Вопросы контроля исходного уровня знаний. 1. Дайте определение бездетного брака. Бездетный брак – демографическое определение брака, в котором нет детей по каким либо причинам: 1) Нежелание супругов иметь детей, в связи с чем они применяют различные методы предохранения от беременности. 2) Супруги хотят иметь детей, но не имеют их по каким-то установленным или неустановленным причинам. При желании иметь детей их отсутствие может быть обусловлено бесплодием в браке или невынашиванием беременности у жены. 2. Дайте определение бесплодного брака. Бесплодный брак – (ВОЗ, 1986) – брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, беременность отсутствует в течение года, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Бесплодие подразделяют на женское и мужское. В бесплодном браке патология спермограмм выявляется у 40-50 % мужчин, патология женской репродуктивной системы выявляется в 60-75%, в 60-95% «виновны» оба супруга. 3. Какова частота бесплодного брака? Частота бесплодного брака, по разным данным, колеблется от 10 до 20%. 4. Каково соотношение женского и мужского бесплодия? Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или у обоих супругов. В 45% случаев бесплодие связано с нарушениями в половой сфере женщины, в 40% мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов. 5. Что такое первичное и вторичное бесплодие? У женщин различают первичное бесплодие - отсутствие беременности в анамнезе и вторичное, когда бесплодию предшествовала хотя бы одна беременность. Первичное женское бесплодие – бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения более 1 года и не имевших ни одной беременности. Вторичное женское бесплодие – беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения. 6. Что такое абсолютное бесплодие? Первичное и вторичное бесплодие может быть относительным, если восстановление репродуктивной функции возможно, и абсолютным - при невозможности забеременеть естественным путем (отсутствие матки, яичников, некоторые пороки развития половых органов). Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно. Абсолютное женское бесплодие – возможность беременности полностью исключена (отсутствие матки, яичников). 7. Основные причины женского бесплодия. Принято различать следующие причины женского бесплодия: 1. Расстройство овуляции – 35-40% 2. Трубные факторы – 20-30% (по некоторым данным до 70%) 3. Различные гинекологические заболевания – 15-25% 4. Иммунологические причины – 2%. 5. Необъяснимое бесплодие (причину применяемыми методами установить не удается) – 58%. 8. Какие основные причины эндокринного бесплодия? Эндокринное бесплодие связано с нарушением процесса недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, неовулирующего фолликула. овуляции: анову-ляция, синдром лютеинизации 9. Каковы возможные причины ановуляции? Ановуляторное бесплодие может возникать при поражении любого уровня репродуктивной системы. Наиболее частые причины ановуляции: гипе-рандрогения, гиперпролактинемия, гипоэстрогения, обменные нарушения (ожирение, выраженный дефицит массы тела), а также болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз. 10. Что такое недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ)? Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ) связана с гипофункцией желтого тела яичника, приводящей к недостаточной секреторной трансформации эндометрия. Бесплодие при НЛФ вызвано нарушением имплантации эмбриона или ранним самопроизвольным выкидышем, когда беременность прерывается до задержки менструации. НЛФ возникает вследствие дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы после травм, нейроинфекций, стрессов; в результате гиперандрогении; гипоили гипертиреоза; гиперпролактинемии; воспалительных процессов. 11. Что такое синдром лютеонизации неовулирующего фолликула (ЛНФ-синдром)? Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ-синдром) - это преждевременная лютеинизация преовуляторного фолликула без овуляции. Причины лютеинизации неовулирующего фолликула не установлены. 12. Что такое трубное и перитонеальное бесплодие? рубное бесплодие связано с нарушением функциональной активности маточных труб или их органическим поражением. Изменение функции маточных труб отмечается на фоне стресса, нарушения синтеза простагландинов, половых стероидов, увеличения содержания метаболитов простациклина, тромбоксана А2, а также при гипе-рандрогении. Органическое поражение маточных труб приводит к их непроходимости. Причиной данной патологии являются перенесенные воспалительные заболевания половых органов (гонорея, хламидиоз, туберкулез и др.), оперативные вмешательства на внутренних половых органах, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза. Перитонеальное бесплодие обусловлено спаечным процессом в области придатков матки. Оно возникает вследствие воспалительных заболеваний половых органов, после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. 13. Каковы основные причины трубного и перитонеального бесплодия? Причиной данной патологии являются перенесенные воспалительные заболевания половых органов (гонорея, хламидиоз, туберкулез и др.), оперативные вмешательства на внутренних половых органах, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза 14. Чем обусловлено бесплодие при гинекологических заболеваниях? Бесплодие при гинекологических заболеваниях связано с нарушением имплантации эмбриона в полости матки при внутриматочных перегородках и синехиях, эндометриозе, миоме матки с субмукозным расположением узла, полипах эндометрия. 15. Какова причина маточной формы бесплодия? Маточная форма аменореи – аменорея при сохраненных циклических процессах в организме, связана с поражением эндометрия. Наиболее частые причины: повторные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, послеродовые и послеоперационные осложнения, эндометриты различной этиологии (наиболее часто – туберкулезные). Диагностика: субъективное ощущение женщиной циклических изменений в организме, обследование по тестам функциональной диагностики и гормонального исследования указывают на сохранение циклической функции яичников; УЗИ – истончение слизистой оболочки; наиболее точный метод – гистероскопия, позволяет выявить состояние эндометрия и наличие внутриматочных синехий. Лечение: разрушение синехий под контролем гистероскопии с последующей циклической гормональной терапией эстрогенами и прогестинами в течение 2-3 м.ц. Прогноз: сомнительный, зависит от степени и глубины поражения базального слоя эндометрия. 16. Каков обязательный объем обследования бесплодной пары? Спермограмма мужа Оценка менструального цикла (овуляция, продолжительность лютеиновой фазы) Оценка проходимости маточных труб Пробы на совместимость спермы и цервикальной слизи Обследование на хронические трансмиссивные инфекции Ультразвуковое исследование 1. Алгоритм обследования женщин с бесплодием [1, 5] 1.1. Анамнез: сведения о количестве браков, характере бесплодия (первичное/вторичное), длительности бесплодия, количестве беременностей в браках, их исходах и осложнениях. Особенности менструальной функции, нарушения менструального цикла, вероятные причины и длительность. Анализ предыдущего обследования и лечения, применения противозачаточных средств и лекарственных препаратов, влияющих на фертильность. Экстрагенитальные заболевания и оперативные вмешательства, в том числе гинекологические; воспалительные заболевания органов малого таза (этиологические факторы, особенности клинического течения, количество эпизодов). Особенности влияния факторов окружающей среды, профессиональных вредностей, вредные привычки (алкоголь, наркотики). 1.2. Клиническое обследование: определение индекса массы тела; наличие гирсутизма; степень развития молочных желез и выделения из них; состояние щитовидной железы, кожных покровов и слизистых; оценка общего состояния, гинекологический статус. 1.3. Инфекционный скрининг (проводится согласно приказу Минздрава России № 572н): мазок на степень чистоты, ПЦР-диагностика Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и вируса папилломы человека высокого риска, бактериологический посев для определения микрофлоры влагалища и чувствительности ее к антибиотикам. При наличии показаний назначаются посевы на Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis [7, 8]. 1.4. TORCH-комплекс: определение антител (иммуноглобулинов – Ig) G и M к краснухе, токсоплазмозу, вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирусу. В случае отсутствия IgG антител к краснухе следует сделать прививку. 1.5. Гормональный скрининг: определение уровней пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата, тиреотропного гормона, свободного тироксина (на второй-третий день цикла при регулярных менструациях и на любой день – при нарушениях менструального цикла) и прогестерона при регулярном менструальном цикле на 21–23-й день цикла [3, 4, 9]. 1.6. Ультразвуковое исследование органов малого таза. Ультразвуковое исследование молочных желез всем женщинам до 36 лет и щитовидной железы (при наличии показаний). 1.7. Рентгенологические методы: краниограмма, компьютерная и магнитнорезонансная томография – при подозрении на опухоль головного мозга, гистеросальпингография, маммография (женщинам старше 36 лет). 1.8. Иммунологические методы: определение антител IgG, IgM, IgA в цервикальной слизи. 1.9. Эндоскопические методы: лапароскопия и гистероскопия с последующей биопсией эндометрия при наличии патологии эндометрия и последующим гистологическим исследованием соскобов [7, 8]. Если программа обследования выполнена не полностью, диагноз бесплодия у женщины не может считаться достоверным, а лечение заведомо будет безуспешным. 2. Алгоритмы диагностики мужского бесплодия [1, 3, 6] 2.1. Анамнез: количество браков; первичное/вторичное бесплодие; длительность бесплодия; предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия; системные заболевания (сахарный диабет, нервные и психические заболевания, туберкулез); лекарственные и другие методы терапии, влияющие на фертильность; оперативные вмешательства на органах урогенитального тракта; инфекции, передаваемые половым путем; врожденная и приобретенная патология репродуктивной системы; сексуальная и эякуляторная дисфункция; экологические факторы, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики). 2.2. Клиническое обследование: измерение роста и массы тела; определение наличия признаков гипоандрогении, гинекомастии; андрологическое обследование гениталий, паховой области и предстательной железы. 2.3. Инфекционный скрининг: см. алгоритм обследования женщин. 2.4. Другие лабораторные методы: исследование эякулята (развернутая спермограмма), МАР-тест, клинические анализы крови и мочи (по показаниям), анализ секрета простаты. 2.5. Дополнительные методы исследования: определение уровней пролактина, фолликулостимулирующего гормона, тестостерона; термография мошонки; краниограмма (при подозрении на аденому гипофиза); тестикулярная биопсия. Как правило, частота женского бесплодия составляет 70–75%, мужского – 35–40%. Сочетание женского и мужского бесплодия встречается у 30–35% супружеских пар. 17. Каков объем обследования при эндокринном бесплодии? 18. Методы диагностики трубно-перитонеального бесплодия. Огромное значение имеет грамотно собранный анамнез: указания на острые и хронические воспалительные заболевания половых органов, а так же хронический тонзиллит, пиелонефрит; перенесенные операции и течение послеоперационного периода; особенности течения послеродового, послеабортного периодов; жалобы на наличие болей в области малого таза, болей при coitus; болезненных менструаций; характер выделений из половых путей; какие были использованы методы контрацепции, частота половых отношений, смена партнеров, воспалительные заболевания половых органов у партнеров (уретрит, простатит). При бимануальном влагалищном исследовании можно определить сужение сводов влагалища, ограничение подвижности и неправильное положение матки, умеренную болезненность и тяжистость в области придатков матки. Среди методов специального исследования применяют бактериологическое, гистеросальпингографию, рентгенокимографию, кимографическую пертубацию, лапароскопию, микробиопсию маточных труб и др. Один из наиболее распространенных методов диагностики при подозрении на непроходимость маточных труб – гистеросальпингография (ГСГ), которая может дать относительную информацию и о спаечном процессе в малом тазу. Проводят ГСГ водными растворами в первую фазу менструального цикла через 4-5 дней после окончания менструации или на 18-20 д.м.ц. При проходимых маточных трубах определяют излитие контрастного вещества в брюшную полость. При непроходимости труб контраст в брюшную полость не изливается. При спаечном процессе в малом тазу может быть определено изменение положения матки и маточных труб, затруднение выхода контраста, наличие осумкованных полостей. Однако метод не обладает 100% достоверностью, по данным некоторых авторов ложноотрицательные результаты возможны в 13-17% случаев. Наиболее информативной является лапароскопия с одновременной хромгидротубацией раствором метиленовой сини. Лапароскопия проводится при сомнительных результатах ГСГ через 1-3 мес., если данные ГСГ нормальные и беременность не наступила – через 6 мес. Наиболее информативна лапароскопия и в диагностике перитонеальной формы бесплодия: определяются сращения вокруг маточных труб и яичников, которые могут быть пленчатыми, легко разрываемыми и плотными, васкуляризованными; в спаечный процесс могут быть вовлечены матка, придатки, кишечник, сальник. Наиболее высока диагностическая ценность лапароскопии при незначительно выраженном спаечном процессе в малом тазу, который не определяется при бимануальном исследовании и ГСГ, но может служить причиной бесплодия. 19. Назовите методы диагностики маточного бесплодия. Диагностика: субъективное ощущение женщиной циклических изменений в организме, обследование по тестам функциональной диагностики и гормонального исследования указывают на сохранение циклической функции яичников; УЗИ – истончение слизистой оболочки; наиболее точный метод – гистероскопия, позволяет выявить состояние эндометрия и наличие внутриматочных синехий. 20. Какие методы наиболее информативны в диагностике эндометриоза? В аспекте проблемы бесплодия наибольшее значение имеют так называемые малые формы наружного генитального эндометриоза, которые имеют минимальные клинические проявления и довольно часто единственной жалобой таких больных является бесплодие. Единственный достоверный метод диагностики таких форм – лапароскопия с биопсией очагов эндометриоидных гетеротопий. Во время лапароскопии выполняются и лечебные манипуляции – коагуляция очагов эндометриоза. 21. Какие варианты расположения миоматозных узлов наиболее часто приводят к бесплодию? Наиболее часто к бесплодию приводит миома матки с подслизистым ростом миоматозного узла (такой узел играет роль внутриматочного контрацепива) и расположением узлов в области трубного угла матки. 22. Какой объем оперативного вмешательства применяется у женщин с миомой матки и бесплодием? При сочетании миомы матки и бесплодия у женщин репродуктивного возраста показано оперативное лечение в сберегательном объеме – консервативная миомэктомия. При небольших размерах узла миомэктомию предпочтительно производить из гистеросткопического (при подслизистом расположении узла) или лапароскопического доступа (при субсерозном или интрамурально-субсерозном росте узла). Если размеры миоматозного узла не позволяют выполнить операцию из лапароскопического доступа – назначают золадекс или гестринон на 3-6 мес, после применения которых объем миомы уменьшается на 40-60% и после лечения во многих случаях удается выполнить операцию лапароскопически. Если узлы миомы множественные, имеют большие размеры или интрамуральный рост – миомэктомию выполняют из традиционного лапаротомного доступа. Наряду с оперативным лечением для достижения беременности необходима тщательная коррекция выявленных гормональных и обменных нарушений (наиболее часто бывает необходима поддержка лютеиновой фазы цикла). 23. Чем обусловлено иммунное бесплодие? Эта форма бесплодия обусловлена образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Основной реакцией антиспермального иммунитета является образование тканевых гуморальных антител и фагоцитоз сперматозоидов. Наиболее активно Наиболее активно антиспермальные антитела образуются в шейке матки, реже в эндометрии и трубах. 24. Назовите методы диагностики иммунного бесплодия. Диагностика основана на результатах посткоитального теста, определении антиспермальных антител в цервикальной слизи, плазме крови. 25. Как проводится посткоитальный тест? Посткоитальный тест позволяет оценить взаимодействие спермы и цер-викальной слизи, проводится в середине цикла, обычно на 12-14-й день. При микроскопическом исследовании слизи шейки матки после коитуса определяют присутствие и подвижность сперматозоидов. Тест положительный, если есть 5-10 активно подвижных сперматозоидов в прозрачной слизи без лейкоцитов. При обнаружении неподвижных сперматозоидов тест считают сомнительным, при отсутствии сперматозоидов - отрицательным. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест проводят повторно. Методика проведения посткоитального теста: тест проводится за 24-36 часов до предполагаемой овуляции. За 2-3 дня до проведения пробы рекомендуется воздержание от половых сношений. Через 1-2,5 ч. после полового акта проводят забор цервикальной слизи пипеткой и исследуют подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи под микроскопом – в норме определяется 10-20 подвижных сперматозоидов в поле зрения (при нормальном их количестве в сперме мужа). 26. Каковы основные принципы лечение эндокринного бесплодия? При выявлении органической патологии головного мозга показана консультация нейрохирурга. Функциональные нарушения требуют адекватного лечения выявленной эндокринной патологии для нормализации гормонального статуса. При функциональной гиперпролактинемии или микропролактиномах гипофиза показано лечение дофаминомиметиками (Достинекс♠ , бромокриптин) (см. главу "Нарушения менструального цикла"). При ожирении чрезвычайно важна коррекция массы тела. Иногда только снижение массы тела, особенно при гипофизарном ожирении, приводит к нормализации выделения гонадотропинов. Лечение основного заболевания дополняют препаратами, стимулирующими овуляцию. Монофазные эстроген-гестагенные гормональные контрацептивы (КОК) назначают в течение 2-3 последовательных циклов. После отмены КОК происходит восстановление овуляции в яичниках - "ребаунт-эффект". Препарат кломифен назначают с 5-го по 9-й день менструального цикла. Являясь антиэстрогеном, кломифен блокирует эстроген-рецепторы в гипоталамусе. После его отмены повышается выделение ФСГ и ЛГ, что способствует созреванию фолликула и наступлению овуляции. В настоящее время для стимуляции овуляции широко используются экзогенные гонадотропины (ФСГ, ЛГ, ХГ). На фоне применения препаратов, содержащих ФСГ и ЛГ, в 1-ю фазу цикла происходят рост и созревание доминантного фолликула в яичнике, а внутримышечное введение ХГ в середине цикла способствует овуляции. В ряде случаев стимуляция овуляции начинается с исходного подавления эндогенных гонадотропинов. С этой целью применяют а-ГнРГ. Стимуляторы овуляции используют не только при эндокринном бесплодии, но и как самостоятельную терапию у бесплодных женщин с овулятор-ными нарушениями по невыявленной причине. Женщинам с эндокринным бесплодием, не забеременевшим в течение одного года после гормональной терапии, рекомендуют лапароскопию для исключения непроходимости маточных труб, гистероскопию для исключения внутриматочной патологии. 27. Какие препараты применяются для стимуляции овуляции? См выше 28. Методы лечения при трубно-перитонеальном бесплодии. Для восстановления анатомической проходимости маточных труб показана оперативная лапароскопия (или лапаротомия - при отсутствии возможности эндоскопии). Если фимбриальные отделы маточных труб запаяны, проводят фимбриолизис. При перитонеальном бесплодии спайки разделяют и по показаниям коагулируют. Параллельно устраняют сопутствующую патологию (эндометриоидные гетеротопии, субсерозные миоматозные узлы, ретенционные образования яичников). В настоящее время при поражении маточных труб в истмическом и ин-терстициальном отделах их удаляют, а в последующем проводят ЭКО. 29. Какие существуют методы лечения иммунологического бесплодия? Для достижения спонтанной беременности пациентке проводят лечение латентной инфекции половых путей. Затем в течение 2-3 дней перед овуляцией назначают препараты чистых эстрогенов, рекомендуют использовать презерватив в течение как минимум 6 мес (ослабление сенсибилизации иммунокомпетентных клеток женщины к спермальным антигенам при продолжительном отсутствии контакта). После прекращения механической контрацепции нередко наступает беременность. Неэффективность проводимого лечения является основанием для использования вспомогательных репродуктивных технологий - искусственной инсеминации спермой мужа. Сперму вводят в матку с помощью шприца со специальным наконечником (возможно использование донорской спермы при неполноценности спермы мужа и при согласии на это супругов) или используют ЭКО. 30. В чем заключается метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)? Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - оплодотворение яйцеклеток in vitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку. В настоящее время ЭКО проводят с применением индукторов овуляции, чтобы получить достаточно много зрелых ооцитов. Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют использовать программы криокон-сервации не только спермы, но также ооцитов и эмбрионов, что уменьшает стоимость последующих попыток ЭКО. Стандартная процедура ЭКО включает несколько этапов. Сначала проводят активацию фолликулогенеза в яичниках с помощью стимуляторов суперовуляции по различным схемам. Независимо от выбора схемы принцип стимуляции единый: исходное подавление эндогенных гонадотропинов на фоне применения а-ГнРГ с последующей стимуляцией суперовуляции экзогенными гонадотропинами. Следующим этапом производят пункцию всех фолликулов диаметром более 15 мм под контролем ультразвукового сканирования яичников. Полученные ооциты вводят в специальную среду, содержащую не менее 100 тыс. сперматозоидов. После культивирования эмбрионов в течение 48 ч с помощью специального катетера переносят 1-2 эмбриона в полость матки; оставшиеся эмбрионы с нормальной морфологией можно подвергнуть криоконсервации для использования в повторных попытках ЭКО. При ЭКО единичными сперматозоидами возможна интрацитоплазмати-ческая инъекция сперматозоидов для оплодотворения ооцитов (Intra Cytoplasmic Sperm Injection - ICSI). При ICSI осуществляют микроманипуляционное введение единственного сперматозоида под визуальным контролем в зрелый ооцит, находящийся в стадии метафазы II деления мейоза. Остальные этапы процедур аналогичны ЭКО. При азооспермии используют методы в рамках программы ЭКО + ICSI, позволяющие получать сперматозоиды из эпидидимиса или яичка. 31. Каковы абсолютные показания к ЭКО? Абсолютное показание – трубное бесплодие вследствие непроходимости или отсутствия маточных труб. 32. Каковы относительные показания к ЭКО? Относительные показания 1. Предшествовавшие оперативные вмешательства на маточных трубах у женщины в возрасте старше 30 лет, если после операции прошло более года. 2. Некоторые формы эндометриоза. 3. Бесплодие неясного генеза. 4. Иммунологическое бесплодие при высоком уровне антиспермальных антител 33. Противопоказания к ЭКО. Метод не рекомендуется при врожденных пороках сердца, психических заболеваниях, наличия в семье детей с наследственными заболеваниями и доминантно наследуемых болезней у родителей; при наличии заболеваний, при которых противопоказана беременность и вынашивание ребенка. За 2-3 мес. до процедуры проводится тщательное общеклиническое, гинекологическое, бактериологическое и гормональное обследование. Терапевт дает заключение о состоянии здоровья женщины и отсутствии противопоказаний к беременности. соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности; врожденные аномалии: повторное рождение детей с однотипными пороками развития, рождение детей с хромосомными аномалиями, доминантно – наследуемые заболевания одного из родителей; наследственные болезни; гиперпластические состояния матки и яичников; пороки развития матки; синехии полости матки.
