анкетные данные

1
Опросный лист для анкеты США
1. Фамилия (по паспорту)_____________________________________________________
2. Имя Отчество (по
паспорту)__________________________________________________________________
3. Другие имена, фамилии, кот вы пользовались(девичья, профессиональный
псевдоним, имя, данное при посвящении в духовный
сан________________________________________________________________________
4. Другие когда-либо использовавшиеся имена или
отчества___________________________________________________________________
5. Дата рождения (день, месяц, год)
___________________________________________________________________________
6. Серия, номер и место выдачи (город) заграничного
паспорта___________________________________________________________________
7. Место рождения____________________________________________________________
8. Гражданство_______________________________________________________________
9. Пол м/ж___________________________________________________________________
10. Серия и Номер общегражданского паспорта, когда выдан и кем
___________________________________________________________________________
11. Семейное положение
А) женат (замужем)
В) в браке не состою (не состоял(а))
Г) проживаю отдельно от супруги(супруга)
Д) вдовец(вдова)
Е) в разводе
12. Домашний адрес(республика, город, улица, номер дома, №квартиры, почтовый
индекс)_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
13. Номер домашнего телефона (с кодом)_________________________________________
Номер мобильного телефона_________________________________________________
14. Адрес электронной почты___________________________________________________
15. Полное имя супруги/супруга (Независимо от того разведены или нет, или
проживаете отдельно. Также необходимо указать девичью фамилию супруги)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
16. Дата рождения супруги/супруга_______________________________________________
17. Кем Вы работаете в настоящее время (если на пенсии, то напишите
«пенсионер»)________________________________________________________________
18. Название и точный адрес Вашего учреждения ( с ИНДЕКСОМ)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
19. Рабочий телефон____________________________________________________________
20. Рабочий факс_______________________________________________________________
2
21. Цель поездки____________________________________________________________
22. По какому адресу Вы намерены проживать в
США___________________________________________________________________
23. Когда Вы намерены приехать в США______________________________________
24. Как долго Вы намерены пробыть в США___________________________________
25. Кто намерен оплатить Вашу
поездку_________________________________________________________________
26. Укажите ФИО и степень родства всех лиц, выезжающих с Вами (Примечание: на
каждого отъезжающего вместе с Вами, независимо от возраста, необ-мо заполнить
анкету)__________________________________________________________________
27. Намерены ли Вы работать в США__________________________________________
28. Намерены ли Вы учиться в США___________________________________________
29. Бывали ли Вы когда-нибудь вСША_ДА________НЕТ______
Если «ДА», то КОГДА (точные даты поездки)?________________________________
В течении какого срока (кол-во дней)______________________________________
30. Получали ли Вы когда-либо американскую визу: ДА___НЕТ___. Если «ДА», то где
и когда (год получения и город)________________________________.
Вид визы (например В1/В2)______________________________.
31. Было ли Вам отказано когда-либо в получении американской
визы___ДА_________НЕТ____________
32. Была ли аннулирована выданная Вам амер. Виза. Да/нет. Если «ДА», то где, когда
и кем?_____________________________________________________________________
33. Обращался кто-то от Вашего имени с ходотайством о выдаче Вам
иммиграционной визы_ДА_________НЕТ_______________
34. Находятся ли в США кто-либо из Ваших родственников перечисленных ниже.
Напишите статус Вашего родственника в США: имеет учебную или рабочую визу,
является основным жителем или гражданином США (временная поездка, учеба,
работа, постоянный житель, Гражданин США)
муж/жена__________________________жених/невеста___________________________
брат/сестра_____________________отец/мать_________________сын/дочь_________
35. Были ли Вы когда-либо арестованы за совершения преступления (даже если Вы в
последствии Вы были амнистированы, помилованы или взяты на поруки)?
Занимались ли Вы когда-либо распространением или продажей наркотиков,
проституцией или сводничеством? ДА______________НЕТ_____________
36. Было ли Вам когда-либо отказано во въезде в США, являлись ли Вы обвиняемым
по делу о депортации? Пытались ли Вы когда-либо получить для себя или помочь
другим лицам получить амер. Визу или въехать на территорию США , или
добиться каких-либо иммиграционных льгот путем обмана или предоставления
заведомо ложный сведений, либо другими незаконными способами? Являлись ли
вы до 30 ноября 1996 года учеником муниципальной школы (по визе F) или
средней школы США, не внесшим платы за
обучение?ДА____________НЕТ__________
37. Намерены ли Вы въехать с целью нарушения правил экспортного контроля или
террористической деятельности, или с какими-либо иными противозаконными
целями? Являетесь ли Вы членом или представителем террористической
организации в определенном Госдепартаменте США? Принимали ли Вы участие в
политике геноцида или в преследованиях, прямо или косвенно направляемых
правительством нацистской Германии?
ДА______________НЕТ________________
38. Нарушали ли Вы условия , оговоренные в американской визе, находились ли Вы
незаконно на территории США, были ли Вы депортированы из США?
ДА__________НЕТ______________
3
39. Удерживали ли Вы когда-нибудь за пределами США ребенка-гражданина США,
юридическая опека над которым поручена судом США другом лицу?
ДА___________НЕТ______________
40. Страдали ли Вы когда-либо опасным для общества инфекционным заболеванием
или опасным физическим или психическим отклонением, принимали ли вы
наркотики, являлись ли вы наркоманом?
ДА___________НЕТ______________
Утвердительный ответ на п. 33-38 не означает, что Вам автоматически будет отказано
в получении визы
Подпись заявителя__________________________________
Дата (месяц, число, год)______________________________