Федеральное медико-биологическое агентство Федеральное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА» (ФГБПОУ СПб МТК ФМБА России) СОГЛАСОВАНО «______» _________ 2017 г. Работодатель: заместитель главного врача по КЭР УТВЕРЖДАЮ Зам.директора по УМР _________ Н.Е.Разумова СПб ГБУЗ «ГОРОДСКОЙ ГЕРИАТРИЧЕСКИЙ ЦЕНТР» __________ А.А.Чесноков «___» _______ 2018 г СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЯХ: ДИФТЕРИИ. Методическая разработка практического занятия для преподавателей. ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК 02.01. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ РАЗДЕЛ 4. Сестринский уход при инфекционных заболеваниях и туберкулезе. специальность 34.02.01 Сестринское дело. Санкт-Петербург 2018 Протокол №_________ от «____»_____________201 г. Председатель___________________ Автор-составитель: Гуц Н.И., преподаватель ФГБПОУ СПб МТК ФМБА России. Рецензент: О.В.Шапкина, преподаватель высшей квалификационной категории ФГБПОУ СПб МТК ФМБА России. Список условных сокращений и обозначений. АД ВИЧ ВИЭФ ИФА О-АГА ОАК ОАМ ПЦР РА РИА РИФ (нРИФ) РКА РНГА РНФ РПГА РСК СОЭ – артериальное давление – вирус иммунодефицита человека – встречный иммуно-электрофорез – иммуноферментный анализ – О-агрегатгемагглютинация – общий анализ крови – общий анализ мочи – полимеразная цепная реакция – реакция агглютинации – радиоиммунный анализ – непрямая реакция иммунофлюоресценции – реакция коагглютинации – реакция непрямой гемагглютинации – реакция нарастания титра фага – реакция пассивной гемагглютинации – реакция связывания комплемента – скорость оседания эритроцитов Пояснительная записка. Методическая разработка содержит информацию об основных этапах, методах и формах обучения, методах контроля знаний, необходимых для изучения данной темы. Добавлены приложения, с помощью которых осуществляется контроль исходного уровня знаний, закрепление изученного материала. эталоны ответов. Имеются ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ Тема: Сестринский процесс при воздушно-капельных инфекциях: дифтерии. 1.Место проведения занятия: учебная аудитория №75. 2.Материальное оснащение: Таблицы, схемы, слайды, тесты, копии историй болезни, ситуационные задачи. 3.Продолжительность занятия: 2 академических часа ( 90 минут). 4.Актуальность темы: Клинические проявления инфекционных болезней могут быть многообразными, нередко – атипичными, что может привести к госпитализации больного в лечебное заведение любого профиля. Умение распознать инфекционную патологию, грамотно провести сестринское обследование, сформулировать и обосновать сестринский диагноз. 5.Цели занятия: Учебные: 1. Освоить принципы клинической и лабораторной диагностики дифтерии, определение степени тяжести, выявление осложнений, лечение и профилактику заболевания; 2. Овладеть основными положениями работы на догоспитальном этапе с больным, с контактными лицами в очаге заболевания и реконвалесцентами в период реабилитации. Развивающие: 1. Повышение мотивации к учебе. 2. Развитие устойчивого интереса к дисциплине, активация познавательной деятельности по овладению программным учебным материалом. Воспитательные: 1. Развивать чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий. 2. Акцентировать внимание на важности получения всеобъемлющей информации о пациенте с целью постановки правильного сестринского диагноза и составление плана сестринских вмешательств. После выполнения практического занятия слушатель должен: уметь: собрать анамнез развития болезни и эпидемиологический анамнез; провести объективное обследование инфекционного больного в рамках сестринской компетенции; сформулировать предварительный сестринский диагноз при дифтерии и ангине, определить объем и подготовку пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования; оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования в пределах сестринской компетенции; выявить дифференциальные различия с синдромосходными заболеваниями; сформулировать сестринский диагноз; определить приоритетные проблемы терапии в соответствии с выявленными нарушенными потребностями; выделить основные профилактические и противоэпидемические мероприятия при дифтерии и ангинах. знать: • этиологию дифтерии, факторы патогенности возбудителей; • эпидемиологию дифтерии; 1. патогенез; 2. клинические проявления при типичном течении дифтерийной инфекции ; 3. клинико-эпидемиологические особенности; 4. лабораторную диагностику дифтерии; 5. принципы профилактики; 6. прогноз дифтерии; 7. правила выписки реконвалесцентов из стационара; 8. теоретические основы введения противодифтерийной сыворотки (показания, техника введения, дозы) Вопросы для подготовки 1. Краткая характеристика возбудителей дифтерии. 2. Эпидемический процесс при дифтерии. 3. Основные звенья патогенеза острой дифтерии. 4. Клинические синдромы при различных формах дифтерии. 5. Тяжелые проявления дифтерии, возможные в течение заболевания. 7. Показания к госпитализации больных дифтерии. 8. Методы лабораторной и инструментальной диагностики дифтерии. 9. Содержание работы в очаге заболевания дифтерии. 10. Профилактика дифтерии. Литература, рекомендуемая для самоподготовки. Основная: 1. Руководство по инфекционным болезням. Под редакцией члена-кор. РАМН, проф. Лобзина Ю.В. СПб.: «Фолиант», 2012 - 936с. 2. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: учебное пособие для ВУЗов. Под редакцией Шуваловой Е.П./Серия «Учебники и учебные пособия» - Ростов на Дону: «Феникс», 2015 - 960с. 3. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Мед, 2010 - 816с. 4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. Издание третье, переработанное и дополненное - М.: «Медицина», 2016 - 1031с. Дополнительная: 5. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии. Учебное пособие. Под общей ред. проф. Лучшева В.И., проф. Жарова С.Н.. Издание 2-е, перераб. и доп. Ростов на Дону: «Феникс», 2010- 541с. Этапы проведения практического занятия и контроль их усвоения: вводное слово преподавателя – 5 минут проверка исходного уровня знаний (тест-контроль) – 10 минут разбор теоретических вопросов по теме –15 минут решение ситуационных задач – 50 минут подведение итогов занятия, задание к следующему практическому занятию. – 10 минут. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «Сестринский процесс при воздушно-капельных инфекциях: дифтерии». 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Задачи на предстоящее занятие. Практическое занятие включает клинический разбор пациентов с типичными клиническими проявлениями инфекций (с активным обсуждением студентами), а также освоение практических умений, предусмотренных Государственным образовательным стандартом. Преподаватель осуществляет методологическое руководство работы студентов (контроль методики объективного осмотра пациента, оценка правильности интерпретации данных объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследований, коррекция формулировки диагноза, плана лечения и программы диспансерного наблюдения). Для выявления качества, глубины и объема усвоения темы используются контрольные ситуационные задачи и учебные игры. В рамках учебно-исследовательской работы студентов – тематическая конференция по актуальным аспектам дифтерии и ангин (с предварительной внеаудиторной подготовкой рефератов и докладов). 12.Вопросы для самоконтроля знаний: основные свойства возбудителей дифтерии, ангин; эпидемиологическая характеристика дифтерии, ангин (источники инфекции, механизм заражения и пути передачи инфекции, сезонность, восприимчивость); аспекты патогенеза дифтерии, ангин; клинические проявления различных форм дифтерии; основные клинические проявления ангин; осложнения и исходы дифтерии, ангин; специфические диагностические маркеры дифтерии, ангин; алгоритм дифференциальной диагностики дифтерии, ангин; алгоритмы этиотропной (препараты, схемы применения, продолжительность курса) и патогенетической терапии дифтерии, ангин; комплекс неспецифических и специфических профилактических мероприятий при дифтерии, ангинах. Тематический материал к практическому занятию по теме «Сестринский процесс при воздушно-капельных инфекциях: дифтерии». Сестринский процесс при дифтерии. Проблемы настоящие: Гипертермия, озноб; Головная боль; Боль в горле при глотании; Гиперемия, цианотичность и отек слизистой зева; Миндалины почти смыкаются друг с другом; Грязно-серые пленки на миндалинах; Увеличение и болезненность подчелюстных и шейных лимфоузлов; Отек шеи; Боли в сердце; Сниженная способность обслуживать себя; Высокий риск распространения инфекции; Возможна рвота; Цели сестринского вмешательства: Краткосрочные: 1.Уточнение и подтверждение диагноза План сестринского вмешательства: Осмотр зева, носа пальпация регионарных лимфоузлов; Ежедневное наблюдение за больным; Ежедневная двукратная термометрия, ведение температурного листа; Взятие мазков из зева и носа, оформление направлений и доставка в лабораторию. 2. действия, направленные на облегчение состояния пациента и предупреждение распространения инфекции План сестринского вмешательства: Если позволяет состояние пациента, обсуждение с ним тяжести заболевания, возможности осложнений, высокой заразительности, необходимое соблюдение рекомендаций для облегчения состояния, выздоровление без осложнений и предупреждение дальнейшего распространения заболевания; Контроль за соблюдением пастельного режима, ограничение контактов, запрещение курения; Контроль за питанием пациента, режиму обильного питья; Контроль за выполнением дезрежима (кварцевание палаты, проведение ежедневной влажной уборки с использованием дезсредств, регулярное проветривание палаты); Замена нательного и постельного белья в случае его загрязнения, при потении больного, их дезинфекция (после смены белья протереть пол и предметы дезраствором ); Дезинфекция посуды Проблемы пациента потенциальные: Переход в более тяжелую форму; Развитие истинного дифтерийного крупа и гибель от удушья; Миокардит; Паралитические параличи конечностей; Параличи мягкого неба; Полиневриты; Пневмония Цели сестринского вмешательства: Долгосрочные: Профилактика осложнений; Выздоровление больного План сестринского вмешательства: Тщательное наблюдение для выявления признаков крупа (затрудненное дыхание, лающий кашель, втягивание межреберных мышц, цианоз, частый пульс); Профилактика пролежней; Профилактика пневмонии; При появлении признаков крупа немедленно вызвать врача, до его прихода: приподнять головной конец функциональной кровати или подложить под спину больного взбитые подушки, освободить от тяжелого одеяла, обеспечить максимальный приток свежего воздуха, открыв окно, дать больному кислородную подушку. В этот момент необходимо полный физический и психологический покой; Оказание помощи врачу при интубации или трахеотомии; Осуществление ухода за интубированным; Кормление тяжелобольного, приподняв голову, с ложки не большими порциями 4-6 раз в день, умывание, обработка полости рта, полоскание слабыми дезинфицирующими растворами, подогретыми до 38С обработка ватными тампонами, смоченными в этих растворах; Зависимое вмешательство: Обеспечение правильного и регулярного приема лекарств; Выполнение парентеральных процедур, введение противодифтерийной сыворотки после предварительно определения чувствительности к лошадиному белку с соблюдением правил десенсибилизации; При малейшем ухудшении состояния пациента немедленное сообщение врачу и оказание помощи больного под руководством врача. Клиническая симптоматика крупа 3 степени: Тяжелое состояние больного; Резко выраженный цианоз; Шумный вдох; Втяжение податливых мест грудной клетки «межреберные мышцы»; Частый пульс. Взятие содержимого носа и зева для бактериологического исследования. Последовательность действий при взятии содержимого носа: 1. Подготовьте стерильную пробирку с сухим ватным тампоном; 2. Объясните пациенту ход предстоящей манипуляции; 3. Вымойте руки; 4. Наденьте маску и перчатки; 5. Сядьте напротив пациента; 6. Попросите его слегка запрокинуть голову; 7. Возьмите закрытую пробирку в левую руку (если вы «правша»), а затем правой рукой извлеките тампон из пробирки (ваши пальцы должны касаться только пробки, в которую вмонтирован тампон); 8. Придерживая пробирку левой рукой, введите тампон вглубь левой, затем правой полости носа; 9. Осторожно, не касаясь наружной поверхности, введите тампон в пробирку; 10. Доставьте пробирку с сопроводительным документом в лабораторию как можно быстрее (пробирку можно хранить в холодильнике не более 2-3 часов). Последовательность действий при взятии содержимого зева: 1. Подготовьте стерильную пробирку с влажным тампоном, шпатель; 2. Объясните пациенту ход манипуляции; 3. Вымойте руки; 4. Наденьте маску и перчатки; 5. Сядьте напротив пациента, 6. Попросите его слегка запрокинуть голову; 7. Возьмите в левую руку (если вы «правша») пробирку и шпатель; 8. Надавите шпателем на корень языка, правой рукой за пробку извлеките из пробирки стерильный тампон; 9. Осторожно, не касаясь тампоном слизистой оболочки полости рта и языка, проведите тампоном по дужкам и небным миндалинам, при подозрении на дифтерию - на границе измененной и неизмененной поверхности миндалины; Запомните! Рекомендуется сначала обтереть правую миндалину, затем перейти к небной дужке, язычку, левой небной дужке, левой миндалине и в конце к задней стенки глотки. Используется только один тампон. 10. Извлеките тампон из полости рта и введите его в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности; 11. Заполните сопроводительный документ и отправьте пробирку в лабораторию. Классификация дифтерии (С.Н. Розанов.) По характеру воспалительного процесса По распространенности налетов Атипичная (катаральная) Типичная (с фибринозным налетом) По выраженности токсического синдрома - 1.Локализованная: а) островчатая б) пленчатая 2.Распространенная Токсическая: а) субтоксическая б) токсическая I степени в) токсическая II степени г) токсическая III степени д) гипертоксическая ^ Классификация ангин Ангина (формы) По этиологии По локализации поражения Первичная, Стрептококковая: Небных миндалин (в диагнозе не указывается) Повторная βгемолитическ ий гр. А (до 90%) βгемолитическ ий гр. С,G,F (2-8%) Пневмококковая (редко) Фузоспирохетозная (5-8%) Стафилококковая(57%) Язычных миндалин (ангина язычных миндалин) Боковых валиков глотки (ангина боковых валиков) Лимфоидная ткань гортани (гортанная ангина) Сочетание локализаций По характеру воспаления По степени тяжести Осложнения Катаральная Легкая Острого периода: Фолликулярная Средней степени Лакунарная Тяжелая перитонзиллит; перитонзиллярный абсцесс; Некротическая миокардит Метатонзиллярные: ревматизм; инфекционноаллергический миокардит; полиартрит; Hemophilus influenzae (редко) холецистохолангит; гломерулонефрит Corynebacterium haemoliticus (редко) Смешанной этиологии Схема ориентировочной основы действия в работе с больными, подозрительными на дифтерию ротоглотки Этапы действий 1 1.Жалобы и анамнез болезни 2. Собрать эпидемиологический анамнез 3. Анамнез Алгоритм (последовательность) клинической оценки 2 Ориентировочные признаки (критерий контроля) У большинства больных патологический процесс локализуется в ротоглотке. Необходимо выявить жалобы на боль в горле при глотании, а также признаки интоксикации Характерно острое (а при токсической форме бурное) начало. Температура повышается до 38-40°С. Боль в горле возникает с первых часов болезни и нарастает в течение суток. При токсической дифтерии озноб, тошнота, боль в горле очень сильная, дисфагия. Очень быстро появляется отек слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи – больные отмечают увеличение размеров шеи. 3 Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель. Механизм передачи – воздушно-капельный. Чаще заболевают работники детских учреждений, лица, живущие в общежитиях. Типично заболевание лиц, злоупотребляющих алкоголем (антигигиенический образ жизни). Выяснить контакт с больными дифтерией, Чаще всего заболевают лица двух возрастов: 18-25 лет (жители сельских местностей, призванные в армию, рабочие, ангиной, ОРВИ, профессию, строители), непривитые по различным причинам, и 35-50-летние люди, злоупотребляющие алкоголем. жизни 4. Провести клиническое обследование больного: кожа, слизистые ротоглотки, подкожная клетчатка лимфоузлы органы дыхания жилищные условия, образ жизни Лицо бледное. Застойная гиперемия слизистой неба и глотки. Отек миндалин и налеты на них – ранние признаки болезни. Налет на миндалинах формируется уже в первые часы в виде прозрачной сетки, а к концу первых суток Сведения о возрасте, образуется плотный налет, который может переходить на соседние участки (небо, дужки, язычок). При токсических злоупотребление алкоголем, формах болезни отек слизистых имеет диффузный характер, быстро нарастает, приводит к смыканию миндалин. место жительства. Наличие хронического тонзиллита Со второго дня болезни при токсической форме дифтерии появляется отек шейной клетчатки. Его выраженность может быть различной: до 1-й шейной складки – I степень токсической дифтерии, до ключицы – II, ниже ключицы – III. Осмотр кожи, слизистых Образование налета объясняется местным действием токсина, вызывающего некроз эпителия, повышением ротоглотки, носа, глаз. проницаемости гистогематогенных барьеров, образованием богатого белком экссудата с выпадением фибрина на Осмотр и пальпация шейной поверхности в виде фибринозного налета. клетчатки Увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов, адекватное степени поражении ротоглотки. При локализованной форме – небольшое увеличение тонзиллярных лимфоузлов, при распространенной форме – Осмотр всех групп регионарные лимфоузлы более крупные, эластичные, болезненные. При токсической дифтерии увеличены все шейные лимфоузлов лимфоузлы, выраженная болезненность при пальпации. Дать оценку характеру голоса, дыхания, проходимости носовых ходов при дыхании органы кровообращения Частота и характер пульса, тоны и границы сердца, АД органы пищеварения Осмотр, пальпация, перкуссия органы мочевыделения Наблюдение за диурезом При дисфонической (I) стадии крупа возникает грубый лающий кашель и осиплость голоса. При стенотической (II стадия) – шумное дыхание, затруднение вдоха, втяжение межреберий, над- и подключичных ямок, голос осиплый или афония, кашель постепенно становится беззвучным. В III стадии (асфиктической) дыхание частое и поверхностное, аритмичное, но менее шумное, уменьшается втяжение податливых мест грудной клетки, развивается тотальный цианоз, нарушается сознание, судороги, смерть от асфиксии. В силу отличия анатомии гортани у взрослых (по сравнению с гортанью детей), стеноз может наступить при отсутствии таких признаков, как лающий кашель. Характерным осложнением токсической дифтерии является миокардит. Возникает боль в области сердца, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, расширение границ, снижение АД, изредка экстрасистолия, одышка, изменения ЭКГ. Тяжелый миокардит развивается остро, нарастает с 7-8-го дня болезни. Прогностически неблагоприятны тошнота, рвота, боль в животе, ритм галопа, увеличение печени. При локализованной и субтоксической формах с 4-5-го дня болезни развивается картина поражения сердца с клиникой, характерной для миокардиодистрофии или легкого миокардита (в конце 2-ой – в начале 3-ей недели болезни). Ранние изменения на первой неделе болезни (тахикардия, гипертония), связаны с гиперфункцией коры надпочечников. Изменения со стороны сердца вызваны действием токсина, вегетативными и метаболическими изменениями в миокарде. нервная система Поражается двигательная и вегетативная нервная система 5. Интерпретировать результаты дополнительных Общий анализ крови и методов мочи. исследования Результат бактериологического исследования. Серологический метод. ЭКГ Патологии обычно нет. При тяжелом миокардите – тошнота, рвота, увеличение печени (признаки сердечной недостаточности). Поражение почек регистрируется при токсической дифтерии в виде тубулоинтерстициального нефрита (иммунокомплексного генеза). Степень поражения почекколеблется от умеренной альбуминурии до развития олигурии с повышением мочевины, креатинина, остаточного азота и развитием почечной недостаточности. Эти явления держатся 7-8 дней и исчезают на фоне терапии. Действие токсина сказывается прежде всего на черепно-мозговых нервах, близко расположенных к очагу инфекции (черепные нервы IX, X, III, VII, XII). Самое частое и раннее осложнение дифтерии ротоглотки, выявляемое в течение двух первых недель, паралич (парез) мягкого неба (IX- X пары) – носовой оттенок голоса, поперхивание при глотании, неподвижная небная занавеска. Паралич аккомодации (III) – неспособность различать предметы на близком расстоянии, при чтении буквы сливаются. Одновременно могут появиться косоглазие и птоз (VI и III). При крупе – паралич мышц гортани, что приводит к потере способности суживать голосовую щель, нарушению акта кашля. Голос и кашель беззвучные. При токсических формах развиваются поздние полирадикулоневриты (4-6-ая недели), периферические парезы со снижением тонуса мышц, исчезновением рефлексов, гипотрофия. При тяжелых полиневритах вовлекаются мышцы шеи, туловища, диафрагмы. Обусловлено действием токсина на миелиновую и шванновскую оболочки нервных стволов (демиелинизация), токсическим паренхиматозным невритом и аутоиммунными процессами (поздние параличи). В гемограмме умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядеоный сдвиг. Анализ мочи – альбуминурия, цилиндрурия, повышение удельного веса. Посев слизи из рото- и носоглотки – рост токсигенной дифтерийной палочки через 24-48 часов. ^ Лабораторная диагностика дифтерии Тип исследования Метод Материалы Примечания Бактериоскопическое Микроскопия мазковых препаратов Фибринозные налеты и пленки из ротоглотки и носа, слизь, отделяемое раны, слизистой оболочки глаз, ушей, половых органов Позволяет в течение 30 мин идентифицировать ориентировочно возбудитель по морфологии клеток. Фибринозные налеты и пленки из ротоглотки и носа, слизь, отделяемое раны, слизистой оболочки глаз, ушей, половых органов По требованию врача выдают предварительные ответы на этапах исследования. Окончательный ответ может быть выдан через 48-72 часа. РЛА Кровь Позволяет обнаружить токсин в течение 1-2 часов с момента поступления материала РНГА с дифтерийным токсином Кровь Бактериологическое Серологическое Забор материала осуществляют сухим стерильным тампоном. В условиях жаркого климата тампон смачивают 5%-ым раствором глицерина в физрастворе – рн 7,6. Тампон погружают в среду обогощения. Исследуют парные сыворотки с интервалом 21-30 дн. Кровь РКА Кровь ИФА Диагностика ангин. Клинические критерии (острое начало заболевания, лихорадка, синдромы общей интоксикации, тонзиллита и регионарного лимфаденита различной степени выраженности); Лабораторные критерии: нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ при исследовании периферической крови; рост β-гемолитического стрептококка на 5%-ном кровяном агаре при бактериологичес ком исследовании посевов мазков с поверхности миндалин; при серологическом исследовании парных сывороток крови, взятых в первые и на 10-12-е сутки заболевания, обнаруживается нарастание титра антител к стрептолизину-О, стрептокиназе, стрептококковому полисахариду; исследование гиперчувствительности замедленного типа к стрептококковому полисахариду (в реакции торможения миграции лейкоцитов) с 8-12-дня с момента заболевания в 95% дает положительный результат. ^ Алгоритм ранней диагностики дифтерии ротоглотки локализованной формы (типичное течение) Острое начало (или постепенное). Повышение температуры до 38-39°С, другие признаки интоксикации - головная боль, ломота в теле, познабливание Есть Исследование продолжается Боль в горле при глотании с первых часов болезни, в последующем увеличение подчелюстных лимфатических узлов Есть Исследование продолжается Ограниченная гиперемия и отечность слизистой миндалин Есть Исследование продолжается Налет на миндалинах к концу первых суток плотный, имеет гладкую поверхность, белый или серо-белый цвет, возвышается над поверхностью слизистой, с трудом снимается шпателем, после чего слизистая кровоточит Есть Ставится клинический диагноз: “дифтерия ротоглотки, локализованная форма” Примечание. При задержке с началом специфической терапии возможно прогрессирование болезни и развитие токсической формы дифтерии. Алгоритм ранней диагностики дифтерии ротоглотки токсической формы (типичное течение) Острое начало, озноб, головная боль, тошнота, рвота, слабость, повышение температуры до 39-40°С Исследование продолжается Сильная боль в горле при глотании с первого дня, затруднение при приеме пищи и воды Исследование продолжается Разлитая застойная, багрово-синюшная гиперемия слизистой миндалин и мягкого неба Исследование продолжается Диффузный, быстро нарастающий отек слизистой с первого дня болезни распространяется на мягкое небо, дужки, язычок, резко отечные миндалины смыкаются Исследование продолжается Фибринозный налет на миндалинах в первые часы болезни тонкий, студенистый, паутинообразный, легкоудаляемый Исследование продолжается Формирование плотного налета на миндалинах к концу первого дня болезни. Налет распространяется за пределы миндалин на дужки, язычок. Не снимается шпателем Исследование продолжается Значительное увеличение всех шейных лимфатических узлов, их плотность и болезненность, тестообразная отечность подкожной клетчатки в подчелюстной области и области шеи Конец исследования Ставится клинический диагноз: “Дифтерия ротоглотки токсическая” Примечание. Возможно развитие токсических форм дифтерии с односторонним поражением слизистой ротоглотки и отеком шейной клетчатки. Признаки перехода в токсическую дифтерию могут появиться также при болезни, начавшейся постепенно как локализованная форма (при отсутствии специфического лечения). Дифференциальный диагноз дифтерии ротоглотки локализованной формы Заболеван ие Симптомы интоксика ции Внешний вид Сроки появления тонзиллита Гиперемия слизистой миндалин Боль в горле Отек небных миндалин Налет (наложения) на небных миндалинах Болезненно сть пораженных лимфоузлов Дифтерия ротоглотк илокализов анная Умеренны е: вялость, температу ра субфебрил ьная, иногда повышаетс я до 38°39°С Лицо бледное 1-2-е сутки. Процесс чаще двусторонн ий Застойносинюшная Умеренная , с первых часов болезни нарастает в течение суток Умеренны й Налет. Формируется в первые часы болез ни, к концу 1-х суток, пленчатый, выступа ет над поверхностью каней, после снятия лизистая кровоточит Незначител ьный нейтрофиль ный лейкоцитоз Изменения гемограммы Стрептоко кковая ангина Резко выражены: острое начало, слабость, ломота в теле, головная боль, Т0 – до 40°С Гиперем ия лица, блеск глаз, иногда бледный носогубн ый треуголь ник Конец 1-х суток. Процесс чаще двусторонн ий Яркая Значитель ная, появляется к концу 1х суток Умеренны й Наложения гнойные (фолликулярные, лакунарные), не выступают над по верхностью тканей, легко снимаются Нейтрофиль ный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево Инфекцио нный мононукл еоз Слабо выражены, зависят от тяжести течения Лицо бледное, одутлова тое. Дыхание через нос затрудне но 3-5-е сутки болезни. Процесс двусторонн ий Яркая Значитель ная Значитель ный Наложения выступа ют над поверхностью тканей, рыхлые, никогда не выходят за пределы минда лин, могут иметь дифтеритический характер Лейкоцитоз, лимфоцитоз , увеличение количества одноядерны х клеток, атипичные мононуклеа ры Ангина Симановс когоВенсана Отсутству ют. Температу ра субфебрил ьная Обычны й 1-е сутки. Процесс односторон ний Отсутству ет Нет или умеренная Умеренны й отек одной из миндалин Наложения рыхлые, гнойные, располага ются на поверхности язвы, при снятии обнажается кровоточащий дефект Небольшрй нейтрофиль ный лейкоцитоз Дифференциальный диагноз токсической дифтерии ротоглотки Заболевание Развитие Боль в горле Гиперемия. Отек слизистой и шейной клетчатки Налет Реакция лимфоузлов при пальпации Другие особенности Дифтерия ротоглотки токсическая Острое бурное, Т° высокая до 40°С, озноб, головная боль, разбитость, тошнота Сильная с первых часов болезни, нарастает в течение суток Застойная гиперемия. Отек миндалин появляется в 1-е сутки, одноили двусторонний, диффузного характера. Отек шейной клетчатки со 2-го дня болезни Формируется с первых часов болезни. Грязно-серый, плотный, спаян с подлежащей тканью, слизистая кровоточит при снятии налета Умеренная болезненность В крови лейкоцитоз, палочкоядер ный сдвиг Ангина, осложненная перитонзилля рным абсцессом Острое, может быть постепенное, Т° высокая, держится до вскрытия абсцесса Резко выражен тризм жевательной мускулатуры. Улучшение после вскрытия абсцесса Отек слизистой односторонний, локальное выбухание, флюктуация, нет отека шейной клетчатки Характерно соответствие налета и отека мягкого неба с одной стороны Резкая болезненность В анамнезе повторные ангины, хронически й тонзиллит Эпидемическ ий паротит Может быть острое и постепенное. Температура может быть нормальной Незначительная Отек шеи тестоватой консистенции, безболезненный Нет Болезненные Может быть вовлечение других органов (панкреатит, менингит, орхит) Некротическа я ангина при остром лейкозе Острое, температура высокая Умеренная Неяркая гиперемия, отек слизистой глотки незначительный Нет Болезненные В терминальн ой стадии низкое количество лейкоцитов, может быть профузное кровотечени е, кровоизлиян ия на коже, слизистых ^ Дифференциальный диагноз дифтерии носа Название заболевания Дифтерия носа Начало болезни Течение Чаще постепенное Чаще затяжное Температура Чаще нормальная Возраст - Ранний, но может быть любой Поражение одностороннее или двустороннее Сначала почти всегда одностороннее, потом присоединяется другая сторона Характер отделяемого из носа Раздражение вокруг носа Дополнительные симптомы Серозно- гнойное, часто с примесью сукровицы Почти всегда есть Иногда дифтерия другой локализации Ринит Чаще острое Инородное тело Острое Чаще острое Чаще повышена Разный Двустороннее Серозно-гнойное Может быть Часто сочетается с кашлем Чаще острое Нормальная Чаще от 2 Всегда до 5 лет одностороннее Гнойное, иногда с примесью крови Редко Нет Изменения сердца при дифтерии Миокардит (тяжесть) Форма дифтерии 1 2 Легкий При любой форме дифтерии, включая бактерионосительство Срок Продолжите возникновения льность 3 Конец 2-й, начало 3-й недели Клиника 4 5 1-1,5 месяца Ослабление и нечистота I тона на верхушке, умерененная тахикардия, повышение АД, непостоянный систолический шум на верхушке Активность ферментов (ЛДГ, КФК, ACT) ЭКГ 6 7 Не повышена Умеренная тахикардия (92100). Снижение зубца Т и углубление зубца Т в динамике Тяжелый Только у больных В конце 1-й, в токсической дифтерией течение 2-й при запоздалом (после недели болезни 5-го дня) специфическом лечении Более 3 Нарастающая бледность кожи, цианоз, слабость, Значительное месяцев. головокружение, боль в сердце, одышка, повышение Изменение на быстрое диффузное расширение границ сердца, активности ЭКГ глухость тонов, нарушение ритма сердечных держится до сокращений, который может меняться года (тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, бигеминия). Выслушиваются шумы, АД падает, пульс нитевидный, увеличивается, печень. Неблагоприятными диагностическими признаками являются тошнота, переходящая в рвоту, боль в животе, ритм галопа (или эмбриокардия). Возможна смерть от острой сердечной недостаточности Резкое снижение вольтажа. Нарушение сократительной функции миокарда (QRST – плоский). Нарушение проводимости до полной поперечной блокады (удлинение интервала Р-Q, чередование комплекса QRST и зубца Р независимо друг от друга). Нарушение коронарного кровообращения (Т – глубокий, широкий) Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами с дифтерией. Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев после выписки из стационара. Диспансеризация включает в себя ежемесячный осмотр, анализы крови и мочи, ЭКГ через 7-10 дней после выписки. Под контролем инфекциониста, терапевта, кардиолога и невролога осуществляется лечение, рекомендованное больным с остаточными явлениями миокардита или полинейропатии. Диспансерное наблюдение носителей возбудителя дифтерии включает ежемесячный осмотр терапевтом и инфекционистом, бактериологическое исследование и осмотр отоларингологом для выявления и последующего лечения заболеваний ЛОРорганов. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами ангиной. Переболевшим ангиной рекомендуется диспансерное наблюдение терапевта на протяжении месяца. Через 7-10 дней после выписки из стационара проводится клиническое обследование и производятся контрольные анализы крови и мочи, по показаниям – ЭКГ. В случае отсутствия жалоб и при нормальных данных объективного обследования повторный осмотр проводят через 3 недели, затем реконвалесцента снимают с диспансерного учета ВАРИАНТЫ ТЕСТОВЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ Вариант № 1 1.Укажите неправильное утверждение в отношении возбудителя дифтерии: 1.грамположительная бактерия; 2.относится к микобактериям; 3.основной фактор патогенности – экзотоксин 2.При дифтерии протективный иммунитет: 1.нестерильный; 2.антитоксический; 3.типоспецифический. 3.Укажите неправильное утверждение о лечении дифтерии дыхательных путей: 1.обязательно раннее введение противодифтерийной сыворотки; 2.антибиотики играют вспомогательную роль; 3.в легких случаях можно ограничиться введением сыворотки на дому. Вариант № 2 1.Укажите неправильное утверждение. Возбудители заболеваний, протекающих с синдромом тонзиллита: 1.гемолитический стрептококк; 2.боррелии; 3.коринебактерии. 2.Характерные признаки дифтерийной пленки: 1. не спаяна с подлежащей тканью; 2. между стеклами легко растирается; 3. в воде тонет. 3.Основным клиническим признаком токсической дифтерии является: 1. распространение налетов за пределы миндалин; 2. увеличение регионарных лимфоузлов; 3. отек подкожной клетчатки шеи. Вариант № 3 1.Основные признаки распространенной формы дифтерии: 1.расположение фибринозных налетов на миндалинах и на слизистой оболочке ротоглотки; 2.расположение фибринозных налетов только на миндалинах; 3.яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. 2.Характерным осложнением токсической дифтерии является: 1.пневмония; 2.полиартрит; 3.полинейропатия. 3.Укажите неправильной утверждение о профилактике дифтерии: 1. больные и носители токсигенных штаммов подлежат изоляции; 2. изоляция носителей токсигенных штаммов возможна на дому; 3. главное место в профилактике отводится иммунизации. Эталоны ответов на вопросы вариантов тестовых контрольных заданий № варианта Вопросы I II III 1 2 2 3 2 2 3 3 3 1 3 2 ^ Эталоны рецептов № варианта Рецепты 1 2 Rp.: Seri antidiphtherici concentrati depurati “Diaferm” 10 000 МЕ D.S. Вводить в/м по схеме. Rp.: Benzylpenicillini natrii 500 000 ЕД D.S. Растворить в 0,25% растворе новокаина, водить по 5 мл в/м 6 раз в сутки. 3 4 5 6 7 8 9 Rp.: Clarithromycini 0,25 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки. Rp.: Diclofenaci 0,025 D.S. По 1 таблетке 3 раза в сутки. Rp.: Linexi D.S. По 2 капсулы 3 раза в сутки после еды. Rp.: Bicillini – 5 1 500 000 ЕД D.S. Растворить в 0,25% растворе новокаина, вводить по 5 мл в/м однократно. Rp.: Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml D.S. По 10 мл в/в. Rp.: Macropeni 0,4 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Rp.: Tab. Erythromycini 0,25 10 D.S. По 1 таблетке 4-6 раз в день за 1,5-2 часа до еды. Rp.: Azithromycini 0,5 D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки. СИТУАЦИОННЫЕ Задача ЗАДАЧИ № 1 Больной У. 18 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть с жалобами на небольшую боль в горле, плохое самочувствие, познабливание, слабость. Заболел вчера вечером. Сегодня боль в горле стала больше, в связи с чем решил обратиться к врачу. Осмотрен врачом санчасти, состояние средней тяжести, температура 38,0°С. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Пальпируются умеренно болезненные, подвижные подчелюстные лимфоузлы. На миндалинах с обеих сторон плотный налет беловатого цвета. В легких хрипов нет. Пульс 100 ударов в минуту удовлетворительного наполнения, тоны сердца приглушены. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Дизурических, менингеальных явлений нет. С диагнозом “лакунарная ангина” направлен в госпиталь. 1. 2. Задача Согласны ли Вы с диагнозом? Какой должна быть тактика сестринского ведения больного? № 2 Больной А. 29 лет, рабочий, доставлен в ЛОР-отделение в тяжелом состоянии с диагнозом “перитонзиллярный абсцесс”. Заболел остро 3 дня тому назад. С ознобом повысилась температура до 38°С. Отметил сильную боль в горле, слабость. Занимался самолечением – употреблял спиртное, полоскал горло, принимал аспирин, анальгин. На 2-й день болезни температура стала еще выше – 39,5°С, заметил увеличение шеи, верхняя пуговица на рубашке не застегивалась. Сегодня чувствует себя еще хуже, стало трудно глотать, появились выделения из носа, отек шеи увеличился, голос стал сдавленным. Сильно ослабел, не смог идти в поликлинику, вызвал врача, который направил больного в ЛОР-отделение. При осмотре: общее состояние тяжелое, температура – 39,1°С. Выраженный отек шеи с двух сторон, распространяющийся вверх к ушам и вниз – ниже ключицы. Слизистая ротоглотки резко отечна, миндалины почти смыкаются, полностью покрыты налетом серо-белого цвета, распространяющимся на небные дужки и язычок. Пограничная с налетом слизистая гиперемирована с цианотичным оттенком. Голос сдавленный. Из носа слизисто-гнойные выделения. Кожа в области носовых ходов мацерирована, на носовой перегородке – пленка (осмотр врача ЛОР). Одышка, ЧД – 26 в минуту, АД – 180/100 мм рт. ст. 1. 2. Определите приоритетные проблемы пациента. Как контролировать возникновение осложнений? Задача № 3 Больной С. 20 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР-отделение госпиталя с диагнозом “перитонзиллярный абсцесс”. При попытке вскрыть абсцесс выделения гноя не было отмечено. Через сутки от начала болезни появилось шумное дыхание с затруднением вдоха. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз губ, температура 37,8°С, положение в постели вынужденное — сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый. Кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии. Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыты сплошным блестящим плотным налетом грязно-серого цвета. ЧД – 28 в минуту, пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный, АД – 90/60 мм рт. ст. 1. 2. Поставьте сестринский диагноз. Какими должны быть тактика ведения, неотложные мероприятия? Задача № 4 Больная К. 36 лет, без определенных занятий. По анамнезу – хронический алкоголик. Заболела в поезде. Обратилась в медпункт вокзала лишь на 4-й день болезни. Начало заболевания острое с озноба, появления боли в горле. Пила какие-то таблетки, взятые у проводника. Улучшения не было. Осмотрена врачом медпункта: состояние довольно тяжелое, отек подкожной клетчатки шеи справа до ключицы. Рот открывает свободно. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, резко отечна, особенно справа. Правая миндалина и дужка, а также язычок, мягкое небо покрыты сплошным плотным блестящим налетом грязно-серого цвета. Пульс – 100 ударов в минуту, АД – 150/90 мм рт. ст. Голос глухой, покашливает. Дыхание ритмичное – 28 в минуту. С подозрением на дифтерию отправлена в инфекционную больницу, где начата терапия. Введена противодифтерийная сыворотка 100 тыс. ME, дезинтоксикационные, противовоспалительные средства. На 5-е сутки болезни у больной появились слуховые и зрительные галлюцинации, возбуждение. Внезапно возникла резкая одышка, судороги, тахикардия, и больная скончалась. 1. 2. Поставьте сестринский диагноз. Подчеркните особенности случая. Задача № 5 Больная С. 32 лет, проводник, обратилась к врачу медсанчасти с жалобами на мучительную боль в горле с иррадиацией боли в ухо, высокую температуру. Заболела 4 дня тому назад с появления небольшой боли в горле, повышения температуры до 37,8°С. Страдает хроническим тонзиллитом. Предприняла попытки к лечению – пила эритромицин по 4 табл. в день. Самочувствие через три дня улучшилось, температура снизилась, но боль в горле сохранялась. На 4-й день болезни появился озноб, боль в горле слева стала очень сильной, не могла глотать, заметила припухлость шеи слева. Объективно: состояние средней тяжести, температура 39,0°С, лицо гиперемировано, голова наклонена влево. Осмотр ротоглотки затруднен, при фарингоскопии удалось выявить односторонний отек и выбухание слизистой слева, отек клетчатки подчелюстной области, увеличение и болезненность лимфоузлов также слева. Пульс – 100 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот безболезненный. Со стороны других органов – без патологии. 1. 2. Задача Поставьте сестринский диагноз. Определите тактику дальнейшего ведения больной. № 6 Врач поликлиники вызван повторно к больному В. 18 лет, студенту. Болен 7-й день. Заболевание началось остро с подъема температуры до 38,3°С, першения в горле, покашливания, заложенности носа. Обращался к врачу, отмечено увеличение лимфоузлов шеи, поставлен диагноз “аденовирусная инфекция”. Принимал бисептол, но лучше не стало, температура держалась. Два дня назад появилась боль в горле, тошнота, заметил темный цвет мочи. 2 недели назад приехал из пионерского лагеря, где был вожатым. Врачом отмечено состояние средней тяжести. Бледен, склеры субиктеричны. Носовое дыхание затруднено. Лицо одутловатое, небольшой отек век. Ротоглотка: гиперемия и отечность слизистых. Миндалины увеличены, на них – наложения неравномерной толщины. Шейная клетчатка над увеличенными подчелюстными узлами пастозна. С подозрением на дифтерию отправлен в инфекционную больницу. 1. 2. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Какие дополнительные клинические и лабораторные данные для этого потребуются? 3. С чем связана постановка ошибочного диагноза? Задача № 7 Больной Н. 38 лет, рабочий. Страдает хроническим алкоголизмом. Обратился в медпункт по месту работы на 3-й день болезни с жалобами на плохое самочувствие, снижение работоспособности, боль в горле, познабливание. За 3-4 дня до болезни пил пиво на улице из одного стакана с незнакомыми людьми. Осмотрен врачом. Температура 38°С. При осмотре глотки выявлена гиперемия слизистой и налеты. Поставлен диагноз “лакунарная ангина”, назначено лечение пенициллином, которое больной проводил дома. Состояние не улучшилось, нарастала слабость, стало трудно дышать, принимать пищу. Налеты в глотке не исчезли. Вызвал врача из поликлиники. На 8-й день болезни отмечена бледность, вялость, жалобы на неприятные ощущения за грудиной, периодически возникающие боли в сердце. В глотке – налеты грязно-серого цвета, плотные, заходящие за пределы миндалин, а также отек слизистой оболочки и шеи, доходящий справа до ключицы. На губе язвочка, покрытая грязным налетом. Пульс 120 ударов в минуту, границы сердца расширены влево на 1,5-2 см, тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, АД 90/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края ребер на 3 см. Срочно вызвана медсестра, сделана ЭКГ, на которой обнаружено снижение вольтажа, тахикардия до 130 ударов, удлинение интервала Р–Q, расширение желудочкового комплекса, опущение интервала S–Т. 1. 2. Поставьте сестринский диагноз. Определите тактику ведения. Задача № 8 Больная С. 18 лет обратилась к врачу поликлиники с жалобами на небольшую боль в горле. Температура нормальная. Заболела постепенно 5 дней тому назад. Температура повышалась до 37,2°С. Боль в горле с первого дня, небольшая, глотание не затруднено. Продолжала учиться. Сегодня отметила чувство неловкости в горле. Осмотрела горло с помощью зеркала, обнаружила налет на миндалине. Объективно: состояние удовлетворительное. Рот открывает свободно. Слизистая ротоглотки обычного цвета. На миндалине слева глубокая язва, покрытая “ватообразным” налетом. Лимфоузлы не увеличены. По органам без патологии. 1. 2. Задача Поставьте сестринский диагноз. Тактика дальнейшего ведения больной. № 9 В студенческую поликлинику обратилась студентка медицинского института Л., проживающая в общежитии. Жалуется на боль в горле при глотании. Температура 38,5°С. Больна 3-й день. В анамнезе хронический тонзиллит. Лечилась полосканием, но лучше не стало. Эпидемиологический анамнез – одна из студенток группы госпитализирована с диагнозом “дифтерия”. Объективно: состояние средней тяжести. Слабость, ломота в суставах, головная боль. Небольшая гиперемия лица. Слизистая ротоглотки яркая, диффузно гиперемирована. Имеются островчатые наложения в виде белой слизи в лакунах. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненные. Отека шейной клетчатки нет. Со стороны внутренних органов без патологии. Направлена на госпитализацию с диагнозом “дифтерия”. 1. 2. 3. Ваш сестринский диагноз. Какова тактика ведения больной? Какие мероприятия надо провести в общежитии? Задача № 10 Больная С. 36 лет обратилась к врачу 16.04 с жалобами на боль в горле при глотании, повышение температуры до 38,6°С, умеренную головную боль. Заболела 14.04 – появилась боль в горле, которая усилилась. Утром 15.04 больная осмотрела свое горло с помощью зеркала и увидела налет на миндалинах. Полоскание раствором поваренной соли улучшения не принесло. 16.04 утром обнаружила припухлость под нижней челюстью справа. Во второй половине дня эта припухлость увеличилась в объеме, и больная решила обратиться к врачу. Врачом отмечено среднетяжелое состояние больной. Обращали внимание бледность лица, наличие тестообразного отека шеи до ее середины. Кожа над поверхностью отека обычного цвета, пальпировались подчелюстные лимфоузлы справа, слегка болезненные. При осмотре ротоглотки отмечена багрово-синюшная окраска слизистой, резкая отечность правой миндалины, наличие на ней сплошного налета грязно-серого цвета, переходящего на мягкое небо, язычок и правую дужку. При попытке снять налет шпателем слизистая кровоточила. Дыхание не затруднено, голос обычный. Тахикардия 100 ударов в минуту, АД 170/90. Больная работает лоточницей мороженого, употребляет алкоголь. О прививках ничего не знает. 1.Сестринский диагноз? 2.Определите приоритетные проблемы пациентки. Эталоны Задача ответов к ситуационным № задачам 1 Данных за лакунарную ангину нет. Для постановки диагноза, выяснения характера тонзиллита необходим правильный осмотр ротоглотки и описание изменений в виде “статус локалис”. В данном случае имеются лишь указания на наличие «налета». 1. Диагноз: “дифтерия ротоглотки, локализованная форма”. Основания для такого диагноза – острое начало заболевания, признаки умеренной интоксикации, бледность лица и интенсивная боль в горле, наличие плотного беловатого налета на миндалинах. В отличие от лакунарной ангины локализованной форме дифтерии свойственны отечность миндалин, ограниченная гиперемия слизистой оболочки с синюшным оттенком, плотный блестящий налет на выступающих участках миндалин. При ангинах бактериальной природы отмечается диффузная яркая гиперемия слизистой, распространяющаяся на все отделы ротоглотки, отсутствует отек (при больших наложениях в лакунах или в виде фолликулов), ярче выражена интоксикация, сильнее боль в горле. 2. Госпитализация в инфекционное отделение. Посев слизи из ротоглотки и носа. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки по Безредке 20 тыс. ME. Задача № 2 Диагноз: “комбинированная дифтерия ротоглотки и носа, токсическая III степени”. Основания для диагноза – острое начало, озноб, высокая температура, боль в горле при глотании, отек слизистой, налет на миндалинах, переходящий на соседние ткани, умеренная гиперемия слизистой с цианотичным оттенком в зоне, граничащей с налетом, отек шейной клетчатки до ключиц, появившийся на 2-й день болезни, тахикардия, гипертония, наличие пленки на слизистой носа, мацерация кожи в области носа. 1. Перитонзиллярный абсцесс возникает обычно в периоде начинающегося выздоровления после ангины. Нарастает боль в горле, становится пульсирующей, возникает тризм жевательных мышц. Характерен вид больного: лицо гиперемировано, голова наклонена в больную сторону, неподвижна. Эти явления дифтерии не свойственны. 2. Срочная госпитализация в инфекционное отделение. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки 120 тыс. ME по Безредке, повторить дозу через 12 часов. Дезинтоксикационная терапия, кортикостероиды, антибиотики. 3. Вероятно развитие тяжелого миокардита в конце первой — начале второй недели, а позднее – осложнения со стороны ЦНС. Необходим клинический и ЭКГ контроль за состоянием сердечной деятельности, строгий постельный режим. Наблюдение за состоянием почек (анализы мочи повторно). Однако самой первой задачей является исключение дифтерии гортани, учитывая сдавленный (а может быть сиплый?) голос больного. Срочная консультация ЛОР-врача. Задача № 3 Диагноз: “комбинированная дифтерия ротоглотки и гортани, токсическая, III степени, стеноз гортани II-III стадии”. Основания для такого диагноза – острое начало, повышение температуры, боль в горле, отек клетчатки шеи до ключицы, распространенный налет на слизистой ротоглотки, отек слизистой мягкого неба, миндалин, язычка, дужек, а также наличие стенотического дыхания с затруднением вдоха, цианоза, тахикардии, гипотонии. 1. Данных за перитонзиллярный абсцесс нет. 2. Введение противодифтерийной, антитоксической сыворотки 140 тыс. ME по Безредке, гемодез, 5% раствор глюкозы, преднизолон внутримышечно, кислород через носовой катетер, спазмолитики внутривенно, антибиотики. Систематическое наблюдение отоларинголога за больным, при нарастании признаков дыхательной недостаточности – трахеотомия. Задача № 4 Диагноз: “комбинированная дифтерия ротоглотки и гортани токсическая, III степени, стеноз гортани II-III стадии, хронический алкоголизм, острый алкогольный делирий”. 1. Особенностью данного случая является одностороннее поражение ротоглотки (марфановская форма). Следует отметить позднее начало лечения, хронический алкоголизм в анамнезе. О поражении гортани следовало судить по изменению голоса, наличию одышки, хотя выраженного кашля не было. Развитие алкогольного делирия способствовало прогрессированию дыхательной недостаточности и “смазало” клинику стеноза гортани. 2. К смерти привел отек головного мозга как следствие алкогольной энцефалопатии и гипоксии, обусловленной стенозом гортани. Задача № 5 1. Диагноз: “перитонзиллярный абсцесс”. Основания для такого диагноза – ухудшение состояния в периоде выздоровления от ангины, усиление боли в горле, односторонний характер поражения миндалин, односторонний отек шейной клетчатки в области увеличенного лимфоузла, вынужденное положение шеи и головы. 2. Отличие от дифтерии: для дифтерии выраженные боли в горле не характерны, блестящие грязно-серые налеты при токсической форме захватывают не только миндалины, но и окружающие ткани. При перитонзиллярном абсцессе боль в горле так сильна, что больной принимает вынужденную позу, но боль сохраняется и в покое. По мере прогрессирования дифтерии боль в горле уменьшается, а при пернтонзиллярном абсцессе – нарастает. 3.Госпитализация в ЛОР-отделение, вскрытие абсцесса, антибиотики, исследование на BL, так как возможно сочетание токсической дифтерии с перитонзиллярным абсцессом. 4Ошибочный диагноз явился следствием неполноценного осмотра больного. Не выявлены генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, что свойственно мононуклеозу и не бывает при дифтерии. Задача № 6 1. Данных за дифтерию нет. 2. Больше оснований думать об инфекционном мононуклеозе, желтушной форме – длительность заболевания, позднее появление тонзиллита, пастозность лица, отек век, затруднение носового дыхания, увеличение лимфоузлов, появление темной мочи, иктеричность склер. Необходимо внимательнее осмотреть ротоглотку. Получить результат исследования гемограммы. 3. Ошибочный диагноз явился следствием неполноценного осмотра больного. Не выявлены генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, что свойственно мононуклеозу и не бывает при дифтерии. Задача № 7 1. Комбинированная дифтерия ротоглотки и губы, токсическая, II степени. Осложнение – миокардит. 2. Изменение на ЭКГ в сопоставлении с клиникой и ранним сроком возникновения миокардита говорят о его тяжелом течении. 3. Срочная госпитализация в инфекционный стационар, введение ПДС, дезинтоксикация, преднизолон, антибиотики. Консультация терапевта, строгий постельный режим, ЭКГ в динамике, лечение миокардита под наблюдением терапевта. Задача № 8 1. Диагноз: “язвенно-некротическая ангина Симановского – Венсана”. Основанием для такого диагноза служат постепенное начало болезни, отсутствие признаков интоксикации, незначительная боль в горле, отсутствие гиперемии слизистой глотки, кратерообразное изъявление на одной из миндалин, покрытое налетом грязно-серого цвета, отсутствие реакции со стороны лимфоузлов. 2. Данных за дифтерию нет. 3. В госпитализации не нуждается. Показана антибактериальная терапия, полоскание горла дезинфицирующими растворами, посев слизи из ротоглотки на микрофлору и дифтерийную палочку. Задача Диагноз: “лакунарная ангина”. № 9 1. Против дифтерии – яркая гиперемия слизистой, выраженные наложения в лакунах, болезненные регионарные лимфоузлы, отсутствие отека тканей. Однако хронический тонзиллит в анамнезе и контакт с больной дифтерией обязывают к дальнейшему наблюдению за больной. 2. Госпитализация. Посев на BL. Антибиотики. Врач поликлиники прав, направив больную на госпитализацию, так как дифтерия у больных с хроническим тонзиллитом может протекать атипично. 3. Мероприятия в очаге: установить всех, контактировавших с заболевшей ранее студенткой, произвести посевы слизи ротоглотки на BL; имеющих признаки тонзиллита – проконсультировать у инфекциониста. Иммунизировать всех контактных и тех, кто не прививался более 10 лет, АДС-М анатоксином в дозе 0,5 (если не противопоказаний). Задача № 10 1. Мысль о дифтерии должна возникнуть уже при осмотре ротоглотки: отечность миндалины, слизистой мягкого неба, значительная гиперемия, наличие плотного, спаянного со слизистой оболочкой, сплошного налета, переходящего с миндалины на небо и дужку. Отек подкожной клетчатки шеи и подчелюстной области, признаки интоксикации говорят о том, что это дифтерия ротоглотки, форма токсическая I степени.
