опросник - VisaTourService визовый консалтинг

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
(заполнить ПЕЧАТНЫМИ буквами и РАЗБОРЧИВО, ответить на ВСЕ вопросы)
Внимание! Клиент несет полную ответственность за достоверность предоставленных сведений!
Страна поездки: США
город ______________________________________________________________________
в котором будете пребывать во время поездки, города прилета и вылета, номера рейсов если известно
Даты поездки:
с «_______» «_______» __________ по «_______» «_______» __________
число
Тип визы:
месяц
туризм
гости
год
бизнес
число
месяц
на «______» дней
год
недвижимость
Российский паспорт _____ №__________________ Кем и когда выдан _________________________________________
серия
номер
Заграничный паспорт _____ №________________ Кем, когда выдан, срок действия _________________________________
серия
номер
Приведите детали предыдущих загранпаспортов, выданных за последние 10 лет
Срок действия паспорта
Город выдачи
Где сейчас находится (аннулирован, утерян, украден, прилагается или у Вас)
1.Ф.И.О.______________________________________________________________________________________________
полностью, латиницей ,как указано в загран пасопрте
2. Гражданство: ______________________________________________________________________________________
если меняли, укажите какое и когда
3. Дата рождения «_______» «_______»__________ Место рождения _______________________________________
число
месяц
год
страна, населенный пункт (как в загран. паспорте)
4. Прежняя (или девичья) фамилия _____________________ Семейное положение ____________________________
5. ФИО супруга (и) ___________________________________________________________________________________
если Вы вдовец / разведены / в процессе развода/ не проживаете совместно, Вам также необходимо сообщить полное имя умершего супруга / бывшего супруга / партнера
6. Выезжает ли с Вами супруг(а)__________________________ Заграничный паспорт _____№ __________________
если «да», заполните графу заграничный паспорт
действующий
серия
номер
Страна, место рождения, гражданство__________________________________
Дата рождения «____» «_______»_________
Домашний адрес + индекс __________________________________________________________________________
район, населенный пункт, улица, дом, квартира
страна, населенный пункт
число
месяц
год
7. ФИО матери (в том числе умерших)_______________________________________________________________________
полностью
Страна, место рождения, гражданство__________________________________
Дата рождения «____» «_______»_________
страна, населенный пункт
число
месяц
год
8. ФИО отца (в том числе умерших) _______________________________________________________________________
полностью
Страна, место рождения, гражданство__________________________________
Дата рождения «____» «_______»_________
страна, населенный пункт
число
месяц
год
9. Выезжают ли с Вами дети? ______________ □ да □ нет
Сколько _________________________________
ФИО Ваших детей (в том числе и взрослых)
1.____________________________________________________________________________________________________
полностью
Страна, место рождения, гражданство__________________________________
Дата рождения «____» «_______»_________
страна, населенный пункт
2.
число
месяц
год
____________________________________________________________________________________________________
полностью
Страна, место рождения, гражданство__________________________________
Дата рождения «____» «_______»_________
страна, населенный пункт
3.
число
месяц
год
____________________________________________________________________________________________________
полностью
Страна, место рождения, гражданство__________________________________
Дата рождения «____» «_______»_________
страна, населенный пункт
число
месяц
год
Сопровождаете ли Вы еще каких-либо детей? ____________________________________________________________________________________
ФИО, дата рождения, гражданство полностью
10. Домашний адрес + индекс __________________________________________________________________________
район, населенный пункт, улица, дом, квартира
Как долго Вы проживаете по данному адресу:____________________________________________________________________
лет и месяцев
10. Все контактные телефоны: моб: +7 (______)______________________ дом: +7 (______)_____________________
код оператора
код города
Адрес электронной почты _____________________________________________________________________________
11. Место работы (или учёбы) ___________________________________________________________________________
точное наименование, полностью
Адрес: _______________________________________________________________________________________________
район, населенный пункт, улица, дом, офис
Должность _____________________________________________________ Тел. +7 (_____)_______________________
или профессия
код города
Адрес корпоративной электронной почты _______________________________________________________________
Меняли ли вы работу за последние 5 лет?
□ да □ нет
Адрес: _______________________________________________________________________________________________
район, населенный пункт, улица, дом, офис
Должность, название организации _____________________________________________________
Тел. +7 (_____)___________________
Адрес корпоративной электронной почты ____________________________
код города
12. Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы? Да
Нет
Наименование учебного заведения __________________________________________________
Адрес: _______________________________________________________________________________________________
район, населенный пункт, улица, дом, офис
Специализация ___________________________________________________________________
Дата поступления в учебное заведение ___________________ Дата окончания обучения _____________________
13. Принадлежите ли Вы к определенному клану или племени?
14. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет?
Да
Нет
Да
Нет
предоставьте список стран которые Вы посетили__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
15. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной,
общественной или благотворительной организации
16. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области вооружения,
взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях?
Да
Нет
17. Проходили ли Вы службу в армии?
Да
Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
Страна, в которой Вы проходили службу ____________________Род войск __________________________________
Звание/должность ______________________________Военная специальность _________________________________
Дата начала службы __________________________Дата окончания службы __________________________________
Проходили ли Вы когда-либо службу или являлись членом или были вовлечены в деятельность
военизированных формирований, групп боевиков или повстанческих формирований?
Да
Нет
18. Страдаете ли Вы каким-либо опасным для здоровья других людей заболеванием, как например, туберкулез
(ТВ)?
Да.
Нет
19. Страдаете ли Вы какими-либо психическими или физическими расстройствами, которые ставят под угрозу
или могут поставить под угрозу Вашу безопасность и благополучие или безопасность и благополучие других
людей?
Да.
Нет
20. Употребляете ли Вы или употребляли когда-либо наркотики? Являетесь ли Вы или являлись когда-либо
наркозависимым?
Да.
Нет
21. Были ли Вы когда-либо арестованы или осуждены за совершение преступления (даже если Вы были
помилованы, амнистированы и т.д.)?
Да.
Нет
22. Нарушали ли Вы когда-либо закон или были вовлечены в деятельность, связанную с незаконным оборотов
веществ не подлежащих свободному обращению?
Да
Нет
23. Является ли занятие проституцией или предоставление содействия в занятии проституцией целью Вашей
поездки в США? Занимали ли Вы проституцией или сводничеством в течении последних 10 лет?
Да
Нет
24. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в процессе легализации незаконно
полученных денежных средств?
25. Намереваетесь ли Вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, проведения
Да
Нет
шпионской, подрывной деятельности или с какими-либо иными противозаконными целями?
Да
Нет
26. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в террористической деятельности на
территории США?
Да
Нет
27. Предоставляли ли Вы когда-либо или намереваетесь предоставить финансовую поддержку или поддержку
какого-либо иного характера террористам или террористическим организациям?
Да
Нет
28. Являетесь ли Вы членом или представителем террористической организации?
Да Нет
29. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании или поддержки
политики геноцида?
Да
Нет
30. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации пыток?
Да
Нет
31. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации убийств
(в том числе политических) или других подобных актов насилия?
Да
Нет
32. Во время несения военной службы или будучи официальным представителем правительства, были ли Вы
ответственны или осуществляли в какое-либо время действия особой жестокости по нарушения религиозных
свобод?
Да
33. Было ли Вам когда-либо отказа во въезде в США, являлись ли Вы обвиняемым по делу о депортации? Да
Нет
Нет
34. Пытались ли Вы когда-либо получить для себя или помочь другим лицам получить американскую визу, или
въехать на территорию США или добиться каких-либо других иммиграционных льгот путем обмана или
предоставления заведомо ложных сведений либо другими незаконными способами?
Да
Нет
35. Уклонялись ли Вы последние 5 лет от прохождения слушаний по делу о Вашей депортации или о
невозможности въезда в США?
Да
Нет
36. Находились ли Вы когда-либо незаконно на территории США? Превышали ли Вы когда-либо срок
пребывания в стране, разрешенный представителями иммиграционной службы или каким-либо другим способом
нарушали условия оговоренные в американской визе?
Да
Нет
37. Удерживали ли Вы когда-либо за предела США ребенка-гражданина США, опека над которым поручена
судом США другому лицу?
Да
38. Голосовали ли Вы в США в нарушение законов и правил?
Да Нет
39. Отказывались ли Вы когда-либо от американского гражданства для избежания налогообложения? Да
Нет
Нет
40. Являлись ли Вы после 30 ноября 1996 года учеником муниципальной начальной школы (по визе категории F)
или средней школы США, не внесшим плату за обучение?
Да
Нет
41. Где Вы остановитесь во время Вашей поездки в США?
Принимающая сторона _______________________________________________________________________________
ФИО/название отеля
Адрес _______________________________________________________________________________________________
штат, индекс, район, населенный пункт, улица, дом, офис
Все контактные телефоны: моб: + (______)______________________ гор: + (______)_____________________
код оператора
код города
Обстоятельств, препятствующих выезду, не имею.
Я понимаю, что любые пропуски пунктов, ошибки, неточности в анкете могут являться причиной отказа выдачи мне визы Консульством.
Предупрежден о том, что согласно законодательству, Посольство (Консульство) вправе отказать в выдаче въездной визы без
объяснения причин. Согласно Законодательству всех стран, лицам, предъявившим действительную визу на границе, может быть отказано во
въезде. Материальный ущерб, связанный с использованием визы, несу самостоятельно.
Компания не несет материальный ответственности в случае официального отказа в выдаче въездной визы: при задержке документов
Посольством (Консульством) для проверки или контроля; при изменении визовых правил в период оформления визы; в случае форсмажорных обстоятельств.
Дата заполнения _____________________
Подпись заявителя______________________