ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Преподаватель: Гимазова А И ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ К.Ю.В. Клинический диагноз: Основное заболевание: Рубцовый стеноз пищевода Осложнения: Сопутствующие заболевания: Куратор – обучающийся 5 курса Л502В группы специальности Лечебное дело Саков Дмитрий Андреевич Время курации с 21.11.2022 по 28.11.2022 Уфа 2022 I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О.: К.Ю.В. Возраст: 60 лет Пол: мужской Домашний адрес: г. Уфа Дата поступления: 16.11.2022 12:57 II. ЖАЛОБЫ Больной жалуется на непроходимость пищевода. III. ANAMNESIS MORBI Со слов больного в 2018 году произведена экстирпация пищевода, пластика желудка, по поводу рака пищевода в условиях РКОД. В июле 2022 года стал замечать дисфагию, жидкость перестала проходить в первых числах ноября 2022 года. 09.11.2022 госпитализирован в отделение торакальной хирургии РКБ. Произведена попытка эндоскопического бужирования. 16.11.2022 переведен в отделение торакальной хирургии БГМУ. IV. ANAMNESIS VITAE Больной рос и развивался согласно возрасту. В детстве перенес корь, другими детскими инфекционными заболеваниями не болел. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает. Условия быта удовлетворительные. Травм не было. Операции: в 2018 году произведена экстирпация пищевода, пластика желудка, по поводу рака пищевода Гемотрансфузий не проводилось. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез благоприятный. Эпидемиологический анамнез: Новую коронавирусную инфекцию в анамнезе отрицает. Вакцинация пройдена. Вредных привычек не имеет. Экспертный анамнез: пенсионер, инвалид 2 группы, не работает. V. STATUS PRAESENS ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Гипостенического типа телосложения. Рост 163 см, вес 63 кг. Кожа сухая, нормальной окраски, сниженной эластичности. Подкожная клетчатка слабо выражена. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними без изъязвлений. Мышцы сниженного тонуса, безболезненны. Кости не искривлены, без деформаций, безболезненны. Суставы не увеличены, без деформаций с нормальной активной и пассивной подвижностью, безболезненны, без изменения окраски и температуры кожи над ними. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр грудной клетки Грудная клетка гипостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, смешанный тип дыхания, частота дыхания в покое 18 дыхательных движения в минуту, дыхание глубокое, ритмичное. Пальпация грудной клетки Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание над всей поверхностью легких в норме. Сравнительная перкуссия грудной клетки Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный легочной. Топографическая перкуссия Высота стояния верхушек Спереди: слева 3 см, справа 3 см Сзади: слева – уровень остистого отростка СVII, справа – уровень остистого отростка СVII. Ширина полей Кренига: Слева 5 см Справа 5 см Нижние границы легких Топографические Правое легкое Левое легкое Окологрудинная 5 межреберье ----------- Среднеключичная 6 ребро ----------- Передняя 7 ребро 7 ребро 8 ребро 8 ребро 9 ребро 9 ребро Лопаточная 10 ребро 10 ребро Околопозвоночная Остистый отросток Th XI линии подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Подвижность нижнего края легких Топографические линии правое (см) легкое левое (см) легкое Среднеключичная 3 3 Средняя 5 5 3 3 подмышечная Лопаточная Аускультация легких В легких жесткое везикулярное дыхание. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр области сердца и сосудов - патологии не выявлено. Пальпация области сердца и сосудов Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Пульс на лучевых, бедренных, сонных, задней артерии голени, артерии тыла стопы одинаковый, ритмичный, 84 в минуту, твердый, нормального наполнения. Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка Высота стояния правого купола диафрагмы VI ребро Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью Левая граница в V межреберье по среднеключичной линии Верхняя граница на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии Поперечник сердца 15 см Правый контур сердца IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины III м.р. 0.5 см кнаружи от правого края грудины II м.р. по правому краю грудины Левый контур сердца V м.р. по среднеключичной линии IV м.р. 2 см кнаружи от левой грудинной линии III м.р. 1 см кнаружи от левой грудинной линии II м.р. по левому краю грудины Размер сосудистого пучка во II м.р. 6 см Перкуссия границ абсолютной тупости сердца Правая по левому краю грудины в IV м.р. Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии по V м.р. Верхняя на IV ребре на 1 см левее левой грудинной линии Аускультация сердца и сосудов Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Артериальное давление. На левой руке 110/75 мм.рт.ст. На правой руке 110/70 мм.рт.ст ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины. Осмотр: живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует, вены не расширены, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет. Перкуссия: тимпанический звук. Аускультация: перистальтика нормальная, шума трения брюшины нет. Поверхностная пальпация: безбезболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия, подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений. Глубокая пальпация Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в виде гладкого безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, подвижность 3 см. Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, диаметр 3 см, подвижность 4 см. Восходящая ободочная кишка гладкая, ровная, эластичная, безболезненная, слегка подвижная. Терминальный отрезок подвздошной кишки гладкий цилиндр диаметром 1см, подвижность 5 см, безболезненный. Большая кривизна желудка пальпируется в виде эластичной, ровной, безболезненной, складки на 4 см выше пупка, поверхность желудка гладкая. Пилорический отдел желудка безболезненный. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде валика 2см в диаметре, не урчит, безболезненна, поверхность гладкая, ровная. Печень безболезненна, край ровный с гладкой поверхностью, располагается у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Перкуссия печени Топографические Верхняя Нижняя Размер линии граница граница печеночной тупости l.parasternalis нижний на 2 см ниже 8 см край VI ребра края реберной дуги l.medioclavicularis l.axillaris anterior нижний нижний край VI ребра реберной дуги нижний нижний край VI ребра реберной дуги Размеры печени по Курлову По среднеключичной линии 9 см По срединной линии 8 см Косой размер по левой реберной дуге 7 см край 9 см край 10 см Перкуссия селезенки Верхняя граница IX ребро по l.axillaris media sinistra Нижняя проходит по XI ребру по l.axillaris media sinistra Размеры селезенки Верхнее-нижний – 5 см. Переднее-задний – 7 см. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА При осмотре поясничной области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Жалоб нет, щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Больной правильно ориентируется в пространстве, времени, собственной личности. Контактен, правильно отвечает на вопросы, нарушения сна нет. Состояние зрачков и зрительных рефлексов в норме. VI. STATUS LOCALIS На грудной клетке послеоперационные рубцы – торакоскопическая экстирпация пищевода. Ротовая полость без изменений. VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больного на непроходимость пищевода. Учитывая данные анамнеза: со слов больного в 2018 году произведена экстирпация пищевода, пластика желудка, по поводу рака пищевода в условиях РКОД. В июле 2022 года стал замечать дисфагию, жидкость перестала проходить в первых числах ноября 2022 года. 09.11.2022 госпитализирован в отделение торакальной хирургии РКБ. Произведена попытка эндоскопического бужирования. 16.11.2022 переведен в отделение торакальной хирургии БГМУ. Выставлен предварительный диагноз: а) основной: Рубцовый стеноз пищевода. б) осложнение: в) сопутствующий: VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови ЭКГ Фиброэзофагогастродуоденоскопия VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ. 1) ОАК эритроциты 5.38x1012/л Б 3 Э 1,9 Нейтрофилы Л ю п/я с/я - 2 78 М Нв 145 ммоль/л ЦП = 0,8 14,7 0,4 Лейкоциты 8,1х109/л СОЭ 23 мм/ч Тромбоциты – 374 * 109/л 2) Биохимия крови Глю 7,45 ммоль/л Мочевина 7,37 ммоль/л Общ. белок – 61,1 г/л Креатинин 0,118 мм/л Амилаза 36 г/ч/л Щел. фосфатаза 84 Ед/л АсТ 0,32 мм/ч/л АлТ 0,56 мм/ч/л Билирубин общ 31,5 мкмоль/л, прямой – 14,9, непрямой – 16,6 мкмоль/л K = 4,5 мм/л Na = 140 мм/л 3) ОАМ Цвет - желтый Прозрачность - мутноватый Удельный вес 1020 pH – 6,5 Белок – 1,48 Сахар нет Эпителий 1-2 Лейкоциты 4-5 Эритроциты 1-2 Цилиндров 4-5 4) ЭКГ Электрическая ось не отклонена, ритм синусовый, 85 уд. в минуту, одна предсердная экстрасистола с аберрантным проведением по желудочкам. 5) ФГДС На 23см от края резцов просвет пищевода расширен. Эзофагогастроанастамоз слева подтянут, визуализируется нижний край, диаметром 5мм. Попытка визуализации самого устья анастомоза невозможна. Закл: Предельный рубцовый стеноз в/3 пищевода. IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дисфагия может наблюдаться при рубцовой стриктуре пищевода, ахалазии кардии, доброкачественных и злокачественных новообразованиях пищевода и средостения. Однако при ахалазии кардии дисфагия связана часто с нервным напряжением, может зависеть от температуры принимаемой пищи, быть «парадоксальной», у больного же нет связи дисфагии и болей с нервным возбуждением (нет эмоциональной лабильности). Для доброкачественных новообразований пищевода и средостения характерно длительное развитие в течение нескольких лет и постепенное, постоянное прогрессирование симптоматики, тогда как у больного дисфагия развилась остро и в дальнейшем удерживалась на относительно постоянном уровне; для доброкачественной опухоли пищевода характерен рентгенологический симптом «козырька» и характерные данные гистологического исследования, у больной сужение пищевода резкое, а при гистологическом исследовании выявлен эзофагит, что встречается при рубцовой стриктуре пищевода; при опухоли средостения не происходит изменений слизистой пищевода выявленных у нашего больного, и сама опухоль может визуализироваться на рентгенограмме. Дисфагия при злокачественных новообразованиях может развиваться достаточно быстро, но все-таки не так остро, как у больного, а при гистологическом исследование обнаруживается клеточная и тканевая атипия. Исходя из всего этого, можно сделать вывод о наличии у данного больного именно рубцового стеноза пищевода. X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. На основании жалоб больного на непроходимость пищевода. Учитывая данные анамнеза: со слов больного в 2018 году произведена экстирпация пищевода, пластика желудка, по поводу рака пищевода в условиях РКОД. В июле 2022 года стал замечать дисфагию, жидкость перестала проходить в первых числах ноября 2022 года. 09.11.2022 госпитализирован в отделение торакальной хирургии РКБ. Произведена попытка эндоскопического бужирования. 16.11.2022 переведен в отделение торакальной хирургии БГМУ. ФГДС: На 23см от края резцов просвет пищевода расширен. Эзофагогастроанастамоз слева подтянут, визуализируется нижний край, диаметром 5мм. Попытка визуализации самого устья анастомоза невозможна. Закл: Предельный рубцовый стеноз в/3 пищевода. Выставлен диагноз: а) основной: Рубцовый стеноз пищевода. б) осложнение: в) сопутствующий: XI. ЭТИОЛОГИЯ Послеоперационные рубцовые стриктуры чаще всего являются сужениями не самого пищевода, а анастомозов пищевода с желудком или кишкой, накладываемых при гастрэктомии, проксимальной резекции желудка или резекции пищевода. Причины их развития разнообразны: технические погрешности при формировании анастомоза (избыточная или недостаточная мобилизация сшиваемых органов, вовлечение в шов большого массива тканей, применение слишком толстых и грубых нитей и т. д.), вторичное заживление несостоятельности швов, значительная ишемия тканей в зоне соустья, индивидуальная реакция на шовный материал. XII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ 1) Стол №1 2) Операция: Баллонная дилатация пищевода 3) Инфузионная терапия Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500ml 2р/в в/в капельно, Sol. Glucosi 5% - 400ml 2р/д в/в капельно 3) Витаминотерапия Ac. Ascorbinici 5% - 2ml 1р/д в/м 4) Антибиотикопрофилактика Sol. Cefuroximi 1,5 в/в струйно ДНЕВНИК 21.11.22 г. Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. У больного жалобы на непроходимость пищевода. АД 110/70, температура 37,0 С. ЧД 21, ЧСС 78. 22.11.22 г. Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы небольшую боль и дискомфорт за грудиной, глотание не нарушено. АД 120/70, температура 37,2 С. ЧД 21, ЧСС 80. 28.11.22 г. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб нет, пища проходит. АД 120/70, Температура 36,8 С. ЧД 18, ЧСС 80. Планируется выписка. ЭПИКРИЗ Выписной эпикриз Больной К.Ю.В, 60 лет находился в отделении торакальной хирургии с 16.11.22 по 28.11.22 г с диагнозом: Рубцовый стеноз пищевода. Больной поступил с жалобами на непроходимость пищевода. Со слов больного в 2018 году произведена экстирпация пищевода, пластика желудка, по поводу рака пищевода в условиях РКОД. В июле 2022 года стал замечать дисфагию, жидкость перестала проходить в первых числах ноября 2022 года. 09.11.2022 госпитализирован в отделение торакальной хирургии РКБ. Произведена попытка эндоскопического бужирования. 16.11.2022 переведен в отделение торакальной хирургии БГМУ. При обследовании выявлено на ФГДС: На 23см от края резцов просвет пищевода расширен. Эзофагогастроанастамоз слева подтянут, визуализируется нижний край, диаметром 5мм. Попытка визуализации самого устья анастомоза невозможна. Закл: Предельный рубцовый стеноз в/3 пищевода. Больному проводилось лечение: 1) Стол №1 2) Операция: Баллонная дилатация пищевода 3) Инфузионная терапия Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500ml 2р/в в/в капельно, Sol. Glucosi 5% - 400ml 2р/д в/в капельно 3) Витаминотерапия Ac. Ascorbinici 5% - 2ml 1р/д в/м 4) Антибиотикопрофилактика Sol. Cefuroximi 1,5 в/в струйно Состояние больного после перенесенного лечения улучшилось: глотание восстановилось.
