, обильные гноевидные бели. Половой жизнью живет нерегулярно, не предохраняется. Последнее половое сношение - 10 дней назад. Менструальная функция не нарушена. Названные симптомы появились на 3-й день менструации, которая вчера закончилась. Объективно: температура - 38°С, пульс - 100 в мин. Живот резко болезненный, умеренно вздут, в нижних отделах слобо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При гинекологическом осмотре: круговая эрозия шейки матки обильные гноевидные выделения. При влагалищном исследовании: смещение за шейку резко болезненно, матка не увеличена, слабо болезненна, придатки не увеличены, но пальпация их резко болезненна. Своды свободные. Анализ крови: Нв - 120 г/л, лейк. 14,0х109/л. 1) Возможные причины возникновения симптомов Щеткина – Блюмберга? (пельвиоперитонит в рез. гонореи ) 2) С чем связана тахикардия и лихорадка?(шок, интоксикация) 3) Что делать с эрозией шейки матки?() 4) План обследования?(мазок на гонококк, трихомонаду, чистоту влаг-ща, лапароскопия.) 5) План лечения?(а/б – пениц, сумомед, цефтриаксон) ЗАДАЧА 26 Больная 22 лет поступила для обследования и лечения с жалобами на тянущие боли внизу живота. Гинекологическое обследование: шейка матки без патологии. Матка не увеличена, слева придатки не определяются. Справа и кзади от матки пальпируется туго-эластической консистенции образование овоидной формы, ограниченно подвижное, в диаметре 8-9 см. Своды глубокие. Выделения обычные. 1) ) 2) 3) 4) Какие дополнительные методы обследования применяются? (лапароскопия, узи, Возможные причины болей внизу живота?( перекрут ножки) Каков характер образования?( киста) Ваш предположительный диагноз?( параовариальная киста) 5) Лечебная тактика? (удаление кисты) ЗАДАЧА 27 В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная 48 лет с жалобами на обильное кровотечение из половых путей. Соматически здорова. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней. За последние 2 года носят ациклический характер в виде кровотечений, в связи с чем трижды проводилось диагностическое выскабливание слизистой матки, гистологически определялась железисто-кистоэная гиперплазия эндометрия. Медикаментозного лечения не проводилось. Влагалищное исследование: тело матки несколько больше нормы, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. В момент осмотра умеренные кровянистые выделения. 1) Возможная причина кровотечения? (ДМК в пременопаузе) 2) Как понимается термин "ациклическое" кровотечение?(вне зависимости от МЦ) 3) Правильна ли тактика поведения больной?(нет) 4) Чем обусловлена гиперплазия в данном случае?(наруш гормон фона в пременопаузе) 5) Тактика ведения больной? (вывести в аменорею – прогестагены: нарколут, дюфастон, утрожестан, депо-провера; КОКи, ) ЗАДАЧА 28 У девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся в течение 8 дней после 2-месячной задержки. Первые менструации появились 4 месяца назад, по 2 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Развитие правильное, физически хорошо сложена. При ректоабдоминальном исследовании патологии не выявлено. Анализ крови: Нв - 80 г/л. 1) Начало менструаций в 16 лет: это норма или патология?(норма) 2) Какие причины приводят к ювенильным кровотечениям?(наруш гормон фона – гиперэстрогения., поздняя атрезия фоликула) 3) От чего зависит врачебная тактика в данном случае?(получица ли остановить кровотечение медикамент-но, ) 4) Какие препараты используются для лечения?(капельница с окситоцином, дицинон, аминокапоновая к-та, гормоны - КОКи) ЗАДАЧА 29 Больная 27 лет предъявляет жалобы на бесплодие, нарушение менструального цикла. Из анамнеза: менструальный цикл нерегулярный. Половая жизнь с 19 лет, в браке. При 1-й беременности в 20 лет - самопроизвольный выкидыш, после чего резко прибавила в весе, менструации стали по типу опсоменореи. Обследована: ЭЭГ - функциональные изменения диэнцефальных структур, окулист - астигматизм обоих глаз. Ректальная температура монофазная. 17 КС -27,0 мг/сут (норма 14-18 мг/сут). Гидротубация - трубы проходимы. Объективно: ожирение 2-3-й степени, конечности тонкие, отложения жира в основном на животе, лицо круглое. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Оволосение по женскому типу. Гинекологическое исследование: шейка без патологии. Тело матки плотное, подвижное, безболезненное, не увеличено. Придатки четко не контурируются. Своды глубокие, выделения обычные. 1) Ваш предположительный диагноз? (20 ПКЯ,) 2) Возможные причины самопроизвольного выкидыша(дисf гормонов) 3) Чем объяснить повышение уровня 17-КС? (гиперандрогения) 4) План лечения? (КОКи) ЗАДАЧА 30 Женщины 28 лет одни роды, три аборта. Беспокоят головные боли, периодические поаышение АД до 170/100 мм рт ст. Масса тела – 89 кг, рост – 158 см. Периодически определяется сахар в моче. Гинекологический статус без особенностей. 1) Опишите соматическое состояние пациентки.(1 0 ПКЯ, ) 2) Причины соматической патологии больной?(аборты, роды, травма) 3) Какие осложнения возможны при наступлении и прогрессировании беременности? (токсикоз, выкидыш) 4) Какой метод можно рекомендовать женщине? (трахаца поменьше, блять) Задачи 11. Пациентке поставлен диагноз «двурогая матка». Повышенную вероятность аномалий развития какой системы органов следует предположить? Какие исследования помогут подтвердить или исключить эти предположения? Формирование половой системы тесно связано с развитием мочевой системы. Поэтому при обнаружении пороков развития матки весьма высока вероятность выявления пороков развития органов мочевыделительной системы. Необходимые методы исследования: УЗИ, рентгеноскопия (экскреторная урография с контрастом). 12. Произведена лапаротомия по поводу внутрибрюшного кровотечения. По вскрытии в малом тазу обнаружена несколько увеличенная матка с отходящей от нее влево в типичном месте маточной трубой. Справа и чуть выше от матки определяется округлое образование диаметром около 7-8 см. По передней стенке образования виден рваный разрыв длиной 3 см. От матки к указанному образованию идет фиброзный тяж длиной 3 см и толщиной 1,5 см. От верхнелатеральной поверхности образования отходит интактная фаллопиева труба. Каков диагноз? Что следует предпринять? Описанию какого порока развития соответствует данная ситуация? Диагноз: внематочная беременность, нарушенная по типу разрыва. Беременность в рудиментарном правом роге матки. Необходимо удаление плодовместилища (руди- ментарного маточного рога). Неслияние мюллеровых (парамезонефральных) протоков с частичной редукцией каудального отдела правого мюллерова протока. 9. Бактериоскопия: много мелких грамположительных палочек, единичные кокки, лейкоциты - 3-5 в поле зрения, гонококки, трихомонады - abs. Бактериология (количественная ПЦР-диагностика): lactobacillus - 107 , staphylococcus - 103 , mycoplasma - 102 , prevotela - 103 . pH влагалищного содержимого - 4,5 Нормальный биоценоз (эубиоз) 10. Оцените результаты клинического обследования. Бактериоскопия: флора кокковая, лейкоциты - 5-10 в поле зрения, гонококки, трихомонады - abs. Бактериология (количественная ПЦР-диагностика): lactobacillus - 103 , staphylococcus - 105 , mycoplasma 102 , gardnerella - 106 , mobiluncus - 106 . pH влагалищного содержимого - 6,0 Дисбиоз (бактериальный вагиноз). 11. Оцените результаты клинического обследования. Бактериоскопия: флора кокковая, лейкоциты - 40-50 в поле зрения, гонококки, трихомонады - abs. Бактериология (количественная ПЦР-диагностика): lactobacillus - 102 , staphylococcus - 108 , gardnerella 107 , mobiluncus - 106 . pH влагалищного содержимого - 7,5. Дисбиоз (вагинит) 13. Женщина, 42 лет, обратилась в женскую консультацию с пожеланием пройти профилактический осмотр у гинеколога. Жалоб не предъявляет. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и один медицинский аборт, без осложнений. Какова тактика врача? Каким будет объем обследования? Минимальный объем обследования включает: осмотр гинекологом, бактериоскопическое исследование, кольпоскопию с обязательным взятием мазка с поверхности шейки матки на онкоцитологическое исследование, эхографическое исследование органов малого таза, маммографию 14. У девушки, 16 лет, появились кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся в течение 8 дней после 2-месячной задержки. Первые менструации появились 4 мес назад по 2 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Развитие правильное. Хорошо физически развита. При ректоабдоминальном исследовании патологии не выявлено. Hb - 80 г/л. Каков диагноз? Какой будет тактика врача? ЮМК. Для уточнения диагноза показано проведение эхографического исследования. 23. Больная, 15 лет, поступила в стационар с жалобами на кровотечение из половых путей, которое появилось после задержки на 3 мес очередной менструации и продолжается в течение 14 дней. Из анамнеза: больна хроническим тонзиллитом с частыми обострениями. При осмотре: кожные покровы бледно-розовые, пульс 80 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст., гемоглобин периферической крови 90 г/л, гематокрит 30%, живот мягкий, безболезненный. Гинекологические обследования: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректоабдоминальном исследовании матка нормальных размеров, плотная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные; выделения из половых путей кровянистые, умеренные. Каков диагноз? Каким будет план лечения? ДМК ювенильного периода. Вторичная анемия. Virgo intacta. Хронический тонзиллит. Показан гормональный гемостаз. 24. В женскую консультацию обратилась пациентка, 49 лет, с жалобами на кровотечение из половых путей в течение 8 дней после задержки очередной менструации на 1,5 мес. При влагалищном обследовании: шейка матки не эрозирована, матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные; своды глубокие. Выделения кровянистые, умеренные. Каков диагноз? Каким будет план лечения? ДМК климактерического периода. Показано раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки стенок цервикального канала и полости матки. 29. К врачу-терапевту обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на прибавку массы тела на 22 кг за последние полгода, плаксивость, бессонницу, появление красных стрий на животе и бедрах. Вышеуказанные жалобы появились после сильного эмоционального стресса - автомобильной аварии. Последняя менструация была 4 мес назад, беременность не планирует. Каков предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Нарушение МЦ на фоне гипоталамической дисфункции. Необходимо исключить заболевания центральной нервной системы, болезнь и синдром Иценко-Кушинга 30. К врачу-гинекологу обратилась женщина, 34 лет, с жалобами на нарушение МЦ с задержками до 6-8 мес после родов, осложненных массивным кровотечением. Роды вторые, 3 года назад. При сборе анамнеза установлено, что после родов сильно похудела, стали появляться отеки, запор, ухудшились сон и память, периодически беспокоит головная боль. От беременности не предохраняется, не беременеет. Последняя менструация была 5 мес назад, регулярно делает тест на беременность, последний раз вчера утром - тест отрицательный. Каков предполагаемый диагноз? Какой объем обследования необходимо провести пациентке? Пациентка входит в группу высокого риска развития синдрома Симмондса-Шихана. Необходимо подтвердить снижение уровней гормонов передней доли гипофиза и гормонов щитовидной железы, яичников и надпочечников, сделать КТ или МРТ гипофиза, эхографию яичников. Показана консультация эндокринолога. После уточнения варианта гормональной гипофункции показана ЗГТ с учетом характера нарушений (тиреоидными гормонами, глюкокортикоидами, половыми стероидами). 31. К врачу-гинекологу обратилась женщина, 28 лет, с жалобами на нарушение МЦ с задержками до 2-3 мес в последние 3 года, отсутствие беременности в течение 2 лет половой жизни в браке. В первом браке была беременность, которая закончилась родами без осложнений. При сборе анамнеза выявлено, что нарушение МЦ отмечает после развода. Через год вступила во второй брак, планирует беременность. При осмотре и пальпации молочных желез выявлено наличие галактореи, справа - 1 степени, слева 2 степени, визуально - умеренный гипертрихоз, при специальном гинекологическом обследовании - гипоплазия матки. Каков предполагаемый диагноз? Какой объем об- следования необходимо провести пациентке? Нарушение МЦ по типу олигоменореи, вторичное бесплодие, возможно, на фоне гиперпролактинемии. Необходимо собрать «лекарственный» анамнез, исключить употребление наркотических и психотропных средств, исследовать уровни ТТГ и свободного Т4, ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ДЭА, 17-ОН-прогестерона, исключить заболевания почек, печени, исследовать поля зрения на белую и цветные метки, а также исключить наличие пролактинсекретирующей аденомы гипофиза (КТ, МРТ, проба с бромокриптином), при необходимости - консультация эндокринолога, нейрохирурга. 32. К врачу-терапевту обратилась женщина, 39 лет, с жалобами на отеки, головную боль, бессонницу, перепады настроения, отсутствие возможности сосредоточиться на работе. Менструации регулярные, половая жизнь вне брака, предохраняется с помощью презерватива. При сборе анамнеза выявлено, что симптомы носят циклический характер и сопровождаются нагрубанием молочных желез накануне менструации. Каков предполагаемый диагноз? Какова тактика врача? ПМС, отечная форма. Для верификации цикличности и спектра клинической симптоматики необходимо ведение пациенткой дневникаопросника в течение 2-3 последовательных МЦ. После подтверждения диагноза методом выбора терапии у женщины, не планирующей беременности, будет КОК с лечебным эффектом (Джес). 33. К врачу-дерматокосметологу обратилась женщина, 22 лет, с жалобами на выраженные угри и себорею. Менструации нерегулярные с периода менархе, с тенденцией к задержкам до 3 мес. Имеет избыточную массу тела (ИМТ = 26,9), с отложением подкожного жира по женскому типу, умеренный гипертрихоз на животе и бедрах. Половая жизнь с 18 лет, беременностей не было, в настоящий момент беременность не планирует. Каков предполагаемый диагноз? Какова тактика врача? Первичный ПКЯ. Поскольку пациентка угрожаема по ановуляции и пролиферативным заболеваниям матки и молочных желез, необходимо, независимо от формы заболевания, обеспечить коррекцию метаболических нарушений, регуляцию МЦ и профилактику ГПЭ. При выявлении инсулинорезистентности показаны физическая нагрузка, терапия гестагенами во вторую фазу цикла и терапия метформином. При ликвидации или отсутствии инсулинорезистентности - КОК с антиандрогенами до планируемой беременности. 25. К врачу-терапевту обратилась женщина, 48 лет, с жалобами на приливы жара, выраженную ночную потливость, бессонницу, перепады настроения, отсутствие возможности сосредоточиться на работе. Последняя менструация была 7 мес назад. Каков предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Нарушение МЦ в период менопаузального перехода. КС. Необходимо исключить заболевания центральной нервной системы и щитовидной железы. 26. К врачу-травматологу обратилась женщина, 54 лет, с жалобами на повторный перелом левого луча в типичном месте. Последняя менструация была в 49 лет. В наследственном анамнезе - перелом шейки бедра у бабушки по матери, перелом голени у старшей сестры. Какой объем обследования необходимо провести пациентке? Пациентка входит в группу высокого риска постменопаузального ОП. Необходимо провести остеоденситометрию, исследовать уровень ионизированного кальция. Показана консультация остеопатолога и гинеколога для решения вопроса о возможности ЗГТ. 27. К врачу-урологу обратилась женщина, 68 лет, с жалобами на учащенное мочеиспускание, преимущественно ночью, стресс-недержание мочи. Каков предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Урогенитальная атрофия в постменопаузе, атрофический цистоуретрит. Необходимо исключить другие причины недержания мочи. 28. К врачу-терапевту обратилась женщина, 39 лет, с жалобами на приливы жара, выраженную ночную потливость, бессонницу, перепады настроения, отсутствие возможности сосредоточиться на работе, боли в спине и пояснице, отсутствие либидо. 2 года назад перенесла тотальную гистерэктомию по поводу быстро растущей миомы матки в сочетании с аденомиозом. Каков предварительный диагноз? Какова тактика ведения? КС, обусловленный преждевременной хирургической менопаузой. Угроза по развитию постменопаузального ОП. Показана ЗГТ с использованием комбинированного режима. 29. К врачу-эндокринологу обратилась женщина 52 лет с жалобами на резкую прибавку массы тела - 9 кг за 4 мес. Последняя менструация была год назад. Беспокоят приливы жара, гипергидроз, затрудненное засыпание, ухудшение памяти, повышенный аппетит в вечернее и ночное время. Каков предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Менопаузальный метаболический синдром. КС. Необходимо исключить заболевания щитовидной железы, инсулинорезистентность. Показана ЗГТ с метаболически нейтральными гестагенами 17. Женщина, 31 года, обратилась в женскую консультацию с жалобами на выраженные боли внизу живота, больше слева; повышение температуры тела до 37,8 °С. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и два медицинских аборта, без осложнений. Осмотр с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный, бимануальное обследование: тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки справа не определяются, область их безболезненна, слева - пальпируются болезненные, несколько увеличенные в размерах, ограничено подвижные; своды глубокие, выделения из половых путей слизистые. Каков предварительный диагноз? Какова тактика врача? Острый левосторонний аднексит. Показана госпитализация в стационар для проведения комплексного лечения, включающего антибактериальную, инфузионную, десенсибилизирующую терапию 18. Женщина, 23 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение по поводу неразвивающейся беременности малого срока. В анамнезе 3 медицинских аборта. Было произведено выскабливание матки под контролем гистероскопии. Каков диагноз? Какова дальнейшая тактика врача? Неразвивающаяся беременность малого срока. Хронический эндометрит. Дальнейшее ведение данной пациентки требует обязательного прохождения ею курса реабилитационных мероприятий, направленных на нормализацию МЦ, повышение активности защитных систем организма, подготовки эндометрия к последующим беременностям. 21. Больная, 18 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,5 °С, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Менструации с 12 лет, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные, регулярные. Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременности предохраняется календарным методом, беременностей не было. Заболела остро, на 6-й день МЦ, когда появились указанные выше симптомы. Объективно состояние удовлетворительное, пульс 96 в минуту, ритмичный, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический статус: уретра инфильтрирована, шейка матки гиперемирована, отечна, с обширной эрозией, из цервикального канала обильные слизисто-гнойные выделения. Матка не увеличена, болезненная при пальпации, придатки с обеих сторон утолщены, болезненны, своды глубокие. При бактериоскопии мазков из уретры и канала шейки матки обнаружены диплококки, располагающиеся вне- и внутриклеточно. Каковы диагноз и тактика врача женской консультации? Свежая острая восходящая гонорея. Госпитализация в гинекологический стационар для обследования и лечения. 22. К врачу женской консультации обратилась пациентка, 26 лет, с жалобами на ноющие боли внизу живота, нарушение МЦ, бесплодие. Боли беспокоят в течение года. Менструации с 17 лет, редкие, скудные; умеренно болезненные. Половая жизнь с 20 лет. Замужем. От беременности не предохраняется, беременностей не было. Семейный анамнез отягощен - у дедушки туберкулез легких. Объективно: кожные покровы бледные, температура тела 37,3 °С, пульс 82 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: шейка матки коническая, чистая, наружный зев точечный. Тело матки уменьшено в размерах, ограниченно подвижное, безболезненное, плотное. Придатки с обеих сторон болезненные, несколько увеличены, плотной консистенции, малоподвижны. Боковые своды несколько укорочены. Выделения слизистые, умеренные. Каковы предварительный диагноз и тактика врача женской консультации? Туберкулез маточных труб. Первичное бесплодие. Комплексное обследование на туберкулез совместно с фтизиатром. 13. Больная, 31 года, обратилась к врачу-гинекологу с жалобами на увеличение большой половой губы справа, затруднение при ходьбе и половом акте. При осмотре обнаружено образование в толще нижней трети правой большой половой губы диаметром 6 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Каков диагноз? Что следует предпринять? Диагноз: киста большой железы преддверия влагалища справа. Что следует предпринять: оперативное лечение - марсупиализация (создание нового выводного протока железы). 14. У женщины, 28 лет, при плановом профилактическом обследовании врачомгинекологом при осмотре с помощью зеркал обнаружено: в верхней трети влагалища вдоль правой боковой стенки пролабирующее образование продолговатой формы с прозрачной жидкостью, при пальпации - мягкоэластической консистенции, диаметром 5 см, безболезненное. Каков диагноз? Что следует предпринять? Диагноз: киста гартнерова хода. Лечение: при небольших кистах гартнерова хода наблюдение. При больших кистах гартнерова хода - оперативное лечение - вылущивание кисты с участием уролога, так как киста формируется из остатков мезонефрального (вольфова) протока и может уходить в параметральную клетчатку, проникать в широкую связку матки, во время операции возможно повреждение мочеточников. 15. У больной, 32 лет, при профилактическом осмотре обнаружены множественные кисты шейки матки диаметром от 0,2 до 3 см, тонкостенные, с прозрачным содержимым, увеличение объема шейки матки. Три года назад больной проводилось лечение эктопии шейки матки - криодеструкция. Каков диагноз? Что следует предпринять? Диагноз: множественные кисты шейки матки; цервикоз. Лечение: радиоволновая конизация шейки матки с последующим гистологическим исследованием. 5. Больная, 37 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на обильные бели, контактные кровянистые выделения из половых путей. При осмотре шейки матки с помощью зеркал обнаружено: на влагалищной части шейки матки имеется тонкая белая пленка, которая легко снимается, слущивается, после чего визуализируются блестящие участки розового цвета. Каков диагноз? Какие дополнительные методы обследования следует провести? Каким будет лечение? Диагноз: лейкоплакия шейки матки. Лечение: расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (PAP-smear test) слизистой цервикального канала и слизистой влагалищной части шейки матки, исследование ВПЧ (Digene-тест), биопсия с последующим морфологическим исследованием. Радиоволновая конизация шейки матки в пределах здоровой ткани, с последующим морфологическим исследованием. 6. Женщина, 42 лет, пришла в женскую консультацию, к гинекологу на плановый профилактический осмотр. При осмотре шейки матки и влагалища с помощью зеркал обнаружена очаговая гиперемия («красное пятно»), неравномерная окраска, местами белесоватая с шероховатой поверхностью. При двуручном влагалищном обследовании - матка не увеличена, придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна, своды свободные. Каков диагноз? Какие дополнительные методы диагностики следует провести? Каким будет лечение? Каковы исходы CIN? Диагноз: лейкоплакия. Для верификации диагноза больной показаны дополнительные методы обследования: расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (PAP-smear test) слизистой оболочки цервикального канала и влагалищной части шейки матки, бактериоскопическое и бактериологическое исследование ВПЧ (Digeneтест): определение суммарного количества онкогенных штаммов. Лечение дисплазии шейки матки, радиоволновая конизация шейки матки или ее ножевая ампутация с последующим морфологическим исследованием, гистерэктомия при сопутствующих заболеваниях (миома матки и др.). Регрессия или прогрессия - переход в преинвазивный или инвазивный рак. 7. Больная, 49 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на зуд вульвы преимущественно ночью, чувство жжения, онемения в течение 2 лет. При осмотре: слизистая оболочка вульвы истончена, блестящая, сухая, депигментированная, напоминает пергамент, легко ранима. При кольпоскопическом исследовании обнаружено: слизистая оболочка вульвы желтоватого цвета, истончена, видны трещины, капилляры в виде красной крапчатости, проба Шиллера отрицательная. Каков диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо провести? От каких заболеваний необходимо дифференцировать? Каким будет лечение? Диагноз: крауроз вульвы. Дополнительные исследования: мазки на флору, определение сахара в крови, цитологические исследования материала отпечатков на атипические клетки, биопсия с последующим гистологическим исследованием. Дифференциальная диагностика с красным плоским лишаем, кандидозом вульвы, лейкоплакией. Лечение: низкоинтенсивное лазерное излучение, криотерапия (аэрозольный метод), радиоволновая пунктура или удаление участков крауроза с помощью петлевой насадки аппарата «Сургитрон». 8. Больная, 32 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей после полового акта. При осмотре с помощью зеркал обнаружено: шейка матки цилиндрической формы, вокруг наружного зева на передней и задней губе шейки матки имеется эктопия железистого эпителия ярко-красного цвета с зернистой поверхностью, контактно кровоточащая. При двуручном влагалищном обследовании патологии внутренних половых органов не обнаружено. Каков диагноз? Что следует предпринять? Диагноз: эктопия шейки матки. Исследования: расширенная кольпоскопия; взятие мазков из цервикального канала и влагалищной части шейки матки для цитологического исследования на предмет атипии и РШМ; обследование на наличие ВПЧ 16, 18 типа. Лечение: радиоволновая конизация шейки матки в пределах здоровой ткани с последующим гистологическим исследованием полученного материала 11. Больная, 42 лет, поступила в гинекологическое отделение по наряду скорой помощи с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей. Четыре года назад впервые диагностирована миома матки малых размеров. При осмотре шейки матки в зеркалах: в канале шейки матки виден миоматозный узел диаметром 2 см. При влагалищном обследовании: матка плотная, увеличена до 4-5 нед беременности, болезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются. Зона их безболезненная. Выделения кровянистые, умеренные. Каков диагноз? Какой будет тактика врача? Диагноз: рождающийся субмукозный узел. Лечение: удаление рождающегося субмукозного узла с последующим выскабливанием слизистой оболочки полости матки. 12. Больная, 38 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные локальные боли внизу живота, продолжающиеся около 4 дней, повышение температуры тела до 37,7 °С. Больная находилась на диспансерном учете в женской консультации по поводу миомы матки в течение последних 6 лет. При влагалищном исследовании обнаружено: матка в anteflexio, увеличена до 7-й недели беременности за счет субсерозного миоматозного узла в области дна матки диаметром 5-6 см. Узел мягковатой консистенции, резко болезненный при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, зона их безболезненная. Выделения слизистые. Своды глубокие, безболезненные. Каков диагноз? Каким будет лечение? Диагноз: миома матки 7 недель беременности. Нарушение питания субсерозного миоматозного узла. Лечение: хирургическое. 7. В женскую консультацию обратилась больная, 35 лет, выписанная из гинекологического отделения, где ей произведено раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки по поводу ДМК. Гистологический диагноз: железистокистозная гиперплазия эндометрия. Что следует предпринять? Больной показано лечение КОК либо гестагенами во второй фазе МЦ с 14-го дня по 10 мг 2 раза в день 12 дней в течение 6 мес с последующим контролем состояния эндометрия (УЗИ на 5- 7-й день). Аспирационная биопсия эндометрия. 8. У больной, 47 лет, при ультразвуковом исследовании органов малого таза на 12-й день МЦ обнаружено: матка нормальных размеров, толщина эндометрия 22 мм. Размеры яичников в пределах возрастной нормы. Каков диагноз? Что следует предпринять? Диагноз: гиперплазия эндометрия пременопаузального периода. С диагностической целью показано РДВ слизистой оболочки матки. 9. У больной, 21 года, с выраженным ожирением, страдающей ациклическими маточными кровотечениями, при цитологическом исследовании аспиратов из полости матки обнаружено: сосочковые структуры, значительное количество клеток эндометрия с признаками пролиферации, встречается атипия клеток. Каков предполагаемый диагноз? Какие методы диагностики целесообразны для постановки диагноза? Диагноз: атипическая гиперплазия эндометрия. Обследование: УЗИ органов малого таза, РДВ с последующим морфологическим исследованием. 10. Больная, 35 лет, поступила с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей в течение 12 дней, слабость, головокружение (Hb - 95 гр/л). В анамнезе - 2 диагностических выскабливания стенок полости матки (последнее - 3 мес назад). Гистологическое заключение - гиперплазия эндометрия. Принимала последние 3 мес нон-овлон. Каков предполагаемый диагноз? Что следует предпринять? Диагноз: рецидивирующая гиперплазия эндометрия, анемия. Учитывая рецидивирующую гиперплазию эндометрия, показано оперативное лечение, в объеме экстирпация матки. 6. Больная, 41 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него во время и после менструации. Кроме того, больную беспокоили боли внизу живота, особенно слева, усиливающиеся при менструации. При объективном исследовании в толще послеоперационного рубца прощупываются плотные, болезненные узелки. Рубец и кожа над ним синюшного цвета. При влагалищном обследовании обнаружено: матка в anteflexioanteversio нормальных размеров, плотная, безболезненная. Придатки справа не определяются. Слева и сзади от матки пальпируется болезненное образование размером 6x7x7 см, ограниченно подвижное, тугоэластической консистенции, гладкой поверхности. Выделения из половых путей слизистые, умеренные. Каков диагноз? Какой будет тактика врача? Диагноз: наружный эндометриоз послеоперационного рубца. Эндометриоидная киста левого яичника. Дополнительное обследование: УЗИ органов малого таза с определением онкомаркёра СА-125, обследование ЖКТ. Лечение: иссечение эндометриоидных гетеротопий из операционного рубца, лапаротомия, удаление левых придатков. 7. Больная, 35 лет, обратилась к врачу женской консультации за 2 дня до начала менструации с жалобами на мажущие кровянистые выделения до и после менструации, обильные кровяные выделения и боли во время менструации. При влагалищном обследовании обнаружено: шейка матки чистая, цилиндрической формы. Матка шаровидной формы, крупнее нормы, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Каков предварительный диагноз? Какова будет тактика врача? Диагноз: внутренний эндометриоз Обследование: УЗИ органов малого таза, гистероскопия. Лечение: прием КОК. 11. Больной, 54 лет, с посткоитальными кровотечениями произведена прицельная биопсия йоднегативного участка шейки матки. При гистологическом исследовании биоптата выявлена картина плоскоклеточного умеренно дифференцированного рака. Глубина инвазии 6 мм. При бимануальном обследовании: матка и маточные придатки не увеличены, подвижные, безболезненные. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Каков диагноз? Какова тактика? Плоскоклеточный РШМ IВ, G2. Комбинированное лечение (хирургическое и химиолучевое лечение). 12. Больная, 32 лет, обратилась к врачу с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. В течение 4 лет периодически проходила лечение у врача в женской консультации по поводу эктопии шейки матки. Применялись влагалищные ванночки с различными растворами и мазевые тампоны. При осмотре с помощью зеркал: на шейке матки видны разрастания в виде «цветной капусты». При бимануальном исследовании определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки. Матка нормальных размеров, подвижна, безболезненна. Придатки матки не увеличены, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована, кровотечение после осмотра. Каков диагноз? Что является стандартным хирургическим лечением при IB1стадии? Экзофитный РШМ. Стандартное хирургическое лечение РШМ IB1 стадии: операция Вертгейма. 13. Больная Н., 68 лет, постменопауза 18 лет, поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Объективное обследование: при осмотре состояние удовлетворительное. АД - 180/110- 160/100 мм рт.ст. Масса тела 88 кг, рост 158 см. Живот мягкий, при пальпации безболезнен. Стул и мочеиспускание не нарушены. При осмотре с помощью зеркал: шейка цилиндрическая, «сочная». Из цервикального канала отходят незначительные кровянистые выделения. Бимануальное исследование: шейка матки не изменена, тело матки увеличено до 5-6-й недели беременности, плотное, безболезненное при пальпации, придатки не определяются, параметрии свободны, выделения кровянистые, умеренные. Ректальное исследование: опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу не определяются. Произведена гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание матки с гистологическим исследованием соскобов: в соскобе из цервикального канала обнаружена слизь и небольшие сгустки крови, в соскобе из полости матки - очаговая пролиферация эндомет- рия со всеми признаками озлокачествления. Больной произведена операция - экстирпация матки с придатками. Гистологическое исследование операционного материала: опухоль ограничена эндометрием. Каков диагноз? Клинический диагноз: рак эндометрия IA стадии 14. В гинекологическое отделение поступила больная, 70 лет, с жалобами на боли в левом бедре, особенно по ночам, на присутствие в моче и кале крови. Первый раз обратилась к врачу 3 мес назад. После осмотра врачом онкологомгинекологом было назначено только симптоматическое лечение. При осмотре в зеркалах: шейку матки осмотреть не удается из-за инфильтрации раковой тканью передней и задней стенок влагалища. Ректальное исследование: стенки влагалища и прямой кишки инфильтрированы раковой тканью, плотные. Тело матки увеличено до 11-й недели беременности, плотное, бугристое. В параметриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза. Каков диагноз? Какое лечение проводят при данной стадии? Диагноз: рак тела матки IVA стадии. Лечение: лечение комплексное и включает операцию, лучевую, гормональную или химиотерапию. 12. Пациентка, 39 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли в пояснице, внизу живота. МЦ не нарушен. Находится на диспансерном учете по поводу язвы желудка. Объективно: живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный. При бимануальном исследовании в области придатков матки с обеих сторон определяются подвижные, плотные опухоли, величиной с мужской кулак. Матка не увеличена, плотной консистенции. Каков диагноз? Каким будет план ведения? Диагноз: опухоль Крукенберга. С целью уточнения диагноза необходимы следующие методы обследования: УЗИ органов малого таза; СА-125 в сыворотке крови; цитологическое исследование пунктата из брюшной полости; фиброгастродуоденоскопия. Тактика при раке Крукенберга: лечение хирургическое - операция проводится совместно гинекологом и хирургом, Источник объем операции зависит от стадии первичной опухоли, в послеоперационном периоде - химиотерапия или лучевая терапия. 13. Больная, 50 лет, поступила в гинекологическое отделение на обследование с жалобами на боли внизу живота, нерегулярный стул, увеличение живота. Из анамнеза: 3 родов, 4 аборта. Часто лечилась по поводу воспаления придатков матки. Два последних года у гинеколога не была. Объективно: живот несколько увеличен, болезненный в нижних отделах, при перкуссии определяется наличие жидкости в брюшной полости. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки не эрозирована, светлые слизистые бели. Бимануальное исследование: в малом тазу Источник KingMed.info 381 пальпируются плотные конгломераты, малоподвижные, умеренно болезненные, матка отдельно не определяется. Каков диагноз? Диагноз: рак яичника. Асцит. 11. Больная С., 33 лет, поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Анамнез: считает себя больной в течение 2 дней, когда впервые после задержки менструации (8 нед) появились ноющие боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей. Объективно: состояние удовлетворительное; со стороны органов и систем патологии не выявлено. Осмотр шейки матки с помощью зеркал: шейка матки цилиндрической формы, чистая; наружный зев закрыт; влагалищное об- следование: наружные половые органы развиты правильно; влагалище рожавшей женщины; матка округлой формы, плотная, болезненна при пальпации, увеличена до 11-12-й недели беременности; придатки с обеих сторон увеличены, болезненны при пальпации; выделения кровяные, умеренные; своды глубокие, безболезненные. Каков предварительный диагноз? Каким будет план обследования? Каков заключительный диагноз? Как следует проводить лечение? Предварительный диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш 9 нед? Пузырный занос? Величина матки превышает срок беременности. План обследования: качественное и количественное исследование содержания ХГ в моче и крови (при пузырном заносе уровень его превышает таковой при нормальной беременности в 50-100 раз); УЗИ (при ПЗ выявляется увеличение размеров матки, отсутствие плода, наличие гомогенной мелкокистозной ткани; можно диагностировать наличие текалютеиновых кист). Заключительный диагноз: пузырный занос. Лечение: хирургическое (удаление пузырной ткани из полости матки). 12. Больная В., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость, одышку, кашель и темные кровяные выделения из половых путей в течение 1 нед. Анамнез: беременностей - 3, абортов - 2. Во время последнего искусственного прерывания беременности сроком 12 нед обнаружен пузырный занос. Спустя 8 мес появился кашель. Объективно: состояние больной средней тяжести. Пульс 98 в минуту, АД 100/75 мм рт.ст. Кожа и слизистые оболочки бледные. В легких выслушивается жесткое дыхание над всей их поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно; влагалище рожавшей женщины; шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт; матка увеличена до 7 нед беременности, мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровяные, умеренные. Рентгеноскопия грудной клетки: на протяжении обоих легочных полей видны множественные, округлой формы мелкие узлы диаметром до 1 см, более густо расположенные в нижних отделах легких. Каков диагноз? Какой будет тактика врача женской консультации? Как следует проводить лечение? Диагноз: хориокарцинома с метастазами в легкие? Тактика врача женской консультации: госпитализация больной в онкологический стационар. Лечение: после соответствующего обследования решить вопрос об оперативном лечении (экстирпация матки с придатками) с последующим назначением полихимиотерапии. 11. Больная М., 24 лет, поступила в гинекологическое отделение 28.03 по направлению врача женской консультации с диагнозом: начавшийся самопроизвольный выкидыш 45-й недели для лечения, направленного на сохранение беременности. Больная предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, незначительные кровяные выделения из половых путей. Из анамнеза: считает себя больной с 27.03, когда появились тянущие боли внизу живота после небольшой физической работы. Последняя нормальная менструация с 01.02 по 04.02. Свое состояние расценила как угрозу выкидыша, приняла 2 таблетки дротаверина. 28.03 боли внизу живота усилились, появились кровяные выделения из половых путей. Врач женской консультации после осмотра больную госпитализировал. В приемном отделении стационара: объективно - состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 78 в минуту, АД 120/80. Жи- вот мягкий, безболезненный. При осмотре шейки матки в зеркалах: слизистая оболочка влагалища цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Влагалищное исследование: матка увеличена до 4-5-й недели беременности, мягковатой консистенции, тракция за шейку болезненна, придатки слева утолщены, пастозны, незначительно болезненны. Выделения из половых путей кровянистые. Каков предварительный диагноз? Какой будет тактика врача? Каков заключительный диагноз? Предварительный диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш 4-5 нед? Подозрение на левостороннюю трубную беременность. Обоснование: болезненные тракции за шейку матки, увеличение и болезненность левых придатков, кровяные выделения из половых путей. Тактика врача: УЗИ (наличие или отсутствие плодного яйца в матке); исследование на β-ХГЧ; при необходимости диагностическая лапароскопия (при малом сроке беременности может быть неинформативна). Заключительный диагноз: левосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу внутреннего разрыва плодовместилища. Лечение: хирургическое. 12. Больная К., 26 лет, госпитализирована в стационар 01.02 с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирущие в задний проход, остро возникшие около 2 ч назад, слабость, головокружение. Из анамнеза: считает себя больной с 01.02, когда после физической нагрузки появились резкие боли внизу живота, слабость, головокружение. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней. Последняя нормальная менструация с 24.11 по 28.11. Беременностей три: одни срочные роды, два искусственных аборта. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс 105 в минуту, АД 90/50 мм рт.ст. Живот резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Осмотр шейки матки с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Влагалищное обследование: матка больше нормальной величины, мягковатой консистенции, движения за шейку матки резко болезненные, придатки матки не пальпируются из-за резкой болезненности, задний свод нависает, резко болезненный при пальпации. Выделения слизистые, скудные. Каков диагноз? Какой будет тактика врача? Диагноз: внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы. Обоснование: задержка менструации; состояние больной; объективные данные (влагалищное исследование, «острый живот»). Тактика врача: учитывая тяжесть состояния больной, в данной ситуации нельзя назначать дополнительные методы исследования (УЗИ, исследование на β-ХГЧ). Большую помощь для решения вопроса о дальнейшем ведении больной может оказать пункция брюшной полости через задний свод. При получении темной, несворачивающейся крови диагноз можно считать установленным. Лечение: срочное оперативное вмешательство. 21. К врачу обратилась девушка, 16 лет, с жалобами на утомляемость, слабость, периодические головокружения. При опросе выяснено, что 1 мес и 2 нед назад произведен искусственный аборт, без осложнений. Половой партнер постоянный, половая жизнь регулярная. В настоящее Источник время для предохранения по рекомендации врача использует презерватив. При обследовании в крови выявлено снижение гемоглобина, уровень сывороточного железа на нижней границе нормы. Какой метод контрацепции лучше порекомендовать пациентке? Метод выбора - КОК, влагалищное кольцо или пластырь. Эти методы обладают возможностями послеабортной реабилитации РС, а также способствуют уменьшению менструальной кровопотери и восстановлению показателей красной крови. 22. Девушка, 15,5 лет, учится в училище, соматически здорова, желает использовать контрацепцию. Рост 164 см, масса тела 58,2 кг. Половое развитие соответствует возрасту. Постоянного партнера нет, половая жизнь 2 раза в месяц и чаще. Юношеские угри на лбу и подбородке. Какой метод контрацепции лучше порекомендовать пациентке? Оптимальным способом контрацепции для девушки-подростка будет сочетание КОК и презерватива. Учитывая наличие угрей, рекомендуется применение микродозированного КОК, содержащего антиандрогены или высокоселективные гестагены. 23. Женщина, 21 год, замужем. Шесть месяцев назад были срочные роды, кормит ребенка грудью, желает использовать контрацепцию. Беременность и роды планирует не ранее чем через 5 лет. Рост 174 см, масса тела 73 кг. Соматически здорова. До родов отмечает болезненность менструаций в первые 2 дня, иногда по этому поводу приходилось принимать ношпу* или нурофен* . Какой метод контрацепции лучше порекомендовать пациентке? Женщине в период лактации, исходно страдающей дисменореей и нуждающейся в длительной контрацепции, можно предложить введение Мирены. 24. Женщина, 36 лет, преподаватель колледжа, состоит в незарегистрированном браке, страдает миопией легкой степени, хроническим пиелонефритом с редкими обострениями. Нуждается в регулярной контрацепции. Рост 154 см, масса тела 63,6 кг. Из гинекологических заболеваний - ПМС, который проявляется отеками лица и тела, раздражительностью, плаксивостью, снижением концентрации, иногда - расстройством стула. Какой метод контрацепции лучше порекомендовать пациентке? Оптимальным методом регулярной контрацепции у женщины старшего репродуктивного возраста, страдающей ПМС, при отсутствии противопоказаний будет микродозированные КОК. В данном случае, в связи с наличием ПМС следует рекомендовать Джес. 25. На консультацию к гинекологу обратилась женщина, 24 лет, замужем, половая жизнь регулярная. Накануне вечером при сексуальном контакте произошел разрыв презерватива. Беременность не планирует по семейным обстоятельствам. Предложите метод экстренной контрацепции. Какой будет тактика врача? Необходим однократный прием Эскапела. Следует обязательно решить вопрос с регулярной контрацепцией, при отсутствии противопоказаний можно предложить КОК или введение Мирены. 21. Больная Н., 27 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней, по 2 дня, скудные, безболезненные. В анамнезе 3 искусственных аборта, которые протекали без осложнений. Осмотр с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, бимануальное обследование: тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки слева и справа не определяются, область их безболезненна, выделения из половых путей слизистые. Каков предположительный диагноз? Каким будет план обследования и лечения? Диагноз: вторичное бесплодие. Синдром Ашермана? План обследования и лечения: основным методом диагностики служит гистероскопия. Лечение заключается в рассечении синехий под контролем гистероскопии с последующей циклической гормонотерапией в течение 3-6 мес. Для уменьшения вероятности повторного образования внутриматочных сращений целесообразно вводить в полость матки ВМК на период не менее 1 мес 22. Больной, 25 лет, произведена ГСГ по поводу первичного бесплодия. На рентгенограмме: полость матки Т-образной формы, маточные трубы укорочены, ригидные, с расширениями дистальных отделов в виде луковицы; четкообразное изменение труб, выхода контрастного вещества в брюшную полость не наблюдается. Для какого заболевания наиболее характерны подобные изменения? Какой будет тактика врача? Диагноз: туберкулез половых органов. Тактика врача: при подозрении на туберкулез половых органов врач акушер-гинеколог должен обеспечить консультацию фтизиатра, направление в специализированное учреждение. 23. Больная Д., 35 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение 12 мес регулярной половой жизни без контрацепции. Менструации с 12 лет, регулярные, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Брак первый, до этого в течение 7 лет половая жизнь нерегулярная, от беременности предохранялась презервативом. Регулярно наблюдается у гинеколога, считает себя здоровой. У мужа брак третий, детей ни в одном браке не было. Осмотр с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, бимануальное обследование: тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки слева и справа не определяются, область их безболезненна, выделения из половых путей слизистые, умеренные. Каков предположительный диагноз? Каким будет план обследования и лечения? Диагноз: бесплодный брак, подозрение на мужское бесплодие. План обследования и лечения: направление мужа к андрологу, спермограмма. Обследование женщины в объеме: трехмесячный график базальной температуры, ГСГ, УЗИ, определение прогестерона на 20-24-й день МЦ. 24. Больная, С. 24 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение 2,5 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Менструации с 11 лет, преимущественно нерегулярные, через 28-45 дней, по 4-5 дней, умеренные или обильные, иногда со сгустками, безболезненные. Брак второй, у первого мужа во втором браке двое детей. У гинеколога не наблюдается, для регуляции менструаций периодически самостоятельно принимает Марвелон. При объективном осмотре выявлен избыточный рост волос на лице и туловище, розовые стрии на бедрах и молочных железах, галактореи нет, ИМТ = 31,4, отложение подкожного жира по андроидному типу. Осмотр с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, бимануальное обследование: шейка матки чистая, коническая, тело матки уменьшено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки слева и справа не определяются, область их чувствительна при пальпации, выделения из половых путей слизистые, умеренные. Каков предположительный диагноз? Каким будет план обследования и лечения? Диагноз: первичное бесплодие, вероятно, эндокринного генеза. План обследования и лечения: направление мужа к андрологу, спермограмма. Обследование женщины в объеме: трехмесячный график базальной температуры, ГСГ, УЗИ, определение прогестерона на 20-24-й день МЦ, посткоитальный тест. Лечение предусматривает коррекцию выявленных эндокринных нарушений, с последующим восстановлением овуляции. 25. В результате обследования бесплодной супружеской пары у мужа выявлена олигоспермия с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и при отсутствии их морфологических изменений, у жены - высокий уровень антиспермальных антител. Какой метод преодоления бесплодия целесообразно использовать у этой пары? ИСМ 11. Женщина, 29 лет, обратилась к врачу женской консультации. Жалоб на момент обращения не предъявляет. В анамнезе 4 беременности - все завершились самопроизвольным выкидышем при Источник KingMed.info 481 сроке 4-5 нед беременности. В ходе предварительного обследования выявлена двурогая матка. Какова тактика врача? Имеющийся порок развития матки может быть причиной неудачных попыток выходить беременность. С целью коррекции порока необходимо предложить пациентке оперативное вмешательство (операция Штрассмана). 12. Девушка, 15,5 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодически возникающие боли тянущего характера в нижних отделах живота. Половой жизнью не живет. Менструаций не отмечала. При эхографическом исследовании матка без особенностей, в проекции влагалища визуализируется образование неоднородной структуры 4x5 см. Каков диагноз? Какова тактика врача? Атрезия влагалища. Гематокольпос. Показано хирургическое вмешательство в объеме расщепления заросшего пространства. 11. Больная, 50 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли внизу живота и в пояснице, усиливающиеся после физической нагрузки, дискомфорт и чувство инородного тела в области наружных половых органов, временами частое мочеиспускание, приливы жара до 1-2 раз в сутки. В анамнезе двое родов, первые из которых осложнились разрывом промежности, вторые - без патологических особенностей. До 48 лет МЦ был не нарушен: менструации по 5-6 дней через 28-29 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 5 мес назад, до этого в течение года (в 48 лет) - регулярная через 35-40 дней, по 3-4 дня, скудная, безболезненная. При влагалищном обследовании: половая щель зияет, при натуживании за пределы входа влагалища выходят передняя и задняя стенки влагалища с образованием цисто- и ректоцеле. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, слизистая оболочка бледнорозовая. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, безболезненная, в retroflexio-retroversio. Придатки без особенностей. Выделения слизистые, светлые, скудные. Каков диагноз? Каким будет план ведения, объем операции? . Диагноз: опущение стенок влагалища с образованием цистоцеле, ректоцеле; КС (легкая степень) План ведения, объем операции: необходимо оперативное лечение пролапса тазовых органов, плановая передняя и задняя пластика влагалища, леваторопла- стика. Решить вопрос о назначении ЗГТ или применении фитоэстрогенов. При подготовке к оперативному лечению использовать препараты эстриола для местного применения. 12. К врачу женской консультации обратилась пациентка, 57 лет, с жалобами на непроизвольное подтекание мочи при физическом напряжении, смехе, акте дефекации. В анамнезе - двое родов per vias naturales. Какой план обследования необходим для уточнения диагноза? Какова тактика врача? Необходимо провести комбинированное уродинамическое исследование, тесты для верификации стрессового недержания мочи. При подтверждении диагноза - хирургическая коррекция 11. В приемное отделение многопрофильной больницы поступила девочка, 12 лет, с жалобами на боли и кровяные выделения в области половых органов. Из анамнеза известно, что час назад упала, катаясь на коньках. При осмотре обнаружены разрыв слизистой оболочки в области половых губ и клитора, отек и цианоз половых губ. Мочеиспускание затруднено, резко болезненно, моча с примесью крови. Поставьте диагноз и определите врачебную тактику. Диагноз: разрыв слизистой оболочки клитора и обеих половых губ, гематома обеих половых губ. Тактика: необходимо быстро оценить состояние пациентки (геморрагический, болевой шок?), ввести обезболивающие средства и с учетом кровопотери начать проведение инфузионной, а с учетом кровопотери, возможно, и трансфузионной терапии. Для подтверждения/исключения разрыва стенки мочевого пузыря нужно провести его катетеризацию. Пациентке показано экстренное хирургическое лечение наложение кровоостанавливающих швов, при необходимости (нарастание гематомы) ее вскрытие, прошивание кровоточащих сосудов, дренирование полости. В послеоперационном периоде показано применение пузыря со льдом на область вульвы, а с учетом риска инфицирования раны - антибактериальную терапию и введение противостолбнячной сыворотки. 12. К врачу женской консультации обратилась женщина, 37 лет, с жалобами на белесые обильные выделения из половых путей в течение последних 2 лет, периодически возникающий зуд в области влагалища. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно антибактериальными средствами для влагалищного использования. В анамнезе 7 лет назад своевременные роды, стремительные, осложнившиеся разрывом шейки матки 2-й степени и разрывом промежности 2-й степени. При осмотре обнаружено: половая щель зияет, выделения из половых путей обильные, густые, слизистые, белесые; шейка матки резко деформирована, рубцово изменена по типу «акульей пасти». Каков план ведения пациентки? Пациентку необходимо направить в плановом порядке на оперативное лечение в объеме кольпоперинеолеваторопластики и пластики шейки матки методом расслоения с целью восстановления архитектоники тазового дна и веретенообразной формы цервикального канала. Предварительное обследование должно включать цитологическое исследование шейки матки, расширенную кольпоскопию, бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого половых органов. 15. Женщина, 30 лет, на амбулаторном приеме у акушера-гинеколога. Речь идет о вы- боре оптимального для нее метода контрацепции. При сборе анамнеза и физикальном исследовании поставлен диагноз «доброкачественная дисплазия молочной железы». Какими исследованиями можно подтвердить диагноз? Какой метод контрацепции оптимален в данном случае? В данном случае наиболее уместным методом диагностики для уточнения диагноза будет эхомаммография. В качестве контрацепции наиболее всего подходят КОК или применение чистых гестагенов. Одновременно достигается контрацептивный и лечебный эффект в отношении доброкачественной дисплазии молочной железы. 16. Женщина, 42 лет, жалуется на тянущие боли в наружно-верхних квадрантах обеих молочных желез на протяжении последних двух лет. Боли отмечаются в течение нескольких дней, предшествующих началу менструации. Каков предполагаемый диагноз? Каким будет план обследования? Скорее всего речь идет о доброкачественной дисплазии молочной железы. Хотя при таких жалобах в первую очередь необходимо исключать возможное злокачественное новообразование. Начинать следует с физикального обследования. В дополнение к этому выполняют эхомаммографию и рентгенологическое исследование. 12. Женщина, 26 лет, доставлена с жалобами на острую боль внизу живота. Болевой приступ начался 2 ч назад. В настоящее время боль разлитого характера охватывает всю брюшную полость. При попытке сесть возникают тошнота и головокружение. Кроме того, пациентка обращает внимание на боль в верхней трети плеча, сравнивая ее с таковой при ушибе. С начала заболевания признаков кровотечения, выделений из половых путей, дизурии или нарушения стула отмечено не было. Со слов пациентки, последняя менструация была примерно месяц назад. Ведет регулярную половую жизнь. В последнее время живет с одним половым партнером. Для контрацепции Источник KingMed.info 542 периодически пользуется презервативами. В возрасте 19 лет пациентка была госпитализирована с подозрением на хламидийную инфекцию органов малого таза. Три года назад находилась на стационарном лечении. Данные о сопутствующих заболеваниях в истории болезни отсутствуют. При осмотре: состояние тяжелое, кожа бледная, покрыта холодным липким потом. Конечности холодные. Больная вынуждена постоянно лежать в постели. Температура тела 35,9 °С, ЧСС 120 в минуту, АД 95/50 мм рт.ст. Живот вздут, при пальпации болезненный. Отмечается выраженное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Тест на беременность положительный. По анализу крови: Нb - 96 г/л, лейкоциты - 7,1х109/л, тромбоциты - 204х109/л. Какой диагноз можно поставить? Какова дальнейшая лечебная тактика? При возникновении острых болей в брюшной полости у женщин фертильного возраста в первую очередь следует подозревать внематочную беременность. Это подтверждают данные анамнеза (головокружение, потеря сознания, острые приступы тошноты, болевой синдром в брюшной полости с иррадиацией в верхнюю треть плеча). Подобная клиническая картина развивается при профузном кровотечении в брюшной полости. Об остром развитии патологического состояния свидетельствуют возникновение тахикардии на фоне сниженного АД, бледность, липкий холодный пот, холодные конечности (централизация кровотока). Дополнительным фактором, в конечном счете определяющем диагноз, служит тест на беременность, который в данном случае положительный. Для стабилизации тяжелого состояния больной следует принять срочные меры. Необходима экстренная операция. Порядок действий при подозрении на внематочную беременность: дача кислорода; придание опущенного положения головному концу кровати; установка двух венозных катетеров большого диаметра и немедленное начало инфузии, переливание эритроцитарной массы; получение согласия больной или ее родственников на лапаротомию и сальпингэктомию; подготовка для аутогемотрансфузии (Cell-saver); транспортировка больной в операционный блок. 13. Девочка, 14 лет, поступила с жалобами на сильные боли внизу живота, более выраженные справа. Считает себя больной в течение суток. Боли возникли внезапно, без видимых провоцирующих факторов. Кроме того, пациентка предъявляет жалобы на озноб и прогрессирующее повышение температуры тела. Самочувствие плохое, аппетит снижен. Рвоты не было. В последний час отмечает возникновение профузного пота. Пациентка сообщила, что стул в последний раз был около суток назад. До настоящего времени он всегда был регулярным. Подобные интенсивные и острые боли возникли в первый раз. Последняя менструация была 2 нед назад. Цикл нерегулярный, иногда случаются короткие задержки менструации. В истории болезни сведений о сопутствующих заболеваниях нет. При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 37,9 °С, ЧСС 112 в минуту, АД 116/74 мм рт.ст. Кожа бледная, горячая и влажная на ощупь. Живот симметрично вздут, при пальпации болезненный. Отмечается защитное напряжение мышц брюшной стенки, особенно в правой подвздошной области. По анализу крови: Нb - 138 г/л, лейкоциты - 14,2х109/л, тромбоциты - 390х109/л, Среактивный белок - 55 мг/л (N В плане дифференциальной диагностики следует рассматривать острые гинекологические заболевания (перекрут ножки кисты яичника, разрыв капсулы кисты яичника, апоплексия яичника, внематочная беременность) и острые хирургические состояния (аппендицит, острые заболевания мочевыводящих путей и др.). У больной присутствуют все признаки «острого живота», что, вероятно, потребует проведения в короткие сроки оперативного вмешательства. С учетом данных анамнеза можно предположить, что у пациентки перекрут ножки кисты яичника, апоплексия яичника или острый аппендицит. Апоплексия яичника, как правило, сопровождается менее выраженными системными нарушениями и менее интенсивными болями, хотя полностью исключать эти заболевания не стоит. Дальнейшие назначения должны включать проведение теста на беременность и общего анализа мочи. На следующем этапе диагностики необходимо выполнить УЗИ органов малого таза. При подтверждении патологии яичника необходимо в кратчайшие сроки провести лапароскопическое оперативное вмешательство. При отсутствии достоверных признаков острого аппендицита или перекрута яичника проводят лапароскопию с использованием методов, определяющих дальнейшую тактику лечения и ход оперативного вмешательства. 11. Женщина, 34 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодически возникающие боли внизу живота, больше справа. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и два медицинских аборта без осложнений. Осмотр с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный. Бимануальное обследование: тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное; придатки матки слева не определяются, область их безболезненна, справа пальпируется овоидной формы образование размером 10x12 см с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции, подвижное, безболез- ненное, своды глубокие, выделения из половых путей слизистые. Каков предварительный диагноз? Какой будет тактика врача? Предварительный диагноз: цистаденома правого яичника. Тактика врача: плановая госпитализация больной (после дообследования) для хирургического лечения. 12. Женщина, 20 лет, обратилась в женскую консультацию для постановки на учет, считает себя беременной (двухнедельная задержка менструации). Объективно: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 72 в минуту. При осмотре с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища цианотична, шейка матки конической формы, наружный зев точечный. При бимануальном обследовании: тело матки больше нормальной величины, мягковатой консистенции, движения за шейку матки безболезненны, придатки слева не определяются, область их безболезненна, справа утолщены, пастозны, чувствительны при пальпации, своды глубокие. Выделения из половых путей слизистые. Тест на беременность, со слов пациентки, положительный. Трансвагинальное УЗИ - отсутствие трофобласта в полости матки. Каков диагноз? Какой будет тактика врача женской консультации? Диагноз: подозрение на прогрессирующую внематочную беременность. Тактика: необходима экстренная госпитализация в стационар. 1. У пациентки А. произошел самопроизвольный выкидыш в сроке 9 нед беременности. Взят биопсийный материал из области маточноплацентарного ложа для патологоанатомического исследования. Обнаружено, что большая часть спиральных артерий в материале имеет хорошо выраженные мышечный и эластический компоненты в стенке, у небольшого количества артерий отмечаются признаки лизиса мышеlшоэластического компонента с замещением их фибриноидной тканью. Какие патогенетические основы прерывания беременности можно предположить в данной ситуации? Неполноценная первая волна инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии. 2. Во время УЗИ в 19 нед беременности у пациентки М. отмечено, что пуповина содержит два сосуда. Нормально ли это? Нет, пуповина должна содержать три сосуда: две артерии и одну вену. l. На приеме у беременной Н. отмечена ЧСС 96 в минуту в покое. Каковы диагноз и тактика? Компенсаторное увеличение ЧСС, характерное для данного срока беременности. 2. У беременной А. в 34 нед беременности выявлен уровень гемоглобина 118 г/л. Каковы диагноз и тактика? Физиологическая rемодилюция, не требующая терапии. 1. Пациентка М., 10-е сутки после родов, жалуется на болезненность сосков в начале кормлении, при осмотре обнаружены трещины обоих сосков. Ваши действия? Исправить прикладывание ребенка к груди матери. 2. Пациентка Н., 1 мес после родов, жалуется на нехватку молока - ребенок с плачем отпускает грудь, затем снова присасывается. Масса тела ребенка при рождении - 3470 г, через месяц - 4130 г. Ваши рекомендации? Рекомендовать обратиться к педиатру для поиска причин беспокойства ребенка - прибавка массы тела более 500 г свидетельствует о достаточном количестве молока у матери. 1. Пациентка Н. беременна. Известно, что первый день последней менструации был 11.09. Рассчитайте предполагаемую дату родов. Дата родов - 18.06. 2. В ходе наружного и внутреннего акушерского исследований измерены следующие размеры: - distantia spinarum - 26; - distantia cristarum - 28; - distantia trochanterica - 30; conjugata extema - 21; - индекс Соловьева - 1,4; - индекс Франка - 12; - conjugata diagonalis - 13,4; - ромб Михаэлиса: вертикальный размер - 13, горизонтальный размер - 12. Какое заключение можно сделать? Нормальные размеры женского таза. 1. При влагалищном исследовании беременной в женской консультации обнаружено, что размер диагональной конъюгаты равен 12 см, а индекс Соловьева - 1,5. Вычислите размер истинной конъюrаты и подтвердите еше тремя способами. 12 см - 1,5 см = 10,5 см. 2. При наружном акушерском исследовании беременной в сроке 35 нед обнаружено, что матка имеет форму овоида, вытянутого в поперечном направлении. Каков предполагаемый диагноз? Поnеречное положение плода. 1. При влагалищном исследовании во втором периоде родов обнаружено, что маточный зев раскрыт на 10 см, стреловидный шов расположен в прямом размере узкой части малого таза, малый родничок определяется под лоном, большой не достигается. Диагноз? Второй период родов, передний вид затылочного предлежания. 2. При влагалищном исследовании обнаружено, что маточный зев раскрыт на 5 см, стреловидный шов расположен в косом размере входа малого таза, малый родничок определяется ближе к крестцу, большой достигается с трудом. Диагноз? Первый период родов, задний вид затылочного предлежания. 1. Первобеременная, 20 лет, доставлена в родильный дом со схватками через 5-6 мин по 40-45 с, средней силы и болезненности, которые продолжаются в течение 7 ч. АД 115/70 мм рт.ст, пульс - 80 в минуту, удовлетворительного наполнения. Акушерское исследование: окружность живота - 96 см, высота стояния дна матки - 32 см, размеры таза - 26-29- 32-21. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 в минуту, слева, ниже пупка. Шейка матки сглажена, открытие зева 5 см, края тонкие, растяжимые. Плодный пузырь цел, хорошо наливается при схватке. Малый родничок - слева спереди, большой сзади справа, выше малого, стреловидный шов - в правом косом размере. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения слизистые. Диагноз? Обоснование диагноза. Диагноз: беременность 40 нед, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид, первый период родов. Обоснование: открытие маточного зева 5 см - первый период родов; расположение малого родничка спереди и слева - первая позиция, передний вид; расположение малого родничка ниже большого - затылочное предлежание. 2. Повторнородящая, 26 лет, поступила в родильный дом с началом схваток. Первая беременность закончилась нормальными родами. Масса плода - 3200 г, длина - 52 см. Данная беременность - вторая. Размеры таза - 25-28-31-20. Положение плода продольное. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 в минуту. Шейка матки сглажена. Открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода находится в полости малого таза, занимает всю внутреннюю поверхность лона, всю крестцовую впадину, копчик, седалищные ости с боков. Малый родничок спереди у лона, большой - сзади у крестца, выше малого. Стреловидный шов в прямом размере. Диагноз? Обоснование диагноза. В какой плоскости малого таза расположена головка? Диагноз: беременность 40 нед, затылочное вставление, первая позиция, передний вид, второй период родов. Обоснование диагноза: открытие маточного зева полное - второй период родов; расположение малого родничка спереди и ниже большого - передний вид затылочного вставления. Головка занимает все опознавательные точки плоскости выхода полости малого таза, стреловидный шов в прямом размере - головка находится в плоскости выхода. 1. Роженица пребывает в первом периоде родов. Частота схваток - через кажпые 3 мин. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева - 3 см, головка плода - малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Через 2 ч открытие маточного зева - 5-6 с 1, головка плода большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Схватки частые (5-6 за 10 мин), болезненные. Диагноз? Тактика ведения? Чрезмерно сильная родовая деятельность. Показано обезболивание родов или токолиз. l. Первородящая, 17 лет, поступила с указанием на схватки в течение 10 ч. Анамнез не отягощен. Беременность 40 нед. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода - 3900 r. При наружном исследовании: тазовый конец плода над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в минуту. Per vaginam: открытие зева 3 см, края зева тонкие, плодный пузырь цел, предлежат ножки, мыс не , 1 1остижим, экзостозов в малом тазу нет. Диагноз? Тактика врача. Диагноз: беременность 40 нед, полное ножное предлежание, первый период родов, юная первородящая. Тактика врача: кесарево сечение в экстренном порядке, учитывая крупные размеры плода (3900 г) и полное ножное предлежание. 2. Повторнородящая, 25 лет, поступила с указанием на схватки в течение 2 ч. Из анамнеза: вторая беременность, доношенная, первая беременность 2 года назад закончилась родами без осложнений (вес - 3500 r, длина - 52 см). При наружном исследовании: над входом в малый таз определяется мягковатое образование, прижатое ко входу в малый таз. Сердцебиение плода - 140 в минуту ясное, ритмичное. Предполагаемая масса плода - 3200 r. Per vaginam: открытие зева - 3 см, плодный пузырь цел, предлежат ягодицы во входе в малый таз, мыс не достигается, экзостозов нет. Диагноз? Так- тика врача? Диагноз: беременность 40 нед, чисто ягодичное предлежание, первый период родов. Тактика врача: роды продолжить вести консервативно, через естественные родовые пути, во втором периоде родов оказать пособие по Цовьянову 1, учитывая чисто ягодичное предлежан-ие и предполагаемую массу плода (3200 г). 1. Первые своевременные физиологичные (неосложненные) роды одним плодом per vias naturales. Через сколько времени следует приложить ребенка к груди матери? Сразу после рождения. 2. Четвертые сутки после вторых самопроизвольных родов, осложнившихся массивным кровотечением, недостаточное количество молока у матери. Старший ребенок был на эксклюзивном грудном вскармливании до 6 мес. Диагноз? Тактика? Синдром Шихана. Вторичная гипогалактия. Ребенку необходим докорм. 1. У родильницы Н. на 3-и сутки отмечаются мутные лохии с неприятным запахом. Диагноз? Тактика? Эндометрит. Антибактериальная терапия. Аспирационнопромывное дренирование матки. 2. У родильницы И. на 4-е сутки отмечаются локальное покраснение и болезненное уплотнение в верхненаружном квадранте правой молочной железы. Диагноз? Тактика? Мастит. Антибактериальная терапия. Подавление лактации. 1. У ребенка Н., 4 сут жизни после преждевременных родов, через естественные родовые пути билирубин крови составляет 300 мкмоль/л. Диагноз? Тактика? Желтуха новорожденных, требующая фототерапии. 2. Ребенок К., 3 сут после своевременных родов в родильном доме, практикующем совместное пребывание матери и ребенка. Масса тела при рождении - 3550 r, масса тела на момент осмстра - 3225 r. Оцените потерю массы, обоснуйте дальнейшую тактику ведения. Потеря массы тела менее 10%. Динамическое взвешивание. 1. Доношенный новорожденный имеет массу тела 2600 г и рост 50 см. Диагноз? ЗРП 2. Доношенный новорожденный родился с массой 3600 r и ростом 52 см. На 4-е сутки жизни масса новорожденного - 3200 г. Диагноз? Патологическая потеря массы тела (более 10%). 1. Первобеременная 24 лет обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 12 нед. Группа крови - A(ll), Rh (-) (паспортные данные). Каковы должны быть обследование и тактика врача? Исследование крови на наличие антител в динамике беременности. Выявление резуспринадлежности мужа (отца ребенка). Если муж Rh(+) - антенатальная (в 28 нед) и постнатальная профилактика. 2. Повторнобеременная 32 лет направлена в отделение патологии беременных с диагнозом: беременность 32 нед, резус-конфликтная беременность (титр антител 1:32). Тактика врача стационара? Какая доза анти-Rh глобулина потребуется для постнатальной профилактики в данном случае? Показаны УЗИ (гепатомегалия, систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии и другие признаки ГБП), амниоцентез для определения уровня билирубина в околоплодных водах, профилактика РДС. Решение вопроса о времени досрочного родоразрешения зависит от rезулыатов до обследования. Анти-Rh-профилактика в данном случае бессмысленна. 1. На первом приеме у врача женской консультации беременная 32 лет. Менструальный срок беременности - 8-9 нед. Матка увеличена до 11-12 нед. Диагноз? План обследования? Многоплодная беременность? Пузырный занос? УЗИ. 2. Машиной скорой помощи в родильный дом доставлена роженица в первом периоде родов с двойней (35 нед). По данным УЗИ - первый плод в тазовом предлежании, второй - в головном. Тактика врача? Кесарево сечение как профилактика коллизии близнецов. 1. Первородящая, 23 лет, находится в родах 9 ч. Схватки - через 4-5 мин, продолжительностью 25-30 с. Состояние плода удовлетворительное. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки резко укорочена, цервикальный канал проходим для двух пальцев, плодный пузырь цел, предлежащая часть - головка. Диагноз? Тактика ведения? Первичная слабость родовой деятельности. Амниотомия. 2. Повторнородящая, 27 лет, находится в родах 2 ч. Схватки - через 60 с, продолжительностью 55-60 с. Состояние плода удовлетворительное. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, открытие маточного зева - 5 см, плодного пузыря нет, предлежащая часть - головка. Диагноз? Тактика ведения? Чрезмерно сильная родовая деятельность. ЭДА или острый токолиз Вадреномиметиками. 1. В женскую консультацию обратилась беременная в сроке 34 нед с жалобами на тонус матки и кровянистые выделения из половых путей. Диагноз? Тактика? Преждевременная отслойка плаценты. Экстренная госпитализация. 2. При осмотре последа обнаружен дефект плаценты. Тактика? Ручное обследование стенок послеродовой матки. Удаление кусочка плацентарной ткани. Специальность 31.02.02 АКУШЕРСКОЕ ДЕЛО БАНК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРЕТЬЕГО ЭТАПА ПЕРВИЧНОЙ АККРЕДИТАЦИИ Раздел 1. ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНЕ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ И ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ Ситуационная задача 1 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть К акушерке ФАП 5 мая обратилась женщина 24 лет с жалобами на задержку месячных. Последняя менструация была с 15 по 19 марта. Пациентку беспокоит тошнота и рвота по утрам. Замужем в течение 6-ти месяцев. От беременности не предохранялась. Общее состояние удовлетворительное. Рост 160 см, вес 56 кг. АД 120/80 – 115/70 мм рт. ст. Пульс 76 уд./мин., ритмичный. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Акушерский осмотр: наружные половые органы сформированы правильно. Шейка матки и слизистая влагалища цианотичные. Матка увеличена до размеров женского кулака, размягчена, особенно в области перешейка, наклонена кпереди. Придатки не пальпируются. Выделения умеренные, светлые. Вопросы 1. Поставьте диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Перечислите специалистов, консультацию которых должна получить беременная. 5. Назовите предположительные признаки беременности Эталон решения ситуационной задачи 1 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз. Беременность 8 недель 2. Обоснование диагноза: наличие предположительных признаков беременности: тошнота, рвота по утрам; наличие вероятных признаков беременности: задержка менструации, цианоз шейки матки и слизистой влагалища, увеличение матки до размеров женского кулака 3. Тактика акушерки: 1. собрать анамнез; 2. провести антропометрию; 3. измерить наружные размеры таза; 4. заполнить форму 111/у (индивидуальная карта беременной); 5. дать направления на анализы: общий анализ крови и мочи; 1 4. 5. определение группы крови и резус-принадлежности; анализ крови на RW, ВИЧ, вирусный гепатит В и С; микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, грибы рода кандида; 2 6. назначить следующую явку через 10 дней Консультации врачей: терапевта – не менее двух раз; стоматолога – не менее двух раз; отоларинголога, офтальмолога не менее одного раза; других врачей по показаниям, с учетом сопутствующей патологии Предположительные признаки беременности: тошнота, рвота, потеря аппетита, вкусовые прихоти; изменение обонятельных ощущение; утомляемость, раздражительность, сонливость; пигментация кожи лица, белой линии живота, сосков и ореол; появление рубцов беременности; увеличение живота 3 Ситуационная задача 2 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть К акушерке ФАПа обратилась пациентка 23 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения со сгустками из влагалища, начавшиеся 1 час назад. Считает себя беременной, т.к. имеет задержку менструации на два месяца, беспокоит по утрам тошнота. Кровотечению предшествовали схваткообразные боли внизу живота. Вмешательство с целью прерывания беременности отрицает. Замужем. Беременность желанная. В анамнезе одни роды и один медицинский аборт 5 месяцев назад без осложнений. При осмотре отмечается умеренная бледность кожных покровов. Влагалищное исследование: во влагалище сгустки крови, шейка матки синюшная, зев пропускает свободно 1 палец. Матка мягковатой консистенции, слегка болезненная, увеличена до 6-7 недель беременности. Придатки без особенностей. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине 4. Назовите объем доврачебной помощи. 5. Назовите классификацию самопроизвольных абортов. Эталон решения ситуационной задачи 2 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Аборт в ходу при беременно- 2. 1 3. 4. 5. сти 6-7 недель Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании: указания на задержку менструации на 2 месяца; наличия предположительных признаков беременности: тошнота по утрам; данных влагалищного исследования: (синюшность шейки матки, увеличение матки до 6-7 недель); жалоб на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения со сгустками из влагалища, 2 данных влагалищного исследования – зияние цервикального канала и соответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности Тактика акушерки. Пациентку необходимо срочно транспортировать в сопровождении медицинского работника до ближайшей ЦРБ для оказания квалифицированной помощи (удаление плодного яйца путём выскабливание полости матки) Объем доврачебной помощи при аборте в ходу. При большой кровопотере начать внутривенное капельное введение физиологического раствора Классификация самопроизвольных абортов: угрожающий аборт; начавшийся аборт; аборт в ходу; неполный аборт; полный аборт 3 Ситуационная задача 3 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Акушеркой ФАП вызвана на прием беременная А., 24 лет. По обменной карте предполагаемый срок родов был 2 недели назад. Отмечает плохое шевеление плода в течение 2-х дней, тянущие боли в пояснице. Беременность первая, протекала с явлениями угрозы во II триместре беременности. Была на стационарном лечении в сроке беременности 20-22 недели. Месячные с 15 лет, регулярные, по 2 дня через 35 дней. Соматически здорова. Гинекологические заболевания отрицает. Объективно: рост 170 см, вес 82 кг. АД 120/80,115/80 мм рт. ст., Ps 72 уд./мин., ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ОЖ 90 см, ВСДМ 34см. Положение плода продольное, головка прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, частота 120 уд./мин., ритмичное. Воды целы. Физиологические отправления в норме. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ. Определите свою тактику по отношению к женщине. Перечислите способы, помогающие уточнить срок родов. Назовите принципы ведения беременности при перенашивании. Эталон решения ситуационной задачи 3 2. 3. 4. 5. № п/п 1 1. 1 2. 3. 4. 5. Выполнение задания 2 Выполнил/ Не выполнил 3 Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 42 недели. Переношенная беременность. Внутриутробная гипоксия плода 2 Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза – с рок родов был 2 недели назад, пациентка отмечает плохое шевеление плода в течение 2-х дней; объективных данных: урежение сердечного ритма и глухость сердечных тонов свидетельствует о внутриутробной гипоксии плода Тактика акушерки: направить беременную в родильный дом для решения вопроса о способе родоразрешения; объяснить важность госпитализации, проконтролировать госпитализацию Способы, помогающие уточнить срок родов: по последней менструации (правила Негеле); по оплодотворению; по овуляции; по первой явке в женскую консультацию; по первому шевелению; по данным УЗИ Принципы ведения беременности при перенашивании. При сроке беременности более 40 недель рекомендована госпитализация в стационар для уточнения срока беременности, обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения Ситуационная задача 4 3 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть К акушерке ФАП 5 мая обратилась пациентка 24 лет с жалобами на задержку месячных, тошноту, рвоту до 10 раз в день, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры до 37, 50 С. Анамнез: соматические заболевания отрицает. Половая жизнь с 22 лет в браке. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация с 15 по 19 марта. Данная беременность вторая. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в 9 недель, беременность протекала на фоне токсикоза I половины беременности. Объективно: рост 160 см, вес 56 кг. АД 100/60; 90/50 мм рт. ст., Рs 96 уд./мин., ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Осмотр в зеркалах: шейка матки и слизистая влагалища цианотичны. Влагалище нерожавшей. Бимануально: матка соответствует 7-8 неделям беременности, мягковатой консистенции, безболезненная. Выделения скудные, слизистого характера. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Назовите объем доврачебной помощи. 4. Назовите принципы лечения данного состояния. 5. Назовите показания для прерывания беременности. Эталон решения ситуационной задачи 4 № п/п 1 1. 2. Выполнение задания 2 Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 7-8 недель. Рвота беременных умеренная. Осложненный акушерский анамнез Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: наличия предположительных признаков беременности: тошнота, рвота, изменения аппетита; наличия вероятных признаков беременности: задержка менструации, увеличение, размягчение матки, цианоз влагалища; по последней менструации и по величине матки можно определить, что срок беременности 7-8 недель; данных объективного обследования: гипотония, тахикардия, температура, потеря веса, нарушение аппетита и сна; об осложненном акушерском анамнезе говорит самопроиз- Выполнил/ Не выполнил 3 вольный выкидыш, которым закончилась I беременность 3. 4. 5. Доврачебная помощь при рвоте беременных: инфузия 0,9% раствора хлорида натрия Принципы лечения умеренной рвоты беременных: диета, сбалансированная по калорийности и содержанию белка; контроль баланса выпитой и выделенной жидкости; контроль массы тела, диуреза, артериального давления; контроль клинического и биохимического анализа крови; определение ацетона и кетоновых тел 1 раз в 2 недели; антигистаминные препараты; пиридоксина гидрохлорид; противорвотные и седативные средства Показания для прерывания беременности: отсутствие эффекта от проводимой терапии, ухудшение состояния; отрицательная динамика лабораторных показателей (увеличение ацетона в моче, нарастание гипербилирубинемии и т.д.); рвота более 25 раз в сутки и потеря массы тела более 8 – 10 кг; признаки печеночно-почечной недостаточности Ситуационная задача 5 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Первобеременная А. 20 лет, явилась на прием в женскую консультацию в сроке беременности 34 недели. Отмечает чувство тяжести в нижних конечностях. Первая половина беременности протекала с явлениями рвоты легкой степени. Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Брак I. Гинекологические заболевания отрицает. Объективно: рост 165 см, вес 75 кг, прибавка массы тела за 10 дней составила 1000 г. АД 110/70, 115/75 мм рт. ст. Рs 72 уд./мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Кожные покровы обычной окраски. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд./мин., слева ниже пупка. ВДМ 32 см, ОЖ 88 см. Отмечаются отеки тыльных поверхностей стоп, голеней. В анализе мочи белок не обнаружен. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине. 4. Назовите принципы лечения данного состояния. 5. Назовите меры профилактики данного состояния. Эталон решения ситуационной задачи 5 № п/п 1. 2. 3. 4. 5. Выполнение задания Выполнил/ Не выполнил Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 34 недели. Отеки вызванные беременностью Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: наличия беременности, по поводу которой женщина наблюдается; появление отеков первой степени при нормальных цифрах АД, отсутствия белка в моче, патологической прибавки массы тела за десять дней Тактика по отношению к женщине: госпитализация в отделение патологии беременных; проведение беседы с беременной о необходимости лечения в стационаре; контроль госпитализации Принципы лечения отеков связанных с беременностью и ухода за беременными: нормосолевая и нормоводная диета; позиционная терапия; контроль и самоконтроль баланса выпитой и выделенной жидкости; контроль массы тела, диуреза, артериального давления; определение суточного белка в моче Профилактика: выделение беременных группы риска; полноценный сон; продукты питания с высоким содержанием белка; ограничение стрессовых ситуаций Ситуационная задача 6 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В ЦРБ поступила первобеременная А., 30 лет. Беременность в сроке 36-37 недель. Жалоб не предъявляет. Анамнез: менструальная функция без особенностей. Соматически здорова. С 30 недель беременная прибавила 6 кг массы тела. Две недели назад появились отеки нижних конечностей и повышение АД до 130/90 мм рт. ст. Принимала таблетки валерианы и папазола. Объективно: пульс 80 уд./мин., ритмичный. АД 170/100, 170/110 мм рт. ст., выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, кистей рук. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 136 уд./мин., ясное. Срочно определен белок в анализе мочи, выявлена протеинурия 2,32 г/л. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз обоснуйте его. Определите свою тактику по отношению к женщине. Назовите объем доврачебной помощи при данном состоянии. Назовите меры профилактики данного состояния. Назовите женщин группы риска по развитию данной патологии. Эталон решения ситуационной задачи 6 2. 3. 4. 5. № п/п 1 1. 2. 3. 4. Выполнение задания 2 Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз. Беременность 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия. Диагноз поставлен на основании наличия типичной триады симптомов: повышение АД до 170/100, 170/110 мм рт. ст., наличие протеинурии 2,32 г/л, выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, кистей рук. Показатели АД и степень выраженности отеков говорят о степени тяжести преэклампсии Тактика акушерки: провести оценку тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из половых путей, сердцебиение плода; в приемный покой вызывается врач анестезиологреаниматолог, который начинает оказывать помощь; обеспечить венозный доступ; пациентка госпитализируется в ОРИТ; дальнейшее ведение тяжелой ПЭ должно обеспечиваться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологомреаниматологом Доврачебная помощь при преэклампсии: оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода; обеспечить венозный доступ: периферическая вена; ввести магния сульфат 25% 20 мл в/в медленно на физиологическом растворе (за10 мин.) через инфузомат со скоростью 2 г/час (22 капли/час). при АД выше 140/90 м рт. ст. – гипотензивная терапия: метилдофа, нифедипин; госпитализация в ПИТ; при госпитализации пациентки с ПЭ линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда транспортируется пациентка Профилактика преэклампсии: выделить группу риска беременных по преэклампсии; режим труда и отдыха; нормосолевая и нормоводная диета, сбалансированная по Выполнил/ Не выполнил 3 1 5. содержанию белка; отказ от курения, приема алкоголя; 2 беременным группы риска ПЭ рекомендовано: низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг в день), за 12 недель до родов. При этом необходимо письменное информированное согласие женщины; по показаниям – назначение препаратов Са – не менее 1 г в день. Не рекомендовано рутинное применение: диуретиков; препаратов группы гепарина; витаминов Е и С; препаратов магния; рыбьего жира; ограничения соли Группа риска по преэклампсии: преэклампсия в анамнезе; перерыв после последних родов 10 лет и более; возраст более 35 лет; избыточный вес /ожирение; семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры); ДАД 80 мм рт. ст. и выше; протеинурия при постановке на учет по беременности; многоплодная беременность; экстрагенитальные заболевания: гипертоническая болезнь, заболевания почек, заболевания сосудов, сахарный диабет 3 Ситуационная задача 7 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная Х., 25 лет, доставлена в акушерское отделение районной больницы машиной скорой помощи в 18.00 в тяжелом состоянии с помрачённым сознанием. Из рассказа сопровождавшего ее мужа удалось узнать, что настоящая беременность первая, протекала без осложнений, соматически здорова. Две недели назад, получив дородовой отпуск, беременная уехала к матери в деревню. Возвратилась домой вчера, чувствовала общее недомогание, появились отеки и головные боли. Сегодня с утра почувствовала боль «под ложечкой», была рвота, вскоре появился судорожный припадок с потерей сознания. При поступлении в родильный дом судорожный припадок повторился. Вначале появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, глаза перекосились. Затем начались подергивания верхних конечностей. Тело беременной вытянулось, позвоночник изогнулся, челюсти плотно сжались, глаза закатились и стали видимыми белки глазных яблок. Дыхание прекратилось. Лицо побледнело, вслед за этим последовала буря судорог во всей мускулатуре тела, появился сильный цианоз, шейные вены напряглись. Судороги постепенно стали реже и, наконец, прекратились. Появился глу- бокий шумный вдох, на губах выступила пена. Дыхание восстановилось. Припадок длился полторы минуты. Беременная без сознания Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз, обоснуйте ответ. 2. Определите свою тактику по отношению к женщине. 3. Назовите возможные осложнения данного состояния. 4. Назовите принципы оказания доврачебной помощи. 5. Перечислите основные моменты профилактики данного состояния. Эталон решения ситуационной задачи 7 № п/п 1 1. 2. 3. 4. Выполнение задания 2 Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз. Беременность 32 недели. Эклампсия во время беременности. Диагноз поставлен на основании характерного судорожного припадка, отеков, головной боли у беременной со сроком беременности 32 недели Определение тактики по отношению к женщине: в приемном покое проводится оценка тяжести состояния: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из половых путей, сердцебиение плода; в обязательном порядке в приемный покой вызывается врач анестезиолог-реаниматолог, который начинает оказывать помощь; обеспечить венозный доступ; пациентка госпитализируется в ОРИТ; дальнейшее ведение эклампсии должно проводиться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологомреаниматологом Осложнения эклампсии: эклампсичекий статус; кровоизлияние в мозг; отслойка сетчатки; отслойка плаценты; внутриутробная смерть плода; гибель женщины Доврачебная помощь при эклампсии: оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода; обеспечить венозный доступ; ввести магния сульфат 25% 20 мл в/в медленно (за 10 мин.) через инфузомат со скоростью 2 г/час. (22 капли/час) на Выполнил/ Не выполнил 3 1 5. растворе NaCI 09% (или другого кристаллоида); при АД выше 140/90 м рт. ст. гипотензивная терапия: метилдофа, нифедипин; при судорогах обеспечить проходимость дыхательных путей; при судорогах или судорожной готовности диазепам 10 мг в/в однократно; при госпитализации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда транспортируется пациентка 2 3 Профилактика эклампсии: выделить группу риска по преэклампсии; режим труда и отдыха; нормосолевая и нормоводная диета, сбалансированная по содержанию белка; отказ от курения, приема алкоголя. Беременным группы риска ПЭ рекомендовано: низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг в день), начиная с 12 недель до родов. При этом необходимо письменное информированное согласие женщины; по показаниям – назначение в виде препаратов Са. Не рекомендовано рутинное применение: диуретиков; препаратов группы гепарина; витаминов Е и С; препаратов магния; рыбьего жира; ограничения соли Ситуационная задача 8 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть 23-летняя женщина встала в женскую консультацию на учет по беременности в 7 недель. В прошлом у нее был 1 искусственный аборт без осложнений. Настоящая беременность протекала без осложнений. Прошла обследования по назначенной врачом-акушером схеме. Явка в женскую консультацию на прием через 10 дней. Приём ведет акушерка. Беременная жалоб не предъявляет. Все анализы в норме. Группа крови 1(0), резус-фактор отрицательный. Вопросы: Поставьте предположительный диагноз, обоснуйте ответ. Определите свою тактику по отношению к женщине. Тактика ведения беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови. Принципы лечения резус-конфликта. Профилактика резус-конфликта. Эталон решения ситуационной задачи 8 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз. Беременность 8 9 недель. Резус отрицательная принадлежность крови. Осложнённый акушерский анамнез. Диагноз поставлен на основании: резус отрицательной принадлежности крови беременной; осложненного акушерского анамнеза (беременность вторая, в анамнезе 1 медицинский аборт) 1. 2. 3. 4. 5. 1 2. 3. 4. 5. 2 Тактика акушерки: объяснить женщине, что кровь на резус-фактор должен сдать отец ребенка; написать направление на анализ крови отцу ребенка на определение группы крови и резус-принадлежность; пригласить беременную на очередной прием через неделю Тактика ведения беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови: при резус-положительной принадлежности крови отца ребенка исследовать кровь беременной на резус-антитела один раз в месяц; при отсутствии резус-антител в крови матери при резусположительной крови отца ребенка – введение иммуноглобулина человека анти-резус RHO(D) в 28 – 30 недель, а также после хорионбиопсии, амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии плаценты Принципы лечения: внутриутробное переливание крови плоду; досрочное родоразрешение Профилактика резус-конфликта: профилактика нежелательной беременности и прерывания беременности; повторное введение иммуноглобулина человека анти-резус RHO(D) не позднее 72 часов после родов, медицинского 3 аборта или самопроизвольного выкидыша Ситуационная задача 9 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная 23 лет, срок беременности 32 недели обратилась на ФАП с жалобами на боли в пояснице больше слева, озноб повышение температуры до 39 0 С. В общем анализе мочи лейкоцитурия. Матка при осмотре вне тонуса, положение плода продольное, предлежит головка сердцебиение плода ясное ритмичное 140 уд./мин. Выделений из половых путей нет. Отеков нет. А/Д 120/80 мм рт. ст. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз, обоснуйте ответ. 2. Определите свою тактику по отношению к женщине. 3. Назовите принципы ведения беременных с пиелонефритом. 4. Назовите принципы лечения пиелонефрита беременных. 5. Назовите принципы профилактики пиелонефрита беременных. Эталон решения ситуационной задачи 9 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз. Беременность 32 недели, острый левосторонний пиелонефрит. 1 2. 3. 2 Диагноз поставлен на основании: жалоб на боли в пояснице больше слева, озноб повышение температуры до 390 С, результатов объективного обследования – лейкоцитурия Тактика акушерки: госпитализация беременной в дородовое отделение ЦРБ; контроль факта госпитализации Принципы ведения беременных с пиелонефритом. Проведение лабораторно-инструментальных методов обследования: мазок на флору и степень чистоты; посев средней порции мочи и отделяемого из влагалища на флору и определение чувствительности к антибиотикам; клинический анализ крови; анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому; биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, мочевая кислота, креатинин; контроль АД, диуреза; 3 4. 5. УЗИ почек; консультация врача-уролога Принципы лечения пиелонефрита беременных: антибактериальная терапия местного и системного применения; противогрибковые препараты для местного применения; средства, нормализующие микрофлору Профилактика пиелонефрита у беременных: диагностика бессимптомной бактериурии; питьевой режим; позиционная терапия; контроль анализа мочи Ситуационная задача 10 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Первобеременная в 16 недель беременности пришла на очередной прием в женскую консультацию, чувствует себя хорошо, все анализы, за исключением общего анализа крови, в норме. По данным УЗИ, патологических отклонений нет. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Пульс 78 уд./мин., матка в нормальном тонусе, безболезненная, дно ее на середине между пупком и лобком, выделения слизистые скудные. В анализе крови лейкоцитов 7,0 х 109/л., СОЭ 18 мм/час гемоглобин 102 г/л. Беременная не работает, материально хорошо обеспечена, бытовые условия хорошие. Категорически против стационарного наблюдения до родов. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз, обоснуйте ответ. 2. Определите свою тактику по отношению к женщине. 3. Назовите принципы лечения данного состояния. 4. Назовите осложнения беременности при данном состоянии. 5. Назовите принципы профилактики данного состояния у беременных. Эталон решения ситуационной задачи 10 № п/п 1. 2. Выполнение задания Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз. Беременность 16 недель. Анемия беременных I степени. Обоснование диагноза: диагноз поставлен на основании снижения уровня Hb до 102 г/л Тактика акушерки: дать направление на клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов; дать направление на биохимический анализ крови (общий белок, сывороточное железо, билирубин); Выполнил/ Не выполнил 3. 4. 5. направить на консультацию к врачу-терапевту с последующим динамическим наблюдением Лечение анемии беременных: полноценное питание, включение в рацион продуктов, богатых железом, белком витаминами (мясные продукты, фрукты, овощи, молочные продукты и т.д.); препараты, содержащие железо; лечение сопутствующих заболеваний Возможные осложнения беременности: угроза прерывания беременности; слабость родовой деятельности; гнойно-септические заболевания в послеродовом периоде; гипогалактия; кровотечение в раннем послеродовом периоде; внутриутробная гипотрофия плода; внутриутробная гипоксия плода, асфиксия новорожденного. Профилактика анемии беременных: рациональное питание; своевременное лечение экстрагенитальных заболеваний Ситуационная задача 11 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Первобеременная 22 лет поступила в палату патологии беременности с жалобами на тошноту и рвоту более 25 раз в сутки, потерю в весе (за 2 недели до 8 кг), слабость. При осмотре: слизистые сухие, склеры иктеричны, кожа умеренно бледная, сухая. АД 90/60 мм рт. ст. Ps 100 уд./мин., слабого наполнения. В зеркалах: слизистые влагалища и влагалищной части шейки матки синюшные, выделения слизистые. Бимануально: матка мягковатая, увеличена до 8 недель. Придатки без особенностей. Кровь: Нb – 135 г/л, лейкоциты – 11,0 х 109/л, билирубин общий – 35,6 мкмоль/л . В анализе мочи: белок -2,1 г/л, ацетон ++++, гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия – покрывают все поле зрения. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать рвоту беременных. 4. Определите свою тактику по отношению к женщине. 5. Назовите принципы лечения беременных при данной патологии. Эталон решения ситуационной задачи 11 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. 2. 3. 4. 5. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 8 недель. Чрезмерная рвота Обоснования диагноза: Диагноз поставлен на основании: жалоб беременной – рвота до 25 раз в сутки; потери веса 8 кг за 2 недели; объективных данных: сухость кожи и слизистых, иктеричность склер, гипотония, тахикардия; лабораторных данных: билирубин общий – 35,6 мкмоль/л , в анализе мочи: протеинурия, ацетонурия, цилиндрурия, клетки почечного эпителия покрывают все поле зрения Дифференциальная диагностика: Необходимо провести дифференциальную диагностику с пищевой токсикоинфекцией, гастритом, панкреатитом, желчнокаменной болезнью, нейроинфекцией (анамнез, УЗИ абдоминальное, консультация инфекциониста, терапевта) Тактика по отношению к беременной. Учитывая состояние беременной, лабораторные исследования в данном случае показано прерывание беременности Принципы лечения беременных с рвотой беременных: нормосолевая и нормоводная диета, сбалансированная по калорийности и содержанию белков; противорвотные и седативные средства; инфузионная терапия; нейролептики; пиридоксин гидрохлорид; антигистаминные препараты Ситуационная задача 12 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В женскую консультацию впервые обратилась первобеременная 24 лет с жалобами на задержку месячных, тошноту особенно на работе (по профессии пациентка маляр), повышенную сонливость, раздражительность, вкусовые прихоти. Половая жизнь вне брака, но собирается регистрировать брак с отцом будущего ребёнка. Из анамнеза выяснено, женщина состоит на учете у кардиолога с диагнозом: хроническая ревматическая болезнь, недостаточность митрального клапана. Бимануально: влагалище нерожавшей, шейка матки чистая, синюшная. Тело матки в правильном положении, мягковатой консистенции, размером до 6-7 недель беременности, выделения светлые. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине. 4. Назовите принципы ведения беременных с ревматическими болезнями сердца. Назовите осложнения беременности у больных с хроническими ревматическими заболеваниями сердца и пороками сердца. Эталон решения ситуационной задачи 12 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 6-7 недель Ревматизм, неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана 2. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: наличия сомнительных признаков беременности: тошнота, сонливость, раздражительность; наличия вероятных признаков беременности: задержка менструации, синюшность шейки матки, увеличения размеров матки, изменения её консистенции; данных анамнеза – наличие ревматического процесса и порока сердца 3. Тактика акушерки: назначение базового спектра обследования беременной; консультация врача-кардиолога; госпитализация в терапевтический стационар с целью уточнения диагноза и решения вопроса о возможности вынашивания беременности 4. Принципы ведения беременных с ревматическими болезнями сердца и пороками сердца: Проводятся плановые госпитализации беременной: 1. до 10 недель беременности с целью уточнения диагноза и решения о возможности вынашивания беременности; 2. в 28-30 недель беременности с целью обследования и коррекции проводимой терапии; 3. в 38 недель для подготовки к родоразрешению, выбора тактики и способа родоразрешения; 4. при ухудшении состояния, появлении признаков декомпенсации, осложнении течения беременности в любом сроке 5. Осложнения беременности у больных с хроническими ревматическими заболеваниями сердца и пороками сердца: развитие признаков сердечной недостаточности; развитие преэклампсии; развитие внутриутробной гипоксии, асфиксии, гипотрофия плода; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 5. Ситуационная задача 13 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Первобеременная 32 лет, по профессии преподаватель литературы педагогического колледжа обратилась в женскую консультацию с подозрением на беременность. Жалобы на задержку месячных в течение 3-х месяцев. До этого месячные с 13 лет регулярные через 28 по 5 дней. Половая жизнь в течение 4-х месяцев в браке. Отмечает повышенную сонливость и тошноту. При опросе выявлено, что женщина страдает гипертонической болезнью III степени в течение 5 лет, состоит на учете у терапевта. При осмотре: правильного телосложения, умеренного питания, кожные покровы чистые. АД 180/100 мм рт. ст. Пульс 89 уд./мин. Осмотр в зеркалах: влагалище нерожавшей, слизистая влагалища и шейки матки цианотичны. Бимануально: матка увеличена до 8 недель беременности, мягковата, безболезненна Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине. 4. Назовите принципы ведения беременных с гипертонической болезнью. 5. Назовите осложнения беременности у больных с гипертонической болезнью. Эталон решения ситуационной задачи 13 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 8 недель. Гипертоническая болезнь Ш степени. 2. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: выявленных при гинекологическом исследовании сомнительных и вероятных признаков беременности; данных анамнеза: женщина страдает гипертонической болезнью в течение 5 лет, состоит на учете у терапевта; результатов обследования: АД 180/100 мм рт. ст. 3. Тактика по отношению к женщине: базовый спектр обследования беременной; консультация врача-кардиолога; госпитализация в терапевтический стационар с целью уточнения диагноза и решения вопроса о возможности вынашивания беременности 4. Принципы ведения беременных гипертонической болезнью: Проводятся плановые госпитализации беременной: 1. до 10 недель беременности с целью уточнения диагноза и решения о возможности вынашивания беременности; 2. в 28-30 недель беременности с целью обследования и коррекции проводимой терапии; 3. в 38 недель для подготовки к родоразрешению, выбора 5. тактики и способа родоразрешения; 4. при ухудшении состояния, появлении признаков декомпенсации, осложнении течения беременности в любом сроке Осложнения беременности у больных с гипертонической болезнью: развитие сердечной недостаточности; развитие преэклампсии; развитие внутриутробной гипоксии, асфиксии, гипотрофия плода; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Ситуационная задача 14 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Первобеременная, 20 лет, студентка гуманитарного университета живет в общежитии вместе с мужем студентом-сокурсником. Впервые обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации в течение 2,5 месяцев. Кроме того, отмечает повышенную сонливость и тошноту по утрам. В зеркалах шейка чистая с явлениями цианоза. Бимануально: матка увеличена до 8 недель беременности. Область придатков без особенностей. Измерение наружных размеров таза: 23 – 26 – 28 – 18. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине. 4. Назовите принципы ведения беременных с данным состоянием. 5. Перечислите степени сужения таза. Эталон решения ситуационной задачи 1 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 12 недель. Общеравномерносуженный таз. Сужение таза I степени 2. Обоснование: Диагноз поставлен на основании: сомнительных и вероятных признаков беременности, выявленных при бимануальном исследовании и осмотре шейки матки в зеркалах; диагноз узкого таза на основании измерения наружных размеров таза( все размеры таза уменьшены на 2 см) 3. Тактика акушерки: назначить базовый спектр обследования женщины при беременности; 4. 5. назначить следующую явку через 10 дней Принципы ведения беременных с анатомически узким тазом: госпитализация за 10-14 дней до предполагаемого срока родов для решения вопроса о способе и методе родоразрешения Степени сужения таза: первая степень сужения (истинная конъюгата от 11 см до 9 см); вторая степень сужения (истинная конъюгата от 9 см до 7 см); третья степень сужения (истинная конъюгата менее 7 см) Ситуационная задача 15 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть К акушерке ФАП на очередной прием пришла беременная 30 лет. Срок беременности 37 – 38 недели. Первые роды 5 лет назад в тазовом предлежании. Ребенок, со слов пациентки, родился в асфиксии, но был оживлен. Настоящая беременность протекает без осложнений. Размеры таза 26, 29,33. 21. АД 120/80, 110/75 мм рт. ст. Прибавка массы тела за 10 дней +500 г, отеков нет. Тонус матки обычный. Над входом в малый таз пальпируется широкая, мягкая часть плода, в дне матки – округлая, баллотирующая часть. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, слева выше пупка, 138 уд./мин. Окружность живота 90 см, ВДМ 32 см. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине. 4. Назовите принципы ведения беременных с тазовым предлежанием. 5. Назовите классификацию тазовых предлежаний. Эталон решения ситуационной задачи 15 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 37 – 38 недель. Тазовое предлежание плода 2. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании данных наружного акушерского исследования: над входом в малый находится широкая, мягкая часть – тазовый конец; в дне матки баллотирующая округлая часть – головка ; сердцебиение плода выслушивается со стороны позиции выше пупка, что характерно для тазовых предлежаний 3. 4. 5. Тактика акушерки. Учитывая отягощенный акушерский анамнез и потенциальные осложнения в родах с тазовым предлежанием, надо убедить беременную в необходимости немедленной госпитализации в дородовое отделение родильного дома Принципы ведения беременных с тазовым предлежанием. Все беременные с тазовым предлежанием должны быть госпитализированы в дородовое отделение за 7 – 10 дней до предполагаемого срока родов. За это время проводят ультразвуковую диагностику и тестовое определение состояния плода и готовности матки к родам. Классификация тазовых предлежаний: чисто ягодичное; смешанное ягодичное; ножные предлежания: а) полное в) неполное Ситуационная задача 16 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть При очередной явке в женскую консультацию в 35 недель беременности повторнородящая (было 2 родов с крупными плодами) обнаружено, что брюшная стенка перерастянута. Окружность живота – 98 см. Высота дна матки – 28 см. В дне матки части плода не определяются, слева определяется крупная часть плода округлой формы, справа пальпируется тоже крупная часть мягковатой консистенции. Предлежащей части нет. Сердцебиение плода ритмичное, на уровне пупка. Размеры таза 25-28-32-20 см. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине. 4. Назовите причины возникновения поперечного положения плода. 5. Назовите осложнения беременности при поперечном положении плода. Эталон решения ситуационной задачи 16 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 35 недель, поперечное положение плода, 1 позиция 2. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: в дне матки части плода не определяются, слева определяется крупная часть плода округлой формы, справа пальпируется тоже крупная часть мягковатой консистенции; предлежащей части нет 3. 4. 5. Тактика акушерки: назначить беременной коррегирующую гимнастику с целью изменить положение плода на продольное; при неудавшейся попытке поворота, госпитализация в дородовое отделение в 37-38 недель беременности Причины возникновения поперечного положения плода: недостаточность брюшного пресса у многорожавших; многоводие; многоплодие; аномалии развития и миома матки; аномалии расположения плаценты; узкий таз; пороки развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия); короткая пуповина; недоношенность плода Осложнения беременности при поперечном положении плода: преждевременные роды; дородовое излитие околоплодных вод и впадение мелких частей плода и пуповины; гипоксия плода Ситуационная задача 17 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Повторнобеременная обратилась к акушерке ФАП в сроке беременности 34 недели с жалобами на болезненные ощущения внизу живота. Из анамнеза: 1,5 года назад произведено кесарево сечение по поводу тазового предлежания крупного плода; послеоперационный период осложнился эндомиометритом. При пальпации кожный рубец спаян с подлежащей тканью. При УЗИ контуры нижнего сегмента неровные, отмечаются втяжение в виде ниши, локальное истончение нижнего сегмента до 2 мм, точечные плотные включения. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику акушерки по отношению к женщине. 4. Назовите признаки неполноценности рубца на матке. 5. Перечислите мероприятия, которые необходимо провести при угрожающем разрыве матки при несостоятельном рубце после кесарева сечения. Эталон решения ситуационной задачи 17 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 34 недели, рубец на матке после кесарева сечения. Несостоятельность руб- 2. 3. 4. 5. ца. Осложненный акушерский анамнез Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: данных пальпации: кожный рубец спаян с подлежащей тканью; данных анамнеза: операция кесарева сечения, которой закончились предыдущие роды осложнилась зндометритом в послеоперационном периоде; данных УЗИ Тактика акушерки. Срочная госпитализация для динамического наблюдения за беременной и решения вопроса о подготовке к родоразрешению Рубец на матке считают неполноценным если: предыдущее кесарево сечение было произведено менее 2 лет назад; в послеоперационном периоде была лихорадка; рубец заживал вторичным натяжением; рубец на матке был корпоральным; плацента расположена в области рубца; во время беременности боли в животе или кровянистые выделения задолго до родов; болезненность рубца при его пальпации или при шевелении плода; кожа в области рубца спаяна с подлежащими тканями передней брюшной стенки; при пальпации или при УЗИ рубца определяют его истончение и/или симптом «ниши» Мероприятия, которые необходимо провести при угрожающем разрыве матки. При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность (ингаляционный наркоз) и закончить роды оперативным путем Ситуационная задача 18 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная В., 28 лет, обратилась к акушерке ФАП с жалобами на кровянистые мажущие выделения из половых путей в течение часа. Срок беременности 34 недели. Беременность 3-я: I беременность закончилась нормальными родами 4 года назад. II беременность закончилась медицинским абортом в сроке беременности 9-10 недель. Данная беременность протекала с явлениями угрозы прерывания в I половине. Неделю назад после физической нагрузки появились мажущие кровянистые выделения. Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Брак 1-й. Гинекологические заболевания: эндометрит после медицинского аборта. Объективно: рост 165 см, вес 75 кг. Со стороны внутренних органов патологии нет. АД 110/70, 110/75 мм рт. ст., Ps 80 уд./мин., ритмичный. Кожные покровы бледные. Видимых отеков нет. ОЖ 90 см, ВДМ 36 см. Тонус матки обычный. Положение плода продольное, предлежит головка высоко над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, 140 уд./мин., ритмичное. Из половых путей незначительные кровянистые выделения. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине. 4. Расскажите о причинах данной патологии. 5. Перечислите осложнения, которые могут возникнуть при данной патологии. Эталон решения ситуационной задачи 18 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 34 недели. Предлежание плаценты. Отягощенный акушерский анамнез 2. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: наличие беременности подтверждается достоверными признаками беременности; акушерский анамнез отягощен перенесенным медицинским абортом, осложненным эндометритом. О предлежании плаценты, осложнившимся кровотечением, говорят; повторяющиеся кровянистые выделения из половых путей; бледные кожные покровы; понижение АД; высокое расположение предлежащей головки; кровянистые выделения из половых путей при нормальном тонусе матки 3. Тактика акушерки: госпитализация беременной в родильный дом; учитывая риск усиления кровотечения необходимо госпитализировать беременную в родильный дом в сопровождении медицинского работника; при усилении кровянистых выделений, войти в периферическую вену, проводить инфузию физиологического раствора; предупредить стационар о госпитализации женщины с предлежанием плаценты 4. Причины предлежания плаценты: хроническое воспаление эндометрия; рубцовые изменения после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфора- 1 5. ция матки); миома матки; аномалии развития матки; инфантилизм; многократные роды; инфекционные осложнения в послеоперационном периоде 2 Осложнения предлежания плаценты: рождение недоношенного ребенка; внутриутробная асфиксия плода; развитие острой анемии; развитие геморрагического шока, ДВС-синдрома; послеродовые инфекционные заболевания; эмболия околоплодными водами. 3 Ситуационная задача 19 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная Н. пришла к акушерке ФАП с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Данные анамнеза: наследственность не отягощена, из перенесенных заболеваний отмечает грипп. Менструации с 13 лет, установились сразу, продолжительностью 5 дней умеренные, регулярные, через 28 дней. Последняя менструация 5 месяцев назад. Половая жизнь с 23 лет. Было 3 беременности: первая закончилась срочными родами, вторая – медицинским абортом, третья – самопроизвольным выкидышем. На учете в женской консультации не стоит. Срок беременности, определенные по последней менструации, соответствует 20 неделям. Объективно: при поступлении общее состояние женщины удовлетворительное. Телосложение правильное. Питание пониженное. Температура тела 36,70 С, пульс 80 уд./мин., АД 120/80 мм рт. ст., патологии внутренних органов не выявлено. Живот овоидной формы, величина матки соответствует 24-недельному сроку беременности. Матка при пальпации тестоватой консистенции, безболезненная, части плода не пальпируются, сердцебиение не прослушивается, шевеление плода беременная не ощущает. Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена как при 24-недельной беременности, тестоватой консистенции, безболезненная. При пальпации в области яичников с обеих сторон определяются овоидные образования тугоэластической консистенции, размерами 5 x 6 см, подвижное, безболезненное. Слизистая оболочка влагалища и шейки матки цианотична, шейка не эрозирована. Выделения кровянистые в небольшом количестве. Кровь темная, жидкая, с мелкими тонкостенными пузырьками, соединенными между собой шнуровидными стебельками. Вопросы: Поставьте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ. Определите свою тактику по отношению к женщине. Назовите методы лечения данной патологии. Перечислите состояния, с которыми необходимо дифференцировать данное заболевание. Эталон решения ситуационной задачи 19 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 20 недель. Пузырный занос. Двусторонние лютеиновые кисты яичников 1. 2. 3. 4. 5. 1 2. 3. 4. 5. 2 Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: срока беременности, определенного по последней менструации, соответствует 20 неделям; пузырный занос выставлен на основании наличия кровянистых выделений из половых путей с мелкими тонкостенными пузырьками, соединенными между собой шнуровидными стебельками; значительного увеличения размеров матки, превышающего таковые при данном сроке беременности (при сроке 20 недель величина матки соответствует 24-недельному сроку); тестоватой консистенции матки; отсутствия достоверных признаков беременности (шевеление, сердцебиения, не определяются части плода); наличие кистозных яичников Тактика акушерки. Требуется немедленная госпитализация женщины в род дом при ЦРБ Лечение пузырного заноса: симптоматическая и медикаментозная терапия (лечение постгеморрагической анемии при ее наличии); аспирационный кюретаж под в/в инфузией окситоцина и одновременная подготовка к лапаротомии; при кровотечении оперативное лечение; профилактическая химиотерапия (метотрексат); гормональная контрацепция Дифференцировать пузырный занос следует: с многоплодной беременностью; 3 с самопроизвольным абортом; с миомой матки; с острым многоводием; с неправильно поставленным гестационным сроком Ситуационная задача 20 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть На прием к акушерке ФАП пришла беременная Р. 32 лет с жалобами на резкие локальные боли в животе, мажущие кровянистые выделения из половых путей, которые появились за час до приема, была однократно рвота. В анамнезе перенесенные заболевания: корь, ангина, грипп, страдает гипертонической болезнью первой степени. Брак второй. Данная беременность пятая, первая – закончилась срочными родами без осложнений, затем три медицинских аборта, последний аборт – с повторным выскабливанием полости матки. Настоящая беременность протекала в I половине с периодическим повышением АД. Наблюдалась у терапевта по поводу гипертонической болезни I степени, принимала гипотензивные препараты. От предложенной неделю назад госпитализации отказалась из-за тяжелой болезни ребенка. При осмотре кожные покровы бледные, пульс 94 уд./мин., ритмичный, АД 130/90, 140/90 мм рт. ст. ОЖ 96 см, ВДМ 38 см. Матка напряжена, болезненная в области передней стенки. Части плода определяются с трудом. Положение плода продольное, головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода 150 ударов в минуту, ритмичное, глухое. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине. 4. Назовите причины возникновения данной патологии. 5. Назовите осложнения данной патологии. Эталон решения ситуационной задачи 20 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз: Беременность 38 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Внутриутробная гипоксия плода. Гипертоническая болезнь I степени. Отягощенный акушерский анамнез 2. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: появления внезапных локальных болей в животе на фоне гипертонической болезни, отягощенного акушерского анамнеза; несоответствия величины наружного кровотечения тяжести общего состояния; напряжения матки и болезненности ее при пальпации; 3. 4. 1 5. затруднения определения частей плода из-за повышенного тонуса матки; нарушения сердцебиение плода – тахикардия до 150 уд./мин. и глухость тонов Тактика акушерки: оценить состояние беременной (пульс, АД, ЧСС, температура тела); срочно вызвать врача и бригаду скорой помощи; до прибытия врача успокоить беременную; обеспечить постельный режим; подготовить периферическую вену и начать инфузионную терапию (физиологический раствор) Причины преждевременной отслойки плаценты: заболевания сердечно-сосудистой системы; гипертензионные расстройства во время беременности; заболевания почек; воспалительные заболевания матки; миома матки; перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; травма непосредственная 2 Осложнения преждевременной отслойки плаценты: ДВС синдром; матка «Кювелера»; гипотония матки; гипоксия и асфиксия новорожденного; внутриутробная смерть плода 3 Ситуационная задача 21 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть На очередной прием к акушерке ФАП пришла первобеременная 26 лет. Срок беременности 37 – 38 недель. Соматический и гинекологический анамнез не отягощен. Обследование согласно стандарту. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. АД 110/70 мм рт. ст. ОЖ 110 см. ВДМ 42 см. Положение плода продольное. Предлежит головка. В дне матки пальпируется головка второго плода. Выслушивается два независимых сердцебиения, тоны ясные, ритмичные. Отеков нет. Вопросы: Поставьте предположительный диагноз. Обоснуйте диагноз. Определите свою тактику по отношению к женщине. Назовите особенности ведения беременных при данных состояниях. Назовите осложнения беременности при данной патологии. Эталон решения ситуационной задачи 21 1. 2. 3. 4. 5. № п/п 1 1. 2. 3. 4. 1 5. Выполнение задания 2 Выполнил/ Не выполнил 3 Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 36 – 37 недель. Двойня Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании: при наружном акушерском исследования пальпируются головки двух плодов; выслушивается два независимых сердцебиения; размеры матки больше по сравнению с предполагаемым сроком беременности Тактика акушерки: оценка состояния беременной и плода; госпитализация в дородовое отделение ЦРБ с целью подготовки к родам и определения способа родоразрешения Особенности ведения беременных при многоплодной беременности (двойне): базовый спектр обследования беременной; скрининговое УЗИ в 16 – 18 недель для исключения синдрома фето-фетальной трансфузии плода и истмикоцервикальной недостаточности; госпитализация за 2 недели до предполагаемого срока родов 2 Возможные осложнения беременности: невынашивание; анемия; гипертензионные расстройства; преждевременное излитие вод; задержка развития плода; врожденные аномалии; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; неправильное положение плода; трансфузионный синдром близнецов 3 Ситуационная задача 22 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть К акушерке ФАП 5 мая обратилась пациентка 24 лет с жалобами на задержку месячных, тошноту, рвоту по утрам. Половая жизнь с 22 лет в браке. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация с 15 по 19 марта. Данная беременность вторая. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в 9 недель. Состоит на учете у эндокринолога по поводу сахарного диабета. Объективно: рост 160 см, вес 65 кг. АД 120/60; 110/50 мм рт. ст., Рs 78 уд./мин., ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Осмотр в зеркалах: шейка матки и слизистая влагалища цианотичны. Влагалище нерожавшей. Бимануально: матка соответствует 7-8 неделям беременности, мягковатой консистенции, безболезненная. Выделения скудные, слизистого характера Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине. 4. Назовите принципы ведения беременных с сахарным диабетом. 5. Назовите возможные осложнения беременности и родов при сахарном диабете. Эталон решения ситуационной задачи 22 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз: Беременность 7-8 недель. Сахарный диабет. 2. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: наличия сомнительных признаков беременности: тошнота, рвота по утрам; наличия вероятных признаков беременности: задержка менструации, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, увеличение матки до 7-8 недель беременности, мягковатая консистенция матки; данных анамнеза, указывающих на наличие сахарного диабета 1 3. 4. 2 Тактика акушерки: оценить общее состояние беременной; направить на консультацию к врачу акушеру-гинекологу ЦРБ Принципы ведения беременных с сахарным диабетом: базовый спектр обследования беременной; диета (стол №9); 3 5. медикаментозное лечение под контролем врачаэндокринолога и врача-терапевта; первая госпитализация до 10-11 недель – для решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности, уточнения диагноза, подбора терапии; вторая госпитализация в сроке 21-24 недели для компенсации углеводного обмена; третья госпитализация в сроке 32-33 недели для дальнейшего мониторинга течения беременности и сахарного диабета; четвертая госпитализация в 36-37 недель для решения вопроса о способе родоразрешения; в любом сроке – при декомпенсации сахарного диабета и ухудшении состояния плода Возможные осложнения беременности и родов при сахарном диабете: угроза прерывания беременности; гипертензивные расстройства; многоводие; гипоксия плода; макросомия; урогенитальная инфекция; преждевременное излитие вод; слабость родовой деятельности; клинически узкий таз; дистоция плечиков; родовой травматизм матери и плода; послеродовый эндометрит; врожденные аномалии развития; перинатальная смертность Ситуационная задача 23 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть На диспансерном учете в женской консультации состоит беременная 26 лет. Жалоб не предъявляет. В анамнезе один медицинский аборт и два самопроизвольных выкидыша в сроки 20-21 неделя беременности. При влагалищном исследовании, проведенном в сроке беременности 15 недель, отмечено: шейка матки укорочена до 1,5 см, размягчена, канал шейки матки свободно пропускает один палец. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине. 4. Назовите принципы ведения беременных с данной патологией. Назовите профилактику осложнений после хирургической коррекции истмикоцервикальной недостаточности. Эталон решения ситуационной задачи 23 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 17 недель. Угроза прерывания беременности. Привычное невынашивание. Истмико-цервикальная недостаточность Отягощенный акушерский анамнез 2. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: указанного срока беременности; наличия в анамнезе двух самопроизвольных выкидышей, что свидетельствует о привычном невынашивании беременности; данных влагалищного исследования: шейка матки укорочена до 1,5 см, размягчена, канал шейки матки свободно пропускает один палец 3. Тактика акушерки. Учитывая необходимость коррекции истмико-цервикальной недостаточности необходимо госпитализировать беременную в дородовое отделение родильного дома 4. Принципы ведения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью: у пациенток с привычным невынашиванием беременности или истмико-цервикальной недостаточностью во втором триместре необходимо проводить мониторинг состояния шейки матки с 12 недель еженедельно или 1 раз в 2 недели; при отсутствии осложнений беременная должна быть госпитализирована за 2 недели до предполагаемого срока родов 5. Профилактика осложнений после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности. Акушерка женской консультации должна знать, что при незначительном повышении тонуса матки беременная со швами на шейке матки должна быть госпитализирована. В стационаре при значительном тонусе матки или схваткообразных болях швы с шейки матки должны быть сняты 5. Ситуационная задача 24 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная с 24-недельным сроком беременности пришла на прием к акушерке ФАП. Предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота. Состояние беременной удовлетворительное. Матка при осмотре безболезненная, при пальпации приходит в тонус. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. Кровянистых выделений из половых путей нет. При ультразвуковом исследовании выявлено: плод в головном предлежании, размеры его соответствуют 24-недельному сроку беременности. Головка плода расположена очень низко. Плацента расположена на задней стенке матки. Околоплодных вод умеренное количество. Отмечается участок сокращенного миометрия передней стенки матки. Вопросы: Поставьте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ. Определите свою тактику по отношению к женщине. Назовите классификацию самопроизвольных абортов. Назовите причины возникновения данной патологии. Эталон решения ситуационной задачи 24 1. 2. 3. 4. 5. № п/п 1. 2. 3. 4. 5. Выполнение задания Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш при сроке 24 недель беременности Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: наличия жалоб на тянущие боли внизу живота; реакции матки на пальпацию сокращением; данных ультразвукового исследования: наличие участка сокращенного миометрия передней стенки матки Тактика акушерки. Необходимо направить беременную в дородовое отделение родильного дома для дополнительного обследования и лечения Классификация самопроизвольных абортов: угрожающий самопроизвольный аборт; начавшийся самопроизвольный аборт; аборт в ходу; неполный аборт; полный аборт Причины невынашивания беременности: генетические причины – хромосомные аномалии; анатомические причины: аномалии развития матки, миома матки, истмико-цервикальная недостаточность, внутриматочные синехии; эндокринные причины: дисфункция яичников, щитовидной железы, сахарный диабет; иммунологические причины (сенсибилизация к хорионическому гонадотропину); инфекционные причины: ОРЗ, тонзиллит, пиелонефрит, воспалительные процессы гениталий Выполнил/ Не выполнил Ситуационная задача 25 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Акушерка ФАП вызвана на дом к пациентке 36 лет, предъявлявшей жалобы на боли внизу живота, больше слева, иррадиирующие в прямую кишку, промежность, возникли внезапно 1 час назад, когда женщина почувствовала резкую боль слева в подвздошной области. Одновременно возникла резкая слабость, холодный пот, была кратковременная потеря сознания. Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 1,5 месяца назад. Считала себя беременной, собиралась обратиться к врачу для прерывания беременности. В анамнезе 2 нормальных родов, 2 медицинских аборта. В течение 10 последних лет страдает хроническим двухсторонним аднекситом, по поводу которого неоднократно лечилась в стационаре. При объективном исследовании: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст., пульс 104 уд./мин., слабого наполнения. При пальпации передней брюшной стенки – напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перкуторно определяется притупление звука в отлогих местах, граница притупления смещается при перемене положения тела. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине. 4. Назовите объем доврачебной помощи при данной патологии. 5. Назовите дополнительные методы обследования, при помощи которых можно подтвердить предположительный диагноз. Эталон решения ситуационной задачи 25 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Прервавшаяся левосторонняя внематочная беременность 2. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: Наличия жалоб на боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, которые появились внезапно и сопровождались потерей сознания; данных анамнеза: задержка менструации на 1,5 месяца, наличие хронического двухстороннего аднексита в анамнезе; данных объективного исследования: напряжение мышц передней брюшной стенки; положительный симптом Щеткина-Блюмберга; пониженное АД , частый слабый пульс; притупление перкуторного звука, что говорит о наличие свободной жидкости (предположительно кровь) в брюшной полости 3. 4. 5. Тактика акушерки. Учитывая тяжесть состояния пациентки и угрозу жизни, необходимо срочно транспортировать на носилках в ближайшую больницу для оказания квалифицированной хирургической помощи Доврачебная помощь: - опустить головной конец для увеличения притока крови к головному мозгу; - положить пузырь со льдом на гипогастральную область; - контролировать пульс, давление, дыхание, сознание; -начать инфузионную терапию (в/в введение физиологического раствора). Дополнительные методы обследования: УЗИ (отсутствие трофобласта в матке); положительная реакция на ХГЧ; диагностическая пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Ситуационная задача 26 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная, 25 лет, пришла к акушерке женской консультации на очередную явку 3 октября. Предъявляет жалобы на периодические ноющие боли внизу живота. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились через 8 месяцев, через 30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последние месячные 6-10 января. Беременность третья. Первая беременность закончилась срочными родами пять лет назад. Масса плода 3 кг 800 г. Вторая беременность 3 года назад – мини-аборт без осложнений. Данная беременность протекала без осложнений. 1 шевеление плода – 18 мая. Объективно: женщина правильного телосложения. АД 120/80 мм рт. ст. на обеих руках. Ps 76 уд./мин. Размеры таза 26-29-31-20 см, ИС – 15 см. Живот овоидной формы. ОЖ - 102 см, ВДМ 39 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Схватки через 15 мин. по 10-15 сек. Сердцебиение плода 136 уд./мин., тоны ясные, ритмичные, ниже пупка слева. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине. 4. Перечислите предвестники родов. 5. Назовите нормальную продолжительность прелиминарного периода. Эталон решения ситуационной задачи 26 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 38-39 недель. 2. 3. 4. 1 5. Предвестники родов. Крупный плод Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: срока беременности (38-39 недель), который можно определить по последним месячным и 1 шевелению плода; ОЖ и ВДМ больше, чем должны быть при данном сроке, что позволяет предположить крупный плод (по формуле Жордания 4000 г.). В пользу этого говорит анамнез: в прошлых родах был относительно крупный плод, а масса новорожденных при последующих родах обычно увеличивается; ноющих болей, которые можно расценить как предвестники родов (в норме могут появиться за 2-3 недели до родов) Тактика акушерки: провести обследование по общепринятой схеме: осмотр, взвешивание, измерение АД; учитывая срок беременности, схватки-предвестники, наличие крупного плода, беременную необходимо госпитализировать в родильный дом для решения вопроса о выборе и способе родоразрешения; разъяснить беременной, что ноющие боли не являются признаком осложнения беременности, а свидетельствует о скором начале родов Предвестники родов: отсутствие прибавки массы тела беременной; опущение дна матки и связанное с этим облегчение дыхания; повышение возбудимости матки (схватки-предвестники); 2 отхождение слизистой пробки из канала шейки матки; шейка матки становится «зрелой»; отсутствие открытия шейки матки при наличии нерегулярных схваток Продолжительность прелиминарного периода. В среднем 6 – 8 часов (до 12 часов) 3 Ситуационная задача 27 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Женщина 30 лет обратилась в женскую консультацию в сроке беременности 7 недель. Беременность желанная. Из анамнеза выяснено, в детстве жила в Заполярье, ходить начала около двух лет, росла болезненным ребенком, перенесла рахит. Роды предстоят вторые. Первые роды, со слов женщины, были тяжелыми, ребенок родился с внутричерепной травмой. Вес его при рождении был 3200 г. Рост женщины 152 см. Небольшое искривление нижних конечностей. Ромб Михаэлиса уплощен. Размеры таза 27-26-30-17 см. Диагональная конъюгата 10 см. Индекс Соловьева 16. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине. 4. Составьте план ведения данной беременной. 5. Назовите классификацию узких тазов по степени сужения. Эталон решения ситуационной задачи 27 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 7 недель. Плоскорахитический таз. Сужение таза II степени 2. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза – жила в Заполярье, перенесла в детстве Рахит, рождение в прошлом с травмированного ребенка; данных осмотра: искривление нижних конечностей, уплощенный ромб Михаэлиса; данных измерения таза, размеры которого равны 27-26-3017 см; размера диагональной коньюгаты (10 см). 3. Тактика акушерки: назначить базовый спектр обследования; измерить размеры таза; назначить консультацию врачей окулиста, стоматолога, ЛОР-врача, терапевта 4. План ведения беременной: наблюдение акушера-гинеколога по общепринятой схеме; госпитализация за 2 недели для предполагаемого срока родов для детального обследования и выработки плана ведения родов 1 5. 2 Классификация узких тазов по степени сужения: первая степень сужения – истинная конъюгата от 11 см до 9 см вторая степень сужения – истинная конъюгата от 9 см до 7 см третья степень сужения – истинная конъюгата менее 7 см 3 Ситуационная задача 28 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть На приеме пациентка 25 лет со сроком беременности 36 недель. Течение беременности осложнено длительной угрозой прерывания. При ультразвуковом исследовании выявлено: размеры головки и бедра плода соответствуют 36 неделям гестации, размеры живота плода – 32-34 неделям. Плацента расположена на задней стенке матки, с множественными петрификатами толщиной до 2,5 см. Выявлено снижение количества околоплодных вод. Сердцебиение 140 уд./мин., приглушено. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине. 4. Назовите причины возникновения данной патологии. 5. Назовите особенности ведения беременных с данной патологией. Эталон решения ситуационной задачи 28 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 36 недель. Внутриутробная гипоксия плода. Фето-плацентарная недостаточность. Внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП), асимметричная форма 2. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза: течение беременности осложнено длительной угрозой прерывания; данных ультразвукового обследования: несоответствие размеров плода сроку гестации, петрификаты в плаценте, снижение количества околоплодных вод; на ассиметричную форму указывает нормальная для гестационного срока длина плода 3. Тактика акушерки. Госпитализация для проведения: инвазивной пренатальной диагностики; медикаментозного лечения, направленного на лечение синдрома задержки роста плода и плацентарных нарушений 4. Причины возникновения ВЗРП: генетическая и врожденная патология; инфекции; социально-бытовые факторы (недостаточное питание беременной, курение, наркомания, алкоголизм, вредные производственные факторы); 1 2 экстрагенитальные заболевания матери; 3 5. осложнение беременности; юные первородящие (15-17 лет); психоэмоциональное напряжение, тяжелый физический труд Особенности ведения беременных с внутриутробной задержкой развития плода: УЗИ контроль динамики развития плода; В III триместре УЗИ + доллерометрия, КТГ плода с 33 недель в динамике; консультация врача-генетика по показаниям; госпитализация для проведения инвазивной пренатальной диагностики, при ухудшении состояния беременной или плода, присоединении преэклампсии; адекватное родоразрешение Ситуационная задача 29 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В женскую консультацию обратилась повторно беременная при сроке беременности 8 недель. В анамнезе 3 самопроизвольных абортов в сроке 9-10 недель. Жалоб не предъявляет. При бимануальном исследовании выявлено: размеры матки соответствуют сроку беременности, матка мягковата, безболезненная, не возбудима при пальпации. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите свою тактику по отношению к женщине. 4. Назовите особенности ведения беременной с привычным невынашиванием. 5. Дайте определение «невынашивание беременности», назовите классификацию в зависимости от срока беременности Эталон решения ситуационной задачи 29 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Беременность 7 недель Привычное невынашивание беременности 2. Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза: 3 предыдущих беременности закончились самопроизвольными выкидышами; данные бимануального исследования в настоящее время указывают, что угрозы прерывания беременности нет 3. Тактика акушерки. Учитывая привычное невынашивание беременности в сроке 9–10 недель и настоящий срок беременности 8 недель, реко- мендована госпитализация с целью профилактики прерывания беременности 1 4. 5. 2 Ведение беременных с привычным невынашиванием беременности: в 1 и II триместре УЗИ контроль динамики развития плода и его жизнеспособности; в III триместре УЗИ + доплерометрия в 25 недель и КТГ еженедельно с 33 недель; госпитализация в критические сроки и по показаниям, при необходимости провести инвазивную пренатальную диагностику Определение термина «Невынашивание». Невынашивание – это самопроизвольное прерывание беременности в различные сроки до 37 недель беременности. Привычным невынашиванием называют самопроизвольное прерывание беременности подряд 2 раза и более. Классификация: самопроизвольный выкидыш – это прерывание беременности до 22 недель; прерывание беременности до 16 недель – это ранние самопроизвольные выкидыши, с16 до 22 недель – поздние самопроизвольные выкидыши; преждевременными родами по рекомендации ВОЗ принято считать самопроизвольное прерывание беременности в сроке от 22 до 37 недель при массе плода от 500 г 3 Ситуационная задача 30 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть К акушерке ФАП пришла на очередной прием беременная в сроке 10 недель. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы чистые. АД 110/70 мм рт. ст. В сданном накануне анализе – реакции крови на RW положительная качественная проба. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Назовите тактику акушерки. 4. Перечислите принципы ведения беременных с сифилисом. 5. Назовите особенности ведения родов у рожениц с сифилисом. Эталон решения ситуационной задачи 30 № Выполнение задания Выполнил/ п/п 1 1. 2. 3. 1 4. 5. 2 Не выполнил 3 Постановка диагноза. Диагноз. Беременность 10 недель. Сифилис. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании положительной качественной пробы крови наRW Тактика акушерки: направление на консультацию к врачудерматовенерологу 2 Принципы ведения беременных с сифилисом: наблюдение врача дерматовенеролога в течение всей беременности и послеродового периода; первичное специфическое и профилактическое лечение по назначению врача дерматовенеролога; профилактика врожденного сифилиса с 16 недель; консультация врачей-специалистов; наблюдение врача-невролога; наблюдение врача-терапевта; наблюдение врача-офтальмолога; наблюдение врача оториноларинголога Особенности ведения родов у рожениц с сифилисом: родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации; забор крови новорожденного на серологический статус проводится в родильном зале; профилактическое лечение новорожденного (положительные серологические реакции у матери после лечения); лечение врожденного сифилиса (если мать не получала специфического лечения) 3 Ситуационная задача 31 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть На приём к акушерке ФАП обратилась беременная женщина, срок 13 недель, узнавшая, что у мужа обнаружен вторичный свежий сифилис. Объективно: состояние удовлетворительное. Видимые слизистые чистые. На коже живота, боковой поверхности грудной клетки обильная пятнисто-папулёзная сыпь. Зуд не беспокоит. АД 115/80 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения 68 уд./мин. Тоны сердца ясные ритмичные. Дыхание везикулярное. Печень по краю рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Вопросы: Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ. Определите тактику ведения беременной. Назовите пути заражения и проявления врождённого сифилиса у детей Дайте рекомендации по профилактике врождённого сифилиса у детей Эталон решения ситуационной задачи 31 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз: Беременность 13 недель. Вторичный сифилис 2. Обоснование: При обосновании учтено: женщина состоит на учете по поводу беременности, срок 13 недель; эпидемиологический анамнез: у мужа выявлен вторичный свежий сифилис; 1. 2. 3. 4. 5. 1 3. 4. 2 объективные данные: обильная пятнисто-папулёзная сыпь на коже живота и боковой поверхности грудной клетки, зуд не беспокоит Тактика ведения беременной: консультация дерматовенеролога с отметкой в амбулаторной карте о дате направления беременной; при подтверждении диагноза проводится специфическое лечение антибиотиками пенициллинового ряда, которое назначает дерматовенеролог; обязательно проводится два курса: первый курс, основной, проводится в стационаре, сразу после постановки диагноза. Второй курс – профилактический – проводится в стационаре или амбулаторно; вопрос о сохранении беременности решается совместно с врачом дерматовенерологом, с учётом желания беременной Пути заражения и проявления врождённого сифилиса у детей. Заражение может произойти внутриутробно, через поражённую сифилисом плаценту. Здоровая плацента непроницаема для бледных трепонем. Может произойти выкидыш или рождение мёртвого ребёнка. В первые недели или месяцы может развиться ранний сифилис с поражением кожи, слизистых, внутренних органов, гидроцефалией. 3 5. Поздний врождённый сифилис проявляется через несколько лет после рождения (10-15 лет) с преимущественным поражением ЦНС Рекомендации по профилактике врождённого сифилиса у детей. двукратное серологическое обследование на сифилис беременных женщин, с целью раннего выявления и лечения, специфическое лечение ребенка препаратами пенициллинового ряда, начинают в родильном доме и продолжают в отделении для новорождённых, изоляция ребёнка не требуется, так как уже через сутки после начала лечения он не заразен для окружающих Ситуационная задача 32 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть К акушерке ФАП обратилась беременная женщина 23 лет (срок беременности 16 недель) с жалобами на слабость, вялость, снижение аппетита. Периодически беспокоит тошнота, тяжесть в правом подреберье, боли в крупных суставах, преимущественно по ночам и в утренние часы. Из анамнеза: считает себя больной 2-3 недели. В течение последних четырёх дней самочувствие пациентки ухудшилось, усилилась слабость, почти полностью исчез аппетит. Окружающие заметили желтушность склер. Из анамнеза удалось выяснить, что переливание крови, хирургические операции, диагностические манипуляции последние шесть месяцев не проводились. Муж принимает наркотики внутривенно. При осмотре: отмечается лёгкая желтушность склер и кожи. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 62 уд./мин. Дыхание везикулярное. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см, эластичная, незначительно болезненная при пальпации. Стула при осмотре не было. Моча тёмная, пенистая. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Назовите механизм и пути передачи данного заболевания, путь заражения женщины. 4. Перечислите исходы заболевания для детей, в зависимости от срока инфицирования беременной. 5. Дайте рекомендации по профилактике заболевания. Эталон решения ситуационной задачи 32 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Вирусный гепатит, вероятно В. Беременность 16 недель 2. 3. 4. 1 5. Обоснование: При обосновании учтены данные эпидемиологического анамнеза – женщина относится к группе риска по половому пути передачи инфекции, т.к. муж принимает наркотики внутривенно. Выделены: особенности преджелтушного периода: длительность в пределах от двух до пяти недель; особенности желтушного периода: появление желтушного окрашивания кожи и склер на фоне ухудшения состояния; отмечены ведущие синдромы этого периода: астеновегетативный (нарастающая слабость, снижение аппетита), артралгический (летучие боли в крупных суставах преимущественно в ночные и утренние часы), диспептический (тошнота, тяжесть в правом подреберье); объективные данные: иктеричность кожи и склер, гепатомегалия, холурия, ахолия Механизм и пути передачи заболевания: Механизм передач гепатита В – гемоконтактный. Пути передачи: естественные: половой, перинатальный, контактнобытовой при использовании в быту режущих предметов. искусственные: инъекционный, трансфузионный, трансплантационный. Заражение женщины, по-видимому, произошло половым путём Возможные исходы заболевания для детей: Имеет значение срок беременности, при котором женщина заболевает гепатитом. если заболевание развивается в ранние сроки, то только 10% детей инфицируются; если заболевание развивается в III триместре беременности – число таких детей увеличивается до 80%; 2 ребенок может заразиться в процессе родового акта, если мать больна гепатитом В или С, а у ребенка есть трещины на коже или слизистых оболочках Рекомендации по профилактике заболевания. Специфическая профилактика: плановая вакцинопрофилактика гепатита В; новорожденным от HBsAg-положительных матерей одновременно с вакциной вводиться специфический иммуноглобулин, в первые часы после рождения; экстренная профилактика специфическим иммуноглобулин 3 для лиц, подвергшихся риску заражения гепатитом В. Неспецифическая профилактика: профилактика парентерального пути передачи: все инъекции проводить одноразовыми шприцами, соблюдать противоэпидемический режим в стационаре согласно Приказу МЗ №408-89 г.; профилактика гемотрансфузионного пути передачи: обследование доноров на гемоконтактные гепатиты; соблюдение медицинскими работниками мероприятий по предупреждению профессионального заражения медицинских работников; профилактика полового пути передачи: защищённый секс при наличии у одного из партнеров хронического гепатита В или С; профилактика контактно-бытового пути передачи: индивидуальные колюще-режущие средства личной гигиены Ситуационная задача 33 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть К акушерке обратилась беременная женщина 21 года, срок беременности12 недель, с жалобами на длительный, более одного месяца кашель, субфебрильную лихорадку, которая сохраняется в течение того же времени. Из анамнеза. Замужем. Муж вводит наркотики внутривенно. Объективно: Температура 37,80 С. Пониженного питания. Кожные покровы бледные. Умеренная одышка. Увеличены периферические лимфатические узлы: шейные подчелюстные, подмышечные. Подвижные, безболезненные. Печень по краю реберной дуги. По другим органам без особенностей. Физиологические отправления в норме. Вопросы. 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Назовите основные методы лабораторной диагностики данного заболевания. 4. Определите тактику ведения беременной 5. Определите принципы лечения. Эталон решения ситуационной задачи 33 № п/п 1 1. Выполнение задания 2 Постановка диагноза. Выполнил/ Не выполнил 3 2. 3. 4. 5. Предположительный диагноз. ВИЧ-инфекция. Беременность 12 недель. Обоснование диагноза. При обосновании учтено: женщина состоит на учете по беременности, срок 12 недель; данные эпидемиологического анамнеза – относится к группе риска по половому пути передачи инфекции (муж вводит наркотики внутривенно). При обосновании правильно выделены основные симптомы, позволяющие предположить ВИЧ-инфекцию: субфебрилитет более месяца; длительный, более месяца кашель; генерализованная лимфоаденопатия (поражение лимфатических узлов расположенных выше пояса) План лабораторной диагностики: серологическое обследование, которое проводят в два этапа. 1 этап – ИФА (иммуноферментный анализ). 2 этап – ИБ (иммунноблотинг); ПЦР – полимеразная цепная реакция (позволит определить не только наличие ВИЧ, но и «вирусную нагрузку»); иммунологический метод Тактика ведения беременной: Беременные женщины с установленным диагнозом ВИЧинфекция наблюдаются совместно врачоминфекционистом и врачом акушером-гинекологом. У женщин, получавших противовирусную терапию риск инфицирования плода при кесаревом сечении и естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших терапии во время беременности, кесарево сечение снижает риск инфицирования плода. Для предотвращения постнатального инфицирования грудное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано. Беременных женщин обследуют на ВИЧ-инфекцию трижды за беременность: при постановке на учет, при сроке 24- 28 недели и перед родами Принципы лечения ВИЧ-инфицированных пациентов: Общими принципами терапии ВИЧ-инфекции являются предупреждение прогрессирования болезни, диагностика и лечение оппортунистических вторичных болезней. В комплексную терапию включается полноценная диета, витамины, психоэмоциональная поддержка больных. Основные направления терапии: антиретровирусная терапия; лечение оппортунистических инфекций; иммуномодулирующая терапия Ситуационная задача 34 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть На приём к фельдшеру ФАПа обратилась беременная пациентка 30лет (срок гестации 9-10 недель) с жалобами на кашель, который сохраняется более месяца, молочницу, которую не может вылечить уже около 1,5 месяцев. Отмечает в вечернее время субфебрилитет более месяца. Эпидемиологический анамнез: не замужем, постоянного партнёра нет. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура 37,3 0 С. Пониженного питания. Пальпируются затылочные, шейные, подмышечные лимфатические узлы до 1-1,5 см., подвижные безболезненные. По органам без особенностей. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику акушерки при выявлении пациентки с подозрением на данную патологию. 4. Перечислите пути передачи данной инфекции ребёнку во время беременности. 5. Дайте рекомендации по профилактике. Эталон решения ситуационной задачи 34 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. ВИЧ-инфекция. Беременность 8-9 недель 2. Обоснование. При обосновании учтены данные эпидемиологического анамнеза – женщина относится к группе риска по половому пути передачи (случайные половые связи). Правильно выделены основные симптомы, позволяющие предположить ВИЧ-инфекцию: субфебрилитет более месяца; длительный, более месяца кашель; длительное грибковое заболевание (кандидоз) устойчивое к терапии; - генерализованная лимфаденопатия (поражение лимфатических узлов расположенных выше пояса) 3. Тактика акушерки при выявлении пациентки с подозрением на ВИЧ-инфекцию. В условиях сельских ФАП при выявлении клинических и эпидемиологических данных, позволяющих заподозрить ВИЧ-инфекцию, ставится в известность начмед или главный врач ЦРБ; пациентка направляется на консультацию к врачу-инфекционисту в ЦРБ (в направлении не указывается предварительный диагноз); акушерка несет ответственность за явку больной в КИЗ 1 4. 5. 2 Пути передачи ВИЧ-инфекции ребёнку от матери. Инфицирование ребёнка ВИЧ-инфекцией возможно во время беременности трансплацентарно, во время родов и при грудном вскармливании, назначение беременным специфических антиретровирусных препаратов позволят значительно снизить риск внутриутробного инфицирования Рекомендации по профилактике ВИЧ-инфекции: профилактика парентерального пути передачи: все инъекции проводить одноразовыми шприцами, соблюдать противоэпидемический режим в стационаре согласно Приказу МЗ №408-89 г.; профилактика профессионального инфицирования проводить согласно СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧинфекции»; обследование доноров на гемоконтактные инфекции; профилактика вертикального пути передачи: двукратное обследование на ВИЧ-инфекцию беременных, проведение антиретровирусной терапии беременным, новорождённым; профилактика полового пути передачи: пропагандировать здоровый стиль жизни 3 Ситуационная задача 35 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть На приём к акушерке ФАП обратилась беременная женщина 32 лет (срок гестации 10 недель), которая обнаружила присосавшегося клеща. При осмотре: температура 36,50 С. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые без изменений. На коже внутренней поверхности плеча, ближе к подмышечной впадине слева виден присосавшийся клещ размером до 7 мм, тело сглажено, головка не различима. По органам без особенностей. Пульс 78 уд./мин. АД 110/80 мм рт. ст. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Перечислите мероприятия необходимые при укусе клеща. 4. Определите тактику по отношению к пациентке. 5. Дайте рекомендации по специфической профилактике. Эталон решения ситуационной задачи 35 № п/п 1 1. 2. 1 3. 4. Выполнение задания 2 Выполнил/ Не выполнил 3 Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Укус клеща. Беременность 10 недель Обоснование диагноза. При обосновании учтено наличие присосавшегося клеща; отсутствие клинических симптомов, удовлетворительное состояние пациентки 2 Мероприятия, проводимые при укусе клеща: клеща необходимо удалить. Для удаления клеща есть специальные приспособления – крючок для удаления клещей Tick Twister; клеща удобно удалять изогнутым пинцетом. При этом клеща нужно захватить как можно ближе к хоботку, затем его аккуратно подтягивают, при этом вращая вокруг своей оси в удобную сторону; клеща можно удалить при помощи нитки. Для этого прочную нить завязывают в узел как можно ближе к хоботку клеща, затем скручивают её в одном направлении, при этом немного подтягивая вверх; удаление клеща необходимо производить с осторожностью, не сдавливая его тело, поскольку при этом возможно выдавливание содержимого клеща вместе с возбудителем болезни в ранку; если при извлечении клеща оторвалась его головка, её удаляют как обычную занозу; клеща не нужно мазать маслом или еще чем-либо, т.к. это не ускорит процесс и такого клеща могут не принять на анализ; после удаления клеща кожу в месте его присасывания обрабатывают настойкой йода или спиртом Тактика по отношению к пациентке. После удаления клеща пациентку необходимо направить в ЦРБ района к инфекционисту или в травматологический пункт (жителей города в травматологический пункт по месту жительства), где ей проведут экстренную профилактику противоклещевым иммуноглобулином или йодантипирином. 3 5. Диспансерное наблюдение 21 день с ежедневной термометрией. По желанию пациентки за счёт собственных средств снятого клеща можно сдать на исследование в вирусологическую лабораторию или отправить пациентку на исследование сыворотки методом ПЦР. При появлении симптомов заболевания (повышение температуры, недомогание) экстренная госпитализация в инфекционное или неврологическое отделение Рекомендации по специфической профилактике. Активная профилактика – вакцинация населения, полный курс должен быть закончен не позднее, чем за 14 дней до выезда в эндемический очаг. Пассивная профилактика – введение противоклещевого иммуноглобулина после укуса клеща не позднее четвёртого дня с момента укуса Ситуационная задача 36 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Пациентка 19 лет со сроком беременности 22 недели осмотрена акушеркой. Жалобы на повышение температуры до 38,60 С, головную боль, особенно в лобновисочной области, головокружение, незначительную светобоязнь. Отмечается грубый, болезненный кашель, саднение, «царапанье» за грудиной, затруднённое носовое дыхание, отделяемого из носа нет. Пациентка – студентка колледжа. В группе посещают занятия несколько студентов с проявлениями ОРВИ. Заболела остро. Температура резко повысилась до 38,60 С, появились описанные выше симптомы. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура 38,90 С. Голос с носовым оттенком. Лицо одутловатое, яркий румянец, сухость губ. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы 0,5-0,7 см, в зеве яркая разлитая гиперемия, на мягком нёбе точечные кровоизлияния. В лёгких жёсткое дыхание. Живот увеличен за счёт беременной матки. По органам без выраженных изменений. Физиологические отправления в норме. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Назовите основные методы лабораторной диагностики данного заболевания. 4. Определите тактику ведения беременной. 5. Дайте рекомендации по профилактике заболевания. Эталон решения ситуационной задачи 36 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз: ОРВИ: ринофаринготрахеит (возможно грипп). Беременность 22 недели. 2. 3. 4. 5. Обоснование: При обосновании учтено: – данные эпидемиологического анамнеза – контакт с больными ОРВИ. Выделены синдромы: интоксикации: фебрильная лихорадка, головная боль, особенно в лобно-височной области, головокружение, светобоязнь; катаральный синдром: затруднённое носовое дыхание, саднение за грудиной, грубый болезненный кашель, гиперемия в зеве Основные методы лабораторной диагностики: 1. ОАК – лейкопения; 2. вирусологический метод – смыв из н/гл. на респираторные вирусы; 3. серологический метод – используют парные сыворотки Тактика ведения беременной: экстренная госпитализация по клиническим показаниям (пиретическая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации); подача экстренного извещения – ф. № 58 Рекомендации по профилактике заболевания. Выделяют 3 вида профилактики гриппа. специфическая – вакцинопрофилактика (самая эффективная); химиопрофилактика – использование противовирусных препаратов (Арбидол, «Гриппферон»); неспецифическая – сократить время пребывания в местах массовых скоплений людей, применение маски в местах скопления людей., тщательно мыть руки с мылом, проветривание помещений и др. Ситуационная задача 37 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная 25 лет, срок гестации 10 недель, обратилась к акушерке за помощью на седьмой день болезни. Жалобы: слабость, плохой аппетит, тупые боли в правом подреберье, тёмный цвет мочи. Пациентка отмечает, что в течение последних дней температура держалась на субфебрильных цифрах (37,8 – 38,10 С). Эпидемиологический анамнез: Живет в хороших бытовых условиях. Три недели назад, была госпитализирована сестра с диагнозом «Вирусный гепатит». Объективно: Общее состояние средней тяжести. Температура 36,70 С. Умеренно выражена желтушность склер, слизистой оболочки ротовой полости, кожи. С появлением желтухи, самочувствие улучшилось. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный. Пульс 56 уд./ мин. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Прощупывается печень на 2,0 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии, слегка болезненная, плотно-эластичной консистенции, глад- кая. Селезенка не пальпируется. Моча тёмная, пенистая. Стул обесцвечен. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику по отношению к пациентке. 4. Составьте план лабораторного обследования. 5. Дайте рекомендации по профилактике. Эталон решения ситуационной задачи 37 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Вирусный гепатит, вероятно А. Беременность 10 недель 2. Обоснование диагноза. При обосновании: учтены данные эпидемиологического анамнеза – контакт с пациентом, который был госпитализирован с диагнозом «Вирусный гепатит»; выделены особенности преджелтушного периода, характерные для гепатита А: короткий преджелтушный период (длительность в пределах 5-7 дней). Перечислены характерные синдромы этого периода: астеновегетативный (слабость, снижение аппетита); гриппоподобный (повышение температуры); диспептический (тупые боли в правом подреберье) Отмечены особенности желтушного периода, характерные для гепатита А: с появлением желтухи самочувствие улучшилось 3. Тактика ведения беременной: необходима госпитализация в инфекционный стационар по эпидемиологическим и клиническим показаниям; подача экстренного извещения – ф. № 58; 1 2 главный принцип ведения беременности в острой стадии вирусного гепатита любой этиологии состоит в сохранении ее, т.к. прерывание беременности резко ухудшает течение заболевания; роды предпочтительно проводить через естественные родовые пути; кесарево сечение возможно только по строгим акушерским показаниям; такие женщины должны родоразрешаться в обсервационных отделениях родильных домов с использованием одно- 3 разовых шприцев и белья 4. 5. План лабораторной диагностики вирусных гепатитов: Неспецифическая диагностика: ОАК – лейкопения, снижение СОЭ; ОАМ – определение билирубина; биохимический анализ крови – определение уровня билирубина, активность АлАТ и АсАТ. Специфическая диагностика серологическое исследование – кровь на маркеры гепатитов; ПЦР Рекомендации по профилактике вирусного гепатита А в очаге заболевания: госпитализация больного по эпидемиологическим показаниям; наблюдение за контактными 35 дней; лабораторное обследование контактных (б/х анализ крови); текущая и заключительная дезинфекция в очаге заболевания; гигиеническое воспитание населения; специфическая профилактика – вакцинация Ситуационная задача 38 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная пациентка 22 года (срок гестации 8 недель) обратился к акушерке ФАП с жалобами на тошноту, рвоту до 5 раз, жидкий стул до 7 раз. Эпидемиологический анамнез: Заболевание связывает с употреблением жареных яиц. Заболела остро. Вечером температура повысилась до 38,60 С, аппетит отсутствовал, беспокоила головная боль, сухость во рту. Через три часа появились тошнота, рвота, боли в эпигастрии, которые затем распространились в правую подвздошную область. Одновременно с болями появился кашицеобразный, затем жидкий стул, обильный, зловонный, зеленоватого цвета. Объективно: температура 38,10 С. Кожа чистая. Губы сухие. Язык сухой, обложен светлым налётом. Тоны сердца отчётливые, ритмичные. АД 115/75 мм рт. ст. Пульс 85 уд./мин. Живот вздут, при пальпации болезненный, урчание по всему животу. Печень и селезёнка не увеличена. Стул обильный, водянистый, зловонный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Назовите принципы лечения. 4. Определите тактику ведения беременной. Дайте рекомендации по профилактике ОКИ в очаге заболевания. Эталон решения ситуационной задачи 38 5. № п/п 1. 2. 3. 4. 5. Выполнение задания Постановка диагноза. Предположительный диагноз: ОКИ: гастроэнтерит, средней тяжести (возможно сальмонеллёз). Беременность 8 недель Обоснование диагноза. При обосновании учтено: данные эпидемиологического анамнеза – накануне употребляла яйца с недостаточной термической обработкой. Выделены синдромы: острой интоксикации: острое начало заболевания, фебрильная лихорадка, отсутствие аппетита, головная боль; гастороэнтерита: многократная рвота, урчание и болезненность при пальпации живота, многократный, водянистый, зловонный стул зеленоватого цвета («болотная тина»); дегидратации: губы сухие, язык сухой, обложен налётом Принципы лечения: режим постельный – полупостельный, диета механически и химически щадящая, регидратационная терапия (для пероральной регидратации применяют «Регидрон»), дезинтоксикационная терапия (витаминизированные растворы чередуют с солевыми растворами), энтеросорбенты («Смекта», «Полисорб», «Полифепан», активированный уголь и др.), антибактериальная терапия (проводится только при тяжёлых формах заболевания, материал для бактериолгического исследования берут до начала антибактериальной терапии) Тактика ведения беременной. Если у беременной не развилось выраженное обезвоживание, лечение можно проводить на дому, т.к. ОКИ бактериальной этиологии не оказывают значительного влияния на плод. При тяжёлом течении и развитии обезвоживания беременную госпитализируют в инфекционную больницу. Если ОКИ совпала с началом родовой деятельности, то беременную помещают в обсервационное отделение родильного дома. Родовспоможение естественным путём Рекомендации по профилактике ОКИ в очаге заболевания: госпитализация или изоляция на дому, подача экстренного извещения (форма № 58), проведение текущей и заключительной дезинфекции, выделение отдельной посуды и индивидуальных средств ухода, с последующей их дезинфекцией, Выполнил/ Не выполнил наблюдение за контактными 7 дней, лабораторное обследование контактных, соблюдение правил личной гигиены Ситуационная задача 39 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная пациентка 32 лет (срок гестации 9-10 недель) обратилась к акушерке ФАП с жалобами на повышение температуры до 37, 60,отсутствие аппетита, слабость, схваткообразные боли внизу живота, преимущественно в левой подвздошной области. Жидкий стул до 5 раз в сутки. В испражнениях заметил прожилки слизи. Работает продавцом в продовольственном магазине. За три дня до заболевания, покупала готовый овощной салат. Больна второй день. Заболела остро. Вечером температура повысилась до 37,30 С, через три часа появился разжиженный стул. Объективно: температура 37,10 С. Самочувствие удовлетворительное. Кожа чистая. Язык сухой, обложен светлым налётом. Живот при пальпации умеренно болезненный, особенно в левой подвздошной области. Печень и селезёнка не пальпируются. Сигмовидная кишка спазмированная, болезненная. Стул был во время осмотра. Жидкий, обычного цвета, с прожилками слизи, крови и гноя. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Назовите основные методы лабораторной диагностики данного заболевания. 4. Определите тактику ведения беременной. 5. Составьте план диспансерного наблюдения. Эталон решения ситуационной задачи 39 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз: ОКИ, лёгкая форма (возможно острая дизентерия). Беременность 9-10 недель. 2. Обоснование диагноза. При обосновании учтено: данные эпидемиологического анамнеза – употребление продуктов с неуточнёнными сроками хранения и правилами приготовления. Выделены синдромы: интоксикации: субфебрильная лихорадка, слабость, головная боль; колита: схваткообразные боли внизу живота, больше слева, жидкий стул с прожилками слизи, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка) 3. 4. 1 5. Основные методы лабораторной диагностики: ОАК – умеренный лейкоцитоз, копрограмма – признаки воспаления (слизь, лейкоциты, эритроциты); бактериологическое исследование испражнений; серологическое исследование – нарастание титра специфических антител не менее, чем в четыре раза Тактика ведения беременной: необходима госпитализация в инфекционное отделение по клиническим и эпидемиологическим показаниям (относится к декретированной группе, работает продавцом), подача экстренного извещения (форма № 58) 2 План диспансерного наблюдения после выписки из инфекционного стационара: выписка из стационара после клинического и бактериологического выздоровления; работники пищевых предприятий наблюдаются – врачоминфекционистом в кабинете инфекционных заболеваний (КИЗ) 3 мес.; проводится ежемесячное бактериологическое исследование испражнений. Назначаются диетотерапия, ферментные препараты по показаниям, лечение сопутствующих заболеваний; наблюдение акушеркой по месту жительства 3 Ситуационная задача 40 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная, срок беременности 8-9 недель, упала, ударившись левым плечом, обратилась к акушерке. При ударе почувствовала резкую боль, на короткое время потеряла сознание. Очнувшись, отмечает слабость, головокружение; левая рука свисает в неестественном положении, движения невозможны. Объективно: при осмотре у пострадавшей опущено левое надплечье, голова наклонена в сторону повреждения, здоровой рукой поддерживает левую. Поврежденная рука согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Округлость плечевого сустава деформирована, наружная поверхность сустава уплощена. Активные движения в суставе отсутствуют. Вопросы. 1. Поставьте диагноз. Обоснуйте ответ. 2. Определите свою тактику по отношению к беременной. 3. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи. 4. Назовите дополнительные методы обследования. 5. Назовите лечебную программу по данному заболеванию. Эталон решения ситуационной задачи 40 № Выполнение задания Выполнил/ п/п 1 1. 2. 3. 1 4. 5. 2 Постановка диагноза и его обоснование Предположительный диагноз. Травматический вывих левого плеча. Беременность 8-9 недель. Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза – женщина упала, ударившись левым плечом; данных осмотра – имеются признаки выпадения головки сустава; женщина наблюдается по поводу беременности Тактика по отношению к беременной: срочная госпитализация в хирургический стационар для оказания помощи; консультация врача акушера-гинеколога Алгоритм оказания доврачебной помощи: успокоить больную, дать анальгетик (анальгин, баралгин) или сделать инъекции этих препаратов в/м (раствор анальгина 50% – 2,0 мл или раствор баралгина – 5,0 мл); 2 наложить шину Крамера от кончиков пальцев до угла противоположной лопатки или фиксировать руку к туловищу бинтовой (либо косыночной) повязкой Дополнительные методы обследования: рентгенография сустава в 2-х перпендикулярных проекциях Лечебная программа: вправление вывиха; иммобилизация (наложение гипсовой повязки); консультация акушера-гинеколога Не выполнил 3 3 Ситуационная задача 41 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть На ФАП обратилась беременная женщина 23 лет, срок беременности 9-10 недель. При падении на уроке физкультуры ударилась правым плечом о металлическую перекладину, появилась сильная боль в правой руке. Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин. АД 115/70 мм рт. ст. При осмотре: старается прижать повреждённую руку туловищу. В средней трети правого плеча припухлость, деформация, при пальпации резкая локальная болезненность и крепитация костных отломков, патологическая подвижность в месте травмы. Вопросы. 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. Назовите дополнительные методы исследования, которые необходимо провести при данной травме. Эталон решения ситуационной задачи 41 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Закрытый травматический перелом правой плечевой кости в средней трети 2. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза – пострадавшая упала на уроке физкультуры, ударившись правым плечом о металлическую перекладину (прямой механизм травмы); данных объективного обследования – вынужденное положение конечности, деформация, локальная болезненность, крепитация и патологическая подвижность в месте травмы 3. Тактика в данной ситуации: провести обезболивание путем введения одного из препаратов: кеторолак 30 мг. 1-2 мл, 50% р-ор метамизола натрия (анальгина) 1-2мл (профилактика болевого шока); осуществить транспортную иммобилизацию шиной Крамера с целью создания покоя повреждённой конечности, профилактики смещения костных отломков и дополнительной травматизации тканей; 1 2 3 приложить холод к месту повреждения; транспортировать пострадавшую в травматологический стационар и контролируя гемодинамику; консультация врача акушера-гинеколога 4. Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе: обезболивание: введение р-ора кеторолака (кеторола) 30 мг или 1,0 – 2,0 мл 50% р-ора метамизола натрия (анальгина); транспортная иммобилизация (повязка Дезо) перелома ключицы для уменьшения травматизации тканей костными отломками, уменьшения болевых ощущений; по возможности холод; вызвать «скорую помощь» для госпитализации пострадавшего в отделение травматологии 5. Дополнительные методы исследования: ОАК, ОАМ; рентгенограмма правого плеча в двух проекциях 5. Ситуационная задача 42 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть На ФАП обратилась беременная женщина 23 лет, срок беременности 9-10 недель, которая упала на вытянутую руку и ударилась правым плечом об асфальт. Жалуется на боли в правой надключичной области, движения в правом плечевом суставе резко болезненны. Объективно: правое надплечье несколько опущено, в средней трети ключицы определяется деформация, кровоизлияние, при осторожной пальпации определяется патологическая подвижность в проекции деформации. Затруднено и болезненно отведение руки, движения в плечевом суставе ограничены, больной поддерживает руку и приподнимает её за предплечье, прижимает локоть к груди. Верхняя конечность ротирована кнутри. Вопросы. 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Определите тактику акушерки по отношению к данному пациенту. 4. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 5. Назовите дополнительные методы исследования, которые необходимо провести при данной травме. Эталон решения ситуационной задачи 42 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Закрытый перелом правой ключицы. Беременность 9-10 недежь 2. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: 1. данных анамнеза – падение на вытянутую руку и удар правым плечом об асфальт; 2. жалоб на боль в правом надплечье, резко усиливающуюся при попытке движений правой рукой; 1 3. 2 3. объективных данных: наличие деформации и кровоизлияния в средней трети правой ключицы, ограничение движений в правом плечевом суставе, патологическая подвижность при пальпации в области деформации характерная поза (левая рука придерживает правую руку, правое надплечье опущено), верхняя конечность ротирована кнутри Тактика акушерки: оказание неотложной помощи; транспортная иммобилизация; транспортировка пациентки в травматологическое отделе- 3 ние 4. 5. Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе: обезболивание: введение р-ора кеторолака (кеторола) 30 мг или 1,0 – 2,0 мл 50% р-ора метамизола натрия (анальгина); транспортная иммобилизация (повязка Дезо) перелома ключицы для уменьшения травматизации тканей костными отломками, уменьшения болевых ощущений; вызвать «скорую помощь» для госпитализации пострадавшей в отделение травматологии Дополнительные методы исследования: ОАК, ОАМ; рентгенограмма области правого плечевого сустава с захватом правой ключицы; консультация врача акушера-гинеколога Ситуационная задача 43 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть На ФАП доставлена беременная, срок беременности 7-8 недель, которая дома поскользнулась и опрокинула кастрюлю с кипятком на ноги. Общее состояние пострадавшей удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 90 уд./мин. Беременная жалуется на жгучие боли в обеих ногах. Беременная была без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху. При осмотре: в области передних поверхностей обеих голеней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп, между пузырями небольшие участки гиперемированной кожи. Вопросы. 1. Поставьте диагноз. Обоснуйте ответ. 2. Определите свою тактику по отношению к беременной. 3. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи. 4. Назовите площадь поражения. 5. Назовите лечебную программу по данному заболеванию. Эталон решения ситуационной задачи 43 № п/п 1. Выполнение задания Постановка диагноза и его обоснование Диагноз поставлен правильно. Термический ожог 2-ой сте- Выполнил/ Не выполнил 2. 3. 4. 5. пени обеих голеней и стоп. Беременность 7-8 недель. Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза – действие кипятка; данных осмотра – в области передних поверхностей обеих голеней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп, между пузырями небольшие участки гиперемированной кожи Тактика по отношению к беременной: срочная госпитализация в хирургический стационар Алгоритм оказания доврачебной помощи: введение анальгетиков, антигистаминных препаратов, сердечных по показаниям; наложение асептической повязки; транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи; внутривенное введение жидкости во время транспортировки Площадь поражения: ожоговая поверхность составляет 9% Лечебная программа: ПХО ожога; применение эпителизирующих средств местно; введение антибиотиков; профилактика столбняка; консультация врача акушера-гинеколога. Ситуационная задача 44 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть У беременной С., 27 лет, срок беременности 8-9 недель, в течение трех дней отмечаются боли в пояснице справа, сопровождающиеся повышением температуры тела до 39,00 С. Из анамнеза известно, что год назад был обнаружен камень в верхней трети правого мочеточника размером 1,0 х1 ,5 см. Тогда же была предложена операция, от которой пациентка отказалась. Объективно: состояние тяжелое, пациентка вялая, адинамичная. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Симптом Пастернацкого резко положительный справа. В анализе крови лейкоцитов 16,5 х 106/л. В анализе мочи лейкоциты покрывают все поля зрения. Вопросы. 1. Поставьте диагноз. Обоснуйте ответ. 2. Определите свою тактику по отношению к беременной. 3. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи. 4. Назовите дополнительные методы исследования. 5. Назовите лечебную программу по данному заболеванию. Эталон решения ситуационной задачи 44 № п/п 1. 2. 3. 4. 5. Выполнение задания Выполнил/ Не выполнил Постановка диагноза и его обоснование Предположительный диагноз. Беременность 8-9 недель, Мочекаменная болезнь (камень правого мочеточника), правосторонний острый гнойный пиелонефрит. Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза: год назад был обнаружен камень в верхней трети правого мочеточника; жалоб беременной на боли в пояснице справа, сопровождающиеся повышением температуры тела до 39,00 С; объективных данных: живот резко болезненный в правом подреберье, симптом Пастернацкого резко положителен справа; изменений со стороны анализов: лейкоцитоз в ОАК, лейкоцитурия в ОАМ Определите свою тактику по отношению к беременной: экстренная госпитализация в урологическое отделение Алгоритм оказания доврачебной помощи: внутривенное введение 5 мл баралгина; внутримышечно но-шпа 2 мл; транспортировать в отделение урологии машиной скорой медицинской помощи Дополнительные исследования: УЗИ почек; обзорная урограмма; консультация акушера-гинеколога; консультация анестезиолога Лечебная программа: подготовка беременной к экстренной операции (при камне мочеточника диаметром более 5 мм); интенсивная антибактериальная, противовоспалительная и детоксикационная терапия; соблюдение диеты Ситуационная задача 45 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная Н., срок беременности 9-10 недель, поскользнулась и упала на улице, почувствовала резкую боль в области левой голени, обратилась к акушерке. Отмечает слабость, головокружение, невозможность наступать на левую ногу. Объективно: при осмотре в области левой голени болезненная припухлость, гематома 6 на 10 см, активные движения левой голени невозможны из-за боли, патоло- гическая подвижность в средней трети голени, крепитация, АД 90/60 мм рт. ст., пульс 100 уд./мин. Вопросы. 1. Поставьте диагноз. Обоснуйте ответ. 2. Определите свою тактику по отношению к беременной. 3. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи. 4. Назовите дополнительные методы обследования. 5. Назовите лечебную программу по данному заболеванию. Эталон решения ситуационной задачи 45 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз. Беременность 9-10 недель, закрытый перелом левой большой и малой берцовой костей, травматический шок 1 степени. Обоснование диагноза: в анамнезе – травма левой голени; объективно: в области левой голени болезненная припухлость, гематома 6 на 10 см, активные движения левой голени невозможны из-за боли, патологическая подвижность в средней трети голени, крепитация 2. Определите свою тактику по отношению к беременной: срочная доставить пациентку в травматологический пункт 3. Алгоритм оказания доврачебной помощи: успокоить больную, уложить, дать анальгетик (анальгин, баралгин) или сделать инъекции этих препаратов в/м (раствор анальгина 50% – 2,0 мл или раствор баралгина – 5,0 мл); наложить 3 шины Крамера от кончиков пальцев стопы до угла подмышечной впадины, фиксировать повязкой 4. Дополнительные методы обследования: рентгенография костей левой голени в 2 перпендикулярных проекциях 5. Лечебная программа: репозиция костных отломков; иммобилизация (наложение гипсовой повязки); консультация акушера-гинеколога Ситуационная задача 46 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть На ФАП обратилась женщина, у которой около 5 часов назад появились боли в области желудка, больная связала эти боли с погрешностями в диете, но сейчас боли в желудке прошли, но беспокоят боли постоянного характера в правой половине живота. Объективно. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,40 С. Больная обеспокоена своим состоянием, так как у неё беременность 30 недель. Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетливое напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются. Вопросы. 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Назовите лабораторные и инструментальные методы диагностики. 5. Назовите методы лечения данного заболевания на фоне беременности. Эталон решения ситуационной задачи 46 № п/п 1 1. 2. 3. 4. 5. Выполнение задания 2 Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Острый аппендицит. Беременность 30 недель Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза: характерное начало для острого аппендицита (боли появились в эпигастрии, затем переместились в правую подвздошную область); усиление болей в положении на правом боку не характерно для острого аппендицита, но у пациентки имеет место беременность, увеличенная беременная матка давит на область воспаления; данных осмотра: болезненность при пальпации и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) в этой же области Тактика акушерки в данной ситуации. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение ЦРБ. Контроль общего состояния Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами: ОАК (лейкоцитоз), ОАМ; ультразвуковое исследование; лапароскопия – единственный метод, позволяющий на 100% подтвердить воспаление аппендикса Методы лечения острого аппендицита на фоне беременности. Выполнил/ Не выполнил 3 Независимо от срока беременности, лечение аппендицита только хирургическое. Выбор метода оперативного доступа зависит от степени тяжести аппендицита, общего состояния женщины и плода, срока беременности. Оптимальным вариантом является эндоскопический метод лечения аппендицита, но это возможно только на ранней стадии заболевания. При сроке гестации больше 20 недель операция выполняется обычным доступом и называется лапаротомия. Если у женщины с катаральным аппендицитом начались активные схватки, роды завершают естественным путем, после чего показана операция по удалению аппендикса. В случае развития деструктивного аппендицита, врач принимает решение о родоразрешении путем операции кесарево сечение, в ходе которой выполняется иссечение червеобразного отростка Ситуационная задача 47 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть К акушерке обратилась беременная, срок беременности 9-10 недель. Спустя 3 дня после инъекции раствора сульфата магния беременную стали беспокоить боли в правой ягодичной области. Больная прощупала уплотнение, резко болезненное и горячее на ощупь. Температура тела последние два дня 38,00 С - 38,50 С, знобит. Общее состояние больной удовлетворительное АД 130/80 мм рт. ст., пульс ритмичен, напряжен, температура тела 38,30 С. В верхненаружном квадранте правой ягодичной области припухлость и гиперемия, размер участка гиперемии 8 х 8 см., пальпацией определяется резко болезненное уплотнение, в центре его – отчетливая флюктуация. Вопросы. 1. Поставьте диагноз. Обоснуйте ответ. 2. Определите свою тактику по отношению к беременной. 3. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи. 4. Назовите причины данного заболевания. 5. Назовите лечебную программу по данному заболеванию. Эталон решения ситуационной задачи 47 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз. Беременность 9-10 недель, постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. Обоснование диагноза: наличие болезненного инфильтрата с гиперемией кожи над ним и с симптомом флюктуации в центре; 2. 3. 4. 5. нарушения общего состояния – озноб и высокая температура; данные анамнеза – связь заболевания с инъекцией Определите свою тактику по отношению к беременной: экстренная госпитализация в хирургический стационар Алгоритм оказания доврачебной помощи: на область абсцесса наложить сухую асептическую повязку; измерение температуры тела; обеспечение срочной транспортировки больной в хирургическое отделение Причины данного заболевания: во время инъекции были нарушены требования асептики, занесена инфекция, в результате развился воспалительный процесс Лечебная программа: вскрытие и дренирование абсцесса; инфузионная терапия препаратами гемодинамического (полиглюкин, реополиглюкин) и дезинтоксикационого действия; иммобилизация (наложение бинтовой повязки); антибактериальная терапия; ежедневные перевязки по правилам лечения гнойных ран в зависимости от фазы течения гнойного процесса; консультация врача акушера-гинеколога Ситуационная задача 48 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная, срок беременности 8 недель, обратилась к акушерке ФАП. Женщина страдает язвенной болезнью желудка несколько лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. В настоящее время период обострения, через несколько дней должна была лечь в клинику. Собираясь на работу, отметила чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту, рвоту темного цвета. Был черный, дегтеобразный стул (такого состояния раньше никогда не было). При этом боли, мучившие пациентку, перестали беспокоить. Объективно: общее состояние средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов, пульс 96 уд. в мин., наполнение снижено, АД 100/60 мм рт. ст., учащение дыхания, живот незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Вопросы. 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику ведения пациентки. 4. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. Назовите методы вторичной профилактики данного заболевания. Эталон решения ситуационной задачи 48 5. № п/п 1 1. 2. 1 3. 4. Выполнение задания 2 Выполнил/ Не выполнил 3 Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Язвенная болезнь желудка, обострение. Желудочное кровотечение, геморрагический шок I степени. Беременность 8 недель Обоснование диагноза. 1. Состояние развилось на фоне обострения язвенной болезни желудка. 2. Наличие симптомов желудочного кровотечения: жалобы на чувство слабости, головокружение, шум в ушах: рвота темного цвета; исчезновение болей в эпигастральной области, несмотря на обострение заболевания (кровь нейтрализует кислоту желудочного сока, что уменьшает воздействие кислого содержимого на язву); у пациента был стул черного цвета – мелена; объективно – бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония. 3. При обосновании выделены симптомы геморрагического шока I степени: бледность кожных покровов; тахикардия до 96 уд./мин., наполнение пульса снижено; артериальная гипотония до 100/60 мм рт. ст. учащение дыхания; индекс Альговера равен 0,96, что соответствует I степени шока 2 Тактика ведения пациента: оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе; транспортировка пациентки в хирургическое отделение Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе: обеспечить покой в положение на спине с полусогнутыми в коленных суставах нижними конечностями и повернутой на бок головой, по возможности положить холод на область эпигастрия; начать противошоковые мероприятия: вливание струйно кристаллоидных базисных кровезаменителей (раствор Рин- 3 5. гера, Рингер-лактат, лактасоль, стерофундин, глюкостерил), затем противошоковых кровезаменителей из группы гидроксиэтилкрахмалов (рефортан, стерил, плазмостерил, темохес, стабизол, волекам, оксиамал); ввести гемостатические средства – 5% р-ор аминокапроновой кислоты 100 мл в/в, 12,5% р-ор дицинона 2- 4 мл в/в, срочно транспортировать пациента в отделение неотложной хирургии Методы вторичной профилактики язвенной болезни. Вторичная профилактика язвенной болезни направлена на снижение риска осложнений и обострений при уже имеющейся язвенной болезни 1. Санаторно-курортное лечение. 2. Регулярные курсы противорецидивной терапии. 3. Строгое соблюдение противоязвенной диеты. 4. Санация заболеваний и хронических очагов инфекции, которые могут спровоцировать рецидив. 5. Регулярный мониторинг состояния язвы в медицинском учреждении Ситуационная задача 49 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть 28-летняя беременная (срок беременности 9 недель), страдающая левосторонней бедренной грыжей, в момент приступа сильного кашля ощутила сильную боль в левом паху, не исчезающую в положении лежа. Раньше грыжевое выпячивание в положении лежа с урчанием исчезало. С момента появления болей прошло около получаса, улучшение не наступало. Больная решила сама вызвать скорую помощь по телефону и одновременно приняла таблетку дротаверина (но-шпы). При осмотре: ниже паховой связки слева болезненное, напряженное выпячивание. Была однократная рвота желудочным содержимым. Вопросы. 1. Поставьте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ. 2. Определите свою тактику по отношению к беременной. 3. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи. 4. Назовите дополнительные методы обследования. 5. Назовите лечебную программу по данному заболеванию. Эталон решения ситуационной задачи 49 № п/п 1. Выполнение задания Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз. Ущемленная левосторонняя бедренная грыжа. Беременность 9 недель. Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза – диагноз левосторонней бедренной грыжи по- Выполнил/ Не выполнил 2. 3. 4. 5. ставлен врачом давно, больная рассказывает, что грыжевое выпячивание в положении лежа вправлялось, т.е. была вправимая бедренная грыжа; жалоб – во время кашля (при повышении внутрибрюшного давления) появились боли в левом паху, образование стало резко болезненным и невправимым, что свидетельствует об ущемлении содержимого грыжевого мешка; возникновения рвоты желудочным содержимым; объективных данных – ниже паховой связки слева болезненное, напряженное выпячивание Тактика по отношению к беременной: экстренная госпитализация в хирургический стационар; проследить, чтобы больная ничего не принимала (опасность введения анальгетиков, спазмолитиков и применения тепла заключается в том, что ущемленный орган может вправиться, а изменения в этих органах в связи с нарушением кровообращения в момент ущемления могут быть самыми разными, вплоть до некроза и опасности развития перитонита) Алгоритм оказания доврачебной помощи: вызвать машину скорой медицинской помощи; приложить холод к грыжевому выпячиванию (не сдавить!) Дополнительные методы обследования: перкуссия над образованием – если перкуторный звук тимпанический, то содержимым грыжевого мешка являются кишечные петли; УЗИ органов брюшной полости; Лапароскопия (по показаниям); консультация врача акушер-гинеколога, анестезиолога Лечебная программа: операция грыжесечения под адекватным обезболиванием; инфузионная терапия препаратами гемодинамического и детоксикационого действия; антибиотикотерапия; ежедневные перевязки послеоперационной раны; наблюдение врачом акушера-гинекологом Ситуационная задача 50 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть К акушерке на ФАП обратилась женщина 60 лет, с жалобой на уплотнение в правой молочной железе, которое обнаружила случайно. Менопауза с 50 лет. Объективно: состояние удовлетворительное, при осмотре молочных желез выявлено некоторое увеличение правой молочной, железы, сосок втянут, при сжимании из него выделяются кровянистые выделения, при пальпации правой молочной железы в верхнем наружном квадранте определяется опухолевидное образование, неподвижное, безболезненное. В правой подмышечной области пальпируются лимфатические узлы, безболезненные, неподвижные. Вопросы. 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Назовите дополнительные диагностические исследования при данной патологии. 4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации. 5. Назовите принципы лечения данной патологии. Эталон решения ситуационной задачи 50 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз: Рак правой молочной железы 2. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: анамнеза: менопауза в течение 10 лет; жалоб: уплотнение в правой молочной железе; объективных данных: увеличение правой молочной железы, втянутый сосок, кровянистые выделения из соска, опухолевидное образование в верхнем наружном квадранте, увеличенные, подмышечные лимфатические узлы 3. Дополнительные диагностические исследования: 1. Маммография. 2. Биопсия тканей опухоли. 3. Цитологическое исследование выделений из соска, соскобов 4. Компьютерная томомаммография позволяет получить изображение (послойный срез) любой части молочной железы. 5. УЗИ молочных желез 4. Тактика акушерки. Направить пациентку на консультацию к онкологу-маммологу 5. Принципы лечения данной патологии. Виды лечения рака груди: хирургические, радиотерапевтические, химиотерапевтические, гормональные и биологические виды терапии. Для достижения наилучшего результата показано комбинирование методов лечения Раздел 2. ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНЕ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ И ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА Ситуационная задача 51 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица В., 21 года, поступила в родильное отделение ЦРБ с доношенной беременностью и схваткообразными болями внизу живота нерегулярного характера, продолжающимися 7 часов. Срок родов через 2 дня. Анамнез: соматически здорова, менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Беременность первая. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Пульс 76 уд/мин., ритмичный. АД 120/80 – 115/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ОЖ 102 см, ВСДМ 34 см. Размеры таза 26-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд./мин. Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки сглажена, расположена по проводной оси таза, края умеренно плотные, открытие на 0,5 см. Плодный пузырь цел. Головка прижата к входу в малый таз. Крестцовый мыс не достигается. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз и обоснуйте ответ. 2. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 3. Перечислите признаки готовности организма к родам. 4. Назовите причины наступления родов. 5. Назовите основные регламентирующие документы по работе акушерки родового блока. Эталон решения ситуационной задачи 51 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз: Роды первые срочные. Прелиминарный период. Обоснование: нерегулярные болевые ощущения внизу живота, отсутствие раскрытия маточного зева 2. Тактика акушерки в данной ситуации: вызвать врача для решения вопроса о ведении данных родов, приготовиться к выполнению назначений врача, вести строгий контроль всех показателей роженицы 3. Признаки готовности организма к родам: отмечается выделение из влагалища тягучего, слизистого секрета желез шейки матки, происходит понижение массы тела, дно матки опускается и беременной становится легче дышать, шейка матки становится зрелой 4. Причины наступления родов: 1. Нервно-рефлекторные факторы – быстрое снижение в конце беременности возбудимости коры головного мозга и повышение возбудимости спинного мозга. В коре головного мозга образуется родовая доминанта. 2. Гормональные факторы – накопление к моменту родов эстрогенов (гормонов, повышающих сократительную спо- собность матки), способствующих снятию прогестеронового блока. 3. Нейрогуморальные факторы – повышается синтез окситоцина, простагландинов, катехоламинов и понижается синтез веществ, снижающих их активность. 4. Биоэнергетические процессы – определяющие готовность матки в конце беременности к усиленной сократительной деятельности (актомиозин, гликоген, АТФ). 5. Метаболические и трофические факторы – накопление продуктов обмена плода, «старение плаценты». 1 5. 2 Перечень основных регламентирующих документов по работе акушерки родового блока: Приказ МЗ России № 572н от 01.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». Методическое письмо Минздравсоцразвития России от 13.97.2011 г. «15-4/10/2-6796 «Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий». Приказ МЗ России «921н от 15.11.2012 г. «ОБ утверждении порядка оказания медицинской помощи по профессии «неонатология» Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.11.2011 г. № 15-0/10/211336 «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении». СанПин 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» 3 Ситуационная задача 52 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная Н., 23 лет поступила в родильный дом в 38 недель, с начавшимися схватками и жалобами на головную боль, насморк, мучительный сухой кашель, конъюнктивит, повышение температуры тела. Данные анамнеза: наследственность не отягощена. Материальные условия хорошие, но живет с мужем и матерью в однокомнатной квартире. У родных в течение недели наблюдаются кашель, чиханье, повышение температуры, но они продолжают работать. Беременность первая, регулярно посещала женскую консультацию, обследована, сопутствующих заболеваний не обнаружено. Прошла психопрофилактическую подготовку к родам. Данные общего и акушерского обследования. Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожа обычной окраски. Отеков нет. Выражены: конъюнктивит, гиперемия слизистой оболочки полости носа, часто чихает. Температура тела 37,3 0С, АД 115/80—120/80 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворитель- ного наполнения и напряжения 80 ударов в одну минуту. Тоны сердца ясные ритмичные, в легких везикулярное дыхание, сухой кашель. Симптом Пастернацкого отрицательный. Язык чистый, влажный, зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены, глотание безболезненное. Печень и селезенка не пальпируются. Матка овоидной формы, ОЖ 95, ВСДМ 34 см. Положение плода продольное, предлежащая голова прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка ясное, ритмичное 136 уд./мин. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Схватки 2 за 10 минут хорошей силы, продолжительностью 20 секунд. Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, наружный зев проходим для одного пальца, плодный пузырь цел. Головка плотно прижата к входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Мыс крестца не достижим. Вопросы: 1. Определите отделение, куда следует госпитализировать роженицу, и какие мероприятия рекомендуется провести. 2. Поставьте диагноз и обоснуйте ответ. 3. Перечислите осложнения беременности и родов, которые может вызвать это заболевание. 4. Составьте план ведения родов и послеродового периода с учетом возможных осложнений. 5. Дайте определение понятиям «контракция, ретракция и дистракция». Эталон решения ситуационной задачи 52 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Куда следует госпитализировать роженицу, мероприятия. Роженица подлежит госпитализации в обсервационное отделение. Показание – грипп. Мероприятия, которые следует провести для предупреждения распространения инфекции: роженицу поместить в изолятор, т.к. грипп является инфекцией, распространяющейся капельным путем, взять под контроль всех контактирующих и при появлении матерей и детей с признаками инфекции проводить их своевременную изоляцию и лечение, масочный режим, проветривание и облучение палаты ртутно-кварцевой лампой 2. Предположительный диагноз: Роды 1 срочные, латентная фаза. Грипп. Обоснование: наличие эпидемиологического очага, характерного для инфекционного заболевания: (в однокомнатной квартире находились больной муж и мать пациентки), клинические симптомы, характерные для гриппа: головная боль, насморк, мучительный сухой кашель, конъюнктивит, повышение температуры до 37,3 0С, гиперемия слизистой оболочки полости носа, чихание 3. 4. 1 5. Грипп во время беременности может вызвать следующие осложнения: преждевременное прерывание беременности, увеличение уровня мертворождаемости и смертности среди детей вследствие внутриутробного заражения гриппом, гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде, нарушение инволюции матки, метроэндометрит, мастит в послеродовом периоде, распространение инфекции среди новорожденных План ведения родов и послеродового периода. Первый и второй периоды родов: проводить выжидательно, наблюдать за общим состоянием роженицы, проводить лечение инфекции, наблюдать за состоянием плода, проводить профилактику внутриутробной гипоксии. В третьем и раннем послеродовом периоде: проводить профилактику возможного кровотечения, наблюдать за обратным развитием матки, состоянием молочных желез, своевременно назначать антибактериальные и сокращающие матку средства 2 Определение понятий. Контракция – сокращение каждого мышечного волокна матки по длине. Ретракция – смещение мышечных волокон матки относительно друг друга. Дистракция – смещение значительной части мышц из нижнего сегмента матки в тело матки, что приводит к сглаживанию и раскрытию шейки матки. 3 Ситуационная задача 53 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная Т., переведена из туберкулезного диспансера в акушерское отделение по поводу начавшихся 8 часов назад срочных родов. Данные анамнеза: в течение последних 3 лет болеет туберкулезом легких, состоит на учете в тубдиспансере, лечилась. Настоящая беременность третья, две предыдущие закончились искусственным абортом по медицинским показаниям. Беременная находилась под наблюдением женской консультации и туберкулезного диспансера. На 36 неделе беременности по поводу очаговой формы туберкулеза легких в фазе инфильтрации был наложен левосторонний пневмоторакс и проведена активная антибактериальная терапия, витаминотерапия и гормонотерапия. Беременность развивалась нормально. Данные общего обследования. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6, АД 115/70—120/70 мм рт. ст., пульс 70 уд./мин., хорошего наполнения и напряжения. Окружность живота 99 см, высота стояния дна матки 34 см, положение плода продольное, предлежащая часть во входе в малый таз, сердцебиение плода 130 уд/мин ясное, слева ниже пупка. Размеры таза 26-29-31-21 см. Схватки 2-3 за 10 минут, сильные, продолжительностью 35-40 секунд. Околоплодные воды не отходили. Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие 5-6 см, плодный пузырь цел, наливается при схватках. Предлежащая головка большим сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок – слева ближе к лобковому сочленению. Мыс крестца не достижим. Деформация костей таза не установлена. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Составьте план ведения родов. 3. Перечислите условия, при которых мать больная туберкулезом легких, может кормить своего ребенка грудью. 4. Охарактеризуйте течение беременности, родов и послеродового периода у больных туберкулезом женщин. 5. Дайте определение фазам родов. Эталон решения ситуационной задачи 53 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз: Роды 1 срочные, активная фаза. Очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации, левосторонний пневмоторакс. Осложнённый акушерский анамнез. 1 2. 2 План ведения родов. При очаговом туберкулезе легких в фазе инфильтрации и левостороннем пневмотораксе и при отсутствии акушерской патологии роды целесообразно вести через естественные родовые пути. На данном этапе: вскрыть плодный пузырь, проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода. Во втором периоде родов потуги выключить наложением акушерских щипцов. Показаниями к наложению щипцов являются очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации, левосторонний пневмоторакс, а также то, что женщина первородящая, поэтому изгнание плода у нее потребует энергичной и длительной работы, которая может отрицательно сказаться на дальнейшем течении туберкулезного процесса. В третьем периоде родов проводить профилактику возможного кровотечения. 3 3. 4. 5. В послеродовом периоде в связи с возможным обострением туберкулезного процесса необходимо провести консультацию врача фтизиатра для решения вопроса о дальнейшем лечении больной и кормлении ребенка грудью Кормление ребёнка грудью разрешается матерям, у которых компенсированная форма туберкулеза легких и к моменту кормления не выделяются микобактерии. Течение беременности, родов и послеродового периода у больных туберкулезом женщин: имеется туберкулезная интоксикация, а у тяжелобольных – кислородная недостаточность, чаще наступают преждевременные роды, слабость родовой деятельности, преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод, кровопотеря, превышающая физиологическую, от болеющих туберкулезом матерей чаще рождаются дети с малой массой тела и более медленно идет её восстановление, у больных туберкулезом женщин после полноценного лечения нормально протекает период родов, реже встречаются осложнения Фазы родов: Латентная фаза: начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева (2 поперечных пальца) у первородящей продолжается 6,5 часов; у повторнородящей – 5 часов. Скорость раскрытия шейки матки – 0,35 см/час. Активная фаза: характеризуется усилением родовой деятельности. Продолжается 1,5-3 часа. Шейка матки раскрывается от 4 до 8 см. Скорость раскрытия у первородящей – 1,5 – 2 см/час; у повторнородящей 2 – 2,5 см/час. Третья фаза (замедления) характеризуется некоторым замедлением. Продолжается 1 – 2 часа и заканчивается полным раскрытием маточного зева (скорость раскрытия шейки матки 1 – 1,5 см/час) Ситуационная задача 54 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная И., 35 лет поступила в родильный дом с начавшейся родовой деятельностью при беременности. Срок беременности 39 недель, жалобы на головокружение и головную боль, появившиеся 2 дня назад. Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве болела ангиной, взрослой малярией и колитом. Два года назад при профилактическом осмотре было обнаружено повышенное АД. После проведенного лечения за медицинской помощью не обращалась. Менструация с 14 лет, установилась сразу по 5-6 дней через 28 дней умеренные, без болей. Половая жизнь с 25 лет. Родов - 2 в срок без осложнений, затем предохранялась ВМС. Настоящая беременность третья. На учете в женской консультации с 12 недель. АД постоянно равно 140/90 мм рт. ст., белка в моче и отеков нет. От госпитализации отказывалась, амбулаторное лечение значительно улучшало состояние. Объективно. Состояние удовлетворительное, жалуется на головную боль, повышенную утомляемость, отеков нет. АД 150 – 155/90 мм рт. ст. Пульс 80 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Со стороны сердца отмечено небольшое расширение границ влево и акцент второго тона над аортой. Органы дыхания и пищеварения без отклонений от нормы. Исследование глазного дна - соски зрительных нервов бледные, артерии сужены, вены без изменений. Живот овоидной формы, ОЖ 98 см, ВСДМ 33 см. Положение плода продольное, предлежащая голова над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное ритмичное 128 уд./мин. Размеры таза 26-29-31-21 см. Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, шейка матки укорочена, раскрытие маточного зева 2 см, плодный пузырь цел, головка над входом в малый таз, мыс крестца не достигается. Вопросы: 1. Выявите проблемы роженицы. 2. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 3. Перечислите осложнения беременности и родов. 4. Составьте план ведения родов. 5. Сформулируйте показатели, отображаемые в дневниках истории родов. Эталон решения ситуационной задачи 54 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Проблемы роженицы: головная боль головокружение беспокойство за исход родов. 2. Предположительный диагноз: Роды 3 срочные в 39 недель, первый период, латентная фаза. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Обоснование: гипертензия в анамнезе, (2 года назад и во время беременности, начиная с 12-недельного срока), изменениями со стороны сердца (небольшое расширение границ влево и акцентом 2 тона над аортой), головная боль, головокружение, данные исследования глазного дна (бледные соски зрительных нервов, суженные артерии) 1 2 3 3. 4. 5. Осложнения беременности и родов: Гипертоническая болезнь значительно ухудшает течение беременности и родов и оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода: преэклампсия и эклампсия (обусловлено общностью патогенетических механизмов нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек), преждевременная отслойка плаценты, быстрое, стремительное или, наоборот, затяжное течение родов План ведения родов. Родоразрешение чаще всего проводят через естественные родовые пути. В первом периоде родов: адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния плода и роженицы 2 период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В 3-ем периоде родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода Показатели, отображаемые в дневниках истории родов. Запись дневника в истории родов – каждые 3 часа с указанием: общего состояния роженицы, жалоб (головная боль, изменение зрения), АД на обеих руках, пульса, характера родовой деятельности (продолжительность схваток, интервал между ними, сила и болезненность схваток), положения предлежащей части плода по отношению к малому тазу матери, сердцебиения плода (число ударов в минуту, ритм, характер), характера околоплодных вод (светлые, зеленые, с примесью крови), характера физиологических отправлений Ситуационная задача 55 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица К., 23 лет, поступила с доношенной беременностью в родильное отделение районной больницы. Родовая деятельность регулярная, продолжается в течение 4-х часов. Беременность вторая, протекала без осложнений, роды предстоят вторые. Общие, инфекционные и гинекологические заболевания отрицает. Объективно: рост 160 см, масса тела 72 кг. Кожные покровы обычной окраски. АД 120/80 – 115/70 мм рт. ст., пульс 78 уд/мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ВСДМ – 36 см, ОЖ – 90 см, размеры таза 26-29-32-21 см. Положение плода продольное, головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 130 уд/мин. Схватки 4-5 за 10 минут по 40-50 секунд, сильные и болезненные. Влагалищное исследование: влагалище емкое, открытие шейки матки почти полное. Головкой плода выполнена верхняя треть симфиза и крестца. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди. Плодный пузырь вскрылся во время осмотра. Мыс не достигается. Вопросы: 1. Оцените состояние женщины 2. Определите предположительный диагноз и обоснуйте ответ. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Назовите современные принципы ведения родов. 5. Перечислите основные моменты подготовки женщины к родам (в соответствии с клиническими рекомендациями). Эталон решения ситуационной задачи 55 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Оценка состояния роженицы: состояние удовлетворительное, что подтверждается данными осмотра (кожные покровы обычной окраски, АД 120/80 – 115/70 мм рт. ст., пульс 78 уд./мин., ритмичный) 2. Предположительный диагноз: конец I периода вторых срочных родов в головном предлежании. Обоснование: схватки 4-5 за 10 мин. по 40-50 сек., сильные и болезненные, открытие шейки матки почти полное, плодный пузырь вскрылся во время осмотра 3. Тактика акушерки в данной ситуации: измерить АД; выслушать сердцебиение плода, обучить женщину поведению во втором периоде родов, с целью профилактики осложнений, подготовить роженицу к родам (туалет наружных половых органов, смена рубашки, стерильная подкладная пеленка), подготовить к приему родов родильную кровать, лоток для приема новорожденного, набор белья и инструментов для принятия родов 4. Современные принципы ведения родов: оценка степени риска беременной накануне родов, выбор адекватного метода родоразрешения, мониторный контроль в родах за состоянием матери и 5. плода, ведение партограммы, обезболивание родов. бережное оказание пособия в родах, профилактика кровотечения в родах. оценка состояния ребенка при рождении и при необходимости своевременное оказание помощи, раннее прикладывание ребенка к груди матери Подготовка к родам (в соответствии с клиническими рекомендациями): при поступлении женщины на роды, бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы не являются обязательными и проводятся по желанию женщины, 1 2 не следует удалять волосы перед операцией, если только волосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать ее проведению, если их необходимо удалять, то следует делать это непосредственно перед операцией, используя депиляторы (кремы, гели) или другие методы (ножницы), не травмирующие кожные покровы, нецелесообразно использовать бритву, так как это повышает риск инфекции, постановка очистительной клизмы выполняется при наличии медицинских показаний, душ назначается всем пациенткам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат), разрешается использовать свою чистую одежду и обувь 3 Ситуационная задача 56 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Первобеременная женщина 20 лет с доношенной беременностью и схватками 34 за 10 минут, по 35-40 секунд доставлена в родильный дом. Фельдшером скорой помощи перед транспортировкой был введён дроперидол, пипольфен, седуксен, т.к. женщина предъявляла жалобы на головную боль, пелену перед глазами. При поступлении пациентка заторможена, кожные покровы бледные. АД 170/100, 170/110 мм рт. ст. Пульс 92 уд/мин., ритмичный. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода 160 уд/мин, ритмичное, приглушено выслушивается слева ниже пупка. Определяются отёки голеней и стоп. Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка сглажена, края её мягкие, податливые, открытие 6-7 см. Плодный пузырь вскрылся при осмотре, отошли светлые воды. Головка прижата к входу в малый таз. Мыс не достигается. Во время влагалищного исследования у женщины появились фибриллярные подергивания мышц лица, затем развились судороги с остановкой дыхания. Приступ длился 1,5 минуты. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз и обоснуйте ответ. 2. Оцените состояние роженицы. 3. Определите тактику ведения данной пациентки. 4. Назовите ошибки при ведении беременности и родов. 5. Перечислите возможные осложнения эклампсии. Эталон решения ситуационной задачи 56 № п/п 1 1. 1 2. 3. 4. Выполнение задания 2 Предположительный диагноз: Первый период первых срочных родов, активная фаза. Эклампсия. Обоснование: отёки голеней и стоп, гипертензия 170/110 мм рт. ст., головная боль, нарушение зрения, приступ судорог с потерей сознания 2 Оценка состояния. Состояние женщины следует расценить как тяжелое Тактика ведения данной пациентки: не стараться ограничить движения женщины, не стараться открыть рот, если уже начался припадок, уложить женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, после судорог при необходимости очистить отсосом ротовую полость и гортань, обязательно обеспечить постоянный венозный доступ, немедленно начать магнезиальную терапию: нагрузочная доза для сульфата магния 25.- 20 мл (5 г) в/в в течение 1015 мин.; в дальнейшем поддерживающая доза 2 г/час в/в (предпочтительнее инфузоматом) в течение 24 часов (под контролем рефлексов, дыхания, диуреза), инфузионная терапия в объёме до 10-15 мл/кг в сутки только в качестве сред-носителей препаратов, после снятия приступа судорог – немедленное родоразрешение путём операции кесарево сечение Ошибки при ведении беременности и родов: поздняя диагностика гипертензивного расстройства при Выполнил/ Не выполнил 3 3 5. беременности, отсутствие лечения данного состояния, поздняя госпитализация, оказание неотложной помощи фельдшером скорой помощи в неполном объёме, осмотр в приёмном отделении без предварительного обезболивания, что спровоцировало приступ эклампсии Возможные осложнения эклампсии: кровоизлияние в мозг, тромбоз, почечная недостаточность, отслойка плаценты, отслойка сетчатки глаза, гибель плода, смерть роженицы Ситуационная задача 57 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица М., 29 лет, доставлена в роддом с регулярной родовой деятельностью в течение 8 часов, при сроке беременности 39-40 недель. Схватки через 4-5 мин., по 35-40 сек., средней силы, болезненные. Данная беременность 4-ая. Были одни срочные роды, вес ребёнка 3900 г и два медицинских аборта без осложнений. Женщина обеспокоена длительным течением родов. Объективно: рост 168 см, вес 78 кг, температура тела 36,60 С, Пульс 68 уд./мин., ритмичный. АД 120/70, 115/70 мм рт. ст. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, на коже живота рубцы беременности. Окружность живота 105 см, высота стояния дна матки 36 см. Размеры таза 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, плотно прижата к входу в малый таз. Спинка плода пальпируется слева, между спинкой и головкой плода определяется отчетливая выемка. Сердцебиение плода выслушивается справа, ниже пупка, 132 уд./мин., ритмичное, ясное. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, ёмкое. Шейка матки сглажена, открытие составляет 6-7 см. Во время исследования излились светлые околоплодные воды. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Справа спереди определяется подбородок и ротик плода. Слева сзади – лобик и надбровные дуги. Мыс крестца не достигается. Вопросы: 1. Определите проблемы женщины. 2. Поставьте предположительный диагноз и обоснуйте ответ. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Назовите степени разгибательных предлежаний плода. 5. Дайте определение плодному пузырю. Эталон решения ситуационной задачи 57 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Проблемы женщины. Действительные проблемы: 2. 3. 4. 1 5. боли, вызванные регулярной родовой деятельностью, беспокойство за исход родов. Потенциальные проблемы: риск разрыва мягких родовых путей, шейки и тела матки, риск развития гипоксии плода, риск гибели плода Предположительный диагноз: Роды 2-ые срочные, первый период родов, лицевое вставление плода. Крупный плод. Отягощенный акушерский анамнез. Обоснование: женщина повторнородящая, у неё регулярные схватки, данные наружного исследования (отчетливая выемка между спинкой и головкой плода, сердцебиение плода выслушивается со стороны грудки плода), данные влагалищного исследования (открытие маточного зева 6-7см, определяется подбородок и ротик плода, лобик и надбровные дуги плода), масса плода высчитана по формуле Жордания: ВДМ х ОЖ = 105 х 38 = 4100 г Тактика акушерки: вызвать врача-акушера, успокоить женщину, убедив её в благополучном исходе родов, по назначению врача начать подготовку к операции кесарева сечения Степени разгибательных предлежаний плода: 1-я степень разгибания – переднеголовное предлежание. При этом ведущей точкой является область переднего родничка, а плоскость большого сегмента головки плода проходит через прямой размер – 12 см. 2-я степень разгибания – лобное предлежание. Ведущая точка – надбровье, плоскость большого сегмента головки плода проходит через большой косой размер – 13 см 2 3-я степень разгибания – лицевое предлежание. Ведущей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента головки плода проходит через вертикальный размер – 9,5 см Плодный пузырь – часть плодных оболочек с заключёнными в них передними околоплодными водами. Плодный пузырь в виде клина внедряется в канал шейки матки, способствуя её раскрытию, и защищает головку плода от травмы 3 Ситуационная задача 58 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица А. 22 лет с благоприятным общим и акушерским анамнезом поступила в родильный дом с хорошей родовой деятельностью, в течение 5 часов и безводным периодом в течение 1 часа. Роды первые срочные. Положение плода продольное. Головка плода прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 уд./мин., слева ниже пупка. Размеры таза – 25-28-32-20 см. Предполагаемая масса плода – 4200 г. Признак Вастена вровень. Размеры Цангемейстера – 19 и 19 см. При влагалищном осмотре обнаружено: шейка матки сглажена, открытие маточного зева составляет 8 см. Плодного пузыря нет. Слева и спереди определяется угол большого родничка, справа и сзади – переносица и корень носа, в центре – лоб. Лобный шов в правом косом размере. Мыс крестца не достигается. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз и обоснуйте ответ. 2. Определите тактику родоразрешения пациентки 3. Дайте определение признаку Вастена. 4. Назовите причины развития лобного предлежания плода 5. Укажите параметры, отображаемые в дневнике родов Эталон решения ситуационной задачи 58 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 Предположительный диагноз: Роды первые срочные. Конец 1. первого периода родов. Лобное предлежание плода. I позиция, передний вид. Крупный плод. Клинически узкий таз Обоснование: признак Вастена вровень. Размеры Цангемейстера – 19 и 19 см., предполагаемая масса плода – 4200 г, открытие маточного зева 8 см, при влагалищном исследовании слева и спереди определяется угол большого родничка, справа и сзади переносица и корень носа, в центре – лоб. Лобный шов в правом косом размере 2. Тактика родоразрешения пациентки: роды следует закончить операцией кесарева сечения 3. Определение признака Вастена. Признак Вастена – признак соответствия объема головки плода размерам малого таза роженицы. Основан на определении рукой степень высоты стояния «нависающей» над лоном головки после отхождения околоплодных вод, при интенсивной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 5 см и более. 1 2 3 4. Причины развития лобного предлежания плода: анатомически и клинически узкий таз, малые размеры плода, короткая пуповина, снижение тонуса матки и передней брюшной стенки 5. Параметры, отображаемые в дневнике родов. Запись дневника в истории родов – каждые 3 часа с указанием: общего состояния роженицы, жалоб (головная боль, изменение зрения), АД на обеих руках, пульса, характера родовой деятельности (продолжительность схваток, интервал между ними, сила и болезненность схваток), положения предлежащей части плода по отношению к малому тазу матери, сердцебиения плода (число ударов в минуту, ритм, характер), характера околоплодных вод (светлые, зеленые, с примесью крови), характера физиологических отправлений Ситуационная задача 59 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Повторнородящая женщина, 28 лет, у которой в анамнезе 1 срочные роды и 1 аборт без осложнений, при сроке 38 недель поступает в родильный дом. Акушерка осматривает роженицу в приёмном отделении. Жалобы на регулярные схватки в течение 5 часов, воды отошли только что. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс и АД в норме. Схватки через 3-4 минуты по 30-35 секунд. Положение плода продольное. В дне матки первым приёмом Леопольда-Левицкого определяется головка плода. Ягодицы прижаты к входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, хорошо прослушивается, ритмичное. Женщина чувствует давление на прямую кишку и волнуется за себя и ребенка, просит объяснить, кто будет принимать роды. Влагалищное исследование: во влагалище определяется стопа плода при полном открытии шейки матки Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте ответ. 2. Составьте план доврачебных действий. 3. Составьте план родоразрешения пациентки. 4. Оцените подготовку женщины в ЖК. 5. Дайте определение понятиям «нижний сегмент, пояс прилегания и контракционное кольцо». Эталон решения ситуационной задачи 59 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Предположительный диагноз: Роды 2 срочные. Конец первого периода. Неполное ножное предлежание плода. Осложнённый акушерский анамнез. Обоснование: в дне матки определяется головка плода, ягодицы прижаты к входу в малый таз, во влагалище определяется стопа плода, 1 2. 3. 4. 5. в анамнезе один медицинский аборт 2 План доврачебных действий: успокоить роженицу в благополучном исходе родов, объяснить, что роды будет принимать врач, уложить пациентку в горизонтальное положение с возвышенным тазовым концом во избежание выпадения ножки и пуповины План родоразрешения пациентки: роды вести через естественные родовые пути с иглой вене, оказать пособие по Цовьянову II, провести профилактику кровотечения Оценка подготовки женщины в ЖК: своевременно не диагностировано тазовое предлежание плода, не проведена коррекция тазового предлежания, пациентка не госпитализирована в дородовое отделение за 2 недели до родов Определение понятиям «нижний сегмент, пояс прилегания и контракционное кольцо». Нижний сегмент – часть тела матки, прилежащая к перешейку и составляющая родовой канал. Контракционное кольцо – поперечная борозда между нижним и верхним сегментом матки. Этот симптом оценивают во время схватки, когда пограничная борозда становится более отчетливой. К концу периода раскрытия она стоит на 5 поперечных пальцев выше лобка, что соответствует раскрытию маточного зева на 10 см. Пояс прилегания (соприкосновения) – место прилегания головки плода к нижнему маточному сегменту в процессе родов. Пояс прилегания препятствует свободному перемещению околоплодных вод и делит их на две неравные части - передние и задние воды. Околоплодные воды выше пояса соприкосновения – задние. Околоплодные воды ниже пояса соприкосновения – передние. 3 Ситуационная задача 60 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Первородящая Р., 22 лет, поступила в акушерский стационар с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 8 часов назад. Роды в срок. Наблюдалась в женской консультации регулярно, беременность протекала без осложнений. Объективно: женщина правильного телосложения, рост – 145 см, масса тела – 52 кг. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет. АД 115/70-115/80 мм рт. ст., пульс удовлетворительных качеств, частота – 80 уд./мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Окружность живота – 98 см, высота стояния дна матки – 28 см. Размеры таза: 23-26-28-18 см. Окружность лучезапястного сустава 14,5 см. Ромб Михаэлиса вытянут сверху вниз (боковые углы тупые, верхний и нижний – острые). Положение плода продольное, предлежит голова, прижата к входу в малый таз. Признак Вастена отрицательный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота – 140 уд./мин. Схватки хорошей силы, продолжительностью 30-35 сек. 2-3 за 10 мин. Ориентировочная масса плода по данным УЗИ – 2700 г. Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 9 см. Плодного пузыря нет. Предлежащая головка плода прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок - слева спереди. Диагональная конъюгата – 11 см. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз, обоснуйте ответ. 2. Составьте прогноз и план ведения родов.. 3. Дайте определение понятию «индекс Соловьёва». 4. Перечислите способы определения истинной конъюгаты. 5. Назовите степени сужения анатомически узкого таза. Эталон решения ситуационной задачи 60 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз: Роды первые срочные, конец первого периода. Общеравномерносуженный таз, 1 степени сужения. Обоснование: все наружные размеры таза уменьшены по сравнению с нормальными на одинаковую величину (на 2 см), правильное телосложение и низкий рост (145 см) женщины, ромб Михаэлиса, вытянутый сверху вниз (боковые углы тупые, верхний и нижний угол – острые), истинная конъюгата более 9см (диагональная конъюгата 11.00 см – индекс Соловьёва 1.45 = 9.55 см) 2. Прогноз родов можно считать благоприятным, учитывая: 1 степень сужения таза у роженицы Р., соответствие между плодом и тазом роженицы (признак Вастена отрицательный, плод некрупный, массой 2700 г), достаточно активная родовая деятельность (за 8 часов родовой деятельности шейка матки сгладилась, открытие маточного зева составляет 9 см), удовлетворительное состояние роженицы и плода, правильное вставление головки плода. План ведения родов: роды вести через естественные родовые пути, следить за состоянием роженицы и плода 3. Определение понятию «индекс Соловьёва». Индекс Соловьёва – это 1/10 окружности лучезапястного су- 4. 5. става, используется для определения истинной конъюгаты Способы определения истинной конъюгаты. Истинная конъюгата рассчитывается: по диагональной конъюгате, по наружной конъюгате, по вертикальному размеру ромба Михаэлиса, по размеру Франка, с помощью рентгенопельвиометрии, по данным УЗИ Классификация анатомически узкого таза (по степени сужения): I степень – истинная конъюгата меньше от11 см до 9 см, II степень – истинная конъюгата меньше 9 см и до 7 см, III степень – истинная конъюгата меньше 7см Ситуационная задача 61 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В родильное отделение ЦРБ поступила Т., 32 лет по поводу срочных родов, которые продолжаются 8 часов. Данная беременность 2-ая, роды 2-ые. Беременность протекала без осложнений. 2 часа назад излились околоплодные воды. Объективно: поведение женщины беспокойное, жалуется на постоянные боли внизу живота. Кожные покровы обычной окраски, температура 36,80 С, АД 120/70, 120/75 мм рт. ст., пульс – 86 уд./мин., ритмичный. Схватки через 2-3 мин., по 35-40 сек., сильные и болезненные. Положение плода продольное, головка прижата к входу в малый таз. ОЖ –106 см, ВСДМ – 39 см, размеры таза 25-28-31-20 см. Признак Вастена положительный. Отмечается болезненность нижнего сегмента в паузах между схватками. Контракционное кольцо на уровне пупка. Сердцебиение плода ритмичное 160 уд./мин., приглушено. Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка сглажена, открытие почти полное. Плодного пузыря нет. Головка прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок слева кзади. Мыс крестца не достигается. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз и обоснуйте ответ. 2. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 3. Назовите причины несоответствия головки плода и таза роженицы. 4. Перечислите условия, при которых возможно диагностировать клинически узкий таз. 5. Дайте определение своевременному и несвоевременному излитию вод. Эталон решения ситуационной задачи 61 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. 2. 1 3. 4. 5. Предположительный диагноз: Роды вторые срочные, конец первого периода родов. Крупный плод. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки. Внутриутробная гипоксия плода. Обоснование: наличие бурной родовой деятельности, болезненность нижнего сегмента матки в паузу между схватками, стояние контракционного кольца на уровне пупка, положительный признак Вастена при излившихся водах, почти полное раскрытие маточного зева, крупный плод (масса плода: 106 х 39 +500 г, т.к. роды вторые = 4600.00 г), сердцебиение плода ритмичное 160 уд./мин., приглушено Тактика акушерки в данной ситуации: Целью действий акушерки является сохранение жизни женщины, предупреждение разрыва матки. Для этого она должна: вызвать врача акушера, анестезиолога и операционную сестру для операции кесарево сечение, как можно быстрее снять родовую деятельность (установить контакт с веной, вводить внутривенно токолитик, например, партусистен и спазмолитики), проводить контроль состояния женщины, пульса, АД; матки, выделений, сердцебиения плода, успокоить женщину, убедив ее в благополучном исходе родов, готовить женщину к операции кесарево сечение 2 Причины несоответствия головки плода и таза роженицы: небольшая степень сужения таза и крупный плод. неправильное вставление головки – высокое прямое стояние стреловидного шва, переднеголовное или лобное вставление, крупные размеры плода при нормальных размерах таза, редкие анатомические изменения таза – посттравматические изменения, опухоли, недостаточная конфигурация головки при переношенной беременности Условия, при которых возможно диагностировать клинически узкий таз: открытие шейки матки более 8 см, отсутствие плодного пузыря, опорожненный мочевой пузырь, нормальная сократительная деятельность матки Определение своевременному и несвоевременному излитию вод. Своевременное излитие околоплодных вод: отхождение вод 3 при полном раскрытии шейки матки (воды – роды). Дородовое излитие околоплодных вод: отхождение околоплодных вод до начала родов. Раннее излитие околоплодных вод: отхождение околоплодных вод при неполном раскрытии шейки матки. Запоздалое излитие околоплодных вод: отхождение вод происходят в периоде изгнания Ситуационная задача 62 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В родильное отделение ЦРБ в 21 час 1 января поступила роженица 19 лет с активной родовой деятельностью, которая началась 2,5 часа назад. Беременность первая. Менструальная функция без особенностей. Беременность доношенная. Размеры таза 26-29-32-20 см. ОЖ – 94 см, ВСДМ – 34 см, положение плода продольное, головное предлежание. Схватки 5-6 за 10 мин. по 50 – 60 сек., очень болезненные. Сердцебиение плода 150 уд./мин., приглушенное, ритмичное. Воды отошли 30 минут назад. При влагалищном исследовании: влагалище узкое, шейка матки сглажена, края мягкие. Открытие маточного зева – 8-9 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок слева спереди. Таз емкий, мыс недостижим. Вопросы: 1. Назовите патологию родового процесса. 2. Перечислите возможные осложнения в данной ситуации. 3. Определите тактику акушерки по отношению к данной роженице. 4. Назовите причины развития гипоксии плода. 5. Составьте план наблюдения за роженицей в первом периоде родов. Эталон решения ситуационной задачи 62 № п/п 1 1. 2. Выполнение задания 2 Патология родового процесса: наличие сильных, болезненных, частых схваток, которые начались всего 2,5 часа назад, и за это время у первородящей произошло сглаживание шейки матки и открытие на 8 – 9 см, свидетельствует о чрезмерно сильной родовой деятельности (патология относится к аномалии сократительной деятельности матки) Возможные осложнения в данной ситуации: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, Выполнил/ Не выполнил 3 3. 4. 5. 1 кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, родовой травматизм у матери, развитие острой внутриутробной гипоксии плода Тактика акушерки по отношению к данной роженице: вызвать врача-акушера, до его прибытия: успокоить роженицу, провести профилактику внутриутробной гипоксии плода, ослабить родовую деятельность путем дачи масочного закисно-кислородного наркоза, ввести в/в спазмолитики и токолитики, создать положение роженицы на боку, противоположном позиции плода Причины развития гипоксии плода: нарушение маточно-плацентарного кровообращения, так как схватки следуют одна за другой, и матка не успевает хорошо расслабиться План наблюдения за роженицей в первом периоде родов: проводить компрессию вен нижних конечностей, определять позицию, положение, предлежание плода и её отношение к тазу матери, контролировать функциональное состояние роженицы (наличие жалоб, характер и степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушения зрения), измерять АД, пульс не реже 1 раза в час, измерять температуру тела роженицы не реже 1 раза в 4 часа, определять характер сократительной деятельности матки (сила, продолжительность, частота схваток) – каждые 30 минут, определять состояние предлежащей части плода не реже 1 раза в 2 часа. проводить психопрофилактическую подготовку. выслушивать сердцебиение плода акушерским стетоскопом каждые 15 – 20 мин., а при отошедших околоплодных водах после каждой схватки, 2 контролировать кардиомонитором сердцебиение плода при поступлении, после излития вод, после проведения обезболивания и при открытии маточного зева более 8 см, при нормограмме каждые 3 часа, контролировать целостность плодного пузыря каждые 15 – 3 20 мин. оценивать характер выделений из половых путей каждые 15 – 20 мин., контролировать функцию мочевого пузыря и кишечника каждые 3 часа (если роженица не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь в течение 3 часов, проводится катетеризация), выполнять назначения врача Ситуационная задача 63 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица В., 21 года, поступила в родильное отделение ЦРБ с доношенной беременностью и схватками, продолжающимися 6 часов. Анамнез: соматически здорова, менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания – воспаление придатков матки. Беременность 2-ая, предыдущая закончилась родами, осложнившимися слабостью сократительной деятельности матки. Родился мальчик массой 3800 г. Ребёнок жив. Объективно: женщина обеспокоена за исход родов. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 76 уд./мин., ритмичный. АД-110/70, 115/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ОЖ – 108 см, ВДМ – 35 см. Размеры таза 26-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежание головное, Сердцебиение плода ритмичное, 140 уд./мин. Схватки 1-2 за 10 минут по 15-20 секунд слабые, но болезненные. Влагалищное исследование: влагалище ёмкое, шейка сглажена, расположена по проводной оси таза, края умеренно плотные, открыты на 3 см. Плодный пузырь цел, вялый, плохо наливается в схватку. Головка прижата к входу в малый таз. Крестцовый мыс не достигается. Вопросы: 1. Выявите проблемы женщины. 2. Определите предположительный диагноз, обоснуйте ответ.. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Составьте план ведения данных родов. 5. Назовите способ, дозу и противопоказания для введения окситоцина для стимуляции родовой деятельности. Эталон решения ситуационной задачи 63 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Проблемы женщины. Действительные проблемы женщины: слабые схватки, обусловленные нарушением сократительной способности матки, беспокойство за исход родов, Потенциальные проблемы: риск развития затяжных родов; риск инфицирования, гипоксии плода и кровотечения 1 2. 3. 4. 5. 2 Предположительный диагноз: Роды 2-ые срочные в головном предлежании. Первый период родов. Первичная слабость родовых сил. Отягощенный гинекологический анамнез. Обоснование диагноза: из условий задачи следует, что у женщины 2-ые роды, имеются регулярные схватки, но слабые, редкие и короткие, динамика раскрытия маточного зева не соответствует нормальной скорости раскрытия шейки матки в первом периоде родов, имеется функционально неполноценный плодный пузырь, в анамнезе хронический аднексит Тактика акушерки в данной ситуации: вызвать врача акушера, уложить женщину на бок, соответствующий позиции плода, выполнять назначения врача План ведения данных родов: роды вести через естественные родовые пути, так как предполагаемая масса плода, высчитанная по формуле Жордания ВДМ х ОЖ = 108 х 35=3780 г., а у пациентки были роды массой плода 3800.0 г), амниотомом произвести амниотомию, наблюдать за развитием родовой деятельности в течение 23 часов (возможно, что после амниотомии родовая деятельность усилится), при отсутствии эффекта начать родостимуляцию окситоцином или простогландинами, на фоне родостимуляции проводить строгий контроль всех показателей роженицы и плода, при отсутствии эффекта от родостимуляции пациентку родоразрешить путём операции кесарево сечение Способ, доза и противопоказания для введения окситоцина для стимуляции родовой деятельности. предварительно произвести амниотомию, начать введение окситоцина со скоростью 1-2 мЕД/мин, увеличивая её через каждые 30 мин. или более, ориентируясь на частоту схваток, которая не должна превышать 3-4 за 10 мин. Противопоказания: угрожающий разрыв матки, поперечное или косое положение плода, несоответствие размеров головки плода размерам таза Ситуационная задача 64 3 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная К., 40 лет, доставлена в перинатальный центр из района в тяжелом состоянии с начавшейся родовой деятельностью в течение 2 часов с доношенной беременностью. Беременность седьмая. Было 4 родов и 2 самопроизвольных выкидыша. Во время данной беременности отмечались отёки нижних конечностей. Через час от начала родовой деятельности появились постоянные боли в животе и кровотечение из половых путей. Со слов беременной количество потерянной крови составило примерно 250 мл. Одновременно появилась общая слабость, одышка. Объективно: Кожа и видимые слизистые бледные, холодный пот. Пульс 110 уд./мин. слабого наполнения. Артериальное давление 90/60 и 95/60 мм рт. ст. Температура тела 36,30С. Тоны сердца приглушенные, чистые. Язык влажный. Живот вздут, брюшная стенка напряжена, болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Матка плотной консистенции, напряжена, части плода ясно не определяются. Над входом в таз с трудом пальпируется головка. Сердцебиение плода не выслушивается. Из родовых путей небольшое кровотечение. В моче определяется белок. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику родоразрешения пациентки. 4. Объясните причину наступления внутриутробной гибели плода. 5. Опишите характерный вид плаценты при её преждевременной отслойке. Эталон решения ситуационной задачи 64 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Предположительный диагноз. Начало первого периода 5 срочных родов. Осложнённый акушерский анамнез. Отёки, вызванные беременностью, длительное течение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение. Постгеморрагическая анемия. Шок. Внутриутробная гибель плода. 2. Обоснование: анемия (кожа и видимые слизистые бледные, холодный пот, пульс 110 уд/мин., слабого наполнения. АД 90/60 и 95/60 мм рт. ст.), напряжение матки, не позволяющее пальпировать части плода, нарушение гемодинамики, много рожавшая пациентка, 2 медицинских аборта в анамнезе, отёки, вызванные беременностью, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, постоянные боли в животе 3. Тактика родоразрешения пациентки: экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение, надшеечная ампутации матки без придатков, гемотрансфузия и плазмотрансфузия 4. 5. Причины наступления внутриутробной гибели плода. Внутриутробная гибель плода наступила от асфиксии в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения. При отслойке больше 1/3 материнской поверхности плаценты приводит к тяжелой асфиксии. Отслойка всей плаценты приводит к быстрой гибели плода Характерный вид плаценты при её преждевременной отслойке. На материнской поверхности плаценты расположены плотно прижатые к ней темные кровяные сгустки, после удаления, которых обнаруживаются углубления плацентарной ткани Ситуационная задача 65 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица К., 40 лет, много рожавшая, доставлена в родильный дом в тяжелом состоянии. Роды в срок. Настоящая беременность восьмая: первые пять закончились нормальными родами в срок, дети живые, шестая – искусственным абортом без осложнений, седьмая - срочными родами, в родах проводили ручное отделение последа, в послеродовом периоде в течение 10 дней наблюдалось повышение температуры. Во время настоящей беременности женскую консультацию не посещала, собиралась рожать дома. Через 6 часов от начала активной родовой деятельности отошли околоплодные воды и появились сильные, болезненные потуги, которые вскоре приняли почти беспрерывный характер. Затем внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот. После этого родовая деятельность полностью прекратилась. Появилась общая слабость, головокружение, тошнота, рвота, постоянная боль в животе, усиливающаяся при изменении положения. Общее состояние быстро ухудшалось, что заставило родственников вызвать машину скорой помощи. При поступлении состояние женщины тяжелое, отмечается вялость, апатичность. На вопросы отвечает с трудом, стонет. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, черты лица заострены. Температура тела - 35,80С. АД 100/60-100/55 мм рт. ст., пульс – 116 уд./мин., слабого наполнения и напряжения. Со стороны сердца и легких патологических изменений не обнаружено. Живот несколько вздут, окружность – 112 см, болезнен при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, при перкуссии определяется тупость в отлогих местах. Контуры матки нечёткие. Под передней брюшной стенкой пальпируется подвижный плод. Сердцебиение плода не прослушивается, шевеление отсутствует более часа. Размеры таза: distantia spinaram – 26 см, distantia cristaram – 28 см, distantia trochanterica – 30 см, conjugata externa – 21 см. Родовая деятельность отсутствует. При влагалищном исследовании: влагалище свободное, открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется. Мыс крестца недостижим, емкость малого таза хорошая. Имеются кровянистые выделения в небольшом количестве. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз, обоснуйте ответ. 2. Приведите классификацию разрывов матки. 3. Назовите причины совершившегося разрыва матки применительно к данному случаю. 4. Назовите профилактические мероприятия, которые могли бы предотвратить данное осложнение родов. 5. Перечислите группу риска по возникновению разрыва матки. Эталон решения ситуационной задачи 65 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 Предположительный диагноз: Первый период седьмых, 1. срочных родов. Осложнённый акушерский анамнез. Совершившийся разрыв матки. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок I стадии. Обоснование: данные анамнеза, прекращение активной родовой деятельности после острой боли в животе, отчетливая пальпация плода через переднюю брюшную стенку, пальпация нечетких контуров матки, 1 2. 2 отсутствие сердцебиения плода, тяжелое состояние женщины (геморрагический шок), кровянистые выделения из половых путей, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, появление перкуторной тупости в отлогих местах живота Классификация разрывов матки: По времени происхождения: разрывы вовремя беременности, разрывы во время родов. По патогенетическому признаку: 1. Самопроизвольные разрывы матки: механические, гистопатические, механогистопатические 2. Насильственные разрывы матки: травматические, смешанные. По клиническому течению: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв, совершившийся разрыв. 3 По характеру повреждения: трещина (надрыв), неполный разрыв, полный разрыв По локализации: разрыв в дне матки, разрыв в теле матки, разрыв в нижнем сегменте, отрыв матки от сводов влагалища 3. Причины совершившегося разрыва матки применительно к данному случаю. Гистопатические (многорожавшая, воспаление матки в анамнезе, медицинский аборт и ручное обследование полости матки в анамнезе) 4. Профилактические мероприятия, которые могли бы предотвратить данное осложнение родов: наблюдение в женской консультации, дородовая госпитализация в стационар, роды в специальном учреждении 5. Группа риска по возникновению разрыва матки: беременные с узким тазом, неправильным положением плода, переношенной беременностью (крупный плод), много рожавшие женщины с дряблой брюшной стенкой и дряблой маткой, имеющие отягощенный акушерский анамнез (патологические роды, осложненные аборты, послеродовые и постабортные воспалительные заболевания), перенесшие кесарево сечение и другие операции на матке Ситуационная задача 66 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В предродовой палате находится роженица Л. 22-х лет с активной родовой деятельностью в течение 10 часов. Беременность I, протекала без осложнений, наблюдалась в женской консультации, прошла подготовку к родам. Объективные данные: рост 163 см, масса тела роженицы 70 кг. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. АД 120/70 – 115/70 мм рт. ст. Пульс 76 уд./мин., ритмичный. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Размеры таза 2528-31-21 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд./мин. Окружность живота – 98 см, высота стояния дна матки – 32 см. Схватки 4 – 5 за 10 минут по 40 – 45 секунд, хорошей силы. На высоте очередной схватки излились светлые воды в количестве 200 мл. Роженица испытывает желание тужиться. Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей, открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода в широкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок ближе кпереди, слева. Мыс недостижим. Вопросы: 1. Определите предварительный диагноз и обоснуйте ответ. 2. Определите свою тактику по отношению к роженице в данной ситуации. 3. Дайте определение потугам, их характеристика. 4. Дайте определение понятиям «врезывание и прорезывание» головки. 5. Назовите особенности ведения второго периода родов (в соответствии с клиническими протоколами). Эталон решения ситуационной задачи 66 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предварительный диагноз: Начало второго периода первых срочных родов в переднем виде затылочного предлежания. Обоснование: полное открытие шейки матки, излитие вод, головка плода опустилась в широкую часть полости малого таза, появилось желание тужиться 2. Тактика акушерки по отношению к роженице в данной ситуации: успокоить женщину, объяснив ей сущность второго периода родов, перевести женщину в родильный зал и подготовить её к родам, подготовить стол для приема родов, вымыть руки одним из способов, надеть стерильный халат, маску, перчатки, вести второй период родов, согласно стандартной схеме, оказать акушерское пособие при приёме родов 1 3. 4. 2 Потуги, их характеристика: Потуги – изгоняющая сила во втором периоде родов. Кроме сокращения матки, потуга включает сокращение мышц брюшного пресса, диафрагмы, верхних и нижних конечностей. Потуги возникают рефлекторно вследствие раздражения нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна продвигающейся по родовому каналу предлежащей частью плода. В отличие от схваток, роженица мажет регулировать силу потуг и продолжительность Врезывание головки: на высоте одной из потуг из половой 3 5. щели появляется небольшой участок предлежащей части плода, а в паузах между потугами она скрывается, чтобы вновь появиться в большей степени при следующей потуге. Прорезывание головки: предлежащая часть плода не скрывается в паузах между потугами в половую щель. Процесс завершается рождением всей головки Особенности ведения второго периода родов (в соответствии с клиническими протоколами): 1. Нахождение акушерки с роженицей постоянно. 2. Документированный мониторинг: АД, ЧСС роженицы 1 раз в час; контроль опорожнения мочевого пузыря 1 раз в час; мониторинг родовых схваток акушеркой с занесением в партограмму каждые 30 минут; мониторинг сердечной деятельности плода; при расположении головки в узкой части или на тазовом дне аускультация плода - после каждой схватки 3. При брадикардии или тахикардии плода – оценка по отношению к пульсу матери. 4. Прогрессия родов с указанием продвижения предлежащей части плода оценивается врачом с документированием в партограмме. Роды ведутся с пассивным (на фоне схваток) опусканием головки на тазовое дно, избегая управления потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы) Ситуационная задача 67 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В родильное отделение ЦРБ 10 ноября доставлена первородящая А., 20 лет, с регулярной родовой деятельностью. Родовая деятельность началась 4 часа назад. В машине скорой помощи отошли околоплодные воды. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация 17 марта. Брак первый. Настоящая беременность вторая. Первая закончилась 1,5 года назад медицинским абортом при сроке беременности 10-11 недель. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания беременности, по поводу чего лечилась в стационаре при сроке 10-12 недель, 15-16 недель и 27-28 недель беременности. Первое шевеление плода 4 августа. Объективно: со стороны внутренних органов без патологии. АД 110/70, 120/80 мм рт. ст. Пульс 78 уд./мин., ритмичный, кожные покровы обычной окраски, ОЖ – 85 см, ВСДМ – 30 см. Размеры таза 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка плода прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 уд./мин. Схватки через 3-4 мин. по 40-50 сек., хорошей силы. Роженицу потуживает. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка малым сегментом на входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Малый родничок слева. Таз емкий, без экзостозов. Мыс не достижим. Вопросы: 1. Выявите проблемы роженицы. 2. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации, особенности ведения родов. 4. Дайте определение понятию «проводная ось таза», «ведущая точка» и «вставление головки». 5. Дайте определение преждевременным родам. Эталон решения ситуационной задачи 67 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Проблемы роженицы. Действительные проблемы: схваткообразные боли, обусловленные родовой деятельностью; беспокойство за исход родов. Потенциальные проблемы: риск родового травматизма у плода; риск рождения плода в асфиксии; риск кровотечения в III и раннем послеродовом периоде 2. Предположительный диагноз: Начало второго периода преждевременных родов в 34 недели в головном предлежании. Отягощенный акушерский анамнез. Обоснование: исходя из условий задачи, срок беременности по данным последней менструации, дате первого шевеления плода (у первородящей в 20 недель) 34 недели, указанному сроку беременности соответствуют размеры ОЖ – 85 см, ВДМ – 30 см при отошедших водах, наличие регулярных родовых схваток через 3-4 мин., излитие околоплодных вод в конце первого периода, желание тужиться, полное раскрытие маточного зева соответствуют началу II периода преждевременных родов, наличие в анамнезе прерывания первой беременности медицинским абортом 3. Тактика акушерки. Учитывая, что роды преждевременные при сроке 34 недели, начало периода изгнания, необходимо: срочно вызвать врача-акушера, врача-неонатолога; успокоить роженицу, провести частичную санитарную обработку роженицы, после чего сразу перевезти ее в родильный зал, подготовить стерильный стол для приема родов с учетом необходимости проведения перинеотомии, профилактики кровотечения, обучить роженицу поведению во втором периоде родов, 1 2 после стандартной подготовки к приему родов оказать акушерское пособие, приём родов вести без защиты промежности с рассечением промежности и профилактикой кровотечения, оценить новорожденного по шкале Сильвермана Определение понятий. Проводная ось таза: линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Ведущая точка: точка на предлежащей части, которая продвигается по проводной оси таза, первая опускается на каждую нижележащую плоскость малого таза, при влагалищном исследовании определяется в центре малого таза, и первой рождается из половых путей. Вставление головки: положение головки в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лона Преждевременными родами по определению ВОЗ считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 недель беременности (154–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации). С точки зрения перинатологии классифицируют новорождённых в зависимости от массы тела при рождении: до 2500 г – с низкой массой при рождении, до 1500 г – с очень низкой, до 1000 г – с экстремально низкой 4. 5. Ситуационная задача 68 3 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В родильное отделение ЦРБ поступила повторнородящая В., 30 лет, с доношенной беременностью, регулярной родовой деятельностью. Беременность многоплодная, протекала без осложнений. Соматически здорова. Брак первый. Гинекологические заболевания отрицает. Размеры таза 25-28-30-20 см. Через 6 часов от момента поступления в родильное отделение произошли роды - родился 1 плод в переднем виде головного предлежания, женского пола с оценкой по шкале Апгар 8 баллов, массой 2500 г. После рождения первого плода при наружном акушерском обследовании обнаружено: головка 2 плода определяется слева, тазовый конец справа. Сердцебиение плода – слева на уровне пупка ясное, ритмичное 140 уд./мин. Вопросы: 1. Выявите проблемы роженицы. 2. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте ответ 3. Определите дальнейшую тактику ведения второго периода родов в данной ситуации. 4. Назовите принципы организации оказания помощи во время нормальных родов. 5. Назовите меры профилактики преждевременных родов. Эталон решения ситуационной задачи 68 № п/п 1 1. Выполнение задания 2 Проблемы роженицы. Действительные проблемы: беспокойство за исход родов Потенциальные проблемы риск развития внутриутробной гипоксии II плода и асфиксии новорожденного, риск развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, риск повышенного травматизма матери и плода (разрыв матки и т.д.), риск кровотечения в III периоде родов и в раннем послеродовом периоде Выполнил/ Не выполнил 3 2. 3. 4. 5. Предположительный диагноз: Второй период срочных родов двойней. Поперечное положение 2-го плода. Обоснование диагноза: из условий задачи следует, что у роженицы II период срочных родов двойней, произошло рождение I плода, по данным наружного акушерского исследования - второй плод располагается поперечно, в I позиции, так как головка располагается слева, сердцебиение II плода выслушивается слева на уровне пупка Тактика дальнейшего ведения второго периода родов в данной ситуации: роды ведет врач-акушер с обязательным присутствием врача-неонатолога, второй период родов необходимо вести с иглой в вене для создания полной готовности к инфузионной и трансфузионной терапии, учитывая подготовленность родовых путей и возможность быстрого родоразрешения, при поперечном положении второго плода необходимо произвести поворот его на ножку с последующим извлечением Организация оказания помощи во время нормальных родов: индивидуальный родильный зал, роды ведет врач, акушерка выполняет назначения, следит за состоянием женщины и плода, оказывает ручное пособие, уход за новорожденным, получение согласия на роды, манипуляций, операций, участие родственников, удобное положение, питье Профилактика преждевременных родов (в группе риска): Прогестерон (утрожестан) – интравагинально по 200 мг ежедневно до 34 недель беременности Ситуационная задача 69 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица 29 лет доставлена в родильный дом с регулярной родовой деятельностью через 12 часов после излития околоплодных вод при сроке беременности 38 – 39 недель. Роды предстоят вторые. Размеры таза 25 х 28 х 31 х 20 см. Общее состояние удовлетворительное. Схватки через 2-3 мин. по 40 сек. Положение плода поперечное: головка справа, тазовый конец слева. Сердцебиение плода не выслушивается. Влагалищное исследование: раскрытие маточного зева полное, во влагалище находится отечная правая ручка и плечико. Вопросы: Поставьте предположительный диагноз и обоснуйте ответ. Определите тактику ведения данного случая. Перечислите причины развития поперечного положения плода. Назовите возможные осложнения при поперечном положении плода. Перечислите действия акушерки во втором периоде родов в соответствии с клиническими рекомендациями. Эталон решения ситуационной задачи 69 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз. Второй период вторых срочных родов. Запущенное поперечное положение плода. Внутриутробная гибель плода. Обоснование: положение плода поперечное, головка справа, тазовый конец слева, сердцебиение плода не выслушивается, во влагалище находится отечная правая ручка и плечико 2. Тактика ведения данного случая: произвести плодоразрушающую операцию (декапитацию) 3. Причины развития поперечного положения плода: дряблость мускулатуры брюшной стенки, гипотрофия плода, маловодие, многоплодие, крупный плод, аномалии строения матки, фибромиома матки, предлежание плаценты, узкий таз анэнцефалия и гидроцефалия плода 4. Возможные осложнения при поперечном положении плода: преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, запущенное поперечное положение плода (вколачивание плечика во вход таза, выпадение наружу частей плода ручки, пуповины) в результате излития вод, запущенное поперечное положение плода может привести к разрыву матки, при выпадении частей плода может произойти восходящее инфицирование с развитием хориоамнионита, гипоксия или асфиксия плода 1 2 3 1. 2. 3. 4. 5. 5. Действия акушерки во втором периоде родов в соответствии с клиническими рекомендациями: акушеркой осуществляется подготовка места для принятия родов (разложить чистые пеленки или одноразовый пакет для приема родов, нагреть пеленки, которыми будут обтирать ребенка, подготовить необходимые инструменты для родов), осуществляется подготовка необходимого оборудования и места для реанимации новорожденного (включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыхательного мешка и масок к нему, приготовить пеленки, шапочку и носочки для ребенка), рождение ребенка может происходить в любом положении, которое выбрала сама женщина наиболее удобное положение в родах – полусидя. Наиболее неудобное и опасное для плода положение – лежа на спине, физиологические роды принимает акушерка, пуповину следует пересекать стерильными инструментами, обработав её кожными антисептиками, после прекращения пульсации сосудов или через 1-3 минуты после рождения ребенка. наложение на пуповину пластикового зажима или резинки проводится в удобное для акушерки время. при этом пуповина протирается стерильной марлевой салфеткой с антисептиком. марлевая салфетка на пупочный остаток не накладывается, при рождении ребенка следует обеспечить присутствие неонатолога, который осматривает новорожденного сразу после рождения и дает развернутую оценку состояния ребенка Ситуационная задача 70 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица Ф., 28 лет, повторнородящая, поступила в клинику с начавшейся родовой деятельностью. Роды в срок. Схватки начались 9 часов назад. Безводный промежуток 10 часов. Из анамнеза: в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с 2 лет, взрослой перенесла пневмонию и грипп. Имела две беременности: первая беременность закончилась рождением живого ребенка массой 2700 г, вторая - мертворождением ребенка массой 2900 г. Первые и вторые роды длительные. При настоящей беременности осложнений не было. Объективно: Рост – 150 см, масса тела – 54 кг. Грудь впалая, реберные чётки, нижние конечности укорочены, искривлены в виде X. Зубы редкие с поперечными желобками. Живот большой, отвислый, кожа живота дряблая. АД 120/80-120/85 мм рт. ст., пульс-76 уд./мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. ОЖ – 104 см. ВСДМ – 38 см. Размеры таза: 26-26-31-18 см. Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка малым сегментом во входе в малый таз. Признак Вастена – го- ловка вровень с симфизом. Сердцебиение плода 140 уд./мин., ясное, ритмичное. Ориентировочная масса плода – 3950 г. Отеков нет. Мочится самостоятельно. Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Подтекают воды в небольшом количестве с примесью мекония. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов - в поперечном размере входа в малый таз ближе к мысу крестца. На передней теменной кости пальпируется большая родовая опухоль. Диагональная конъюгата – 11,5 см. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз 2. Обоснуйте ответ. 3. Составьте план ведения данных родов. 4. Назовите особенности биомеханизма родов при данной форме таза. 5. Дайте определение понятию «синклитическое и асинклитическое вставление головки». Эталон решения ситуационной задачи 70 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз: Второй период третьих срочных родов. Плоскорахитический таз. I степень сужения. Передний асинклитизм. Крупный плод. Дородовое излитие околоплодных вод. Отягощенный акушерский анамнез 2. Обоснование. размер между передневерхними остями подвздошных костей (26 см) равен размеру между гребнями этих костей, уменьшен прямой размер входа в малый таз (18 см против 20 см в норме) и диагональная (11,5 см против 12,5-13 см в норме) конъюгаты, сведения о перенесенном рахите (голова большая, четырехугольная, зубы редкие, с поперечными желобками, грудь впалая, реберные чётки, нижние конечности укорочены, искривлены в форме буквы X), стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз ближе к мысу крестца, т.е. во вход в малый таз вставляется передняя теменная кость, преждевременное излитие вод установлено из данных анамнеза, масса плода 3950 г, отягощенный акушерский анамнез (в анамнезе мертворождение плода массой 2700.0 г) 3. План ведения этих родов: учитывая сомнительный признак Вастена, преждевременное излитие вод, отягощенный анамнез, крупные размеры плода (3950 г), узкий таз 1 степени сужения данные роды следует закончить операцией кесарево сечение 4. Особенности биомеханизма родов при плоскорахитиче- ском тазе: продолжительное высокое стояние головы плода стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз, небольшое разгибание головы при вступлении ее во вход в малый таз, асинклитическое вставление головы (передний асинклитизм), «штурмовые» роды, завершающиеся очень быстрым изгнанием плода после длительного вставления головы во вход в малый таз 1 5. 2 Синклитическое вставление: вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лона. Синклитическое вставление считают нормальным или осевым. Асинклитическое вставление: отклонение стреловидного шва от центра плоскости входа в малый таз. При переднем асинклитизме (Негеле) стреловидный шов расположен ближе к мысу. При заднем асинклитизме (Литцмана) стреловидный шов приближен к симфизу 3 Ситуационная задача 71 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Повторнородящая 33 лет с доношенной беременностью, поступила с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 6 часов назад. Воды излились 3 часа назад. Жалобы на сильные и болезненные схватки. АД 130/85 и 125/80 мм рт. ст. В анамнезе: 2 нормальных родов и 7 искусственных абортов, без осложнений. Размеры таза 25 х 28 х 30 х 20 см. Матка напоминает по форме песочные часы. Высота стояния дна матки 40 см. Окружность живота 110 см. Положение плода продольное, спинка слева, головка прижата к входу в малый таз. Схватки потужного характера через 1,5-2 мин. по 55-60 сек., интенсивные. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 160 уд./мин. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие полное, плодного пузыря нет. Головка прижата к входу в малый таз. Мыс крестца не достижим. Вопросы: 1. Выделите проблемы женщины. 2. Поставьте предположительный диагноз. 3. Обоснуйте диагноз. 4. Определите дальнейшую тактику ведения родов. 5. Назовите диагностические признаки клинически узкого таза Эталон решения ситуационной задачи 71 № Выполнение задания Выполнил/ п/п 1 1. 2. 3. 4. 1 5. 2 Не выполнил 3 Проблемы женщины. Настоящие проблемы: крупный плод, несоответствие размеров таза головке плода Потенциальная проблема: разрыв матки Предположительный диагноз: Второй период третьих срочных родов. Крупный плод, Отягощённый акушерский анамнез. Клинически узкий таз. Внутриутробная гипоксия плода. Обоснование: предполагаемая масса плода 4900 (40 х 110 + 500) г, в анамнезе 2 родов и 7 абортов, признак Вастена положительный, открытие шейки матки полное, сердцебиение приглушено 160 уд./мин. Дальнейшая тактика ведения родов: роды необходимо закончить операцией кесарева сечения. 2 Диагностические признаки клинически узкого таза: длительное стояние головки плода в одной плоскости и отсутствие продвижения во II периоде родов, выраженная конфигурация головки и родовая опухоль, отек шейки матки, наружных половых органов, слизистой влагалища, перерастяжение нижнего сегмента и высокое стояние контракционного кольца, положительные признаки Вастена, Цангемейстера (только при переднем виде!), непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки 3 Ситуационная задача 72 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица Н., 29 лет, переведена в клинику из районного родильного дома по поводу затянувшихся (до 23 часов) срочных родов. Воды излились 2 часа назад при почти полном раскрытии маточного зева, после чего сразу начались слабые, непродолжительные, малопродуктивные потуги. Продвижение головы замедлилось, потуги стали еще слабее. Беременность вторая, роды предстоят вторые. Первая – 3 года назад закончились срочными родами, продолжающимися, со слов роженицы, более суток, во время которых родился живой мальчик массой 3900 г. Беременность протекала без осложнений. Объективно: состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Рост – 162 см, масса тела – 79 кг. Отеков нет. Пульс – 78 уд./мин., ритмичный, АД 120/80; 125/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Окружность живота – 103 см, высота стояния дна матки над лобком – 36 см. Матка овоидной формы. Сердцебиение плода 140 уд./мин., ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Предполагаемая масса плода – 3700 г. Мочеиспускание самостоятельное прозрачной, соломенно-желтого цвета мочой. Роженица утомлена, беспокойна. Признак Вастена отрицательный. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Голова плода большим сегментом стоит во входе в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере входа слегка отклонен к мысу крестца. Немного ниже опущена передняя теменная кость, на которой определяется небольшая родовая опухоль. Емкость таза хорошая. Экзостозов нет. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Назовите клинические признаки, подтверждающие диагноз. 3. Определите значение признака Генкеля-Вастена. 4. Составьте план дальнейшего ведения родов. 5. Перечислите действия акушерки во втором периоде родов. Эталон решения ситуационной задачи 72 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз: Второй период 2 срочных родов. Крупный плод. Асинклитическое вставление головы (передний асинклитизм). Вторичная слабость родовой деятельности 1 2. 3. 4. 2 Обоснование: затяжные (до 23 часов) роды у повторнородящей женщины, асинклитическое вставление головы плода, отсутствие продвижения головы при полном раскрытии маточного зева и своевременном излитии околоплодных вод, ослабление родовых сил во втором периоде родов Признак Генкеля-Вастена используются для выявления клинического несоответствия между головой плода и тазом роженицы План дальнейшего ведения родов: начать родостимуляцию. Если в течение 2-3 часов не разовьётся хорошая родовая деятельность и не последует продвижение головки плода провести родоразрешение путём операции кесарево сечение 3 5. Действия акушерки во втором периоде родов. Во втором периоде акушерка должна: тщательно осуществлять контроль состояния плода (выслушивать сердцебиение плода в течение 40 секунд - 1 минуты каждые 15 минут, в дальнейшем после каждой потуги), проводить наблюдение за роженицей (контрольное исследование пульса, измерение артериального давления в начале 2 периода родов, затем каждые 30 мин. с наступлением потуг), оказать акушерское пособие – приём родов, проводить профилактику акушерского травматизма проводить первичный туалет новорожденного, проводить вторичный туалет новорожденного, проводить профилактику кровотечения, проводить профилактику асфиксии новорожденного, и реанимационные мероприятия новорожденному, родившемуся в асфиксии, опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, выполнять врачебные назначения Ситуационная задача 73 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Первородящая 24 лет, поступила на роды с доношенной беременностью. Из анамнеза выяснено, в детстве болела рахитом, ветряной оспой и простудными заболеваниями. Схватки начались 25 часов тому назад. Околоплодные воды излились за 2 часа до начала родовой деятельности. При поступлении: состояние удовлетворительное. Женщина утомлена, пульс 104 уд./мин., ритмичный, АД 110/60 мм рт. ст.. Температура тела -37, 80 С. Объективно: матка овоидной формы, положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Наружные размеры таза: 25 – 26 – 30 – 17 см. Схватки 1-2 за 10 мин. по 25-30 сек., слабые. Головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Диагональная конъюгата – 10см. Выделения из влагалища гноевидные с неприятным запахом. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику ведения родов. 4. Назовите ошибки, допущенные при наблюдении пациентки в женской консультации и при ведении родов. 5. Назовите факторы риска послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. Эталон решения ситуационной задачи 73 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. 2. 3. 4. 5. Предположительный диагноз: Второй период первых срочных родов. Дородовое излитие околоплодных вод. Плоскорахитический таз, сужение 2 степени. Первичная слабость родовой деятельности. Интранатальная гибель плода, эндометрит в родах Обоснование: родовая деятельность в течение 25 часов, безводный период 27 часов, наружные размеры таза: 25 – 26 – 30 – 17 см, диагональная конъюгата – 10 см, температура тела -37, 8С, схватки 1-2 за 10 мин. по 25-30 сек., слабые, сердцебиение плода не прослушивается, выделения из влагалища гноевидные с неприятным запахом Тактика ведения родов: учитывая данную ситуацию, необходимо произвести плодоразрушающую операцию Ошибки, допущенные при наблюдении пациентки в женской консультации и при ведении родов: беременная не была информирована о необходимости поступления в акушерский стационар при излитии околоплодных вод, не был диагностирован плоскорахитический таз, не было плановой госпитализации в ОПБ за 2 – 3 недели до родов для решения вопроса функциональной способности данного таза и выбора способа родоразрешения Факторы риска послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ): нарушение правил гигиены, пролонгирование беременности при мёртвом плоде, задержка частей плаценты в полости матки, предшествующая анемия и расстройство питания, затяжные роды, длительный безводный период, частые влагалищные исследования, кесарево сечение и другие оперативные роды, предшествующие ЗППП, послеродовые кровотечения, повторные аборты Ситуационная задача 74 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роды первые, в срок. Беременность протекала без осложнений. Схватки начались за 6 часов до поступления в родильный дом. Воды излились сразу после начала родовой деятельности. При поступлении роженица беспокойна, АД 120/70 мм. рт. ст., пульс 90 уд./мин., температура 37,10С. Рост 165 см, вес 75 кг, размеры таза 25-28-31-17 см. Окружность живота 99 см, высота стояния дна матки 34 см. Схватки частые, сильные, болезненные, судорожные, потужного характера. Положение плода продольное, головка плода прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода глухое, аритмичное, 100 уд./мин. Моча, выпущенная по катетеру, содержит примесь крови. Влагалищное исследование: раскрытие шейки матки полное, плодного пузыря нет. Головка плода прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой родничок справа, ниже малого. Мыс достигается, диагональная конъюгата 10 см. Подтекают воды с примесью крови и мекония. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Составьте план ведения данных родов. 4. Перечислите причины разгибательных предлежаний плода. 5. Дайте характеристику простому плоскому тазу. Эталон решения ситуационной задачи 74 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз: II период первых срочных родов. Переднеголовное предлежание плода, первая позиция. Простой плоский таз второй степени сужения. Раннее излитие околоплодных вод. Клинически узкий таз. Начавшийся разрыв матки. Острая гипоксия плода 2. Обоснование: размеры таза 25-28-31-17 см, диагональная конъюгата 10 см, раскрытие шейки матки полное, схватки частые, сильные, болезненные, судорожные, потужного характера, воды излились сразу после начала родовой деятельности, роженица беспокойна, сердцебиение плода глухое, аритмичное, 100 ударов в минуту, моча, выпущенная по катетеру, содержит примесь крови, стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз, малый родничок слева, большой родничок справа, ниже малого, подтекают воды с примесью крови и мекония 3. План ведения данных родов: роды закончить операцией кесарева сечения 4. Причины разгибательных предлежаний плода. Материнские причины: перерастяжение матки (при многоводии, многоплодии, многократных родах), неправильная форма матки (седловидная, двурогая), 1 5. наличие перегородки в полости матки, клиническое несоответствие размеров головки и таза (узкий таз, крупный плод), опухоли мягких и костных тканей малого таза, фибромиома матки 2 Плодовые причины: малые либо слишком большие размеры головки плода (недоношенность, анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия), наличие шейных тератом у плода, опухоли щитовидной железы плода Простой плоский таз – таз, у которого уменьшены все прямые размеры плоскости входа, полости и выхода таза, крестец приближен к передней стенке таза, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный размер входа. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное 3 Ситуационная задача 75 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная К., 20 лет, доставлена в стационар в 8 часов 20 минут, с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, в конце схватки отмечает желание тужиться. Из анамнеза: данная беременность третья, предыдущие две беременности закончились нормальными родами, новорожденные имели вес 2900,0 г и 3100,0 г. Срок настоящей беременности 40 недель. Схватки начались накануне вечером в 22 часа, воды отошли дома, за 3 часа до поступления в стационар, в течение последних 1,5 часов в конце схватки возникает желание тужиться. При поступлении: поведение роженицы беспокойное, пульс 90 уд./мин., АД 120/80 мм рт. ст. на обеих руках, температура тела 36,6 0С. Живот увеличен за счет беременной матки, на уровне пупка визуализируется косо расположенное пограничное кольцо. Высота стояния дна матки – 40 см, окружность живота – 100 см. Схватки сильные, частые, во время пауз между схватками стенка матки почти не расслабляется. Пальпация нижнего сегмента матки болезненная. Положение плода продольное, головка плода прижата к входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, ритм правильный, 120 уд./мин. Размеры таза 24-26-29-19 см. Окружность лучезапястного сустава – 16 см. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, края отёчные. Плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, занимает верхний край лона, вставление правильное. На головке определяется родовая опухоль. Мыс достижим, диагональная конъюгата 11 см. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Перечислите клинические признаки, подтверждающие диагноз. 3. Определите дальнейшую тактику ведения данных родов. 4. Назовите осложнение при дальнейшем консервативном ведении данных родов. Назовите показания для проведения влагалищного исследования в родах. Эталон решения ситуационной задачи 75 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз: Второй период третьих, срочных родов в затылочном предлежании. Общеравномерносуженный таз I степени сужения. Крупный плод. Несоответствие головки плода тазу матери. Угрожающий разрыв матки 5. 1 2. 3. 4. 5. 2 Клинические признаки, подтверждающие диагноз: сильные болезненные схватки, непродуктивные потуги, размеры таза 24-26-29-19 см, косо расположенное контракционное кольцо на уровне пупка, болезненность нижнего сегмента при пальпации, отсутствие полного расслабления матки вне схватки, отечность краев маточного зева Дальнейшая тактика ведения данных родов: снять родовую деятельность, экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения Патология при дальнейшем консервативном ведении данных родов: разрыв матки Показания для проведения влагалищного исследования в родах: при поступлении на роды, при излитии околоплодных вод, при проведении амниотомии, с целью оценки эффективности родовой деятельности, для выяснения причин гипоксии, кровотечения, условий родоразрешения, перед аналгезией 3 Ситуационная задача 76 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В родильное отделение поступила первобеременная А., 20 лет, с доношенной беременностью и начавшейся 6 часов назад родовой деятельностью. Беременность протекала без осложнений. Соматически здорова. Менструальная функция без осо- бенностей. Брак первый. Гинекологические заболевания отрицает. Объективно: рост 158 см, вес 60 кг. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД 120/70, 110/60 мм рт. ст. Пульс 78 уд./мин., ритмичный. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ОЖ – 95 см, ВДМ – 35 см. Размеры таза 25-28-30-20 см. Схватки через 3-4 мин. по 40-45 сек. Положение плода продольное, головное, I позиция передний вид, головка большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд./мин., ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка сглажена, открытие близко к полному, края мягкие, податливые. Плодный пузырь цел. Предлежит головка большим сегментом в плоскости входа в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Произведена амниотомия, излились околоплодные воды светлые, в количестве 150 мл. Через 20 мин. началась потужная деятельность. При прорезывании головки имеются симптомы выпячивания промежности, отек, побледнение кожи в области промежности. Кожа блестящая. Вопросы: 1. Выявите проблемы роженицы. 2. Поставьте предположительный диагноз и обоснуйте ответ. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Назовите действия акушерки во втором периоде родов. 5. Перечислите показания и противопоказания для амниотомии в родах. Эталон решения ситуационной задачи 76 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Проблемы роженицы. Действительные проблемы: схваткообразные боли, обусловленные родовой деятельностью, беспокойство за исход родов Потенциальные проблемы: риск повышенного травматизма матери (разрыв промежности), риск развития внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного, риск возникновения осложнений в послеродовом периоде, обусловленный разрывом или рассечением промежности 2. Предположительный диагноз: II период первых срочных родов в головном предлежании. Угроза разрыва промежности. Обоснование. Из условий задачи следует, что у роженицы первая доношенная беременность, регулярная родовая деятельность (потуги), головка на тазовом дне, промежность бледная, блестящая, отёчная, что соответствует симптомам угрожающего разрыва промежности 3. 4. 1 5. Тактика акушерки: учитывая наличие симптомов угрожающего разрыва промежности, необходимо: успокоить роженицу, пригласить врача, приготовить инструменты для рассечения промежности, в асептических условиях на высоте потуги произвести перинеотомию; после окончания родов подготовить лекарственные препараты для обезболивания при проведении перинеорафии; подготовить инструменты для осмотра родовых путей и перинеорафии; ассистировать при осмотре родовых путей и перинеорафии Во втором периоде акушерка должна: тщательно осуществлять контроль состояния плода (выслушивать сердцебиение плода в течение 40 сек. - 1 мин. каждые 15 мин., в дальнейшем после каждой потуги), проводить наблюдение за роженицей - контрольное исследование пульса, измерение артериального давления в начале 2 периода родов, затем каждые 30 мин. с наступлением потуг, оказать акушерское пособие - приём родов, проводить профилактику акушерского травматизма. проводить первичный туалет новорожденного, проводить вторичный туалет новорожденного. проводить профилактику кровотечения, проводить профилактику асфиксии новорожденного, и реанимационные мероприятия новорожденному, родившемуся в асфиксии, 2 проводить опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, выполнять врачебные назначения Показания для амниотомии во время родов: отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при нормальном течении родов и открытии маточного зева на 7 см и более, многоводие, маловодие, «плоский» плодный пузырь, многоплодная беременность (через 10–15 мин. после рождения первого плода), переношенная беременность, гипертензивные расстройства во время беременности. Основные противопоказания: 3 обострение генитального герпеса, неправильные положения и предлежания плода, предлежание пуповины, все противопоказания для вагинальных родов Ситуационная задача 77 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В родильный блок из отделения патологии беременности переведена первобеременная А., 25 лет, с начавшейся 2 часа назад родовой деятельностью. Из анамнеза: наследственность не отягощена, перенесенные заболевания: корь, грипп, частые ангины, ревматизм. 7 лет назад диагностирован митральный порок сердца. Нарушений кровообращения не было. Менструальная функция без особенностей. Брак первый, гинекологические заболевания отрицает. Беременность первая, доношенная, протекала без осложнений. За 2 недели до родов была госпитализирована в ОПБ для подготовки к родам с диагнозом: беременность 38 недель. Ревматизм, неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана. Родовая деятельность развивалась правильно. Проводилось тщательное обезболивание, введение сердечных средств, ингаляции кислорода. В 14 час. 30 мин. начались потуги. В 15 час. роженица пожаловалась на слабость, появился цианоз губ, отдышка. Число дыханий 30 в 1 мин., пульс 96 уд./мин., слабого наполнения. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода 140 уд./мин., ритмичное. Вопросы: 1. Выделите проблемы пациентки. 2. Поставьте предположительный диагноз. 3. Обоснуйте ответ. 4. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 5. Назовите особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с сердечно-сосудистой патологией. Эталон решения ситуационной задачи 77 № п/п 1 1. Выполнение задания 2 Проблемы пациентки. Выполнил/ Не выполнил 3 2. 3. 4. Действительные проблемы: затрудненное дыхание; сердцебиение; страх; схваткообразные боли, обусловленные потугами; беспокойство за исход родов. Потенциальные проблемы: риск развития острой сердечной недостаточности, отека легких и сердечной стенки легких; риск развития гипоксии плода и асфиксии новорожденного; риск обострения ревматического процесса в послеродовом периоде; риск кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде Предположительный диагноз: Второй период первых срочных родов. Недостаточность митрального клапана. Нарушения кровообращения II степени. Угрожающая внутриутробная гипоксия плода Обоснование: у женщины первая беременность, доношенная, потуги, головка плода на тазовом дне, что соответствует II периоду родов в головном предлежании, в анамнезе частые ангины, ревматизм, митральный порок сердца, появление одышки, цианоза губ, тахикардии, слабости в потужном периоде свидетельствует о развитии нарушения кровообращения II ст., нарушение кровообращения у матери вызывает угрозу развития внутриутробной гипоксии у плода и рождения ребенка в состоянии асфиксии Тактика акушерки в данной ситуации: Учитывая наличие митрального порока сердца с развитием нарушения кровообращения II ст., во втором периоде родов необходимо выключить потужную деятельность и закончить роды операцией наложения акушерских щипцов под пудендальной анестезией, с этой целью необходимо: вызвать врача-акушера, терапевта, неонатолога, создать возвышенное положение роженицы на родовой кровати, успокоить роженицу, дать увлажненный кислород, подготовить акушерские щипцы, подготовить сердечные препараты для внутривен- ного введения, шприцы, провести профилактику внутриутробной гипоксии плода, продолжить наблюдение за роженицей и состоянием плода 1 5. 2 Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с сердечно-сосудистой патологией: Ведение родов через естественные родовые пути требует соблюдения следующих правил: использовать кардиальные средства и ингаляцию кислорода, проводить адекватное обезболивание, не допускать затяжных, быстрых или стремительных родов, производить раннее вскрытие плодного пузыря, укорачивать период изгнания, проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах Наложением акушерских щипцов укорачивают период изгнания у женщин с митральным стенозом, с недостаточностью кровообращения, с эндокардитом, с явлениями декомпенсации при предыдущих родах. В остальных случаях 2 период родов укорачивается выполнением перинеотомии 3 Ситуационная задача 78 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Повторнородящая Р., 27 лет, при беременности сроком 36 недель поступила в родильный дом с регулярными родовыми схватками, начавшимися 6 часов назад. Данные анамнеза. В детстве неоднократно болела ангиной, с 16- летнего возраста состоит на диспансерном учете по поводу порока сердца. Настоящая беременность вторая. Находится под наблюдением в женской консультации с 8-недельного срока беременности. Объективно. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. На голенях и стопах небольшие отеки. Температура тела 36,50 С. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота 76 уд./мин., АД 120/75—115/75 мм рт. ст. При аускультации у верхушки сердца определяется грубый систолический шум, акцент 2 тона над легочным стволом. В легких при перкуссии ясный легочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное. С-реактивный белок в крови не обнаружен. Живот овоидной формы, ОЖ 96см, ВДМ 35 см, размеры таза 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежащая голова над входом в малый таз. Сердцебиение плода определяется слева ниже пупка 136 уд./мин., ясное ритмичное. Через 1 час после поступления в отделение отошли чистые околоплодные воды в умеренном количестве. Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, края тонкие, раскрытие полное, плодного пузыря нет, головка большим сегментом в широкой части полости таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Через 20 мин. после отхождения вод и начала потуг родился живой мальчик, закричал сразу, масса тела 2450 г, рост 44 см. После рождения ребенка состояние родильницы резко ухудшилось, кожа побледнела, появился липкий пот. Пульс участился, слабого наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт. ст. Сознание сохранено. После подкожного введения 1 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида состояние женщины улучшилось. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Назовите клинические симптомы, подтверждающие диагноз. 3. Определите причину ухудшения состояния роженицы после рождения ребенка и меры профилактики. 4. Назовите противопоказания к сохранению беременности при ревматических пороках сердца. 5. Назовите сроки плановых госпитализаций беременных при пороках сердца. Эталон решения ситуационной задачи 78 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз. Третий период преждевременных родов в сроке 36 недель. Ревматический кардит, недостаточность митрального клапана, неактивная фаза. Острая сосудистая недостаточность (коллапс) 2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз ревмокардита: в детстве неоднократно болела ангиной, с 16 лет состоит на учете по поводу порока сердца, о неактивной фазе ревмокардита свидетельствуют нормальные показатели крови, нормальная температура тела и частота пульса, отсутствие одышки и нарушения сердцебиения, не увеличенная печень, на недостаточность митрального клапана указывают данные аускультации – грубый систолический шум над верхушкой сердца, акцент II тона над легочным стволом, резкое ухудшение состояния роженицы в третьем периоде родов (бледность кожных покровов, липкий пот, частый слабый пульс, снижение АД до 90/50 мм рт. ст.) свидетельствуют о развитии коллапса 3. Причина ухудшения состояния роженицы после рождения ребенка и меры профилактики. Ухудшение состояния после рождения ребенка объясняется тем, что в брюшной полости в связи с опорожнением матки снижается давление в кровеносных сосудах. Сосуды очень быстро, почти внезапно, переполняются кровью, опорожняя сердце и ближайшие к сердцу сосуды. Это приводит к резкому 4. 5. 1 изменению гемодинамики организма (с которым больное сердце не всегда способно справиться), и острому нарушению кровообращения – коллапсу. Для предотвращения коллапса у больных с патологией сердца необходимо сразу после рождения ребенка положить груз на живот и поднять ножной конец кровати. Кроме того, рекомендуется введение лекарственных средств, возбуждающих работу сердца Противопоказания к сохранению беременности при ревматических пороках сердца. Декомпенсация сердечной деятельности Сроки плановых госпитализаций беременных при пороках сердца. Первая госпитализация – на 8-10-ой неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. Вторая госпитализация – на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок 2 Третья госпитализация – на 37-38-ой неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения, составления плана родов 3 Ситуационная задача 79 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Повторнородящая женщина доставлена в приёмное отделение родильного дома с жалобами на схватки потужного характера. Беременность доношенная, роды третьи, предыдущие без осложнений, быстрые. Женскую консультацию не посещала. Схватки начались 2 часа назад, дома, воды отошли в машине скорой помощи. Женщину уложили на кушетку, где она сразу же родила доношенного мальчика без защиты промежности. Ребенок передан педиатру. Признаки отделения последа положительны. Послед не отходит. Кровопотеря 50 мл. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Определите акушерскую тактику в данной ситуации по завершению родов. 3. Дайте характеристику быстрым, стремительным и затяжным родам. 4. Перечислите осложнения стремительных родов. 5. Назовите основные правила ведения III периода родов. Эталон решения ситуационной задачи 79 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. 2. 3. 1 4. Предположительный диагноз: III период 3 срочных быстрых родов в приёмном покое. Акушерская тактика в данной ситуации по завершению родов: выпустить мочу, предложить женщине потужиться, при отсутствии эффекта применить приёмы Абуладзе (Креде-Лазаревича), оценить кровопотерю, осмотреть послед, применить лед, груз, оценить общее состояние, пульс, АД, температуру, ввести для профилактики кровотечения сокращающее матку средство, учитывая экстренность действий, в более спокойной обстановке собрать анамнез, изучить карту беременной для дальнейшего планирования ведения пациентки, учитывая роды в приемном покое – перевести родильницу в обсервационное отделение, где произвести осмотр родовых путей, затем женщина переводится в палату, если возможно, вместе с ребенком Характеристика быстрых и стремительных родов: Роды, продолжающиеся менее 6 часов, называются быстрые роды. Менее 4 часов – стремительные роды. Роды, продолжающиеся более 18 часов, называются затяжными родами. В среднем: у первородящих продолжительность родов составляет 10-12 часов. У повторнородящих - 6-8 часов. Токограмма: 34 схватки за 10 минут 2 Осложнения стремительных родов: травмы мягких тканей родовых путей (разрывы шейки матки, стенок и сводов влагалища, промежности), расхождение тазовых костей роженицы в области лонного сочленения, преждевременная отслойка плаценты, нарушение плацентарного кровотока, нарушение отделения плаценты в третьем периоде родов, гипотоническое кровотечение в первые 2 часа после родов, травмы ключицы, плечевой кости (плод не успевает завершить поворот после рождения головки, и плечики рождаются в косом размере), кровоизлияния под надкостницу костей черепа ребёнка и внутриорганные кровоизлияния (печень, почки, надпочечники), 3 5. нарушение мозгового кровообращения у плода, травмы позвоночника новорождённого, острая гипоксия плода в родах Основные правила ведения III периода родов: ведение III периода родов - выжидательное. К матке в последовом периоде прикасаться надо осторожно, не производя беспорядочных давлений на матку, чтобы не вызвать в ней несвоевременных сокращений, которые способствуют возникновению кровотечения, наблюдение за роженицей (общее состояние, окраска кожных покровов, видимых слизистых, пульс, артериальное давление), наблюдение за кровопотерей (под таз роженицы подкладывают почкообразный лоток или судно), наблюдение за отделением последа (наблюдают за формой матки, высотой стояния её дна), наблюдение за состоянием мочевого пузыря (не допускать переполнения мочевого пузыря, что рефлекторно, препятствует сокращениям матки и рождению последа), при хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа в течение 30 минут, активные меры требуются при патологической кровопотере и ухудшение состояния роженицы, при положительных признаках отделения плаценты, роженице предлагают потужиться. Если роженица тужится, а послед не рождается, приступают к способам выделения отделившегося последа, при отсутствии признаков отделения плаценты, наличии кровотечения проводится операция ручного отделения плаценты и выделение последа, если отделившийся послед задерживается во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок Ситуационная задача 80 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Акушерка родильного отделения оказала акушерское пособие повторнородящей женщине 27 лет. Роды 2-е срочные. После рождения ребенка послед выделился самостоятельно через 5 мин. с явным дефектом, кровопотеря 150 мл. В анамнезе 2 искусственных аборта, после последнего были выявлены остатки плодного яйца, проводилось повторное выскабливание. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания и стационарным лечением при сроке 8 и 20 недель. Роды продолжались 7 часов. Масса плода 3500 г. Лекарственные средства в родах не вводились. Вопросы: Выделите проблемы и их причины. Сформулируйте диагноз. Выберите акушерскую тактику. Перечислите причины задержки части доли плаценты. Сформулируйте значение партнёрских родов. Эталон решения ситуационной задачи 80 1. 2. 3. 4. 5. № п/п 1. 2. 3. 4. 5. Выполнение задания Выполнил/ Не выполнил Проблемы женщины и их причины: Дефект плаценты. Доля плаценты задержалась в матке, вероятнее всего, в связи с патологией матки, которая возникла изза осложненных абортов и выкидышей Предположительный диагноз: Роды 2 срочные, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Задержка части доли последа Акушерская тактика: операция ручного обследования полости матки, удаление задержавшейся доли в асептических условиях под наркозом (операцию делает врач, в его отсутствие – акушерка). контроль температуры, пульса, АД, кровопотери, кожных покровов, матки, назначение антибиотиков и сокращающих матку средств, выписка родильницы после контроля УЗИ Причины задержки части доли плаценты: аномалии строения и прикрепления плаценты, неравномерное сокращение матки, низкое прикрепление или прикрепление плаценты в трубном углу, нерациональное ведение родов, особенно последового периода, ненужные манипуляции (массирование матки, надавливание на ее дно, потягивание за пуповину), необоснованное применение некоторых лекарств Партнерские роды способствуют предупреждению излишнего использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур, повышают взаимоответственность медицинского персонала, роженицы и членов семьи и снижают частоту конфликтов и жалоб Ситуационная задача 81 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная Т. 23 лет поступила в родильное отделение ЦРБ 28 марта в 10.00 час. с доношенной беременностью и регулярной родовой деятельностью. Данная беременность первая. Дату последних месячных не помнит. Схватки начались дома в 8.00 час. утра 28 марта. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин., ритмичный, АД 130/65–120/60 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. В легких прослушивается везикулярное дыхание. В моче белка нет. ОЖ 100 см, ВСДМ 35 см. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода ясное, 130 уд./мин., ритмичное. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Схватки 3-4 за 10 мин. по 30-40 сек., хорошей силы. Воды не отходили. В 19.00 час. отошли светлые околоплодные воды в количестве 200 мл. В 20.00 час. начались потуги, и в 20.20 час. родился живой мальчик, массой тела 3600,0 г с оценкой по шкале Апгар 8 баллов. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте ответ 2. Определите свою тактику по отношению к роженице в данной ситуации. 3. Дайте характеристику нормальным родам. 4. Назовите клинические рекомендации по ведению третьего периода родов. 5. Дайте характеристику признаку Альфельда. Эталон решения ситуационной задачи 81 № п/п 1 1. 2. 3. Выполнение задания 2 Предположительный диагноз: Роды первые срочные. Третий период родов. Обоснование: регулярная родовая деятельность, рождение ребенка Тактика акушерки по отношению к роженице в данной ситуации: проверить признаки отделения плаценты, выделить послед, провести осмотр последа, осмотреть родовые пути, провести профилактику кровотечения по принятой схеме, провести туалет новорожденного, оформить документацию, в течение двух часов наблюдать за родильницей в родильном зале Характеристика нормальных родов: своевременное излитие вод (при раскрытии шейки матки на 6-8 см), отсутствие акушерского травматизма и оперативных вмешательств, длительность родов от 8 до 14 час. (допускается до 18 час.) у первородящих, от 5 до 12 час. – у повторнородящих, Выполнил/ Не выполнил 3 1 4. 5. рождение живого здорового ребенка, 2 физиологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде, не превышающей 0,5% массы тела роженицы, соразмерность головки плода и таза матери, координированная РД, не требующая коррекции, нормальный механизм родов, соответствующий костному тазу Клинические рекомендации по ведению третьего периода родов. Последовый период не должен длиться более 30 минут. при рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться. держите плаценту обеими руками и осторожно поворачивайте ее, пока плодные оболочки не родятся, медленно потяните плаценту для завершения родов, если плодные оболочки оборвались, осторожно исследуйте верхнюю часть влагалища и шейку матки в стерильных перчатках и используйте окончатые зажимы для удаления всех оставшихся частей плодных оболочек, которые будут обнаружены, внимательно осмотрите плаценту и оболочки, чтобы удостовериться в их целостности, если пуповина оборвалась или в течение 30 минут не удалось выделить послед, необходимо произвести ручное выделение последа, после рождения последа немедленно оцените тонус и появление сокращений матки через переднюю брюшную стенку женщины, оценивайте тонус матки каждые 15 минут в течение первых 2 часов послеродового периода оценка тонуса матки не должна проводиться формально (акушерка или врач, выполняющие оценку тонуса матки, обязаны убедиться в том, что матка хорошо сократилась и не расслабляется - становится мягкой). при нормальном течении последового периода кровопотеря составляет в среднем не более 0,5% от массы тела Признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины. После полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки послед опускается в нижний маточный сегмент, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается 3 на 10 – 12 см Ситуационная задача 82 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В родильное отделение поступила повторнородящая с отягощенным акушерским анамнезом, в активной фазе первого периода родов, с доношенным сроком беременности. В акушерском анамнезе 1 срочные роды, без осложнений, массой тела плода 3500 г, ростом 53 см и 2 медицинских аборта, без осложнений. Через 2 часа от момента поступления самостоятельно родоразрешилась живой доношенной девочкой массой тела 3700,0 г, ростом 55 см. Моча выведена катетером в количестве 50 мл, светлая. Через 10 мин. после рождения плода появилась кровянистые выделения из половых путей. Признаки отделения плаценты отсутствуют. Кровопотеря составила 250 мл. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 80 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Кровотечение продолжается. Вопросы: 1. Поставьте предполагаемый диагноз 2. Обоснуйте ответ. 3. Назовите причины, вызвавшие данную патологию. 4. Определите тактику акушерки по отношению к данной роженице 5. Назовите способ учёта кровопотери в родах Эталон решения ситуационной задачи 82 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Предположительный диагноз: 3 период вторых срочных родов. Частичное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение 2. Обоснование диагноза: наличие симптомов кровотечения в 3 периоде родов, при отсутствии признаков отделения плаценты. 3. Основная причина частичного плотного прикрепления плаценты – наличие в анамнезе двух медицинских абортов 4. Тактика акушерки по отношению к данной роженице: вызвать через посредника врача акушера, анестезиолога и лаборанта, успокоить роженицу, контролировать общее состояние и кровопотерю, подготовить роженицу к операции «Ручное отделение плаценты и выделение последа» (при отсутствии врача выполнить самостоятельно), восполнить ОЦК 5. Учёт кровопотери в родах: собрать кровь, выделяющуюся из половых путей, в специальный лоток и измерить её в градуированной колбе. К количеству крови, измеренному таким способом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки. Её определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью (необходимо знать вес сухих пе- ленок и перевязочного материала, который будет использоваться в родах) Ситуационная задача 83 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В родильный дом поступила первобеременная С., 21 года, с доношенной беременностью и активной родовой деятельностью. Женщина страдает диабетом 2-ого типа. Наблюдалась в женской консультации и у эндокринолога и прошла подготовку к родам. Состоит в браке. Гинекологические заболевания отрицает. Через 10 часов от начала родовой деятельности родоразрешилась живым мальчиком массой тела 4000 г. В момент прорезывания головки плода произведено медиолатеральное рассечение промежности и, с целью профилактики кровотечения в III периоде родов, внутримышечно введено 1 мл (5 ед.) окситоцина. Новорожденный ребенок отделен от матери. Вопросы: 1. Выявите проблемы женщины. 2. Поставьте предположительный диагноз и обоснуйте его. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Перечислите клинические рекомендации по перинеотомии и эпизиотомии. 5. Назовите причины разрывов промежности. Эталон решения ситуационной задачи 83 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Настоящие проблемы: роды на фоне диабета. Потенциальные проблемы: риск развития фетопатии плода, комы и инфекционных послеродовых осложнений у родильницы 2. Предположительный диагноз: III период первых срочных родов. Сахарный диабет 2-го типа. Крупный плод. Эпизиотомия. Обоснование: в анамнезе диабет 2-го типа, роды первые, родоразрешилась плодом массой тела 4000 г., произведено медиолатеральное рассечение промежности 3. Тактика акушерки: взять кровь у новорождённого для анализа на сахар; ввести ребенку глюкозу (в сосуды пуповины), так как ребенок страдает гипогликемией; вывести мочу катетером; подставить лоток для сбора крови и определения кровопотери; контроль жалоб, АД, пульса, кожных покровов роженицы; следить за признаками отделения последа; после появления признаков отделения последа – выделить его; провести осмотр и оценку последа 4. 1 5. Клинические рекомендации по перинеотомии и эпизиотомии. 1. Не рекомендуется рутинное рассечение промежности в родах (перинеотомия и эпизиотомия). 2. Рассечение промежности в родах также не должно выполняться и у пациенток, имеющих в анамнез разрыв промежности 3 или 4 степени. 3. В настоящее время ВОЗ ограничила использование рассечения промежности в родах: осложненными вагинальными родами (тазовое предлежание, дистоция плечиков плода, наложение щипцов, вакуум-экстракция плода); рубцовыми изменениями гениталий в результате женского обрезания или плохо заживших разрывах третьей и четвертой степени; дистрессом плода. 4. Латеральная эпизиотомия не должна выполняться. 5. Предпочтительна медиолатеральная техника (справа между углом в 450 и 600) Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3-4 см. Метод обезболивания – предшествующая регионарная анестезия, инфильтрационная или пудендальная анестезия 2 Причины разрывов промежности: ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предшествующих родов, высокая промежность, крупный плод, прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях, заднем виде затылочного предлежания, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуумэкстракция, извлечение плода за тазовый конец), анатомически узкий таз, быстрые и стремительные роды, неправильное оказание акушерского пособия (преждевременное разгибание и прорезывание головки плода) 3 Ситуационная задача 84 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица Т., 25 лет поступила в родильное отделение ЦРБ в 14.00 час. с доно- шенной беременностью и регулярной родовой деятельностью. Данная беременность первая. Дату последних месячных не помнит. Схватки начались дома в 11.00 час. утра. Состояние роженицы удовлетворительное. Рост 162 см, масса тела 64 кг. Пульс 72 уд./мин., ритмичный, АД 110/65 – 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. В легких прослушивается везикулярное дыхание. ОЖ 98 см, ВСДМ 34 см. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода ясное, 130 уд./мин., ритмичное. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Схватки 3 - 4 за 10 мин. по 30 - 40 сек., хорошей силы. Воды не отходили. В 19.00 час. отошли светлые околоплодные воды в количестве 200 мл. В 20.00 часов начались потуги, в 20.20 час. родился живой мальчик, массой тела 3200,0 г с оценкой по шкале Апгар 8 баллов. Вопросы: 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 3. Назовите основные правила ведения 3 периода родов. 4. Рассчитайте физиологическую (ФК) и предельно допустимую (ПДК) кровопотерю. 5. Сформулируйте клинические рекомендации по ведению одноплодных родов в затылочном предлежании. Эталон решения ситуационной задачи 84 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз: Роды первые срочные. Третий период родов Обоснование: из условий задачи следует, что у первобеременной женщины родовая деятельность закончилась рождением ребенка, то есть закончился второй период родов 2. Тактика акушерки: проверить признаки отделения плаценты, выделить послед, провести осмотр последа, 1 2 3. осмотреть родовые пути, провести профилактику кровотечения по принятой схеме, провести туалет новорожденного, оформить документацию, в течение двух часов наблюдать за родильницей в родильном зале Основные правила ведения третьего периода родов заключается в тщательном наблюдении: за роженицей (общее состояние, окраска кожных покровов, видимых слизистых, пульс, артериальное давление); за кровопотерей (под таз роженицы подкладывают почкообразный лоток или судно); 3 4. 5. 1 за отделением последа (наблюдают за формой матки, высотой стояния её дна); за состоянием мочевого пузыря (не допускать переполнения мочевого пузыря, что рефлекторно, препятствует сокращениям матки и рождению последа); при хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа в течение 30 мин. Активные меры требуются при патологической кровопотере и ухудшение состояния роженицы; при положительных признаках отделения плаценты, роженице предлагают потужиться. Если роженица тужится, а послед не рождается, приступают к способам выделения отделившегося последа; при отсутствии признаков отделения плаценты, наличии кровотечения проводится операция ручного отделения плаценты и выделение последа. Если отделившийся послед задерживается во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок Расчёт физиологической (ФК) и предельно допустимой (ПДК) кровопотери ФК = 0,2 – 0,3% от массы тела и составляет при 64 кг 128 – 192 мл. ПДК = 0,5% от массы тела и составляет при 64 кг 320 мл Клинические рекомендации по ведению одноплодных родов в затылочном предлежании. В родах не следует: переводить в родильный зал (на родильную кровать) до момента врезывания головки (появление головки из половой щели 2-4 см в диаметре, вне потуги - головка не уходит), выполнять рутинную эпизио-, перинеотомию (понятия «угроза разрыва промежности», «высокой промежности» как показания для проведения вмешательства в современном акушерстве отсутствуют. Понятие «ригидная промежность» предполагает препятствие для продвижения (рождения) головки в течение 1 часа и более, использовать утеротоники для укорочения второго периода родов, противодействовать разгибанию головки управлять потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе, 2 форсировать рождение ребенка за одну потугу. После рождения головки необходимо дать возможность головке повернуться, а плечикам развернуться самостоятельно, при этом необходимо проверить, нет ли обвития пуповиной плода, 3 при тугом обвитии – пересечь пуповину между 2 зажимами, при не тугом обвитии - ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги. Цианоз личика не является опасным признаком; поднимать ребенка при непережатой пуповине выше тела матери (уровня плаценты); использовать окситоцин и метилэргометрин во втором периоде родов для профилактики кровотечения Ситуационная задача 85 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица Д., 34 лет доставлена на машине скорой помощи с активной родовой деятельностью в течение 4 часов. Данные анамнеза: настоящая беременность 4-ая. Первая закончилась родами в срок, две последующих – медицинскими абортами на сроках 8 и 10 недель беременности; 4-ая – настоящая беременность, срок беременности 39 недель. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт. ст., D = S, пульс 74 уд./мин. Живот увеличен за счет беременной матки. Схватки по 40 сек. через 3 мин. Положение плода продольное, головка плода прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд./мин. Через 3 часа с момента поступления роженицы произошли роды доношенным плодом мужского пола без признаков асфиксии и видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, массой 3700,0 г, ростом 52 см. Моча выведена катетером, светлая, 150 мл. Через 30 мин. от момента рождения плода признаки отделения плаценты отсутствуют. Матка плотная, округлой формы, дно ее располагается на уровне пупка. Выделения из половых путей отсутствуют. Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Назовите аномалии прикрепления плаценты. 3. Охарактеризуйте признак Шредера, Кюстнера-Чукалова. 4. Назовите основные причины аномалий прикрепления плаценты. 5. Определите тактику врача при отсутствии признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 мин. после рождения плода. Эталон решения ситуационной задачи 85 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз: Третий период вторых срочных родов в 39 недель. Полное плотное прикрепление плаценты. Отягощенный акушерский анамнез. Обоснование: отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в III периоде родов, наличие в анамнезе медицинских абортов 1 2. 3. 4. 5. 2 Аномалии прикрепления плаценты: различают 2 формы патологического прикрепления плаценты: плотное (полное и неполное) прикрепление, приращение плаценты Признак Шредера – после отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо, Признак Кюстнера-Чукалова – при надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при отделившейся плаценте остается неподвижной Основные причины аномалий прикрепления плаценты: структурно-морфологические изменения в эндометрии и миометрии после операции или воспалительных процессов, нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой, патология расположения плаценты Тактика врача при отсутствии признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 мин. после рождения плода. Операция ручного отделения плаценты и выделения последа под внутривенным обезболиванием 3 Ситуационная задача 86 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Акушерка родильного отделения приступила к дежурству 9 марта в 9.00 час., приняла по смене роженицу, которая поступила в родильный дом 8 марта в 22.00 час. с доношенной беременностью, регулярной родовой деятельностью. Данная беременность первая. Схватки начались дома в 20.00 час. 8 марта. При поступлении пульс 76 уд./мин., ритмичный, АД – 120/65, 120/60 мм рт. ст. В моче белка нет, ОЖ – 100 см, ВСДМ – 38 см. Положение плода продольное, головка прижата к входу в таз. Сердцебиение плода ясное, 130 уд./мин. Размеры таза: 23-26-28-21 см. Схватки через 6-8 мин. по 25-30 сек., умеренной силы и болезненности. Воды не отходили. Шейка матки сглажена, края тонкие малоподатливые, открытие 2 см. В течение ночи схватки активизировались. В 8.00 час. утра схватки через 3 мин. по 50 сек., болезненные. Сердцебиение 140 уд./мин. АД 120/ 80 мм рт. ст. Лекарственные средства не назначались. Женщина очень утомлена. В 8.30 час. 9 марта отошли светлые околоплодные воды, в количестве 200 мл. В 9.00 час. начались потуги, и в 9.20 час. родился живой мальчик, массой тела 3800 г с оценкой по шкале Апгар 8 баллов. Через 10 мин. самостоятельно отделился и выделился послед, при осмотре которого дефектов плацентарной ткани не обнаружено, оболочки все. Матка хорошо сократилась, плотная. Кровопотеря 250 мл. При осмотре шейки матки в зеркалах имеется разрыв на 3 часах длиной 2,5 см. Вопросы: Поставьте предположительный диагноз. Оцените динамику родов. Определите тактику акушерки в данной ситуации. Назовите причины разрыва шейки матки. Сформулируйте классификацию разрывов шейки матки. 1. 2. 3. 4. 5. Эталон решения ситуационной задачи 86 № п/п 1 1. 2. 3. 4. 5. Выполнение задания 2 Предположительный диагноз: роды первые, срочные. Поперечносуженный таз. Разрыв шейки матки 2 степени Оценка динамики родов. Роды протекали в медленном темпе, продолжались 13 часов 30 минут, что вызвано усталостью женщины в ночное время, аномалией таза, ригидностью шейки, отсутствием необходимых назначений (например, глюкоза, кальций, спазмолитики, возможно и более активные средства). Тактика акушерки: учитывая наличие разрывов необходимо: вызвать врача-акушера, приготовить инструменты, шовный материал, подготовить женщину к операции, ассистировать во время зашивания, объяснить родильнице как правильно вести себя после зашивания промежности Причины разрыва шейки матки: Разрыв шейки связан с рождением довольно крупного плода у женщины с узким тазом, ригидной шейкой Классификация разрывов шейки матки. Разрывы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени: I степень – разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см. II степень – разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища. III степень – разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них Выполнил/ Не выполнил 3 Ситуационная задача 87 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Дежурная акушерка в ЦРБ приняла роды у повторнородящей (роды вторые), 28 лет, живым доношенным мальчиком. Через 10 мин. самостоятельно отделился и выделился послед. Дольки и оболочки целы. При осмотре родовых путей акушерка обна- ружила разрыв тканей промежности (повреждена задняя спайка, кожа промежности, мышцы и слизистая влагалища). Из раны промежности небольшое кровотечение. Общая кровопотеря в родах составила – 250,0 мл. Дополнительно из анамнеза выяснено, что женщина страдает повышенной кровоточивостью после порезов, обильными месячными. Вопросы: 1. Выявите проблемы пациентки. 2. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 3. Определите тактику акушерки. 4. Составьте план акушерского ухода за родильницей в раннем послеродовом периоде. 5. Назовите классификацию разрывов промежности. Эталон решения ситуационной задачи 87 № п/п 1 1. 2. 3. 4. Выполнение задания 2 Проблемы пациентки. Настоящая проблема: травма промежности, кровотечение из раны, небольшая болезненность. Потенциальные проблемы: риск кровотечения у женщины с повышенной кровоточивостью. Ошибкой ведения является то, что не учтена эта особенность, не проведена консультация гематолога, контроль факторов свертывания, не вводились гемостатические средства Предположительный диагноз: Ранний послеродовый период после вторых срочных родов. Разрыв промежности II степени. Обоснование. Диагноз поставлен на основании осмотра родовых путей после родов. Тактика акушерки: ­ вызвать дежурного врача, ­ приготовить гемостатические средства (дицинон или аналоги), ­ приготовить стерильный стол с инструментарием для ушивания разрыва промежности, ­ приготовить стерильный шприц и 0,5% раствор новокаина для обезболивания, ­ успокоить родильницу, информировать ее о предстоящей манипуляции и способе обезболивания, ­ ассистировать врачу при ушивании разрыва промежности План акушерского ухода: оценка функционального состояния (жалобы, цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, артериальное давление, пульс, температуру тела) каждые 15 минут в течение 2-х часов, Выполнил/ Не выполнил 3 5. контроль сократительной деятельности матки (высота стояния дна матки, её консистенция, конфигурация, чувствительность при пальпации) каждые 15 минут в течение 2-х часов, оценку характера выделений из половых путей (контроль сократительной способности матки) Классификация разрывов промежности. Различают самопроизвольные и насильственные разрывы промежности, а по степени: 1 степень – разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности (не повреждается мышечный слой промежности). 2 степень – характерно повреждение мышц промежности, но без вовлечения наружного анального сфинктера. 3 степень – разрыв с вовлечением наружного сфинктера прямой кишки. 4 степень – разрыв с вовлечением передней стенки прямой кишки Ситуационная задача 88 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Первобеременная К. 24 лет в течение четырёх дней находилась в отделении патологии беременности по поводу железодефицитной анемии при сроке беременности 38 недель. Гемоглобин крови 96 г/л. Предъявляла жалобы на слабость, повышенную утомляемость. Проводилась антианемическая терапия. Два часа назад появились схватки, по поводу чего беременная переведена в родильное отделение. Объективно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 82 уд./мин., АД 115/70 и 110/70 мм рт. ст. Матка овоидной формы, положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 138 уд./мин. Размеры таза 26-29-31-20 см. Данные влагалищного исследования. Влагалище свободное, шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 4-5 см, плодный пузырь цел, головка прижата к входу в малый таз, мыс крестца не достигается, выделения слизистые скудные. Вопросы. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте ответ. 2. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 3. Назовите принципы ведения родов при анемии. 4. Перечислите возможные осложнения родового процесса при анемии беременных. 5. Выделите основные причины развития анемии беременных. Эталон решения ситуационной задачи 88 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 1. 2. 3. 1 4. 5. 2 Предположительный диагноз: Первый период первых срочных родов при сроке беременности 38-39 недель, активная фаза. Железодефицитная анемия лёгкой степени. Обоснование: гемоглобин крови 96 г/л. Жалобы на слабость, повышенную утомляемость. Срок беременности указан в условиях задачи Тактика акушерки в данной ситуации: вызвать врача для решения вопроса о ведении данных родов, приготовиться к выполнению назначений врача, вести строгий контроль всех показателей роженицы, провести профилактику кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде Принципы ведения родов при анемии: I период: проведение клинико-лабораторного контроля, оценка гемодинамики плода, лечение ФПН (по общим принципам). II период: ведение с иглой в вене и капельницей, профилактика кровотечения в конце потужного периода (в/в введение утеротоника – окситоцин 5 ЕД). III период: тщательный контроль признаков отделения последа и его рождения, 3 2 при ЖДА средней и тяжелой степени ведение в присутствии анестезиолога, точный учет кровопотери Возможные осложнения родового процесса при анемии беременных: железодефицитная анемия оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, возможны или затяжные роды, или быстрые и стремительные, истинные анемии беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь Основные причины развития анемии беременных: дефицит Fe в диете, потеря крови во время менструации, частые роды (физиологический интервал между родами составляет 3 года), 3 дефицит фолиевой кислоты, снижение Hb за счет разведения крови (увеличение ОЦК при беременности) Ситуационная задача 89 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная 23 лет, срок беременности 37 недель доставлена в отделение патологии беременности 8 дней назад с жалобами на боли в пояснице больше справа, озноб повышение температуры до 380 С, с диагнозом острый правосторонний пиелонефрит. В анализе мочи присутствовали лейкоциты и бактерии. Впервые пиелонефрит перенесла в возрасте 19 лет. Проводилась инфузионная, антибактериальная, спазмолитическая терапия. Состояние улучшилось, температура нормализовалась, боли прошли. А/Д 120/80 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс 78 уд./мин. В анализе мочи единичные лейкоциты. На вечернем обходе пациентка пожаловалась на схваткообразные боли внизу живота через 7-8 минут по 25-30 секунд. Воды не отходили. Матка при осмотре соответствует 38-39 неделям беременности, положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз, сердцебиение плода ясное ритмичное 140 уд./мин. Отеков нет. Беременная переведена в родильное отделение. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева составляет 3-4 см, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Плодный пузырь цел. Таз ёмкий, экзостозов нет, выделения слизистые, светлые. Вопросы. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Тактика ведения данной пациентки. 4. Перечислите осложнения беременности при болезнях почек. 5. Назовите принципы родоразрешения при пиелонефрите. Эталон решения ситуационной задачи 89 № п/п 1. 2. Выполнение задания Предположительный диагноз: Роды первые срочные при сроке беременности 38-39 недель. Первый период родов, латентная фаза. Обострение хронического двустороннего пиелонефрита, улучшение Обоснование диагноза: пиелонефрит в анамнезе, боли в пояснице больше справа, озноб повышение температуры до 380 С, Выполнил/ Не выполнил 3. 4. 5. в анализе мочи лейкоциты и бактерии, схватки и открытие шейки матки на 3-4 см Тактика акушерки в данной ситуации: вызвать врача для решения вопроса о ведении данных родов, приготовиться к выполнению назначений врача, вести строгий контроль всех показателей роженицы Осложнения беременности при болезнях почек: невынашивание беременности (самопроизвольные выкидыши в I триместре, неразвивающиеся беременности), преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода (возможно развитие внутриутробной пневмонии), нарушение функционирования плаценты, что может негативно повлиять на формирование и развитие плода Принципы родоразрешения при пиелонефрите: родоразрешение в срок, досрочное родоразрешение (в интересах матери и (или) плода при отсутствии эффекта от лечения), роды проводят во втором акушерском отделении родильного дома через естественные родовые пути, кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют строго по акушерским показаниям Ситуационная задача 90 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В родильный блок из отделения патологии беременности переведена беременная А., 25 лет, с начавшейся 2 часа назад родовой деятельностью. Из анамнеза: наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: корь, грипп, частые ангины, ревматизм. Семь лет назад диагностирован митральный порок сердца. Нарушений кровообращения не было. Беременность первая, доношенная, протекала без осложнений. За 2 недели до родов была госпитализирована в ОПБ с диагнозом: «Беременность 38 недель. Ревматизм, неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана Н0» для подготовки к родам. Родовая деятельность развивалась хорошо. Проводилось тщательное обезболивание, введение сердечных средств, ингаляция кислорода. В 14 часов 30 минут начались потуги. В 15 часов роженица пожаловалась на слабость, появился цианоз губ, отдышка. Число дыханий 30 в 1 мин., пульс 96 уд. в мин., слабого наполнения. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода 148 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Вопросы. 1. Выявите проблемы пациентки. 2. Оцените состояние роженицы. 3. Поставьте диагноз. 4. Обоснуйте ответ. 5. № п/п 1. 2. 3. 4. 5. Определите тактику акушерки в данной ситуации. Эталон решения ситуационной задачи 90 Выполнение задания Действительные проблемы: затрудненное дыхание; сердцебиение; страх; схваткообразные боли, обусловленные потугами; беспокойство за исход родов. Потенциальные проблемы: риск развития острой сердечной недостаточности по типу отека легких риск развития гипоксии плода и асфиксии новорожденного; риск обострения ревматического процесса в послеродовом периоде; риск кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом Состояние роженицы средней тяжести Предположительный диагноз: Второй период первых срочных родов в головном предлежании. Недостаточность митрального клапана. Нарушение кровообращения 2 степени. Угрожающая внутриутробная гипоксия плода Обоснование диагноза. Из условий задачи следует, что у женщины первая беременность, доношенная. Потуги, головка плода на тазовом дне, что соответствует второму периоду родов в головном предлежании. В анамнезе частые ангины, ревматизм, митральный порок сердца, по поводу чего беременная была госпитализирована в ОПБ за 2 недели до родов. Появление одышки, цианоза губ, тахикардии, слабости в потужном периоде свидетельствует о развитии нарушения кровообращения 2 степени. Нарушение кровообращения у матери вызывает угрозу развития внутриутробной гипоксии у плода и рождения ребенка в состоянии асфиксии Тактика акушерки в данной ситуации: вызвать врача-акушера, терапевта, неонатолога, создать возвышенное положение роженицы на родовой кровати, дать дышать увлажненным кислородом, успокоить роженицу, подготовить акушерские щипцы, подготовить сердечные препараты для внутривенного введения, шприцы, провести профилактику внутриутробной гипоксии плода, Выполнил/ Не выполнил продолжить наблюдение за роженицей и состоянием плода Ситуационная задача 91 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Акушерка предродовой наблюдает пациентку С. 26 лет, которая переведена на роды из отделения патологии беременности, в котором находилась по поводу комбинированного митрального порока сердца. Роды первые срочные, продолжаются 9 часов. Воды излились при раскрытии шейки матки на 4 см. При появлении потуг состояние роженицы ухудшилось: появилась одышка, пульс 130 уд./мин. Размеры таза 26-2831-20. Влагалищное исследование: раскрытие маточного зева полное, головка находится в полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок – слева спереди. Вопросы. 1. Поставьте предположительный диагноз 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику ведения родов в данной ситуации. 4. Выявите ошибки при ведении данных родов. 5. Назовите особенности ведения родов при пороках сердца Эталон решения ситуационной задачи 91 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз: Второй период 1 срочных родов, в головном предлежании. Ранее излитие околоплодных вод. Комбинированный митральный порок сердца. Острая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу 2. Обоснование: началась потужная деятельность (из условий задачи), что говорит о втором периоде родов, страдает комбинированным митральным пороком сердца, по поводу чего находилась в отделении патологии беременности одышка, пульс 130 уд./мин. при появлении потуг 3. Тактика ведения родов в данной ситуации: родоразрешение через естественные родовые пути с выключением второго периода родов путем наложения полостных акушерских щипцов 4. Ошибки при ведении данных родов: не проводилось обезболивание родов (эпидуральная анестезия позволяет снизить частоту осложнений в родах), в конце первого периода родов не проводилась искусственная вентиляция лёгких воздушно-кислородной смесью, не проводилась кардиальная терапия (сердечные гликозиды - строфантин, дигоксин, коргликон), которые вводят внутривенно медленно в течение второго периода родов 5. Особенности ведения родов при заболеваниях сердца: Родоразрешение женщин с пороками сердца проводится, преимущественно, через естественные родовые пути. При компенсированном кровообращении во время беременности или начальных стадиях его недостаточности, ликвидированных к сроку родов, выключения потуг не требуется 1 2 Наложение щипцов производят у женщин с митральным стенозом, с недостаточностью кровообращения II А степени, с эндокардитом. В остальных случаях второй период родов укорачивают за счет выполнения перинеотомии. Показаниями для кесарева сечения служат активный ревматический процесс, недостаточность кровообращения IIБ-III ст., сочетание порока сердца с акушерской патологией, требующей оперативного родоразрешения. Сразу после окончания родов вводят кардиотонические средства. Кормление ребенка грудью противопоказано при активной форме ревматизма и при нарастании явлений декомпенсации. 3 Ситуационная задача 92 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В родильный дом поступила первобеременная С., 21 года, с доношенной беременностью и активной родовой деятельностью. Женщина страдает бронхиальной астмой с 15 лет. Другие заболевания отрицает. Наблюдалась в женской консультации и у терапевта, прошла подготовку к родам. Пациентка отмечает, что течение беременности было благоприятным – гораздо реже использовала бронхолитики. Состоит в браке. Через 12 часов от начала родовой деятельности родоразрешилась живым мальчиком массой тела 3000 г. С целью профилактики кровотечения в III периоде родов, внутримышечно введено 1,0 мл (5 ед.) окситоцина. Новорожденный ребенок отделен от матери, состояние которой не изменилось. Вопросы. 1. Выявите проблемы женщины. 2. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Охарактеризуйте течение беременности и родов при бронхиальной астме. 5. Перечислите особенности ведения родов при бронхиальной астме. Эталон решения ситуационной задачи 92 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. 2. 3. 1 4. 5. Проблемы пациентки: роды на фоне бронхиальной астмы Предположительный диагноз: Третий период первых срочных родов на фоне бронхиальной астмы. Обоснование: родился ребёнок, значит, закончился второй период родов, из анамнеза известно, что пациентка страдает бронхиальной астмой в течение 6 лет Тактика акушерки в данной ситуации: определить признаки отделения плаценты, выделить и осмотреть послед, следить за ЧСС, частотой дыхания, проводить аускультацию легких, выполнять назначения врача 2 Течение беременности при бронхиальной астме: бронхиальная астма, как правило, не является противопоказанием к беременности, возможно невынашивание беременности, задержка роста плода, беременность может оказывать как благоприятное, так и неблагоприятное влияние на течение бронхиальной астмы Особенности ведения родов при бронхиальной астме: больные бронхиальной астмой в основном рожают через естественные родовые пути, во время родов прием бронходилататоров продолжают, хотя приступы бронхиальной астмы в родах возникают редко, роженицам, принимающим кортикостероиды, увеличивают их дозу, для стимуляции родовой деятельности нельзя использовать простагландины, так как они могут способствовать возникновению астматических приступов, кесарево сечение выполняют по акушерским показаниям 3 Ситуационная задача 93 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица М., 34 лет, поступила с доношенной беременностью в родильное отделение районной больницы. Из анамнеза выяснено - беременность вторая, желанная, роды предстоят вторые. Первая беременность закончилась нормальными родами 10 лет назад, после чего не беременела без использования противозачаточных средств. При осмотре гинекологом находили «несколько увеличенную» матку. Во время настоящей беременности при УЗИ обнаружена интерстициальная миома матки. Общие и инфекционные заболевания отрицает. Родовая деятельность регулярная, продолжается в течение 8 часов Объективно: рост 160 см, масса тела 74 кг. Кожные покровы обычной окраски. АД 120/80 – 115/70 мм рт. ст., пульс 78 уд./мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ВСДМ 36 см, ОЖ 96 см, размеры таза 26-29-32-21 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода 120 уд./мин., ритмичное. Схватки 2-3 за 10 минут по 25-30 секунд, слабые и болезненные. Влагалищное исследование: влагалище ёмкое, открытие шейки матки составляет 3-4 см. Головка плода прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди. Плодный пузырь вскрылся во время осмотра. Мыс не достигается. Вопросы: 1. Определите предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Составьте план ведения данных родов. 4. Назовите современные принципы ведения родов при миоме матки. 5. Перечислите показания для кесарева сечения при миоме и беременности. Эталон решения ситуационной задачи 93 № п/п 1 1. 2. 3. 4. Выполнение задания 2 Предположительный диагноз: Первый период вторых срочных родов. Раннее излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. Интерстициальная миома матки. Внутриутробная гипоксия плода Обоснование: ранее находили несколько увеличенную матку, а во время настоящей беременности при УЗИ обнаружена интерстициальная миома матки, схватки 2-3 за 10 минут по 25-30 секунд, слабые и болезненные, открытие шейки матки 3-4 см за 8 часов при повторных родах, беременность при миоме матки сопровождается плацентарной недостаточностью, приводящей к гипоксии плода, околоплодные воды излились при открытии 3-4 см План ведения данных родов: учитывая раннее излитие околоплодных вод, первичную слабость родовой деятельности, интерстициальную миому матки и внутриутробную гипоксию плода роды закончить операцией кесарева сечения Современные принципы ведения родов при миоме матки: при родах через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль сердцебиения плода и Выполнил/ Не выполнил 3 5. сократительной деятельности матки, введение окситоцина для усиления родовых сил не рекомендуется Показания для кесарева сечения при миоме и беременности: гипоксия плода, возраст первородящей более 30 лет, неправильное положение плода, перенашивание беременности, гипертензивные расстройства при беременности, при сочетании слабости родовой деятельности и гипоксии плода Ситуационная задача 94 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Первородящая Т., 23 лет, поступила в акушерский стационар с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 7 часов назад. Роды в срок. Наблюдалась в женской консультации регулярно. При постановке на учёт по беременности при УЗИ была диагностирована киста левого яичника диаметром 4-5 см. Во время беременности периодически беспокоили незначительные ноющие боли слева внизу живота, которые быстро проходили. Объективно: женщина правильного телосложения, рост 160 см, масса тела 72 кг. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет. АД 115/70-115/80 мм рт. ст., пульс удовлетворительных качеств, 76 уд./мин. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 34 см. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд./мин. Схватки хорошей силы, продолжительностью 35-40 секунд 3-4 за 10 минут. Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 8 см. Плодный пузырь вскрылся во время осмотра. Излились светлые околоплодные воды в небольшом количестве. Предлежащая головка плода прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок - слева спереди. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Перечислите возможные осложнения родов при яичниковых образованиях. 5. Назовите принципы ведения родов при яичниковых образованиях. Эталон решения ситуационной задачи 94 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Предположительный диагноз: Конец первого периода первых срочных родов в головном предлежании. Киста левого яичника. 2. Обоснование: 3. 4. 5. доношенный срок беременности, положение плода продольное, предлежит голова, прижата к входу в малый таз, схватки хорошей силы, продолжительностью 35-40 секунд 3-4 за 10 минут, открытие маточного зева на 8 см, при постановке на учёт по беременности при УЗИ была диагностирована киста левого яичника Тактика акушерки в данной ситуации: измерить АД; выслушать сердцебиение плода, обучить женщину поведению во втором периоде родов, с целью профилактики осложнений, подготовить роженицу к родам (туалет наружных половых органов, смена рубашки, стерильная подкладная пеленка), подготовить к приему родов родильную кровать, лоток для приема новорожденного, набор белья и инструментов для принятия родов Возможные осложнения родов при яичниковых образованиях: неправильное вставление головки, слабость родовой деятельности Ведение родов при яичниковых образованиях зависит от того, препятствует ли опухоль рождению плода. Если препятствует, то производят кесарево сечение и удаляют измененные придатки матки. Придатки с другой стороны следует тщательно осмотреть. Чаще яичниковые образования не осложняют роды. Ситуационная задача 95 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица П., 31 года, поступила в акушерский стационар в удовлетворительном состоянии с родовой деятельностью, начавшейся 5 часов назад при сроке беременности 37-38 недель. Пациентка имела направление в отделение патологии беременности для подготовки к родам по поводу гестационного сахарного диабета, но ночью лома началась родовая деятельность. Данная беременность третья. Были одни роды и один медицинский аборт без осложнений. Женскую консультацию и терапевта посещала регулярно. Объективно: женщина правильного телосложения, рост 163 см, масса тела 76 кг. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет. АД 120/80 мм рт. ст. на обеих руках, пульс 78 уд./минп., ритмичный удовлетворительного наполнения. Живот увеличен за счёт беременной матки. Окружность живота 94 см, высота стояния дна матки 33 см. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Положение плода продольное, предлежит голова, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 уд./мин. Схватки хорошей силы, продолжительностью 25-30 сек. 2-3 за 10 мин. Ориентировочная масса плода по данным УЗИ 3150 г. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 5-6 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок - слева спереди. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Назовите принципы ведения родов при сахарном диабете. 5. Охарактеризуйте влияние сахарного диабета на течение родов. Эталон решения ситуационной задачи 95 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз. Первый период вторых срочных родов при беременности 37-38 недель на фоне гестационного сахарного диабета. Активная фаза. Осложнённый акушерский анамнез. 2. Обоснование: срок беременности указан в условиях задачи, масса плода по УЗИ 3150 г, схватки 2-3 за 10 минут по 25-30 секунд, открытие маточного зева на 5-6 см, сахарный диабет впервые установлен во время настоящей беременности 3. Тактика акушерки в данной ситуации: вызвать врача акушера и терапевта для решения вопроса о ведении данных родов, приготовиться к выполнению назначений врача, вести строгий контроль всех показателей роженицы 4. Принципы ведения родов при сахарном диабете: родоразрешение беременных с сахарным диабетом проводят в специализированных акушерских центрах или акушерских стационарах больниц общего профиля, оптимальным для родоразрешения является срок беременности 37-38 недель, роды у беременных с сахарным диабетом, должны быть запланированными, 1 2 родоразрешение пациенток с сахарным диабетом через естественные родовые пути проводится при нормальных размерах таза; при отсутствии макросомии; головном предлежании плода; при отсутствии диабетических осложнений, с учетом возможных затруднений при рождении плечевого 3 5. пояса плода (размеры плечевого пояса превалируют над размерами головки) в конце I периода родов осуществляется внутривенное капельное введение окситоцина, в родах необходимо адекватное обезболивание, а также постоянный контроль гликемии (каждые 4 часа) на фоне введения инсулина короткого действия, инсулин пролонгированного действия вводить не рекомендуется в связи с риском развития гипогликемии, показаниями к кесареву сечению являются тяжелое состояние беременной (выраженные или прогрессирующие осложнения сахарного диабета), тазовое предлежание плода, крупный плод, а также осложнения беременности и родов, которые увеличивают риск перинатальных потерь Влияние сахарного диабета на течение родов: несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, затруднение выведения плечевого пояса плода, родовой травматизм матери и плода в результате макросомии, в родах у пациенток с сахарным диабетом могут наблюдаться как гипергликемия и кетоацидотические состояния (из-за усиленной мышечной работы), так и гипогликемия Ситуационная задача 96 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица М., 37 лет, доставлена в роддом с регулярной родовой деятельностью в течение 5 часов, при сроке беременности 39-40 недель. Схватки 2-3 за 10 мин., по 3540 сек., средней силы, болезненные. Данная беременность 5-ая. Было двое срочных родов, и два медицинских аборта без осложнений. Из анамнеза установлено, что во время беременности пациентку беспокоили тянущие и ноющие боли в ногах; быстрая утомляемость при ходьбе; чувство тяжести в ногах по поводу чего обследование и лечение не проводилось. Объективно: рост 168 см, масса тела 80 кг, Пульс 72 уд./мин., ритмичный. АД 120/70, 115/70 мм рт. ст. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, на коже живота рубцы беременности. Окружность живота 102 см, высота стояния дна матки 35 см. Размеры таза 25-28-30-20 см. На нижних конечностях в области голеней и правой подколенной ямки отчётливо видно варикозное расширение поверхностных вен. Живот увеличен за счёт беременной матки. Положение плода продольное, первая позиция, предлежит головка, плотно прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается слева, ниже пупка, 132 уд./мин., ритмичное, ясное. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, ёмкое. Шейка матки сглажена, открытие составляет 6 -7 см. Во время исследования излились светлые околоплодные воды. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Мыс крестца не достигается. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации 4. Перечислите предрасполагающие факторы развития варикозной болезни вен ног во время беременности. 5. Назовите методы родоразрешения при варикозной болезни вен нижних конечностей. Эталон решения ситуационной задачи 96 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 3 1. Предположительный диагноз: Роды третьи срочные. Первый период, активная фаза. Осложнённый акушерский анамнез. Варикозное расширение вен нижних конечностей 2. Обоснование: окружность живота 102 см, высота стояния дна матки 35 см, схватки 2-3 за 10 минут, по 35-40 секунд, открытие составляет 6 - 7 см, на нижних конечностях в области голеней и правой подколенной ямки отчётливо видно варикозное расширение поверхностных вен 3. Тактика акушерки в данной ситуации: вызвать врача акушера для решения вопроса о ведении данных родов, провести компрессию вен нижних конечностей, приготовиться к выполнению назначений врача, вести строгий контроль всех показателей роженицы, провести профилактику кровотечения в третьем периоде родов 4. Предрасполагающие факторы развития варикозной болезни вен ног во время беременности: увеличение ОЦК, сдавливание нижней полой вены и подвздошных вен беременной маткой, повышение венозного давления, замедление кровотока в сосудах ног 5. Методы родоразрешения при варикозной болезни вен нижних конечностей зависят от акушерской ситуации. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути. Во время родов обязательно использование компрессионного белья I-II класса компрессии (бинтование ног, чулки). За 2 часа до рождения ребёнка независимо от способа родоразрешения целесообразно введение 5000 ЕД гепарина 1. Предположительный диагноз: Роды третьи срочные. Первый период, активная фаза. Осложнённый акушерский анамнез. Варикозное расширение вен нижних конечностей Ситуационная задача 97 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В родильный дом ЦРБ поступила первобеременная С., 23 лет с родовой деятельностью в течение 6 часов при сроке беременности 40-41неделя с излившимися дома 2 часа назад околоплодными водами. Женщина страдает ожирением. Данная беременность протекала в первой половине с рвотой беременных средней степени тяжести. Лечилась в стационаре. Женскую консультацию посещала регулярно, но последние 3 недели провела в деревне у матери и не была осмотрена акушером. Схватки 2-3 за 10 мин. по 20-35 сек., слабые. Объективно: роженица повышенного питания. Рост 163 см. Масса тела 85 кг. АД 125/80-120/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счёт беременной матки. ОЖ 105 см. ВСДМ 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода 130 уд./мин., ритмичное, приглушено. Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 3-4 см, плодный пузырь отсутствует, головка прижата к входу в малый таз, мыс крестца не достигается. Подтекают светлые околоплодные воды. Вопросы. 1. Поставьте диагноз 2. Обоснуйте ответ. 3. Составьте план ведения данных родов. 4. Перечислите возможные осложнения родов на фоне ожирения. 5. Назовите условия родоразрешения пациенток с ожирением. Эталон решения ситуационной задачи 97 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Предположительный диагноз: Роды первые при сроке беременности 40-41 неделя. Первый период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод. Крупный плод. Внутриутробная гипоксия плода. Ожирение I степени. 2. Обоснование: срок беременности указан в условиях задачи, схватки 2-3 за 10 минут по 20-35 секунд, слабые, открытие зева 3-4 см за 6 часов, предполагаемая масса плода 3990 г, отсутствие плодного пузыря при влагалищном исследовании, масса тела роженицы с учётом срока беременности превышает «идеальную» на 20 кг («идеальная масса тела = рост в см – 100) 3. План ведения данных родов: роды закончить путём операции кесарева сечения 4. Возможные осложнения родов на фоне ожирения: 5. гипотоническое кровотечение, несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, крупноплодие, мертворождение Условия родоразрешения пациенток с ожирением: беременных, страдающих ожирением, следует госпитализировать за 1-2 недели до срока родов для проведения мероприятий по профилактике перенашивания беременности и слабости родовой деятельности, шире использовать спазмолитики и обезболивающие средства, своевременно устранить утомление роженицы, проводить профилактику кровотечения Ситуационная задача 98 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица В., 35 лет, поступила в родильное отделение ЦРБ с доношенной беременностью и схваткообразными болями внизу живота регулярного характера, продолжающимися 4 часа. Срок родов через 3 дня. Других жалоб роженица не предъявляет. Анамнез: страдает язвенной болезнью желудка. Последнее обострение было при сроке беременности 12-13 недель и проявлялось болевым синдромом. Лечение проводилось в стационаре. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушера и терапевта. Дальнейшее течение беременности проходило без осложнений. Беременность третья. Были одни роды и один самопроизвольный выкидыш в сроке 910 недель без выскабливания полости матки. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Пульс 74 уд./мин., ритмичный. АД 120/80 – 115/70 мм рт. ст. ОЖ 96 см, ВСДМ 34 см. Размеры таза 26-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд./мин. Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева составляет 4-5 см. Плодный пузырь цел. Головка прижата к входу в малый таз. Крестцовый мыс не достижим. Выделения скудные светлые. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику ведения данных родов. 4. Назовите принципы лечения язвенной болезни у беременных. 5. Перечислите показания для оперативных родов при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Эталон решения ситуационной задачи 98 № п/п 1 1. 2. 3. 4. 1 5. Выполнение задания 2 Предположительный диагноз: Первый период вторых срочных родов, активная фаза. Осложнённый акушерский анамнез. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии Обоснование: в анамнезе одни роды и самопроизвольный выкидыш в сроке 9-10 недель, в настоящих родах открытие маточного зева составляет 45 см, страдает язвенной болезнью желудка, последнее обострение было при сроке беременности 12-13 недель Тактика ведения данных родов: роды вести через естественные родовые пути с профилактикой кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде Принципы лечения язвенной болезни у беременных: при обострении язвенной болезни терапию лучше проводить в условиях стационара, при назначении медикаментозных средств необходимо учитывать их влияние на тонус мускулатуры матки и плод, лечение следует начинать с щадящей диеты, дробного питания (не менее 5-6 раз в день) и назначения комплекса лекарственных средств (антацидных, вяжущих, обволакивающих и спазмолитических) 2 Показания для оперативных родов при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки: язвенное кровотечение, возникшее в первом периоде родов, (кесарево сечение, а далее оперативное лечение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки), при язвенном кровотечении во втором периоде родов необходимо срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов под тщательным обезболиванием с последующим оперативным лечением язвенной болезни совместно с хирургом Выполнил/ Не выполнил 3 3 Ситуационная задача 99 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженица У., 23 лет, поступила в родильное отделение с родовой деятельностью в течение 4 часов при доношенной беременности. Схватки 2-3 за 10 мин. по 25-30 сек. умеренной силы. Воды не отходили. Анамнез: страдает артериальной гипотензией с подросткового периода. Периодически беспокоили головная боль, головокружение, общая слабость, неприятные ощущения в области сердца. Проводилось амбулаторное лечение. Состояние улучша- лось. Замужем. Данная беременность первая. Течение беременности сопровождалось периодическими головокружениями. С момента постановки на учёт по беременности наблюдалась у терапевта. Объективно: роженица астенического телосложения с бледноватой кожей. Ладони рук на ощупь холодные. Пульс 74 уд./мин., ритмичный. АД 95/65 – 90/60 мм рт. ст. ОЖ 90 см, ВСДМ 32 см. Размеры таза 26-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 уд./мин. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, открытие маточного зева до 4 см. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата к входу в малый таз. Крестцовый мыс не достигается. Выделения светлые без запаха. Вопросы: 1. Поставьте предположительный диагноз 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику ведения данных родов. 4. Охарактеризуйте принципы лечения артериальной гипотензии при беременности. 5. Перечислите возможные осложнения родов при артериальной гипотензии. Эталон решения ситуационной задачи 99 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз: Первый период первых срочных родов на фоне артериальной гипотензии 2. Обоснование: схватки 2-3 за 10 минут по 25-30 секунд умеренной силы, открытие маточного зева до 4 см, роженица страдает артериальной гипотензией с подросткового периода 1 3. 4. 2 Тактика ведения данных родов: роды вести через естественные родовые пути, вести строгий контроль всех показателей роженицы, провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде (роженицы с артериальной гипотензией плохо переносят кровопотерю, у них может возникнуть геморрагический шок даже при сравнительно небольшом кровотечении), следить за развитием родовой деятельности (замедленное развитие родовой деятельности у рожениц с артериальной гипотензией может быть ошибочно принято за первичную слабость родовой деятельности – родостимуляция в таких случаях влечет за собой дискоординацию родовых сил) Принципы лечения артериальной гипотензии при бере- 3 5. менности: соблюдение режима труда и отдыха, лечебная физкультура, полноценное, разнообразное питание с содержанием в пище витаминов и белковых продуктов до 1,5 г на 1 кг массы тела, использование общеукрепляющих и тонизирующих препаратов в течение 10-15 дней (Они не столько повышают артериальное давление, сколько улучшают самочувствие, придают бодрость, восстанавливают общий тонус, работоспособность, сон), учитывая благоприятное действие оксигенотерапии, беременным назначают сеансы гппербарической оксигенации. Возможные осложнения родов при артериальной гипотензии: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовых сил, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, разрывы промежности Ситуационная задача 100 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Пациентка И., 32 лет поступила в родильный дом с родовой деятельностью при беременности сроком 38-39 недель. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота по 30-35 секунд 3-4 раза за 10 минут. Других жалоб не предъявляет. Данная беременность вторая. Первые роды были 6 лет назад. С целью контрацепции использовала ВМС. Данные анамнеза. Наследственность – мать пациентки страдает гипертонической болезнью. Три года назад у роженицы было обнаружено повышенное АД, которое может изменяться в течение суток, но не превышает 165/95 мм рт. ст. По поводу гипертонической болезни состоит на диспансерном учёте у терапевта. Органические изменения сердца отсутствуют. Женскую консультацию посещала регулярно. Дважды за беременность была госпитализирована для обследования и лечения. Объективно. Состояние удовлетворительное. АД 145/95 140/90 мм рт. ст. Пульс 80 уд./мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Матка овоидной формы, ОЖ 98 см, ВСДМ 34 см. Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное ритмичное 138 ударов в минуту. Размеры таза 26-2931-21 см. Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, шейка матки сглажена раскрытие маточного зева 6-7 см, плодный пузырь цел, головка прижата к входу в малый таз, мыс крестца не достигается. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Назовите принципы ведения родов у женщин с гипертонической болезнью. Назовите сроки и цели госпитализаций беременных у женщин с гипертонической болезнью. Эталон решения ситуационной задачи 100 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз: Роды 2 срочные в 38-39 недель, первый период, активная фаза. Гипертоническая болезнь 1 стадии 2. Обоснование: роженица страдает гипертонией в течение 3 лет, АД не превышает 165/95 мм рт. ст., лабильное, отсутствие органических изменений сердца, схватки по 30-35 секунд 3-4 раза за 10 минут, раскрытие маточного зева 6-7 см 3. Тактика акушерки в данной ситуации: вызвать врача акушера, терапевта и анестезиолога для ведения данных родов, вскрыть плодный пузырь, вести строгий контроль всех показателей роженицы, провести профилактику кровотечения в третьем периоде родов, приготовиться к выполнению назначений врача 4. Принципы ведения родов у женщин с гипертонической болезнью: родоразрешение чаще всего проводят через естественные родовые пути, на протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода В первом периоде родов: адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия В период изгнаниия: гипотензивную терапию усиливают (при необходимости) с помощью ганглиоблокаторов, в зависимости от состояния плода и роженицы 2 период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов В третьем периоде родов: осуществляют профилактику кровотечения 5. 1 5. 2 Сроки и цели госпитализаций беременных у женщин с ги- 3 пертонической болезнью: беременную, страдающую гипертонической болезнью, трижды за время беременности госпитализируют в стационар. 1-я госпитализация – до 12 недель для решения вопроса о возможности вынашивать данную беременность, 2-я госпитализация – в 26-28 недель, период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему для коррекции проводимой терапии и лечение плацентарной недостаточности, 3-я госпитализация – за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению Раздел 3. ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ. ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Ситуационная задача 101 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка родильного зала. Только что родилась девочка. Из анамнеза выявлено, что ребенок родился от 1 беременности, срок гестации 39 недель. Масса тела при рождении 3500 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте 8 баллов. Вопросы. 1. Определите, доношен ребенок или нет. Обоснуйте свой ответ. 2. Назовите признак, определяющий доношенность. Дайте определение понятию «гестационный возраст». 3. Назовите критерии зрелости новорожденного ребенка по таблице Пертусса. 4. Перечислите дополнительные признаки, характеризуют доношенного ребенка. 5. Оцените состояние ребенка по шкале Апгар, когда и по каким признакам проводится эта оценка. Эталон решения ситуационной задачи 101 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Определение доношенности ребенка: ребенок доношенный. Обоснование: гестационный возраст 39 недель; антропометрические показатели: масса тела 3500 г, рост 52 см 2. Определяющий признак доношенности: гестационный возраст, который определяется количеством полных недель, прошедших между первым днем последней менструации и датой родов 3. 1 4. Критерии зрелости новорожденного ребенка по таблице Пертусса: розовый цвет кожных покровов, твердые оформленные ушные раковины, ореола сосков более 5 мм, полностью исчерченные стопы, сформированные половые органы 2 3 Дополнительные признаки, характеризуют доношенного ребенка: признаки функциональной зрелости, антропометрические показатели К признакам функциональной зрелости относятся: способность удерживать температуру тела, наличие и выраженность сосательного, глотательного и др. безусловных рефлексов, ритмичные дыхательные движения и сердечные сокращения, отсутствие приступов апноэ и цианоза, признаков расстройства микроциркуляции. Антропометрические показатели: масса тела от 2500 г до 4000 г, длина тела от47 см до53 см, окружность головы от 34 см до 36 см, окружность груди от 32 см до 34 см 5. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар 8 баллов соответствует удовлетворительному состоянию новорожденного. Оценка по шкале Апгар проводится на 1-ой и 5-ой минуте жизни по 5 признакам. Каждый признак может быть оценен от 0 до 2 баллов (см. таблицу*). Оценка: 9 – 10 баллов – состояние хорошее 8 баллов – состояние удовлетворительное 6 – 7 баллов – асфиксия легкой степени 4 – 5 баллов – асфиксия средней степени 0 – 3балла – состояние тяжелое *Шкала Апгар Симптомы 0 баллов 1 балл 2 балла Замедление (меЧастота Более 100 уд. в 1 Пульс отсутствует нее 100 уд. в сердцебиений мин. 1мин.) Редкие, нерегуДыхательные лярные, отдельХорошие, Отсутствуют движения ные судорожные громкий крик вдохи Конечности Активные движеМышечный тонус Вялый несколько согнуния ты Реакция на носовой катетер или рефлекс на раздражение подошв Отсутствуют Гримаса Кашель, чихание Цвет кожи Общая бледность или цианоз Тело розовое, конечности синюшные Весь розовый (красный) Ситуационная задача 102 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка родильного зала, только что родился мальчик. Из анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности 2 родов, протекавших без особенностей, срок гестации 40 недель. При осмотре: розовый цвет кожных покровов, твердые оформленные ушные раковины, ореола сосков более 5 мм, полностью исчерченные стопы, половые органы сформированы по мужскому типу, яички опущены в мошонку. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Вопросы. 1. Доношен ребенок или нет, обоснуйте свой ответ. 2. Назовите, на какие внешние признаки Вы еще обратите внимание. 3. Назовите действия акушерки сразу после рождения ребенка. 4. Оцените состояние ребенка по шкале Апгар. Объясните, как проводится оценка. 5. Назовите сроки прикладывания новорожденного ребенка к груди. Эталон решения ситуационной задачи 102 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Доношен ребенок или нет, обоснование ответа. Ребенок доношенный, т.к. срок гестации 40 недель 2. Внешние признаки доношенности, характерные для данного ребенка: пропорциональное телосложение, хорошо развита подкожно-жировая клетчатка, пупочное кольцо находится посередине между лоном и мечевидным отростком, ногтевая пластинка доходит до конца фаланги 3. Действия акушерки сразу после рождения ребенка. Акушерка должна предотвратить переохлаждение ребенка, для чего принять его в теплые пеленки, обтереть кожу, поменять пеленку на сухую и провести «кожный контакт» 4. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар 9 баллов, что соответствует хорошему состоянию. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар проводится на 1-ой и 5-ой минуте жизни по 5 признакам: частота серд- 5. цебиений, дыхательные движения, мышечный тонус, реакция на носовой катетер или рефлекс на раздражение, цвет кожи. Каждый признак может быть оценен от 0 до 2 баллов Оценка: 9 – 10 баллов – состояние хорошее 8 баллов – состояние удовлетворительное 6 – 7 баллов – асфиксия легкой степени 4 – 5 баллов – асфиксия средней степени 0 – 3балла – состояние тяжелое Сроки первого прикладывания к груди. Первое прикладывание новорожденного к груди матери проводят в первые 30 мин. после рождения, когда у ребенка появляется инстинктивный поиск пищи Ситуационная задача 103 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка родильного зала. Только что приняли новорожденного. Ребенок громко закричал, при осмотре конечности согнуты и приведены к туловищу, кисти сжаты в кулачки, кожа ярко розовая, пульс 120 уд. в 1 мин., рефлексы выражены. Вопросы. 1. Оцените состояние ребенка по шкале Апгар, обоснуйте ответ. 2. Назовите стрессы, которые испытывает новорожденный сразу после рождения. 3. Перечислите изменения, которые происходят в организме ребенка после рождения. 4. Назовите сроки перевода новорожденного из родильного зала в палату. 5. Назовите формы пребывания новорожденных и родильниц в родильном доме, преимущества совместного пребывания матери ребенка. Эталон решения ситуационной задачи 103 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Оценка состояния данного ребенка по шкале Апгар. Каждый признак оценен на 2 балла: громкий крик – 2 б. конечности согнуты и приведены к туловищу – 2 б. кожа ярко розовая – 2 б. пульс 120 уд. в 1 мин. – 2 б. рефлексы выражены – 2 б. Сумма = 10 баллов, что соответствует хорошему состоянию 2. Стрессы, которые испытывает новорожденный сразу после рождения. 1. Экологический стресс – связан с попаданием ребенка после рождения в совершенно другую экологическую среду. 2. Температурный стресс – обусловлен более низкой температурой окружающей среды по сравнению с внутриматоч- 3. 4. 5. 1 ной температурой. 3. Гравитационный стресс – возникает из-за появления гравитации. 4. Сенсорный стресс – связан с появлением массы зрительных, тактильных, звуковых, вестибулярных и др. раздражителей. 5. Антигенный (бактериальный) стресс – обусловлен заселением кожи, кишечника, слизистых оболочек микробами (идет становление нормального биоценоза). 6. Кислородный стресс – связан с изменением типа дыхания. 7. Пищевой стресс – связан с изменением способа получения питательных веществ Изменения, происходящие в организме ребенка после рождения. Организм ребенка приспосабливается к условиям внешней среды: устанавливается легочное дыхание; устанавливается внеутробное кровообращение (начинает функционировать малый круг кровообращения); начинают функционировать пищеварительные органы; появляется самостоятельная терморегуляция; повышается обмен веществ Сроки перевода новорожденного из родильного зала. Новорожденного из родильного зала переводят через 2 часа Формы пребывания новорожденных и родильниц в родильном доме, преимущества совместного пребывания матери ребенка. В родильном доме пребывание новорожденного и матери может быть совместное и раздельное 2 Более распространенной формой является совместное пребывание матери и ребенка, которое способствует более тесному психологическому контакту, мать быстрее приобретает навыки ухода за ребенком, снижается инфицирование новорожденных из-за отсутствия контакта с другими детьми, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери 3 Ситуационная задача 104 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка родильного зала только что родился ребенок со сроком гестации 39 недель. Беременность и роды протекали без особенностей. При осмотре цвет кож- ных покровов розовый, крик громкий, активные движения, выражена пульсация пуповины, при отсасывании слизи кашель и чихание. Вопросы. 1. Назовите критерии живорождения и нормативный документ, определяющий критерии живорождения новорожденного ребенка. 2. Назовите признак, определяющий доношен ребенок или нет. 3. Назовите средние антропометрические показатели характерные для доношенного ребенка. 4. Расскажите сроки, цель и метод проведения кожного контакта. 5. Назовите сроки и как проводят отделение ребенка от матери. Эталон решения ситуационной задачи 104 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Критерии живорождения и нормативный документ, определяющий критерии живорождения новорожденного ребенка. Критерии живорождения: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, движения мышц. Для живорожденного ребенка характерны все признаки или хотя бы один из них. Нормативный документ: приказ МЗСР РФ от 27 декабря 2011 г. N 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи» 2. Определяющий признак доношенности – гестационный возраст (39 недель) 3. Средние антропометрические показатели характерные для доношенного ребенка: Масса от 2500 г до 4000 г Длина тела от 47 см до 55 см Окружность головы 35 – 36 см Окружность груди 33 – 34 см 4. Сроки, цель и метод проведения кожного контакта. Сразу после рождения ребенка в удовлетворительном состоянии и отсутствии противопоказаний его обсушивают теплой пеленкой и выкладывают на живот к матери не менее чем на 30 мин. (кожный контакт) и накрывают сухой пеленкой 1 2 3 Тесный контакт «кожа к коже» после рождения способствует заселению новорожденного материнской микрофлорой, пробуждает у матери материнский инстинкт, снимает стресс у новорожденного и у матери, предохраняет переохлаждение новорожденного 5. Сроки и как проводят отделение ребенка от матери. Отделение ребенка от матери проводят после прекращения пульсации пуповины (примерно через 1-2 мин. после рождения) путем наложения 3-х зажимов Кохера Ситуационная задача 105 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка послеродового отделения. К Вам обратилась мама новорожденного ребенка. Ее беспокоит следующая ситуация: масса тела ребенка при рождении была 3100 г, в настоящее время малышу исполнилось 3 дня, а его масса тела составляет 2900 г. Ребенок спокойный, хорошо сосет грудь. Вопросы. 1. Назовите состояние, которое развилось у ребенка. Подтвердите расчетом. 2. Перечислите возможные причины развития этого состояния. 3. Дайте совет матери по особенностям ухода за ребенком. 4. Назовите переходные состояния, которые могут встречаться у новорожденного. 5. Назовите сроки и критерии выписки новорожденного. Эталон решения ситуационной задачи 105 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Состояние, развившееся у ребенка. Физиологическая убыль массы тела, которая составила 200 г, что соответствует ≈ 6,5% (норма до 10%) 2. Причины развития физиологической убыли массы тела: относительное недоедание ребенка в первые дни жизни; потеря жидкости с мочой, испражнениями, через кожу и легкие; возможные срыгивания; высыхание кожи и пуповинного остатка 3. Советы матери по особенностям ухода за ребенком. 1. Маме необходимо успокоиться, т.к. ее переживания могут привести к уменьшению молока. 2. Для предупреждения большой потери массы тела необходимо раннее прикладывание к груди, кормление по требованию ребенка, своевременное выявление недостатка грудного молока и рациональная тактика при этом. 3. Соблюдение оптимального теплового режима 1 2 3 4. 5. Переходные состояния, которые могут встречаться у новорожденного: 1. физиологическая желтуха; 2. половой криз; 3. мочекислый инфаркт; 4. физиологическая эритема; 5. транзиторная лихорадка Сроки и критерии выписки доношенного новорожденного. Выписка новорожденного обычно проводится на 4-5 день, возможна и ранняя выписка на 2-3 сутки. Критерии выписки: нет признаков заболевания; проведены профилактические прививки; отпал пуповинный остаток; восстановилась масса тела или имеет место тенденция к ее восстановлению; проведен неонатальный скрининг Ситуационная задача 106 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка послеродового отделения. К Вам обратилась мама 3-хдневного новорожденного ребенка. Во время проведения утреннего туалета она обнаружила у него желтушную окраску кожных покровов. При расспросе мамы и осмотре ребенка Вы выявили: ребенок сосет активно, общее состояние не нарушено, Т тела 36,50 С, кожные покровы и слизистые оболочки желтушной окраски, пуповинный остаток под скобой. Кал и моча обычного цвета. Вопросы. 1. Назовите состояние, которое развилось у ребенка. Обоснуйте ответ. 2. Назовите его возможную причину, сроки исчезновения выявленных изменений. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации, особенности ухода за ребенком. 4. Назовите переходные состояния, которые встречаются у новорожденного. 5. Назовите цели и сроки проведения неонатального скрининга, перечислите заболевания, на выявление которых он направлен. Эталон решения ситуационной задачи 106 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Состояние, которое развилось у ребенка, обоснование ответа. Физиологическая желтуха. Обоснование: желтуха появилась на 3-и сутки, общее состояние не нарушено, ребенок сосет активно, Т тела 36,50 С, 1 2. 3. 4. 5. кал и моча обычного цвета 2 Возможная причина, сроки исчезновения выявленных изменений. Физиологическая желтуха обусловлена накоплением в крови и тканях свободного билирубина, образующегося при разрушении красных клеток крови – эритроцитов. Функционально незрелая печень ребенка не может обеспечить переработку большого количества билирубина в нетоксическую форму и выделение его из организма. Исчезает физиологическая желтуха к 10-ому – 14-ому дню жизни Тактика акушерки, особенности ухода за ребенком: успокоить женщину и сообщить врачу. при выраженной желтухе ребенка чаще прикладывать к груди, осуществлять контроль уровня билирубина; выполнять назначения врача Физиологические переходные состояния новорожденных: половой гормональный криз; мочекислый инфаркт почек; физиологическая эритема; транзиторная лихорадка; физиологическая желтуха; физиологическая убыль массы тела Цели и сроки, техника проведения неонатального скрининга, заболевания, на выявление которых он направлен. Неонатальный скрининг на врожденные и наследственные заболевания доношенному новорожденному проводится на 4-ые сутки. У новорожденных берется несколько капель крови из пятки разовым скарификатором. Капли собирают на тест-бланк из специальной бумаги, пропитываются кровью пятна, обозначенные на тест-бланке кружками. Неонатальный скрининг позволяет выявить заболевания: врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, галактоземию, адреногенитальный синдром, муковисцидоз Ситуационная задача 107 3 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка послеродового отделения. К Вам обратилась мама 4-хдневного новорожденного ребенка – мальчика. Во время пеленания она обнаружила симметричное увеличение грудных желез. При осмотре ребенка: грудные железы увеличены, кожа над ними без видимых изменений. Наблюдается отек сосков и мошонки. Температура тела 36,70 С. Ребенок активно сосет грудь. Вопросы. 1. Назовите состояние, которое развилось у ребенка. Обоснуйте ответ. 2. Назовите причины возникновения данного состояния. 3. Назовите особенности проявления данного состояния у девочек и мальчиков. 4. Определите тактику акушерки в данной ситуации, дайте рекомендации матери по особенностям ухода. 5. Назовите прививки, которые должен получить новорожденный в родильном доме, место и способ введения вакцин. Эталон решения ситуационной задачи 107 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Состояние, которое развилось у ребенка. Обоснование ответа. Половой гормональный криз, что подтверждается симметричным увеличением грудных желез при отсутствии изменений кожи над ними, отеком сосков и мошонки. 2. Причины возникновения данного состояния. Половой гормональный криз вызван влиянием эстрогенов, попавших от матери в организм ребенка во время беременности и родов 3. Особенности проявления полового криза у девочек и мальчиков. Помимо развития физиологического мастита, проявляющегося нагрубанием молочных желез, как и у девочек, так и у мальчиков, у девочек в первые дни жизни из половой щели могут появляться кровянистые или слизистые выделения серо-белого цвета. У мальчиков отмечается гиперпигментация и умеренный отек мошонки и кожи вокруг сосков 4. Тактика акушерки, особенности ухода. 1. Необходимо сообщить врачу, успокоить женщину. 2. При выраженном нагрубании молочных желез для предохранения раздражения кожи рекомендуют накладывать теплую стерильную повязку. 3. Тщательно соблюдать гигиенический уход за ребенком 5. Прививки, которые должны получить новорожденный в родильном доме. в первые 24 часа проводят вакцинацию против вирусного гепатита В, вакцину вводят в/м, в переднюю поверхность бедра; на 3-ий – 7-ой день жизни проводят вакцинацию против туберкулеза вакциной БЦЖ, которая вводится в/к в верхнюю треть левого плеча Ситуационная задача 108 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы акушерка послеродового отделения. Во время обхода Вы обратили внимание, что одна из кормящих женщин плачет. При разговоре с ней Вы выяснили, что ее беспокоит то, что ее ребенку уже 2 сутки, а у нее практически нет молока. Вопросы. 1. Объясните женщине, когда и как должно вырабатываться грудное молоко. 2. Объясните, почему в каждое кормление следует кормить ребёнка из одной молочной железы. 3. Дайте рекомендации по организации кормления ребенка дома, объясните, нужно ли давать ребенку водичку между кормлениями. 4. Назовите 10 принципов успешного вскармливания. 5. Составьте план беседы по режиму и питанию кормящей матери. Эталон решения ситуационной задачи 108 № п/п 1 1. 2. 3. Выполнение задания 2 Сроки и этапы становления лактации. Лактация начинается ещё до рождения ребенка. На 30–32 неделе беременности в молочных железах образуется особая жидкость – молозиво. Процесс лактации контролируется с помощью специальных гормонов (пролактин, окситоцин) и прекращается после отнятия ребенка от груди. Со 2-3 дня после рождения ребенка появляется переходное молоко, а к 10-14 дню формируется зрелое молоко, состав которого остается постоянным на все время кормления грудью Обоснование правила кормления грудью: каждое кормление следует кормить ребёнка из одной молочной железы. Необходимо, чтобы каждое кормление ребенок полностью освобождал грудь, т.к. состав молока неодинаков. В начале кормления ребенок получает «переднее» молоко, которое более жидкое, содержит больше У и Б, а при полном опорожнении груди и «заднее» молоко, которое более калорийное и содержит больше Ж Рекомендации по организации кормления ребенка дома, нужно ли давать ребенку водичку между кормлениями. Новорожденный ребенок дома должен получать грудь по требованию без соблюдения ночного перерыва. При этом он не нуждается в дополнительном введении жидкости. Вода снижа- Выполнил/ Не выполнил 3 ет питательную ценность молока, увеличивает риск попадания инфекции и нагрузку на почки, может ухудшиться сосательная активность новорожденного и угаснуть лактация 4. 1 5. 10 принципов успешного грудного вскармливания. 1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц. 2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления грудного вскармливания. 3. Информировать всех беременных и рожениц о преимуществах и технике грудного вскармливания. 4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение 1-ого получаса после родов. 5. Показать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. 6. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение 1-ого получаса после родов. 7. Показать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. 8. Практиковать круглосуточное нахождение матери и ребенка рядом в одной палате. 9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких устройств и средств, имитирующих грудь (соски и др.). 10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы 2 План беседы по режиму и питанию кормящей матери. 1. Преимущества и значение грудного вскармливания. 2. Роль режима и питания кормящей матери в поддержании лактации. 3. Особенности режима дня кормящей женщины. 4. Диета кормящей женщины (обязательные продукты, входящие в ежедневный рацион, питьевой режим, продукты увеличивающие лактацию, продукты ухудшающие вкус грудного молока) 3 Ситуационная задача 109 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка послеродового отделения с совместным пребыванием матери и ребенка. Кормящая женщина жалуется на болезненное уплотнение в левой молочной железе. Температура тела нормальная, самочувствие хорошее. Удалось выяснить, что женщина для сохранения формы груди носит тесный бюстгальтер. Во время кормления держит ребенка близко к себе, его подбородок упирается ей в грудь, рот раскрыт широко. Малыш сосет медленно, слышно, как он глотает. Ночью ребенка мать не кормит. Вопросы. 1. Объясните причину изменений в молочной железе. 2. Определите правильность прикладывания ребенка к груди. 3. Дайте рекомендации матери по уходу за молочными железами. 4. Составьте план беседы с женщиной по стимуляции рефлекса окситоцина. 5. Назовите показания для сцеживания грудного молока. Эталон решения ситуационной задачи 109 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Причины изменений в молочной железе. Болезненное уплотнение в левой молочной железе возникло из-за закупорки млечного протока. Плохой отток молока из груди обусловлен давлением белья и длинными промежутками между кормлениями вечером и ночью 2. Правильность прикладывания ребенка к груди. К груди ребенок приложен правильно. Но в настоящее время лучше женщине порекомендовать другую позицию – «из-под руки», т.к. это способствует лучшему опорожнению млечного протока 3. Рекомендации матери по уходу за молочными железами: несколько дней прикладывать ребенка чаще к левой грудной железе, в которой имеется болезненное уплотнение; слегка массировать уплотнение во время сосания ребенком груди; после кормления остатки молока сцеживать; белье и одежда должны быть свободными и не вызывать блокирования млечных протоков 4. План беседы по стимуляции рефлекса окситоцина: Психологическая поддержка – придать уверенность в успехе кормления грудью, устранить или уменьшить тревогу, боль, концентрировать положительные эмоции о ребенке, создать спокойную обстановку 1 2 3 Практическая помощь: максимально поддерживать контакт с ребенком, перед кормлением принять теплое питье, согреть грудь (теплый компресс, теплый душ), наклониться вперед, стимулировать сосок, массаж груди и спины 5. Показания для сцеживания грудного молока: Облегчение состояния кормящей женщины при закупорке млечного протока и нагрубании молочной железы. Поддержка лактации, если мать и ребенок болеют, при разлуке с ребенком. Кормление ребенка, пока он учится сосать (при втянутых сосках у матери, затруднениях в координации сосания). Обеспечение молоком маловесных и больных детей, не способных высосать достаточный объем Ситуационная задача 110 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы акушерка послеродового отделения. К Вам обратилась молодая женщина 18 лет. У нее первый ребенок, она очень обеспокоена тем, что не сможет правильно ухаживать за своим малышом дома, считая, что ничего не умеет. Она просит Вас обучить ее ежедневному уходу за ребенком. Вопросы. 1. Перечислите моменты ежедневного ухода за ребенком в домашних условиях. 2. Перечислите моменты ухода, которые повторяются в течение дня, кратность их проведения. 3. Расскажите технику ухода за пупочной ранкой, назовите сроки ее заживления. 4. Назовите возможные способы пеленания новорожденного и охарактеризуйте их. 5. Расскажите, как и кем будет осуществляться наблюдение за новорожденным после выписки из родильного дома. Эталон решения ситуационной задачи 110 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Моменты ежедневного ухода за ребенком в домашних условиях: уход за кожей (умывание, подмывание, обработка кожных складок, проведение гигиенической ванны); уход за слизистыми; уход за пупочной ранкой; пеленание 2. Моменты ухода, повторяющиеся в течение дня, кратность. 1. Умывание 2 раза в сутки. 2. Подмывание после каждого акта дефекации. 3. Обработка всех кожных складок 2 раза в сутки и паховых и ягодичных складок – после каждого подмывания. 4. Проведение туалета пупочной ранки 2 раза в сутки. 5. Обработка слизистых оболочек глаз не менее 2 раз в сутки, носовые ходы – по мере накопления корочек. 6. Пеленание после каждого мочеиспускания 1 3. 2 Техника ухода за пупочной ранкой, сроки ее заживления. Обработка пупочной ранки проводится 2-3 раза в день. Перед обработкой необходимо вымыть руки. Ребенка распеленать, положить на спину, на чистую пеленку. Развести края пупочной ранки и обработать 3% раствором перекиси водорода, 3 4. 5. очистить с помощью ватной палочки и обработать 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Заживление пупочной ранки происходит на 7-ой – 10-ый день от момента отпадения пуповинного остатка 3 способа пеленания новорожденного. 1. Закрытый способ – в родильном доме в первые дни. 2. Свободное пеленание – когда свободны ручки, постоянно всем здоровым детям. 3. Широкое пеленание – при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава Наблюдение за новорожденным после выписки из родильного дома осуществляется медицинскими работниками детской поликлиники или ФАП путем проведения патронажей. Патронаж – форма работы ЛПУ, основной целью которой является проведение на дому оздоровительных и профилактических мероприятий. Первичный патронаж проводится в первый день выписки новорожденного, последующие патронажи проводятся не реже 2 раз в неделю Ситуационная задача 111 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Палата совместного пребывания матери и ребенка родильного дома. Новорожденный, возраст 3 дня. Со слов матери, отказывается брать грудь, она настаивает, чтобы его покормили молочной смесью из бутылочки. Акушерка пытается помочь кормящей женщине приложить ребенка к груди, прикладывая его лицом к груди матери, одной рукой держит её грудь, другой рукой – поддерживает голову ребенка снизу. Затем пытается подтолкнуть его к груди, но малыш отбрасывает голову кзади и кричит. Вопросы. 1. Назовите причину отказа ребенка от груди. Расскажите технику прикладывания ребенка к груди. 2. Определите ошибку кормящей женщины. 3. Назовите преимущества грудного вскармливания для ребенка. 4. Дайте рекомендации матери в данной ситуации. 5. Назовите признаки достаточности питания ребенка. Эталон решения ситуационной задачи 111 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Причина отказа ребенка от груди. Техника прикладывания ребенка к груди. Сопротивление ребенка связано с неправильной техникой оказания ему помощи: подталкиванием головы ребенка к груди. 1 2 3 2. 3. 4. 5. Техника прикладывания ребенка к груди: 1. Внимание матери должно быть сконцентрировано на малыше, контакт «глаза в глаза». 2. Ребенок всем корпусом повернут к матери и прижат к ней. 3. Лицо ребенка находится близко от груди. 4. Подбородок прикасается к груди. 5. Над верхней губой виден больший участок ареолы, чем под нижней. 6. Заметно, как ребенок делает медленные, глубокие сосательные движения и глотает молоко. 7. Ребенок расслаблен и доволен. 8. Мать не испытывает боль. 9. Рекомендовано кормление из двух грудей, при этом одна должна быть опустошена полностью, чтобы ребенок получил и «переднее» молоко, и «заднее» молоко (более богатое жирами). 10. Учитывая суточный ритм лактации, возможно более частое прикладывание к груди в вечерние часы. Ошибка кормящей женщины заключается в том, что она настаивает на кормлении ребенка из бутылочки Преимущества грудного вскармливания для ребенка. 1. Грудное молоко содержит все питательные вещества, необходимые ребенку (белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы и воду). 2. Грудное молоко защищает ребенка от инфекций. 3. Дети, получающие грудное молоко, реже страдают от диареи, отита и аллергии, реже простужаются, чем дети, вскармливаемые искусственно. 4. Грудное вскармливание дает ребенку ощущение близости к матери, теплоты и комфорта. 5. Грудное вскармливание помогает установить близость с малышом Рекомендации матери в данной ситуации. При прикладывании к груди следует поддерживать малыша за плечи и шею, а не за затылок. Подождать, пока он откроет рот, и только после этого придвинуть к груди. Позволить матери после разъяснений действовать самостоятельно. Не следует заставлять ребенка немедленно взять грудь. Предоставить малышу возможность получить удовольствие от контакта «кожа к коже» и исследовать грудь ртом Критерии достаточности питания ребенка: достаточная прибавка в весе ребенка за первый месяц (600 - 800 г); частота мочеиспусканий не менее 6 раз в сутки; частота стула соответствует количеству кормлений (6 -10 раз) в первый месяц жизни; ребенок спокоен, выдерживает интервалы между кормле- ниями 2 и более часа Ситуационная задача 112 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка дородового отделения, проводите обучение в группе беременных по вопросам грудного вскармливания. Вопросы. 1. Расскажите, что такое лактация и механизм выработки грудного молока. 2. Назовите изменения, происходящие в составе грудного молока. 3. Перечислите возможные позиции матери и ребенка при кормлении грудью, показания к ним. 4. Назовите преимущества грудного вскармливания для женщины. 5. Назовите сроки проведения грудного вскармливания. Эталон решения ситуационной задачи 112 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Лактация и механизм выработки грудного молока. Лактация (от латинского lacto – «кормлю молоком») – единственный естественный, т.е. задуманный природой, способ вскармливания новорожденного ребенка грудным молоком. Процесс лактации контролируется с помощью специальных гормонов (пролактин, окситоцин) и прекращается после отнятия ребенка от груди. Пролактин – гормон, стимулирующий выработку грудного молока, выделяется после кормления, наибольшая секреция происходит ночью, угнетает овуляцию. Окситоцин − способствует отдаче молока вырабатывается до и во время кормления, способствует сокращению матки 2. Изменения, происходящие в составе грудного молока. На 30–32 неделе беременности в молочных железах образуется особая жидкость – молозиво. Стимулом для секреции молока и молозива является воздействие, оказываемое ребенком на сосок во время сосания. Со 2-ого – 3-его дня после рождения ребенка появляется переходное молоко, а к 10-ому – 14-ому дню формируется зрелое молоко, состав которого остается постоянным на все время кормления грудью 3. Возможные позиции матери и ребенка при кормлении грудью, показания к ним. из-под руки (при закупорке млечного протока, затруднениях захвата груди, кормлении близнецов); на руке (кормление маловесных и больных детей); лежа на боку (после кесарева сечения и швах на промежно- 1 4. 5. сти); лежа на спине (в случае быстрого поступления молока); лежа на животе с опорой на локти (при затруднениях с захватом груди); вертикальная поза «кенгуру» (кормление недоношенных и маловесных детей); классическое положение (сидя) 2 Преимущества грудного вскармливания для женщины: грудное вскармливание несложно, удобно и бесплатно; охраняет здоровье матери и помогает ей снизить вес, набранный за время беременности; помогает предотвратить новую беременность; дает матери ощущение душевного покоя; предупреждает развитие рака молочной железы и половых органов Сроки проведения грудного вскармливания: грудное вскармливание проводится до 1,5 – 2 лет 3 Ситуационная задача 113 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка родильного дома. На роды поступает женщина 35 лет, со сроком гестации 32 недели. Из анамнеза известно, что женщина на учет по беременности встала в 20 недель, всю беременность курила, не замужем, за время беременности 2 раза переболела ОРВИ. Настоящие роды вторые, беременность пятая. Вопросы. 1. Дайте характеристику предстоящим родам. Обоснуйте ответ. 2. Расскажите, как должна подготовиться акушерка к этим родам. 3. Назовите причины, которые привели к преждевременным родам. 4. Назовите морфологические и функциональные признаки недоношенного ребенка. 5. Назовите особенности проведения первого туалета данному ребенку Эталон решения ситуационной задачи 113 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Характеристика предстоящих родов, обоснование. Роды преждевременные. Обоснование: срок гестации 32 недели 2. Подготовка акушерки к предстоящим родам. подготовить все необходимое для оказания неотложной помощи новорожденному ребенку; 3. 4. 1 5. обеспечить повышение температуры в родильном зале; подготовить дополнительные средства для согревания новорожденного: подогреть лоток, пеленки, средства для обработки ребенка, предупредить врача-неонатолога Причины данных родов в данной ситуации: поздно встала на учет по беременности (20 недель); социально-экономические факторы (не замужем, курила); клинический фактор (2 раза переболела ОРВИ); осложненный акушерский анамнез (3 аборта) Морфологические и функциональные признаки недоношенного новорожденного. Морфологические признаки: непропорциональное телосложение – большая голова, короткие конечности; 2 низкое расположение пупка; выраженная гиперемия кожи; лануго на плечах, лице, спине; зияние половой щели у девочек, яички не опущены в мошонку у мальчиков; недоразвитие ногтевых пластин на руках; мягкие ушные раковины; преобладание мозгового черепа над лицевым черепом; открыт малый родничок; маленькая ореола соска (меньше 5мм). Функциональные признаки: незрелость легких (мало сурфактанта); нарушение терморегуляции; отсутствие или быстрое угасание безусловных физиологических рефлексов; вялая реакция на осмотр; слабый малоэмоциональный крик или его отсутствие; низкая скорость клубочковой фильтрации (отеки); склонность к инфекционным заболеваниям, в силу не совершенства иммунной системы; малый объем желудка; снижена ферментативная активность поджелудочной железы и кишечника; внутриутробные запасы минеральных веществ, кальция, фосфора, белков, витаминов А, С, Е, железа, микроэлементов меньше, чем у доношенных Особенности проведения первого туалета этому ребенку: быстро отделить от матери; 3 осушить кожу; поместить на подогреваемый столик; передать врачу-неонатологу; дальнейшие мероприятия в зависимости от состояния Ситуационная задача 114 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка родильного зала, принимаете роды у женщины со сроком гестации 26 недель. Родился мальчик, кожные покровы синюшные, не кричит, руки и ноги вытянуты вдоль туловища, реакция на отсасывание слизи отсутствует, ЧСС 90 уд. в мин. Вопросы. 1. Дайте характеристику данным родам. Обоснуйте ответ. 2. Назовите критерии живорождения, нормативный документ, определяющий эти критерии. 3. Оцените состояние ребенка по шкале Апгар. 4. Перечислите возможные риски развития патологических состояний. 5. Назовите нормативный документ, согласно которому будет проводиться первый туалет этому ребенку. Эталон решения ситуационной задачи 114 № п/п 1. 2. 3. 4. Выполнение задания Характеристика предстоящих родов, обоснование. Роды преждевременные, т.к. срок гестации 26 недель Критерии живорождения и приказ, нормативный документ, определяющий эти критерии. Критерии живорождения: плод дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи» Оценка состояния ребенка по шкале Апгар. Состояние ребенка по шкале Апгар 2 балла, что соответствует тяжелой асфиксии. Риски развития патологических состояний: перинатальных поражений нервной системы – внутри желудочковые кровоизлияния и гипоксически – ишемические повреждения ЦНС, которые приводят к летальности или инвалидности синдрома дыхательных расстройств общего отечного синдрома Выполнил/ Не выполнил 5. гипербилирубинемии и «ядерной желтухи» некротизирующего энтероколита железодефицитной анемии пневмонии, сепсиса, менингита Назван нормативный документ согласно, которому будет проводиться первый туалет этому ребенку- это методическое письмо «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении». Ситуационная задача 115 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Новорожденный ребенок, родился от матери 18 лет. Беременность первая, в течение всей беременности женщина принимала наркотические препараты. Ребенок родился при сроке гестации 31 неделя, с массой 1500 г. Вопросы. 1. Дайте характеристику данному ребенку. Обоснуйте ответ. 2. Опишите его внешние и функциональные признаки. 3. Перечислите проблемы, которые могут возникнуть при выхаживании этого ребенка. 4. Назовите, какие условия необходимо создать данному ребенку в родильном зале. 5. Перечислите возможные методы согревания данного ребенка. Эталон решения ситуационной задачи 115 № п/п 1 1. 2. Выполнение задания 2 Характеристика ребенка, обоснование Ребенок недоношенный, т.к. срок гестации31 неделя Внешние и функциональные признаки недоношенного новорожденного. Внешние признаки: непропорциональное телосложение; выраженная гиперемия кожи; распространённое лануго; недоразвитие ногтевых пластинок; низкое расположение пупка; зияние половой щели у девочек, яички не опущены в мошонку у мальчиков; мягкие ушные раковины; преобладание мозгового черепа над лицевым черепом; Выполнил/ Не выполнил 3 3. 4. 1 5. открыт малый родничок; маленькая ореола соска (меньше 5 мм). Функциональные признаки недоношенного новорожденного: незрелость легких (мало сурфактанта); нарушение терморегуляции; отсутствие или быстрое угасание безусловных физиологических рефлексов; вялая реакция на осмотр; слабый малоэмоциональный крик или его отсутствие; низкая скорость клубочковой фильтрации (склонность к отекам); склонность к инфекционным заболеваниям в силу не совершенства иммунной системы; малый объем желудка; снижена ферментативная активность поджелудочной железы и кишечника; внутриутробные запасы минеральных веществ, кальция, фосфора, белков, витаминов А, С, Е, железа, микроэлементов меньше, чем у доношенных Проблемы, которые могут возникнуть при выхаживании этого ребенка: гипотермия; проблемы со вскармливанием из-за снижения или отсутствия рефлексов сосания и глотания; высокий риск нарушения дыхания и инфицирования Условия для данного ребенка в родильном зале. Соблюдение тепловой цепочки, защита от сенсорных раздражителей, адекватная оксигенотерапия, готовность к проведению реанимации 2 Методы согревания недоношенного новорожденного: использование системы «Гнездо»; согревания методом «Кенгуру»; лучистое тепло лампы; в инкубаторе (кувезе) 3 Ситуационная задача 116 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы работаете акушеркой приемного отделения роддома. Поступает женщина 28 лет, беременность первая, срок 36 недель и 4 дня, схватки начались 6 часов назад, воды отошли в машине скорой помощи. В настоящее время схватки потужного характера. Обменной карты у женщины нет. Вопросы. 1. Дайте характеристику данным родам. Обоснуйте ответ. 2. Назовите отделение для госпитализации женщины. 3. Назовите особенности проведения данных родов. 4. Назовите основные этапы первичного туалета новорожденного. 5. Назовите этапы оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным. Эталон решения ситуационной задачи 116 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Характеристика предстоящих родов, обоснование. Роды преждевременные, т.к. срок гестации 36 недель и 4 дня 2. Отделение для госпитализации женщины – обсервационное, т.к. отсутствует обменная карта 3. Особенности проведения данных родов. В зависимости от состояния ребенка, учитывая срок гестации, данные роды могут проводиться, как у доношенного ребенка 4. Основные этапы первичного туалета новорожденного: 1. Родившегося ребенка акушерка кладет на заранее приготовленный, обеззараженный, согретый, покрытый стерильной пеленкой лоток. 2. Быстрыми промокательными движениями обсушивает младенца, накрывает другой сухой, стерильной теплой пеленкой. 3. Затем выкладывает ребенка на живот к матери, надевает шапочку и носочки, укрывает стерильной пеленкой и одеялом. 4. Проводит оценку по шкале Апгар. 6. Отделяет ребенка от матери. 7. Для профилактики гонобленнореи у новорожденных акушерка однократно закладывает 1 % тетрациклиновую мазь. 8. Прикладывает к груди. 9. Проводит окончательную перевязку пуповины. 10. Проводит антропометрию. 11. Заполняет браслетки, повязывает ребенку и матери. 12. Заполняет медицинскую документацию 1 5. 2 Этапы оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным. 1. Специализированный родильный дом или перинатальный центр. 2. Специализированное отделение по выхаживанию недоношенных детей при перинатальном центре или при детской 3 больнице. 3. Наблюдение недоношенных детей в детских поликлиниках Ситуационная задача 117 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Новорожденный ребенок родился на сроке беременности 32 недели с массой тела 1500 г, длиной 40 см, сосательный и глотательный рефлексы отсутствуют, тепло не удерживает, при крике и беспокойстве синеет, дыхание тяжелое. Вопросы. 1. Охарактеризуйте ребенка, обоснуйте ответ. 2. Перечислите известные Вам способы вскармливания недоношенных детей. 3. Перечислите основные моменты выхаживания недоношенных детей. 4. Выберите метод согревания данного ребенка. 5. Назовите критерии выписки недоношенного новорожденного домой. Эталон решения ситуационной задачи 117 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Характеристика ребенка. Ребенок недоношенный, т.к. срок гестации 32 недели 2. Способы вскармливания недоношенных детей: Способ вскармливания зависит от выраженности безусловных рефлексов, дыхания, координации между сосанием, глотанием и дыханием. В зависимости от этого ребенок может вскармливаться: парентерально, через зонд, из чашечки, из соски, прикладывание к груди 3. Методы выхаживания недоношенных детей: согревание; подбор способа вскармливания; адекватная оксигенация; профилактика инфекционных заболеваний; сенсорная защита; позиционирование; профилактика дефицитных состояний 4. Способ согревания данного ребенка. Для согревания выбран кувез (инкубатор), в котором созданы необходимые условия для поддержания наиболее комфортных для ребенка условий: влажность, температура, стерильность, обеспечение кислородом и возможность мониторирования состояния ребенка 1 2 3 5. Критерии выписки маловесных детей: хорошее состояние здоровья; стабильное увеличение веса (как минимум три дня подряд); адекватная терморегуляция; хороший сосательный рефлекс; мама в состоянии сама ухаживать дома за малышом Ситуационная задача 118 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Ребенок родился от матери 26 лет, во время беременности женщина курила, перенесла ОРВИ, отмечался токсикоз во второй половине беременности. Ребенок родился при сроке гестации 39 недель, с массой 2300 г, длиной 45 см. Вопросы. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2. Назовите причины, которые привели к развитию данного состояния у этого ребенка и другие факторы, приводящие к нему. 3. Назовите основные принципы выхаживании детей с данным заболеванием. 4. Прогноз при различных видах данного состояния. 5. Назовите методы профилактики данного состояния. Эталон решения ситуационной задачи 118 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза и его обоснование. Диагноз: задержка внутриутробного развития (ЗВУР) Обоснование: при доношенной беременности у ребенка низкая масса тела при рождении и имеется задержка роста 2. Причины ЗВУР в данном случае и другие факторы, приводящие к данной патологии. Причины ЗВУР у данного ребенка: курение женщины во время беременности, токсикоз, перенесенные ОРВИ. Выделяют 3 группы факторов риска по развитию ЗВУР: 1. материнские: возраст матери старше 36 и младше 16 лет; недостаточное питание во время беременности; тяжелый токсикоз 1-ой половины беременности; тяжелые хронические заболевания сердца, легких, почек, сахарный диабет; вредные привычки: курение, употребление наркотиков, алкоголя; недостаточная репродуктивная функция (длительный бесплодный период, выкидыши, мертворождения в анамнезе), предшествующие аборты; рождение предыдущих детей с низкой массой тела; 1 3. 4. 5. профессиональные вредности (работа в горячем цехе, вибрация, ультразвук, радиация, химические факторы) 2 2. плацентарные: недостаточная масса и поверхность плаценты; аномалии сосудов плаценты; раннее старение плаценты; ранняя отслойка и др. 3. плодные: многоплодная беременность; наследственные заболевания; врожденные пороки развития; внутриутробное инфицирование; гемолитическая болезнь новорожденного Основные принципы выхаживания детей с ЗВУР: создание оптимального температурного режима; обеспечение адекватной оксигенации; обеспечение достаточным питанием; контроль и коррекция метаболических нарушений; антибактериальная терапия Прогноз при различных видах ЗВУР. Прогноз зависит от варианта и степени тяжести. При гипотрофическом и гипопластическом вариантах I степени тяжести дети, как правило, догоняют своих сверстников по физическому и нервно-психическому развитию к 6 мес. При II степени этих же вариантов большинство детей догоняют своих сверстников по физическому развитию к 1 году. Отмечается повышенная инфекционная заболеваемость, часто развиваются рахит, анемия. В дальнейшем может формироваться легкая мозговая дисфункция (невротические реакции, инфантилизм психики, снижение аппетита). У детей с III степенью прогноз надо давать с осторожностью. Отставание в физическом развитии и нервно-психическом развитии может отмечаться до 3-х – 4-х летнего возраста и более. У 10 – 15% этих детей в дальнейшем развиваются признаки органического поражения ЦНС (ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия, отставание в нервно-психическом развитии). Отмечается высокая инфекционная заболеваемость Профилактика ЗВУР. Профилактические мероприятия включают раннее выявление причин и их устранение, контроль массы тела беременной, УЗИ. 3 Ситуационная задача 119 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Ребенку 3 дня, родился от I беременности, протекавшей с 32 недель с протеинурией, повышением АД до 140/85 мм рт. ст. Роды срочные, при сроке беременности 39 недель. Дородовое излитие околоплодных вод, воды окрашены меконием. Продолжительность 1-ого периода родов 12 часов 15 минут, 2-ого периода – 40 минут, слабость родовой деятельности, медикаментозное родовозбуждение. Родился мальчик, с массой тела 3000 г, ростом 49 см. В родах отмечалось тугое однократное обвитие пуповиной вокруг шеи. При рождении состояние ребенка средней тяжести, брадикардия в течение 1-ой минуты, дыхание нерегулярное, разлитой цианоз. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. В настоящее время у ребенка физиологические рефлексы угнетены, мышечная гипотония. Вопросы. 1. Оцените акушерский анамнез. 2. Оцените состояние ребенка при рождении, поставьте диагноз. 3. Оцените состояние ребенка в настоящее время, поставьте диагноз. 4. Выявите проблемы пациента в настоящее время. 5. Назовите особенности ухода за данным ребенком. Эталон решения ситуационной задачи 119 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Оценка акушерского анамнеза. Акушерский анамнез отягощенный. Гипертония, протеинурия, воды окрашены меконием, слабость родовой деятельности, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи – факторы риска по развитию гипоксии плода 2. Оценка состояния ребенка при рождении, диагноз. Асфиксия новорожденного средней степени тяжести. Обоснование: оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте 5 баллов и клинические проявления: брадикардия в течение 1-ой минуты, дыхание нерегулярное, разлитой цианоз 3. Оценка состояния ребенка в настоящее время. В настоящее время у ребенка проявления острого периода перинатального повреждения ЦНС гипоксического генеза, синдром угнетения 4. Проблемы ребенка. Из-за угнетения физиологических рефлексов возможны проблемы со вскармливанием, терморегуляцией, дыханием, двигательные нарушения 5. Особенности ухода. Максимальный покой, подбор способа кормления, согревание, оксигенотерапия, выполнение врачебных назначений Ситуационная задача 120 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка родильного зала, при осмотре новорожденного ребенка обратили внимание, что движение левой руки несколько ограничены, при пеленании отмечается крик и беспокойство. При пальпации левой ключицы определяется крепитация и болезненность, в области ключицы небольшая припухлость и гематома. Из анамнеза известно, что ребенок родился от второй беременности, вторых родов, с массой 4100 г, крик громкий, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вопросы. 1. Поставьте диагноз. Обоснуйте ответ. 2. Назовите возможные причины. 3. Выявите основную проблему у ребенка, 4. Обозначьте цели ухода. 5. Дайте основные рекомендации матери по уходу. Эталон решения ситуационной задачи 120 № п/п 1 1. 2. 3. 4. 5. Выполнение задания 2 Постановка диагноза и его обоснование. Диагноз: родовая травма, перелом ключицы. Обоснование: нарушение движения в левой руке, беспокойство, болезненность, крепитация и гематома слева в области ключицы Возможные причины: крупный плод, акушерские вмешательства, патологические роды Основная проблема ребенка: болезненность в области ключицы, связанные с этим беспокойство ребенка Цели ухода: Краткосрочная цель – уменьшение болезненности и припухлости. Долгосрочная цель – нормализация состояния Рекомендации по уходу: бережный уход и пеленание с использованием повязки Дезо; помощь при кормлении грудью, подбор удобного положения; выполнение назначений врача; бережная транспортировка ребенка (на руках) на физиотерапевтические процедуры и обследование; обучение матери навыкам ухода за новорожденным ребенком с данной патологией, уходу за кожей и слизистыми Выполнил/ Не выполнил 3 Ситуационная задача 121 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка родильного зала. При осмотре новорожденного Вы обратили внимание, что у ребенка в области лба и теменной кости имеется опухолевидное образование плотной консистенции. Ребенок родился от первых родов, с массой 4000 г, беременность протекала без особенностей, роды затяжные, отмечалось длительное стояние головки в родовых путях. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Вопросы. 1. Поставьте диагноз, обоснуйте ответ. 2. Назовите возможные причины. 3. Проведите дифференциальную диагностику между родовой опухолью и кефалогематомой. 4. Составьте план ухода 5. Назовите исходы. Эталон решения ситуационной задачи 121 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза и его обоснование. Диагноз: родовая опухоль. Обоснование: припухлость появилась сразу после рождения ребенка, нет четких границ, нет флюктуации 2. Основные причины возникновения родовой опухоли: несоответствие размеров предлежащей части и родовых путей, слабость родовой деятельности, крупный плод и др. 1 2 3 3. Различия между родовой опухолью и кефалогематомой: Родовая опухоль Кефалогематома сроки появления сразу после рож- появляется позже дения распространенрасполагается ограничена разность над несколькими мерами одной костями черепа кости консистенция плотная отмечается флюктуация сроки исчезнове- рассасывается в рассасывается ния течение 2-3 дней через 2-3 недели 4. План ухода за ребенком: консультация неонатолога, выполнение назначений врача, бережное пеленание и гигиенический уход 5. Исход. Полное рассасывание через 2-3 дня Ситуационная задача 122 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка послеродового отделения. В вечернее время к Вам обратилась мать новорожденного ребенка 2-хдневного возраста, чтобы Вы осмотрели ее ребенка. При осмотре Вы обнаружили у ребенка гнойные выделения из обоих глаз, веки гиперемированы и несколько отечны. Со слов мамы, эти явления появились 2 часа назад. Состояние новорожденного удовлетворительное, Т тела 36,80 С, сосет активно, со стороны внутренних органов – без особенностей. Вопросы. 1. Поставьте диагноз. Обоснуйте ответ. 2. Назовите возможные сроки и источники инфицирования новорожденного ребенка. 3. Определите тактику по отношению к данному ребенку. 4. Назовите принципы лечения. 5. Назовите осложнение, которое может развиться у ребенка. Эталон решения ситуационной задачи 122 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза и его обоснование. Диагноз: гнойный конъюнктивит. Обоснование: диагноз поставлен на основании появления у ребенка гиперемии, отечности век и гнойных выделений из обоих глаз 2. Сроки инфицирования новорожденного и источники инфекции. Антенатально: перенесенное острое инфекционное заболевание бактериальной этиологии во время беременности; наличие у беременной хронической экстрагенитальной патологии воспалительного характера; наличие у беременной хронических гинекологических заболеваний воспалительного характера 1 2 3 Источник инфекции – мать. Интранатально: длительный безводный период (более 6-8 часов); нарушение асептики и антисептики ведения родов (например, нарушение санитарно-эпидемиологического режима в родильном зале, «домашние» роды). Источники инфекции – медицинский персонал, мать. Постнатально: Источники инфекции: медицинский персонал (транзиторные носители) и больные; мать (матери) – больные, носители; больные новорожденные 3. 4. 5. Тактика по отношению к ребенку. Необходимо срочно сообщить врачу-неонатологу Принципы лечения. Лечение заключается в промывании глаз раствором фурацилина (1:5000) с последующим закапыванием в каждый глаз по 1 капле 20% раствора альбуцида или закладывании в глаза 1% глазной тетрациклиновой мази 3 – 4 раза в день Возможное осложнение. Гнойный конъюнктивит может осложниться дакриоциститом Ситуационная задача 123 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка послеродового отделения. В вечернее время к Вам обратилась мать новорожденного 3-хдневного возраста, чтобы Вы осмотрели ее ребенка. Во время осмотра Вы увидели на коже туловища малыша в области шеи и передней поверхности грудной клетки мелкоточечную сыпь розового цвета. Состояние удовлетворительное, Т тела 36,70 С, сосет активно. В палате, где находится ребенок, душно, жарко. Т воздуха + 28,0 0 С. Ребенок в шапочке в двух пеленках и укрыт одеялом. Вопросы. 1. Поставьте диагноз. Обоснуйте ответ. 2. Назовите причины заболевания. 3. Определите свою тактику, принципы ухода и лечения. 4. Назовите локализованные формы гнойной инфекции у новорожденного. 5. Назовите меры профилактики неинфекционных заболеваний кожи новорожденного. Эталон решения ситуационной задачи 123 № п/п 1 1. 1 2. Выполнение задания 2 Постановка диагноза и его обоснование. Диагноз: потница Обоснование диагноза: характер сыпи, отсутствие симптомов интоксикации, связь с перегреванием позволяют поставить диагноз – потница 2 Причины заболевания. Появление потницы связано с перегреванием (душное помещение, несоответствие одежды температурному режиму), анатомо-физиологическими особенностями новорожденного ребенка – недоразвитие потовых желез Выполнил/ Не выполнил 3 3 3. 4. 5. Тактика, рекомендации по уходу и лечению. Тактика – сообщить врачу-неонатологу. Рекомендации по уходу и лечению: чаще проветривать помещение; поддерживать температуру воздуха 22,0 – 24,0 0С; свободное пеленание; проводить воздушные ванны по 2-3 минуты Названы локализованные формы гнойной инфекции. К локализованным формам гнойной инфекции у новорожденного относятся: гнойный омфалит, гнойный конъюнктивит, пиодермии, остеомиелит, мастит. Меры профилактики неинфекционных заболеваний кожи новорожденного: тщательный гигиенический уход за кожей новорожденного; поддержание оптимальной температуры в помещении; подбор одежды соответственно температуры; регулярная смена пеленок Ситуационная задача 124 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка родильного зала. Родился ребенок с массой тела 3000 г., с тугим обвитием пуповины вокруг шеи, с оценкой по шкале Апгар 5 баллов. После отсасывания слизи и тактильной стимуляции у ребенка ЧДД 30 в мин., ЧСС 90 уд. в мин., цвет кожных покровов цианотичный, ребенок вялый. Вопросы. 1. Определите неотложное состояние, развившееся у ребенка. Обоснуйте ответ. 2. Назовите причины, которые могут вызвать данное состояние. 3. Расскажите, что должна подготовить акушерка для проведения реанимации новорожденного. 4. Назовите этапы реанимации новорожденных при данном состоянии. 5. Составьте алгоритм неотложной помощи I этапа. Эталон решения ситуационной задачи 124 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Неотложное состояние, развившееся у ребенка. Обоснование ответа. Асфиксия новорожденного средней тяжести Обоснование: брадикардия, брадипноэ, цианоз кожи; вялость ребенка; оценка по шкале Апгар составила 5 баллов 1 2. 3. 4. 5. 2 Причины, которые могут привести к асфиксии в родах: затяжные роды патология пуповины отслойка плаценты аспирация К родам акушерка должна подготовить реанимационное оборудование, источник тепла, источник кислорода, лекарственные средства: раствор адреналина в ампулах, физиологический раствор Этапы реанимации новорожденных при данном состоянии: I этап – восстановление проходимости дыхательных путей; II этап – восстановление внешнего дыхания, ликвидация гипоксии, гиперкапнии; III этап – ликвидация гемодинамических и метаболических расстройств Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние ребенка, ответив на 4 вопроса 1) ребенок доношенный? 2) околоплодные воды чистые? 3) новорожденный дышит и кричит? 4) у ребенка хороший мышечный тонус? Если на все 4 вопроса ответ «да» – ребенка накрыть сухой теплой пеленкой и положить на живот матери. Если хотя бы на 1 вопрос ответ «нет»: осушить кожу, сменить пеленку; быстро отделить ребенка от матери; поместить ребенка под источник лучистого тепла; провести тактильную стимуляцию дыхания; придать положение со слегка разогнутой головой; отсосать слизь из дыхательных путей; провести оценку состояния за 6 секунд, ЧСС за 6 сек. х 10 (цвет кожи, дыхание); при необходимости дать кислород 3 Ситуационная задача 125 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка родильного дома. Идут первые роды у 30-летней женщины. срок беременности 39 недель. Во время беременности отмечалась неоднократная угроза прерывания беременности, гипоксия плода. Продолжительность I периода 8 часов, было произведено вскрытие околоплодного пузыря, околоплодные воды зеленоватые, при рождении головки и отсасывании слизи крика нет. При рождении всего ребенка кожные покровы цианотичные, при отсасывании слизи, легкая гримаса, поза «лягушки», ЧСС – 90 уд. в мин. Вопросы. Оцените состояние ребенка по шкале Апгар. Поставьте диагноз. Обоснуйте ответ. Перечислите условия для проведения реанимации новорожденного. Назовите показания для начала ИВЛ и непрямого массажа сердца. Назовите показания для окончания реанимационных мероприятий. 1. 2. 3. 4. 5. Эталон решения ситуационной задачи 125 № п/п 1. 2. 3. 4. 5. Выполнение задания Выполнил/ Не выполнил Оценка состояния ребенка по шкале Апгар. Дыхание – 0 Мышечный тонус – 1 Цвет кожных покровов – 1 ЧСС – 1 Рефлексы – 1 Состояние средней тяжести – 4 балла Постановка диагноза и его обоснование Асфиксия новорожденного, средней степени тяжести, т.к. оценка по шкале Апгар 4 балла Условия для проведения реанимации: 1. предвидение реанимационной ситуации; 2. готовность персонала; 3. готовность оборудования Показания для начала ИВЛ и непрямого массажа сердца. Показания для начала ИВЛ – отсутствие эффективного дыхания после восстановления проходимости дыхательных путей. Показания для начала непрямого массажа сердца – снижение ЧСС до 60 уд. в 1 мин. Показания для окончания реанимационных мероприятий. 1. Восстановление дыхания и сердечной деятельности. 2. Неэффективность реанимационных мероприятий более15 мин. Ситуационная задача 126 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка родильного зала. Родился мальчик со сроком гестации 38 недель. Масса тела при рождении 2750 г, рост 48 см, окружность головы 32 см, окружность грудной клетки 33 см. Врач выслушал над областью сердца грубый систолический шум, в легких дыхание жесткое. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 1 см. Выявлена катаракта. Из анамнеза: матери 21 год, беременность первая, нежеланная, в женской консультации не наблюдалась. В первом триместре у женщины отмечался подъем температуры до 380 С в течение 2 дней, заболевание сопровождалось появлением пятнистой розовой сыпи на туловище и конечностях, к врачу не обращалась и не обследовалась. Вопросы. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте ответ. Назовите возможные причины. Назовите период внутриутробного развития, когда произошло поражение плода. Перечислите обследования, которые необходимо провести ребенку для уточнения диагноза. Назовите специалистов, у которых должен наблюдаться этот ребенок. Назовите обследования, которые проводятся беременным женщинам с целью выявления врожденной патологии у плода. 1. 2. 3. 4. 5. Эталон решения ситуационной задачи 126 № п/п 1. 2. 3. 4. 5. Выполнение задания Предварительный диагноз, обоснование. Определены множественные пороки развития: врожденный порок сердца (над областью сердца грубый систолический шум), микроцефалия (окружность головы меньше окружности грудной клетки), катаракта. Возможно, эти пороки развития возникли вследствие перенесенной инфекции во время беременности – возможно, краснухи Период внутриутробного развития, когда произошло поражение плода – первые 12 недель беременности Обследования, которые необходимо провести ребенку для уточнения диагноза: нейросонография, ЭКГ, эхокардиография, аудиологический тест Специалисты, у которых должен наблюдаться этот ребенок: детский невролог; окулист; отиатр; кардиолог, кардиохирург Пренатальная диагностика врожденных пороков развития. Исследование уровня биохимических маркеров врожденной патологии плода: 1 – плазменного протеина, связанного с беременностью (ПАПП-А). Диагностическое значение РАРР-А используется в I триместре беременности, при сроке около 12 недель (с 11 до 14 недели беременности). 2 – лабораторная диагностика сывороточных маркеров патологии плода при сроке 16 – 18 недель беременности: альфафетопротеина (АФП), хориогонина (Х), Выполнил/ Не выполнил эстриола (Э). Трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: 1 – в 10- 13 недель, 2 – в 18-23 недели, 3 – в 32-35 недель Ситуационная задача 127 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка послеродового отделения. У новорожденного ребенка с гипоксическим поражением ЦНС в детской палате с момента рождения отмечаются частые срыгивания и рвота. Рвота повторяется ежедневно, чаще ближе к следующему кормлению, кислым, створоженным содержимым, была значительная убыль в массе тела. В настоящее время есть тенденция к медленному восстановлению массы. Вопросы. 1. Назовите синдром, который отмечается у ребенка, чем он обусловлен. 2. Расскажите классификацию данного синдрома. 3. Перечислите основные методы диагностики данного заболевания. 4. Определите проблемы ребенка. 5. Назовите признаки обезвоживания у новорожденного. Эталон решения ситуационной задачи 127 № п/п 1. 2. 3. Выполнение задания Определение синдрома, обоснование. Синдром срыгивания и рвоты. Диагноз поставлен на основании клинической картины – с момента рождения отмечаются частые срыгивания и рвота. Рвота повторяется ежедневно, чаще ближе к следующему кормлению, кислым, створоженным содержимым, была значительная убыль в массе тела. Причина – гипоксическое поражение ЦНС Классификация синдрома срыгивания и рвоты. I. Первичные рвоты – обусловленные патологией желудочнокишечного тракта: функциональные состояния (халазия, ахалазия пищевода, пилороспазм, острый гастрит); органические поражения (атрезия пищевода, врожденная кишечная непроходимость, пилоростеноз). II. Вторичные – причина вне пищеварительного тракта. Сюда относятся: инфекционные заболевания, церебральная патология, нарушение обмена веществ Основные методы диагностики: 1. Анамнез. Клинические проявления (сроки появления, характер рвоты, оценка общего состояния). Выполнил/ Не выполнил 4. 5. 2. Вспомогательные методы диагностики: рентгенография, абдоминальное УЗИ, ФГДС, нейросонография. 3. Консультация хирурга, невропатолога Проблемы ребенка. Настоящие проблемы – срыгивания, рвота, потеря массы тела. Потенциальные – риск развития аспирации, дефицита массы тела, обезвоживания Признаки обезвоживания: снижение тургора мягких тканей, западение большого родничка, потеря массы тела, редкое мочеиспускание Ситуационная задача 128 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка родильного дома. Мальчик родился на 30-ой неделе беременности. Масса тела 1500 г, рост 38 см. Во время беременности у женщины была выявлена цитомегаловирусная инфекция, у плода были проявления гипоксии. Роды быстрые с искусственным вскрытием околоплодного пузыря. Ребенок родился в асфиксии. Задышал через 60 сек. после оживления. После рождения появилось раздувание крыльев носа, на вдохе отмечается опускание подбородка, заметное западение мечевидного отростка грудины, рот закрыт, западение верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе. При перкуссии отмечается умеренное укорочение перкуторного звука, при аускультации определяются экспираторные шумы, дыхание ослаблено, сердечные тоны приглушены. На рентгенограмме на всем протяжении обоих легких надозноретикулярная сетка. Вопросы. 1. Поставьте диагноз. Обоснуйте ответ. 2. Назовите причины развития данного состояния. 3. Оцените степень тяжести по шкале Сильвермана. 4. Назовите особенности ухода и лечения этого ребенка. 5. Назовите методы профилактики синдрома дыхательных расстройств. Эталон решения ситуационной задачи 128 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Постановка диагноза и его обоснование. Диагноз. Респираторный дистресс-синдром новорождённых (синонимы: синдром дыхательных расстройств, болезнь гиалиновых мембран). Обоснование – диагноз поставлен на основании данных анамнеза, подтверждает данное заболевание и клиника, т.е. появление признаков дыхательной недостаточности, развившейся через 2 часа после рождения 2. 3. 4. 5. Причины развития данного состояния. Дефицит сурфактанта (ребенок родился недоношенный срок гестации 30 недель, беременность протекала на фоне цитомегаловирусной инфекции, внутриутробно плод испытывал гипоксию, все выше перечисленные факторы приводят к дефициту сурфактанта и развитию синдрома гиалиновых мембран) Оценка степени дыхательных расстройств по шкале Сильвермана. опускание подбородка на вдохе рот закрыт – 1 б. заметное западение мечевидного отростка грудины на вдохе – 2 б. заметное западение верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе – 2 б. при аускультации слышны экспираторные шумы – 1 б. Сумма баллов 6 – что соответствует тяжелой степени СДР. Особенности ухода и лечения этого ребенка. Ребенку необходимо обеспечить температурный комфорт, вести сурфактант в родильном зале, выбрать способ кормления, обеспечить адекватную оксигенацию Методы профилактики синдрома дыхательных расстройств. Профилактика преждевременных родов, метод затягивания родов. Стимуляция процессов морфологического и функционального созревания легких. Все женщины с угрозой прерывания беременности на 2834 неделе получают в течение 3 суток кортикостероидные гормоны Ситуационная задача 129 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка родильного зала. Родился ребенок, от III беременности II родов от резус-отрицательной женщины. Первая беременность закончилась срочными родами, без особенностей, II беременность закончилась медицинским абортом. Через 2 часа при осмотре Вы обнаружили, что у ребенка появилось желтушное окрашивание кожи. Уровень билирубина в пуповинной крови 72 мкмоль/л, гемоглобин 160 г/л. Вопросы. 1. Поставьте предварительный диагноз, определите, чем обусловлено это патологическое состояние. 2. Назовите особенности проведения первого туалета этому ребенку. Проведите дифференциальную диагностику между патологической и физиологической желтухой. 4. Составьте план обследования и назовите основные принципы лечения. 5. Назовите показания к операции заменного переливания крови у доношенных новорожденных. Эталон решения ситуационной задачи 129 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предварительный диагноз. Патологическая гипербилирубинемия (гемолитическая болезнь новорожденного по резуснесовместимости, желтушная форма). Состояние обусловлено резус-конфликтом между матерью и ребенком 2. Особенности проведения первого туалета этому ребенку: срочно отделить ребенка от матери; окончательно перевязать пуповину лигатурой на расстоянии 2 см от пупочного кольца; не прикладывать к груди до разрешения неонатолога; срочно взять кровь из пуповины для определения группы крови и резус фактора у новорожденного, уровня билирубина в пуповинной крови и уровня гемоглобина 3. Дифференциальная диагностика между патологической и физиологической желтухой. Физиологическая желтуха Патологическая желтуха появляется в возрасте 36 раннее появление желтучасов жизни и более хи: в первые часы или в первые сутки после рождения почасовой прирост били- почасовой прирост билирубина менее 3,4 рубина более 5 мкмоль/л/час мкмоль/л/час нарастает медленно отмечается интенсивное нарастание желтухи состояние остается удо- изменяется общее состоявлетворительным ние ребенка лечения не требует требует неотложного лечения 3. 1 4. 2 План обследования и назовите основные принципы лечения. План обследования: определить группу крови и резус-фактор матери и ребенка; 3 5. общий анализ крови ребенка (уровень гемоглобина, эритроцитов); определить уровень билирубина в крови у ребенка в динамике; наблюдать за почасовым приростом билирубина; провести пробу Кумбса; -бдоминальное УЗИ. Принципы лечения: фототерапия; инфузионная терапия; операция заменного переливания крови Показания к операции заменного переливания крови: гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л, независимо от суток жизни; почасовой прирост билирубина более 6 мкмоль/л/час в период наблюдения более 4 часов; уровень непрямого билирубина из пуповинной крови более 60 мкмоль/л, при наличии признаков прогрессирующего гемолиза; гемоглобин ниже 100 г/л, при наличии признаков прогрессирующего гемолиза; отечная форма; наличие клинических признаков билирубиновой энцефалопатии независимо от цифр билирубина Ситуационная задача 130 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В палате совместного пребывания находится ребенок, родившийся сутки назад. Состояние удовлетворительное, активный. Грудь сосет хорошо. Из анамнеза известно: беременность первая, первые роды. Первая и вторая половина беременности протекали без патологии. В родах околоплодные воды светлые. Оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. У матери группа крови I(0) резус положительная. У ребенка А(II) резус положительная. Во время пеленания ребенка женщина обратила внимание на желтушное окрашивание кожных покровов. Она обеспокоена, вызвала акушерку. Вопросы. 1. Поставьте диагноз, обоснуйте ответ. 2. Определите тактику акушерки, назовите принципы диагностики и лечения данного состояния. 3. Окажите психологическую и практическую помощь матери. 4. Назовите методы профилактики данного состояния. 5. Назовите особенности билирубинового обмена у новорожденного. Эталон решения ситуационной задачи 130 № п/п 1. 2. 3. 4. 5. Выполнение задания Выполнил/ Не выполнил Диагноз и его обоснование. Гемолитическая болезнь новорожденного, обусловленная несовместимостью крови матери и ребенка по групповой несовместимости. У матери I (0) группа крови, а у ребенка II (A) группа крови Тактика акушерки, принципы диагностики и лечения: поставить в известность врача, выполнять назначение врача: а) взять кровь из периферической вены для определения уровня билирубина, б) взять кровь на общий анализ, в) проводить дозированную гелиотерапию, г) кормить ребенка по требованию, д) вести динамическое наблюдение Психологическая и практическая помощь матери. Женщину необходимо успокоить и оказать психологическую поддержку. Провести беседу о данном состоянии, рассказать об анатомо-физиологических особенностях билирубинового обмена у новорожденных детей. При сохраняющемся беспокойстве предложить седативные средства (пустырник, валериану) Методы профилактики данного состояния: объяснять женщинам вред аборта в плане сенсибилизации организма; всем женщинам переливание крови проводить строго по жизненным показаниям. всем женщинам, имеющим резус-отрицательную кровь, в течение 24 – 72 часов после родов или медицинского аборта следует ввести анти-D-глобулин (200 – 250 мкг) Особенности билирубинового обмена у новорожденного. В результате гемолиза образуется большое количество билирубина. Функциональная способность клеток печени к метаболизму билирубина снижена – накапливается билирубин. Повышенное поступление непрямого билирубина из кишечника в кровь, обусловленное ацидозом, переохлаждением, гипопротеинемией, гипогликемией Ситуационная задача 131 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Акушерка ФАП проводит патронаж к ребенку 3-хнедельного возраста. Жалоб мама не предъявляет. Вскармливание грудное, молока достаточно, сосет активно. Объективно: состояние удовлетворительное, Т тела 36, 60 С. На коже в области паховых складок и вокруг ануса умеренно выраженная гиперемия кожи без четких границ. При беседе с мамой выяснилось, что ребенок часто и подолгу лежит в мокрых пеленках (т.к. с ее слов, «его это не беспокоит»). Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Назовите возможные причины заболевания. Что привело к его развитию в данном конкретном случае? 4. Назначьте лечение. 5. Дайте советы по профилактике данного состояния. Эталон решения ситуационной задачи 131 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза Диагноз: опрелости I степени 2. Обоснование диагноза: типичная локализация – естественные складки кожи; связь с дефектами ухода; отсутствие симптомов интоксикации; изменения со стороны кожи в виде ее гиперемии 3. Возможные причины заболевания – возникают в естественных складках кожи вследствие ее раздражения при нарушениях ухода за ребенком. В данном конкретном случае ребенок часто и подолгу лежит в мокрых пеленках 4. Лечение. 1. выяснить и устранить причину; 2. соблюдение основных гигиенических правил, которые являются и профилактикой: регулярная смена пелёнок; регулярная смена одноразовых подгузников, ребёнок не должен находиться в одном подгузнике более трёх часов; обязательное подмывание с мылом после каждой смены пелёнок или одноразовых подгузников, гигиеническими влажными салфетками стоит пользоваться только в крайнем случае, когда нет возможности подмыть малыша; проведение 2-3 раза в день воздушных ванн, обработка кожных складок детским растительным маслом, бипантеном, детским кремом; детское бельё стирать специальными моющими средствами для детей грудного возраста, тщательно прополаскивать, проглаживать бельё с двух сторон 5. Советы по профилактике – см. п.4 Ситуационная задача 132 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вы – акушерка ФАП, проводите патронаж к ребенку 18-дневного возраста. При осмотре выявлено: пупочная ранка покрыта корочкой, при снятии – выделения серозного характера. Края ранки и кожа вокруг пупка не изменены. Общее состояние удовлетворительное, Т тела 36,60 С, сосет активно, по органам – без изменений. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику фельдшера ФАП в данной ситуации. 4. Назначьте лечение. 5. Назовите принципы профилактики данного заболевания. Эталон решения ситуационной задачи 132 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Постановка диагноза. Диагноз: омфалит катаральный 2. Обоснование диагноза: процесс заживления пупочной ранки затянулся; пупочная ранка покрыта корочкой, при снятии – выделения серозного характера; отсутствие симптомов интоксикации 3. Тактика акушерки: ребенок лечится дома. сообщить врачу педиатру, закрепленному за ФАП, согласовать лечение проводятся активные ежедневные патронажи к новорожденному до выздоровления; проводится термометрия 2 раза в день; назначается лечение 4. Лечение: проведение 3-4 раза в день туалета пупочной ранки: промывание ее 3 % раствором перекиси водорода; прижигание 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени 5. Профилактика: соблюдение правил гигиенического ухода за новорожденным; проведение 1 раз в день туалета пупочной ранки после отпадения пуповинного остатка до момента заживления пупочной ранки Ситуационная задача 133 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Акушерка ФАП при проведении патронажа обнаружил у 10-дневного ребенка выделения из пупочной ранки гнойного характера. Края ранки уплотнены, кожа вокруг гиперемирована. Ребенок вялый, при проведении термометрии – Т тела 37, 3 0 С. Сосет неохотно, срыгивает. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику фельдшера ФАП в данной ситуации. 4. Назовите принципы лечения. 5. Назовите источники и пути передачи инфекции по развитию данной патологии в неонатальном периоде. Эталон решения ситуационной задачи 133 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза Диагноз: омфалит гнойный 1 2. 3. 4. 5. 2 Обоснование диагноза: гнойный характер выделений из пупочной ранки, уплотнение краев, гиперемия кожи вокруг ранки; наличие симптомов интоксикации (ребенок вялый, субфебрильная Т, нарушение сосания) Тактика акушерки: ребенок лечится в условиях стационара. организация госпитализации ребенка; подается экстренное извещение в ЦГСЭН Принципы лечения: Ребенок находится с матерью в отдельном боксе; соблюдение санэпидрежима, тщательный гигиенический уход; охрана и поощрение грудного вскармливания. Медикаментозное лечение: А) Общее – антибактериальная терапия. Б) Местное – проведение 3 - 4 раза в день туалета пупочной ранки: промывание ее 3 % раствором перекиси водорода; прижигание 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени Источники и пути передачи инфекции в неонатальном периоде. Источниками инфекции могут быть: медицинский персонал (транзиторные носители); мать (матери) – больные, носители; больные новорожденные; после выписки из родильного дома – члены семьи, контактирующие с ребенком (больные, носители). Пути передачи инфекции: аэрогенный; контактный 3 Ситуационная задача 134 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Вызов акушерки к ребенку 10-дневного возраста. Ребенок родился от I беременности, во время которой женщины отмечалось обострение хронического пиелонефрита при сроке беременности 24 – 26 недель. В настоящее время мама жалуется на общую вялость ребенка и вялость сосания, срыгивания после кормления и появление у малыша «какой-то сыпи». При осмотре: Т тела 37,60 С. На коже лица, туловища множественные пузырьки диаметром 1 – 2 мм, заполненные серозным или гнойным содержимым, окруженные воспалительным ободком. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику акушерки ФАП в данной ситуации. 4. Назовите принципы лечения. 5. Назовите факторы риска по развитию данной патологии в антенатальном периоде. Эталон решения ситуационной задачи 134 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза Диагноз: везикулопустулез 1 2. 3. 4. 5. 2 Обоснование диагноза: наличие на коже лица и туловища множественных везикул и пустул; наличие симптомов интоксикации (ребенок вялый, субфебрильная Т, нарушение сосания); наличие в анамнезе фактора риска – обострение хронического пиелонефрита при сроке беременности 24 – 26 недель Тактика акушерки: ребенок лечится в условиях стационара. организация госпитализации ребенка; подается экстренное извещение в ЦГСЭН Принципы лечения: Ребенок находится с матерью в отдельном боксе; соблюдение санэпидрежима, тщательный гигиенический уход; охрана и поощрение грудного вскармливания. Медикаментозное лечение: А) Общее – антибактериальная терапия. Б) Местное – прижигание элементов сыпи 1 – 2 раза в день 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени Факторы риска по развитию гнойно-септических заболе- 3 ваний новорожденных в антенатальном периоде: перенесенное острое инфекционное заболевание бактериальной этиологии во время беременности; наличие у беременной хронической экстрагенитальной патологии воспалительного характера; наличие у беременной хронических гинекологических заболеваний воспалительного характера Ситуационная задача 135 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Три дня назад, осматривая новорожденного ребенка 10-тидневного возраста, акушерка ФАП отметил у него явления полового гормонального криза в виде физиологической мастопатии. Сегодня к этому ребенку вызов на дом. Мама предъявила жалобы на повышение Т тела до 38,20 С, беспокойство малыша, отказ от груди. При осмотре: в области правой грудной железы инфильтрат багрово-синюшного цвета, из выводных протоков при надавливании гнойное отделяемое. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику акушерки ФАП в данной ситуации. 4. Назовите принципы лечения. 5. Дайте рекомендации по уходу за ребенком при проявлениях полового гормонального криза в виде мастопатии. Эталон решения ситуационной задачи 135 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза Диагноз: гнойный мастит 1 2 3 2. Обоснование диагноза: наличие инфильтрата в области правой грудной железы; наличие симптомов интоксикации (Т тела до 38,2 0 С, беспокойство малыша, отказ от груди); развитие на фоне физиологического мастита 3. Тактика акушерки: ребенок лечится в условиях стационара. организовать госпитализацию ребенка; подать экстренное извещение в ЦГСЭН 4. Принципы лечения: Ребенок находится с матерью в отдельном боксе; соблюдение санэпидрежима, тщательный гигиенический уход; охрана и поощрение грудного вскармливания. Медикаментозное лечение: А) Общее – антибактериальная терапия. Б) Местное – хирургическое вскрытие гнойника с последую- 5. щим применением антисептических, антибактериальных и способствующих заживлению средств Рекомендации по уходу за ребенком при проявлениях полового гормонального криза в виде мастопатии: гигиенические меры профилактики инфицирования (чистота детского белья, нельзя выдавливать содержимое из молочных желез) Ситуационная задача 136 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Акушерка ФАП принимает роды на дому. У женщины I беременность, протекавшая с угрозой прерывания в 16 и 24 недели. С 28 недель беременности была выявлена железодефицитная анемия, по поводу которой назначались препараты железа (фенюльс). Роды I, срочные, при сроке 39 недель беременности. Продолжительность 1-ого периода 3 часа 45 минут, 2-ого периода – 20 минут, безводный период – 25 минут, воды окрашены меконием. Родилась девочка с массой тела 3350 г, ростом 51 см. оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Закричала сразу, но слабо. В течение 1-ой минуты – дыхание нерегулярное, периоральный цианоз. 1. Оцените акушерский анамнез. 2. Оцените состояние ребенка при рождении. 3. Поставьте диагноз. 4. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи новорожденному. 5. Определите дальнейшую тактику акушерки в сложившейся ситуации. Эталон решения ситуационной задачи 136 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Оценка акушерского анамнеза. Акушерский анамнез отягощен: угроза прерывания в 16 и 24 недели, железодефицитная анемия с 28 недель беременности – факторы риска по внутриутробной гипоксии плода. Роды стремительные. Околоплодные воды окрашены меконием, что свидетельствуют о внутриутробной гипоксии 1 2. 3. 4. 2 Оценка состояния ребенка при рождении. Ребенок доношенный. По шкале Апгар на 1-ой минуте – состояние удовлетворительное (6 баллов), на 5-ой минуте – состояние хорошее (8 баллов). В течение 1-ой минуты – проблемы с дыханием: крик слабый, дыхание нерегулярное, периоральный цианоз Диагноз: Асфиксия легкой степени Алгоритм оказания неотложной помощи новорожденному. Необходимо провести начальные действия первичных реанимационных мероприятий: 3 5 Поддержание Т тела: ребенка уложить под источник лучистого тепла и обсушить теплой пеленкой. Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине. Если в течение 10 сек. не появилось адекватное самостоятельное дыхание, санировать ротовую полость с помощью баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных путей, вводя катетер на глубину до 5 см, продолжительность санации не более 5 сек. Провести тактильную стимуляцию путем похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине в течение не более 10-15 секунд. Оценить дыхание и ЧСС. При появлении адекватного дыхания и ЧСС 100 и более уд. в 1 мин., розовых или с небольшим акроцианозом кожных покровов – реанимацию прекратить и организовать наблюдение (мониторинг) Дальнейшая тактика фельдшера в сложившейся ситуации: Вызвать бригаду скорой помощи и госпитализировать женщину и ребенка в родовспомогательное учреждение Ситуационная задача 137 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Акушерка ЦРБ принимает роды у роженицы Г., 30 лет. Роды вторые, в сроке 3940 недель. Родился мальчик без признаков асфиксии, через 10 мин. выделился послед – цел, оболочки все. Объективно: роженица жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. АД 120/80 – 120/80 мм рт. ст. Пульс 84 уд./мин., ритмичный. Матка плотная, шаровидной формы, дно матки на уровне пупка. Выделения из половых кровянистые незначительные. Вопросы: 1. Оцените состояние женщины. 2. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 3. Сформулируйте параметры наблюдения за родильницей в раннем послеродовом периоде 4. Назовите инструменты, необходимые для осмотра родовых путей. 5. Перечислите изменения в половых органах в послеродовом периоде. Эталон решения ситуационной задачи 137 № п/п 1 Выполнение задания 2 Выполнил/ Не выполнил 3 1. 2. 3. 4. 5. Оценка состояния: Состояние удовлетворительное. Подтверждается отсутствием жалоб, цветом кожных покровов, нормальным АД и пульсом, отсутствием признаков наружного кровотечения Постановка диагноза и его обоснование: Ранний послеродовый период после вторых срочных родов. Обоснование: из условий задачи следует, что родился плод и послед. В течение следующих 2 часов послеродовый период считается ранним Наблюдение за родильницей в раннем послеродовом периоде: Ранний послеродовый период – это первые 2 часа после окончания родов, чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, каждые 20 - 30 минут, её пульсом, артериальным давлением, температурой тела, каждые 15 минут контролировать состояние матки через переднюю брюшную стенку, следить за степенью кровопотери, при оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовом и раннем послеродовом периодах, физиологическая кровопотеря в родах 0,2% от массы тела. Предельно допустимая кровопотеря в родах 0,5% от массы тела Инструменты, необходимые для осмотра родовых путей: большие влагалищные зеркала, два корнцанга или окончатых зажима, пинцет Изменения в половых органах в послеродовом периоде: сразу после родов размер матки равен 20-недельному сроку беременности (дно на 1-2 п.п. ниже пупка), к концу 1 суток дно – на уровне пупка, выделение лохий (кровь, слизь, продукты распада мышечной ткани и децидуальная ткань) – всего 500-1500 мл (в первые 3 дня лохии кровянистые, 3-4 сутки – кровянистосерозные, через неделю - серозные), формирование шейки матки начинается с внутреннего зева (через 3 суток пропускает один палец), формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню, внутренний зев закрывается полностью, наружный зев смыкается к 3 неделе, стенки влагалища приобретают прежний тонус через 3 не- дели, 1 2 слизистая влагалища становится тонкой, понижается секреция желёз (гипоэстрогения), тонус мышц промежности восстанавливается к 10-12 дню, инволюция мышц передней брюшной стенки заканчивается к 4-6 неделе, у кормящих матерей менструация отсутствует в течение всего времени кормления грудью, у не кормящих восстанавливается через 6-8 недель после родов 3 Ситуационная задача 138 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Родильница И., 26 лет. Рост 172 см, вес 79 кг. После срочных родов находится на родовом столе. Через 1 час после их окончания при очередном массаже выделился сгусток крови до 250 мл. Общая кровопотеря достигла 400 мл и продолжается. В анамнезе: четыре беременности, одна из них закончилась срочными родами без осложнения, две – самопроизвольными выкидышами. Во время последней беременности страдала анемией. Объективно: Кожа и видимые слизистые бледноваты. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 82 уд./мин. АД 115/70 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Изменений со стороны внутренних органов нет. Матка мягкая, выше пупка, на массаж реагирует плохо. Выделения из половых путей - алая кровь. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Перечислите признаки гипотонии матки. 3. Назовите причины гипотонии матки. 4. Укажите кровопотерю, при которой необходимо произвести удаление матки. 5. Охарактеризуйте методы послеродовой контрацепции. Эталон решения ситуационной задачи 138 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз: Ранний послеродовый период после вторых срочных родов. Осложнённый акушерский анамнез. Гипотоническое кровотечение 2. Признаки гипотонии матки. Основной признак гипотонии матки – это нарушение её сократительной деятельности. Матка мягкая, плохо реагирует на массаж и введение сокращающих матку средств 3. Причины гипотонии матки: крупный плод, многоводие, многоплодие, отягощенный акушерский анамнез (множественные аборты, роды, выкидыши, как самопроизвольные, так и индуцированные), гипертензивные расстройства при беременности 1 4. 5. 2 Кровопотеря, при которой необходимо произвести удаление матки. Удаление матки производят при кровопотере, превышающей 1000 мл и продолжающемся кровотечении Методы послеродовой контрацепцияи: ЛАМ (связанная с кормлением грудью - условия: кормление не реже чем каждые 3-4 часа днём и 1 раз ночью, сохранение аменореи, возраст ребёнка менее 6 мес.), КОК (не ранее 2-3 недель после родов с предварительным контролем свёртываемости крови) сразу после окончания кормления грудью или через 6 месяцев после родов, гестагены (мини – пили) – через 6 недель после родов у кормящих и через 3 недели у некормящих, ВМК (после родов – в родильном доме; через 4-6 недель после родов – в ж/к), хирургическая стерилизация 3 Ситуационная задача 139 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Беременная Ж., 28 лет, поступила с родовой деятельностью при доношенной беременности. Беременность вторая, протекала без осложнений. Первая беременность закончилась мини-абортом без осложнений. Продолжительность родов 11 час. 30 мин. Лекарственные средства не вводились. Ребенок родился с оценкой 8-9 баллов. Масса плода 3900 г. Послед родился самостоятельно через 10 мин. без дефектов. Через 15 мин. после рождения последа из половых путей появились обильные кровянистые выделения. Кровопотеря одномоментно достигла 500 мл и продолжается. При осмотре: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 100 уд./мин., слабого наполнения и напряжения. Матка дряблая, дно на уровне пупка. При наружном массаже матка сократилась, но через 5 мин. вновь расслабилась. Вопросы: 1. Назовите патологию, о которой идет речь и какими данными это подтверждается. 2. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 3. Сформулируйте профилактику послеродовых кровотечений. 4. Назовите препараты для лечения гипотонии матки. 5. Ведение послеродового периода в соответствии с клиническими рекомендациями Эталон решения ситуационной задачи 139 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. 2. 1 3. 4. 5. Данное состояние вызвано гипотонией матки, что подтверждается наличием обильных кровянистых выделений из половых путей, объемом кровопотери, потерей тонуса маточной мускулатуры. Состояние родильницы следует расценить как состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, пульс 100 уд./мин., АД 90/60 мм рт. ст., что свидетельствует о развитии геморрагического шока Тактика акушерки: вызвать врача-акушера и анестезиолога, произвести катетеризацию мочевого пузыря, ввести сокращающие матку препараты (окситоцин, метилэргометрин) в/в, 2 установить контакт с веной и начать переливание жидкости с целью восполнения ОЦК, на низ живота положить пузырь со льдом, периодически проводить легкий наружный массаж матки, проводить подсчет кровопотери, проводить контроль состояния, АД, Ps, одновременно проводить подготовку к операции ручного обследования полости матки, ассистировать врачу при операции и восполнении кровопотери Профилактика послеродового кровотечения осуществляется путем рутинного введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода – 10 ЕД в/м или в/в медленно) и выполнения контролируемых тракций за пуповину при наличии подготовленных специалистов Препараты для лечения гипотонии матки: Энзапрост (аналог простогландина - используется при атонических кровотечениях и атони, усиливая сокращения матки). Начальная доза 2,5 мг глубокая в/м инъекция, возможно в миометрий. Повторная доза: 2,5 мг каждые 15 минут, но не более 20мг. В/в – нельзя! Окситоцин (послеродовые кровотечения): 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/вено медленно. Повторная доза 5-20 ЕД в/в капельно в 1 литре раствора со скоростью 60 капель/минуту. Максимальная доза 60 ЕД. Противопоказания: при лечении атонического кровотечения – нет. Метилэргометрин: Начальная доза: 0,2 мг в/м или в/в медленно. Повторная доза: 0,2 мг в/м через 15 минут, если кровотечени6е продолжается, не более 5 доз (суммарно 1,0мг). Ведение послеродового периода в соответствии с клиническими рекомендациями: 1. В послеродовых отделениях должны быть предусмотрены палаты совместного пребывания родильниц и новорожден- 3 ных. Желательно, чтобы количество коек в палатах совместного пребывания было не более 2 материнских и 2 детских. Оптимальными являются одноместные (1 материнская и 1 детская койки) палаты совместного пребывания. 2. При утверждении порядка посещения беременных и родильниц родственниками администрации родильного дома (отделения) необходимо предусмотреть свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку. 3. Время пребывания родильницы в учреждениях здравоохранения после физиологических родов не должно превышать 4, в отдельных случаях – 5 суток. Рекомендуемый срок нахождения родильницы в стационаре – 3 суток 4. В послеродовый период ежедневно измеряется температура тела 2 р. в сутки, пульс, АД – 2 р. в сутки, проводится осмотр и пальпация молочных желез, пальпаторно определяется высота стояния дна матки, осуществляется контроль состояния швов на промежности. 1 5. 6. 7. 8. 9. 2 Резус-отрицательным пациенткам (при отсутствии резусантител в крови) при рождении резус-положительного ребенка в обязательном порядке в течение 48 часов должен быть введен антирезус иммуноглобулин. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2-х лет с момента рождения ребенка) и профилактике нежеланной беременности. После выписки из медицинской организации родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде. Швы на промежности (в случае наложения узловых кожных швов) могут быть сняты на 5-7 сутки участковым врачом акушером-гинекологом в женской консультации (поликлинике). Внутрикожные швы не снимаются. Перед выпиской, по желанию женщины ей выполняется УЗИ органов малого таза 3 Ситуационная задача 140 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Акушерка ФАП вызвана на домашние роды к повторно беременной Г., 28 лет. Роды 4-ые, в сроке 37 недель, начались 1, 5 часа назад. Через 10 мин. родился ребенок мужского пола весом 2700 г, 48 см без признаков асфиксии. Объективно: в момент осмотра роженица жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. АД – 120/80, 120/80 мм рт. ст., пульс 84 уд./мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов без патологии. Матка плотная, шаровидной формы, дно матки на уровне пупка. Из половых путей свисает пупочный остаток, на который наложен зажим Кохера. Кровопотеря 100 мл. Вопросы: 1. Выявите проблемы женщины. 2. Определите состояние роженицы. 3. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 4. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 5. Перечислите возможные осложнения стремительных родов. Эталон решения ситуационной задачи 140 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Проблемы женщины: роды домашние, стремительные, в домашних условиях невозможно гарантировать безопасность матери и ребенка 2. Оценка состояния роженицы. Состояние женщины оценивается, как удовлетворительное, что подтверждается отсутствием жалоб, цветом кожных покровов, нормальным АД и пульсом, отсутствием признаков наружного кровотечения 1 3. 4. 2 Предположительный диагноз: роды 4-ые в домашних условиях, стремительные, в сроке 37 недель беременности, III период родов. Обоснование: из условий задачи следует, что женщина повторно беременная, что у неё произошли 4-ые роды в сроке 37 недель беременности, состояние матки (плотная, шаровидной формы, дно её на уровне пупка, из влагалища свисает пуповинный остаток) подтверждает III период родов Тактика акушерки состоит в предупреждении развития осложнений данных родов. Для этого необходимо: вывести мочу катетером, установить капельницу, следить за состоянием женщины (цвет кожных покровов, наличие жалоб, АД, пульс), контролировать появление признаков отделения последа (рассказать о признаках отделения последа и методах его выделения), 3 5. положить холод, груз на живот после рождения, ввести 1,0 мл окситоцина, произвести осмотр и оценку последа; оценить кровопотерю, провести первичный туалет и антропометрию плода, подготовить женщину и новорожденного к транспортировке в стационар Если нет возможности перевода в стационар, провести осмотр родовых путей и наблюдать родильницу и новорожденного после родов. Возможные осложнения стремительных родов. Для ребенка: острая гипоксия плода, родовые травмы плода (вывих плечиков, переломы конечностей, позвоночника и ключицы, кефалогематома, внутричерепные кровоизлияния с последующим развитием парезов и параличей), гибель плода во время родов из-за отслойки плаценты, родовой травмы. Для матери: отслойка плаценты и массивное кровотечение, травмы родовых путей (разрывы шейки матки, влагалища, промежности), расхождение лонного сочленения; гипотоническое или атоническое кровотечение в третьем и послеродовом периодах, эмболия околоплодными водами, задержка частей последа Ситуационная задача 141 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Акушерка ФАП вызвана к женщине на 5-ые сутки после срочных родов, осложнившихся гипотоническим кровотечением. Производилось ручное обследование полости матки. Кровопотеря составила 500 мл, гемотрансфузии не было. Дома у родильницы температура повысилась до 380С. Пульс 106 уд./мин., ритмичный. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, безболезненные. Объективно: живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Дно матки на 4 см ниже пупка. Лохии серозно-кровянистые, мутные, с запахом. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено. Анализ крови: Нb 96 г/л, L - 11,5 х 10 9/л, формула со сдвигом влево. Анализ мочи – без патологии. Вопросы: 1. Поставьте диагноз и обоснуйте диагноз. 2. Определите тактику акушерки в данном случае. 3. Перечислите факторы риска развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде. Назовите принципы противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах. 5. Назовите принципы терапии послеродовых воспалительных заболеваний. Эталон решения ситуационной задачи 141 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз: Послеродовый период 5 сутки. Эндомиометрит. Анемия 1 степени. Обоснование: явные признаки воспаления (T 38,00 С, мутные с запахом лохии, большая матка, воспалительная кровь). В родах кровотечение и ручное обследование полости матки 2. Тактика акушерки: срочная госпитализация родильницы в гинекологическое отделение 3. Факторы писка послеродовых воспалительных заболеваний (ГВЗ): нарушение правил гигиены, пролонгирование беременности при мёртвом плоде, задержка частей плаценты в полости матки, предшествующая анемия и расстройство питания, затяжные роды, длительный безводный период, частые влагалищные исследования, кесарево сечение и другие оперативные роды, предшествующие ЗППП, послеродовые кровотечения, повторные аборты 4. Принципы противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах: во всех отделениях акушерского стационара ежедневно проводят влажную уборку с применением моющих и не менее одного раза в сутки – дезинфицирующих средств. Уборочный инвентарь после обработки помещения обеззараживают; после уборки или дезинфекции для обеззараживания воздуха применяют ультрафиолетовое облучение с последующим проветриванием помещения; 4. 1 2 при уборке по типу заключительной дезинфекции ультрафиолетовое облучение проводят дважды: первый раз – после обработки всех объектов и помещения дезинфицирующим средством, второй раз – после протирания их вето- 3 5. шью, смоченной в водопроводной воде (при повышении влажности воздуха эффективность ультрафиолетового облучения возрастает). Затем помещение проветривают; использованные при осмотре, обработке женщин и проведении манипуляций инструменты и другие изделия медицинского назначения подвергаются обработке по общепринятой схеме; перед и после каждой манипуляции, медицинский персонал тщательно моет руки. Используются стерильные перчатки Принципы терапии послеродовых воспалительных заболеваний: санация гнойного очага (под гистероскопическим контролем удаление некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани, при осложнённых формах – гистерэктомия), антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия Ситуационная задача 142 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть У родильницы на 3-ий день после кесарева сечения поднялась температура до 0 38,7 С.,трижды была рвота застойным содержимым. Язык суховат, обложен белым налетом. Пульс – 110 уд./мин. Живот вздут, резко болезненный при пальпации. Слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика очень вялая. Повязка сухая. Выделения из половых путей гнойно-кровянистые, с запахом. Стимуляция кишечника без эффекта. Вопросы: 1. Поставьте диагноз 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику ведения пациентки. 4. Сформулируйте классификацию послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. 5. Назовите факторы риска развития послеродового перитонита. Эталон решения ситуационной задачи 142 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 Предположительный диагноз: Послеродовый послеопера1. ционный перитонит после кесарева сечения, третьи сутки. Послеродовый эндометрит 2. Обоснование диагноза: после кесарева сечения поднялась температура до 38,70С, рвота застойным содержимым, язык суховат, обложен белым налетом, пульс – 110 уд. в мин., живот вздут, резко болезненный при пальпации, 1 3. 4. 5. 2 слабо выраженные симптомы раздражения брюшины, перистальтика кишечника очень вялая, выделения из половых путей гнойно-кровянистые, с запахом, стимуляция кишечника без эффекта Тактика ведения пациентки: релапаротомия. Экстирпация матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости, антибактериальная терапия, дезинтоксикация, антигистаминные препараты Классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой инфекции рассматривают как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса. Первый этап – инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). Второй этап – инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза). Третий этап – инфекция вышла за пределы малого таза, и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит. Четвертый этап – генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия) Факторы риска развития послеродового перитонита: дооперационное инфицирование полости матки, длительный безводный период, массивная кровопотеря, наличие остатков плацентарной ткани, погрешности оперативной техники, несостоятельность швов на матке 3 Ситуационная задача 143 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть На 2-ые сутки послеродового периода, в воскресенье, родильница жалуется акушерке на боли в лобке с иррадиацией в низ живота. Женщине 23 года, во время беременности отмечала боли в костях, портились зубы, лекарственные средства не назначались. Женщина проживает в северной области. Роды были через естественные родовые пути, продолжительностью 8 часов, кровопотеря составила 250 мл. Таз нормальных размеров, ребенок родился массой 3100 г. В родах оперативных вмешательств и осложнений не было. В первые сутки после родов вставала, к вечеру появились сильные боли, сегодня боли нестерпимые, родильница не может вставать и ухаживать за ребенком, плачет. Дежурный врач вызван, но может прийти в отделение только через 30-40 минут. Вопросы: 1. Выделите проблемы родильницы, объясните, в связи с какой патологией, какими причинами возникли проблемы. 2. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 3. Перечислите мероприятия по уходу и лечению данного осложнения. 4. Проведите дифференциальный диагноз в данном случае. 5. Дайте определение термину «симфизит». Эталон решения ситуационной задачи 143 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1. Проблемы родильницы – боли в области лонного сочленения, опасение серьезных осложнений за свою жизнь, невозможность проведения самоухода и ухода за ребенком. Следует заподозрить симфизит, развившийся на фоне остеомаляции, о чем свидетельствуют боли в костях до и после родов. Развитию осложнения способствовало проживание на севере и отсутствие соответствующей профилактики (препараты кальция, жирорастворимые витамины А, Е, D, соответствующее питание, ультрафиолет) 2. Тактика акушерки: До прихода врача успокоить женщину и начать организацию ухода и лечения, необходимую при данной патологии. 3. Мероприятия по уходу и лечению данного осложнения: строгий постельный режим, функциональная жесткая кровать, пеленание таза, создать необходимые удобства для длительного пребывания, обеспечить уход за ребенком, назначить обезболивающие средства, препараты кальция, витамины А, Е, Д, местное УФО 4. Дифференциальная диагностика симфизита после родов проводится с инфекционными болезнями мочевыводящего тракта, костей таза, грыжами (бедренными или паховыми), люмбаго, сдавливанием нерва вследствие патологии межпозвоночного диска, а также тромбозом бедренной вены 5. Определение термину «симфизит». Медицинский термин «симфизит» означает наличие воспалительного процесса в соединении между лобковыми костями таза. Нарушения в данном соединении могут выражаться в увеличении подвижности костей, их расхождения вследствие воздействия различных факторов. Ситуационная задача 144 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть На 5-ые сутки после родов при снятии швов у родильницы обнаружено полное расхождение швов промежности и плотный инфильтрат с гнойным отделяемым вокруг раны. Женщина 18 лет, посещала женскую консультацию с 30 недель, нерегулярно. Во время беременности был выявлен кольпит, должное обследование и санация не проводились. В родах произошёл разрыв промежности 2 степени с последующим зашиванием разрыва. Обработка швов не проводилась. Женщина жалуется на боли в области промежности, отказывается от обработки раны, настаивает на скорейшей выписке из родильного дома. Вопросы: 1. Выделите проблемы родильницы. 2. Перечислите причины, способствующие расхождению швов. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Назовите принципы лечения при полном расхождении швов с нагноением. 5. Назовите меры профилактики гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний Эталон решения ситуационной задачи 144 № п/п 1 1. 2. 3. 4. Выполнение задания 2 Проблемы родильницы. Настоящие проблемы: полное расхождение швов, которое сопровождается болезненными ощущениями, отказ родильницы от лечения. Потенциальные проблемы: нарушение топографии промежности, опущение матки, влагалища, распространение инфекции Причины расхождения швов: инфекция, особенно кольпит, нарушение трофики тканей, неправильный уход за швами, нарушение режима, гигиены, питания, нарушение техники наложения швов, правил асептики и антисептики, проблемы с шовным материалом Тактика акушерки: успокоить женщину, объяснить ей необходимость лечения, позвать врача. Местное лечение: орошение антибактериальными растворами, дренаж с гипертоническим раствором, Выполнил/ Не выполнил 3 5. 1 Общее лечение: антибактериальные, общеукрепляющие средства, местные средства для улучшения регенерации тканей, При очищении раны – наложение вторичных швов Меры профилактики гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний. Антенатально: диагностика и лечение инфекций мочевыделительных путей, диагностика и лечение анемии и расстройств питания, диагностика и лечение сахарного диабета, диагностика и лечение ЗППП и вагинальных инфекций, диагностика и своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод. В родах: строгое соблюдение асептики и стерилизации (обработка рук и передней брюшной стенки, стерилизация хирургического инструментария, применение индивидуальных комплектов и наборов на роды), ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек, ведение партограммы в родах всем пациенткам и применение активного ведения родов (предупреждение затяжных родов), 2 строгое соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах, соблюдение стерильности в операционной и родильном зале, избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и проведения необоснованной эпизиотомии. Послеродовый период: ранняя выписка (3-и сутки) 3 Ситуационная задача 145 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Акушерке обсервационного отделения вечером на обходе родильница 23 лет пожаловалась на чувство жара, озноб, головную боль и боли внизу живота. В анамнезе половая жизнь с 16 лет, 2 искусственных аборта, хронический аднексит, трихомониаз. Брак не регистрирован. Женскую консультацию посетила несколько раз, обследована не полностью. Три дня назад произошли первые срочные роды живым доношенным мальчиком массой 3600. В родах – преждевременное излитие околоплодных вод. Без- водный период составил 20 часов. Первичная и вторичная родовая слабость. Проводилась родостимуляция окситоцином. От назначения антибиотиков отказалась. Акушерка измерила температура тела – 38,60 С, пульс – 96 уд./мин., АД 110/70 мм рт. ст. Матка на 2 см ниже пупка, болезненная, мягковатой консистенции. Лохии – бурого цвета, с неприятным запахом. Вопросы: 1. Выявите проблемы пациентки, их причины. 2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Назовите этапы профилактики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. 5. Назовите методы послеродовой контрацепции. Эталон решения ситуационной задачи 145 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Проблемы родильницы. Настоящие проблемы: лихорадка; головная боль; боль внизу живота. Потенциальные проблемы: риск развития более тяжелой степени инфекционно-септического процесса. Причина – в изначальном инфицировании женщины, недостаточном обследовании и санации перед родами, осложнении в родах (слабость родовой деятельности и длительный безводный период), субинволюция матки, отказ от лечения 2. Предположительный диагноз: послеродовый эндометрит после первых срочных родов. Осложнённый акушерскогинекологический анамнез. Обоснование: повышение температуры, озноб, головная боль, боль внизу живота, болезненность матки, 1 3. 2 выделения, характерные для эндометрита (бурого цвета, с неприятным запахом), затяжные роды, длительный безводный период Тактика акушерки: сообщить дежурному врачу акушеру-гинекологу, положить пузырь со льдом на низ живота, приготовить родильницу и новорожденного к переводу в отдельную обсервационную палату для дальнейшего лечения, 3 4. 5. 1 успокоить родильницу и вселить уверенность в благополучном исходе при её сотрудничестве, с диагностической целью во время озноба необходимо взять кровь на посев, до введения антибиотиков необходимо взять мазки на гонококки и на посев из влагалища, измерение температуры каждые 2-3 часа, дальнейшие назначения акушерка выполняет под руководством врача (антибактериальная терапия, сокращающие средства) Профилактика послеродовых воспалительных заболеваний. Антенатально: диагностика и лечение инфекций мочевыделительных путей, диагностика и лечение анемии и расстройств питания, диагностика и лечение сахарного диабета, диагностика и лечение ЗППП и вагинальных инфекций, диагностика и своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод. В родах: строгое соблюдение асептики и стерилизации (обработка рук и передней брюшной стенки, стерилизация хирургического инструментария, применение индивидуальных комплектов и наборов на роды), ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек, ведение партограммы в родах всем пациенткам и применение активного ведения родов (предупреждение затяжных родов), строгое соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах, соблюдение стерильности в операционной и родильном зале, избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и проведения необоснованной эпизиотомии. Послеродовый период: ранняя выписка (3-и сутки) Послеродовая контрацепция: лактационная аменорея (ЛАМ), связанная с кормлением грудью (условия: кормление не реже чем каждые 3-4 часа днём и 1 раз ночью, сохранение аменореи, возраст ребёнка менее 6 мес.), 2 3 КОК (не ранее 2-3 недель после родов с предварительным контролем свёртываемости крови) сразу после окончания кормления грудью или через 6 мес. после родов, гестагены (мини – пили) – применять через 6 недель после родов у кормящих и через 3 недели у некормящих женщин, ВМК (после родов – в родильном доме; через 4-6 недель после родов – в ж/к), хирургическая стерилизация Ситуационная задача 146 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть В послеродовом отделении акушерка осматривает родильницу. Вторые роды прошли три дня назад, крупным плодом (4200 г) без осложнений. Жалоб не предъявляет. Объективно: кожные покровы нормальной окраски. АД – 110/70 мм рт. ст., пульс – 76 уд./мин., температура тела – 36,80С. Молочные железы в состоянии умеренного нагрубания, безболезненные. Соски чистые, живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, дно её на 1 поперечный палец ниже пупка. Лохии скудные, кровянистые. Мочеиспускание не нарушено. Стула не было. Отеков нет. Вопросы: 1. Выявите проблемы родильницы. 2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Назовите современные перинатальные технологии, способствующие профилактике гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний. 5. Составьте план наблюдения за родильницами. Эталон решения ситуационной задачи 146 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Проблемы родильницы. Действительные проблемы: субинволюция матки. Потенциальные проблемы: риск развития эндометрита, риск возникновения позднего послеродового кровотечения 2. Предположительный диагноз: третьи сутки послеродового периода. Субинволюция матки. Обоснование: из условия задачи следует, что 3 дня назад у женщины прошли роды, значит, в настоящее время у нее третьи сутки послеродового периода, ВДМ на 3 сутки в норме должна быть на 3 поперечных пальца ниже пупка, значит у родильницы замедлено со- кращение матки, чему способствует перерастяжение матки во время беременности крупным плодом 1 3. 4. 5. 2 Тактика акушерки: сообщить дежурному врачу, положить холод на низ живота и объяснить родильнице, как с ним обращаться дальше, приготовить лекарственные средства, сокращающие матку, и ввести их, по назначению врача, для профилактики осложнений проводить наблюдение за состоянием родильницы по общепринятой схеме Профилактика гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний в акушерском стационаре: неукоснительно соблюдать правила асептики и антисептики, ранее прикладывание новорожденного к груди, система изолированного совместного пребывания матери и ребенка, ранняя выписка из родильного дома, ограничение использования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки, нарушающих биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье подмышек и лобка), с целью предотвращения образования полирезистентных штаммов госпитальной инфекции в отдельно взятом акушерском стационаре следует использовать ограниченное количество антибиотиков первой очереди и их комбинаций, а антибиотики второй очереди использовать строго по показаниям План акушерского наблюдения родильниц: выяснение жалоб родильницы, измерение АД 2 р. в сутки, термометрия 2 р. в сутки, определение характеристик пульса (частота, ритм, наполнение), осмотр и пальпация молочных желёз, контроль сокращения матки (ВДМ, размер поперечника матки, УЗИ матки), проведение туалета наружных половых органов, контроль физиологических отправлений (мочеиспускание, стул) 3 Ситуационная задача 147 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Акушерку ФАП вызвала родильница Б., 23 года, с жалобами на повышение температуры тела до 38,9 С, озноб, головную боль, слабость, боли внизу живота. Роды вторые, своевременные 10 дней назад, осложнились дородовым излитием околоплодных вод, первичной слабостью родовых сил. Женщина выписана из родильного дома на пятые сутки после родов в удовлетворительном состоянии. 21 января дома у родильницы к вечеру поднялась температура тела до 0 38,3 С, был озноб, обильное потоотделение, слабость, ночь спала плохо. К утру появились боли внизу живота, усилились кровянистые выделения из влагалища, с неприятным запахом. В связи с повышением температуры ночью приняла аспирин 0,5 и таблетку анальгина. При осмотре: температура тела 38,80 С. Кожные покровы бледные. Зев чистый. Молочные железы безболезненные, трещин на сосках нет. Лактация достаточная, пульс 100 уд./мин., ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца – без особенностей. Синдром Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в нижних отделах, больше над лоном. Дно матки пальпируется на 4 см выше лона, симптомов раздражения брюшины нет. Лохии кровяносто-гнойные с неприятным запахом. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Перечислите возможные осложнения в данной ситуации. 4. Определите тактику акушерки. 5. Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний на этапе амбулаторного наблюдения в женской консультации: Эталон решения ситуационной задачи 147 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предварительный диагноз. Послеродовый эндомиометрит 2. Обоснование: Об этом говорит начало заболевании на 8-9 сутки послеродового периода с характерными симптомами: повышение температуры, озноб, обильное потоотделение, боли внизу живота, лохии кровянистые с неприятным запахом, симптомы интоксикации – слабость, головная боль, плохой сон, наличие субъинволюции матки и болезненность ее при пальпации 3. 4. 5. Возможные осложнения в данной ситуации: распространение инфекции вплоть до развития сепсиса. Тактика акушерки: срочно госпитализировать родильницу в гинекологическое отделение, где ей будет проведена интенсивная комплексная терапия. До госпитализации акушерка должна: успокоить родильницу и ее родственников, помочь решить вопрос о вскармливании ребенка, с целью снятия болевого симптома и предупреждения распространения инфекции, положить на низ живота пузырь со льдом, бережно транспортировать родильницу в гинекологическое отделение ЦРБ, при возможности начать дезинтоксикационную терапию, после взятия мазков из влагалища на гонококки и посев можно начинать антибактериальную терапию Профилактика послеродовых ГВЗ на этапе амбулаторного наблюдения в женской консультации: выделение среди беременных группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, своевременное выявление и санация очагов острой и хронической инфекции (обратить внимание на наличие патологии зубов, легких и почек), 1 2 обязательное микробиологическое обследование для выявления ИППП, вирусной и неспецифической инфекции (бактериальные посевы содержимого влагалища, ПЦР, ИФА) с последующим лечением при выявлении возбудителей инфекционных заболеваний, определение иммунного статуса, антианемическая и общеукрепляющая терапия, своевременная дородовая госпитализация беременных группы высокого риска по развитию гнойновоспалительных осложнений в современный, хорошо оснащенный стационар 3 Ситуационная задача 148 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Роженице 28 лет, поступила с начавшейся родовой деятельностью, роды первые в срок. Через 5 часов родился живой доношенный мальчик массой 3100 г, через 20 мин. родился второй мальчик массой 3000 г, в момент прорезывания головки второго плода в/в введен метилэргометрин. Сразу после рождения плода моча выпущена через катетер. Послед выделился через 10 мин., сразу после рождения последа выделилось 250 мл крови, кровотечение продолжается. Вопросы: 1. Поставьте диагноз 2. Составьте план дальнейшего ведения родов. 3. Дайте определение гипотонии и атонии матки в родах. 4. Назовите причины развития гипотонии матки. 5. Перечислите основные принципы борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде. Эталон решения ситуационной задачи 148 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Предположительный диагноз. Первые срочные роды, двойня. Ранний послеродовый период. Кровотечение 2. План дальнейшего ведения родов: утеротоническая терапия, ручное обследование стенок полости матки, осмотр родовых путей при помощи зеркал 3. Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, стимулирующих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, но сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия. Атония матки - это такое состояние, при котором стимулирующие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича 1 4. 2 Причины развития гипотонии матки: чрезмерное перерастяжение матки (многоводие, многоплодие и наличие крупного плода), чрезмерное утомление мышечного слоя матки (длительное течение родового акта, нерациональное использование больших доз сокращающих матку препаратов, быстрые и стремительные роды), структурные изменения рубцового, воспалительного или дегенеративного характера, 3 5. перенесенные острые и хронические воспалительные процессы с вовлечением миометрия, рубцы матки различного происхождения, миомы матки, многочисленные и частые выскабливания стенок полости матки, многорожавшие женщины с небольшими промежутками между родами, роженицы с проявлениями инфантилизма, аномалиями развития половых органов Основные принципы борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде: все мероприятия начинать как можно раньше, учитывать исходное состояние здоровья пациентки, строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения, все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер, исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов), применять современную адекватную инфузионнотрансфузионную терапию, использовать только внутривенный способ введения лекарственных препаратов, т.к. в сложившихся обстоятельствах всасываемость в организме резко снижена, своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смертельного исхода, не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре большого мозга, почках, печени, сердечной мышце) Ситуационная задача 149 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть К акушерке женской консультации обратилась молодая женщина 20 лет, студентка: жалуется на распирающие боли в области молочных желез. Роды были 2 недели назад, протекали без осложнений. Родила мальчика массой 3600 г. Объективно: АД 120/80 мм рт. ст., пульс 68 уд./мин., температура тела – 37,20 С, кожные покровы обычной окраски. Молочные железы – равномерное умеренное нагрубание, потертости вокруг соска, при пальпации болезненные. Соски с трещинами. Живот мягкий, безболезненный. Матка за лобком, выделения серозные, скудные, физиологические отправления в норме. Женщина учится, днем ребенка кормят сцеженным молоком. Вопросы: 1. Выявите проблемы роженицы. 2. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 3. Определите тактику акушерки в данной ситуации. 4. Перечислите причины развития и стадии мастита. 5. Назовите классификацию лактационных маститов. Эталон решения ситуационной задачи 149 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Проблемы роженицы. Действительные проблемы: боли в молочной железе, трещины сосков; лактостаз. затруднение кормления ребенка вследствие трещин. Потенциальные проблемы: риск развития мастита 2. Предположительный диагноз: Поздний послеродовый период. Лактостаз. Трещины сосков. Обоснование: равномерное нагрубание и болезненность молочных желез, затруднение сцеживания, трещины сосков 3. Акушерка должна: объяснить родильнице причины её состояния, объяснить родильнице, как правильно кормить ребенка и ухаживать за молочными железами, научить уходу за сосками, дать рекомендации по лечению трещин (УФО, дарсонвализация, мази), дать рекомендации по борьбе с лактостазом (кормление, сцеживание, ультразвук, окситоцин для облегчения сцеживания), напомнить родильнице о преимуществах грудного вскармливания, рекомендовать взять академический отпуск, поставить в известность врача 4. Причины развития и стадии мастита: недостаточное соблюдение личной гигиены, низкий социально-экономический уровень пациентки, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии (пиодермия, нарушение жирового обмена, сахарный диабет), сниженная иммунореактивность организма, осложненные роды, осложненное течение послеродового периода (раневая 1 5. инфекция, замедленная инволюция матки, тромбофлебиты), недостаточность млечных протоков в молочной железе, аномалии развития сосков, трещины сосков, неправильное сцеживание молока 2 Классификация послеродового (лактационного) мастита: 1. Серозный (начинающийся) мастит. 2. Инфильтративный мастит. 3. Гнойный мастит: а) инфильтративно-гнойный мастит (диффузный, узловой), б) абсцедирующий мастит (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы – ретромаммарный), в) флегмонозный мастит (гнойно-некротический), г) гангренозный мастит 3 Ситуационная задача 150 Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть Акушерку ФАП вызвали к пациентке 25 лет, которая неделю назад выписалась из родильного отделения. Предъявляет жалобы на боли и нагрубание в правой молочной железе, появившиеся еще в родильном доме. Дома состояние ухудшилось, особенно после того, когда из-за болей перестала прикладывать к этой грудной железе ребенка и сцеживать молоко. Температура тела 38,20 С. Объективно: общее состояние удовлетворительное, правая грудная железа увеличена в размерах, кожа в верхнем наружном квадрате гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат, в центре которого отмечается размягчение. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, плотные, подвижные, болезненные при пальпации. Вопросы. 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте ответ. 3. Определите тактику ведения пациентки. 4. Составьте программу лечения пациента при данной патологии. 5. Назовите критерии эффективности проводимого лечения. Эталон решения ситуационной задачи 150 № Выполнил/ Выполнение задания п/п Не выполнил 1 2 3 1. Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Острый лактогенный мастит правой молочной железы в стадии абсцедирования, осложненный катаральным подмышечным лимфаденитом 2. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: 1. данных анамнеза: пациентка – кормящая мать; боли в области правой железы и ее уплотнение появились еще в родительном доме, что свидетельствует о запущенности процесса; после выписки из стационара перестала кормить ребенка правой грудью и сцеживать из нее молоко; 2. жалоб на боли и нагрубание в правой молочной железе; 3. данных объективного обследования: правая грудная железа увеличена в размерах, кожа в верхнем наружном квадрате гиперемирована; 1 2 при пальпации определяется болезненный инфильтрат, в центре которого отмечается размягчение, что свидетельствует о скоплении гноя в тканях (сформировался абсцесс); увеличение регионарных лимфатических узлов; температура тела 38,20 С Тактика ведения пациентки. Пациентка должен быть госпитализирована в гнойное хирургическое отделение для проведения хирургического лечения Программа лечения. Больной показана экстренная операция – вскрытие, ревизия и дренирование абсцесса. После вскрытия в фазу воспаления (гидратации) проводят ежедневные перевязки с промыванием раны водными растворами антисептиков, применением протеолитических ферментов, повязок с гипертоническим раствором, обеспечением адекватного дренирования, использованием ультразвука, лазера. Со 2-ого – 3-его дня возможно применение антибактериальных мазей, препараты, стимулирующие клеточную регенерацию. В фазе регенерации начинается процесс образования грануляционной ткани. Наиболее эффективны мази, содержащие стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь, мази с антибиотиками – тетрациклиновая, гентамициновая и др.). Для ускорения заживления раны накладывают вторичные швы (ранние и поздние), а также стягивание краев раны лейкопластырем. Общее лечение: антибактериальные, дезинтоксикационные, иммуностимулирующие средства, симптоматическое лечение Критерии эффективности проводимого лечения: при своевременном вскрытии абсцесса и назначении соот- 3. 4. 5. 3 ветствующего лечения фаза воспаления должна завершиться к 4-ому – 5-ому дню – нормализуется температура тела, улучшается общее состояние, стихают местные признаки воспаления; фаза регенерации должна начаться со 2-ого – 3-его дня начала лечения – в ране появляется сочная ярко-красная грануляционная ткань 1. Плод погиб 5 недель назад. Роды в сроке беременности 38 недель мертвым плодом. Самостоятельно отделился и выделился послед. Детское место целое,оболочки все. После рождения последа началось кровотечение. Матка плотная. Вытекающая из половых путей кровь не свертывается. Взятая из вены в пробирку кровь не свертывается в течение 15 минут. Диагноз? План ведения? Какова ошибка врача жен.консультации? Ответ: 4 период родов. Антенатальная гибель плода. ДВС-синдром 3 ст. Экстирпация матки,перевязка сосудов 2. Родился доношенный ребенок с двукратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Резкая бледность кожных покровов, отсутствие дыхания и рефлексов, сердцебиение 60 уд/мин. Оценка по Апгар? Диагноз? План ведения? Ответ: Тяжелая асфиксия. остановка дых-0, отсутствие рефл-0, сердцебиение 601балл. Апгар 1 балл. Реанимационные действия-->ИВЛ адреналин в пупочную вену 3. В гинекологическое отделение доставлена больная 23 лет в тяжелом состоянии, резкая бледность кожи и слизистых. АД 80/60 мм.рт.ст, пульс 110 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Живот умеренно вздут, при перкуссии притупление в боковых отделах живота. Симтом Щеткина-Блюмберга полодительный. Диагноз? Диф.диагноз? Обследование? Тактика? Ответ: Апоплексия яичника либо внематочная беременность. Шоковый индекс 110/80=1,4 (шок). Экстренная госпитализация, удаление плода. Иссечение, аборт или удаление трубы. 4. При обследовании беременной установлен ревматизм, неактивная фаза: митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана. Недостаточность кровообращения 2-А стадии. Таз нормальный. Головка прижа- та ко входу в таз. При сроке беременности 38 недель началась родовая деятельность. Диагноз? План ведения? Ответ: Беременность 38 недель,1 период срочных родов,ревматизм. Естественные роды,акушерские щипцы. 5. Первые роды, срочные, продолжаются 8 часов. Воды отошли 4 часа назад. Таз нормальный. Выраженные отеки, резкая головная боль, АД 180/120. Сердцебиение плода 130 уд/мин, ясное. Начались судороги, потеря сознания. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, головка плода в узкой части полости малого таза. Диагноз? План ведения? Ответ: 2 период родов, седуксен-против судорог,магнезия,ИВЛ. 6. Больная 24 года. Месячные с 12 лет, умеренные, по 3-4 дня, через 21-30 дней. С 16 лет менструации стали реже: 6-8 раз в год. Появился рост волос на лице, молочных железах, бедрах, голени. Половая жизнь с 19 лет. В течение 6 месяцев месячные отсутствуют. Беременности нет. План обследования? Диагноз?Диф диагноз? Лечение? Ответ: вторичная аменорея. оволосенение по мужскому типу(гирсутизм). Вирильный синдром. Проверить гормоны надпочечников и яичников.УЗИ 7. Через 15 минут после рождения последа, из половых путей обильные кровяные выделения, кровопотеря одномоментно 500 мл и продолжается. Слабость, бледность родильницы. Пульс 100 уд/мин, АД 90/60. Матка при наружном массаже дряблая. Диагноз? План ведения? Ответ: ранний послеродовой период, гипотоническое кровотечение. Массаж матки. Тампонада матки??? 8. Первые своевременные роды длятся 6 часов. Явления ПЭ легкой степени. Схватки хорошей силы через 4-5 минут, по 35-40 секунд, болезненные. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 134 уд/мин. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Открытие шейки матки 3 см. Плодный пузырь целый. Диагноз? Группы риска? План ведения? Ответ: 1 период родов, Преэклампсия легкой степени, может развиться кровотечение, (Ввести эпидуральную анестезию, снизить АД, ???)Контроль сердцебиения и АД ребенка, Оценка родовой деятельности. Вести естественные роды(магнезия) 9. В гинекологическое отделение доставлена больная 23 лет с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, схваткообразные боли внизу живота. Состоит на учете по беременности, срок 8 недель. Состояние удовлетворительное, пульс 90 уд/мин. АД 100/80. При влагалищном исследовании: шейка матки уко- рочена до 1 см, канал проходим для 2 см, в цервикальном канале мягковатая ткань. Диагноз? Тактика? Ответ: 10.Первобеременная, срок 41-42 недели. Дородовое излитие вод, окрашенных меконием. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода ритмичное, 132 уд/мин, приглушенное. Головка прижата ко входу в малый таз. Шейка матки сохранена, длинной до 3х см, отклонена кзади, плотной консистенции, цервикальный канал с трудом проходим для пальца. Диагноз? Группа риска? План ведения? Ответ: Переношенная беременность. Слабость родовой деятельности. Кесарево сечение. 11.Беременность 18 недель. За последние 2 месяца матка не только не увеличилась, но даже уменьшилась, и по величине соответствует 12-недельному сроку беременности. Шейка закрыта, выделений нет. Самочувствие и общее состояние удовлетворительное. Диагноз? Обследование? План ведения? Ответ: замершая беременность. УЗИ.Выскабливание полости матки. А\б терапия. 12.Девочка 5 лет. Рост и вес соответсвует возрасту. Жалобы (со слов матери): на капризность, плохой сон, периодически болезненное мочеиспускание, зуд в области наружных половых органов. В течение 2х лет девочку периодически лечит гинеколог по поводу воспаления наружных половых органов. Сейчас опять острый период. Обследование? Причины рецидива? Лечение? Ответ:Хронический вульвовагинит. Сдать анализы: бак. посев, мазок на флору, кал на глисты, моча+бак. Вагиноскопия. Устранение причины. 13.Первобеременная, роды в срок. Регулярная родовая деятельность продолжается 3 часа. Таз нормальный. Симптом ПЭ средней тяжести. Внезапно появились резкие боли в животе, обморок, падение АД. Сердцебиение плода прекратилось. Матка плотная, между схватками не расслабляется. Выбухание контуров матки по правому ребру и резкая болезненность в этой области. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки на 2 см, плодный пузырь цел. Головка малым сегментом во входе в малый таз, незначительные кровянистые выделения. Диагноз? План ведения? Группа риска? Ответ: 1 период родов. Мертвый плод. Кесарево сечение. 14.При обследовании беременной в жен.консультации выявлено: беременность 36 недель. Самочувствие удовлетворительное, АД 160/90, отеки нижних конечностей. В моче белок – 0,09г/л. Диагноз? План ведения? Ответ: легкая ПЭ, предложить госпитализацию. Гипертензивный ЛП-метилдопа 15.Больная 36 лет, обратилась к врачу жен.консультации с жалобами на обильные менструации и периодические схваткообразные боли внизу живота в течение последнего года. Влагалищное исследование : наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 10 недель беременности, плотная, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения кровяные, обильные. План обследования? Диагноз? Тактика? Ответ: миома матки.УЗИ, влагалищное исследование. Лечение с гормонов,далее удаление миомы (миомаэктомия), либо ампутация/экстирпация матки. 16.Роды первые, в срок, продолжаются 16 часов. Таз 26-27-30-17 см. Преждевременное излитие вод. Температура 38,5. Сердцебиение плода не выслушивается. Открытие зева полное. Головка малым сегментов во входе в малый таз. Выделения гнойные с запахом. Диагональная конъюгата 10 см. Диагноз? План ведения? Ответ:2 период родов, мертвый плод.Сепсис? Провести лаб. исследование ОАК, БХ, коагулограмма, резус-фактор, Два антибиотика внутривенно. Если сепсисматку удалять. 17.Беременность 40 недель. Роды начались 10 часов назад. Схватки каждые 15-20 минут, по 10-15 секунд, слабые. Таз 26-28-32-20 см. При влагалищном исследовании установлено: шейка матки сглажена, открытие 2 см. Головка прижата ко входу в малый таз. Диагноз? План ведения? Ответ: 1 период родов, окситоцин для усиления род.деятельности. 18.Во время медицинского аборта врач обратил внимание на экцентричное расположение наружного зева шейки матки и ее бочкообразную форму. При попытке расширения цервикального канала началось профузное кровотечение. Диагноз? Тактика? Ошибка? Ответ: Шеечная беременность. Врач допустил ошибку, приступил к аборту без резульатов УЗИ. произошло профузное кровотечение, нужна экстирпация матки(удаление). 19.У роженицы с массой тела 60кг через 20 минут после рождения плода началось кровотечение. Кровопотеря 250мл. Признаков отделения плаценты нет. Диагноз? План ведения? Ответ: произошло врастание плаценты или она не отделилась. лабоаторные показатели, внутривенная анестезия, ручное отделение плаценты, если не отделяется, то удаление матки. 20.Роды двойней. Первый плод только что родился. Второй плод в головном предлежании. Сердцебиение плода 130 ударов в минуту. Схваток нет. Плодные пузырь цел. Диагноз? План ведения? Ответ: Физиологическая пауза 10-15 минут, и второй будет рождаться. Если не рождается, то прокол пузыря и вести физиологические роды. 21. У Больная 21 год.Ме16 Ма1-2 Pd3 Ах3. Месячные приходят через 30-45 дней, по 3 дня, скудные. Половая жизнь с 19 лет, менструации не изменились. Контрацепцию не использовала, беременностей не было. Рост волос на лице, голенях. План обследования? Диагноз? Диф.диагноз? лечение? Ответ: Нарушение менструации – гипоменорея, вирильный синдром. План обследования: кровь на гормоны Лечение: Гормональная терапия. 22. Где задача?! 23. Первобеременная , срок беременности 8 недель. Рост 155 см, масса 47кг. Размеры таза 23-26-30-15 см. Диагональная конъюгата 8 см. Диагноз? Возможные осложнения? План ведения? Ответ: Анатомический узкий таз, осоложнения родов: у женщины: отслойка плаценты, кровотечение, у плода: фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода; угрожающей асфиксии плода; внутриутробной смерти. вести беременность, наблюдать. 24.У больной 36 лет. На 15 день менструального цикла внезапно появились резкие боли в животе слева, слабость,головокружение. Состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд.мин Среднего наполнения. АД 100/60. Диагноз? Обследование? Тактика? Ответ: Апоплексия левого яичника? Собрать анамнез, был ли бурный половой акт на кануне, или тяжелая физ нагрузка ,Узи! Рентген живота. Общеклинические анализы. Прием спазмолитика и лечение в зависимости от подтвержденного диагноза. 25.Беременность 37 недель. Первая беременность закончилась срочными родами. При обследовании беременной: головка плода над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. Установлена резус-отрицательная кровь, титр антител 1:64. Диагноз? План ведения? Ответ: резус конфликт, провести УЗИ чтобы подтвердить гемолитическую болезнь плода, досрочное родоразрешение 26.Первая беременность. 36 недель. Головка плода определяется в левой стороне матки, спинка обращена кпереди. Над входом в малый таз предлежащая часть не определяется. Диагноз? План ведения? Ответ: 1 положение передний вид, подождать до 38 недель, если не перевернется – кесарево. Поперечное положение ->> Наружный поворот архангельского? 27.Во время медицинского аборта, после раскрытия цервикального канала, врач кюреткой извлек сальник. Диагноз? Тактика врача? Ответ: Перфорация матки. Расширение перфорационного отверстия, удаление плода. Ушивание матки. 28.Прошло 30 минут после рождения плода. Признаков отделения плаценты и кровотечения нет. Состояние роженицы удовлетворительное. Диагноз? План ведения? Ответ: Врастание плаценты, ручное отделение при развернутой операционной. 29.Роды вторые своевременные , продолжаются 8 часов. Воды излились 2 часа назад. Первые роды закончились краниотомией (вес плода 3000г) Таз 26-27-3017. Головка плода крупная, прижата ко входу в малый таз. ПризнакВастена положительный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Открытие шейки 8 см. Плодного пузыря нет. Диагональная конъюгата 10см. Диагноз? План ведения? Ответ : анатомически узкий таз, кесарево 30. Через 15 минут после рождения последа, который при осмотре оказался целым, появилось кровотечение. Кровопотеря 400 мл. Слабость, бледность. ЧСС 110 уд мин АД 90/60 . Матка мягкая, дряблая. Кровотечение продолжается. Диагноз ? план ведения? Ответ: послеродовое кровотечение. тактика:оценить состояние женщины и объем кровопотери. На живот положить лед. Затем произвести осмотр шейки матки и влагалища и при наличии разрывов их ушить. Если кровотечение продолжает- ся, следует приступить к ручному обследованию матки (обязательно под наркозом) и после опорожнения мочевого пузыря катетером. Во время ручного контроля полости матки рукой осторожно обследуют все стенки матки и выявляют наличие разрыва или трещины матки или остатков последа/сгустков крови. Остатки плаценты и сгустки крови осторожно удаляют, затем производится ручной массаж матки. Одновременно внутривенно вводится 1 мл сокращающего средства (окситоцин, метилэргометрин, эрготал и прочие). Для закрепления эффекта можно ввести 1 мл утеротоника в переднюю губу шейки матки. Если эффекта от ручного контроля матки нет, возможно, введение в задний свод влагалища тампона с эфиром или наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки. После всех процедур восполняют объем кровопотери инфузионной терапией и гемотрансфузией 31.Роды первые своевременные. Признаки преэклампсии средней степени. Припадок эклампсии. Сердцебиение плода ясное 136 уд. При влагалищном исследовании открытие шейки матки полное. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Плодный пузырь цел. Диагноз? Группа риска? План ведения? Ответ: 2 период родов(изгнание). освобождение дых.путейв/в магнезия ИВЛ 32.Больная 23 года. Месячные с 12 лет, умеренные по 3-4 дня через 28-30 дней. С 20 лет на фоне прибавкимассы 10 кг менстрцауции стали приходить через 40-60 дней. Появился рост волос на молочных железах,бедрах. Половая жизнь с 19 лет. Без контрацепции , беременность не наступала. Ответ: опсоменорея. 33.После длительных родов в домашних условиях роженица доставлена в родильный дом в состоянии шока. При обследовании установлено: размеры таза 23-2618. Часть плода определяется при пальпации брюшной тстенки. Рядом с плодом пальпируется плотное тело, верхний полюс стоит на уровне пупка. Сердцебиение плода отсутствует. Из влагалища кровянистые выделения в умеренном количестве. Диагноз? План? Ответ: разрыв матки, лапаротомия, экстирпация матки. Лечение геморрагического шока. 34.Роды вторые в срок, длятся 16 часов. Первые роды закончились рождениесм мертвого плода.прждевременное излитие вод.Таз 24-26-29-17. Сердцебиение не выслушивается. Судорожные схватки. Матка в промежутках между схватками не расслаблятся. Контракционное кольцо выше пупка. Резкая болезненность нижнего сегмента матки.Открытие зева полное.Головка малым сегментом во входе. Диагноз? План? Ответ: второй период. УГРОЖАЮЩИЙ РАЗРЫВ МАТКИ. Кесарево сечение. Необходимо было плановое кесарево!! 35. 36.Беременность 38 нед. Генерализованные отеки. Головная боль. Видит как в тумане.Боль в подложечной области. В моче белок 2,0г/л АД 180/100. Диагноз? Группа риска? План? Ответ: Эклампсия тяжелая, в палату интенсивной терапии: гипотензивное: нефидипин, метопролол , провести коагулограмму, БХ, ОАК (тромбоциты), если хелп синдром то вести оперативные роды 37.Роды своевременные, длятся 12 часов. Воды излились 3 часа назад, Схватки стали редкими, слабыми. Сердцебиение плода меняется от 100 до 90 уд.Открытие полное. Головка в узкой части таза. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок справа и сзади, большой слева и спереди выше малого. Ответ: 2 позиция, задний вид, слабая родовая деятельность, поэтому нужна стимуляция родовой деятельности, окситоцин 38.У больной 36 лет. На 15 день менструального цикла внезапно появились резкие боли в животе слева, слабость,головокружение. Состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд.мин Среднего наполнения. АД 100/60. Диагноз? Обследование? Тактика? Апоплексия левого яичника? Собрать анамнез, был ли бурный половой акт на кануне, или тяжелая физ нагрузка ,Узи! Рентген живота. Общеклинические анализы. Прием спазмолитика и лечение в зависимости от подтвержденного диагноза. 39. У беременной в 36 недель еженедельная прибавка массы 600г. Со стороны внутренних органов изменений нет. Величина матки соответствует сроку беременности. Отеки голеней. Диагноз? План ведения? Лечение? Ответ: пить как можно меньше, уменьшить потребление соли, контроль АД, проверить белок в моче 40.Настоящие роды четвертые. Предыдущие роды закончились в срок, рождением здоровых детей. Таз 25-28-32-21 см. Хорошие схватки. Головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода 120 уд/мин. Появились кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследование: открытие шейки матки на 2 см, плодный пузырь цел, определяется «шероховатость» оболочек. Мыс не достижим. Диагноз? План ведения? Группа риска? Ответ: 1 период родов, краевое предлежание плаценты. Показано ручное обследование полости матки. Кесарево сечение. 42. Первобеременная, 23 лет, с доношенной беременностью. Воды излились 3 часа назад. Схватки 2 часа назад. Таз 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, в дне матки – плотная крупная часть. Сердцебиение плода до 142 уд/мин, выслушивается выше пупка. Шейка матки сглажена, открытие 3 см, края тонкие. Плодного пузыря нет. Во влагалище определяется ножка плода. Мыс не достижим. Диагноз? Осложнения? План ведения? Ответ:1 период родов, ножное предлежание. Кесарево сечение. Осложнения – гипоксия плода, преждевременное излитие околоплодных вод, слабость род.деятельности 43.Первобеременная 25 лет, срок беременности 38 недель. Схватки начались 2 часа назад. Таз 26-29-32-20. Окружность живота 110 см. Высота дна матки 40 см. При пальпации в матке определяются 3 крупные части плода. Сердцебиение плода -справа на уровне пупка 140 уд/мин, слева 130 уд\мин. Шейка матки сглажена,раскрытие 2 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Диагноз? Осложнения? План ведения? Ответ: 1 период родов. Осложнения – гипоксия плода, преждевременное излитие околоплодных вод, слабость род.деятельности 44. Повторнородящая 38 лет, поступила через 2 часа после излития околоплодных вод и начала род.деятельности. Таз 25-28-32-20. Положение плода продольное, спинка слева, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. Шейка матки сглажена,края толстые, раскрытие 4 см. Слева спереди определяется рот и подбородок плода. Плодного пузыря нет. Мыс не достижим. Диагноз? План ведения? Ответ: 1 период родов, 45. Повторнородящая, 33 лет, с донощенной беременностью. Регулярная род.деятельность, началась 6 часов назад, воды излились 3 часа назад. В анамнезе 2 нормальных родов, 7 искусственных абортов. Таз 25-28-30-20 см. ВДМ – 40. Окр.живота 110 см. Схватки потужного характера через 2 минуты по 45-50 секунд, интенсивные. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода приглушное, ритмичное 156 уд\мин. Шейка сглажена, раскрытие полное,плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Диагноз? План ведения? Ответ: 2 период родов,клинически узкий таз, крупный плод, кесарево №46 разрыв матки, интранатальная гибель плода, шок, оперативное лечение, удаление матки, лапаротомия, восполнение ОЦК 47. Повторнородящая,28 лет. Поступила через 4 часа от начала род.деятельности. Пульс 82 уд\мин. АД 160/100.отеки голеней.Схватки через 5-6 минут по 30 секунд, средней силы. Сердцебиение плода ясное,ритмичное, 132 уд\мин. Шейка сглажена раскрытие 3см, края средней толщины. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Диагноз? Осложнения?План? Ответ:1 период родов, преэклампсия тяжелой степени, Ввести магнезию, снизить АД, перидуральный блок. амниотомия, проверить мочу на белок, БХ, коагулограмма. Осложнения – гипоксия плода, преждевременное излитие околоплодных вод, слабость род.деятельности 50. Больная 48 лет. Жалобы на потливость, приливы до 15 раз в сутки, плохой сон, нарушение месячных: последние 6 месяцев через 1,5-2 месяца по 5-6 дней, обильные. В анамнезе 1 роды.При влагалищном исследовании матка,придатки без особенностей, шейка чистая. Ответ:климакс, Провести анализ на гормоны: эстроген, ФСГ, ЛГ, исследовать щитовидную железу и молочные железы. Лечение заместительной гормоно терапией. Задача 1 Пациентка 27 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности в течение 1,5 лет при регулярной половой жизни без использования контрацепции. Беременностей никогда не было. В последние 6 месяцев менструации стали более обильными. При обследовании исключены эндокринный, трубный и мужской факторы бесплодия. При УЗИ органов малого таза: в полости матки визуализируется субмукозный миоматозный узел диаметром 1,7 см, исходящий из передней стенки матки в средней трети. Яичники с обеих сторон без особенностей. В правом яичнике желтое тело диаметром 2,0 см. Клинический анализ крови: лейкоциты 6,8×109/л, эритроциты 2,55×1012/л, гемоглобин 92 г/л, тромбоциты 300×109, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 15 мм/ч, базофилы 0%, эозинофилы 3%, моноциты 9%, нейтрофилы 60%, лимфоциты 28%. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Первичное женское бесплодие. Субмукозная миома матки. Анемия легкой степени. Обоснование диагноза: жалобы, данные УЗИ, данные клинического анализа крови. План ведения: показана операция гистерорезектоскопия, миомэктомия; лечение анемии. Задача 2 Пациентка 22 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение и зуд в области вульвы, дизурические явления, чувство тяжести во влагалище. Больна в течение недели. Две недели тому назад был случайный половой контакт. Менархе в 13 лет, менструации установились сразу, регулярные, по 7 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 16 дней назад. Половая жизнь с 16 лет, вне брака, беременности отрицает. Контрацепция — прерванный половой акт. При осмотре с помощью зеркал: выраженная гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, с точечными геморрагиями (симптом «клубничной шейки»), мацерация эпителия. При протирании стенок влагалища марлевым шариком последний окрашивается сукровичным отделяемым. В заднем своде влагалища - скопление жидкого пенистого гноя желтовато-зелёного цвета. Такой же характер имеет отделяемое цервикального канала и наружной части уретры. При бимануальном исследовании патологических изменений не обнаружено. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Урогенитальный трихомониаз. Острый трихомонадный вагинит, цервицит, уретрит. Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза и осмотра с помощью зеркал. План ведения: подтверждение диагноза: исследование нативного препарата, бактериоскопическое исследование, pH-метрия культуральный метод, ПЦР или ПЦР в реальном времени, общий анализ крови и мочи. При подтверждении трихомонадной этиологии – скрининг на наличие других ИППП. Лечение: метронидазол внутрь 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней или однократно 2 г либо тинидазол внутрь 500 мг 2 раза в сутки 5 дней или однократно 2 г. Контрольные обследования через 7-8 суток после окончания лечения и сразу после очередной менструации. Обязательно лечение полового партнера. Задача 3 Пациентка 45 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на неоднократное появление кровяных выделений из половых путей после полового акта. В анамнезе 2 родов, 3 искусственных аборта без осложнений. Перенесенные гинекологические заболевания: CIN II, выявили 5 лет назад, не лечилась и больше к гинекологу не обращалась. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки гипертрофирована, на передней губе мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размером 1,5-2 см, кровоточащая при дотрагивании инструментом. При влагалищном исследовании: шейка матки плотная, ограниченно подвижна, тракции за шейку матки безболезненные. Тело матки в anteversio-anteflexio, нормальных размеров и структуры, подвижно, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна, параметрии свободны. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Рак шейки матки. Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза и специального гинекологического исследования. План ведения: Пациентку следует направить к онкологу. Для подтверждения диагноза - радиоволновая биопсия ткани шейки матки под контролем кольпоскопии. Учитывая контактные кровотечения – гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистых оболочек цервикального канала и полости матки. Для определения стадии заболевания - иммуногистохимическое исследование, УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, цистоскопия, колоноскопия, экскреторная урография, рентгенография органов грудной клетки и сцинтиграфия костей скелета, МРТ/КТ малого таза и забрюшинного пространства, позитронно-эмиссионная томография. Лечение зависит от стадии: до IIb стадии - расширенная гистерэктомия, с IIb стадии – сочетанная лучевая терапия. Задача 4 В женскую консультацию обратилась женщина 23 лет за направлением на аборт. Задержка менструации на 4 недели. Считает себя беременной, со слов, мочевой тест на беременность положительный. В беременности не заинтересована. Анамнез жизни: хронических соматических заболеваний нет, не курит. Менархе в 13 лет, менструации регулярные, установились сразу, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет, в настоящее время - вне брака. Контрацепция – презерватив или прерванный половой акт. Гинекологические заболевания отрицает. Беременность одна, в 19 лет, завершилась срочными родами живым доношенным ребенком, настоящая беременность вторая. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,4 о С, рост 168 см, вес 69 кг. АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС 83 уд в мин. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Молочные железы плотные, безболезненные, галактореи нет. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. При осмотре с помощью зеркал: бели скудные, молочного цвета, шейка матки цилиндрическая, слизистая цианотичная, выделений из цервикального канала нет. При бимануальном исследовании: шейка матки не изменена, тело матки чуть больше нормы, отклонено кпереди, с гладкой поверхностью, мягковатой консистенции, подвижное, безболезненное. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, свободны. По данным трансвагинального УЗИ: в полости матки визуализируется плодное яйцо. Средний внутренний диаметр 6,5 мм (соответствует сроку 5 нед. 3 дн.). Внутренний зев закрыт, длина сомкнутой части цервикального канала (длина шейки матки) 42 мм. Уровень β-ХГЧ в плазме крови 4000 мМЕ/мл. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Беременность 5-6 недель. Обращение за направлением на аборт. Обоснование диагноза: задержка менструации, положительный тест на беременность, данные специального гинекологического исследования, наличие плодного яйца в матке при УЗИ, уровень β-ХГЧ в крови 4000 мМЕ/мл. План ведения: возможно безопасное прерывание беременности медикаментозным способом или вакуум-аспирацией. Показана «неделя тишины». Для медикаментозного прерывания - мифепристон 200 мг внутрь и спустя 24-48 часов - мизопростол (в данном случае - 400 мкг внутрь, поскольку срок аменореи менее 49 дней). После приема мифепристона может быть начато использование послеабортной гормональной контрацепции. Женщинам с резус-отрицательной кровью следует ввести антирезусный иммуноглобулин. Оценка эффективности прерывания беременности - не ранее 14 дня с начала приема мифепристона, при неполном аборте или прогрессирующей беременности - вакуум-аспирация содержимого полости матки. Задача 5 На прием к гинекологу обратилась пациентка 36 лет с жалобами на отсутствие беременности в течение 7 лет при регулярной половой жизни без контрацепции. В анамнезе 2 беременности: первая завершилась хирургическим абортом, осложнившимся эндометритом на фоне остатков плодного яйца и повторным выскабливанием стенок полости матки; вторая беременность внематочная, была произведена правосторонняя тубэктомия. Менархе в 12,5 лет, менструации регулярные, умеренные, периодически болезненные, цикл установился сразу, по 3–4 дня через 26–28 дней. НПВС во время менструации не принимает. Супруг обследован, мужской фактор бесплодия исключен. При осмотре с помощью зеркал: бели скудные, молочные, влагалище и шейка матки без особенностей. При бимануальном исследовании: тело матки плотное, не увеличено, безболезненно, ограниченно подвижно, отклонено вправо. Придатки слева тяжистые, безболезненные, справа косвенные признаки спаечного процесса, своды свободны. Гистеросальпингография - полость матки треугольной формы, без особенностей, левая маточная труба непроходима в интерстициальном отделе. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Вторичное женское бесплодие, трубно-перитонеальный фактор. Состояние после правосторонней тубэктомии, спаечный процесс в малом тазу. Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза, результаты специального гинекологического исследования, данные обследования обоих супругов. План ведения: дообследование в рамках подготовки к ЭКО, далее в клинике ЭКО – стимуляция овуляции, ЭКО и перенос эмбриона. Задача 6 Пациентка 28 лет обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Менархе в 12 лет, регулярные, цикл установился сразу, менструации по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 21 года, ранее нерегулярная, от беременности предохранялась презервативом. В первом браке 1,5 года, регулярно наблюдается у гинеколога, считает себя здоровой. У мужа брак третий, детей ни в одном браке не было. Спермограмма мужа: олигоастенозооспермия. При специальном гинекологическом исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, слизистая оболочка влагалища и шейки матки без видимых изменений, тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки слева и справа не определяются, область их безболезненна, выделения из половых путей слизистые, умеренные. При обследовании – трубы проходимы, в двух менструальных циклах из трех при фолликулометрии выявлены признаки овуляции и желтое тело. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Женское бесплодие, связанное с мужским фактором. Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза, результаты обследования обоих супругов. Этап оказания помощи пациентке: клиника ЭКО. План ведения: дообследование женщины в рамках подготовки к ЭКО, далее в клинике ЭКО – стимуляция овуляции, ЭКО методом ИКСИ, перенос эмбриона. Задача 7 В приемное отделение машиной скорой помощи доставлена девочка 12 лет с жалобами на интенсивные пульсирующие боли в области наружных половых органов. Установлено, что час назад упала, катаясь на роликах. При поступлении состояние пациентки средней степени тяжести, температура тела 36,6оС, пульс 96 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств, АД 99/77 мм рт. ст. При осмотре наружных половых органов: в области левой малой половой губы на фоне отека и цианоза обнаружено пульсирующее напряженное образование размерами 6 х 8 см, синевато-красного цвета, мягковатой консистенции, местами флюктуирующее, резко болезненное при пальпации. В анализе крови: гемоглобин – 105 г/л, эритроциты 3,94 х 1012/л, лейкоциты – 7,6 х 109/л, СОЭ – 12 мм/ч. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Травма наружных половых органов, нарастающая гематома левой половой губы. Острая постгеморрагическая анемия легкой степени. Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза, результаты объективного исследования и анализа крови. План ведения: инфузионная терапия, вскрытие и дренирование гематомы, антибиотикопрофилактика. Задача 8 Пациентка 54 лет обратилась к гинекологу по направлению гастроэнтеролога с жалобами на тупые постоянные боли внизу живота средней интенсивности, нерегулярный стул, одышку, изжогу после приема пищи. Обезболивающих препаратов не принимает, использует слабительные средства с незначительным эффектом, питается малыми порциями, дробно. Масса тела в последнее время не изменилась, но отмечает, что одежда стала тесна в поясе. Обследована гастроэнтерологом, гастродуоденоскопия – без патологических изменений. Из анамнеза: последняя менструация 4 года назад. Половая жизнь с 18 лет, с 25 лет вне брака, нерегулярная. Контрацепция – прерванный половой акт. Роды - 1, аборты – 4, в течение последних 10 лет половой жизнью не живет. Часто лечилась по поводу воспаления придатков матки, последние 11 лет у гинеколога не была. Объективно: живот несколько увеличен, «лягушачий», болезненный в нижних отделах, при перкуссии определяется тупой звук в боковых отделах, симптом флюктуации положительный. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки не изменена, бели скудные, слизистые, признаков атрофии нет. При бимануальном и ректовагинальном влагалищном исследовании: в малом тазу пальпируется плотный малоподвижный, умеренно болезненный конгломерат, не доходящий до стенок таза, матка отдельно не определяется. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Ранняя постменопауза. Рак яичника. Асцит. Обоснование диагноза: жалобы, данные объективного исследования, данные специального гинекологического исследования в сочетании с асцитом у пациентки в ранней постменопаузе свидетельствуют о злокачественной опухоли яичника. Результаты гастродуоденоскопии исключают опухоль Крукенберга. План ведения: с целью уточнения диагноза и стадии заболевания - УЗИ органов малого таза, МРТ малого таза и брюшной полости, уровни СА-125 + НЕ4 в сыворотке крови + расчет индекса ROMA, цитологическое исследование пунктата из брюшной полости, ректороманоскопия, ПЭТ-КТ и сцинтиграфия. Лечение зависит от стадии: хирургическое— пангистерэктомия, оментэктомия, при невозможности – циторедуктивная операция. В послеоперационном периоде — химиотерапия или адъювантная лучевая терапия. Задача 9 Пациентка 25 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные светло-серые выделения из половых путей с неприятным запахом, усиливающиеся после полового акта. Из анамнеза: половая жизнь с 18 лет, месяц назад сменила полового партнера. Беременности отрицает, контрацепция -вагинальное кольцо НоваРинг. При осмотре с помощью зеркал: слизистая влагалища и шейки матки розового цвета, визуально не изменена, шейка матки коническая, наружный зев точечный. Во влагалище – контрацептивное кольцо. Бели обильные, сероватые, «размазаны» по стенкам влагалища, с неприятным запахом «гнилой рыбы», резко усиливающимся при добавлении 10% раствора КОН. pH влагалища при измерении с помощью тест-полоски - 4,7. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Бактериальный вагиноз. Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза и специального гинекологического исследования, положительный «аминный тест», рН более 4,5. План ведения: микроскопическое исследование отделяемого влагалища, оценка биоценоза влагалища методом ПЦР в реальном времени. Лечение двухэтапное. Первый этап: клиндамицин вагинальный крем 2%, один полный аппликатор во влагалище на ночь 7 дней или метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней или тинидазол 2 г внутрь однократно 2 дня. Второй этап: препараты для интравагинального введения, содержащие лактобактерии, либо молочную или аскорбиновую кислоту в течение 7-14 дней (в соответствии с инструкцией). Задача 10 В женскую консультацию за подбором метода контрацепции обратилась женщина 35 лет. В анамнезе вторые срочные роды 4 месяца назад, без особенностей. Кормит грудью, после родов менструации не было. Состоит во втором браке, беременность и роды планирует не ранее чем через 5 лет. Рост 174 см, масса тела 73 кг. Соматически здорова. АД 125/70 мм рт. ст. Выберите подходящие методы контрацепции и обоснуйте свой выбор. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения женщины во время использования предложенных методов? Прогноз репродуктивного здоровья и фертильности? Решение: Диагноз: Период лактации. Консультация по подбору контрацепции. Обоснование выбора метода контрацепции: женщине, состоящей в браке, в период лактации, нуждающейся в длительной контрацепции, при отсутствии противопоказаний можно предложить использовать внутриматочную левоноргестрел-выделяющую терапевтическую систему (Мирена), либо принимать чистопрогестиновые оральные контрацептивы (Чарозетта, Лактинет, Модэлль Мам). План ведения: консультирование по вопросам контрацепции. Необходимо исключить беременность (анализ крови на β-ХГЧ). Обследование для исключения противопоказаний к использованию гормональной контрацепции. Диспансерное наблюдение раз в год. Задача 11 Студентка 20 лет обратилась в женскую консультацию за подбором метода контрацепции. Замужем, соматически здорова. Рост 164 см, масса тела 58,2 кг. Акне на лбу и подбородке и щеках. Менструации с 12,5 лет, регулярные, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Беременность в ближайшие три года не планирует, хочет завершить образование. Выберите подходящий метод контрацепции и обоснуйте свой выбор. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения женщины во время использования предложенного метода? Прогноз репродуктивного здоровья и фертильности? Решение: Диагноз: Консультация по подбору контрацепции. Акне. Обоснование выбора метода контрацепции: Для молодой женщины, состоящей в браке и нуждающейся в длительной контрацепции, методом выбора при отсутствии противопоказаний будет КОК с антиандрогенным компонентом, имеющий показания к лечению акне. Дополнительные преимущества у молодой женщины могут дать КОК, фортифицированные фолатами. План ведения: консультирование по вопросам контрацепции. Обследование для исключения противопоказаний к гормональной контрацепции. Диспансерное наблюдение раз в год. Задача 12 Студентка 19 лет обратилась в женскую консультацию за подбором метода контрацепции. Не замужем, постоянного полового партнера не имеет. Соматические и гинекологические заболевания отрицает. Менструации с 13 лет, регулярные, по 6-7 дней через 28 дней, с 17 лет более обильные, безболезненные. В клиническом анализе крови Hb 102 г/л. Выберите подходящий метод контрацепции и обоснуйте свой выбор. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения женщины во время использования предложенного метода? Прогноз репродуктивного здоровья и фертильности? Решение: Диагноз: Консультация по подбору контрацепции. Обильные менструации. Вторичная хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени. Обоснование выбора метода контрацепции: для молодой женщины, нуждающейся в длительной контрацепции, методом выбора при отсутствии противопоказаний является КОК, который будет снижать объем менструальной кровопотери. Дополнительные преимущества могут дать КОК, фортифицированные фолатами. Этап оказания помощи пациентке: женская консультация. План ведения: консультирование по вопросам контрацепции, обследование для исключения противопоказаний к гормональной контрацепции. Лечение анемии под контролем клинического анализа крови. Диспансерное наблюдение раз в год. Задача 13 На прием к гинекологу обратилась женщина 24 лет, замужем, половая жизнь регулярная. Накануне вечером при сексуальном контакте «соскользнул» презерватив, который извлекла самостоятельно. Беременность не планирует по семейным обстоятельствам. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз репродуктивного здоровья и фертильности? Выберите подходящий метод регулярной контрацепции и обоснуйте свой выбор. Решение: Диагноз: Консультация по подбору экстренной контрацепции. Обоснование выбора метода контрацепции: для молодой женщины, состоящей в браке, не планирующей беременность в ближайшее время, необходима регулярная контрацепция. В сложившейся ситуации методом профилактики аборта будет экстренная гормональная контрацепция – однократно внутрь 10 мг мифепристона или 750 мкг (Постинор) дважды с интервалом 12 часов либо однократно 1500 мкг левоноргестрела (Эскапел). При отсутствии противопоказаний в качестве метода регулярной контрацепции - КОК, влагалищное контрацептивное кольцо, накожный контрацептив- ный пластырь или введение внутриматочной системы Мирена. План ведения: специальное гинекологическое исследование, измерение АД, мочевой тест на беременность и прием препарата в присутствии врача или медработника (в пределах 72 часов от незащищенного полового акта). Консультирование по вопросам регулярной контрацепции, при выборе гормональной контрацепции - обследование для исключения противопоказаний, диспансерное наблюдение раз в год. Задача 14 Пациентка 25 лет госпитализирована в стационар 29 апреля с жалобами на схваткообразные боли в низу живота и скудные кровяные выделения из половых путей. Из анамнеза: считает себя больной с 28 апреля, когда после резкого поднятия тяжести дома появились тянущие боли в низу живота. Менструальная функция ранее была не нарушена. Последняя нормальная менструация 8 марта, беременностей - три (одни срочные роды и два искусственных аборта). Перенесенные гинекологические заболевания – острый сальпингит полтора года назад, лечение и реабилитация в дневном стационаре, с эффектом. В приемном отделении стационара боли в низу живота усилились, появились умеренные кровяные выделения из половых путей. Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 84 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот болезненный при пальпации в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины слабо положительные. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, из цервикального канала кровяные выделения. Бимануальное исследование: тело матки не увеличено, мягковатой консистенции. Движения за шейку матки болезненны. Придатки справа увеличены, болезненны. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Правосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза, осмотра и специального гинекологического исследования свидетельствуют о наличии у пациентки острого живота, обусловленного внутрибрюшным кровотечением. С учетом задержки менструации нельзя исключить как его причину внематочную беременность. Отсутствие шокового индекса и умеренные кровянистые выделения из цервикального канала свидетельствуют в пользу трубного аборта. План ведения: после подтверждения диагноза внематочной беременности беременности с помощью «золотого стандарта» (β-ХГЧ крови + УЗИ органов малого таза) показаны лапароскопия, тубэктомия справа. Задача 15 Пациентка 17 лет, virgo, обратилась к гинекологу с жалобой на отсутствие менструаций, невозможность половой жизни. Рост 165 см, молочные железы и половое оволосение хорошо развиты. При специальном гинекологическом исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, влагалище узкое и короткое (2-3 см), представляет собой слепой мешок. Тело матки и ее придатки при ректоабдоминальном исследовании не определяются. При УЗИ органов малого таза: в проекции матки визуализируется тяж, яичники с обеих сторон нормального строения и размеров, с хорошо выраженным фолликулярным аппаратом. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Первичная аменорея. Синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера. Обоснование диагноза: жалобы на отсутствие менструаций в возрасте 17 лет позволяют выставить пациентке диагноз первичной аменореи. Жалобы на невозможность половой жизни, данные специального гинекологического исследования (узкое и короткое влагалище в виде слепого мешка, влагалищная порция шейки матки не выявляется и тело матки не пальпируется) и УЗИ органов малого таза (отсутствие матки и наличие тяжа на ее месте) свидетельствуют о наличии аномалии развития матки (аплазия) и влагалища (аплазия двух верхних третей). Вместе с тем у пациентки нормальное физическое и половое развитие, а данные УЗИ подтверждают наличие яичников с хорошим фолликулярным аппаратом. Все вышеизложенное укладывается в диагноз синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера (аплазия матки и влагалища). План ведения: для подтверждения диагноза - исследование кариотипа. Далее плановое хирургическое лечение – пластическая операция по формированию неовлагалища (кольпопоэз с помощью брюшины). Для преодоления бесплодия в будущем: ЭКО с использованием ооцитов пациентки, суррогатное материнство. Задача 16 Пациентка 26 лет госпитализирована в стационар 1 сентября с жалобами на остро возникшие около двух часов назад резкие боли в низу живота, иррадирующие в прямую кишку, кровяные выделения из половых путей, общую слабость и головокружение. Последняя менструация 20 июля, беременностей – 2, обе закончились искусственным абортом. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 108 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Живот резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины резко положительные. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки цианотичная, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. При бимануальном исследовании: тело матки слегка увеличено, мягковатой консистенции, движения за шейку матки резко болезненные, придатки матки пальпировать невозможно из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Задний свод влагалища нависает и резко болезнен при пальпации, из цервикального канала скудные кровяные выделения. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы; геморрагический шок 1 степени. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Обоснование диагноза: у пациентки есть симптомокомплекс «острого живота». Характерная иррадиация болей, наличие наружного кровотечения, слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, перитонеальные симптомы, дефанс мышц передней брюшной стенки, тахикардия и гипотония (шоковый индекс 1,35), болезненность тракций шейки матки, нависание и болезненность заднего свода влагалища свидетельствуют в пользу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Задержка менструации на 4,5 недели позволяет предположить, что его причиной является внематочная беременность, а выраженность клинической симптоматики и присоединение шока говорят в пользу разрыва трубы. Этап оказания помощи пациентке: План ведения: экстренная госпитализация в гинекологический стационар и оказание помощи в пределах «золотого часа». До хирургического вмешательства следует в течение 10 мин после установления диагноза обеспечить катетеризацию периферической вены, начать инфузионную терапию кристаллоидами 500 мл, ввести внутривенно 1 г транексамовой кислоты, перевести пациентку на ИВЛ. Показаны экстренная лапаротомия, хирургический гемостаз, после стабилизации основных функций организма и ликвидации шока - удаление пораженной маточной трубы. При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия должна составлять не более 200% от объема кровопотери. Целевой показатель уровня гемоглобина – более 70 г/л. Задача 17 Пациентка 25 лет доставлена машиной скорой помощи в ургентный гинекологический стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38,6°C, общую слабость, боли в низу живота, сукровичные выделения из половых путей. Со слов, 5 дней назад в медицинском учреждении произведен искусственный аборт при сроке беременности 10-11 недель, на следующий день была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Через день после выписки почувствовала озноб, появились вышеуказанные жалобы. Менструации с 12 лет, по 5 дней, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, в браке. В анамнезе 1 роды без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Состояние удовлетворительное. Температура тела 38,2°C. Пульс 94 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий, несколько болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При специальном гинекологическом исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Слизистая оболочка влагалища складчатая, розовая. Шейка матки цилиндрическая, обычной консистенции, наружный зев закрыт, выделения из цервикального канала скудные, сукровичные, мутные. Тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненно при пальпации и смещении. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. Своды свободные, параметрии не инфильтрированы. При УЗИ органов малого таза: тело матки 58×63×60мм, миометрий с участками снижения эхогенности. Полость матки расширена за счет жидкостного компонента, в области левого угла матки - включение 6×8 мм повышенной эхогенности, с кровотоком. Яичники нормальной величины и эхоструктуры, в малом тазу скудное количество свободной жидкости. В клиническом анализе крови: лейкоцитов - 15×109, палочкоядерных лейкоцитов - 8-10 в поле зрения, СОЭ - 31 мм/ч. При бактериоскопии мазков из влагалища и цервикального канала - лейкоциты 55-60 в поле зрения, флора смешанная кокко-бациллярная, гонококков и трихомонад не выявлено. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Острый эндометрит на фоне остатков плодного яйца после искусственного аборта. Обоснование диагноза: данные анамнеза, жалобы, клинические проявления интоксикации, данные специального гинекологического исследования, результаты УЗИ, клинического анализа крови и бактериоскопии мазков из влагалища и цервикального канала. План ведения: бактериологическое исследование выделений из цервикального канала с определением антибиотикограммы (до начала антибиотикотерапии), обследование на ИППП, гемостазиограмма, биохимический анализ и электролиты крови, Среактивный белок, прокальцитонин, общий анализ мочи. Лечение: эмпирическая антибиотикотерапия (цефтриаксон 2 г внутривенно каждые 12 ч в течение 7 дней, метронидазол 500 мг 3 раза в сутки внутривенно в течение 5-7 дней, флуконазол 150 мг внутривенно однократно каждые 7 дней антибиотикотерапии), с коррекцией схемы лечения после получения антибиотикограммы, в комплексе с противовоспалительной (НПВС), десенсибилизирующей, инфузионной терапией; опорожнение полости матки (гистероскопия, удаление остатков плодного яйца). Задача 18 Машиной скорой помощи в ургентный гинекологический стационар доставлена пациентка 35 лет с жалобами на острую пульсирующую боль в области правой половой губы, повышение температуры тела до 38,9оС, прогрессирующее ухудшение самочувствия, общую слабость и недомогание. Считает себя больной в течение 5 дней, когда появились боли и дискомфорт в области правой половой губы, которые в последние двое суток стали нарастать, несколько часов назад резко поднялась температура. Установлено, что боли усиливаются при физическом напряжении и ходьбе, иррадиируют в правую ногу и промежность. При поступлении состояние удовлетворительное, температура 38,1оС, пульс 92 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств, АД 120/70 мм рт. ст. В анализе крови: гемоглобин – 124 г/л, лейкоциты – 9,6 х 109 /л, СОЭ – 42 мм/ч. При специальном гинекологическом исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Правая половая губа отечна, гиперемирована, в области большой железы преддверия влагалища пальпируется напряженное образование размерами 6,0х4,5 см, резко болезненное, местами флюктуирующее, кожа над ним багрового цвета. Данные осмотра с помощью зеркал и бимануального исследования – без особенностей. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Абсцесс бартолиновой железы. Обоснование диагноза: фебрильная температура, нарастающие жалобы, характер и иррадиация боли, данные специального гинекологического исследования, наличие образования в области бартолиновой железы. План ведения: оперативное лечение в экстренном порядке под местной анестезией: вскрытие и дренирование абсцесса на фоне антибактериальной (фторхинолоны, тетрациклины, цефалоспорины + метронидазол), противовоспалительной, десенсибилизирующей и инфузионной терапии. Предпочтительно выполнение марсупиализации. В послеоперационном периоде местная обработка антисептиками (хлоргексидин), облучение инфракрасным полупроводниковым лазером в сочетании с магнитным полем в терапевтических дозах. Задача 19 Больная 39 лет госпитализирована на 5-й день менструации с жалобами на слабость, тошноту, схваткообразные боли в низу живота в течение 3 дней, повышение температуры до 37,5°C, кровяные выделения из половых путей. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые розовые, ЧСС 82 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствителен при пальпации в нижних отделах. Стул, мочеиспускание не нарушены. Менструации с 12 лет, регулярно, по 7 дней, через 30 дней, умеренно, безболезненно. В анамнезе 2 родов без осложнений. Контрацепция — презерватив. В течение года менструации стали обильными, снижался гемоглобин до 100 г/л. Самостоятельно принимает препараты железа. Менструация пришла в срок. При специальном гинекологическом исследовании: слизистая влагалища розовая, складчатая, шейка матки укорочена, плотная, наружный зев приоткрыт, пропускает палец, выделения кровяные, умеренные. В цервикальный канал пролабирует полюс образования белесоватого цвета, при пальпации смещаемого в полость матки. Тракции за шейку чувствительные. Тело матки отклонено кзади, чуть больше нормы, плотное, подвижное, чувствительное при пальпации. Придатки не пальпируются, область их безболезненна. Своды свободны. При УЗИ: тело матки отклонено кзади, 59×52×60 мм, миометрий диффузно неоднородный. М-эхо 5 мм. В нижней трети полости матки и верхней трети цервикального канала визуализируется гиперэхогенное овоидное образование неоднородной структуры 30×21 мм с единичными локусами кровотока. Правый яичник 25*17 мм, с фолликулами до 7 мм. Левый яичник 28×16 мм, с фолликулами до 8 мм. В анализе крови: гемоглобин 105 г/л, эритроциты 4,32×1012/л, тромбоциты 322×10 9/л, лейкоциты 9,5×109/л, лимфоциты 42%, СОЭ 25 мм/ч. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Субмукозная миома матки, рождающийся миоматозный узел. Постгеморрагическая анемия легкой степени. Обоснование диагноза: циклический характер жалоб и болевого синдрома, обильные менструации, приводящие к анемизации, данные специального гинекологического исследования и УЗИ, клинического анализа крови. План ведения: обследование в рамках подготовки к экстренной операции, трансцервикальная миомэктомия, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистых оболочек цервикального канала и полости матки. В послеоперационном периоде – НПВС, препараты железа перорально. Целесообразно рекомендовать контрацепцию (микродозированные КОК). Задача 20 Пациентка 38 лет поступила с жалобами на боли в нижних отделах живота, повышение температуры тела до 38,3°C, тошноту. Заболела остро: во время занятий фитнесом появились боли в правой подвздошной области без отчетливой локализации, которые постепенно усиливались в течение 4 часов. Последняя менструация 2 нед назад, в срок, обильная, в течение 6 дней. Беременность одна – срочные роды, без особенностей. Гинекологические заболевания - миома матки, в течение 3 лет по этому поводу наблюдается у гинеколога. Контрацепция – презерватив. При осмотре: пациентка повышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 90 уд. в минуту. Язык сухой, не обложен. Живот болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные в правой паховой и подвздошной областях. При гинекологическом осмотре: шейка матки цилиндрической формы, визуально не изменена, выделения из цервикального канала слизистые. При бимануальном исследовании: тело матки увеличено до 9 нед беременности, плотное, справа и кзади от матки пальпируется резко болезненное, подвижное, округлое образование, в связи с болезненностью оценить его истинные размеры при пальпации не представляется возможным. Тракции за шейку матки резко болезненные. Своды свободные, параметрий не инфильтрирован. При УЗИ органов малого таза: тело матки 95×67×58 мм с четырьмя миоматозными узлами повышенной эхогенности диаметром от 2 до 3 см, М-эхо до 7 мм линейное, кзади и справа от матки определяется образование с четкими, ровными контурами 5 × 8 см пониженной эхогенности, гетерогенной структуры, при цветном допплеровском картировании без кровотока, смещаемое при тракциях датчиком относительно матки. Визуализируются яичники 27 × 23 × 16 мм полифолликулярной структуры. В позадиматочном пространстве свободная жидкость 100–150 мл. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Миома матки. Перекрут ножки субсерозного узла. Обоснование диагноза: у пациентки есть симптомокомплекс «острого живота». Отсутствие задержки менструации позволяет исключить внематочную беременность. Отсутствие воспалительного анамнеза, патологических белей и признаков воспаления при специальном гинекологическом исследовании, остро возникшие проявления нарастающей интоксикации свидетельствуют о возможном нарушении питания внутренних органов. Наличие миомы матки в течение 3 лет, появление болей во время занятий фитнесом, которые нарастали в динамике вместе с симптомами интоксикации, позволяют думать о возможном нарушении питания миоматозного узла. Данные объективного исследования, специального гинекологического исследования и УЗИ дают основание предполагать перекрут ножки миоматозного узла. План ведения: обследование в рамках подготовки к экстренной операции, лапароско- пия, миомэктомия. Задача 21 Больная 51 года поступила в стационар с жалобами на увеличение объема живота и тянущие боли внизу живота. Из анамнеза: в постменопаузе 3 года, гинеколога не посещала около 4 лет. При влагалищном исследовании матка нормальных размеров, смещена влево. Справа от матки определяется малоподвижное безболезненное образование тугоэластической консистенции размерами до 20 см в диаметре. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Ранняя постменопауза. Опухоль яичника. Обоснование диагноза: жалобы пациентки, данные специального гинекологического исследования (наличие в области правых придатков малоподвижного безболезненного образования тугоэластической консистенции размерами до 20 см) позволяют выставить клинический диагноз. План ведения: клиническое и лабораторное обследование, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, СА-125+НЕ4 + расчет индекса ROMA, ФГДС, колоноскопия, рентгенография органов грудной клетки. Оперативное лечение – лапароскопия, аднексэктомия с пораженной стороны. При подозрении на малигнизацию интраоперационно – гистологическое исследование макропрепарата cito!, переход на лапаротомию, гистерэктомия, оменэктомия. Задача 22 Больная 24 лет госпитализирована в гинекологическое отделение 2 сентября с жалобами на резкие боли в низу живота, иррадирующие в прямую кишку, общую слабость, головокружение. Установлено, что четыре часа назад во время полового акта внезапно появились резкие боли в низу живота. Последняя менструация 19 августа. Менструации с 14 лет, регулярные, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 99 ударов в минуту, АД 105/70 мм рт. ст. Живот при пальпации болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки обычной окраски, бели скудные, слизистые, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. При бимануальном исследовании: тело матки не увеличено, плотное, движения за шейку матки болезненные. Придатки матки не пальпируются из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. При УЗИ – в полости малого таза умеренное количество свободной мелко- и среднедисперсной жидкости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности, предположительно 120-150 мл. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Апоплексия яичника, геморрагическая форма. Обоснование диагноза: у пациентки есть симптомокомплекс «острого живота». Иррадиация болей в прямую кишку, бледность кожи и слизистых, тахикардия и снижение АД не позволяют исключить как его причину внутрибрюшное кровотечение. Отсутствие задержки менструации позволяет исключить внематочную беременность, однако необходимо выполнение «золотого стандарта» (β-ХГЧ крови и УЗИ). Появление болей в середине менструального цикла во время полового акта, данные объективного, специального гинекологического исследования и УЗИ подтверждают диагноз геморрагической формы апоплексии яичника. План ведения: обследование в рамках подготовки к экстренной операции, экстренная лапароскопия, коагуляция разрыва яичника. С целью профилактики рецидива - прием монофазных КОК с левоноргестрелом в течение 3-6 месяцев. Задача 23 Пациентка 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли во время менструации в нижних отделах живота и пояснице, скудные кровяные выделения из половых путей накануне менструации и в течение нескольких дней после неё, в последние полгода – часто болезненность и дискомфорт при половом акте. Считает себя больной в течение полутора лет. По поводу болей принимала НПВС и анальгетики, с кратковременным эффектом. В анамнезе: конизация шейки матки по поводу CIN2. Состояние удовлетворительное, температура тела 36,6°С, ЧСС 66 в минуту, пульс ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Соматические заболевания отрицает. Менархе в 14 лет, менструации регулярные, по 5-7 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет. Беременностей — 3, роды — 2, выкидыши — 1. На момент осмотра — 15й день менструального цикла. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки цилиндрическая, на слизистой шейки матки визуализируются мелкокистозные образования диаметром до 2 мм багрово-синего цвета (положительный симптом «глазков»), из которых выделяется темно-кровяной скудный экссудат. При бимануальном исследовании матка увеличена до 5-6 нед беременности, шаровидной формы, ограниченно подвижна, придатки с обеих сторон без особенностей. Своды влагалища глубокие, параметрии не инфильтрированы. В анализе крови: лейкоциты 6,7×10 9/л, эритроциты 2,52×1012/л, гемоглобин 105 г/л, тромбоциты 259×109, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 15 мм/ч, базофилы 0%, эозинофилы 3%, моноциты 9%, нейтрофилы 62%, лимфоциты 28%. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Эндометриоз тела (аденомиоз) и шейки матки. Хронические тазовые боли. Диспареуния. Анемия легкой степени. Обоснование диагноза: вышеуказанный диагноз позволяют выставить жалобы, наличие в анамнезе диатермоконизации шейки матки, данные специального гинекологического исследования и результаты клинического анализа крови. План ведения: оценка интенсивности тазовой боли с использованием визуальной аналоговой шкалы, микроскопическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала, жидкостная цитология, обследование на ВПЧ (Digene-тест), расширенная кольпоскопия, трансвагинальное 3D УЗИ органов малого таза, консультация терапевта. Перед назначением гормонального лечения: маммография, биохимический анализ крови, коагулограмма. Лечение: эксцизия эндометриоидных гетеротопий на шейке матки, диеногест 2 мг/сутки перорально не менее 6 месяцев на фоне барьерной контрацепции (контроль эффективности терапии через 3 месяца), продолжительность лечения определяется купированием тазовых болей и диспареунии. В дальнейшем введение внутриматочной системы Мирена. Задача 24 Пациентка 27 лет обратилась к гинекологу с жалобами на появившуюся в последние 4 месяца интенсивную боль в низу живота во время менструации, иногда в межменструальный период, не купирующуюся приёмом НПВС, периодически - боли при половом акте. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,7°С, ЧСС 72 в минуту, пульс ритмичный, АД 125/80 мм рт. ст. Менархе в 13 лет, менструации всегда регулярные, по 6-8 дней, обильные, болезненные, через 28-30 дней. В последние полтора года отмечает периодически задержки менструации до недели. Половая жизнь с 18 лет, половой акт болезненный. Контрацепция – презерватив, беременности отрицает. На момент обращения 28-й день менструального цикла. При осмотре с помощью зеркал шейка матки коническая, не увеличена, обычной окраски, выделения из цервикального канала скудные сукровичные. При бимануальном исследовании: матка в срединном положении, увеличена до 5 нед беременности, шаровидная, болезненна при пальпации, несколько ограничена в подвижности. Своды влагалища глубокие, свободные. Придатки слева не определяются, справа от матки пальпируется болезненное опухолевидное образование овоидной формы диаметром около 6 см, тугоэластической консистенции, ограниченно подвижное. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Эндометриоидная киста правого ячника. Аденомиоз, диффузная форма. Обоснование диагноза: жалобы, отсутствие эффекта от НПВС, данные специального гинекологического исследования. План ведения: оценка интенсивности тазовой боли с использованием визуальной аналоговой шкалы. Пациентке с тазовой болью и подозрением на эндометриоидную кисту яичника размером более 5 см показаны лапароскопия, обследование для планового оперативного лечения. Интраоперационно - энуклеация капсулы кисты, гистологическое исследование макропрепарата, при обнаружении спаечного процесса — сальпингоовариолизис. После операции с целью профилактики рецидива - диеногест 2 мг/сутки перорально 6 месяцев + барьерная контрацепция, с дальнейшим выбором тактики. Если пациентка не планирует беременность - КОК с диеногестом или внутриматочная система Мирена. Если женщина хочет реализовать репродуктивную функцию - прегравидарная подготовка: фолиевая кислота 400 мкг в сутки, витамин D 2000 МЕ в сутки, дидрогестерон во вторую фазу цикла до планируемой беременности, обследование и прегравидарная подготовка партнера. Задача 25 Пациентка 36 лет обратилась к гинекологу с жалобами на постоянные ноющие боли в низу живота и в области рубца после кесарева сечения в течение последнего года. Накануне и во время менструации боли усиливаются, появляется ощущение инородного тела в области рубца. В течение последних 6 месяцев боли приобрели изматывающий характер, во время менструации вынуждена принимать анальгетики или НПВС. Объективно: состояние удовлетворительное, температура 36,6°С. ЧСС 71 в мин., АД 125/80 мм рт. ст. На передней брюшной стенке рубец после лапаротомии по Пфанненштилю, в области рубца в подкожной жировой клетчатке и подлежащих тканях пальпируется плотный тугоподвижный инфильтрат 3×4×5 см, умеренно болезненный при пальпации. Гинекологический анамнез: менархе в 13 лет, менструации установились сразу, регулярные, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, в последние 6 месяцев болезненные. Половая жизнь с 18 лет, контрацепция — презерватив. Беременностей 3, одни роды (3 года назад, кесарево сечение по поводу острой гипоксии плода), 2 медикаментозных аборта после родов. Гинекологические заболевания отрицает, беременность не планирует. На момент обращения - 20-й день менструального цикла. При специальном гинекологическом исследовании: шейка матки коническая, визуально не изменена, выделений из цервикального канала нет. Тело матки в anteversio-anteflexio, не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не пальпируются, область их безболезненна. Своды свободны, параметрии не инфильтрированы. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания? Решение: Диагноз: Хронические тазовые боли. Вторичная дисменорея средней степени тяжести, подозрение на аденомиоз. Эндометриоз послеоперационного рубца. Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза, объективное исследование - наличие в области послеоперационного рубца плотного тугоподвижного болезненного при пальпации инфильтрата. План ведения: с целью подтверждения диагноза: оценка интенсивности тазовой боли с использованием визуальной аналоговой шкалы, трансвагинальное УЗИ органов малого таза, УЗИ послеоперационного рубца. Предоперационное обследование, плановое оперативное лечение: иссечение поражённых эндометриозом тканей на передней брюшной стенке (иссечение рубца) на 5–12-й день менструального цикла, магнитотерапия на область послеоперационного рубца. С целью профилактики рецидива - диеногест 2 мг/сутки перорально не менее 6 месяцев + барьерная контрацепция (оценка эффективности терапии через 3 месяца с расчетом интенсивности тазовой боли с помощью визуальной аналоговой шкалы), после чего введение внутриматочной системы Мирена или прием КОК с диеногестом до планируемой беременности. Задача № 1 Первородящая, 23 лет, находится в родах 9 часов. Беременность 39 недель. При поступлении в родильный дом схватки через 4 минуты по 30 секунд, умеренной силы и болезненности. Воды целы. Объективно: окружность живота – 100 см, высота дна матки – 42 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд. в минуту. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см. Предлежит головка плода – прижата ко входу в малый таз. Плодный пузырь цел. Роженица обезболена. Через 2 часа схватки стали реже и слабее: через 6 минут по 25 секунд. Данные влагалищного исследования те же. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 39 недель. Головное предлежание. Первый период родов (активная фаза). Вторичная слабость родовой деятельности. Крупный плод. Амниотомия. Родостимуляция Задача № 2 Повторнобеременная, 25 лет, поступила в отделение патологии беременности по направлению врача женской консультации. Беременность 40 недель. Из анамнеза: 4 беременности, 4 родов, без осложнений, вес детей от 3000 до 3500 г. Акушерское исследование: при проведении 3 прием Леопольда-Левицкого над входом в малый таз определяется не баллотирующая, мягкая, крупная часть плода. Сердцебиение плода 140 уд. в минуту, определяется справа, выше пупка. Окружность живота 102 см, высота дна матки 40 см. Влагалищное исследование: шейка матки отклонена кзади, плотная, наружный зев закрыт. Через своды пальпируется тазовый конец плода – над входом в малый таз. Выделения слизистые. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 40 недель. Тазовое предлежание. Крупный плод. Плановое кесарево сечение Задача № 3 Из приемного отделения в родильный блок на каталке доставлена роженица, 25 лет, с доношенной беременностью в потужном периоде. Потуги по 40-50 секунд через 2-3 минуты. Акушерское исследование: окружность живота 95 см, высота стояния дна матки над лоном 31 см. Положение плода продольное. В дне матки пальпируется плотная округ- лая часть плода. Предлежащая часть в полости малого таза. Сердцебиение ясное ритмичное 140 уд. в минуту. Подтекают светлые околоплодные воды. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодный пузырь отсутствует. Пальпируются ягодицы плода. Тазовый конец плода в плоскости узкой части малого таза, l. intertrochanterica в левом косом размере, ближе к прямому, копчик слева, ближе к лону. Воды светлые. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 40 недель. Чисто ягодичное предлежание. Первая позиция. Передний вид. Второй период родов. Оказать пособие по Цовьянову Задача № 4 В приемное отделение машиной скорой помощи доставлена беременная, 21 года. Две недели назад обратилась в женскую консультацию в связи с задержкой менструации. По данным УЗИ – беременность 6 недель. Жалобы на постоянную тошноту, рвоту до 15 раз в сутки, пищу не удерживает, аппетита нет. Отмечает слабость, головокружение. За 10 дней снижение массы тела на 4 кг. При осмотре состояние больной средней тяжести, истощена, изо рта запах ацетона. Температура тела 37,3ºС. Кожные покровы и видимые слизистые сухие, субиктеричные. Пульс 110 уд. в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стула не было 4 дня. Диурез снижен до 400 мл в сутки. В анализах: Hb – 160 г/л, Ht – 52%, ацетон – 4 ммоль/л, белок – 1 г/л. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 8 недель. Рвота беременных тяжелой степени. Ацетонурия. Протеинурия. Госпитализация в стационар. Задача № 5 Беременная, 23 лет, при сроке гестации 34 недели направлена врачом женской консультации в стационар в связи с выявленным на очередном приеме АД 140/80 и 135/80 мм рт. ст. и протеинурией 0,3 г/л. При осмотре жалобы на умеренные отеки нижних конечностей, общая прибавка веса за беременность составила 12 кг, неравномерная. Общее состояние удовлетворитель- ное. Зрение ясное, головной боли нет. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс 88 уд. в минуту. АД 140/90 и 130/90 мм рт. ст. Отмечается пастозность нижних конечностей. Шевеление плода ощущает хорошо. Матка в нормотонусе, безболезненная во всех отделах. Мочеиспускание в норме. По данным УЗИ размеры плода соответствуют 34 неделям беременности. На КТГ – удовлетворительное состояние плода. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 34 недели. Умеренная преэклампсия. Амбулаторное ведение. Задача № 6 В родильный дом бригадой скорой помощи с приема в женской консультации доставлена беременная 17 лет со сроком гестации 32 недели. Беременность первая. Курит. В течение беременности посещала женскую консультацию нерегулярно. Лабораторное обследование прошла месяц назад. Общая прибавка в весе – 17 кг, неравномерная. Накануне вечером были боли в эпигастрии, приняла но-шпу, утром обратилась к врачу. Со слов сотрудников скорой помощи пациентка жаловалась на слабость, головную боль. АД 160/105 и 165/110 мм рт. ст. В машине начато введение 25% сернокислой магнезии (20 мл в/в инфузоматом). При осмотре состояние средней тяжести, в сознании. Жалобы на головную боль, затрудненное носовое дыхание, слабость. В течении суток отмечает ухудшение шевеления плода. Пульс 90 уд. в минуту. АД 160/90 мм рт. ст. и 165/100 мм рт. ст. Выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, одутловатость лица. Матка в нормотонусе, безболезненная во всех отделах. Окружность живота – 94 см, высота дна матки – 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка плода – над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 160 уд. в минуту. На КТГ – начальные признаки дистресса плода. По данным УЗИ: плод в головном предлежании соответствует сроку 30 недель беременности, умеренное маловодие. В анализе мочи – протеинурия 2 г/л. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 32 недели. Головное предлежание. Тяжелая преэклампсия. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода. Задержка роста плода. Юная первородящая. Госпитализация. Магнезиальная терапия. Профилактика РДС. Задача № 7 Из отделения патологии беременных в родильный блок переведена повторнородящая, 40 лет, для амниотомии с целью проведения программированных родов, в связи с умеренной преэклампсией при сроке беременности 38 недель. Плод в головном предле- жании. Во время данной беременности периодически повышалось АД до 130/80 и 135/90 мм рт. ст. Пациентка принимала допегит по 250 мг. Была госпитализирована в отделение патологии беременных в 36 недель беременности. Через два часа после амниотомии спонтанно развилась родовая деятельность. На фоне активной родовой деятельности появились жалобы на тошноту, головную боль, «мелькание мушек» перед глазами, затруднение дыхания. Во время осмотра врача появились фибриллярные сокращения мышц лица; затем – тонические и клонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания. Пульс 92 уд. в минуту. АД 180/120 и 180/120 мм рт. ст. Через 1 минуту у роженицы восстановилось дыхание и сознание. О том, как развился приступ, пациентка не помнит, сознание спутанное. Сердцебиение плода приглушенное, 120 уд. в минуту. Воды мекониальные. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 38 недель. Головное предлежание. Первый период родов. Эклампсия. Острая гипоксия плода. Амниотомия Экстренное кесарево сечение. Магнезиальная и седативная терапия. Задача № 8 В отделение патологии беременных поступила пациентка, 29 лет по направлению женской консультации. Беременность 40 недель. В отделении полностью обследована: рост 150 см. вес 60 кг. Размеры таза 22-24-26-16 см, вертикальная диагональ ромба Михаэлиса 8 см. Размер Франка 8,5 см. индекс Соловьева – 1,5. Окружность живота 100 см, высота дна матки 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка плода – над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в минуту. Влагалищное исследование: шейка матки центрирована, мягкая, канал проходим для 1 пальца, плодный пузырь цел, предлежит головка – над входом в малый таз. Мыс достигается, диагональная конъюгата – 10 cм. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 40 недель. Головное предлежание. Общеравномерносуженный таз II степени. Плановое кесарево сечение. Задача № 9 Беременная, 38 лет, поступила в родильный дом через 2 ч после начала схваток. Из анамнеза: шесть предыдущих родов произошли в срок, без осложнений; масса плодов от 3200 г до 3800 г, послеродовой период протекал без осложнений. При поступлении: состояние удовлетворительное, АД 130/80 мм рт. ст., отеков нет, размеры таза нормальные. Схватки через 3–4 минуты по 50 секунд, умеренной силы и болезненности. Матка овоидной формы, возбудима, между схватками расслабляется. Положение плода продольное, предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 144 в минуту, ясное, ритмичное. Воды целы. Предполагаемая масса плода 4200 г. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 2 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Через 3 часа излилось 100 мл светлых вод. Схватки через 2 минуты по 50 секунд, сильные, болезненные; начались потуги. При наружном исследовании: головка плода прижата ко входу в малый таз, нижний сегмент матки истончен, перерастянут, болезненный при пальпации, контракционное кольцо на 12 см выше лона, признаки Вастена и Цангемейстера положительный. Самостоятельное не мочится. Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, его края отечны, плодный пузырь отсутствует, головка плода прижата ко входу в малый таз, спереди и слева определяется переносье, справа и сзади — угол большого родничка, лобный шов в правом косом размере. Подтекают светлые воды. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 40 недель. Лобное вставление. Вторая позиция. Задний вид. Второй период родов. Клинически узкий таз. Крупный плод. Угрожающий разрыв матки. Многорожавшая. Экстренное кесарево сечение. Задача 10 Повторнобеременная, 30 лет, поступила в отделение патологии беременных по направлению врача женской консультации. Срок беременности 41 неделя. Из анамнеза: предыдущие срочные роды 5 лет назад, без осложнений. При поступлении: состояние удовлетворительное, АД 130/80 мм рт. ст., отеков нет, размеры таза нормальные. Матка овоидной формы, в нормальном тонусе. Окружность живота –96 см, высота дна матки – 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 144 в минуту, ясное, ритмичное. Воды целы. Влагалищное исследование: шейка укорочена до 2 см, мягкая, цервикальный канал свободно пропускает 2 пальца, плодный пузырь цел. Предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Выделения слизистые. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 41 неделя (тенденция к перенашиванию). Головное предлежание. Программированные роды Задача 11 Повторнобеременная, 28 лет, поступила в отделение патологии беременных по направлению врача женской консультации. Срок беременности 41 неделя. Из анамнеза: предыдущие срочные роды 3 года назад, без осложнений. При поступлении: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., отеков нет, размеры таза нормальные. Матка овоидной формы, в нормальном тонусе. Окружность живота –95 см, высота дна матки – 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 142 в минуту, ясное, ритмичное. Воды целы. Влагалищное исследование: шейка укорочена до 3 см, плотная, цервикальный канал свободно пропускает 1 палец, плодный пузырь цел. Предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Выделения слизистые. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 41 неделя (тенденция к перенашиванию). Головное предлежание. Подготовка родовых путей. Программированные роды Задача 12 К врачу Центральной районной больницы обратилась первородящая, 28 лет, с жалобами на схваткообразные боли внизу живота каждые 10 минут с течение 2-х часов. В анамнезе – неразвивающаяся беременность раннего срока. Акушерское исследование: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствующей сроку 32 недели. Матка при пальпации возбудима, положение плода продольное, головка плода низко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 140 уд. в минуту. Влагалищное исследование: шейка матки резко укорочена, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает 2 пальца. Плодный пузырь цел. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 32 недели. Головное предлежание. Первый период преждевременных родов (латентная фаза). Отягощенный акушерский анамнез. Маршрутизация. Токолиз. Профилактика РДС. Задача № 13 В городской родильный дом «самотёком» обратилась повторнобеременная, 35 лет, с жалобами на тянущие боли внизу и пояснице, напряжение матки. В анамнезе – 2 са- мопроизвольных выкидыша на раннем сроке. Акушерское исследование: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствующей сроку 35 недель. Матка при пальпации возбудима, положение плода продольное, головка плода низко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 136 уд. в минуту. Влагалищное исследование: шейка матки укорочена, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает 1 палец. Плодный пузырь цел. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 35 недель. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Отягощенный акушерский анамнез. Маршрутизация. Токолиз на время транспортировки. Задача № 14 В приёмное отделение перинатального центра машиной скорой помощи доставлена первобеременная, 26 лет, с жалобами на обильные жидкие светлые выделения из половых путей 2 часа назад. Беременность протекала с рецидивом бактериального вагиноза и кандидозного вагинита. Акушерское исследование: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствующей сроку 32 недели. Матка при пальпации не возбудима, положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 142 уд. в минуту. Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки сохранена, из наружного зава истекает светлая жидкость – экспресс-анализ на наличие околоплодных вод в вагинальном содержимом дал положительную реакцию. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 32 недель. Головное предлежание. Преждевременное излитие околоплодных вод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Выжидательная тактика. Токолиз. Профилактика РДС. Антибиотикотерапия. Задача № 15 В родильный дом машиной скорой помощи с приема в женской консультации доставлена повторнобеременная, первородящая, 35 лет, с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, возникшие внезапно. Данный эпизод кровотечения – первый за беременность. По словам фельдшера бригады скорой помощи, приблизительная кровопотеря в женской консультации и во время транспортировки составила 300 мл. В анамнезе: один хирургический аборт с reabrasio по поводу остатков плодного яйца. При поступлении: состояние средней тяжести, в сознании. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 90 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт. ст. Окружность живота – 96 см, высота дна матки – 36 см. Матка овоидной формы, увеличена за счет беременности, при пальпации в нормальном тонусе. Сердцебиение плода приглушено, 110 ударов в минуту. Выделения из половых путей кровяные, обильные. Данные УЗИ: один живой плод в головном предлежании, размеры плода соответствуют сроку 38 недель. Плацента расположена по передней стенке, нижний край плаценты перекрывает внутренний зев. Общая кровопотеря – 500 мл. Вес родильницы – 80 кг. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? Оцените кровопотерю и рассчитайте объём и качество инфузионной терапии. ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 38 недель. Головное предлежание. Полное предлежание плаценты. Кровотечение. Геморрагический шок I степени. Острая гипоксия плода. Первые роды в 35 лет. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Экстренное кесарево сечение. Противошоковые мероприятия Задача № 16 Повторнобеременная, первородящая, 26 лет, машиной скорой помощи доставлена в родильный дом с жалобами на скудные кровяные выделения из половых путей в течение часа, срок беременности 32 недели. Из анамнеза: предыдущие две беременности закончились хирургическими абортами, последний аборт осложнился эндомиометритом. При поступлении: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 70 ударов в минуту. АД 115/70 мм рт. ст. Окружность живота – 85 см, высота дна матки – 32 см. Матка при пальпации безболезненная, в нормальном тонусе. Предлежит головка, высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Выделения из половых путей темные сукровичные. По данным УЗИ: один живой плод в головном предлежании, размеры соответствуют 32 неделям беременности. Плацента расположена по задней стенке, нижний край доходит до внутреннего зева. По нижнему краю плаценты расположена ретроплацентарная гематома 3×1 см. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 32 недели. Головное предлежание. Неполное предлежание плаценты. Кровотечение. Ретроплацентарная гематома. Отягощенный акушерскогинекологический анамнез. Наблюдение. Профилактика РДС. Задача № 17 Первобеременная, первородящая женщина, 24 лет, доставлена бригадой скорой помо- щи в приемное отделение перинатального центра с жалобами на кровяные выделения из половых путей, локальные боли в нижней половине живота. Из анамнеза: ожирение II степени, во время беременности диагностированы анемия легкой степени (гемоглобин 100 г/л), гестационный сахарный диабет. При поступлении: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Пульс 90 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Матка овоидной формы, увеличена за счет беременности, соответствующей сроку 28 недель. Матка при пальпации в гипертонусе. Положение плода продольное, предлежит головка плода – над входом в малый таз. Сердцебиение плода не выслушивается. Выделения кровяные до 100 мл. При УЗИ: в полости матки один мертвый плод в головном предлежании, размеры плода соответствуют 28 неделям беременности. Плацента расположена на передней стенке матки. Между плацентой и стенкой матки определяется эхонегативная зона размером 10×8×4 см. Сердцебиение плода не определяется. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 28 недель. Головное предлежание. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок I степени. Гестационный сахарный диабет. Анемия легкой степени. Ожирение II степени. Экстренное кесарево сечение. Противошоковые мероприятия. Задача № 18 Роженица, 25 лет, поступила в родильный дом в конце первого периода родов. Из анамнеза: беременность вторая, роды первые. Предыдущая беременность закончилась самопроизвольным абортом в 8 недель беременности с последующим выскабливанием полости матки и эндометритом. Через 2 часа родился живой, доношенный мальчик массой 3200 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Через 10 минут началось кровотечение из половых путей. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками. Признаков отделения плаценты нет. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 76 уд. в минуту. АД 120/80 и 115/75 мм рт. ст. Матка плотная, безболезненная, дно на уровне пупка. Общая кровопотеря составила 450 мл. Кровотечение продолжается. Вес родильницы – 70 кг. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? Оцените кровопотерю и рассчитайте объём и качество инфузионной терапии. ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Третий период родов. Неполное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение в последовом периоде. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Задача № 19 У пациентки, 30 лет, произошли третьи своевременные роды плодом массой 4500 г. Кровопотеря в родах – 250 мл. Общая продолжительность родов – 3 часа 40 минут. Из анамнеза: после вторых родов была субинволюция матки, выписалась на 6 сутки. Через 20 минут после рождения последа (осмотрен – цел) появились обильные кровяные выделения в количестве 250 мл. Вытекающая кровь яркого цвета со сгустками. Состояние пациентки удовлетворительное. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 88 уд. в минуту. При наружном массаже матка мягкая, сокращается и вновь расслабляется. Кровотечение продолжается. Общая кровопотеря достигла 800 мл. Вес родильницы 80 кг. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? Оцените кровопотерю и рассчитайте объём и качество инфузионной терапии. ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Ранний послеродовый период. Быстрые роды крупным плодом. Гипотоническое кровотечение. Алгоритм действий по клиническому протоколу (консервативный этап). Задача № 20 Родильница, 35 лет, после первых своевременных родов, осложнившихся дородовым излитием вод. Во время беременности – эпизоды бактериального вагинита. В первом периоде родов отмечено повышение температуры до 38,2°С, пульс 100 уд. в минуту, воды мутные с неприятным запахом. Начата эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия. На 2 сутки послеродового периода температура периодически повышается до 38°С, сопровождается ноющими болями внизу живота. Пульс 100 уд. в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. Матка при пальпации резко болезненна, дно на уровне пупка. Лохии мутные, со зловонным запахом. В анализе крови лейкоциты 16×109/л. При УЗИ – субинволюция матки. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Поздний послеродовый период (2 сутки). Эндометрит. Комплексное лечение Задача № 21 У родильницы 30 лет после первых своевременных родов на 14 сутки послеродового периода внезапно повысилась температура до 38,5°С, появились недомогание, головная боль, боль в молочной железе. При осмотре: пульс 88 уд. в минуту, АД 125/85 мм рт. ст., умеренное нагрубание правой молочной железы и участок гиперемии кожи в правом верхнем квадранте. При пальпации определяется болезненное уплотнение с нечеткими контурами в глубине молочной железы. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Поздний послеродовый период (14 сутки). Серозный мастит. Комплексное лечение Задача № 22 38-летняя беременная была доставлена в акушерский стационар II уровня во втором периоде родов в сроке беременности 40 недель. Из анамнеза: беременность 5-я, роды 3-и. Две беременности закончились самопроизвольными абортами. Предыдущие роды со слов пациентки были длительными, дети весом 3500-3800 г. Настоящие роды продолжаются более 14 часов, воды отошли через 4 часа после начала схваток. Схватки интенсивные, головка плода прижата ко входу в малый таз. Открытие маточного зева полное. Размеры таза нормальные. Окружность живота 110 см, высота стояния дна матки 40 см. Два часа назад появились потуги. После нескольких потуг у роженицы появились жалобы на головокружение, холодный пот, резкую боль в правой половине живота, чувство страха. Поведение роженицы беспокойное. Температура – 35,6°С, пульс 120 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Резко выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых. Живот вздут, болезненный при пальпации. Головка плода над входом в малый таз, под брюшной стенкой определяются части плода. Сердцебиение плода не прослушивается. Выделения из половых путей кровянистые, скудные. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 40 недель. Головное предлежание. Второй период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Крупный плод. Клинически узкий таз. Свершившийся разрыв матки. Интранатальная гибель плода. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Лапаротомия. Дальнейшая тактика по вскрытию брюшной полости. Задача № 23 В родильное отделение поступила повторнородящая, 32 лет, с доношенной беременностью. Схватки начались 4 часа назад, по 30 секунд через 5 минут Воды целы. В анамнезе 3 срочных родов без осложнений. Акушерское исследование: размеры таза нормальные. Тело матки округлой формы. Окружность живота 99 см, высота стояния матки 33 см. Головка плода определяется справа, тазовый конец – в левой подвздошной ямке, спинка обращена к передней стенке матки. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в 1 мин. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Предлежащая часть не определяется. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Выделения слизистые. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 40 недель. Косое положение плода. Первая позиция. Передний вид. Первый период родов. Экстренное кесарево сечение Задача № 24 У первородящей, 26 лет, родовая деятельность продолжается 10 часов. Безводный промежуток – 4 часа. Беременность 40 недель. Акушерское исследование: матка овоидной формы, между схватками расслабляется. Схватки по 40 секунд, через 2 минуты, умеренной силы и болезненности Окружность живота – 96 см, высота стояния матки 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Роженица обезболена, ведется запись КТГ. На КТГ – поздние децелерации до 100 уд. в минуту. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см. Плодный пузырь отсутствует – подтекают воды, окрашенные меконием. Предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 40 недель. Головное предлежание. Первый период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Острая гипоксия плода. Экстренное кесарево сечение. Задача № 25 У первородящей, 24 лет, родовая деятельность продолжается 16 часов. Воды излились 6 часов назад, светлые. Беременность доношенная. Размеры таза нормальные. Потуги по 50 секунд, через 1-2 минуты. Окружность живота – 94 см, высота дна матки – 34 см. Положение плода продольное. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода урежается при схватках до 80 уд. в минуту и не выравнивается между схватками. Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, плодный пузырь отсутствует. Головка плода в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди ниже большого. Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование? ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ Беременность 40 недель. Затылочное вставление. Первая позиция. Передний вид. Второй период родов. Острая гипоксия плода. Вакуум-экстракция плода. 1. Диагностика беременности. Пациентка Н. беременна. Известно, что первый день последней менструации был 11.09. Рассчитайте предполагаемую дату выдачи листка нетрудоспособности до родов и срок предполагаемых родов. Повторно беременная 30 лет (в анамнезе Б-3, Р-1, А-2) обратилась к врачу в женской консультации с жалобами на задержку менструации, утреннюю тошноту. Последние менструации не помнит, имеет нерегулярные менструации. Контрацепцию не использует. При влагалищном исследовании: влагалище цианотичной окраски, наружный зев закрыт, матка увеличена до 5-6 недель, мягкая, безболезненная, подвижная. Яичники не увеличены. Диагноз? Рекомендации ? 2. Клиника введения физиологических родов Задача №1. Первобеременная, 20 лет, доставлена в родильный дом со схваткамичерез 5-6 мин по 40-45 с, средней силы и болезненности, которыепродолжаются в течение 7 ч. АД 115/70 мм рт.ст, пульс - 80 в минуту,удовлетворительного наполнения. Акушерское исследование: окружностьживота - 96 см, высота стояния дна матки - 32 см, размеры таза - 26-29-32-21. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу вмалый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 в минуту, слева, нижепупка. Шейка матки сглажена, открытие зева 5 см, края тонкие, растяжимые. Плодный пузырь цел, хорошо наливается при схватке. Малый родничок- слева спереди, большой - сзади справа, выше малого, стреловидныйшов - в правом косом размере. Мыс не достигается. Экзостозов в маломтазу нет. Выделения слизистые. Вопросы: 1.Диагноз? Обоснование диагноза. Задача 2. Повторнородящая, 26 лет, поступила в родильный дом с начало схваток. Первая беременность закончилась нормальными родами. Масса плода - 3200 г, длина - 52 см. Данная беременность - вторая. Размеры таза - 25-28-31-20. Положение плода продольное. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 в минуту. Шейка матки сглажена. Открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода находится в полости малого таза, занимает всю внутреннюю поверхность лона, всю крестцовую впадину, копчик, седалищные ости с боков. Малый родничок - спереди у лона, большой - сзади у крестца, выше малого.Стреловидный шов в прямом размере. Вопросы: 1.Диагноз? Обоснование диагноза. 3. Физиология послеродового периода. Задача 1 У пациентки первые своевременные физиологичные (неосложненные) роды одним плодом perviasnaturales. Через сколько времени следует приложить ребенка к груди матери? На какие сутки планируется выписка из родильного дома? Задача 2 Родился доношенный ребенок с двукратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Резкая бледность кожных покровов, отсутствие дыхания и рефлексов, сердцебиение 60 ударов в минуту. Проведите оценку по шкале Апгар. Диагноз. 4. Гипоксия и асфекция и новорожденных Задача 1 У повторнобеременной женщины, в анамнезе которой 2 родов, 5 абортов, начались схватки по 20 с через 2-3 мин. Сердцебиение плода 100 уд/мин, приглушенное, ритмичное. При влагалищном исследовании: открытие шейки 1,5 см. Головка плода над входом в малый таз. 1) Поставьте диагноз. 2) Метод родоразрешения? 3) Причины данной патологии? Задача 2. У роженицы, в анамнезе которой 3 родов, 3 выкидыша, 2 аборта, начались потуги по 60 с через 3-5 мин. Сердцебиение плода 100 уд/мин, не восстанавливается после потуги. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, головка плода в узкой части полости малого таза. 1)Поставьте диагноз. 2)Метод родоразрешения? 3)Причины данной патологии? Задача 3 Родился доношенный ребенок с двухкратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Резкая бледность кожных покровов, отсутствие дыхания и рефлексов, сердцебиение плода 60 уд/мин. 1)Диагноз? 2)Оценка по шкале Апгар? 3)План ведения? 5. Токсикоз и преэклампсия Задача 1 К терапевту обратилась женщина, 23 лет, с жалобами на рвоту по утрам, до 3-4 раз. В анамнезе: язвенная болезнь желудка. Менструации нерегулярные, ПМ – 42 дня назад. Предполагаемый диагноз? Объем обследования? Тактика врача? Задача 2 Машиной скорой помощи в роддом доставлена беременная женщина (срок 38 недель). Дома был однократный приступ судорог с потерей сознания. АД 150/95 мм рт ст. По- сле введения магния сульфата бригадой скорой помощи АД снизилось до 130/90 мм рт ст. По данным УЗИ: размеры плода соответствуют сроку 34 недели беременности, имеется ретроплацентарная гематома 7-8 см. Диагноз? Тактика врача? 6.Кровотечение во время беременности Задача 1 Пациентка 30 лет, 38 недель гестации. Беременность 4я: первая закончилась срочными самопроизвольными родами без осложнений (ребенок 4300, 55 см), вторая беременность - аборт, третья беременность - аборт, осложнившийся метроэндометритом. В родах 6 часов. Жалобы на боли в животе после излития околоплодных вод. Общее состояние средней тяжести, беспокойна. Кожные покровы бледный. АД 100/70 мм.рт.ст., пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. ЧД 22 в минуту. Матка в гипертонусе, резко болезненна при пальпации. ВДМ 38см, ОЖ 110см. Тоны сердца плода глухие, аритмичные, 180 ударов в минуту. Подтекают околоплодные воды, окрашенные кровью. При развернутой операционной произведено влагалищное исследование: цервикальный канал закрыт, дефектов эпителиального покрова слизистой шейки матки и влагалища не выявлено. Предварительный диагноз? Тактика? Задача 2 В женскую консультацию обратилась беременная в сроке 34 недели с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, постоянное напряжение матки, повышенную двигательную активность плода в течение часа. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Температура тела 36,6 С. АД 120 и 80 мм. рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту. Матка умеренно болезненная, напряжена. Тоны сердца плода ясные, ритмичные, 160 ударов в минуту. Диагноз? Тактика? Задача 3 Пациентка 35 лет, беременность 7я, 30 недель гестации. Соматические заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия. Курит. В анамнезе 2 аборта, 1 самопроизольный выкидыш с последующим кюретажем матки, 3 срочных родов без осложнений. На плановом УЗИ выявлено полное предлежание паценты. На момент осмотра жалобы нет. Матка в нормотонусе. Сердцебиение ное, ритмичное, 150 ударов в минуту. плода яс- Предварительный диагноз? Тактика ведения беременности? Какие факторы риска данной патологии отмечаются у пациентки? 7. Кровотечение в послеродовом периоде. Задача 1 1. Ранний послеродовой период. Кровопотеря 250 мл. Кровотечение продолжается. Матка на уровне пупка, мягкая. После наружного массажа и введения сокращающих препаратов матка сократилась, но затем вновь расслабилась. Кровопотеря 400 мл. Женщина побледнела. Появилось головокружение. АД 90/50 мл рт. ст. Пульс 100 уд. в мин. Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика? Задача 2 Пациентка 32 лет, роды вторые срочные самопроизвольные в головном предлежании плода. Через 10 минут после рождения ребенка началось кровотечение из половых путей со сгустками, 400 мл. Признаки отделения плаценты отрицательные. Пациентка предъявляет жалобы на общую слабость. Кожные покровы бледный. АД 100/70 мм. рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, слабого наполнения. Предварительный диагноз? Тактика лечения? 8. Тазовые предлежания Задача 1 На первом приеме у врача женской консультации беременная 32 лет. Менструальный срок беременности - 8-9 нед. Матка увеличена до 11-12 нед. Диагноз? План обследования? Задача 2 Повторнородящая, 25 лет, поступила с указанием на схватки в течение 2 ч. Из анамнеза: вторая беременность, доношенная, первая беременность 2 года назад закончилась родами без осложнений (вес - 3500 r, длина - 52 см). При наружном исследовании: над входом в малый таз определяется мягковатое образование, прижатое ко входу в малый таз. Сердцебиение плода - 140 в минуту ясное, ритмичное. Предполагаемая масса плода - 3200 r. Per vaginam: открытие зева - 3 см, плодный пузырь цел, предлежат ягодицы во входе в малый таз, мыс не достигается, экзостозов нет. Диагноз? Тактика врача? 9. Неправильные положения плода Задача 1 Первая беременность сроком 37 недель. При наружном акушерском исследовании головка плода определяется в левой стороне матки. Над входом в малый таз предлежащая часть не определяется. Диагноз? Положение плода, позиция, вид. План ведения. Задача 2 Повторнородящая 38 лет, поступила через 2 часа после излития вод и начала родовой деятельности. Таз 25-28-32-20 см, положение плода продольное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 128 уд/мин. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, края толстые, раскрытие 4 см. плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Слева спереди определяется рот и подбородок плода. Мыс не достигается. Клинический диагноз. План ведения. 10. Родовой травматизм матери Задача 1 Повторнородящая 37 лет. 3 часа назад излились воды и начались схватки. В анамнезе 2 родов (масса детей 4,1 И 4,3 кг), последующие 4 беременности закончились искусственными абортами. Состояние средней тяжести, жалобы на постоянные боли внизу живота. Бледна, холодный пот. Пульс 120 ударов в минуту. АД 80/50 мм рт.ст. Живот вздут, резко болезнен. Матки плохо контролируется. Через брюшную стенку легко пальпируются части плода. Сердцебиение плода не выслушивается. Из влагалища кровяные выделения. Клинический диагноз? Последовательность лечебных мероприятий? Задача 2 После длительных родов в домашних условиях роженица доставлена в родильный дом в состоянии шока. При обследовании установлено: размеры таза 23-26-29-18 см, части плода определяются ясно при пальпации брюшной стенки. Сердцебиение плода отсутствует. Рядом с плодом пальпируется плотное тело, верхний полюс стоит на уровне пупка. Из влагалища кровяные выделения в умеренном количестве. Диагноз? План ведения? 11. изоиммунная несовместимость Задача 1 Повторнобеременная 32 лет. направлена в отделение патологии беременных с диагнозом: беременность 32 недели, резус-конфликтная беременность (титр антител 1:32). Тактика врача стационара? Какая доза анти-Rh глобулина потребуется для постнатальтной профилактики в данном случае? Задача 2 Первобеременная 24 лет обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 12 недель. Группа крови - А (II), Rh (-) (паспортные данные). Каковы должны быть обследования и тактика? 12. Послеродовые инфекции Задача 1 У родильницы 20 лет на 4-й день после родов поднялась температура до 39,1 °С, пульс — 102 удар.в мин. Выражено нагрубание молочных желез. Слева в наружном квадранте пальпируется болезненное уплотнение без флюктуации. Кожа над ним гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный, дно матки на 8 см выше лона. Выделения из половых путей кровянисто-серозные. 1. поставьте предварительный диагноз. 2. Объём обследования. 3. Лечебная тактика. Задача 2 Пациентка 32 лет, соматически здоровая. Роды при доношенной беременности, продолжавшиеся 17,5 час.закончились рождением мертвого мацерированного плода. На вторые сутки после родов t — 37,8., в последующие 5 дней — в пределах нормы, далее субфебрильная. PS — 110-120 удар/мин. На 8 сутки послеродового периода был поставлен диагноз: субинволюция матки. При влагалищном исследовании: справа у стенки таза — небольшой плоский, плотный инфильтрат, умеренно болезненный. Назначены сокращающие матку средства. На 2 сутки после начала лечения (на 10 сутки после родов) после подъема с постели: тахикардия — 120 удар/мин, одышка, боли в груди, цианоз лица. 1. поставьте диагноз. 2. какое осложнение возникло? 3. перечислите объём срочных клинических обследовании. 4. какая была допущена ошибка в лечении больной? 5. «одышка, боли в груди, цианоз лица» – о каком осложнении идет речь? 6. В чем заключается врачебная тактика в такой ситуации. 13. Родоразрешение Задача 1 Повторнобеременная первородящая, 35 лет, поступила в дородовое отделение с жалобами на периодические головные боли в течение 3 дней, усилились в последние сутки и приняли постоянный характер, мелькание мушек перед глазами, отеки голеней. Сопутствующая патология: артериальная гипертензия 1 степени в течение 4 лет, постоянно антигипертензивные препараты вне беременности не принимала. Срок беременности 36-37 недель. Б-2-я, 1-самопроизвольный выкидыш в сроке 12 недель. Состоит на учете с ранних сроков беременности. В 26 недель беременности отеки беременных, 32-33 недели – преэклампсия, лечилась в стационаре. Общая прибавка в весе за беременность 15 кг, за последние 2 недели прибавка в весе составила 2 кг. При поступленииАД 170/100, 160/100 мм рт. ст. Тонус матки обычный. Положение плода продольное,головка в дне матки. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 162 удара в 1 минуту. Выраженные отеки голеней, пастозность лица и отечность передней брюшной стенки. При обследовании: в анализе мочи – белок – 3 г/л. По УЗИ – ЗРП плода 2 ст., ассиметричная форма. Диагноз?Тактика? Задача 2 У повторнородящей 28 лет индуцированные роды по поводу преэклампсии. Сопутствующая патология: хронический гепатит. Во время беременности с 30 недель беременности –преэклампсия. Срок беременности 38 недель. Предполагаемый вес плода 3200г. Во 2 периоде родов пожаловалась на ухудшение состояния, головную боль, появились мимические подергивания мышц лица. Состояние тяжелое. АД – 190/110, 180/100 мм рт. ст. Потуги через 2 минуты по 35 секунд, достаточные по силе. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 90 ударов в минуту. Внутреннее исследование: открытие маточного зева полное. Нижний полюс головки в плоскости выхода. Стреловидный шов в прямом размере. Малый родничок у лона. Диагноз? Тактика? ЗАДАЧА 1 Беременная 22 лет обратилась в женскую консультацию 4 марта по поводу отеков ног и живота, появившихся 4 дня назад. Из анамнеза: Беременность -1. Последние месячные были 3.08 прошлого года. Последний раз была в консультации 2.01. При анализе в моче не обнаружено отклонений от нормы. Беременная чувствовала себя хорошо, жила на даче и в женскую консультацию не обращалась. Объективно: Таз:25-28-32-20. Окружность живота - 99 см, рост - 156 см, вес - 78 кг. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Отеки стоп, голеней, бедер и нижней части живота. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные. Пульс - 72 в мин, полный. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Предлежит небольшая головка, находящаяся во входе в таз. Прослушивается сердцебиение плода справа ниже пупка и слева выше пупка. При кипячении мочи обнаружен большой хлопьевидный осадок. 1) Определите срок беременности. 2) Оцените соматический статус беременной. 3) Что означает наличие хлопьевидного осадка в моче при кипячении? 4) Сформулируйте полный диагноз. 1) Беременность 30-31-я неделя. 2) Водянка беременных III степени тяжести. 3) Белок в моче в большом количестве. 4) Беременность 31-я неделя. Двойня. Головное предлежание первого плода. Нефропатия, тяжелая форма. ЗАДАЧА 2 В клинику поступила первобеременная 20 лет с направлением из женской консультации. Из анамнеза: росла здоровым ребенком. Месячные с 14 лет, по 3 дня, через 28 дней, без болей, в умеренном количестве. Под наблюдением консультации находится около двух недель по поводу рвоты беременной. За это время потеряла в весе 4 кг. В моче повторно обнаруживается ацетон. При поступлении жалуется, что последние сутки рвота 16 раз (ночью 3 раза). Объективно: Температура при поступлении - 37,5°С, пульс - 110 в мин. 1) 2) 3) 4) Срок беременности? Какое осложнение возникло? Степень его тяжести? Какой симптом отражает тяжесть состояния? Акушерская тактика? 1) Беременность 11-12 недель. 2) Тяжелая рвота беременных. 3) Наличие ацетона в моче. 4) Интенсивная терапия в течение 1-2 суток, при отсутствии эффекта - прерывание беременности ЗАДАЧА 3 Срочные вторые роды у женщины 34 лет. Из анамнеза: данная беременность шестая. Первая закончилась срочными родами живым ребенком. Четыре последующие - искусственными выкидышами. Последний из которых (внебольничный) был осложнен кровотечением и воспалением придатков матки. После рождения ребенка прошло 2 часа. Незначительные кровянистые выделения. Признаков отделения последа нет. 1) Ваш диагноз? 2) Что делать? 3) Причина осложнения? 4) Возможные варианты исхода родов? 1) Роды II срочные. III период родов. Плотное прикрепление плаценты. 2) Попытка ручного отделения плаценты и выделения последа. 3) Аборты в анамнезе. 4) а) отделение плаценты возможно б) приращение плаценты - ручное отделение плаценты невозможно -лапаротомия, удаление матки с последом. 3А Д А Ч A 4 Беременность - 4, роды - 3 . Последние три месяца консультацию не посещала. Схватки начались 12 часов назад, интенсивные. Околоплодные воды отошли 6 часов назад. При осмотре: Таз 25-28-30-20. Схватки частые, болезненные. Положение плода поперечное, матка напряжена, при пальпации чувствительна в области нижнего сегмента. Сердцебиение плода не выслушивается. При влагалищном исследовании: определяется отечная ручка, находящаяся во влагалище, открытие шейки полное, во входе в таз вклинился плечевой пояс плода. 1) Ваш диагноз? 2) Какие ошибки допущены врачом женской консультации? 3) Что делать? 4) Оцените таз роженицы с анатомической точки зрения. 5) В чем опасность для матери? ЗАДАЧА 5 Повторные роды, срочные, живым доношенным плодом произошли 30 мин тому назад. Послед выделился 10 мин назад. При осмотре возникло сомнение в целости плаценты. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Дно матки на палец ниже пупка, незначительные кровянистые выделения из влагалища. Пульс - 74 в мин, ритмичный, полный. 1) Своевременно ли произошло выделение последа? 2) Возможные осложнения при задержке частей плаценты? 3) Какова тактика врача при сомнении в целостности плаценты? 4) При каком обезболивании проводится операция ручного обследования полости матки? 1)Да. 2)Кровотечение, эндометрит, плацентарный полип. 3)Ручное обследование стенок послеродовой матки. 4)Внутривенным (короткого действия). ЗАДАЧА 6 Роженице 28 лет, поступила на повторные роды. Беременность доношенная. Размеры таза: 25-28-32-20. Поперечное положение плода, 2-я позиция. Сердцебиение плода ясное, слева на уровне пупка, 130 в мин. Воды не отходили, схватки регулярные по 40-50 сек, через 5-6 мин. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие зева на 6 см. Плодный пузырь цел. Через передний свод влагалища предлежащую часть пальпировать не удается. Мыс не достигается. Деформаций костей таза нет. 1) Оцените таз роженицы. 2) Каково состояние плода? 3) В чем осложнение родов? 4) Что делать? 5) Тактика врача женской консультации? 1) Размеры таза нормальные. 2) Удовлетворительное. 3) В поперечном положении плода. 4) Кесарево сечение. 5) Дородовая госпитализация в ОПБ, кесарево сечение в плановом порядке. ЗАДАЧА 7 Первородящая, 24 года. В течение нескольких дней - головная боль, плохое самочувствие. До этого во время беременности чувствовала себя здоровой. Осмотр: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. При кипячении мочи - большой хлопьевидный осадок. АД 180/100 мм рт.ст. Наружное исследование: тазовое предлежание, схватки через 4-5 мин, сердцеби- ение плода слева выше пупка, 140 в мин. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Влагалищное исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, прощупывается слева и спереди левая ножка. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При влагалищном исследовании возник первый припадок судорог, продолжавшийся 3-4 мин, с потерей сознания. 1) Оцените состояние роженицы при поступлении? 2) Какой период родов? 3) О чем свидетельствует наличие плодного пузыря на данный момент родов? 4) Причина, спровоцировавшая припадок? 5) Что делать? 1) прэклампсия 2) 2 период родов 3) о физиологическом течени первого периода родов 4) влагалищное исследование без ингаляционного исследования 5) кесарево сечения ЗАДАЧА 8 В роддом доставлена роженица, беременность 38-39 нед, с хорошей родовой деятельностью, начавшейся б ч тому назад. При поступлении жалобы на головную боль, боль в подложечной области и пелену перед глазами. Объективно: Пастозность лица, нижние конечности отечны. Температура 37°С, пульс - 84 в мин, ритмичный, напряженный. АД - 185/110 мм рт.ст. Вскоре начались потуги. Таз: 24-27-30-18,5 см. Положение плода продольное, головка в полости малого таза, сердцебиение слева, ниже пупка, 134 в мин, ритмичное. Потуги по 30-35 с, через 3-4 мин. При попытке произвести влагалищное исследование возник припадок, сопровождающийся судорогами и потерей сознания. Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодный пузырь цел, головка в широкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди. 1) Диагноз при поступлении? 2) Можно ли было избежать припадка? 3) Оцените таз роженицы? 4) Есть ли условия для родоразрешения? 5) Метод родоразрешения? 1) Срочные роды. II период родов. Головное предлежание. Преэклампсия. 2) Да (не производить влагалищного исследования без обезболивания). 3) Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. 4) Да, после амниотомии. 5) Полостные акушерские щипцы. ЗАДАЧА 9 Первородящая 22 лет, поступила в 1 час. Беременность доношенная. Схватки начались накануне в 20 час, воды излились 4 часа тому назад. Температура при поступлении - Зб,5ОС, схватки средней силы, через 2-3 мин.Рост - 140 см. Размеры таза: 20-23-26-16 см. Диагональная конъюгата 8 см, окружность живота - 98 см. Предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 в мин. Подтекают светлые воды. 1) Оцените состояние роженицы? 2) Какова форма таза и степень его сужения? 3) Какова истинная конъюгата? 4) Что делать? 1) Удовлетворительное. 2) Общеравномерносуженный таз, IV степень сужения. 3) Истинная конъюгата 6 см. 4) Кесарево сечение. З А Д А Ч А 10 Роженица 26 лет, беременность - П, роды - П, схватки начались 3 часа назад. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода-3200 г. При осмотре: таз 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ритмичное, 134 в мин. Через 3 часа отошли воды. Головка опустилась в полость малого таза. Появились потуги с/б плода ясное, ритмичное, 140 в мин. Ещё через 3 часа родовая деятельность ослабла, с/б плода 150 в мин, приглушенное, временами аритмичное. Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере. Большой родничок под лоном, определяется его задний угол, малый родничок сзади, ближе к нему - небольшая родовая опухоль. 1) Какой период родов? 2) Характер вставления головки? 3) Каково состояние плода перед влагалищным исследованием ? 4) Какое осложнение возникло в родах? Что делать? 1) II период родов. 2) Задний вид затылочного предлежания. 3) Гипоксия плода. 4) Вторичная слабость родовой деятельности. 5) Выходные акушерские щипцы. ЗАДАЧА 11 Первородящая 29 лет поступила в роддом со схватками по 35-40 сек, через 3-5 мин. При осмотре: незначительные отеки голеней, брюшной стенки. АД - 135/90 мм рт. ст. Таз: 25-28-31-20 см. Окружность живота - 112 см. Положение плода продольное, с/б - 140 в мин, приглушенное, слева ниже пупка. Предлежащая часть четко не определяется. При поступлении отошли воды в большом количестве. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка, на дне малого таза, стреловидный шов в прямом размере выхода таза, малый родничок спереди. Через 8 мин родился плод массой 2680 г длиной 47 см. После рождения первого плода обнаружен второй в поперечном положении, головка его расположена слева, сердцебиение на уровне пупка, 138 в мин, ритмичное. 1) 2) 3) 4) 5) Какое осложнение беременности выявляется при осмотре? Какой период родов по данным влагалищного исследования? Последовательность действий акушера при обнаружении второго, плода? Возможные осложнения третьего периода в данном случае"? Ведение 3 периода родов? 1) Нефропатия легкой степени. 2) II период родов. 3) Влагалищное исследование, амниотомия, наружновнутренний поворот, экстракция плода. 4) Кровотечение. 5) Профилактика кровотечения (введение окситоцина,метилэргометрина). ЗАДАЧА 12 Первородящая 24 лет поступила на роды. Беременность доношенная. Схватки начались 25 часов назад. Околоплодные воды за 2 часа до начала родовой деятельности. При осмотре: состояние удовлетворительное, женщина утомлена, пульс 104 в мин, ритмичный, АД - 110/60 мм рт.ст. Температура - 38,5°С, Выделения из влагалища гноевидные с неприятным запахом. Размеры таза: 25-26-30-17 см. Схватки через 6-7 мин, по 25-30 сек, слабые. Головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 8 см, диагональная конъюгата 10 см. 1) Как оценить родовую деятельность? 2) С какого осложнения начались роды? Причина гноевидных выделений из влагалища, повышения температуры? 4) Форма и степень сужения таза? Что делать? 1) Слабость родовой деятельности. 2) С дородового излития околоплодных вод. 3) Хориоамнионит. 4) Плоскорахитический таз, II степень сужения таза. 5) Плодоразрушающая операция. ЗАДАЧА 13 Первородящая 23 лет. Беременность доношенная. Роды продолжались 14 часов. Родился плод весом 4000 г. Сразу же после рождения ребенка началось кровотечение в виде струи алой крови. Послед отделен и выделен по Креде-Лазаревичу. При осмотре: плацента цела, оболочки все. Матка хорошо сократилась, однако кровотечение не прекратилось. 1) 2) 3) 4) 5) Какой период родов? Причина кровотечения? Что сделать для выяснения источника кровотечения? Назовите причину выделения последа по Креде-Лазаревйчу? Как остановить кровотечение? 1) Ранний послеродовой период. 2) Разрыв шейки матки. 3) Осмотр шейки матки в зеркалах. 4) Задержка последа в матке. 5) Ушивание разрыва шейки матки. ЗАДАЧА 14 Роженице 25 лет. Роды - Ш. Первые роды без осложнений, вес ребенка -2500 г. Ребенок умер через полгода. При вторых родах по поводу поперечного положения плода был произведен поворот и извлечен мертвый плод весом 3000 г Схватки начались 8 часов назад, воды отошли 4 часа назад. При поступлении температура тела Зб,7°С, пульс - 84 в мин. Схватки через 4-5 мин по 30-40 сек, средней силы. Объективно: Рост роженицы 148 см, размеры таза: 23-25-29-18, диагональная конъюгата - 11 см, окружность живота - 110 см. Положение плода продольное, 2-я позиция, сердцебиение - 140 в мин, головка прижата ко входу в таз. Признак Вастена положительный. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, сагитальный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Выражена конфигурация костей черепа. 1) Какой период родов? 2) Возможны ли самопроизвольные роды? Почему? 3) Какова форма таза? Степень сужения? 4) Что делать? 1) II период родов. 2) Нет. Клинически узкий таз. 3) Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. 4) Кесарево сечение. ЗАДАЧА 15 Первобеременная 34 лет поступила в роддом с отошедшими водами и слабыми схватками, начавшимися 1 час тому назад. Из анамнеза: менструации с 17 лет, установились через полгода, по 5-7 дней, обильные и болезненные. Данные роды (срочные) продолжались 24 часа. Через 25 мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, достигшие 250-300 мл. При осмотре: матка не уровне пупка, отклонена вправо. Признаки отделения последа имеются. Общее состояние роженицы удовлетворительное, пульс - 88 в мин, АД - 120/70 мм рт.ст. 1) 2) 3) 4) 5) Какой период родов? О каком осложнении можно думать при данной длительности родов? Дайте оценку кровопотери. О чем свидетельствует анамнез? Что делать? 3 период 1-х срочных родов, вторично ослабленная родовая деятельность, осложнения: кровотечение; что делать: наружное выделение последа (по Обуладзе, по Гентеру); если выворот матки: наркоз и вправление. ЗАДАЧА 16 Повторнобеременная 35 лет поступила на роды. Первая беременность закончилась абортом на 3-ем месяце. Вторая беременность закончилась родами, которые длились 36 часов. Плод весом 2500 г умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья. Была в консультации 8 раз. Размеры таза: 25-26-30-17 см. Схватки короткие, по 20-25 сек, через 6-8мин.Воды отошли 26 часов назад, дома. Головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение его глухое, 80 в мин, временами не прослушивается. Признак Вастена положительный. Моча выпущена катетером, содержит примеси крови. При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, края её отечны. Головка плода прижата ко входу в таз. На головке большая родовая опухоль. Мыс достигается. Диагональная конъюгата - 10,5 см. 1) 2) 3) 4) Какова форма и степень сужения таза? В чем опасность безводного промежутка, равного 26 часам? О чем свидетельствует положительный признак Вастена? Оцените состояние плода. 5) Правильно ли наблюдалась беременная в женской консультации? 6) Что делать? 1) Простой плоский таз, II степень сужения таза. 2) В развитии инфекционных осложнений: хориоамнионита, эндометрита, бактериального шока. 3) О клинически узком тазе. 4) Тяжелая гипоксия плода в родах, близко к интранатальной гибели. 5) Нет. Женщина должна быть госпитализирована в ОПБ для родоразрешения в плановом порядке. 6) Плодоразрушающая операция. ЗАДАЧА 1 7 У роженицы с третьими родами 2% белка в моче, отеки, АД - 180/100 мм рт. ст. Родовая деятельность началась 8 часов назад. Воды не отходили. Предлежит головка, находящаяся в широкой части малого таза. Открытие зева полное. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота и сильные распирающие боли внизу живота. Пульс - 100 в мин, мягкий. Матка приняла асимметрическую форму за счет выпячивания её левого угла, пальпация её болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 в мин, аритмичное. Наружного кровотечения нет. 1) 2) 3) 4) 5) Какой период родов? Что произошло? Причина осложнения? Оцените состояние плода. Что делать? 1) II период родов. 2) Преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты. 3) Тяжелая форма гестоза. 4) Тяжелая гипоксия плода. 5) Амниотомия. Наложение полостных акушерских щипцов. ЗАДА Ч А 18 Роженица 38 лет поступила в роддом 25.02 в 12 часов. Беременность - У, роды 5. Все беременности протекали без осложнений и закончились нормальными срочными родами. Последняя менструация 16.05. Первое шевеление плода 9.10. Схватки начались 25.02 в 6 утра. При поступлении схватки по 25-30 сек, через 3-5 мин. При осмотре: размеры таза: 26-29-31-20, окружность живота - 110 см. Брюшная стенка дряблая. Положение плода поперечное, головка справа, сердцебиение 134 в мин, ритмичное, по средней линии на уровне пупка. В 14 часов при осмотре отошли воды. Произведено влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева полное, плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется. 1) Определите срок (дату) родов. Оцените таз. 3) Что должен был сделать врач женской консультации? 4) Правильно ли расположен плод? 5) Что делать? 1) 23 февраля. 2) Нормальный таз. 3) Госпитализировать в ОПБ для планового кесарева сечения. 4) Нет. Положение плода поперечное. 5) Кесарево сечение. ЗАДАЧА 19 Первородящая 25 лет поступила в родильное отделение с регулярными схватками. Родовая деятельность началась 6 часов назад, появилась головная боль, АД - 170/100 и 160/90 мм рт.ст. В течение 2-х недель отеки конечностей. Беременность доношенная. Положение плода продольное, сердцебиение ясное, ритмичное, 140 в мин, слева ниже пупка. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Схватки через 5-6 мин, по 35-40 сек, регулярные. Воды целы. 10 минут назад возникли резкие боли внизу живота, матка стала асимметричной, болезненной при пальпации. В области правого угла матки определяется выпячивание, из половых органов появились кровянистые выделения. Сердцебиение плода стало приглушенным, 160 в мин. 1) 2) 3) 4) 5) Назовите осложнения данной беременности? Какая патология возникла с началом родовой деятельности? Что произошло в родах? Оцените состояние плода. Что сделать? 1) Токсикоз II половины беременности. 2)Преэклампсия. 3) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. 4) Острая гипоксия плода. 5) Кесарево сечение в экстренном порядке. 3 А Д А Ч А 20 У повторнородящей в анамнезе 4 искусственных аборта, последний 2 года тому назад осложнился метроэндометритом. Данная беременность закончилась рождением живого доношенного ребенка, массой 3900 г. Через 10 мин после рождения плода из влагалища появились кровянистые выделения в умеренном количестве. Признаков полного отделения плаценты нет. Общая кровопотеря 300 мл. Кровотечение продолжается. 1) 2) 3) 4) 5) Ваш диагноз? Предполагаемая причина данного осложнения? Оцените кровопотерю. Что делать? Какое обезболивание требуется? 1) III период родов крупным плодом. Частичное плотное прикрепление плаценты. 2) Метроэндометрит после аборта. 3) Кровопотеря превышает физиологическую. 4) Ручное отделение плаценты и выделение последа. 5) Внутривенный наркоз. ЗАДАЧА 21 Роженица 29 лет, роды - 1У. Таз: 26-28-31-20. Роды срочные, продолжаются 7 часов. Поступила с кровотечением. Пульс- 100 в мин, среднего наполнения, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Схватки средней силы по 3040 сек, через 3-4 мин, предлежит головка, над входом в малый таз. Открытие шейки матки - 5 см. Сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище много сгустков крови. Сердцебиение плода ясное, слева от средней линии, 132 в мин. 1) Причина кровотечения? 2) Оцените состояние роженицы. 3) Оцените состояние плода. Что делать немедленно? 1) Предлежание плаценты. 2) Состояние средней тяжести, геморрагический шок I степени. 3) Удовлетворительное. 4) Амниотомия. 5) Кесарево сечение. З А Д А Ч А 22 Повторнобеременная 30 лет поступила в родильное отделение со схватками средней силы по 40-45 сек через 2-3 мин. Воды не отходили. Настоящая беременность - 3, роды - 2. Первые роды были 5 лет назад, протекали без осложнений. Вторая беременность закончилась искусственным абортом в связи с ревматическим митральным пороком сердца. В конце настоящей беременности появились одышка и сердцебиение, лечилась амбулаторно. При осмотре: кожные покровы бледные, одышка, »у лье - 100 в мин, АД 100/60 мм рт.ст. Появились потуги. Головка в полости малого таза. Излились светлые воды. Размеры таза: 25-28-30-20. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, головка в полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, седалищные ости не достигаются. Задняя поверхность лонного сочленения занята головкой. 1) Какой период родов? 2) В какой части малого таза находится головка? 3) Оцените состояние роженицы. В чем опасность для матери? Акушерская тактика. 1) II период родов. 2) В плоскости выхода малого таза. 3) Состояние средней тяжести, опасность развития острой сердечной недостаточности. 4) Введение в наркоз, выходные акушерские щипцы. 3 А Д А Ч А 23 Повторнородящая доставлена скорой помощью с сильным кровотечением. Беременность - 1У, две первые закончились искусственными выкидышами, третья - срочными родами живым ребенком, в родах ручное отделение плаценты. Беременность 39 недели, последние 2 месяца были небольшие кровотечения. Два часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5 мин, по 3040 сек. Общее состояние роженицы удовлетворительное, пульс - 88 в мин, АД - 110/65 мм рт.ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение - 136 в мин. Обильные кровянистые выделения. Воды не изливались. Влагалищное исследование: шейка несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 2-2,5 пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось. 1) Ваш диагноз? 2) Причина предлежания плаценты в данном случае? 3) Непосредственная причина возникновения кровотечения? 4) Что делать? Можно ли было диагностировать данную патологию до родов? 1) Первые срочные роды. Начало I периода родов. Головное предлежание плода. Полное предлежание плаценты. ОАГА. 2) Аборты. 3) Отслойка предлежащей плаценты от нижнего сегмента матки. 4) Кесарево сечение (абсолютное показание). 5) Можно. УЗИ. 3 А Д А Ч А 24 В родильный дом поступила первобеременная 21 года. Схватки начались за 12 часов до поступления, потуги - 3 часа назад. Воды отошли за 4 часа до госпитализации. Температура - 36,5°С, пульс - 76 в мин. При наружном исследовании роженицы обращает на себя внимание брахицефалическая форма головы и искривление нижних конечностей. Размеры таза: 27-27-32-17. Положение плода продольное, 2-я позиция. Головка предлежит во входе в малый таз, сердцебиение - 120 в мин, ритмичное. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева полное. Головка плода малым сегментом во входе в таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу, малый родничок справа, большой слева. Диагональная конъюгата 10 см, потуги сильные, через 3-4 мин. 1) Ваш диагноз? 2) Все ли благополучно со стороны плода и матери? Что делать? 1) Роды первые срочные, II период родов. Продольное положение. Головное предлежание. Передний асинклитизм. Клинически узкий таз. Острая гипоксия плода. Плоско-рахитический таз, II степень сужения. 2) Матери угрожает разрыв матки, плоду - интранатальная гибель. 3) Экстренное кесарево сечение. ЗАДАЧА 25 Повторнобеременная 39 лет поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Беременность - У. Предшествующие четверо родов протекали без осложнений. Последние роды были 5 лет назад. В последние две недели беременности были отеки на ногах, АД - 170/100 мм рт.ст., белок в моче. Данные исследования: температура - 36°С, пульс - 100 в мин. Матка неправильной формы, при ощупывании напряжена, болезненна. Положение плода из-за напряжения матки определить не удается, сердечные тоны не выслушиваются. Из влагалища - кровянистые выделения. Зев матки закрыт, через свод определяется головка. Больная бледная, беспокойная, мечется, жалуется на головную боль, временами впадает в обморочное состояние, пульс - 100 в мин, малый, мягкий. 1) Какое осложнение беременности возникло? 2) Причины осложнения? 3) В чем опасность для матери? 4) Состояние плода? 5) Что делать? Ответ: беременность 34 недель, головное предлежание, положение продольное; ?отслойка, нормальное расположение плаценты(сочетание геморрагического и ….шока); осложнение: антенатальная гибель плода; а) кесарево сечение б) плодоразрушающая операция ЗАДАЧА 26 В 8 часов в акушерское отделение поступила роженица 28 лет с хорошими схватками. Беременность - П, роды - 1 срочные. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом на 11 неделе беременности. Послеабортный период протекал с повышением температуры до 39/5°С, домой вы- писана через 3 недели. Размеры таза: 24-27-30-19. Положение плода продольное, предлежит головка. Б 12 часов родился живой доношенный ребенок. Через 15 мин после выделения последа началось сильное кровотечение, выделилось до 500 мл крови. Женщина побледнела, пульс 100 в мин, мягкий, ритмичный, дно матки на уровне пупка, консистенция её мягкая. 1) 2) 3) 4) Ваш диагноз? Что делать? Причина кровотечения? Какое осложнение возникло после аборта? Ответ: 3 период родов, осложнение: кровотечение, что делать: переливание крови, ручное отделение последа, наружно-внутренний массаж матки З А Д А Ч А 27 Роженица поступила в родильный дом с частыми схватками. Воды отошли 3 часа назад. Роды 3, срочные. Схватки через 5-7 мин но 20-25 сек, средней силы. При осмотре: таз 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежащая часть крупная, мягкая, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 138 в мин, ясное, слева на уровне пупка. Подтекают воды с примесью мекония. Через 4 часа сердцебиение плода - 100-110 в мин, глуховатое, временами аритмичное. Влагалищное исследование: открытие зева полное, ягодицы на дне таза, межвертельная линия в прямом размере, выделяется меконий. 1) Диагноз при поступлении? 2) Оцените состояние плода через 4 часа. 3) Оцените таз матери. 4) Есть ли условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути? 5) Метод родоразрешения? Ответ: 2 период родов, положение продольное, 1 позиция, передний вид, предлежание тазовое: ягодичное чистое (неполное), начальная гипоксия плода; что делать: экстракция плода за тазовый конец (за пах, сгиб). ЗАДАЧА 28 В родильный дом доставлена беременная 38 лет в тяжелом состоянии. Пульс -10O в мин, ритмичный, малый. Кожные покровы бледные. Жалуется на сильную слабость. Беременность 5, 38 нед. Три беременности закончились нормальными срочными родами, в 4-х родах - произведено кесарево сечение 2 года тому назад по поводу сильного кровотечения в 37-38 нед беременности. Послеоперационный период протекал с лихорадкой, нагноением послеоперационной раны передней брюшной, стенки. Выписана на 21-й день после операции с живым ребенком. Сегодня дома по- сле поднятия тяжести почувствовала резкие боли в животе с кратковременной потерей сознания, вследствие чего была вызвана машина скорой помощи. При поступлении: сердцебиение плода не выслушивается. Схватки отсутствуют. Предлежащая часть не определяется. Матка не контурируется. По передней брюшной стенке хорошо прощупываются мелкие части плода. 1) Что случилось с беременной? 2) Какова степень тяжести возникшего осложнения? 3) Что с плодом? 4) Какие осложнения били после предыдущего кесарева сечения? 5) В чем ошибка врача женской консультации? Ответ: беременность 38 недель, антенатальная гибель плода; осложнения: кровотечение; что делать: лапаротомия (ушивание, экстирпация). При отслойки плаценты контуры матки контурируемые. З А Д А Ч А 29 Первобеременная 23 лет. Беременность протекала без осложнений. Чувствовала себя хорошо. В последнюю неделю отметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе на 14 кг. При осмотре: самочувствие удовлетворительное/ жалоб не предъявляет. Срок беременности 36 недели. Сердцебиение плода - 140 в мин/ ясное/ ритмичное. Имеются отеки голеней, АД - 160/90 мм рт.ст. В моче - 1,65‰ белка. 1) Ваш диагноз? 2) Что делать? 3) Как расценить прибавку в весе на 14 кг? 4) Какое состояние плода? 5) Что нужно дополнительно знать, чтобы достоверно оценить степень тяжести гестоза? Ответ: беременность 36 недель, нефропатия II степени; что делать: госпитализация (инфузионная терапия – смотри тесты). ЗАДАЧА 30 Беременная 29 лет поступила в роддом с жалобами на кровотечение из половых путей, Беременность - 1У, срок 39-40 нед. Роды - П. Первые роды срочные/ нормальные. Абортов - 2. Сердцебиение плода ясное, 132 в мин, слева ниже пупка. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Схватки редкие, слабые. Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки укорочена, зев пропускает 2 пальца. За внутренним зевом определяется край плаценты и целый плодный пузырь. Мыс не достигается. После исследования кровотечение усилилось. 1) Диагноз? 2) Причина кровотечения? 3) Вероятная причина данной патологии? 4) Что сделать немедленно? 5) Возможные варианты исхода родов? Ответ: 1 период 2-х срочных родов, продольное положение, 1 позиция, краевое предлежание плаценты, вскрыть пузырь (головка к краю плаценты). ЗАДАЧА 1 Вольная 40 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул, температуру гектического характера. Больна в течение двух недель. При осмотре: кожные покровы бледные, лихорадочный румянец. Пульс - 100 110 в мин. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Лейкоциты - 15 000, Нв - 98 г/л. Влагалищное исследование: шейка матки не эрозирована, тело матки отдельно не определяется, параметрий каменистой плотности до стенок таза. Из цервикального канала "усы" ВМС, обильные гнойные выделения. 1) Ваш предварительный диагноз? (Аднексит, параметрит) 2) Причина возникновения данной патологии? (ВМС) 3) Оцените анализ крови.(анемия, лейкоцитоз) 4) Действия врача с лечебной целью при бимануальном исследовании. Удаление ВМС, А\Б,дезинтоксикация,десенсибилизация, ЗАДАЧА 2 Машиной скорой помощи 18.03.96 доставлена больная 15 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Последняя менструация с 10.03.96, в последние 2 дня перешла в кровотечение. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 5-6 дней, обильные. Половой жизнью не живет. Отмечает периодические носовые кровотечения. При ректальном исследовании: патологии со стороны гениталий не выявлено. Выделения из половых путей во время осмотра кровянистые, умеренные. Анализ крови: Нв - 101 г/л, лейк.-5, 8х10/л, СОЭ - 5 мм/час. 1) Возможные причины маточного кровотечения у девочки? (ДМК пубертатного п-да), ЭГП(патология крови) 2) Оцените анализ крови.(акнемия1,) 3) План обследования?(УЗИ, коагулогламма) 4) Этапность лечения? (гемостаз-медикаментозный(окситоцин, дицинон, зтамзилат)) Гормональный – КОКи,хирургическое – тяж состояние, неэфф терапии, тяж анемия. ЗАДАЧА 3 Больная 64 лет поступила с жалобами на ациклические кровянистыеэ выделения из половых путей в течение 3 месяцев. Менопауза с 52 лет. В анамнезе 1 роды. Страдает ожирением (рост - 159 см, вес - 170 кг), кушингоидного типа. Артериальная гипертония 11Б стадии. Сахарный диабет П типа в течение 25 лет. При бимануальном исследовании : патологии женских половых органов не выявлено. 1) Возможные причины кровянистых выделений?(ДМК,Миома, эндометриоз,ЭГП, субмукозный узел) 2) Экстрагенитальные заболевания?(дисфункция гормон с-мы) 3) Какая связь между ними и патологией гениталий? 4) Необходимые методы обследования.(БХ, гормоны, диагностическое выскабливание матки,узи) 5) От чего зависит дальнейшая врачебная тактика?(от данных инст и лоборот исслед-ий) ЗАДАЧА 4 Больная 48 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на чувство тяжести внизу живота, небольшое его увеличение. Последняя менструация - 2 года назад. К гинекологу ранее не обращалась. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка не изменена, матка нормальных размеров. Справа от матки пальпируется образование размерами 15 х 18 см тугоэластической консистенции, подвижное. 1) Ваш предполагаемый диагноз? (опухоль, Киста яичника) 2) Дополнительные методы исследования?(УЗИ,лапароскопия,анализы) 3) Часто встречающиеся осложнения при данной патологии?(перекрут ножки опухоли яичника) 6) Необходимо ли исследование желудочно-кишечного тракта?(да.могут быть метостазы) 7) Метод и объем лечения у данной больной? (Хир-удаление,химия и лучевая терапия) ЗАДАЧА 5 Больная 46 лет поступила в гинекологическое отделение для обследования и лечения. Жалобы на нерегулярные, обильные менструации. Перенесенные заболевания: грипп, частые ангины.. Состоит на учете по поводу мастопатии. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез без особенностей. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, через 24 дня, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 27 лет. Роды - 1, аборт - 1. Вторичное бесплодие. В 1991 г. при осмотре обнаружено увеличение матки до 7 нед беременности. Состоит на диспансерном учете. С 1993г. менструации носят ациклический характер, обильные, длительные. Последняя менструации с 24.05.95 по 05.06.95. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрическая, визуально и кольпоскопически не изменена. Тело матки увеличено до 11-12 нед беременности, деформировано, ограниченно подвижно, безболезненно. Придатки не определяются, выделения обычные. 1) Ваш диагноз?(лейомиома матки) 2) Дополнительные методы обследования?(УЗИ,гистероскопия,цервикогисторосальпингография,лапароскопия) 3) Оцените рост размеров матки.(медленный рост) 4) План лечения.(онкодиспансар,КОК(дюфастон,тиразета,депо-провера,утрожестн),) ЗАДАЧА б В приемный покой 26.01.96 обратилась больная 37 лет с жалобами на боли внизу живота, больше справа, с иррадиацией в половую губу и бедро. Заболела остро 1,5 часа назад, когда после полового акта появились боли, слабость, тошнота, была однократно рвота. Перенесенные заболевания: гепатит в детстве, хронический гастрит, хронический колит, почечно-каменная болезнь в течение 10 лет. Менструальный цикл не нарушен. Последняя менструация 14.01.96, в срок. Беременностей - 3: двое своевременных родов без осложнений, один медицинский аборт 5 лет назад осложнился эндометритом, двухсторонним воспалением придатков матки. От беременности не предохранялась. Объективно :кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, пульс - 86 в мин, ритмичный, АД -110/70 мм рт.ст. Язык влажный, слегка обложен. Живот мягкий, немного вздут, болезненный при пальпации, больше справа, симптом Пастернацкого слабоположительный справа. Симптомов раздражения брюшины нет. Гинекологическое исследование: тело матки плотное, безболезненное, не уве- личено. Слева придатки не увеличены, б/болезненны, справа не увеличены, но болезненны при пальпации. Выделения молочного цвета, скудные. 1) Возможные причины данного состояния больной?(апоплексия яичника) 2) Оцените анамнестические данные для дифференцированного диагноза? 3) Дополнительные методы обследования в приемном покое? 4) Осложнения после медицинского аборта?(эндометрит, воспаление придатков) ЗАДАЧА 7 В женскую консультацию 20.10.96 обратилась больная 40 лет с жалобами на периодические боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, кровянистые выделения из прямой кишки, боли при половом акте и дефекации. Стул с наклонностью к запорам. Такие боли в течение последних 2-х лет и усиливаются перед менструацией. Кровянистые выделения из прямой кишки периодические и с менструальным циклом не связаны. В анамнезе: хр. гастрит, хр. колит, геморрой, гипертоническая болезнь П стадии. Менструации обильные, болезненные, по 6-7 дней, через 28 дней. Последняя 24-30.09.96. Беременностей - 10 (2 родов и 8 медабортов без осложнений). При бимануальном исследовании: матка и придатки без особенностей. Позади матки в ретроцервикальном пространстве - бугристое плотное образование размерами 3x5 см, резко болезненное. При ректальном исследовании: наружный геморрой без признаков воспаления, а ампуле прямой кишки большое количество каловых масс, на перчатке кровь. 1) Ваш предполагаемый диагноз?(позадишеечный эндометриоз) 2) Причина заболевания?(хрон инфекции, ОАГА) 3) С каким экстрагенитальным заболеванием у данной больной необходимо провести дифференциальную диагностику?(свищи) 7) Возможно ли сочетание этих заболеваний?(да) 8) План обследования? (узи, цервикогистеросапьпингография, лапороскопия, ректороманоскопия) ЗАДАЧА 8 Больная 32 лет оперируется по поводу острого аппендицита. При ревизии органов малого таза обнаружено опухолевидное образование 4,5x5 см, тонкостенное, с жидким содержимым, исходящее из левого яичника. Правый яичник и матка не изменены. 1) Является ли данное образование кистой или кистомой?(киста) 2) Какую ошибку допустил хирург в ходе предоперационной подготовки больной?(нет консультации гинеколога) 3) Врач какой специальности должен продолжать операцию в условиях многопрофильного стационара?(гинеколог) 4) Каков объем оперативного вмешательства?(удаление кисты, опоражнение и ис- сечение) ЗАДАЧА 9 Больная 42 лет поступила в стационар с жалобами на одышку, затрудненное дыхание, кашель, сердцебиение, увеличение живота, тяжесть в эпигастрии после приема пищи, боли в нижних конечностях. Считает себя больной в течение 3-х лет, неоднократно обращалась к терапевту, хирургу. За последние полгода 3 раза проведена плевральная пункция, длительная антибактериальная терапия, диуретики, без эффекта. Последние 2 месяца принимает антикоагулянты, мазевые повязки по поводу тромбофлебита глубоких вен голеней - без эффекта . При осмотре: выявлен асцит, при бимануальном исследовании в малом тазу - бугристое плотное образование, неподвижное, безболезненное. 1) Ваш предполагаемый диагноз?(рак яичника 4ст., метостазы в плевру) 2) Дополнительное исследование, при ранее проводившейся пункции плевральной полости? (отправить на гистологию пунктат) 3) Возможна ли патология плевры как осложнение гинекологического заболевания? (да - метастазы) 4) План лечения? (симптоматическое – пункции, обезболивание) 3 А Д А Ч А 10 Больная 28 лет доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, слабость, головокружение, обморочное состояние. Родов - 2, абортов - 3, последний 2 дня назад в сроке 9 нед. без осложнений. Домой ушла самовольно в день производства аборта. Объективно: кожные покровы бледные. Пульс - 94 в мин. АД - 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, во рту сушит. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный над лоном, здесь пальпируется плотное, болезненное образование. Симптомов раздражения брюшины нет? Гинекологическое исследование: шейка не эрозирована. Наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 14 нед.беременности, плотное, болезненное, подвиж- ное. Придатки не определяются безболезненные. Выделения светлые, скудные. 1) Какое осложнение возникло у данной больной?(гематометр, спазм внутреннего зева на фоне остатка плодного яйца) 2) Возможная причина данного осложнения?(плодное яйцо) 3) Оцените данные объективного обследования.(шок 1-2ст) 4) План обследования и лечения?(УЗИ,выскабливание,А\б) ЗАДАЧА 11 Больная 37 лет поступила за 2 дня до менструации с жалобами на обильные месячные со сгустками. Гинекологическое исследование: шейка матки не изменена. Тело матки увеличено до б нед. беременности. Спаечный процесс в области придатков. Придатки не увеличены. Гистероскопия: полость матки по зонду 7,5 см, треугольной формы, стенки гладкие, в области трубных углов - грубая складчатость. Множественные подслиэистые кровоизлияния в области трубных углов, очаги аденомиоза. Гистологическое исследование: эндометрий фазы секреции. 1) Оцените результаты гистероскопии.(эндометриоз) 2) Интерпретируйте результаты гистологического исследования. (аденомиоз = генитальный эндометриоз) 3) Составьте план лечения. гормоны- кок, прогестогены (наркалут,черозета,депо-провера), антагонадотропины (даназол), аганисты ГРГ(золодекс) обезболевание, седатики. Хирургическое: удаление матки 6) При каких условиях возможно оперативное лечение? (эндометриоз 3-4ст, ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз+опухоли) ЗАДАЧА 12 Больная 22 лет поступила 23.05.95 с жалобами на боли внизу живота и в пояснице, кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры до 38°С. Последняя менструация 19-22 мая в срок. Половая жизнь с 19 лет вне брака. Общее состояние относительно удовлетворительное, АД 115/80 мм рт.ст. Пульс - 92 в мин. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание учащенное, болезненное. Гинекологическое исследование: тело матки не увеличено, плотное, безболезненное. С обеих сторон придатки увеличены, болезненны при пальпации. Выделения гноевидные, обильные. 1) На что указывают данные бимануального исследования? (восходящая гонорея, т.к. воспаление придатков) 2) Возможный возбудитель воспаления? (гонокок) 3) Необходимые методы обследования для уточнения диагноза при поступлении? (мазок на гонорею, трихоманады, грибок) 4) План лечения? (а\б терапия:цефтриаксон, амоксициклин защищенный, азитромицин) 9) Возможные осложнения? (хронизация, бесплодие, непроходимость маточных труб) ЗАДАЧА 13 Больная 45 лет доставлена с обильными кровянистыми выделениями из половых путей. Менструации нерегулярные в течение года. Очередная - с задержкой на 20 дней, обильная. Появились слабость, головокружение. В анализе крови: Нв - 80 г/л, лейк.- 5,4х10 9 /л, СОЭ - 15 мм/час. Гинекологическое исследование: шейка матки визуально и кольпоскопически не изменена. Матка несколько больше нормы, подвижная, болезненная. Придатки не определяются. Выделения кровянистые, обильные. 1) Ваш предположительный диагноз? (беременность, рак или ДМК) 2) Оцените анализ крови. (анемия) 3) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференцированный диагноз? (беременность, рак или ДМК) 6) Какой диагностический метод позволяет подтвердить диагноз? (узи, исследование крови на ХГ, выскабливание матки, гистероскопия, лапароскопия) Каков второй этап лечения больной? (остановка кровотечения, ДМК - гемостазмедикаментозный(окситоцин, дицинон, зтамзилат)) Гормональный – КОКи,хирургическое – тяж состояние, неэфф терапии, тяж анемия. ) З А Д А Ч А 14 Больная 30 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Половая жизнь с 19 лет/ без беременностей. 2 недели назад произведена гистеросальпингография: матка несколько меньше нормы, левая маточная труба проходима, правая - запаяна, выраженный спаечный процесс в малом тазу. Объективно: температура - 37,8°С, АД - 120/80 мм рт.ст., пульс - 88 в мин. Живот мягкий чувствительный при глубокой пальпации в нижних отделах. Гинекологическое исследование: тело матки в ретрофлексии,не увеличено, плотное, безболезненное, ограниченно подвижное. Придатки с обеих сторон утолщены, в спайках. Выделения сукровичные. Мазки на степень чистоты и флору: лейкоциты "С" - до 200, "У" - до 100, эпителия много, флора смешанная. 1) Ваш предполагаемый диагноз? (хронический двусторонний аднексит) 2) Интерпретация данных сальпингографии? (непроходимость маточной трубы) 3) Причины данного состояния больной? (аднексит) 4) Оцените степень чистоты влагалищного мазка. (3-4 ст.) 5) Составьте план лечения при поступлении. А\б, антисептические р-ры, спазмолитики, физиопроцедуры 6) План реабилитации. (половой покой, контрацептивы) 7)Наиболее эффективный метод обследования для контроля результатов проведенного лечения? (узи) ЗАДАЧА 15 Больная 38 лет в течение 3-х недель проходит курс лечения в гинекологическом отделении по поводу двухстороннего сальпингоофорита. Эффекта от лечения не отмечается. Периодически повышается температура до 38°С. При гинекологическом осмотре: пальпируются двухсторонние образования в области придатков, резко болезненные при пальпации. Выделения гноевидные. 1) 2) 3) 4) Оцените данные бимануального исследования. () Какова дальнейшая врачебная тактика? () Возможные причины неэффективности проведенного лечения? В чем ошибка при ведении данной больной? ЗАДАЧА 16 Больная 47 лет поступила в экстренном порядке с жалобами на боли внизу живота, крестце, тошноту, повышение температуры до 38°С. Менструации обильные, длительные. 4 года назад - консервативная миомэктомия. Объективно: пульс - 102 в мин, ритмичный. Живот в нижних отделах болезненный, мягкий, умеренно вздут. Симптом Щеткина слабоположительный. Гинекологическое исследование: тело матки увеличено до 8 нед беременности со множественными субсерозными и интерстициальными узлами, большой из которых до б см в диаметре расположен по правому ребру, болезненный при пальпации. Придатки не определяются. 1) Ваш предполагаемый диагноз? (некроз миоматозного узла) 2) Целесообразна ли была консервативная миомэктомия у данной больной? (нет) 3) План обследования? (выскабливание матки, узи, гистероскопия) 4) План лечения? Если операция - предполагаемый объем операции? (экстирпация матки\ надвлагалищная ампутация) ЗАДАЧА 17 В гинекологическое отделение 25.05.95 из инфекционной больницы доставлена больная 28 лет с жалобами на боли в нижних отделах живота, рвоту, озноб. В связи с многократным жидким стулом была госпитализирована в инфекционное отделение. С целью предохранения от беременности 09.03.95 введена ВМС. Объективно: пульс - 90 в мин, ритмичный. АД - 110/60 мм рт.ст., ЧД - 18 в мин. Язык обложен беловатым налетом, суховат. Живот несколько вздут, болезненный при глубокой пальпации во всех отделах, слабо выраженные симптомы раздражения брюшины в надлобковой области. Влагалищное исследование: из цервикального канала гноевидные выделения. Тело матки несколько больше нормы, болезненное. Справа и позади матки определяется резко болезненное образование мягкой консистенции размером 8x8 см. При влагалищном исследовании - непроизвольный жидкий стул. 1) Ваш предполагаемый диагноз? (перитонит) 2) Наиболее часто встречающиеся осложнения при введении ВМС? (перфорация матки, присоединение инфекции) 3) План обследования?(узи, лапароскопия,, пункция заднего свода влагалища) 4) Объем хирургического лечения? (экстирпация матки, оставить яичник) ЗАДАЧА 18 Больная 45 лет 12 мая поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту, жидкий стул. Из анамнеза: больна в течение недели. За 2 часа до поступления боли резко усилились, температура до 38°С, рвота, жидкий стул. Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс - 100 в мин. АД - 70/30 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот умеренно вздут, резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Анализ крови: лейкоциты - 5,бх109/л, Нв - 89 г/л. Влагалищное исследование: шейка матки не эроэирована, тело матки нормальных размеров, подвижно. В области придатков слева образование до б см без четких контуров, резко болезненное, своды уплощены. 1) Ваш диагноз? (перитонит, перфорация пиовара,) 2) Оцените состояние гемодинамики. (шок 2ст.) 3) Оцените анализ крови и интерпретируйте его.(анемия 2, ) 4) Какие методы исследования необходимы в данном случае? План лечения? (пункция заднего свода, лапароскопия;) (тубэктомия с яичником) ЗАДАЧА 19 Больная 25 лет поступила в гинекологическое отделение 11/Х1 с жалобами на боли по всему животу, температуру до 39ОС/ рвоту. Из анамнеза: больна в течение 3 дней, когда появились боли внизу живота, лихорадка, озноб, принимала аналгетики. 11/Х1 боли резко усилились, появилась рвоте Объективно: кожные покровы бледные. Пульс - 100 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах живота. Влагалищное исследование: матка и придатки недоступны для исследования из-за резкой болезненности м напряжения брюшной стенки. Из матки гнойные выделения, визуализируются усы ВМС. 1) С чем связано вздутие живота?(парез кишечника, в рез перитонита) 2) О чем свидетельствует сухость языка?(шок) 3) Показана ли больной лапароскопия?(нет) 6) Можно ли удалить ВМС под контролем гистероскопиив данный момент? (нет, т.к может быть еще перфорация) 7) Тактика лечения? (лапаротомия, экстирпация матки, оставить яичник ) З А Д А Ч А 20 Больная 37 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные болезненные менструации, падение гемоглобина после месячных до 72 г/л. Соматически здорова. В течение последних 3 лет менструации длительные, обильные, по поводу чего трижды проводилось лечебно-диагностическое выскабливание. Гинекологическое исследование: шейка матки без патологии, тело матки увеличено до 6-7 нед. беременности, безболезненное при пальпации, подвижное. Придатки не определяются. 1) Форма нарушения менструального цикла?(гиперполименоррея) 2) С чем связаны боли при менструации?(гиперэстрогения) 3) Какими диагностическими методами можно подтвердить диагноз? (гормональное исследование крови) 4) Верная ли тактика применялась ранее? (нет, т.к. ) 5) Ваш предположительный диагноз?(миома) З А Д А Ч А 21 Больная 42 лет поступила 08.03 с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Соматически здорова. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, последняя менструация 15.02. Миома матки с 38 лет. В течение года менструации длительные, обильные, с 15.02 по настоящее время. Общее состояние удовлетворительное. Гинекологическое исследование: тело матки увеличено до 11-12 нед. беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Своды глубокие, выделения кровянистые. Гистероскопия: Диагностическое выскабливание. Полость матки по зонду 12,5см, деформирована за счет миоматозного узла на широком основании, исходящего из передней стенки, в диаметре 3 см. Слизистая в виде обрывков в углах. 1) Как оценить менструальный цикл у больной? (ДМК пременопаузы) 2) Оцените данные гистероскопии.() 3) Какие методы диагностики можно применить для подтверждения диагноза?(узи, гормоны, ) 4) С чем проводится дифференциальный диагноз?(эндометриоз) 7) Лечебная тактика?(экстирация матки) ЗАДАЧА 22 У женщины 20 лет около 3 часов назад с целью прерывания беременности в сроке 5-6 нед в домашних условиях произведено какое-то внутриматочное вмешательство, во время которого появились резкие сильные боли в нижних отделах живота, в момент осмотра появилось головокружение. Объективно: кожа, слизистые бледные. Пульс - 120 в мин, АД - 90/70 мм рт.ст. Анализ крови: Нв - 80 г/л, лейк. - 9х109/л. Живот резко болезненный при пальпации, перкуторно определяется жидкость в брюшной полости, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При гинекологическом осмотре: слизистая влагалища и шейки матки без особенностей, выделения кровянистые, умеренные, движение за шейку болезненное. Тело матки увеличено до 5-6 нед беременности, болезненное, придатки не пальпируются, их область безболезненна. Своды влагалища уплощены, безболезненные. 1) Чем обусловлено состояние больной?(перфорация матки всл. Крим. аборта) 2) Оцените показатели крови.(геморрагич.анемия) 3) Как расценить данные вагинального исследования?(скопление крови в дугласе) 4) Нужны ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?(пункция заднего свода влаг.) 5) Тактика лечения? (экстренная операция, ушивание) ЗАДАЧА 23 Три месяца назад введена ВМС. Последующие менструации были обильными и болезненными. Беспокоило головокружение, слабость, выявлена анемия. Последняя менструация 2 недели назад. При гинекологическом осмотре: шейка и тело матки не изменены. Область придатков без особенностей. 1) 2) 3) 4) 5) Чем вызвано нарушение менструальной функции?(воспаление на фоне вмс) Что послужило причиной развития анемии?(обильные месячные) Какие дополнительные методы исследования необходимо применить?(узи ,) Возможно ли в будущем применение такого метода контрацепции?(нет) Что делать с ВМС?(извлечь) ЗАДАЧА 24 Женщина 42 лет явилась к врачу женской консультации для профилактического осмотра. Особых жалоб не предъявляет. Менструации через 30 дней, по 3-4 дня, необильные, регулярные. Последняя менструация в срок, скудная. При влагалищном исследовании: шейка не изменена, тело матки до 8-9 нед беременности, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не изменены. Выделения светлые. 1) 2) 3) 4) Оцените данные бимануального исследования? (миома) 0 чем свидетельствует характер менструации? () Нужны ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?(узи, хг) Тактика ведения больной? () ЗАДАЧА 25 Женщина 22 лет обратилась с жалобами на острые боли внизу живота, рези при мочеиспускании, обильные гноевидные бели. Половой жизнью живет нерегулярно, не предохраняется. Последнее половое сношение - 10 дней назад. Менструальная функция не нарушена. Названные симптомы появились на 3-й день менструации, которая вчера закончилась. Объективно: температура - 38°С, пульс - 100 в мин. Живот резко болезненный, умеренно вздут, в нижних отделах слобо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При гинекологическом осмотре: круговая эрозия шейки матки обильные гноевидные выделения. При влагалищном исследовании: смещение за шейку резко болезненно, матка не увеличена, слабо болезненна, придатки не увеличены, но пальпация их резко болезненна. Своды свободные. Анализ крови: Нв - 120 г/л, лейк. 14,0х109/л. 1) Возможные причины возникновения симптомов Щеткина – Блюмберга? (пельвиоперитонит в рез. гонореи ) 2) С чем связана тахикардия и лихорадка?(шок, интоксикация) 3) Что делать с эрозией шейки матки?() 4) План обследования?(мазок на гонококк, трихомонаду, чистоту влаг-ща, лапароскопия.) 6) План лечения?(а/б – пениц, сумомед, цефтриаксон) ЗАДАЧА 26 Больная 22 лет поступила для обследования и лечения с жалобами на тянущие боли внизу живота. Гинекологическое обследование: шейка матки без патологии. Матка не увеличена, слева придатки не определяются. Справа и кзади от матки пальпируется туго-эластической консистенции образование овоидной формы, ограниченно подвижное, в диаметре 8-9 см. Своды глубокие. Выделения обычные. 1) ) 2) 3) 4) Какие дополнительные методы обследования применяются? (лапароскопия, узи, Возможные причины болей внизу живота?( перекрут ножки) Каков характер образования?( киста) Ваш предположительный диагноз?( параовариальная киста) 7) Лечебная тактика? (удаление кисты) ЗАДАЧА 27 В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная 48 лет с жалобами на обильное кровотечение из половых путей. Соматически здорова. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней. За последние 2 года носят ациклический характер в виде кровотечений, в связи с чем трижды проводилось диагностическое выскабливание слизистой матки, гистологически определялась железисто-кистоэная гиперплазия эндометрия. Медикаментозного лечения не проводилось. Влагалищное исследование: тело матки несколько больше нормы, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. В момент осмотра умеренные кровянистые выделения. 1) Возможная причина кровотечения? (ДМК в пременопаузе) 2) Как понимается термин "ациклическое" кровотечение?(вне зависимости от МЦ) 3) Правильна ли тактика поведения больной?(нет) 4) Чем обусловлена гиперплазия в данном случае?(наруш гормон фона в пременопаузе) 6) Тактика ведения больной? (вывести в аменорею – прогестагены: нарколут, дюфастон, утрожестан, депо-провера; КОКи, ) ЗАДАЧА 28 У девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся в течение 8 дней после 2-месячной задержки. Первые менструации появились 4 месяца назад, по 2 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Развитие правильное, физически хорошо сложена. При ректоабдоминальном исследовании патологии не выявлено. Анализ крови: Нв - 80 г/л. 1) Начало менструаций в 16 лет: это норма или патология?(норма) 2) Какие причины приводят к ювенильным кровотечениям?(наруш гормон фона – гиперэстрогения., поздняя атрезия фоликула) 3) От чего зависит врачебная тактика в данном случае?(получица ли остановить кровотечение медикамент-но, ) 5) Какие препараты используются для лечения?(капельница с окситоцином, дицинон, аминокапоновая к-та, гормоны - КОКи) ЗАДАЧА 29 Больная 27 лет предъявляет жалобы на бесплодие, нарушение менструального цикла. Из анамнеза: менструальный цикл нерегулярный. Половая жизнь с 19 лет, в браке. При 1-й беременности в 20 лет - самопроизвольный выкидыш, после чего резко прибавила в весе, менструации стали по типу опсоменореи. Обследована: ЭЭГ - функциональные изменения диэнцефальных структур, окулист - астигматизм обоих глаз. Ректальная температура монофазная. 17 КС -27,0 мг/сут (норма 14-18 мг/сут). Гидротубация - трубы проходимы. Объективно: ожирение 2-3-й степени, конечности тонкие, отложения жира в основном на животе, лицо круглое. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Оволосение по женскому типу. Гинекологическое исследование: шейка без патологии. Тело матки плотное, подвижное, безболезненное, не увеличено. Придатки четко не контурируются. Своды глубокие, выделения обычные. 1) Ваш предположительный диагноз? (20 ПКЯ,) 2) Возможные причины самопроизвольного выкидыша(дисf гормонов) 3) Чем объяснить повышение уровня 17-КС? (гиперандрогения) 4) План лечения? (КОКи) ЗАДАЧА 30 Женщины 28 лет одни роды, три аборта. Беспокоят головные боли, периодические поаышение АД до 170/100 мм рт ст. Масса тела – 89 кг, рост – 158 см. Периодически определяется сахар в моче. Гинекологический статус без особенностей. 1) Опишите соматическое состояние пациентки.(1 0 ПКЯ, ) 2) Причины соматической патологии больной?(аборты, роды, травма) 3) Какие осложнения возможны при наступлении и прогрессировании беременности? (токсикоз, выкидыш) 4) Какой метод можно рекомендовать женщине? (трахаца поменьше, блять) ТЕМА1 Вопросы по теме методы обследования гинекологических больных ТЕМА1 8) Опишите метод лапароскопии, как проводятся для чего применяется. Лапароскопия — осмотр органов малого таза и брюшной полости с помощью оптической системы на фоне пневмоперитонеума. Сам принцип методики заключается в следующем: Наложении пневмоперитонеума — нагнетание газа в брюшную полость. Это позволяет увеличить объем последней путем создания в животе свободного пространства, что обеспечивает обзор и дает возможность беспрепятственно манипулировать инструментами без значительного риска повреждения соседних органов. Введении в брюшную полость тубусов — полых трубок, предназначенных для проведения через них эндоскопических инструментов. После этого осуществляется ревизия (общий панорамный осмотр) всей брюшной полости, позволяющая выявить наличие в животе гнойного, серозного или геморрагического содержимого, опухолей, спаечного процесса, наслоений фибрина, состояние кишечника и печени. Затем пациентке наклоном операционного стола придается положение Фовлера (на боку) или Тренделенбурга. Это способствует смещению кишечника и облегчению манипулирования при проведении детального целевого диагностического осмотра органов малого таза. На три коротких разреза накладываются косметические швы, которые впоследствии рассасываются самостоятельно. Если наложены не рассасывающиеся швы, их снимают через 7-10 дней. Сформировавшиеся на месте разрезов рубчики со временем становятся практически незаметными. В случае необходимости диагностическая лапароскопия переводится в лечебную, то есть, проводится хирургическое лечение лапароскопическим методом. Показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрения на склерокистозные яичники, наружный эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов, а также уточнение причин бесплодия и болей неясной этиологии. Экстренные показания к лапароскопии обусловлены необходимостью дифференциации острых хирургических и гинекологических заболеваний — острого аппендицита, разрыва пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексии яичника, трубной беременности (прогрессирующей или нарушенной), перекрута ножки кисты яичника, перфора- ции матки. В настоящее время широкое распространение получила оперативная лапароскопия, с помощью которой в мире проводится около 75% всех гинекологических операций. Задача №1 женщина 42 года обратилась в женскую консультацию с пожеланием пройти профилактический осмотр у гинеколога. Жалоб не предъявляет, менструальная функция не нарушена, в анамнезе двое срочных родов и один медицинский аборт, без осложнений. Какова тактика врача? каким будет объем обследования? Ответ: минимальный объем обследования включает: осмотр гинекологом, бактериоскопическое исследование, кольпоскопию с обязательным взятием мазка с поверхности шейки матки на онкоцитологическое исследование, эхографическое исследование органов малого таза, маммографию. Задача №2 У девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей, продолжающийся в течение 8 дней после двухмесячной задержки. Первые менструации появились 4 месяца назад, по два дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Развитие правильное. Хорошее физическое развитие. При ректоабдоминальным исследования патологических отклонений не выявлено. Гемоглобин 80г/л. Каков диагноз? Какой будет тактика врача? Ответ: Диагноз: ювенильные маточные кровотечения. Для уточнения диагноза показано проведение эхографического исследования. Вопросы ко 2 теме занятий. Менструальный цикл. 8) Каковы взаимоотношения гипоталамуса, гипофиза и яичников? Функциональное состояние репродуктивной системы определяется связями между звеньями нескольких типов: • прямой положительной связью, например, увеличение выброса гонадотропинов гипофизом приводит к увеличению синтеза половых стероидных гормонов в яичнике; • прямой отрицательной связью, например, увеличение синтеза дофамина приводит к уменьшению выработки пролактина; • обратной отрицательной связью, например, увеличение выработки половых стероидных гормонов яичником приводит к снижению синтеза рилизинг-гормона гипоталамусом; • обратной положительной связью, например увеличение концентрации эстрадиола приводит к овуляторному выбросу лютеинизирующего гормона (ЛГ). Поддержание функционального состояния репродуктивной системы обеспечивается обратной афферентацией, в которой различают: • длинную петлю обратной связи между гормонами яичника и ядрами гипоталамуса, между гормонами яичника и гипофизом; • короткую петлю обратной связи между передней долей гипофиза и гипоталамусом; • ультракороткую петлю обратной связи между гонадолиберином и нейроцитами гипоталамуса. Обратная связь бывает, как отрицательной, так и положительной. Примером отрицательной связи является усиление выделения ЛГ и ФСГ передней долей гипофиза в ответ на низкий уровень эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу. Примером положительной связи может служить выброс ЛГ в ответ на преовуляторный максимум содержания эстрадиола в крови. По механизму отрицательной обратной связи при снижении уровня ЛГ увеличивается образование гонадолиберина в клетках передней доли гипофиза. Примером ультракороткой отрицательной связи является увеличение секреции ГнРГ при снижении его содержания в нейросекреторных нейронах гипоталамуса. Задача №1 Женщина 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации. Из анамнеза: менструации с 13,5 лет, установились сразу, по 5 дней через 28 дней, регулярные, безболезненные, необильные. Женщина вышла замуж 6 месяцев назад, половая жизнь регулярная, без контрацепции. Беременности раньше не было. При осмотре: оволосение по женскому типу, молочной железы развиты, половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и шейки матки цианотична, выделения из половых путей светлые, слизистые, в умеренном количестве, матка крупнее нормы, размягчена, подвижна, безболезненна, придатки не пальпируются, область их безболезненна. Каков диагноз? Какова тактика врача? Ответ: Диагноз: беременность малого срока. Для подтверждения диагноза необходимо сдать анализ на ХГЧ, любые положительные цифры будут свидетельствовать о беременности. Если диагноз подтвердится, женщине необходимо встать на диспансерный учет в ЖК. Задача №2 Женщина 50 лет обратилась к врачу с жалобами на задержку менструации на 1-3 месяца в течение последних трех лет. Последняя менструация 8 месяцев назад. Каков диагноз? Какова тактика врача? Ответ: Диагноз: менопауза. Но нужно исключить беременность (анализ на ХГЧ). Затем необходимо исследовать уровень гонадотропинов и эстрогенов (высокие значения ФСГ и ЛГ и низкие эстрадиола будут подтверждать диагноз), также нужно провести УЗИ половых органов и другие методики, позволяющие исключить патологические процессы гениталий и молочных желез. Вопросы к теме №3. Нарушения менструальной функции. 8) Что такое дисменорея? Какая существует классификация дисменореи? Перечислите основные причины дисменореи. Дисменорея— расстройство менструации, выражающееся в схваткообразных, реже ноющих болях внизу живота, в области крестца, поясницы во время менструации и сопровождающееся комплексом нейровегетативных симптомов: тошнотой, рвотой, диареей, слабостью, головной болью, потливостью, обмороками. Классификация Выделяют две формы дисменореи. • Первичная (син.: функциональная, эссенциальная, идиопатическая), не связанная с заболеваниями внутренних половых органов и органов малого таза. • Вторичная (син.: органическая, приобретенная), обусловленная наличием заболеваний органов малого таза, в том числе половых органов. Кроме того, дисменорею классифицируют по степени тяжести: • I степень — менструальные боли слабо выражены и редко нарушают повседневную активность; иногда требуют приема анальгетиков; вегетоневротические симптомы отсутствуют; • II степень — менструации умеренно болезненные; повседневная активность во время менструации нарушена; требуют регулярного приема анальгетиков, которые эффективно купируют боль; имеют место единичные вегетоневротические и психоэмоциональные симптомы; • III степень — выраженные боли; резкое нарушение повседневной активности во время менструации; регулярный прием анальгетиков, которые малоэффективны; выражены нейровегетативные и психоэмоциональные симптомы (слабость, тошнота, рвота, диарея и др.). Выделяют компенсированную (выраженность и характер симптомов в дни менструаций на протяжении времени не изменяются) и декомпенсированную дисменорею (нарастание интенсивности боли с течением времени). Причины Причины первичной дисменореи окончательно не изучены. Не вызывает сомнений, что развитию дисфункции механизмов, отвечающих за нормальное отторжение эндометрия, способствуют факторы, нарушающие обмен эндогенных опиоидных пептидов — универсального компонента противоболевой системы организма. Вовлечение в процесс центральной нервной системы приближает первичную дисменорею к нейроэндокринным синдромам. Вторичная дисменорея может быть обусловлена наличием анатомических предпосылок к нарушению оттока менструальной крови от матки и структур малого таза, проявлениями соединительнотканной дисплазии, сосудистыми нарушениями, воспалительным процессом и др. Задача №1 Пациентка 24 года обратилась к врачу с жалобами на боли внизу живота тянущего характера во время 1-2 дней менструаций с менархе. Отмечает усиление интенсивности боли вплоть до нарушения трудоспособности в течение последних нескольких месяцев. Половая жизнь с 17 лет, нерегулярная, без контрацепции, в анамнезе маточная беременность, закончившаяся хирургическим абортом в сроке 9 недель – 6 месяцев назад, без осложнений, менструации регулярные, необильные. Каков диагноз? Каким будет план лечения? Ответ: Диагноз: дисменорея. Для подтверждения диагноза необходимо исключить воспалительные заболевания органов малого таза, хронические болезни ЖКТ и мочевыводящих путей. В случае подтверждения диагноза дисменореи следует назначить монофазные КОК. Задача №2 В женскую консультацию обратилась пациентка 49 лет с жалобами на кровотечение из половых путей в течение 8 дней после задержки очередной менструации на 1,5 месяцев. При влагалищном обследовании: шейка матки не эрозирована, матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны; своды глубокие. Выделения кровянистые, умеренные. Каков диагноз? Каким будет план лечения? Ответ: Диагноз: дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода. Показано раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки стенок цервикального канала и полости матки. Тема 3 Нарушение менстр функции, классиф, клника Диагноз: аномальное маточное кровотечение менопаузального периода. Атипическая гиперплазия эндометрия. Тактика: полная резекция (разрушение) эндометрия с его последующим кюретированием (выскабливанием) консультация онколога Диагноз: аномальное маточное кровотечение менопаузального периода. Железистокистозная гиперплазия эндометрия. Тактика: Гестагены (дюфастон) в течение 6 месяцев По 10 мг 2 раза в день c 11-го по 25-й день менструального цикла Вопросы к 5 теме. Гиперпластические процессы эндометрия 8) Опишите клиническую картину рака тела матки. Клиника Фоновые патологические процессы или первичное формирование предраковых патологических изменений приводят к развитию злокачественной опухоли: фаза преинвазивного рака, рак в пределах слизистой оболочки матки, рак с минимальной инвазией и выраженные формы рака тела матки. Наиболее ранними симптомами прогрессирующего рака эндометрия являются жидкие водянистые бели, нередко с примесью крови, и зуд наружных половых органов. Кровяные выделения из половых путей бывают в виде мажущих серозно-кровяных выделений, которые становятся порой обильными. Кровотечение, как правило, контактное или появляется после физической нагрузки. Возможны боли внизу живота, которые на ранних стадиях рака носят схваткообразный характер. Это связано с сокращениями миометрия и опорожнением матки от скопившейся в ней крови или гноевидной жидкости (гематометра, пиометра), отток которой в результате обтурации внутреннего зева шейки матки затруднен. После таких схваткообразных болей появляются патологические выделения из матки — гной и кровь. При поздних стадиях боли постоянные, особенно интенсивны по ночам, связаны со сдавлением раковым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу. При переходе процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются симптомы нарушения функционирования этих органов. Задача №1 В женскую консультацию обратилась больная 35 лет, выписанная из гинекологического отделения, где ей произведено раздельное диагностическое выскабливание слизистых оболочек матки и цервикального канала по поводу ДМК. Гистологический диагноз: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Что следует предпринять? Ответ: больной показано лечение КОК либо гестагенами во второй фазе менструального цикла с 14-го дня по 10 мг 2 раза в день 12 дней в течение 6 мес с последующим контролем состояния эндометрия (УЗИ на 5-7 день). Необходима аспирационная биопсия эндометрия. Задача №2 Больная 68 лет, постменопауза 18 лет, поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Объективное обследование: при осмотре состояние удовлетворительное, АД 180\110-160\100 мм ртст, живот мягкий, при пальпации болезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки не изменена, тело матки увеличено до 5-6й недели беременности, плотное, безболезненное при пальпации, придатки не определяются, параметрии свободные, выделения кровянистые, умеренные. Ректальное исследование: опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу не определяются. Диагноз? Какие методы диагностики необходимо применить? Какое проводят лечение? Ответ: Диагноз: рак тела матки Iа стадии. Диагностика: УЗИ органов малого таза, цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, цитологическое исследование аспирата из полости матки, гистероскопия. Лечение: экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия, гормонотерапия (прогестинотерапия), диспансеризация (на 1-м году-4 раза, на 2-м году-2 раза, далее пожизненно-1 раз в год). Вопросы к теме №6. Миома матки и эндометриоз. 8) Какие методы применяют для диагностики эндометриоза? Какие из них имеют ведущее, а какие вспомогательное значение для верификации диагноза и почему? Диагностика Анамнез: при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный анамнез по женской линии (болезненные и обильные менструации у матери, сестер, перенесенные ими гинекологические заболеванияиоперации). Определенное значение имеют перенесенные акушерские и гинекологические операции, во время которых производились вскрытие полости матки (кесарево сечение, вылущивание фиброматозных узлов), операции по поводу перфорации матки, внематочной беременности и т.д. Ведущее диагностическое значение имеет указание на цикличность проявления заболевания, особенно болевого синдрома, и связь обострений с менструацией. УЗИ — один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза. Метод помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных кист, обеспечивает надежную диагностику аденомиоза, дает возможность определить динамику в зависимости от менструального цикла, под влиянием лечения, но не позволяет выявить поверхностные имплантаты на брюшине, мелкоочаговые гетеротопии. УЗИ позволяет заподозрить локализацию патологического процесса в ректовагинальной перегородке. Гистеросальпингографию проводят с помощью водных растворов контрастных веществ на 7–8-е сутки менструального цикла, так как в это время отторгнутый функциональный слой слизистой оболочки тела матки не мешает проникновению контрастного вещества в эндометриоидные ходы. Характерной рентгенологической особенностью внутреннего эндометриоза является наличие «законтурных теней». С помощью гистероскопии точно идентифицируют эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт. Для подтверждения факта эндометриоидных гетеротопий в миометрии при проведении гистероскопии применяют окситоциновый тест. Введение окситоцина внутривенно приводит к сокращению миометрия, выжимающего содержимое гетеротопий. В результате из устьев эндометриоидных ходов струйками выделяется кровь, что позволяет трактовать окситоциновый тест как положительный и подтвердить гистероскопически диагноз аденомиоза. Кольпоскопию с последующей прицельной биопсией применяют для уточнения диагноза эндометриоза шейки матки. Лапароскопию (осмотр органов брюшной полости с помощью оптической системы) проводят во вторую фазу менструального цикла, но не позднее, чем за 3–4 сут до ожидаемой менструации. Процедура может включать обследование и пальпацию тупым манипулятором кишечника, мочевого пузыря, матки, труб, яичников, прямокишечно маточного углубления и широкой связки матки. Преимущество этого метода состоит в возможности идентифицировать распространение и тяжесть наружного эндометриоидного процесса «с первого взгляда». Прямая визуализация эндометриоидных очагов с последующим гистологическим исследованием является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза (SOGC, 2010). КТ позволяет точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев. МРТ обеспечивает отличную визуализацию органов малого таза, позволяет определить локализацию, структуру гетеротопий и их взаимосвязь с соседними органами, а также дает возможность уточнить анатомическое состояние пораженных эндометриозом органов малого таза. Определение уровня СА-125. Вследствие схожести эндометриоза с опухолевыми процессами было предложено использовать опухолевые маркёры, прежде всего CA125, впервые описанный Р. Бастом и его коллегами (Bast R. et al., 1981) как антиген рака яичников. Однако концентрация CA-125 варьирует в довольно широких пределах не только у женщин без эндометриоза, но и у пациенток с начальной стадией, что ограничивает его использование для диагностики. Определение маркёра СА-125 рекомендуется использовать для мониторинга результатов лечения и оценки тяжести процесса в динамике. Каких-либо маркёров крови, однозначно свидетельствующих о наличии эндометриоза, до настоящего времени не существует. Задача №1 Больная 38 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные локальные боли внизу живота, продолжающиеся около 4 дней, повышение температуры тела до 37,7. Больная находилась на диспансерном учете в женской консультации по поводу миомы матки в течение последних 6 лет. При влагалищном исследовании обнаружено: матка в anteflexio, увеличена до 7 недель беременности за счет субсерозногомиоматозного узла, находящегося в области дна матки, диаметром 5-6 см. Узел мягковатой консистенции, резко болезненный при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, зона их безболезненная. Выделения слизистые. Своды глубокие, безболезненные. Диагноз? Лечение? Ответ: Диагноз: миома матки, соответствующая 7 нед беременности. Нарушение питания субсерозного миоматозного узла. Лечение: хирургическое. Задача №2 Больная 35 лет обратилась к врачу женской консультации за 2 дня до начала менструации с жалобами на мажущие кровянистые выделения до и после менструации, обильные кровянистые выделения и боли во время менструации. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки чиста, цилиндрической формы. Матка шаровидной формы, крупнее нормы, безболезненная. Придатки не определяются, область их без- болезненна. Каков предварительный диагноз? Какова тактика врача? Ответ: Диагноз: внутренний эндометриоз. Тактика врача: обследование – УЗИ органов малого таза, гистероскопия; лечение – прием КОК. Тема 6 Миома матки Задач 1 Диагноз: Миома матки. Аномальное маточное кровотечение. Постгеморрагическая анемия. Показано оперативное лечение. Диф. диагностика: Беременность, полип эндометрия, карцинома эндометрия Обследование: ОАК, УЗИ органов малого таза, гистероскопия, биопсия, МРТ. Показания к оперативному лечению: 1. Размеры матки больше 12 нд беременности 2. Быстрый рост миомы 3. Постгеморрагическая анемия Лечение: ввиду показаний к оперативному лечению - удаление матки Медикаментозное лечение: Остановка кровотечения - Транексамовая кислота в/в 500 мг 2–3 раза в сутки с момента развития кровотечения до его остановки; НПВП – кетопрофен в/м по 100 мг 2 раза в день; агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (Золадекс) п/к 1 раз в 30 дней до удаления матки; препараты железа (Мальтофер) по 200 мг 1 раз в день 4 месяца. Прогноз благоприятный Задача 2 Диагноз: Эндометриоз. Киста правого яичника? Бесплодие. Диф диагноз: острый аппендицит, миома матки, хронический эндометрит, опухоль яичника, метрофлебит, хроническое воспаление придатка. Обследование: кольпоскопия, гистероскопия, УЗИ, Гистеросальпингография, МРТ, биопсия правого яичника. Лечение: лапароскопия с целью иссечения спаек. Медикаментозное лечение: препараты Прогестерона (дюфастон) в течение 6 месяцев По 10 мг 2 раза в день c 11го по 25-й день менструального цикла; НПВП – кетопрофен в/м по 100 мг 2 раза в день; Решить вопрос по поводу удаления правого яичника. Наблюдение по поводу бесплодия. Прогноз сомнительный. Вопросы к теме №7. Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. 8. Какие методы применяют для диагностики рака яичников? Диагностика Объективный осмотр: Следует обращать внимание на общий вид больной. Бледность и дряблость кожного покрова, худоба вплоть до кахексии, но увеличение объема живота («юбка стала мала в поясе»), отеки нижних конечностей часто свидетельствуют о запущенном опухолевом процессе. Следует пальпировать периферические лимфатические узлы. Нередко первым проявлением заболевания служит их увеличение вследствие метастатического поражения. Гинекологическое исследование выполняют по обычной методике и заканчивают обязательным ректовагинальным исследованием, которое позволяет определить нижний полюс опухоли, его связь с прямой кишкой, выявить опухолевый «клюв» в дугласовом пространстве и получить представление о состоянии параметральной клетчатки. Помимо этого с целью дифференциальной диагностики опухоли яичников и тела матки можно использовать пробу с пулевыми щипцами и зондирование полости матки. Дополнительные методы исследования, доступные в амбулаторных условиях, позволяют судить об исходной локализации опухоли, ее форме и о состоянии окружающих органов и тканей. К этим методам относятся: ультразвуковое, цитологическое, рентгенологическое, биохимические исследования. УЗИ органов малого таза можно рассматривать как скрининговый метод для выявления доброкачественных новообразований яичников и ранних стадий злокачественных опухолей. Зачастую результаты УЗИ бывают первым симптомом рака задолго до клинической манифестации процесса. Цитологическое исследование пунктата брюшной полости, полученного через задний свод влагалища, позволяет получить достоверные сведения о характере процесса у 80 % больных. Однако следует помнить, что диагностическое значение имеют только положительные находки и данные цитологического исследования, в которых имеется информация о состоянии клеток мезотелия. Рентгенологическое исследование включает: • рентгенографию органов грудной клетки (стандарт) для определения состояния легких и лимфатических узлов средостения и выпота в плевральных полостях; • обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза (стандарт), позволяющую обнаружить тени дополнительных образований (обызвествленные миоматозные узлы при миоме матки, костные включения в дермоидных кистах и др.) и выявить жидкость в брюшной полости по ширине «фланговой» полоски и видимости угла печени; • колоноскопию или ирригоскопию (стандарт) для исключения опухоли толстой киш- ки как самостоятельного заболевания, а также для суждения о вовлечении кишки в опухолевый процесс при раке яичников; • экскреторнуюурографию (попоказаниям), позволяющуюсделать заключение о состоянии мочевыводящих путей и их взаимосвязи с опухолью. Для распознавания заболевания, помимо традиционного физикального и гинекологического исследований, используют: ультразвуковую томографию с цветным допплеровским картированием, рентгеновскую КТ, МРТ, диагностическую лапароскопию. Колоноскопия, цистоскопия, внутривенная урография, сцинтиграфия костей скелета выполняются по дополнительным показаниям. К диагностической лапаротомии следует прибегать только при исчерпании возможностей всех других методов обследования. Диагноз уточняют после гистологического и цитологического исследований. В последнее время широко применяется определение опухолевых маркёров (СА125, РЭА, СА-19–9, ростоопухолевой тест), позволяющих с высокой чувствительностью (до 80 %) диагностировать рак, а также осуществлять контроль эффективности лечения (см. раздел 5.4.6). Определение маркёра CA-125 является стандартом обследования при подозрении на рак яичника. Задача№1 Пациентка 39 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли в пояснице, внизу живота. Менструальный цикл не нарушен. Находится на диспансерном учете по поводу язвы желудка. Объективно: живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный, при бимануальном исследовании в области придатков с обеих сторон определяются плотные подвижные опухоли величиной с мужской кулак. Матка не увеличена, плотной консистенции. Каков диагноз? Каким будет план обследования и лечения? Ответ: Диагноз: опухоль Крукенберга. С целью уточнения диагноза необходимы следующие методы обследования: УЗИ органов малого таза; СА-125 в сыворотке крови; цитологическое исследование пунктата из брюшной полости; фиброгастродуоденоскопия. Тактика при раке Крукенберга: лечение хирургическое — операция проводится совместно гинекологом и хирургом, объем операции зависит от стадии первичной опухоли, в послеоперационном периоде — химиотерапия или лучевая терапия. Задача №2 Больная 50 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на увеличение живота, слабость, головокружение (Hb 95г\л). При объективном обследовании выявлен гидроторакс и асцит. При влагалищном обследовании в области правых придатков пальпируется подвижное, мягковатой консистенции образование величиной с головку новорожденного. Левые придатки не определяются, матка плотная, подвижная, безболезненная. Каков диагноз? Что такое синдром Мейгса? Методы диагностики и лечение? Ответ: Диагноз: рак яичника. Асцит. Синдром Мейгса – это симптомокоплекс, характеризующийся образованием выпотных процессов в серозных полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной) при наличии доброкачественной опухоли яичника и/или матки. Диагностика: 1) сбор информации о жалобах и деталях анамнеза проводится с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. 2) Тщательный физикальный осмотр. Особого внимания требуют оценка общего состояния по шкале ECOG, оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, увеличения периферических лимфоузлов, наличие плеврита и асцита. 3) Гинекологическое исследование выполняют по обычной методике и заканчивают обязательным ректовагинальным исследованием, которое позволяет определить нижний полюс опухоли, его связь с прямой кишкой, выявить опухолевый «клюв» в дугласовом пространстве и получить представление о состоянии параметральной клетчатки. 4) Диагноз уточняют после гистологического и цитологического исследований. В последнее время широко применяется определение опухолевых маркёров (СА-125, РЭА, СА-19–9, ростоопухолевой тест), позволяющих с высокой чувствительностью (до 80 %) диагностировать рак, а также осуществлять контроль эффективности лечения. 5) Инструментальная диагностика: биопсия новообразования; ЭГДС - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль яичников. ЭГДС позволяет исключить первичную опухоль, а также оценить наличие сопутствующих заболеваний верхних отделов ЖКТ; колоноскопия или ирригоскопия - позволяет исключить первичную опухоль, а также оценить наличие сопутствующих заболеваний нижних отделов ЖКТ; КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием; УЗИ при невозможности выполнения КТ; маммография для исключения метастазов рака молочной железы в яичники или синхронного рака молочной железы. Лечение Основной метод лечения рака яичников начальных стадий — хирургический. Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания, характером гистоло- гического строения опухоли и степенью ее дифференцировки, возрастом больной. Радикальная операция — удаление всей опухоли и метастазов. Как правило, выполняется у больных с I и II стадиями заболевания. У молодых женщин с высоко- и среднедифференцированными опухолями на начальных стадиях ракового заболевания возможно ограничиться овариоэктомией со стороны поражения и удалением большого сальника. Следует помнить, что во время хирургического вмешательства при I–IIа стадиях необходимо обязательно проводить биопсию париетальной брюшины, лимфатических узлов или оставшегося яичника, брать асцитную жидкость и смывы из брюшной полости на дополнительное гистологическое исследование. Это помогает уточнить стадию рака и предотвратить «рецидивы». Циторедуктивная операция — это удаление максимально возможного объема опухоли. Может быть полной (микроскопические размеры оставшейся опухоли), оптимальной (размеры оставшейся опухоли менее 1 см) и субоптимальной (размеры оставшейся опухоли более 1 см). Паллиативная операция — хирургическая коррекция заболеваний, препятствующих нормальной жизнедеятельности (кишечная непроходимость и т.д.), проводится в случае невозможности провести циторедуктивную операцию. Цитостатическое лечение больных раком яичников проводят также на любой из стадий. Применяют цитостатические лекарственные средства — производные платины (цисплатин, карбоплатин). Стандартным объемом химиотерапии считают 6 курсов цитостатиков. Индивидуально возможно сокращение числа лечебных курсов до 3. Полихимиотерапия, содержащая несколько препаратов (цисплатин и циклофосфан, таксол и цисплатин, таксол и карбоплатин), более эффективна, чем применение только одного препарата (5-летняя выживаемость на 15 % выше). Результаты каждого из курсов химиотерапии следует оценивать не ранее, чем через 4 нед. Эффективность проводимого лечения оценивают с помощью инструментальных методов — УЗИ малого таза и брюшной полости, рентгенологиче- ского исследования и определения уровня опухолевого маркёра (CA-125). Рост уровня маркёра, подтвержденный как минимум дважды, и появление опухолевых очагов, а также рентгенологические признаки кишечной непроходимости и обнаружение свободной жидкости в брюшной полости должны расцениваться как рецидив опухоли. Продолжительность регрессии (ремиссия) отсчитывают от даты, когда она впервые зарегистрирована, до даты, когда отмечено прогрессирование заболевания. ЗАДАЧИ 1. Больная 37 лет обратилась к гинекологу с жалобами на обильные бели, контактные выделения из половых путей. При осмотре шейки матки на зеркалах обнаружено: на влагалищной части шейки матки имеется тонкая белая пленка, которая легко снимается, слущивается, после чего визуализируются блестящие участки розового цвета. Поставьте диагноз? Какие дополнительные исследования следует провести? Лечение? Ответ: Диагноз: лейкоплакия шейки матки. Доп. Обследование: расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (Pap-test) слизистой цервикального канала и слизистой влагалищной части шейки матки, исследование ВПЧ (Digene-test), биопсия с последующим морфологическим исследованием. Лечение: радиоволновая конизация шейки матки в пределах здоровой ткани с последующим морфологическим исследованием. 2. Больная 32 года обратилась к врачу с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. В течение 4-х лет лечилась в женской консультации по поводу эктопии шейки матки. При осмотре на зеркалах: на шейке матки видны разрастания в виде “цветной капусты”. При бимануальном исследовании определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки. Матка нормальных размеров, подвижная, безболезненная. Придатки матки не увеличены, безболезненные. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована, кровотечение после осмотра. Поставьте диагноз? Какое стандартное хирургическое лечение? Ответ: Диагноз: экзофитный рак шейки матки. Стандартное хирургическое лечение РМШ 1b стадии: операция Вертгейма. 8) Перечислите основные этиологические факторы рака шейки матки? Заболеваемость раком шейки матки зависит от ряда факторов: возраста, состояния репродуктивной, менструальной и половой функций, социальных и бытовых условий, географической местности и ряда других причин. Частота возникновения рака шейки матки резко возрастает у женщин старше 40 лет. В 1940–1960-е годы основное значение в возникновении рака шейки матки придавали родовой травме, воспалению и травме после абортов, приводящей к резкой деформации шейки матки, нарушению трофики и иннервации тканей. В 1970-х годах было показано, что физиологические процессы, протекающие в эпителии шейки матки, обусловлены сочетанным воздействием желез внутренней секреции — яичников, надпочечников, гипофиза, гипоталамуса. Существенная роль в развитии рака шейки матки отводится ВПЧ (Нобелевская премия по медицине, 2008). Кроме того, немаловажное значение имеют низкий социальноэкономический статус и курение. Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием слизистой оболочки шейки матки. Тема 8 заболевания шейки матки Кольпоскопия Скининговый метод - Мазок на онкоцитологию 1р в год кто живет половой жизнью и беременным Гистологич ис-е для изучения патологического очага Диагноз: лейкоплакия шейки матки Дополнительные исследования: мазок на микробную флору расширенная кольпоскопия с йодом прицельная биопсия цитологическое исследование слизистой цервикльного канала и слизистой влагалищной части шейки матки обследование на ИППП, ВПЧ кровь на ФСГ, ЛГ, пролактин Лечение: Этиотропное противовоспалительное лечение лазерная вапоризация Диагноз: эктопия шейки матки? Тактика обследования: мазок на микробную флору цитологическое исследование слизистой цервикльного канала и слизистой влагалищной расширенная кольпоскопия с йодом прицельная биопсия (при выявлении атипических клетов при цитологическом обследовании или наличии отклонений в результате кольпоскопии) обследование на ИППП, ВПЧ кровь на ФСГ, ЛГ, пролактин Лечение: Общее и/или местное этиотропное лечение (после бак.исследования) Диатермоэксцизия ТЕМА 9. Невынашивание беременности в I половине. Причины. Клиническое течение самопроизвольного аборта. Диагностика. Тактика. Лечение. Диспансерное наблюдение беременных. Бесплодие. Основные факторы. Обследования супружеской пары. Методы лечения. ВРТ. ВОПРОСЫ: 8.Каки существуют вспомогательные репродуктивные технологии при бесплодии? В чем суть каждого метода. Перечень технологий, относимых к ВРТ, содержится в Приказе № 107н Минздрава РФ. Так, к ним относятся: -Экстракорпоральное оплодотворение. -Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ). -Криоконсервация половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, транспортировка половых клеток и (или) тканей репродуктивных органов. -Использование донорских ооцитов. -Использование донорской спермы. -Использование донорских эмбрионов. -Суррогатное материнство. -Искусственная инсеминация спермой мужа (партнера) или донора. 1) Экстракорпоральное оплодотворение: во время ЭКО яйцеклетку извлекают из организма женщины и оплодотворяют искусственно в условиях «in vitro» («в пробирке»), полученный эмбрион содержат в условиях инкубатора, где он развивается в течение 2—5 дней, после чего эмбрион переносят в полость матки для дальнейшего развития. 2) ИКСИ: Процедуру ИКСИ проводят под микроскопом. Для манипуляции с яйцеклеткой и сперматозоидом используют стеклянные микроинструменты — микроиглу и микроприсоску (удерживающий капилляр). Микроинструменты присоединены к микроманипуляторам — устройствам, позволяющим переводить крупные движения рук (через джойстики) в микроскопические движения инструментов. Для ИКСИ врачэмбриолог старается отобрать наиболее быстрый и морфологически наиболее нормальный сперматозоид. Его обездвиживают ударом микроиглы (перебивают хвост) и засасывают в микроиглу. Затем, удерживая яйцеклетку на микроприсоске, прокалывают оболочку яйцеклетки микроиглой и вводят внутрь неё сперматозоид. 3) Криоконсервация половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, транспортировка половых клеток и (или) тканей репродуктивных органов: низкотемпературное хранение живых биологических объектов с возможностью восстановления их биологических функций после размораживания. 4) Суррогатное материнство: вынашивание и рождение женщиной ребенка для другого лица или лиц, которые станут родителями ребенка после его рождения. Чаще всего генетический материал (сперматозоиды и ооциты) для формирования эмбриона предоставляется лицами, для которых вынашивается ребенок. В ряде случаев суррогатная мать также может быть одновременно и генетической матерью. Суррогатное материнство используется, когда беременность и роды нежелательны или с медицинской точки зрения невозможны, когда риск беременности слишком опасен для предполагаемой матери или когда одинокий мужчина или мужская пара хотят иметь ребенка. 5) Искусственная инсеминация спермой мужа (партнера) или донора: медицинская технология (вспомогательная репродуктивная технология), представляющая собой введение в цервикальный канал или матку женщины спермы мужчины, полученной заблаговременно вне полового акта. Применяется в медицинских целях для до- стижения беременности в бесплодных парах, либо для получения беременности у одиноких женщин, проводится в условиях амбулатории медицинских учреждений гинекологического профиля. 1 Задача. Женщина 21 год, замужем, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на задержку менструации 5 недель и сильное кровотечение. При влагалищном исследовании значительное открытие шейки матки и внутреннего зева, плодное яйцо в шейке матки, произошла полная отслойка плодного яйца и гибель эмбриона. Поставьте диагноз? Метод лечения для остановки кровотечения? Ответ: Диагноз: Самопроизвольный аборт в ходу. Метод лечения для остановки кровотечения: Кюретаж (выскабливание), введение аминокапроновой кислоты. 2 Задача. В результате обследования бесплодной супружеской пары у мужа выявлена олигоспермия с сохранением нормальной подвижности сперматозоидов и при отсутствии их морфологических изменений, у жены- высокий уровень антиспермальных антител. Какой метод преодоления бесплодия целесообразно использовать у этой пары? Ответ: инсеминация спермой мужа. Тема “ Неотложные состояния в гинекологии” Вопросы: 8) В чем заключается реабилитация пациенток после внематочной беременности? Успех оперативного лечения, особенно пластических операций на маточных трубах, во многом обеспечивают мероприятия, направленные на предупреждение спаечного процесса. Для этого тщательно удаляют из брюшной полости жидкую кровь и сгустки, постоянно увлажняют операционное поле изотоническим раствором натрия хлорида, используют препараты протеолитических ферментов. Однако и после оперативного лечения необходимо продолжать профилактику спаечного процесса. Для этого проводят: Иммунотерапию (неспецифические иммуностимуляторы); Физиотерапию (ультрафиолетовое облучение аутокрови, магнитотерапия); Комбинированную гормональную контрацепцию. Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через 3 мес. после органосохраняющих операций. Задача 1 Больная 26 лет госпитализирована в стационар 01.02 с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирующие в задний проход, остро возникшие около 2ч назад, слабость, головокружение. Из анамнеза: считает себя больной с 01.02, когда после физической нагрузки появились резкие боли внизу живота, слабость, головокружение. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней через 28 дней. Последняя нормальная менструация с 24.11 по 28.11. Беременностей три: одни срочные роды, 2 искусственных аборта. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс 105 уд\мин, АД 90\50 мм. рт. ст. Живот резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Осмотр шейки с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки закрыт. Влагалищное исследование: матка больше нормальной величины, мягковатой консистенции, движения за шейку матки болезненны резко, задний свод влагалища нависает, резко болезненный при пальпации. Выделения слизистые скудные. Каков диагноз? Какой будет тактика врача? Ответ: Предварительный диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш 4-5 нед. Подозрение на левостороннюю трубную беременность. Тактика врача: 1. УЗИ (наличие или отсутствие плодного яйца в матке) 2. Исследование на β – ХГЧ 3. При необходимости диагностическая лапароскопия (при малом сроке беременности может быть не информативна). Заключительный диагноз: Левосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу внутреннего разрыва плодовместилища. Лечение: Хирургическое. Задача 2 Девочка 14 лет поступила с жалобами на сильные боли внизу живота более выраженные справа. Считает себя больной в течение суток. Боли возникли внезапно, без видимых провоцирующих факторов. Кроме того, пациентка предъявляет жалобы на озноб и прогрессирующее повышение температуры тела. Самочувствие плохое, аппетит снижен. Рвоты не было. В последний час отмечает возникновение профузного пота. Пациентка сообщила, что стул в последний раз был около суток назад. До настоящего времени он всегда был регулярным. Подобные интенсивные и острые боли возникли в первый раз. Последняя менструация была 2 недели назад. Цикл не регулярный, иногда случаются короткие задержки менструации. В истории болезни сведений о сопутствующих заболеваниях нет. При осмотре: t тела =37,9 С, PS = 112 уд/мин, АД 116/74 мм.рт.ст.. Кожа бледная, горячая и влажная на ощупь. Живот симметрично вздут, при пальпации болезненный. Отмечается защитное напряжение мышц брюшной стенки, особенно в правой подвздошной области. По анализу крови: Hb – 138 г/л, Лей – 14,2 х 10 9/л, С-реактивный белок – 55 мг/л ( N <5 мг/л). Как следует провести дифференциальную диагностику? Какие диагностические исследования необходимо назначить? Дальнейшая врачебная тактика? Ответ: Диф. Диагностика: в плане дифференциальной диагностики следует рассматривать острые гинекологические заболевания (перекрут ножки кисты яичника, разрыв капсулы кисты яичника, апоплексия яичника, внематочная беременность) и острые хирургические состояния (аппендицит, острые заболевания мочевыводящих путей и др.). У больной присутствуют все признаки «острого живота», что, вероятно, потребует проведения в короткие сроки оперативного вмешательства. С учетом данных анамнеза можно предположить, что у пациентки перекрут ножки кисты яичника, апоплексия яичника или острый аппендицит. Апоплексия яичника, как правило, сопровождается менее выраженными системными нарушениями и менее интенсивными болями, хотя полностью исключать это заболевание не стоит. Диагностические исследования: дальнейшие назначения должны включать проведение теста на беременность и общего анализа мочи. На следующем этапе диагностики необходимо выполнить УЗИ органов малого таза. Дальнейшая врачебная тактика: при подтверждении апоплексии яичника необходимо в кратчайшие сроки провести лапароскопическое оперативное вмешательство. При отсутствии достоверных признаков острого аппендицита или перекрута яичника проводят лапароскопию с использованием методов, определяющих дальнейшую тактику лечения и ход оперативного вмешательства. Тема 9 Неотложные состояния(апоплексия, эктопич бер, перекруты) Диагноз: Внематочная беременность справа? Тактика ведения: противошоковое положение, начать инфузионно-трансфузионную терапию, готовить пациентку к экстренной операции, ОАК, биохимический анализ крови, определение группы крови, коагулограмма, концентрация электролитов, анализ крови на ХГЧ, УЗИ органов малого таза. Диагноз: апоплексия яичника слева? Тактика ведения: противошоковое положение, начать инфузионно-трансфузионную терапию, ОАК, биохимический анализ крови, определение группы крови, коагулограмма, концентрация электролитов, УЗИ органов малого таза, лапароскопия. Состояние обусловлено ятрогенной неполной перфорацией матки после прерывания беременности. Низкий н говорит о значительной кровопотери и анемии 2 степени. Так как перфорация неполная, т.е. серозная оболочка не повреждена, то кровь скапливается в теле матки, увеличивая ее в размере. УЗИ органов малого таза. Тактика: начать инфузионно-трансфузионную терапию, готовить пациентку к экстренной операции. Тема 10 Дисменорея, ПМС, Климакс Диагноз: синдром поликистозных яичников, яичниковая форма? План обследования: Биохимический анализ крови; УЗИ органов малого таза; 17-кетостероиды в моче; проба с дексаметазоном; лапароскопия. Диагноз: предменструальный синдром, нервно-психическая форма. Тема 11 Гинекологич помощь девочкам Неонатолог в роддоме осматривает НПО для оценки формирования Гормональный криз 5-7 день В 1 год детский гинеколог смотрит ребенка на признаки травм и развитие До 3 лет могут быть вульвиты, синехии, выделения из-за чрезмерной гигиены, вульвитов, имвп, инвазии, аллергии 3-7 лет инородные тела Показания к осмотру дет гинек: Боли в животе любой локализации, Кровянистые выделения из половых путей, Зуд, покраснение, + ткань, выделения, Анализ мочи в патологии, Травмы НПО, Признаки преждевременного созревания (увеличение молочных желез, рост волос на лобке до 8 лет) Отсутст полового созревания старше 12-13 лет Отсут месяч старше 15-16 Стигмы Увеличение живота Отклонение веса больше 10 проц от нормы Оволосение по муж типу Дебют половой жизни Отсут месяч более 2-3 мес после установившегося цикла Тема 12 Неспециф и специф воспалит заболевания жен половых органов Диагноз: Абсцесс бартолиновой железы. Тактика: осмотр в зеркалах, микробиологическое исследование, определение рН влагалищного содержимого, pH-метрия, аминный тест, специфические тесты на гонорейную, хламидийную, трихомонадную и другие инфекции. Противовоспалительная и антибактериальная терапия (общая и местная). Требуется вскрытие абсцесса (лучше в стороне от входа во влагалище), санация и дренирование турундой с гипертоническим раствором, ежедневные промывания антисептиками. Дополнительная диспансаризация: Не требуется. Диагноз: Вульвовагинит Ошибка: не определили антибиотикочувствительность, не было обследования на кишечные инвазии. Тактика: кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз, ОАК, ОАМ, противомикробная терапия с определением антибиотикочувствительности, противоглистная терапия, тщательная гигиена НПО и перианальной области. Диагноз: Вагинальный кандидоз Дополнительные методы исследования: микроскопическое и микробиологическое исследование творожистых выделений. Методы лечения: Клотримазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней; Вагилак по 1 капс. 2 раза/сут в течение 7 дней, затем - по 1 капс./сут в течение 3-5 недель; гигиена НПО; обследование полового партнера и его лечение. Тема 13 Аномалии развития половых органов. Синдром Рокитанского-Майера, дискинезии гонад, тестикулярной феминизации, врожд дисфункции коры надпоч, атрезия влагалища Тактика: коагулограмма; УЗИ органов малого таза; МРТ органов малого таза (показания: аномалии развития внутренних половых органов); • допплерография органов малого таза; диагностическая лапароскопия (показания: аномалии развития внутренних половых органов); диагностическая гистероскопия; операции Штрассмана (поперечное рассечение дна матки с наложением двухрядных швов в переднезаднем направлении). Диагноз: атрезия гимена. Тактика: проводится рассечение девственной плевы и гименопластика. Задача№1 К врачу обратилась девочка 13 лет, обнаружившая на трусах пятно крови. Ранее подобных явлений никогда не было. Девочка напугана. При осмотре морфограмма (телосложение, рост, масса тела, развитие молочных желез, оволосение на лобке) соответствует возрасту. Специальное исследование: virgo intacta, девственная плева имеет одно отверстие лунообразной формы с ровными краями, из половых путей выделяется темная кровь в умеренном количестве. Каковы диагноз и действия врача? Ответ: Это менархе. Необходимо успокоить девочку, объяснить особенности физиологии и гигиены женщины. Задача№2 У девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей, продолжаются в течение 8 дней после 2х-месячной задержки. Первые менструации появились 4 месяца назад по 2 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половою жизнь отрицает. Развитие правильное, физическое развитие хорошее. При ректо-абдоминальном исследовании патологических отклонений не выявлено. Hb 80г\л. Каковы диагноз и тактика врача? Ответ: ЮМК. Для уточнения диагноза показано проведение эхографического исследования. Тема 11. Медицинский аборт. Осложнения. Медицинские показания к прерыванию беременности. Инфицированный аборт. Тактика ведения. Септический шок. Контрацепция в разные возрастные периоды. Показания. Осложнения. 8) Перечислите основные группы гормональных контрацептивов. На чем основан механизм действия гормональной контрацепции? В зависимости от состава и способа использования современные гормональные контрацептивы подразделяются на следующие группы: 1. Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы: Оральные: -монофазные -многофазные Парентеральные: -инъекции -влагалищное кольцо -пластыри 2. Чисто прогестагенные контрацептивы: Оральные: - «мини-пили» Парентеральные: -имплантаты -инъекции -внутриматочная гормональная система -влагалищные кольца с прогестагеном Механизм действия гормональной контрацепции основан на гормональном подавлении овуляции, основанной на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов. Задача №1 Девушка 15,5 лет учится в училище, соматически здорова, желает использовать кон- трацепцию. Рост 164 см, масса тела 58,2 кг. Половое развитие соответствует возрасту. Постоянного партнера нет, половая жизнь 2-3 раза за 6 месяцев. Юношеские угри на лбу и подбородке. Какой метод контрацепции лучше порекомендовать пациентке? Ответ: комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Задача№2 Женщина 21 года замужем. Обратилась к врачу женской консультации с жалобами на кровянистые выделения, которые продолжаются после месячных. Из анамнеза: месяц назад женщина делала медицинский аборт. Какое осложнение у женщины? Какую помощь необходимо ей оказать? Ответ: раннее осложнение аборта. Кровотечение. Помощь: ревизия матки, при необходимости гемотрансфузия. При неостанавливающемся кровотечении экстирпация матки (гистерэктомия). Вопросы к теме 12. Нейро-эндокринные синдромы. 8) Какие существуют методы лечения синдрома поликистозных яичников? • регуляция ритма менструаций; • уменьшение симптомов гиперандрогенной дермопатии; • восстановление фертильности; • коррекция метаболических нарушений; • профилактика гиперплазии эндометрия. Задача№1 К гинекологу обратилась женщина 22 лет с жалобами на выраженные угри и себорею. Менструации нерегулярные с периода менархе, с тенденцией к задержкам до 3 мес. Имеет избыточную массу тела (ИМТ = 26,9), с отложением подкожного жира по женскому типу, умеренный гипертрихоз на животе и бедрах. Половая жизнь с 18 лет, беременностей не было, в настоящий момент беременность не планирует. Каков предполагаемый диагноз? Какова тактика врача? Ответ: Диагноз: первичный ПКЯ. Тактика врача: поскольку пациентка угрожаема по ановуляции и пролиферативным заболеваниям матки и молочных желез, необходимо, независимо от формы заболевания, обеспечить коррекцию метаболических нарушений, регуляцию менструального цикла и профилактику гиперплазии эндометрия. При выявлении инсулинорезистентности показаны физическая нагрузка, терапия гестагенами во вторую фазу цикла и терапия метформином. При ликвидации или отсутствии инсулинорезистентности — КОК с антиандрогенами до планируемой беременности. Задача№2 К гинекологу обратилась женщина 48 лет с жалобами на приливы жара, выраженную ночную потливость, бессонницу, перепады настроения, отсутствие возможности сосредоточиться на работе. Последняя менструация более 7 месяцев назад. Каков предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Ответ: Диагноз: Нарушение МЦ в период менопаузального перехода. Климактерический синдром. Диф. диагностика с: заболеваниями центральной нервной системы и щитовидной железы. Тема №13. Гинекологическая помощь девочкам и подросткам Вопросы: 8) Вопросы деонтологии. Ранняя половая жизнь. Кабинет девочек и подростков в женской консультации. В детском и подростковом возрасте встречаются разнообразные гинекологические заболевания и аномалии развития, которые в дальнейшем могут явиться причиной серьезных нарушений менструальной и репродуктивной функции женщины. Разработана и функционирует трехступенчатая система организации профилактики и лечения гинекологических заболеваний у детей: 1-ая ступень - медицинское обслуживание в детских яслях, садах, школах, интернатах, средних учебных заведениях, детских санаториях. Решаемые задачи: а. широкое санитарно-просветительная работа среди девочек, их родителей и педагогов б. проведение профилактических осмотров и выявление больных, которые нуждаются в более углубленном обследовании у специалиста по гинекологии детей и подростков. В санпросветработе широко используются кинофильмы, радио, телевидение и др. наглядные пособия. 2-ая ступень - амбулаторное наблюдение в районных кабинетах гинекологии детей и подростков, задача которых диагностика и лечение гинекологических заболеваний в условиях детской поликлиники. Здесь направляют в стационар нуждающихся в лечении в условиях больницы, наблюдают за больными после выписки их из стационара, осуществляют руководство мероприятиями первой ступени. 3-ая ступень - специализированные гинекологические стационары и консультативные кабинеты в НИИ. Решаемые задачи: а. диагностика и лечение гинекологических заболеваний детей и подростков в условиях стационара б. руководство районными детскими гинекологами в. подготовка кадров г. научно-исследовательская и организационно-методическая работа. Амбулаторный прием детей и подростков ведется в районных детских поликлиниках, где можно получить необходимые консультации у детских специалистов любого про- филя. В детских поликлиниках организованы специально оборудованные гинекологические кабинеты для диспансерного наблюдения и лечения детей и подростков, страдающих гинекологическими заболеваниями. Стационарное обследование и лечение осуществляется в специализированных гинекологических отделениях или при детских соматических больницах. Специализированный гинекологический стационар должен иметь в штатах не только врача-гинеколога и консультантов по разным смежным специальностям, но и воспитателей и педагогов для того, чтобы находящиеся на лечении в стационаре девочки школьного возраста могли бы проходить школьную учебную программу. Девочки в возрасте до 16 лет подлежат наблюдению, обследованию и лечению врачагинеколога, специализировавшегося по гинекологии детского возраста. Девочки в возрасте 16-18 лет должны быть выделены в особую группу и также наблюдаться, обследоваться и подвергаться обследованию у врача-гинеколога детского возраста. Девушки, достигшие 18 лет, могут находиться под наблюдением гинеколога общего профиля. Задача№1 К врачу обратилась девочка 13 лет, обнаружившая на трусах пятно крови. Ранее подобных явлений никогда не было. Девочка напугана. При осмотре морфограмма (телосложение, рост, масса тела, развитие молочных желез, оволосение на лобке) соответствует возрасту. Специальное исследование: virgo intacta, девственная плева имеет одно отверстие лунообразной формы с ровными краями, из половых путей выделяется темная кровь в умеренном количестве. Каковы диагноз и действия врача? Ответ: Это менархе. Необходимо успокоить девочку, объяснить особенности физиологии и гигиены женщины. Задача№2 У девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей, продолжаются в течение 8 дней после 2х-месячной задержки. Первые менструации появились 4 месяца назад по 2 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половою жизнь отрицает. Развитие правильное, физическое развитие хорошее. При ректо-абдоминальном исследовании патологических отклонений не выявлено. Hb 80г\л. Каковы диагноз и тактика врача? Ответ: ЮМК. Для уточнения диагноза показано проведение эхографического исследования. Задача 1 Женщина 23 года госпитализирована в гинекологическое отделение по поводу нераз- вивающейся беременности малого срока. В анамнезе 3 медицинских аборта. Было произведено выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. Поставьте диагноз? Какова дальнейшая тактика врача? Ответ: Диагноз: неразвивающаяся беременность малого срока. Хронический эндометрит. Тактика врача: дальнейшее ведение данной пациентки требует обязательного прохождения ею курса реабилитационных мероприятий, направленных на нормализацию МЦ, повышение активности защитных систем организма, подготовки эндометрия к последующим беременностям. Задача 2 К врачу женской консультации обратилась пациентка 26 лет с жалобами на ноющие боли внизу живота, нарушение менструального цикла, бесплодие. Боли беспокоят в течение года. Менструации с 17 лет, редкие; скудные, умеренно болезненные. Половая жизнь с 20 лет. Замужем. От беременности не предохраняется, беременностей не было. Семейный анамнез отягощен – у дедушки туберкулез легких. Объективно: кожные покровы бледные; T тела 37,3; PS 82уд\мин, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: шейка матки коническая, чистая, наружный зев точечный; тело матки уменьшено в размерах, ограниченно подвижное, безболезненное, плотное; придатки с обеих сторон болезненные, несколько увеличены, плотной консистенции, малоподвижны; боковые своды несколько укорочены. Выделения слизистые, умеренные. Поставьте предварительный диагноз? Тактика врача женской консультации? Ответ: Диагноз: туберкулез маточных труб. Первичное бесплодие. Тактика врача: комплексное обследование на туберкулез совместно с фтизиатром. Тема 15. Аномалии половых органов. Вопросы: 8) Какие бывают формы дисгенезии гонад? В клинической практике чаще всего встречаются четыре основных формы дисгенезии гонад: 1. Типичная (синдром Шерешевского-Тернера). 2. Стертая. 3. Чистая. 4. Смешанная. 1. Типичная форма дисгенезии гонад (синдром Шерешевского-Тернера) характеризуется кариотипом 45 Х0. При рождении дети имеют массу тела 2600-2800 г., со своеобразными отеками рук и ног. В дальнейшем у девочек отсутствуют признаки полового созревания и появляется характерный фенотип: рост до 150 см, короткая шея, кожные складки на шее, готическое небо, низко расположенные уши, многочисленные пегментные пятна на коже, косоглазие, неправильный прикус, возможно наличие аномалий развития почек и сердечно-сосудистой системы. Наружные и внутренние половые органы гипопластичны, выражен половой инфантилизм. По данным УЗИ гонады представлены тяжистыми образованиями. При гистологическом исследовании тяжей обнаруживаются клетки стромы, фолликулярный аппарат отсутствует. В букальных мазках половой хроматин отсутствует. В периферической крови резко увеличен уровень ФСГ и ЛГ, эстрадиола снижен. 2. Стертая форма дисгенезии гонад характеризуется наличием мозаичного набора хромосом, наиболее часто из которого встречается 45Х0/46ХХ. Тяжесть состояния зависит от соотношения нормального и аберрантного количества клонов. Чем выше процент аберрантных клонов 45Х0, тем больше фенотип пациентки похож на синдром Шерешевского-Тернера. У больных реже наблюдается низкий рост, возможно спонтанное, но недостаточное развитие вторичных половых признаков при отсутствии менструаций (у 20 % больных возможно наступление менархе, однако менструации в течение 10 лет становятся скудными и наступает вторичная аменорея). Наружные и половые органы этих пациенток гипопластичны. По данным УЗИ гонады резко уменьшены в размерах. При гистологическом исследовании тяжей обнаруживаются клетки стромы, единичные примордиальные фолликулы. В буккальных мазках количество полового хроматина уменьшено. В периферической крови резко увеличен уровень ФСГ и ЛГ, эстрадиола снижен. 3. Чистая форма дисгенезии гонад характеризуется кариотипом 46ХХ или 46ХY (синдром Свайера). Причины, ведущие к возникновению чистой дисгенезии гонад, остаются неясны, возможно участие инфекционных и токсических факторов в нарушении миграции или разрушении клеток фолликулярного аппарата в период эмбриогенеза. Ряд авторов относят этот вариант дисгенезии гонад к моногенным мутациям. Соматических уродств нет. Рост больных нормальный или высокий, длина рук и ног превышает возрастную норму на 5-7 см. Наружные и внутренние половые органы гипопластичны. Костный возраст моложе календарного на 2-4 года. По данным УЗИ гонады представлены тяжистыми образованиями, матка гипопластичная. При гистологическом исследовании тяжей обнаруживаются клетки стромы, фолликулярный аппарат отсутствует или обнаруживаются единичные дегенерирующие фолликулы без половых клеток. В периферической крови резко увеличен уровень ФСГ и ЛГ, эстрадиола снижен. Необходимо отметить, что при синдроме Свайера в области гонад часто развиваются гормонально активные опухоли, поэтому при кариотипе 46ХУ дисгенезированные гонады надо обязательно удалять. 4. Смешанная форма дисгенезии гонад характеризуется мозаичным набором хромо- сом 45Х0/46ХУ. Для больных характерен нормальный рост, интерсексуальное телосложение и признаки вирилизации наружных половых органов (незначительное увеличение клитора, редко персистенция урогенитального синуса). У пациенток наблюдаются те же соматические аномалии, что и при синдроме Шерешевского-Тернера. Внутренние половые органы у них гипопластичны. По данным УЗИ матка резко уменьшена в размерах, гонады в виде тяжей. Во время диагностической лапароскопии обнаруживается недоразвитая матка с маточными трубами. Одна гонада может быть представлена соединительно-тканным тяжем (дисгенезированный яичник), другая – гонада с морфоструктурными элементами яичка, располагается эта гонада на месте яичника или в паховом канале. При гистологическом исследовании тяжей обнаруживаются клетки стромы, а в другом – клетки Лейдига и Сертоли и недифференцированные гоноциты. В буккальных мазках количество полового хроматина уменьшено. В периферической крови резко увеличен уровень ФСГ и ЛГ, эстрадиола снижен, тестостерона повышен. Особенностью смешанной формы дисгенезии гонад является то, что во всех случаях к 20-25 годам в области гонад формируются гонадобластомы. При возникновении этих опухолей происходит маскулинизация пациенток (оволосение и телосложение по мужскому типу). В связи с высоким риском возникновения злокачественных образований при смешанной форме дисгенезии гонад их обязательно надо удалять в возрасте 11-13 лет. Задача 1. Женщина 29 лет обратилась к врачу женской консультации. Жалоб на момент обращения не предъявляет. В анамнезе 4 беременности — все завершились самопроизвольным выкидышем при сроке 4–5 недель беременности. В ходе предварительного обследования выявлена двурогая матка. Тактика врача? Ответ: имеющийся порок развития матки может быть причиной невынашивания беременности. С целью коррекции порока необходимо предложить пациентке оперативное вмешательство (операция Штрассмана). Задача 2. Девушка 15,5 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодически возникающие тянущего характера боли в нижних отделах живота. Половой жизнью не живет. Менструаций не отмечала. При эхографическом исследовании матка — без особенностей, в проекции влагалища визуализируется образование неоднородной структуры 4х5 см. Диагноз? Тактика врача? Ответ: Диагноз: атрезия влагалища. Гематокольпос. Тактика врача: показана пластическая операция по воссозданию нормальной анатомии влагалища. Задача 1. Бригадой ГССМП доставлена пациентка М., 32 года. Гестационный срок- 36 недель. При поступлении АД 160/110 мм рт ст (2), жалобы на сильные головные боли в затылочной области (по шкале ВАШ- 8 баллов). Из назначений СМП только нифедипин 10 мг, без эффекта. Из общего анамнеза: в детстве перенесла ветряную оспу. Соматические заболевания: отсутствуют. Наследственность: не отягощена. Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, умеренные, безболезненные, по 6 дней, через 30 дней, регулярные. В браке – с 32 лет, муж здоров. 1 беременность – настоящая, наступила самостоятельно. Гинекологические заболевания: отрицает Течение настоящей беременности: На учете в женской консультации с 7 недель. Ранее в течение данной беременности и до беременности эпизодов повышения АД≥140/90 мм рт ст не отмечала, диагноз гипертонической болезни не выставлялся, антигипертензивную терапию не получала. Status praesens objectivus: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледнорозовые, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Пульс – 72 уд/мин, ритмичный. АД – 160/110–160/110 мм рт. ст. Выраженные отеки голеней, стоп, лица. Олигурия (<300 мл), цвет мочи светло-желтый. Нормотермия. Акушерский статус. Окружность живота – 120 см, высота стояния дна матки над лоном – 39 см. Матка овоидной формы, возбудима, схватки каждые 6 минут по 25-30 сек. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 146 уд. в мин. Влагалищное исследование не проводилось по тяжести состояния беременной. Данные клинико-лабораторного обследования (Citо): Общий анализ мочи: относительная плотность – 1029, белок – 3,2 г/л, лейкоциты – 2 в поле зрения, эритроциты неизмененные –1; цилиндры – 0. Данные УЗИ плода: размеры плода соответствуют 37 нед. беременности, тазовое предлежание. Предполагаемая масса плода – 2000±100г, Сердцебиение 136 уд.в мин, ИАЖ – 10 см, плацента – по передней стенке матки, толщиной – 30 мм, степень зрелости – 2. Допплерометрия: арт. пуповины – ИР=0.61, ср. мозговая артерия – ИР=0.55, маточные артерии – ИР=0,47/0,52. Вопросы: 11. Диагноз: Осн: Тяжелая преэклампсия Соп: Тяжелая АГ Осл: Цефалгия затылочной области 12.Обоснование диагноза: на основании: гестационный срок-36 недель жалоб: сильные головные боли в затылочной области (по шкале ВАШ - 8 баллов) Status praesens objectivus: тяжелая АГ (АД 160/110 мм рт ст), выраженные отеки голеней, стоп и лица, олигурия (<300 мл) 13.ОАМ: белок – 3,2 г/л 14.Критерии постановки диагноза: гестационный срок более 20 недель беременности артериальная гипертензия ДАД 110 мм.рт.ст., САД 160 мм.рт.ст. олигуия (<500 мл/сут) протеинурия - клинически значимая протеинурия 0,3 г/л в суточной пробе) 15.Какую ошибку допустили врачи СМП в лечении данной пациентки: нифедипин противопоказан для назначения беременным и кормящим грудью 16.Акушерская тактика. План обследования и лечения. Объективный осмотр + приемы Леопольда ОАК, ОАМ, б/х анализ крови Профилактика развития судорог Лечение: КС 17.Какую антигипертензивную терапию следует провести? Метилдопа п/о, MgSO4+NaCl в/в 18.Какое дополнительное обследование показано в данном клиническом случае? Обоснуйте свой выбор. Проба Мак Клюра Олдрича для определения скрытых отеков. 19.Тактика родоразрешения. Показано ли назначение НМГ родильнице после родоразрешения? Обоснуйте свой ответ. Тактика родоразрешения – кесарево сечение( сильные головные боли в затылочной области (по шкале ВАШ- 8 баллов), преэклампсия) Назначение НМГ показано, так как профилактика венозных тромбоэмболических осложнений проводится всем родильницам. Задача 2. В отделение патологии беременности поступила пациентка А., 24 года с жалобами на повышение АД до 140/100 мм рт ст. Гестационный срок- 33 недели. Из общего анамнеза: без особенностей. Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, умеренные, безболезненные, по 3 дня, через 30 дней, регулярные. В браке – с 22 лет, муж здоров. Беременность – вторая, наступила самостоятельно, роды предстоят вторые. Первые роды были путем операции кесарева сечения по причине слабости родовой деятельности. Гинекологические заболевания: отрицает Течение настоящей беременности: На учете в женской консультации с 12 недель. Ранее в течение данной беременности и до беременности эпизодов повышения АД≥140/90 мм рт ст не отмечала, диагноз гипертонической болезни не выставлялся, антигипертензивную терапию не получала. Status praesens objectivus: общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Пульс – 63 уд/мин, ритмичный. АД – 140/100–130/90 мм рт. ст. Отеков нет. Диурез нормальный. Нормотермия. Акушерский статус. Окружность живота – 88 см, высота стояния дна матки над лоном – 34 см. Матка в нормотонусе. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 уд. в мин. Влагалищное исследование: шейка матки сформирована. Н.зев закрыт. Выделения слизистые, умеренные. Данные клинико-лабораторного обследования (Citо): Общий анализ мочи: относительная плотность – 1025, белок – 0,002 г/л, лейкоциты – 2 в поле зрения, эритроциты – 0; цилиндры – 0. Данные УЗИ плода: размеры плода соответствуют 34 нед. беременности, головное предлежание. Предполагаемая масса плода – 2245±300г, Сердцебиение 136 уд.в мин, ИАЖ – 10 см, плацента – по передней стенке матки, толщиной – 30 мм, степень зрелости – 2. Допплерометрия: кровоток в норме. Вопросы: 1. Диагноз: Осн: Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии Соп: Осл: риск развития слабости родовой деятельности 2. Обоснование диагноза: на основании: Status praesens objectivus: АД – 140/100–130/90 мм рт. ст. 3. Критерии постановки диагноза: 4. Акушерская тактика. План обследования и лечения. Объективный осмотр +приемы Леопольда ОАК, ОАМ, б/х анализ крови Профилактика развития слабости родовой деятельности Лечение: КС 5. Какую антигипертензивную терапию следует провести? Метилдопа, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов 6. Какое дополнительное обследование показано в данном клиническом случае? Обоснуйте свой выбор. Проба Мак Клюра Олдрича для определения скрытых отеков. Кровотечения во время беременности Задача 1. Пациентка 30 лет, 38 недель гестации. Беременность 4я: первая закончилась срочными самопроизвольными родами без осложнений (ребенок 4300, 55 см), вторая беремен- ность - аборт, третья беременность - аборт, осложнившийся метроэндометритом. В родах 6 часов. Жалобы на боли в животе после излития околоплодных вод. Общее состояние средней тяжести, беспокойна. Кожные покровы бледный. АД 100/70 мм.рт.ст., пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. ЧД 22 в минуту. Матка в гипертонусе, резко болезненна при пальпации. ВДМ 38см, ОЖ 110см. Тоны сердца плода глухие, аритмичные, 180 ударов в минуту. Подтекают околоплодные воды, окрашенные кровью. При развернутой операционной произведено влагалищное исследование: цервикальный канал закрыт, дефектов эпителиального покрова слизистой шейки матки и влагалища не выявлено. Предварительный диагноз? Тактика? Ответ: 1. Предварительный дианоз: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 2. Тактика: немедленно проводится кесарево сечение, противошоковая терапия и профилактика гипоксии плода. Задача 2. В женскую консультацию обратилась беременная в сроке 34 недели с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, постоянное напряжение матки, повышенную двигательную активность плода в течение часа. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Температура тела 36,6 С. АД 120 и 80 мм. рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту. Матка умеренно болезненная, напряжена. Тоны сердца плода ясные, ритмичные, 160 ударов в минуту. Диагноз? Тактика? Ответ: 1. Предварительный диагноз: частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 2. Тактика: необходимо госпитализировать в стационар и придерживаться выжидательной тактики; провести УЗИ и КТГ; при прогрессировании необходимо провести кесарево сечение Задача 3. Пациентка 35 лет, беременность 7я, 30 недель гестации. Соматические заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия. Курит. В анамнезе 2 аборта, 1 самопроизольный выкидыш с последующим кюретажем матки, 3 срочных родов без осложнений. На плановом УЗИ выявлено полное предлежание паценты. На момент осмотра жалобы нет. Матка в нормотонусе. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 ударов в минуту. Предварительный диагноз? Тактика ведения беременности? Какие факторы риска данной патологии отмечаются у пациентки? Ответ: 1. Предварительный диагноз: полное предлежание плаценты 2. Тактика: госпитализация в дородовое отделение при появлении кровотечения; при появлении обильного кровотечения, анемии или признаках гипоксии плода, то экстренное кесарево сечение, если все стабильно, то плановое кесарево сечение в сроке 38 недель 3.Факторы риска: отягощенный акушерский анамнез, вредные привычки и экстрогенитальная патология (СД, АГ) Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде Задача 1. Ранний послеродовой период. Кровопотеря 250 мл. Кровотечение продолжается. Матка на уровне пупка, мягкая. После наружного массажа и введения сокращающих препаратов матка сократилась, но затем вновь расслабилась. Кровопотеря 400 мл. Женщина побледнела. Появилось головокружение. АД 90/50 мл рт. ст. Пульс 100 уд. в мин. Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика? Ответ: 1. Предварительный диагноз: атония матки; осложнения: кровопотеря, шок 2. Тактика: т. к. первый этап остановки кровотечения не помог, то пациентку переводим в операционную и проводим баллонную тампонаду матки и накладываем компрессионные швы по B-Lynch, а также продолжается инфузионно-трансфузионная терапия Задача 2. Пациентка 32 лет, роды вторые срочные самопроизвольные в головном предлежании плода. Через 10 минут после рождения ребенка началось кровотечение из половых путей со сгустками, 400 мл. Признаки отделения плаценты отрицательные. Пациентка предъявляет жалобы на общую слабость. Кожные покровы бледный. АД 100/70 мм. рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, слабого наполнения. Предварительный диагноз? Тактика лечения? Ответ: 1. Предварительный диагноз: неполное плотное прикрепление плаценты или неполное истенное врастание плаценты 2. Тактика: для определения точного диагноза проводится ручное отделение плаценты. При неполном плотном прикреплении плацента отделяется рукой от стенки матки, матка сокращается, кровотечение прекращается. При неполном истинном врастании начинается обильное кровотечение, поэтому ручное отделение плаценты прекращается и проводится немедленная операция (чревосечение, иссечение части плацентарной площади с врастанием) Неправильное положение плода Задача 1 Первая беременность сроком 37 недель. При наружном акушерском исследовании головка плода определяется в левой стороне матки. Над входом в малый таз предлежащая часть не определяется. Диагноз? Положение плода, позиция, вид. План ведения. Ответ: 1. Диагноз: неправильное положение плода 2. Поперечное положение плода, первая позиция, вид не определен 3. План ведения: абсолютное показание к кесареву сечению Задача 2 Повторнородящая 38 лет, поступила через 2 часа после излития вод и начала родовой деятельности. Таз 25-28-32-20 см, положение плода продольное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 128 уд/мин. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, края толстые, раскрытие 4 см. плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Слева спереди определяется рот и подбородок плода. Мыс не достигается. Клинический диагноз. План ведения. Ответ: 1. Клинический диагноз: лицевое предлежание плода 2. План ведение: показание к кесареву сечению Задача 3 Первобеременная 23-х лет с доношенной беременностью. Воды излились 4 часа назад. Схватки начались 3 часа назад. Таз 25-28-30-20 см. В правой стороне матки определяется плодная крупная часть. Сердцебиение плода не определяется. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, раскрытие 4 см края тонкие. Плодного пузыря нет. Во влагалище определяется ручка плода. Мыс не достижим. Клинический диагноз. План ведения. Ответ: 1. Клинический диагноз: запущенное поперечное положение плода с выпадением ручки 2. План ведения: абсолютное показание к кесареву сечению Тазовые предлежания и многоплодная беременность Задача 1 На первом приеме у врача женской консультации беременная 32 лет. Менструальный срок беременности - 8-9 нед. Матка увеличена до 11-12 нед. Диагноз? План обследования? Ответ: 1. Диагноз: многоплодная беременность 2. План обследования: необходимо направить на УЗИ и сдать анализ крови ХГЧ Задача 2 Повторнородящая, 25 лет, поступила с указанием на схватки в течение 2 ч. Из анамнеза: вторая беременность, доношенная, первая беременность 2 года назад закончилась родами без осложнений (вес - 3500 r, длина - 52 см). При наружном исследовании: над входом в малый таз определяется мягковатое образование, прижатое ко входу в малый таз. Сердцебиение плода - 140 в минуту ясное, ритмичное. Предполагаемая масса плода - 3200 r. Per vaginam: открытие зева - 3 см, плодный пузырь цел, предлежат ягодицы во входе в малый таз, мыс не достигается, экзостозов нет. Диагноз? Тактика врача? Ответ: 1. Диагноз: полное ягодичное предлежание плода 2. Тактика: консервативно-выжидательная тактика, применения анальгетиков, спазмолитиков, профилактика раннего излития вод, а также профилактика гипоксии плода и ведение КТГ. «Беременность и роды при узком тазе» Задача 1. 1. Диагноз: клинически узкий таз (простой плоский), крупный плод (симтопом Вастена), первый период родов 2. План ведения: экстренное родоразрешение путем кесарева сечения Задача 2. 1. Диагноз: клинически узкий раз (плоскорахитический), крупный плод, первый период родов 2. План ведения: экстренное родоразрешение путем кесарева сечения «Родовой травматизм матери» Задача 1 Повторнородящая 37 лет. 3 часа назад излились воды и начались схватки. В анамнезе 2 родов (масса детей 4,1 И 4,3 кг), последующие 4 беременности закончились искусственными абортами. Состояние средней тяжести, жалобы на постоянные боли внизу живота. Бледна, холодный пот. Пульс 120 ударов в минуту. АД 80/50 мм рт.ст. Живот вздут, резко болезнен. Матки плохо контролируется. Через брюшную стенку легко пальпируются части плода. Сердцебиение плода не выслушивается. Из влагалища кровяные выделения. Клинический диагноз? Последовательность лечебных мероприятий? Ответ: 1. Диагноз: разрыв матки (смерть плода) 2. План ведения: прекращение родовой деятельности, родоразрешение путем кесарева сечения Задача 2 После длительных родов в домашних условиях роженица доставлена в родильный дом в состоянии шока. При обследовании установлено: размеры таза 23-26-29-18 см, части плода определяются ясно при пальпации брюшной стенки. Сердцебиение плода отсутствует. Рядом с плодом пальпируется плотное тело, верхний полюс стоит на уровне пупка. Из влагалища кровяные выделения в умеренном количестве. Диагноз? План ведения? Ответ: 1. Диагноз: разрыв матки (смерть плода) 2. План ведения: прекращение родовой деятельности, родоразрешение путем кесарева сечения «Иммунная несовместимость при беременности» Задача 1 Нужно провести исследование крови на наличие антител в динамике беременности; выяснить Rh-принадлежности беременной женщины и ее мужа. Провести постнатальную профилактику, при выявлении Rh+ фактора у мужа. Задача 2 резус-конфликтная беременность 32 недели, титр 1:32 (дальше условие не известно) Показаны УЗИ (гепатомегалия, систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии и другие признаки), амниоцентез, профилактика РДС. Родоразрешении зависит от результатов обследования, примерно на 37-38 неделе. Анти-Rh-профилактика в данном случае бессмысленна. «Послеродовые инфекции» Задача 1 У родильницы 20 лет на 4-й день после родов поднялась температура до 39,1 °С, пульс — 102 удар. в мин. Выражено нагрубание молочных желез. Слева в наружном квадранте пальпируется болезненное уплотнение без флюктуации. Кожа над ним гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный, дно матки на 8 см выше лона. Выделения из половых путей кровянисто-серозные. 1. поставьте предварительный диагноз. 2. Объём обследования. 3. Лечебная тактика. Ответ: 1. Диагноз: лактационный мастит 2. Объем обследования: бактериологическое и цитологическое исследование молока, ОАК и УЗИ. 3. Тактика: Массаж, кормление грудью не прекращать, за 15-20 минут до кормления вводить 0,3 мл окситоцина, оказывать туалет сосков, принимать возвышенное положение груди. Задача 2 Пациентка 32 лет, соматически здоровая. Роды при доношенной беременности, продолжавшиеся 17,5 час. закончились рождением мертвого мацерированного плода. На вторые сутки после родов t — 37,8., в последующие 5 дней — в пределах нормы, далее субфебрильная. PS — 110-120 удар/мин. На 8 сутки послеродового периода был поставлен диагноз: субинволюция матки. При влагалищном исследовании: справа у стенки таза — небольшой плоский, плотный инфильтрат, умеренно болезненный. Назначены сокращающие матку средства. На 2 сутки после начала лечения (на 10 сутки после родов) после подъема с постели: тахикардия — 120 удар/мин, одышка, боли в груди, цианоз лица. 1. поставьте диагноз. 2. какое осложнение возникло? 3. перечислите объём срочных клинических обследовании. 4. какая была допущена ошибка в лечении больной? 5. «одышка, боли в груди, цианоз лица» – о каком осложнении идет речь? 6. В чем заключается врачебная тактика в такой ситуации. Ответ: 1. Диагноз: метроэндометрит, тромбоз вен малого таза 2. Осложнения: ТЭЛА 3. Срочные клинические исследования: провести флебографию вен малого таза, кровь на коагулограмму + Д-димер 4. Ошибка: назначение лекарственных средств, сокращающих матку, при предварительно непроведенной диагностике тромбоза вен таза 5. Лечение: антикоагулянтная терапия, под контролем коагулограммы. ЗАДАЧА 1 Вольная 40 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул, температуру гектического характера. Больна в течение двух недель. При осмотре: кожные покровы бледные, лихорадочный румянец. Пульс - 100 110 в мин. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Лейкоциты - 15 000, Нв - 98 г/л. Влагалищное исследование: шейка матки не эрозирована, тело матки отдельно не определяется, параметрий каменистой плотности до стенок таза. Из цервикального канала "усы" ВМС, обильные гнойные выделения. 1) Ваш предварительный диагноз? (Аднексит, параметрит) 2) Причина возникновения данной патологии? (ВМС) 3) Оцените анализ крови.(анемия, лейкоцитоз) 4) Действия врача с лечебной целью при бимануальном исследовании. Удаление ВМС, А\Б,дезинтоксикация,десенсибилизация, ЗАДАЧА 2 Машиной скорой помощи 18.03.96 доставлена больная 15 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Последняя менструация с 10.03.96, в последние 2 дня перешла в кровотечение. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 5-6 дней, обильные. Половой жизнью не живет. Отмечает периодические носовые кровотечения. При ректальном исследовании: патологии со стороны гениталий не выявлено. Выделения из половых путей во время осмотра кровянистые, умеренные. Анализ крови: Нв - 101 г/л, лейк.-5, 8х10/л, СОЭ - 5 мм/час. 1) Возможные причины маточного кровотечения у девочки? (ДМК пубертатного п-да), ЭГП(патология крови) 2) Оцените анализ крови.(акнемия1,) 3) План обследования?(УЗИ, коагулогламма) 4) Этапность лечения? (гемостаз-медикаментозный(окситоцин, дицинон, зтамзилат)) Гормональный – КОКи,хирургическое – тяж состояние, неэфф терапии, тяж анемия. ЗАДАЧА 3 Больная 64 лет поступила с жалобами на ациклические кровянистыеэ выделения из половых путей в т
