ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Фамилия, имя и отчество больного................... Возраст............................................ Пол................................................ Национальность..................................... Профессия.......................................... Адрес.............................................. Дата и время поступления в клинику................. Кем направлен...................................... Диагноз: а) при поступлении........................ б) клинический диагноз.................... Жалобы больного при поступлении в клинику Подробно излагаются основные жалобы больного, а также не отмеченные больным, но выявленные при его исследовании. Каждую жалобу больного необходимо уточнить. Развитие настоящего заболевания Указывается время появления первых симптомов заболевания, характер их развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), последовательность; ведущие признаки (боли, параличи, судороги, припадки и др.) связь заболевания с различными факторами, ему предшедствующими: инфекциями, интоксикациями, физическими и токсическими травмами, охлаждением и др.; данные врачебных заключений, ранее полученных лабораторных исследований, проводившееся лечение и его эффективность. Анамнез Раннее развитие. Менструальный цикл. Беременности, выкидыши, аборты, роды. Имеются ли нервные и психические заболевания у родственников. Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (никотин, алкоголь). Хирургические операции. Травмы. Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда. Жилищно-бытовые условия. Питание. При необходимости расспрос больного дополняют сведениями, полученными от родственников, из медицинских документов. Настоящее состояние больного Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное (свободное или вынужденное), пассивное. Кожные покровы. Слизистые оболочки. Подкожный жировой слой. Лимфатические узлы. Кости и суставы. Органы дыхания. Патологические ритмы дыхания: типа Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля. Перкуссия и аускультация легких. Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (на правой и левой плечевых артериях). Пульсация лучевой , бедренной артерии и артерий стопы. Пульсация внутренних сонных и височных артерий. Осмотр и пальпация вен конечностей. Перкуссия и аускультация сердца. Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка. Мочеполовая система. Эндокринная система (щитовидная железа, надпочечники). Нервная система Сознание: ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение. Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, длительность). Головокружение. Тошнота. Рвота. Зависимость от положения больного (синдром Брунса). Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кер- нига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менингеальная поза. Общая гиперестезия, реакция на свет. Феномен Куимова-Керера. Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред. Галлюцинации. Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сенсорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, счета. Исследование праксиса, гнозиса. Черепно-мозговые нервы. I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия. II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Гемианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение. Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита). III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равномерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: сходящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яблок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм. V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность точек выхода тройничного нерва. Чувствительность кожи лица по периферическому и сегментарному типу (зоны Зельдера). Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы. VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных щелей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом "паруса"). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоотделения. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка. VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъективные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Острота слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Пробы Ринне, Вебера. Нистагм. IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при произношении звука "а". Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи (бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс. XI пара.Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея. XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в сторону). Атрофия мышщ языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция при спонтанной речи, скороговорках. Двигательные функции конечностей и туловища. Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышщ определяются атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные подергивания. Механическая возбудимость мышц симптомы Хвостека, Труссо. Объем активных и пассивных движений, мышечная сила по суставам. Проба Барре. Определение мышечного тонуса сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов. Симптом ротирования кнаружи стопы. Гипотония мышц. Спастическая гипертония. Симптом зубчатого колеса. Каталепсия. Контрактуры. Горметония. Походка. Акинезия. Скованность. Брадикинезия. Амиостатический синдром (гипокинезия в сочетании с регидностью). Гиперкинезы (хореотический, атетоидный, хореоатетоз, миоклония, гемибализм, торзионный спазм, тики), их характер (постоянный или параксизмальный). Припадки и судорожные подергивания. Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами. Атаксия. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Интенционный тремор. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Шильдера. Астазия. Абазия. Асинергия Бабинского. Проба Стюарта-Холмса.Речь (скандированная). Рефлексы. Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), коленные (L3-L4), ахилловы (S1-S2). Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8, средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12), кремастерный L1-L2, подошвенный L5-S1. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный, нёбный, глоточный, анальный. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию, аккомодацию. Симптом Аргайлла-Робертсона. Патологические рефлексы: пирамидные - Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Патологические рефлексы на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).Защитные рефлексы. Синкинезии. Постуральные рефлексы. Симптом Гордона. Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый, сосательный, подбородочный). Насильственный плач или смех. Хватательные рефлексы (симптом Янишевского). Чувствительность. Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и локализация. Исследование поверхностной чувствительности, мышечно-суставной, вибрационной. Сложная чувствительность (определение направления движения складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз). Боли в лице. Болезненность при движении в точках выхода ветвей тройничного нерва. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз. Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), паравертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва. Болезненность нервных стволов. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича. Анталгический сколиоз и противоболевые установки конечностей. Методика заключается в последовательном исследовании чувствительности на одной стороне туловища, затем на другой. После этого проводится сравнение симметричных участков и циркулярно уточняется корешковая чувствительность. Вегетативная нервная система. Симптом Горнера. Цвет кожи, потоотделение. Пиломоторный рефлекс. Дермографизм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашнера. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность солнечного сплетения и шейных симпатических узлов. Симпаталгии. Лабораторные исследования Рентгенологические, электрофизилогические и другие специальные исследования. Топический диагноз. Диагноз и его обоснование Подробно на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, лабораторных и других специальных методов исследования обосновывается диагноз основного заболевания. Дифференциальный диагноз. Этиология и патогенез. Коротко приводятся современные представления об этиологии и патогенезе заболевания курируемого больного. Дневник. Дата. Жалобы. Общее состояние больного, состояние его внутренних органов. Изменение неврологического статуса. Назначения. Лечение. Дается подробное описание всего лечебного комплекса, применяемого у курируемого больного, с обоснованием каждого назначения. Указываются и другие, рекомендуемые в литературе, методы лечения. Прогноз. Устанавливается прогноз в отношении жизни, восстановления утраченных функций и работоспособности.
