ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра госпитальной терапии №1 и профпатологии Зав. кафедрой доктор мед. наук профессор А.В.Курята 1. a) b) c) d) e) f) СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО КУРСУ «ВНУТРЕННЯЯ МЕДИЦИНА» Паспортные данные Ф.И.О. Возраст. Пол Адрес Место работы и должность Клинический диагноз - основной, осложнения. 2. Основные жалобы больного в момент обследования 3. История настоящего заболевания Подробно описать течение и развитие заболеваний от момента первых его проявлений до момента обследования и поступления в больницу. В каких лечебных заведениях находился, какое проводилось лечение и его эффективность. 4. История жизни больного Краткие биографические сведения в хронологическом порядке, начиная от рождения больного до поступления его в больницу. Место, где родился больной и семья, развитие в раннем детстве, учеба и трудовой анамнез. Половая жизнь, менструация, женитьба, замужество, беременности, роды, аборты. Отношение к военной службе. Перенесенные заболевания, интоксикации. Условия труда и быта в последний период времени: a) условия труда: профессия, гигиенические условия, характер питания; b) жилищные условия; c) характер питания, качественная и количественная характеристика пищи, регулярность питания, вредные привычки, семейный анамнез и наследственность. 5. Настоящее состояние больного Общее состояние больного. Сознание, положение в постели, выражение лица. Телосложение, рост, вес. Температура тела, ознобы. Кожа: зуд, потоотделение, окраска, пигментация, эластичность, сыпи, рубцы, расчесы, рост волос (по какому типу). Подкожная клетчатка: развитие, отеки. Лимфатические узлы: размеры, консистенция, болезненность, подвижность. Мышцы: боли, болезненность, краснота, конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, активные и пассивные движения, их объем. Кости: боли, болезненность при ощупывании, деформации. Суставы: боли, подвижность, краснота, конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, активные и пассивные движения, их объем. Сердечно-сосудистая система: сердцебиение, перебои, боли и другие неприятные ощущения в области сердца. Выпячивание и пульсация в области сердца и больших сосудов. Сердечный и верхушечный толчок. Признак Дорендорфа. Кошачье мурлыканье. Надчревная пульсация, пульсация печени. Признак Герхарда. Границы сердца: правая, левая, верхняя. Ширина сосудистого пучка. Симптом Боткина. Аускультация сердца и больших сосудов: тоны, шумы, симптом Стражеско, Куковерова-Сиротинина, Павлинова, шумы Флинта, Грехем-Стилла и др. Пульс на лучевых артериях, свойства его, частота, ритм, напряжение, наполнение. Симптом Попова-Савельева. Артерия: эластичность, извитость, пульсация, выслушивание артерий, шум волчка, двойной шум Дюровзе, двойной тон Траубе и др. Варикозное расширение вен. Артериальное давление. Органы дыхания: дыхание через нос, отделяемое, кровотечение. Боли в груди. Форма грудной клетки, симметричность, деформация. Дыхание: тип, симметричность дыхательных движений, глубина и ритм дыхания, частота. Одышка и ее характеристика. Кашель, мокрота, кровохарканье. Ощупывание грудной клетки, голосовое дрожание. Перкуссия сравнительная и топографическая. Границы легких: верхняя, нижняя, поля Кренига. Подвижность нижнего легочного края. Аускультация: характер дыхания, хрипы, шум трения плевры, бронхофония. При необходимости определить линию Эллис-Дамуэза, треугольник Горлинда, Раухфуса-Грокко. Использовать приемы М.В.Яновского, Шепельмана. Система пищеварения: аппетит, жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу. Наличие жажды, отрыжки, изжоги, тошнота, рвота, боли и др. неприятные ощущения в подложечной области, животе, правом и левом подреберье, геморрой. Деятельность кишечника. Губы, десны, язык, зев, миндалины, глотка. Запах изо рта. Валики Корицкого. Щитовидная железа. Симптом Георгиевского. Живот (форма, участие в дыхании, видимая перистальтика, тонус брюшных мышц, асцит). Пальпация, перкуссия и аускультация желудка и кишечника. Прощупывание и перкуссия печени и селезенки. Симптом Ортнера, Кера, Щеткина, Курвуазье и др. Точки Боаса, Опенховского, зоны Менделя. Мочеполовая система: мочеиспускание, дизурические явления, частота днем, ночью. Боли в области почек. Симптом Пастернацкого. Пальпация почек. Менструация: боли, бели. Состояние наружных половых органов. Нервная система: сознание - ясное, спутанное, отсутствует. Настроение, сон. Головные боли, их характеристика. Сухожильные рефлексы. Кожные рефлексы со слизистых. Дермографизм. Двигательная и чувствительная сфера. Патологические рефлексы. Зрение. Зрачки: форма, реакция на свет. Экзофтальм, главные симптомы. Слух. 6. Дополнительные исследования Для всех больных обязательно: исследование крови, мочи, кала, рентгеноскопия грудной клетки. Консультации смешанных специалистов. При необходимости: ЭКГ, сахар и остаточный азот крови, белки крови, иммуно-биохимические исследования, желудочный сок, данные дуоденального зондирования, рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, холецистография и др. 7. Обоснование диагноза Необходимо в логической последовательности привести все достоверные данные, на основании которых делается заключение о характере основного заболевания и осложнений, а также сопутствующих заболеваний. Провести дифференциальный диагноз основного заболевания с 2-3 схожими патологиями. 8. Лечение Необходимо дать обоснование общих принципов этиологической и патогенетической терапии. Принципы рецептов. Лечение курируемого больного: этиологическое, санаторно-курортное (с указанием показаний и противопоказаний к последнему), сезон направления, профиль курорта и местонахождение. При необходимости указать показание к оперативному лечению. 9. Дневник В дневнике должна быть отражена динамика заболевания. 10.Прогноз a) Для жизни. b) Для выздоровления. c) Трудовой прогноз и врачебно-трудовая экспертиза решаются на основании характера заболевания (по окончательному диагнозу), степени выраженности функциональных расстройств и органических поражений, степени обратимости патологического процесса, компенсаторных возможностей и трудовой адаптации (по справке предприятия). Определяется форма нетрудоспособности (временная, полная, частичная или профессиональная и стойкая нетрудоспособность), при стойкой нетрудоспособности установить группу инвалидности. Трудовые рекомендации (даются при временной нетрудоспособности по тяжелому заболеванию, но главным образом при инвалидности 2 и 3 групп с учетом характера профессии). 11.Эпикриз Необходимо дать краткие сведения анамнеза заболевания: состояние больного при поступлении в клинику, объективные данные, обосновывающие диагноз. Указать использованные лечебные мероприятия (для медикаментов курс лечения). Показать эффект от проведенного лечения. Дать совет о дальнейшем лечении, о режиме дня и питания, указать трудоспособность. 12.Использованная литература (Автор, название источника, место и год издания, страницы). Примечание: отдельно прилагается листок с графической записью температуры, пульса и дыхания.