ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ Фамилия, имя, отчество ________________________________________ ______________________________________________________________ Возраст ______________________________________ Пол ____________ Семейное положение __________________________________________ Профессия ____________________________________________________ Место работы _________________________________________________ Домашний адрес ______________________________________________ Дата поступления _____________________________________________ Дата выписки или смерти _______________________________________ Диагноз при поступлении _______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Клинический диагноз (основной) _________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 1 Жалобы больного при поступлении и в момент осмотра: Анамнез настоящего заболевания Дата травмы. Обстоятельства и механизм травмы. Нарушение сознания. Наличие антеро‐ и ретроградной амнезии. Первая помощь. Проведенное лечение и его результаты (если оно проводилось до поступления больного в клинику). Общий анамнез Особенности развития больного, перенесенные травмы и заболевания. Условия труда и быта. Наследственность. 2 Общее состояние больного Положение и общий вид: телосложение и особенности строения; состояние кожных покровов, подкожно‐жирового слоя, слизистых оболочек. Состояние внутренних органов Функция тазовых органов: Расстройство мочеиспускания (задержка, недержание и др.), акта дефекации (задержка. Недержание), половой функции 3 СОСТОЯНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Нейропсихическая сфера. Состояние сознания (ориентировка в месте и времени). Поведение при обследовании, отношение к своему заболеванию. Общемозговые симптомы (головная боль, тошнота, рвота, головокружение, застойные явления на глазном дне и др.): Менингеальные симптомы: Черепно мозговые нервы: I. Обонятельный нерв. Проверка обоняния с обеих сторон II.
4 Зрительный нерв. Поле и острота зрения III, IV, VI. Глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы. Форма и величина зрачков, реакция на свет, конвергенция, аккомодация. Ширина глазных щелей. Движение глазных яблок, наличие косоглазия, двоение предметов; нистагм. V.
Тройничный нерв. Чувствительность на лице. Болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва. Корнеальный и конъюктивальный рефлексы. Состояние жевательной мускулатуры. VII.
Лицевой нерв. Наморщивание лба в складки, зажмуривание глаз, «оскаливание» зубов. VIII.
Слуховой и вестибулярный нервы. 5 IX, X. Языкоглоточный и блуждающий нервы. Состояние глотания. Носовой оттенок речи, подвижность нёба при фонации. Рефлексы с мягкого нёба и с задней стенки глотки. Вкус. Бульбарный и псевдобульбарный параличи. XI.
Добавочный нерв. Состояние грудино‐ключично‐
сосцевидной мышцы, поворот головы в стороны и вниз, поднимание плеч. XII.
Подъязычный нерв. Высовывание языка, отклонение его в сторону, состояние мышц языка, атрофия. Фибриллярные подергивания. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ Активные движения в суставах рук и ног; объем движений. Мышечная сила (исследуется сила симметричных групп; оценка дается по пятибалльной системе). Пассивные движения. Их объем. Мышечный тонус и его изменения. Атрофия мышц. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания. 6 РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА Сухожильные рефлексы (с двухглавой и трехглавой мышц, коленные и ахилловы). Периостальные рефлексы (с шиловидного отростка лучевой кости). Кожные рефлексы (брюшные, подошвенные, мошоночные). Рефлексы со слизистых оболочек (корнеальные, конъюнктивальные, с мягкого нёба и с задней стенки глотки). Патологические рефлексы (разгибательные – Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шофара; сгибательные – Россолимо, Бехтерева, Жуковского; защитные рефлексы; клонус стоп и надколенников). 7 ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА Боли и парестезии, их характер и локализация. Болезненность нервных стволов. Поверхностные виды чувствительности. Мышечно‐суставное чувство. Вибрационное чувство и чувство давления. Сложные виды чувствительности (стереогноз, двумерно‐
пространственное чувство, дискриминация двух точек. Сознание положения тела и его частей в пространстве. КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЯ Локомоторные пробы (пальценосовая, коленно‐пяточная, указательная). Статическая проба (симптом Ромберга). Диадохокинез. Походка (гемиплегическая, спастическая, паретическая, мозжечковая). Речь (скандированная, дизартрия, анартрия, с носовым оттенком). ОТДЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ Афазия (моторная, сенсорная, амнестическая). Эпилептический синдром. Апраксия. Расстройство сна. Трофические расстройства (в доступных исследованию тканях); пролежни, трофические язвы, артропатии. 8 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование крови, мочи, спинномозговой жидкости. Исследование глазного дна. Отоневрологическое исследование. Данные рентгенографии. Данные каротидной ангиографии. Данные пневмоэнцефалографии, вентрикулографии, миелографии. Эхоэнцефалоскопия. 9 СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ 10 11 ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 12 13 ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Течение, прогноз данного заболевания. 14 15 ДНЕВНИК ЗА ВРЕМЯ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ 16 ЛЕЧЕНИЕ (оперативное: обоснование операции, её характер; консервативное). 17 18 19 20