Оглавление (кликай) ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ ............................................................................. 4 ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ ....................................................................... 6 Пункция тазобедренного сустава .............................................................. 7 ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА .................................................................... 8 Операции при бедренной грыже ............................................................. 18 ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА ...................................................................... 19 Блокада седалищного нерва ................................................................... 20 Доступы к бедренной артерии ................................................................ 21 Ампутации бедра ................................................................................... 22 ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА ............................................................................ 23 КОЛЕННЫЙ СУСТАВ ............................................................................... 25 Пункция коленного сустава .................................................................... 27 Артротомия ........................................................................................... 27 Резекция ............................................................................................... 28 ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ................................................................ 29 Доступы к передней большеберцовой артерии ........................................ 30 ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ .................................................................... 31 Доступы к передней большеберцовой артерии ........................................ 34 Хирургическое лечение варикозной болезни ........................................... 35 Костно-пластические ампутации голени .................................................. 35 ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ .................................................................. 36 ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ .................................................................... 38 Пункция голеностопного сустава ............................................................ 39 ТЫЛ СТОПЫ ........................................................................................... 39 ПОДОШВА .............................................................................................. 40 Ампутации на стопе ............................................................................... 45 ПРЕПАРАТЫ ........................................................................................... 46 ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ Границы: сверху — подвздошный гребень снизу — ягодичная складка внутренняя — срединная линия крестца и копчика наружная — линия, проведенная от передней верхней подвздошной ости до верхушки большого вертела бедренной кости Слои 1. Кожа – толстая, имеет много сальных желез, связана с поверхностной и собственной фасцией перемычками 2. ПЖК – ячеистая, связана с ПЖК поясничной области 3. Поверхностная фасция – не выражена. Верхние, средние и нижние нервы ягодиц [Nn. clunium superiores, medii, inferiores] 4. Собственная фасция – плотная, образует футляры для мышц • вверху и медиально – к гребню подвздошной кости и крестцу • внизу – переходит в широкую фасцию бедра 5. Мышцы (3 слоя): между слоями жировая клетчатка 1) Поверхностный слой → Большая ягодичная мышца [m. gluteus maximus] 2) Средний слой → Средняя ягодичная [m. gluteus médius] – плотный фасциальный → Грушевидная [m. piriformis] → Внутренняя запирательная [m. obturatorius internus] → Верхняя и нижняя близнецовые [m. gemelli superior et inferior] → Квадратная мышцы бедра [m. quadratus femoris] 3) Глубокий слой → Малая ягодичная [m. gluteus minimus] → Наружная запирательная мышца [m. obturatorius externus] Сосудисто-нервные пучки Грушевидная мышца, проходя через большое седалищное разделяет его на над- и подгрушевидное отверстия. отверстие, 1. Надгрушевидное отверстие → Верхний ягодичный СНП [a. et v. glutea superior, n. gluteus superior] 2. Подгрушевидное отвестие → Нижний ягодичный СНП [a. et v. glutea inferior, n. gluteus inferior] → Седалищный нерв [n. ischiadicus] → Задний кожный нерв бедра [n. cutaneus femoris posterior] → Внутренние половые сосуды и половой нерв [a. et v. pudenda interna, n. pudendus] – через малое седалищное отверстие вновь проникают в таз и идут в фасциальном канале в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки Проекции СНП: Верхняя ягодичная артерия - граница верхней и средней третей линии от верхней задней подвздошной ости к верхушке большого вертела Нижняя ягодичная артерия - книзу и кнаружи от середины линии от верхней задней подвздошной ости к внутреннему краю седалищного бугра. Седалищный нерв - вертикаль через середину расстояния между большим вертелом и седалищным бугром Клетчаточные пространства Подъягодичное клетчаточное пространство - между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя Сообщения: 1) через над- и подгрушевидное отверстия — с полостью малого таза 2) через малое седалищное отверстие — с седалищно-анальной ямкой 3) по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра 4) через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы — с латеральной и передней областями бедра Лимфоотток Лимфатических узлов нет! Лимфа пристеночные лимфоузлы таза. оттекает в паховые лимфоузлы и Особенности остановки кровотечения Из-за большого слоя мышц кровотечение из верхней ягодичной артерии остановить очень трудно, и приходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ Образован: головка бедренной кости и вертлужная впадина тазовой кости. Внутрисуставные связки: → связка головки бедренной кости (проходит артерия (ветвь запирательной артерии), кровоснабжающая головку бедренной кости) Внесуставные связки: → Подвздошно-бедренная связка (спереди сустава) → Лобково-бедренная связка (кнутри от предыдущей, вплетается круговую зону → Седалищно-бедренная связка (укрепляет медиальную часть) в Слабые места капсулы - участки, где края внесуставных связок тазобедренного сустава не смыкаются. • Переднее – между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной • Задненижнее – под нижним краем седалищно-бедренной связки → В чем значение: околосуставные гнойные затеки прорываются через слабые места капсулы и распространяются по фасциальным футлярам прилежащих мышц. Пункция тазобедренного сустава → Боковой подход: иглу вводят непосредственно над большим вертелом перпендикулярно к оси конечности до упора в шейку бедренной кости. → Передний поход: спереди вкол иглы осуществляют на 1,5-2,0 см ниже паховой связки и на 1,5-2,0 см кнаружи от проекции бедренной артерии. Иглу ведут перпендикулярно поверхности кожи вглубь до упора в шейку бедренной кости ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА Границы: верхняя — линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок (проекция паховой связки) латеральная — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра медиальная — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра нижняя — поперечная надколенника линия, проведенная на 6 см выше Бедренный треугольник [trigonum femorale], или треугольник Скарпы Границы: латерально — медиальный край портняжной мышцы [m. sartorius] медиально — медиальный край длинной приводящей мышцы [m. adductor longus] вершина — пересечение этих мышц основание — паховая связка Проекции: Паховая (пупартова) связка [lig. inguinale] — линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок Бедренная артерия [a. femoralis] — линия, проведенная от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена). Бедренная вена — кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от нее. Выход передних кожных нервов бедра — линия, соответствующей направлению портняжной мышцы. Слои 1. Кожа 2. ПЖК → Поверхностная фасция образует влагалища для поверхностных сосудов и нервов (исключение из правила, как и в ПЖК передней брюшной стенки) Поверхностные артерии выходят из-под собственной фасции через решетчатую фасцию [fascia cribrosa] в области подкожной щели [hiatus saphenus]: Поверхностная надчревная артерия [a. epigastrica superficialis] — идет до середины проекции паховой связки и затем в ПЖК передней брюшной стенки к пупку. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость [a. circumflexa ilium superficialis] — от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости параллельно паховой связке. Поверхностная наружная половая артерия [a. pudenda externa superficialis] идет кнутри, в область промежности. Одноименные вены участвуют в образовании анастомозов. Большая подкожная вена ноги [v. saphena magna] — поднимается от вершины бедренного треугольника до hiatus saphenus, где перегибается у нижнего рога, уходит в подфасциальную клетчатку и впадает в бедренную вену. Подкожная вена служит хорошим ориентиром для определения hiatus saphenus, которая является поверхностным кольцом бедренного канала и через которую выходят поверхностные артерии. Бедренная ветвь бедренно-полового нерва [r. femoralis n. genitofemoralis] разветвляется под медиальной частью паховой связки, иннервирует кожу. Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра [n. cutaneus femoris lateralis]. Кожная ветвь запирательного нерва [r. cutaneus n. obturatorii] доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника. Иногда в области коленного сустава могут возникать боли, не связанные с заболеванием сустава. Они объясняются раздражением запирательного нерва в полости малого таза при воспалительных процессах матки или ее придатков, так как нерв располагается рядом с ними. Три группы поверхностных паховых лимфатических узлов (ЛУ): 1) нижние – по проекции бедренной артерии; лимфа оттекает от кожи нижней конечности; 2) верхнемедиальные 3) верхнелатеральные по проекционной линии паховой связки Верхнемедиальные и верхнелатеральные ЛУ собирают лимфу от передней брюшной стенки ниже пупка, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, от дна матки (по ходу кровеносных сосудов круглой связки матки), поясничной и ягодичной областей. Далее лимфа оттекает к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под собственной фасцией, затем в наружные подвздошные ЛУ. 3. Широкая фасция [fascia lata] — вверху сращена с паховой связкой, сзади продолжается в ягодичную фасцию. На наружной поверхности бедра уплотняется и образует большеберцовый тракт [tractus iliotibialis]. подвздошно- В области бедренного треугольника у внутреннего края портняжной мышцы широкая фасция разделяется на две пластинки: − Поверхностная пластинка имеет название «решетчатая фасция» [fascia cribrosa]. В ней имеется отверстие: подкожная щель [hiatus saphenus], через которую из подкожной клетчатки в подфасциальное пространство проходит большая подкожная вена ноги [v. saphena magna]. В hiatus saphenus выделяют наружный серповидный край [margo falciformis] и его верхний и нижний рога [cornua superius et inferius]. − Глубокая пластинка широкой фасции идет кнутри от портняжной мышцы позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошнопоясничной и гребенчатой мышц. Под названием fascia iliopectinea глубокая пластинка доходит до длинной приводящей мышцы, где вновь соединяется с поверхностным листком широкой фасции. Между поверхностным и глубоким листками широкой фасции располагается бедренный канал (только при грыже). Широкая фасция образует изолированные футляры для мышц поверхностного слоя: • • • • мышца, напрягающая широкую фасцию бедра [m. tensor fasciae latae], портняжная мышца [m. sartorius] длинная приводящая мышца [m. adductor longus] тонкая мышца [m. gracilis] Отдает три межмышечные перегородки: • • • латеральную медиальную заднюю прикрепляются к бедренной кости по шероховатой линии [linea aspera] Межмышечные перегородки разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа: 1. Переднее фасциальное ложе бедра [compartimentum femoris anterius] Содержимое: • подвздошно-поясничная мышца, гребенчатая мышца – образуют дно бедренного треугольника, которое также называют подвздошногребенчатой ямкой [fossa iliopectinea] • мышцы-разгибатели голени: напрягатель широкой фасции бедра, портняжная мышца и четырехглавая мышца бедра (их иннервирует бедренный нерв) 2. Медиальное фасциальное ложе бедра [compartimentum femoris mediale] Содержимое: • приводящие мышцы бедра: тонкая мышца, короткая, длинная и большая приводящие мышцы (иннервируются запирательным нервом) 3. Заднее фасциальное ложе бедра [compartimentum femoris posterius] Содержимое: мышцы-сгибатели (полуперепочатая, полусухожильная, двуглавая мышцы) 4. Подфасциальный слой Мышечная и сосудистая лакуны [lacuna musculorum et lacuna vasorum] — пространства между паховой связкой и тазовой костью, разделенные подвздошно-гребенчатой дугой [arcus iliopectineus]. Содержимое: Мышечная лакуна — подвздошно-поясничная мышца, бедренный нерв, наружный кожный нерв бедра; Сосудистая лакуна — бедренная артерия и вена, бедренная ветвь бедреннополового нерва, глубокий паховый лимфатический узел ПироговаРозенмюллера. Бедренная артерия может быть прижата здесь к кости для временной остановки кровотечения при ее повреждении. Бедренный треугольник Границы: латерально — медиальный край портняжной мышцы [m. sartorius] медиально — медиальный край длинной приводящей мышцы [m. adductor longus] вершина — пересечение этих мышц основание — паховая связка Дно бедренного треугольника, которое также называют подвздошногребенчатой ямкой [fossa iliopectinea], образуют подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы. Сосудисто-нервные образования Бедренные артерия и вена входят в бедренный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины паховой связки. Далее они располагаются по биссектрисе бедренного треугольника до его вершины. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви. Бедренная артерия [a. femoralis] наружной подвздошной артерии. — непосредственное продолжение На уровне hiatus saphenus артерия прикрыта спереди серповидным краем подкожной щели и лежит кнаружи от одноименной вены. Три поверхностные ветви: • • • поверхностная надчревная артерия [a. epigastrica superficialis] поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость [a. circumflexa ilium superficialis] поверхностная и глубокая половые артерии [aa. pudendae externae superficialis et profundus] Бедренная вена [v. femoralis] лежит медиально от артерии, под решетчатой фасцией, где в нее впадают большая подкожная вена [v. saphena magna] и одноименные вены поверхностных артерий. Книзу вена постепенно перемещается кзади от артерии. Глубокая артерия бедра [a. profunda femoris] — отходит от бедренной артерии. Одноименная вена всегда находится кнутри от глубокой артерии бедра. Две главные ветви: • медиальная артерия, огибающая бедренную кость [a. circumflexa femoris medialis] У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы делится на: ▪ ▪ поверхностную ветвь — продолжается в поперечном направлении к тонкой мышце глубокую ветвь — проникает в щель между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, делится на две ветви: o восходящую — направляется в ягодичную область по ходу наружной запирательной мышцы и анастомозирует с ягодичными артериями o нисходящую — появляется в задней области бедра в промежутке между наружной запирательной и малой приводящей мышцами, анастомозирует с ветвями запирательной и перфорирующих артерий • латеральная артерия, огибающая бедренную кость [a. circumflexa femoris lateralis], делится на ▪ ▪ восходящую ветвь — сначала проходит между портняжной и прямой мышцами, затем направляется кверху и кнаружи в ягодичную область. Ее ветви анастомозируют с верхней ягодичной артерией, участвуя в образовании подсухожильной сети на наружной поверхности большого вертела (rete trochanterica) нисходящую ветвь — направляется книзу между прямой мышцей бедра и m. vastus intermedius и доходит до артериальной сети коленного сустава, анастомозируя здесь с ветвями подколенной артерии. Это главный источник кровоснабжения конечности при окклюзии бедренной артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра Бедренный нерв [n. femoralis] выходит из мышечной лакуны и в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосудов. Отделен от сосудов фасцией подвздошно-поясничной мышцы. • • Глубокие ветви — иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу. Поверхностные ветви [rr. cutanei anteriores] — прободают широкую фасцию через футляр портняжной мышцы и идут к коже. Бедренные сосуды сопровождает лишь одна, самая длинная ветвь бедренного нерва — n. saphenus. Сообщения клетчатки бедренного треугольника: 1) по ходу бедренных сосудов (через сосудистую лакуну) — с подбрюшинным этажом таза 2) по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов (через отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus) — с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника 3) по ходу латеральной артерии, огибающей бедренную кость — с ягодичной областью 4) по ходу медиальной артерии, огибающей бедренную кость — с ложем приводящих мышц 5) по ходу бедренных сосудов — с приводящим каналом 6) по ходу перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра [аа. perforantes] — с задним фасциальным ложем бедра Книзу бедренный треугольник переходит вершиной в переднюю борозду бедра [sulcus femoris anterior], расположенную в средней его трети между приводящими мышцами и четырехглавой мышцей бедра. Содержимое: • • бедренные сосуды, n. saphenus (прикрыты портняжной мышцей) глубже — глубокая артерия бедра, от которой отходят три прободающие артерии [аа. perforantes I, II et III]. Эти артерии проходят через отверстия в сухожилиях приводящих мышц и прободают медиальную и заднюю межмышечные перегородки, покрывающие приводящие мышцы спереди и сзади. Далее сосуды выходят на заднюю поверхность бедра. Адвентиция этих артерий связана с краями сухожилий приводящих мышц, в результате чего при ранении их просвет зияет и кровотечение из них долго не останавливается. Каналы Запирательный канал Границы: • • вверху — горизонтальная ветвь лонной кости внизу — запирательные перепонка и мышцы Содержимое: запирательные вена, артерия, нерв (расположение: медиально → латерально) Приводящий канал [canalis adductorius] или Гунтеров канал Является продолжением передней борозды бедра на границе средней и нижней трети Стенки: • • • медиальная — большая приводящая мышца латеральная — медиальная широкая мышца бедра передняя — фиброзная пластинка, натянутая между этими мышцами [septum intermusculare vastoadductoria] Три отверстия: • • • верхнее — входят бедренные вена, артерия, подкожный нерв [n. saphenus] нижнее — открывается в подколенную ямку; выходят: подколенные артерия и вена переднее (в septum intermusculare vastoadductoria) — выходят в клетчатку под портняжной мышцей нисходящие коленные артерия и вена [a. et v. descendens genus] и подкожный нерв Сообщения: 1) проксимально — с пространством бедренного треугольника 2) дистально — с подколенной ямкой 3) по ходу нисходящих коленных сосудов и бедренного нерва — с ПЖК на медиальной поверхности коленного сустава и голени Бедренный канал В норме отсутствует. Располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции Два отверстия: • Поверхностное — подкожная щель [hiatus saphenus] • Глубокое — бедренное кольцо [anulus femoralis], его границы: o спереди — паховая связка o сзади — гребенчатая связка [lig. pectineale], или связка Купера [Cooper], располагающаяся на гребне лобковой кости o медиально — лакунарная связка [lig. lacunare] o латерально — бедренная вен В пределах бедренного кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера. Стенки бедренного канала: • • • передняя — поверхностный листок широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели латеральная — бедренная вена задняя — глубокий листок широкой фасции, или подвздошно-гребенчатая фасция При операциях по поводу бедренных грыж следует помнить о том, что медиальную стенку бедренного кольца может огибать запирательная артерия при ее атипичном отхождении от нижней надчревной артерии (примерно в 1/3 случаев). Это дало повод называть такой вариант corona mortis («венец смерти»), так как повреждение запирательной артерии сопровождается тяжелым внутренним кровотечением. Операции при бедренной грыже Способы закрытия грыжевых ворот: 1) со стороны бедра – Бассини 2) со стороны пахового канала – Руджи, Парлавеччио Способ Бассини → Подшивают паховую связку к закрывается бедренное кольцо. гребенчатой связке. Таким образом, → Второй ряд швов накладывают на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию. Недостатки: паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия образования паховых грыж. Способ Руджи → Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку и обрабатывают. → Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо. → Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем – края апоневроза наружной косой мышцы живота. Недостатки: те же, что и при способе Бассини. Способ Парлавеччио → Отличается от способа Руджи тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. → В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущества: ликвидируется возможность возникновения паховых грыж. ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА Границы: верхняя — поперечная ягодичная складка [plica glutea] нижняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника медиальная — линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмышелком бедренной кости латеральная — линия, проведенная от передней подвздошной ости к латеральному надмыщелку бедра верхней Проекции: Седалищный нерв — линия, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине линии, соединяющей надмыщелки бедренной кости. Слои 1. Кожа 2. ПЖК — хорошо развита. • В латеральной части находятся ветви латерального кожного нерва бедра [n. cutaneus femoris lateralis] • Сзади, на границе верхней и средней трети бедра, появляются ветви заднего кожного нерва бедра [n. cutaneus femoris posterior] 3. Собственная фасция (широкая фасция) Содержимое заднего ложа бедра [compartimentum femoris posterius]: • • • двуглавая мышца бедра [m. biceps femoris] полусухожильная мышца [m. semitendinosus] полуперепончатая мышца [m. semimembranosus] • седалищный нерв [n. ischiadicus] o в верхней трети бедра: лежит под широкой фасцией (его можно найти в углу между нижним краем большой ягодичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы бедра) o в средней трети бедра: прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы бедра o в нижней трети бедра: проходит медиально от длинной головки двуглавой мышцы бедра и делится на два крупных ствола: → большеберцовый нерв [n. tibialis] → общий малоберцовый нерв [n. fibularis (peroneus) communis] мышцы-сгибатели Сосуды Кровоснабжение осуществляется прободающими артериями. В нижнемедиальном участке области между мышечными волокнами большой приводящей мышцы (или между ее сухожилием и бедренной костью) находится нижнее отверстие приводящего канала, из которого выходят подколенные сосуды. Сообщения: 1) вверху — с подъягодичным клетчаточным пространством седалищного нерва 2) внизу — с клетчаткой подколенной ямки по ходу того же нерва 3) по ходу прободающих артерий — с передним ложем бедра Блокада седалищного нерва Задний доступ: вкол иглы на 2-3 см ниже середины линии, соединяющей заднюю верхнюю ость гребня подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Иглу вводят вертикально на глубину до 8-10 см до соприкосновения с седалищной костью. Анестетик: 20-30 мл раствора лидокаина или новокаина. 1-задняя верхняя ость гребня подвздошной кости; 2- большой вертел бедренной кости; 3-точка вкола иглы. по ходу Доступы к бедренной артерии Под паховой связкой - 1 → Положение больного: на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене → Разрез кожи, ПЖК и и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см начинают на 2 см выше середины паховой связки и далее ведут по проекционной линии (от середины паховой связки к tuberculum adductorium внутреннего надмыщелка бедра) → По желобоватому зонду, введенному через anulus saphenus, рассекают поверхностный листок широкой фасции → Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены В бедренном треугольнике - 2 → Положение больного: на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене → Разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции длиной 8 — 9 см производят по проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки → По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи, обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный с влагалищем СНП → Вскрыв влагалище СНП, п. saphenus отделяют от передней стенки артерии и берут на резиновую полоску → Бедренную артерию изолируют от одноименной вены В приводящем (гунтеровом) канале - 3 → Положение больного: на спине, конечность ротирована кнаружи и согнута в тазобедренном и коленном суставах. → Разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см производят вдоль сухожилия большой приводящей мышцы на высоте 6 — 8 см от внутреннего надмыщелка бедра. → По желобоватому зонду вскрывают футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнутри → Обнажают сухожилие большой приводящей мышцы и lamina vastoadductoria → По желобоватому зонду, введенному через переднее (верхнее) отверстие приводящего канала, вскрывают lamina vastoadductoria → Обнажают бедренную артерию и расположенный поверх нее n. saphenus 1 2 3 Ампутации бедра → Кожные лоскуты и собственную фасцию сместить проксимально. → Выделить, пересечь, перевязать и прошить бедренную артерию на уровне отпила кости в гунтеровом канале. → Отсечь выше уровня ампутации седалищный и бедренный нервы. → Дистальнее уровня ампутации (с учетом сократимости) отсечь мышцы. → Перепилить бедренную кость, острые края задней поверхности кости обработать рашпилем. → Дренировать рану активными дренажами и отдельно ушивать мышечнофасциальный и кожный лоскуты. → Для предупреждения сгибательной контрактуры желательна задняя гипсовая лонгета. NB! Нужно отдельно перевязать артерию, сопровождающую седалищный нерв, нередко эта артерия может быть источником послеоперационных гематом. Костнопластическая надмыщелковая ампутация бедра по ГриттиШимановскому Сущность операции заключается в том, что опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожно-сухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенника. ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА Границы:сверху и медиально полуперепончатой мышц - сухожилия полусухожильной и сверху и латерально - сухожилие двуглавой мышцы бедра снизу и медиально - медиальная головка икроножной мышцы снизу и латерально - латеральная головка икроножной мышцы дно - подколенная мышца Слои 1. Кожа 2. ПЖК – выражена, в толще - конечные ветви заднего кожного нерва бедра (от крестцового сплетения), подколенные лимфатические узлы 3. Поверхностная фасция – выражена, в расщеплении подкожный нерв ноги (от бедренного) и большая подкожная вена 4. Собственная фасция – образует влагалище для сосудисто-нервного пучка, в расщеплении малая подкожная вена Сосудисто-нервные пучки 1. Основной СНП: снаружи внутрь → Большеберцовый нерв - сразу под собственной фасцией, по срединной линии направляется в голеноподколенный канал → Подколенная вена - глубже и кнутри от нерва → Подколенная артерия – самое глубокое положение, дает мышечные и коллатеральные ветви, делится на передние и задние большеберцовые артерии Мнемоническое правило запоминания положения элементов пучка снаружи внутрь и сзади наперед – «НеВА» Подколенная артерия занимает самое глубокое положение, хирургический доступ осуществляется через Жоберову ямку. поэтому 2. Общий малоберцовый нерв — от верхнего угла ямки направляется кнаружи на латеральную сторону шейки малоберцовой кости вдоль края двуглавой мышцы бедра 3. Медиальный кожный нерв икры — ветвь большеберцового нерва, идет между головками икроножной мышцы в подкожную клетчатку 4. Латеральный кожный нерв икры — ветвь общего малоберцового нерва Жоберова ямка Жоберова ямка расположена на медиальной поверхности области коленного сустава и является хирургическим доступом к подколенной артерии. Границы: сверху - край портняжной мышцы спереди – сухожилие большой приводящей мышцы сзади - сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц снизу - медиальный надмыщелок бедренной кости → Положение больного: на спине, конечность отведена и ротирована кнаружи. → Разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции длиной 7 — 8 см производят вдоль сухожилия большой приводящей мышцы бедра кверху от внутреннего надмыщелка бедра. → По желобоватому зонду рассекают широкую фасцию над промежутком между мышцами: большой приводящей спереди и полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышцами сзади. → Раздвинув указанные мышцы крючками, в жировой клетчатке подколенной ямки выделяют подколенную артерию, расположенную ближе к бедренной кости и капсуле коленного сустава Коллатеральное кровообращение Коленная суставная сеть, в образовании которой участвуют: 1) ветвь бедренной артерии — нисходящая коленная артерия 2) ветви подколенной артерии — латеральная и медиальная верхние коленные артерии, латеральная и медиальная нижние коленные артерии 3) ветвь передней большеберцовой артерии — передняя большеберцовая возвратная артерия Сообщения подколенной ямки 1. По ходу седалищного нерва сообщается с задним ложем бедра 2. По ходу бедренных сосудов клетчатка связана через приводящий канал с передней областью бедра вплоть до клетчатки бедренного треугольника. 3. По ходу подколенных сосудов и n. tibialis клетчатка связана с глубоким пространством задней области голени КОЛЕННЫЙ СУСТАВ Образован: мыщелки бедренной и большеберцовой костей и суставной поверхностью надколенника Внутрисуставные хрящи: → медиальный и латеральный мениски (амортизаторы сустава) Внутрисуставные связки: → Передняя и задняя крестообразный связки → Задняя крестообразная связка Их задняя поверхность не имеет синовиального покрова, из-за этого полость коленного сустава подразделяется на медиальный и латеральный отделы, которые впереди связок широко сообщаются между собой. Внесуставные связки: → связка надколенника (спереди) → малоберцовая и большеберцовая коллатеральные связки (по бокам) → косая и дугообразная подколенные связки (сзади) Суставная капсула прикрепляется на передней поверхности бедра на 5 см выше суставного хряща, по бокам – ниже надмыщелков, затем - по хрящевому краю надколенника, на большеберцовой кости – по краю суставного хряща. Снаружи от капсулы коленного сустава залегает ряд синовиальных сумок, некоторые из них сообщаются с суставом: Завороты коленного сустава: В местах перехода синовиальной оболочки с костей в капсулу образуются 13 заворотов: → Передние верхние — 3 заворота (медиальный и латеральный и между ними передний) → Передние нижние — 2 заворота (латеральный и медиальный) → Задние — 2 верхних (латеральный и медиальный) и 2 нижних (латеральный и медиальный) → Боковые — 4 заворота (верхние и нижние латеральные и медиальные) Завороты имеют большое практическое значение. Увеличивая полость сустава, они являются местами скоплений патологических жидкостей (гной, кровь). Пункция коленного сустава Пункцию коленного сустава можно осуществить в четырех точках: снаружи и изнутри у основания надколенника, снаружи и изнутри у его вершины, отступив от края надколенника на 1—2 см. Наиболее часто используется верхнелатеральный доступ. → точка вкола — на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от основания надколенника → иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости Артротомия Парапателлярная артромия: При поражении передних отделов коленного сустава. → Разрез кожи и мягких тканей начинают выше на 2 -3 см бокового края надколенника, проводят параллельно ему и заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости. → Капсулу сустава захватывают пинцетом и рассекают по зонду или ножницами, приподнимая последнюю на бранше инструмента. При таком разрезе вскрываются передне-верхние и передне-нижние завороты сустава. Паракондилярная артротомия коленного сустава (по Корневу): → Разрез начинается по боковой поверхности коленного сустава, выше надмыщелка бедра ведется вертикально вниз и внизу поворачивает к бугристости большеберцовой кости (в виде клюшки). Данной операцией вскрывают боковые завороты сустава, но при этом пересекаются боковые связки коленного сустава. Передне-задняя артротомия (по Войно-Ясенецкому): → Выполняют парапателлярный разрез, через который в полость сустава вводится корнцанг, выпячивающий заднюю стенка сустава в подколенной ямке. → На месте выпячивания вертикальным разрезом расскеют мягкие ткани и корцангом проводят дренажи в задне-переднем направлении Опасность таких операций малоберцового нерва связана с возможным ранением общего Резекция Резекция коленного сустава по Текстору: → Разрез мягких тканей выполняют по Текстору → Рассекают крестообразные связки и боковые, после чего кости (бедренная и большеберцовая) отходят друг от друга и становится возможен опил суставных поверхностей и иссечение суставной сумки → Оставшиеся не опиленные суставные поверхности срубают долотом до полного обнажения задневерхних заворотов суставной сумки → Опиленные концы сближают и фиксируют друг к другу → Сшивают концы сухожилия четырехглавой мышцы бедра → Рану дренируют и послойно ушивают, начиная с середины разреза → Иммобилизация гипсовой повязкой Экономная резекция коленного сустава по Корневу: → Доступ к коленному суставу по Текстору → Копьевидным ножом рассекают надколенник → Переднюю половину надколенника вместе с прикреплением четырехглавой мышцы запрокидывают кверху и таким образом обнажают верхний заворот → Дугообразной пилой производит опил бедра и большеберцовой кости, после чего при сгибании конечности в коленном суставе опиленный препарат захватывают и удаляют, стремясь не вскрыть задний отдел сустава → Оставшаяся часть надколенника используется в качестве моста между бедром и голенью, для чего она подшивается в соответствующем месте ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ Границы: сверху - круговая большеберцовой кости линия, проходящая через бугристость снизу - круговая линия, проведенная через основания лодыжек медиально - внутренний край большеберцовой кости латерально - желобок камбаловидной мышцей между малоберцовыми мышцами и Слои 1. Кожа - тонкая, малоподвижная. 2. ПЖК – выражена 3. Поверхностная фасция – выражена → Притоки малой подкожной вены [v. saphena parva], ветви латерального кожного нерва икры [n. cutaneus surae lateralis] — в наружных отделах области → Большая подкожная вена [v. saphena magna], подкожный нерв [n. saphenus] — в переднемедиальном отделе области → Поверхностный малоберцовый нерв [n. peroneus superficialis]- выходит из-под собственной фасции на границе средней и нижней третей голени из желобка между малоберцовыми мышцами и разгибателями → Анастомозы поверхностных и глубоких вен — перфорантные вены 4. Собственная фасция [f. cruris] – хорошо выражена, имеет апоневротическое строение, сращена с надкостницей передней поверхности большеберцовой кости • Отдает две межмышечные перегородки (переднюю и заднюю) → два костно-фиброзных ложа (переднее и латеральное) Переднее и латеральное фасциальное ложе 1. Переднее ложе Границы: спереди – собственная фасция сзади – межкостная мебрана медиально – большеберцовая кость (сращена собственная фасция) латерально – передняя межмышечная перегородка голени Содержимое: • передняя большеберцовая мышца [m. tibialis anterior] - медиально • длинный разгибатель пальцев [m. extensor digitorum longus] – латеральнее • длинный разгибатель большого пальца стопы [m. extensor hallucis longus] – в средней трети между этими мышцами → Передняя большеберцовая артерия и вена [a. et v. tibiales anteriores] - из задней области голени через отверстие в межкостной мембране o В верхней трети – между передней большеберцовой и длинным разгибателем пальцев o Ниже – между передней большеберцовой и разгибателем большого пальца стопы o Ветви: медиальная и латеральная передние лодыжковые артерии → Глубокий малоберцовый нерв [n. peroneus profundus] – из верхнего мышечно-малоберцового канала через переднюю межмышечную перегородку голени o сначала снаружи от артерии, с уровня средней трети — кнутри 2. Латеральное ложе Границы: спереди – передняя межмышечная перегородка голени сзади – задняя межмышечная перегородка голени медиально – малоберцовая кость латерально – собственная фасция Содержимое: • длинная и короткая малоберцовые мышцы [mm. peronei longus et brevis]. Верхний мышечно-малоберцовый канал [canalis musculoperoneus superior] – между порциями длинной малоберцовой мышцы → Здесь общий малоберцовый нерв делится на глубокий (уходит в переднее ложе) и поверхностный → Поверхностный малоберцовый нерв [n. peroneus superficialis] o спускается вдоль передней межмышечной перегородки и на границе с нижней третью голени выходит в ПЖК Проекции СНП Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв — по линии, соединяющей середину расстояния между бугристостью большеберцовой и головки малоберцовой и середину расстояния между лодыжками Доступы к передней большеберцовой артерии Доступ в верхней половине голени: → Положение больного: на спине, конечность ротирована кнутри. → Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 7 — 8 см ведут по проекционной линии → По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. → Тупым инструментом проходят между этими мышцами до межкостной мембраны, на которой находят переднюю большеберцовую артерию с одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв, расположенный кнаружи от сосудов Доступ в нижней половине голени: → Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 7 см ведут по проекционной линии. → По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца, мышцы разводят в стороны. → На большеберцовой кости обнаруживают глубокий малоберцовый нерв, пересекающий спереди передние большеберцовые сосуды. Доступ в верхней половине голени: А – Проекционная линия передней большеберцовой артерии (а) и линия разреза (б) Б – схема доступа к большеберцовой артерии на поперечном распиле голени: 1 - длинный разгибатель пальца 2 - передняя большеберцовая мышца 3 передняя большеберцовая артерия 4 - глубокий малоберцовый нерв 5 - длинный разгибатель большого пальца ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ Границы: как в передней области Слои 1. Кожа - тонкая, подвижная 2. ПЖК – выражена 3. Поверхностная фасция – выражена хорошо → Малая подкожная вена – прободает собственную фасцию на середине голени и уходит в канал Пирогова (расщепление собственной фасции), имеет анастомозы с глубокими венами (перфорантные вены) → Медиальный кожный нерв икры [n. cutaneus surae medialis] идет с малой подкожной веной → Латеральный кожный нерв икры [n. cutaneus surae lateralis] выходит изпод собственной фасции в дистальной трети голени, где соединяется с медиальным, образуя икроножный нерв → Икроножный нерв [n. suralis] сопровождает малую подкожную вену па уровне дистальной трети голени 4. Собственная фасция [F. cruris] – образует заднее фасциальное ложе голени и имеет два листка: 1) поверхностный образует футляр для трехглавой мышцы голени 2) глубокий покрывает слой сгибателей стопы и пальцев Заднее фасциальное ложе Границы: спереди – берцовые кости и межкостная перепонка сзади – собственная фасция медиально – собственная фасция и большеберцовая кость латерально – задняя межмышечная перегородка и малоберцовая кость Поверхностный отдел: • Трехглавая мышца голени [m. triceps surae] (икроножная + камбаловидная) и подошвенная мышцы [m. plantaris]. Сухожилия всех трех мышц соединяются в ахиллово сухожилие (прикрепляется к пяточному бугру) Глубокий отдел: • Длинный сгибатель пальцев [m. flexor digitorum longus] – медиально • Длинный сгибатель большого пальца [m. flexor hallucis longus] – латерально • Задняя большеберцовая мышца [m. tibialis posterior] – посредине Голеноподколенный канал Canalis cruropopliteus — щель между задней большеберцовой мышцей и глубоким листком фасции, покрывающим камбаловидную • • • входное отверстие — между подколенной мышцей и сухожильной дугой камбаловидной мышцы, проходят подколенная артерия и вена, большеберцовый нерв выходное верхнее — в межкостной мембране, выходит передняя большеберцовая артерия (ветвь подколенной артерии) выходное нижнее — между задней большеберцовой мышцей и ахилловым сухожилием, выходит задняя большеберцовая артерия (ветвь подколенной) и большеберцовый нерв СНП: задняя большеберцовая артерия и вена, большеберцовый нерв [a. et v. tibiales posteriores, n. tibialis] - проходят пo canalis cruropopliteus и выходят в лодыжковый канал Нижний мышечно-малоберцовый канал Canalis musculoperoneus inferior - щель между длинным сгибателем большого пальца и малоберцовой костью Содержимое: малоберцовая артерия и вены (ветвь большеберцовой артерии) • идет к латеральной лодыжке • отдает соединительные и прободающие ветви Сообщения Клетчатка глубокого фасциального пространства голени связана по ходу сосудов: 1. внизу — с медиальным лодыжковым каналом, а через него — с клетчаткой стопы 2. вверху, по ходу передней большеберцовой артерии — с клетчаткой переднего фасциального ложа голени 3. по ходу задней большеберцовой артерии — с клетчаткой подколенной ямки Проекции СНП Малая подкожная вена — от латеральной лодыжки, между головками икроножной мышцы к середине подколенной ямки. Латеральный кожный нерв икры — по наружной головке икроножной мышцы. Медиальный кожный нерв икры — идет вместе с малой подкожной веной до границы с нижней третью голени. Икроножный нерв — сопровождает малую подкожную вену в нижней трети голени. Задняя большеберцовая артерия, большеберцовый нерв — по линии от середины подколенной ямки к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Большая подкожная вена — кпереди от медиальной лодыжки, затем по медиальному краю большеберцовой кости. Доступы к передней большеберцовой артерии Перевязка в верхней трети голени: → Положение пациента: нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах и ротируется кнаружи → Разрез кожи длиной 7-8 см проводят строго но проекционной линии. → Послойно рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию (ветви v. saphenae magnae отодвигают в стороны) → По желобоватому зонду разрезают собственную фасцию голени. Отыскивают край m. gastrocnemii и отодвигают его кзади. После этого на дне раны видна m. soleus. → М. soleus рассекают ножом. Тупым крючком оттягивают мышцу кзади и в глубине становится видимым глубокий листок собственной фасции голени, через который просвечивает СНП. → По желобоватому зонду медиально от нерва вскрывают canalis cruropopliteus, артерию изолируют. А – Проекционная линия задней большеберцовой артерии (а) и линия разреза (б); Б – схема доступа к большеберцовой артерии на поперечном распиле голени: 1 - большеберцовая кость 2 - икроножная мышца 3 - камбаловидная мышца 4 - задняя большеберцовая артерия 5 - большеберцовый нерв 6 - глубокая пластинка собственной фасции голени 7 – поверхностная пластинка собственной фасции голени Доступ позади медиальной лодыжки: → Кожу, ПЖК и поверхностную фасцию рассекают дугообразным разрезом длиной 5 — 6 см, окаймляющим сзади медиальную лодыжку → Обнажают и рассекают по желобоватому зонду retinaculum mm. flexorum над СНП, лежащим поверх промежутка между сухожилиями длинного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя большого пальца (сзади) → Осторожно, избегая вскрытия синовиальных влагалищ сухожилий, выделяют большеберцовый нерв (сзади) и заднюю большеберцовую артерию (спереди) Хирургическое лечение варикозной болезни Операции при варикозном расширении вен выполняются при варикозе с тенденцией к рецидивирующему тромбозу и тромбофлебиту. Цель операции — устранение венозного застоя и восстановление нарушенной трофики тканей. Методы венэктомии: • • • • Маделунга — тотальное удаление расширенных венозных сосудов бедра и вен голени из разреза на протяжении всей конечности Нарата — отсечение вен частями из отдельных разрезов Караванова — удаление венозных сосудов из небольшого разреза благодаря накручиванию на зажим Бэбкока — подкожное вытягивание вен при помощи зонда. Методы облитерации: • • Шеде— Кохера — чрескожное лигирование расширенных вен и венозных узлов Клаппа—Соколова — подкожное лигирование вен и узлов. Методы устранения патологического сброса: • • Троянова—Тренделенбурга — перевязывание и резекция большой подкожной вены в районе ее впадения в вену бедренную Коккета—Линтона — надапоневротическое и подапоневротическое перевязывание прободающих вен Методы перемещения: • • Аскара—Зеленина—Ратнера — перемещение венозных сосудов под собственную фасцию Чекка—Катценштейна — перемещение венозных сосудов в толщу мышц. Методы клапанообразования и экстравазальная коррекция клапанов: • • • Жиано — моделирование клапанов благодаря инвагинации собственной стенки сосуда Бранзеу—Руссо — клапанообразование благодаря инвагинации перевязанных ветвей в просвет вены Веденского — экстравазальная коррекция клапана с помощью спирали Костно-пластические ампутации голени По Пирогову: Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки), накладывают швы на кожу. На культю накладывают передне-заднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав. линия ампутации По Биру: Выкраивают достаточных размеров передний кожный лоскут. Пилой и долотом на передней поверхности большеберцовой кости формируют костную пластинку толщиной 2—3 см, оставляют ее связь с мягкими тканями проксимальной части большеберцовой кости. Строго поперечно перепиливают большеберцовую кость и на 2—3 см выше малоберцовую. Концы костей закругляют, а гребень большеберцовой кости спиливают пилой. Полученным ранее трансплантатом прикрывают опил большеберцовой кости. Накладывают швы на мягкие ткани и кожу. ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ Границы: верхняя — горизонтальная плоскость, проведенная через основания обеих лодыжек нижняя — плоскость, проведенная на уровне верхушек лодыжек Проекции: Тыльная артерия стопы [а. dorsalis pedis] и глубокий малоберцовый нерв [n. fibularis (peroneus) profundus] — линия, проведенная от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку. Малая подкожная вена ноги [v. saphena parva] и икроножный нерв [n. suralis] — линия, идущая от середины расстояния между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием к бугристости V плюсневой кости. Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок — дугообразная линия, кзади от медиальной лодыжки на 2 см (здесь можно прощупать пульсацию задней большеберцовой артерии). Большая покожная вена ноги [v. saphena magna] и подкожный нерв [n. saphenus] — передняя поверхность медиальной лодыжки. Слои 1. Кожа 2. ПЖК развита слабо. Поверхностная фасция тонкая. • • • Кпереди от медиальной лодыжки – большая покожная вена ноги [v. saphena magna] и подкожный нерв [n. saphenus]. Кпереди от латеральной лодыжки – ветви поверхностного малоберцового нерва [n. fibularis (peroneus) superficialis]. Кзади от латеральной лодыжки – малая подкожная вена ноги [v. saphena parva] и икроножный нерв [n. suralis]. 3. Собственная фасция разгибателей: • • имеет вид связок — удерживателей верхнего [retinaculum musculorum extensorum superius] нижнего [retinaculum mm. extensorum inferius] От удерживателей разгибателей отходят перегородки вглубь, образуя костнофиброзные каналы для сухожилий мышц-разгибателей. В латеральной области — верхний и нижний удерживатели малоберцовых мышц, от которых отходят перегородки к костям, образуя костно-фиброзные каналы для сухожилий малоберцовых мышц; В передней области: • • • сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы [m. extensor hallucis longus] передняя большеберцовая артерия глубокий малоберцовый нерв верхний удерживатель нижний удерживатель В медиальной области — удерживатель сухожилий сгибателей перекидывается между медиальной лодыжкой и пяточной костью, образуя лодыжковый канал [canalis malleolaris] – продолжение голонеподколенного канала. Содержимое канала (спереди назад): • сухожилие задней большеберцовой мышцы • • • • сухожилие длинного сгибателя пальцев задняя большеберцовая артерия и вена большеберцовый нерв сухожилие сгибателя большого пальца стопы Пяточный канал [canalis calcaneus] – продолжение лодыжкового канала. Стенки: • • медиальная – мышца, отводящая большой палец латеральная – пяточная кость Содержимое: • • • латеральные и медиальные подошвенные СНП длинный сгибатель пальцев длинный сгибатель большого пальца стопы В задней области — собственная фасция образует футляр для ахиллова сухожилия; Между ахилловым сухожилием и костью находится пяточная синовиальная сумка [bursa tendinis calcanei] ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ Образован лодыжками малоберцовой и большеберцовой костей, суставной поверхностью большеберцовой кости, блоком таранной кости. Проекция суставной щели — горизонтальная линия на 2,5 см выше верхушки наружной лодыжки. Капсула крепится по краям суставных поверхностей и спереди вдоль шейки таранной кости. Укреплена мощными связками – медиальной и латеральной коллатеральными (т.е. слабые участки — спереди и сзади). Синтопия: • • спереди — сухожилия мышц-разгибателей пальцев и стопы, задняя артерия стопы [a. dorsalis pedis], глубокий малоберцовый нерв [n. peroneus profundus] сзади — ахиллово сухожилие, сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы и малоберцовых мышц Кровоснабжение: медиальная и латеральная лодыжковая сеть [rete malleolare mediale et laterale], которая образована ветвями малоберцовой, передней и задней большеберцовых артерий. Иннервация: латерально — икроножный нерв [n. suralis] медиально — подкожный нерв [n. saphenus] спереди — глубокий малоберцовый нерв profundus] [n. peroneus Пункция голеностопного сустава Точка пункции по наружной поверхности сустава находится на 2,5 см выше верхушки латеральной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между латеральной лодыжкой и m. extensor digitorum longus). После анестезии мягких тканей в намеченной точке производят пункцию сустава, вводя иглу между таранной костью и лодыжкой. Игла направляется к медиальному краю стопы. ТЫЛ СТОПЫ Границы: проксимальная — линия, соединяющая верхушки лодыжек наружная — линия от середины высоты пяточной кости до середины головки V плюсневой кости внутренняя — линия от середины высоты пяточной кости до середины головки I плюсневой кости Проекции: Тыльная артерия стопы [а. dorsalis pedis] и глубокий малоберцовый нерв [n. fibularis (peroneus) profundus] — линия, проведенная от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку. Слои 1. Кожа 2. ПЖК рыхлая, бедна жировой тканью, легко скапливается отечная жидкость. • Тыльная венозная дуга [arcus venosus dorsalis pedis] собирает кровь из вен межплюсневых промежутков. Служит истоком для большой и малой подкожных вен [v. saphena magna et parva]. Глубже вен располагаются нервы: • • медиально — ветви подкожного нерва [n. saphenus], доходящие до середины внутреннего края стопы латерально — ветви икроножного нерва [n. suralis], иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца Большую часть кожи тыла стопы иннервируют ветви малоберцового нерва [n. fibularis (peroneus) superficialis] – латеральный, медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы [nn.cutaneus dorsales medialis, intermedius et lateralis]. Ветви глубокого малоберцового нерва [n. fibularis (peroneus) profundus] иннервируют I межпальцевый промежуток. 3. Поверхностный листок собственной фасции — футляры для сухожилий мышц передней группы голени (длинного разгибателя пальцев стопы, большого пальца стопы и передней большеберцовой мышцы). 4. Тыльное подфасциальное пространство — образуется в результате прикрепления собственной фасции к I и V плюсневым костям. Содержимое: • • • короткие разгибатели пальцев [mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis] тыльная артерия стопы [a. dorsalis pedis] ▪ латеральная предплюсневая артерия [a. tarsalis (tarsea) lateralis] анастомозирует с дугообразной артерией [a. arcuata] ▪ дугообразная артерия [a. arcuate], от которой отходят тыльные плюсневые артерии [aa. metatarseae dorsales], от них в свою очередь — тыльные пальцевые артерии [aa. digitales dorsales]. Конечные ветви тыльной артерии стопы: ▪ первая тыльная плюсневая артерия [a. metatarsea dorsalis I] ▪ глубокая подошвенная артерия [a. plantaris profundus], переходящая на подошву через I межплюсневый промежуток → анастомозирует с латеральной подошвенной артерией (ветвь задней большеберцовой артерии) глубокий малоберцовый нерв [n. fibularis (peroneus) profundus] на тыле стопы располагается кнутри от артерии. На уровне межлодыжковой линии он отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой артерией. Тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв лежат между сухожилиями коротких разгибателей пальцев [mm. extensor hallucis et extensor digitorum longus] 5. Глубокий листок собственной фасции (межкостная покрывает плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы. фасция) 6. Тыльные межкостные мышцы [mm. interossei dorsales] ПОДОШВА Проекции: Латеральный СНП и межмышечная перегородка — линия от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальный СНП — линия, проведенная от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку. Слои 1. Кожа прочно связана соединительнотканными подошвенным апоневрозом. 2. ПЖК плотная, имеет ячеистое строение. • Поверхностной фасции нет перегородками с • • Иннервация I, II, III пальцев, медиальной части IV пальца и соответствующей медиальной части подошвы – медиальный подошвенный нерв [n.plantaris medialis] V палец и латеральная часть IV пальца и соответствующая латеральная часть подошвы – латеральный подошвенный нерв [n. plantaris lateralis] 3. Подошвенный апоневроз [aponeurosis plantaris] • • • в среднем отделе подошвы; образован продольными и поперечными сухожильными волокнами; натянут от пяточного бугра до головок плюсневых костей, где расщепляется на 4 — 5 ножек, ограничивающих комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия: • • • • заполнены жировой клетчаткой здесь расположены сухожилия червеобразных мышц выходят общие пальцевые сосуды и нервы [аа. et nn. digitales plantares communes] через эти отверстия ПЖК сообщается со средним фасциальным ложем подошвы Медиальная и латеральная межмышечные перегородки: • • идут от краев апоневроза к I и V плюсневым костям разделяют подапоневротическое пространство подошвы на три фасциальных ложа: медиальное (ложе мышц I пальца), среднее и латеральное (ложе мышц V пальца) 4. Подапоневротическое пространство подошвы Среднее фасциальное ложе подошвы Стенки: нижняя — подошвенный апоневроз верхняя (в предплюсневой области) — длинная связка подошвы и кости предплюсны верхняя (в плюсневой области) — глубокая фасция, покрывающая подошвенные межкостные мышцы боковые — медиальная и латеральная межмышечные перегородки 4 слоя мышц: 1) Короткий сгибатель пальцев [m. flexor digitorum brevis] 2) Квадратная мышца подошвы [m. quadratus plantae], 4 червеобразных мышцы [m. lumbricales], сухожилие длинного сгибателя пальцев [tendo m. flеxoris digitorum longi] 3) Мышца, приводящая большой палец стопы [m. adductor hallucis] (косая и поперечная головки) 4) Сухожилие длинной малоберцовой мышцы [tendo m. peronei longi] Между первым и вторым слоем располагается поверхностное клетчаточное пространство. Через это пространство из пяточного канала к плюсне идут медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки. Между вторым и третьим слоями располагается глубокое клетчаточное пространство. Сообщения: 1) с подфасциальным пространством тыла стопы по ходу анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями 2) с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев — по ходу червеобразных мышц 3) с подкожной клетчаткой подошвы — по ходу подошвенных плюсневых и подошвенных пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия 4) с медиальным ложем подошвы — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, прободающего внутреннюю межмышечную перегородку 5) с латеральным ложем подошвы — по ходу сухожилия сгибателя мизинца и латеральных подошвенных сосудов, прободаюших латеральную межмышечную перегородку 6) с глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также сосудисто-нервного пучка, идущих через лодыжковый канал. Медиальное фасциальное ложе подошвы — продолжение пяточного канала. Стенки: нижняя и медиальная — собственная фасция (продолжение истонченного подошвенного апоневроза) латеральная — медиальная межмышечная перегородка верхняя — ладьевидная и медиальная клиновидные кости в области предплюсны и I плюсневой костью Содержимое: • • • мышца, отводящая большой палец [m. abductor hallucis] короткий сгибатель большого пальца [m. flexor hallucis brevis] сухожилие длинного сгибателя большого пальца [tendo m. flexoris hallucis longi] Латеральное фасциальное ложе подошвы Стенки: нижняя и латеральная — собственная фасция медиальная — латеральная межмышечная перегородка верхняя — кубовидная и V плюсневая кость Содержимое: • • • мышца, отводящая мизинец стопы [m. abductor digiti minimi] короткий сгибатель мизинца [m. flexor digiti minimi brevis] мышца, противопоставляющая мизинец [m. opponens digiti minimi] Медиальный подошвенный СНП [a. v. n. plantares mediales] • • • • проходит в медиальной межмышечной перегородке отходят ветви к мышцам медиального и срединного ложа поверхностная ветвь артерии разветвляется на медиальной стороне I пальца и медиальном крае подошвы глубокая ветвь отдает ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией [a. metatarsalis plantaris I (из латеральной подошвенной)]. Латеральный подошвенный СНП [a. v. n. plantares laterales] • • • идет сначала между сухожилиями короткого сгибателя пальцев и квадратной мышцы подошвы по латеральной фасциальной перегородке уходят в глубину к межкостной подошвенной фасции, где артерия образует подошвенную дугу [arcus plantae] (от нее отходят подошвенные плюсневые артерии [аа. metatarseae plantares], делящиеся на подошвенные пальцевые артерии [аа. digitales plantares]) В I межкостном промежутке артерия анастомозирует с глубокой подошвенной артерией от тыльной артерии стопы [a. dorsalis pedis] Иннервация мышц подошвы: • • • медиальная группа иннервируется медиальным подошвенным нервом латеральная группа иннервируется латеральным подошвенным нервом все мышцы срединного ложа иннервируются латеральным подошвенным нервом, кроме короткого сгибателя пальцев I и II червеобразных мышц, которые иннервируются медиальным подошвенным нервом. Суставы стопы Поперечный сустав предплюсны [articulatio tarsi transversa] - сустав Шопара образован 2 несообщающимися друг с другом сочленениями: таранно-ладьевидным [art. talonavicularis] и пяточно-кубовидным [art. calcaneocuboidea]. Ключ сустава - раздвоенная связка [lig. bifurcatum], которая начинается на верхнем крае пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая — к тыльной поверхности кубовидной кости. Предплюсне-плюсневый сустав [articulatio tarsometatarsae] - сустав Лисфранка образуется сочленением 3 клиновидных с тремя плюсневыми костями, а также - кубовидной кости с IV - V плюсневыми костями. Ключ сустава – медиальная межкостная клиноплюсневая связка [lig.cuneometatarseum interosseum mediale] идет от медиальной клиновидной кости к основанию II плюсневой кости. 1 – сустав Шопара, 2 – сустав Лисфранка, 3 – раздвоенная связка, 4 – медиальная межкостная клиноплюсневая связка Ампутации на стопе Трансметатарсальная ампутация Трансметатарсальная ампутация По Лисфранку По Лисфранку По Шопару По Шопару По Syme Вычленение стопы по суставам Шопара или Лисфранка теперь не практикуют. Лучшей операцией для удаления части стопы считается ампутация плюсны по Шарпу. Проводится тыльный разрез в области плюсны с выкраиванием длинного подошвенного лоскута, которым прикрывают распил плюсневых костей. Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо чаще всего производят при отморожении пальцев. Производят тыльный фестончатый разрез кожи и последовательно от большого пальца к мизинцу вскрывают суставы, оставляя подошвенный лоскут, которым прикрывают суставные поверхности. ПРЕПАРАТЫ После отгиба большой ягодичной мышцы видны средняя ягодичная мышца, кровеносные сосуды и нервы Строение бедренного треугольника видно после удаления его свода (широкой фасции) Основные органы задней области бедра видны после удаления глубокой фасции Сосуды и нервы подколенной ямки после удаления жировой клетчатки Общий малоберцовый нерв, его ветви и передняя большеберцовая артерия после рассечения обеих областей голени Глубокие мышцы задней области голени и главный СНП после удаления группы поверхностных сгибателей Длинные сухожилия, главные сосуды и нервы из задней области голени проходят в подошву стопы под удерживателем сухожилий сгибателей Поверхностные собственные мышцы подошвы и подошвенные нервы после удаления глубокой фасции, части подошвенного апоневроза и фиброзного влагалища II пальца
