ИБ стенокардия

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Уральский государственный медицинский университет»
Министерство здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России)
Кафедра факультетской терапии, эндокринологии, аллергологии и иммунологии
Учебная история болезни по факультетской терапии
Пациент: К.
Основной диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения согласно классификации
Канадской ассоциации кардиологов III ФК.
Сопутствующий: ХСН I ст. по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935; II
ФК согласно классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской
Ассоциации Сердца. Гиперхолистеринемия.
Выполнил: Шерстень М.М. ОЛД-424
Преподаватель: Куприянова И.Н.
Заведующая кафедрой: Смоленская О.Г.
г. Екатеринбург, 2022
Больной К., 48 лет, экономист. Обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на
сжимающие боли за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в левое плечо,
возникающие при ходьбе через 100 метров, иногда в покое, купирующиеся приёмом 1-2
таблетками нитроглицерина через 2-3 минуты, одышку, сердцебиение при незначительной
физической нагрузке.
Из анамнеза: Боли в сердце впервые появились около 5 лет назад. Принимает
Нитроглицерин для купирования болей, Кардикет 20 мг 2 раза в день – для профилактики
болей в сердце, Аспирин 100 мг на ночь. Принимал статины около двух лет, последние два
года не принимает. За последние полгода снизилась переносимость физической нагрузки.
Больной курит около 20 лет, по 1 пачке в день. Наследственность: отец умер в возрасте 62
лет от инфаркта миокарда.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции.
Периферических отёков нет. ЧДД - 18 в минуту, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Границы сердца при перкуссии: правая - правый край грудины IV межреберье, верхняя
– III межреберье, левая – на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии V межреберье.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой. ЧСС – 82 в мин.
АД - 135/80 мм рт. ст. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания по
поясничной области отрицательный.
Липиды крови: общий холестерин - 6,8 ммоль/л; триглицериды – 1,7 ммоль/л; холестерин
липопротеинов высокой плотности – 0,9 ммоль /л.
ЭКГ в покое: ритм - синусовый, ЧСС – 80 ударов в минуту. ЭОС не отклонена. Единичная
желудочковая экстрасистола.
Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты. Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) –
1,0 см; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1,0 см. Камеры сердца не
расширены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) - 57%. Нарушения локальной и
глобальной сократимости левого желудочка не выявлено.
ВЭМ-проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль за
грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6,
исчезнувших в восстановительном периоде.
Коронароангиография: стеноз в/3 левой коронарной артерии - 80%, с/3 огибающей артерии
- 80%.
Общие сведения
1. Пациент К.
2. Возраст: 48 лет
3. Место работы: экономист.
Жалобы
Жалобы на сжимающие боли за грудиной и в области сердца, иррадиирущие в левое
плечо, возникающие при ходьбе через 100 метров, иногда в покое и одышку,
сердцебиение при незначительной физической нагрузке.
История развития настоящего заболевания
Считает себя больным с 03.05.2017 года, когда впервые появились возникающие при
ходьбе через 100 метров сжимающие боли за грудиной и в области сердца, иррадиирущие
в левое плечо, ощутил одышку, сердцебиение при незначительной физической нагрузке.
За медицинской помощью обратился к врачу-терапевту. Со слов пациента, боли иногда
бывают в покое, но купируются приемом 1-2 таблетками нитроглицерина.
КАКИЕ БЫЛИ ДЕЙСТВИЯ УЧ ВРАЧА???
Назначение диагностики, лечения и консультации кардиолога.
История жизни
Боли сжимающие, иррадиирущее левое плечо, связанные с физической нагрузкой
появились около 5 лет назад.На постоянной основе принимает нитроглицерин для
купирования болей, кардикет для профилактики болей в сердце, аспирин на ночь. За
последние полгода снизилась переносимость физической нагрузки. Венерическими
болезнями, туберкулёзом, вич-инфекцией не болел. Ранее кровь не переливалась. Вредные
привычки: курит около 20 лет, по 1 пачке в день. Наследственный анамнез: отец умер в
возрасте 62 лет от инфаркта миокарда. Аллергоанамнез – спокоен.
Объективное обследование больного:
Общее состояние:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного активное,
телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Рост 180 см, масса тела
75 кг. Индекс массы тела: 23.1 кг/м2 (нормальная масса тела). Температура тела: 36,6.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Эластичность кожи снижена. Истончения или
уплотнения кожи не отмечается. Влажность умеренная. Ногти правильной формы,
ломкость, поперечная исчерченность не отмечается. Подкожно-жировая клетчатка
равномерно распределена, толщина складки в подключичной области 1,5 см. Отеков нет.
Костно-суставная система без особенностей. Затылочные, околоушные, шейные,
подчелюстные, подмышечные, надключичные, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена
Дыхательная система:
При осмотре грудная клетка нормостеническая, симметричная. Обе половины грудной
клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота
дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. SpO2 - 98%. При пальпации
грудная клетка резистентная, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково
на симметричных участках, не изменено. При сравнительной перкуссии легких в девяти
парах точек на симметричных участках определяется ясный легочной звук. При
аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные
дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система:
Грудная клетка в области сердца не изменена. При осмотре сосудов шеи
отмечается умеренное усиление пульсации сонных артерий. Верхушечный толчок при
пальпации усиленный, приподнимающийся, разлитой (> 2 см), резистентный,
пальпируется в V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Границы сердца
при перкуссии: правая - правый край грудины IV межреберье, верхняя – III межреберье,
левая – на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии V межреберье. При
аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона над аортой. Частота
сердечных сокращений – 82 ударов в мин. Шумов нет. Пульс одинаковый на правой и
левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 82 ударов в минуту, нормального
наполнения, умеренно напряженный, малой величины и формы. Капиллярный пульс не
определяется. При аускультации патологические изменения не выявлены. Артериальное
давление (АД) – 135/80 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений
не отмечается.
Пищеварительная система:
Аппетит нормальный. Язык розовый, чистый, влажный. Живот правильной формы,
симметричный, всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий,
безболезненный, доступен глубокой пальпации, не вздут. Симптомы Щеткина-Блюмберга
и Менделя отрицательные. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Нижний край
печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см. Селезенка не
пальпируется, размеры по Курлову 7*5 см. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Аускультативно выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул ежедневный,
регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Мочевыделительная система:
Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности
кожи не выявляется. Надлобковая область не изменена. Почки и мочевой пузырь не
пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Предварительный диагноз:
Основной диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения согласно классификации
Канадской ассоциации кардиологов III ФК.
Сопутствующий: ХСН I ст. по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935; II
ФК согласно классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской
Ассоциации Сердца.
Обоснование:
Диагноз «ИБС: Стенокардия напряжения III ФК» поставлен на основании: характера боли
- сжимающая, локализации боли - за грудиной, иррадиации - в левое плечо, условий
возникновения боли - связь с физической нагрузкой (боли возникают при ходьбе до 500 м,
иногда в покое - это характерно для III ФК стенокардии), купирование болей
Нитроглицерином - в течение 2-3 минут. Боли в сердце отмечает в течение 5 лет,
последние полгода - снижение переносимости физической нагрузки, следовательно,
стенокардия стабильная. Диагноз «ХСН I ст. II ФК» поставлен на основании того, что
симптомы ХСН (одышка, сердцебиение) появляются при умеренной физической нагрузке;
в покое гемодинамика не нарушена.
План дальнейшего обследования:















ОАК;
ОАМ;
Исследование гликимированного гемоглобина
Определение СКФ
Тропонин I для исключения нестабильной стенокардии
биохимический анализ крови (определение креатинина и клиренса креатинина,
АЛТ, глюкозы, липидного спектра (определение общего холестерина, ЛПНП,
ЛПВП, триглицеридов);
Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий (выявление
атеросклеротических бляшек, оценки степени окклюзии магистральных сосудов);
УЗИ-исследование почек (выявление ХБП, стратификации риска ССО при ИБС,
подбора лекарственных препаратов)
Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое;
Амбулаторное мониторирование АД
Эхокардиография (ЭхоКГ) в покое;
Стресс ЭКГ (велоэргометрия/тредмил)
Рентгенография органов грудной клетки у отдельных пациентов
Уровень N- терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового в
крови
ИФА гормонов щитовидной железы
Результаты лабораторно-инструментальных исследований
Общий анализ крови
Показатель
Значение Норма
Единицы измерения
Лейкоциты
4,37
4,00-9,00
Эритроциты
4,62
3,70-5,00
Гемоглобин
134
120-160
г/л
Гематокрит
40,2
36,0-50,0
%
10^9/л
10^12/л
80,0-100,0
Средний объем эритроцитов
87
фемтолитр
Тромбоциты
202
180-380
Средняя концентрация гемоглобина
332
300-380
г/л
Среднее содержание гемоглобина
28,9
26,0-34,0
пг
Нейтрофилы
2,46
1,80-6,75
10^9/л
Моноциты
0,21
0,13-0,99
10^9/л
Лимфоциты
1,64
0,76-3,30
10^9/л
Эозинофилы
0,05
0,00-0,45
10^9/л
Базофилы
0
0,00-0,09
10^9/л
СОЭ
0
2-20
мм/ч
10^9/л
Заключение: норма.
Б/х анализ крови
Показатель
Значение Единицы измерения Норма
Кальций
3,6
ммоль/л
3,4-5,6
Железо
15
мкг/дл
8,94-30,42
Трансферрин
2,36
мг/мл
2,15-3,80
Общий белок
70
г/л
65-84
Альбумин
42
г/л
34-53
Креатинин
70
мг/дл
52-97
Глюкоза
3,94
ммоль/л
3,3-5,5
Азот мочевины
140
ммоль/л
136-145
Мочевая кислота
148
мкмоль/л
146-349
Общий билирубин 9
мкмоль/л
3,41-17,0
Na+
139
мэкв/л
136-145
К+
4
мэкв/л
3,4-5,5
Общ.холестерин
6,8
ммоль/л
3,10-5,20
Триглицериды
1,7
ммоль/л
0,4-1,8
ЛПВП-хс
0,9
ммоль/л
0,91—2,48
ЛПНП-хс
ммоль/л
4,1
1,7-3,5
Заключение: В биохимическом анализе крови отмечается дислипидемия
(гиперхолестеринемия И НЕ ТОРЛЬКО (что еще? Повышен только общий холестерин и
ЛПНП), которая является одним из основных факторов риска в развитии атеросклероза)
Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 106 мл/мин/1,73м2, что
является нормой.
Исследование на тропониин I
Тропонин I
0,25 нг/мл.
Референсные значения: < 0,29 нг/мл.
Исследование гликимированного гемоглобина
Заключение: норма
Общий анализ мочи
Анализ
Результат Норма
рН
6
5–6
Белок
нет
нет, мг/л
Глюкоза
нет
нет, ммоль/л
Кетоны
нет
нет, ммоль/л
Уробилиноген
нет
нет
Билирубин
нет
нет, мкмоль/л
Плотность мочи 1,015
1,018-1,025
Лейкоциты
нет
нет
Заключение: норма
Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий
Визуализированы брахиоцефальный ствол (БЦС), общие сонные артерии(ОСА)
внутренние сонные артерии в экстракраниальных отделах(ВСА), проксимальных отделы
наружных сонных артерий(НСА).
ОСА (6.9мм в d) -ход прямолинейный, эхогенность комплекса интима-медиа
идифференцировка на слои сохранена, ТИМ- 0.4.
Просвет ОСА анэхогенный, равномерно контрастируется в режиме ЦДК. В
допплеровском режиме кровоток организованный, ламинарный. Скоростные показатели и
индекс периферического сопротивления в пределах возрастной нормы
VPS-92 R1-0.78
ВСА (5.3мм в 9) -ход прямолинейный, просвет ВСА анэхогенный, равномерно
контрастируется в режиме ЦДК, стенки гипоэхогенны. Скоростные показатели и индекс
периферического сопротивления в пределах возрастной нормы
НСА- проходима, кровоток магистральный.
Узи почек
Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширена.
Явления солевого диатеза не наблюдается. Надпочечники – без
патологических изменений.
ЭКГ
Проводилось в покое: ритм - синусовый, ЧСС – 80 ударов в минуту. ЭОС не отклонена.
Единичная желудочковая экстрасистола.
Амбулаторное мониторирование АД
Продолжительность анализа АД: 21 час 57 минут
Максимальное САД днем – 139 мм рт ст, САД ночью – 121. Максимальное ДАД – 93
мм рт ст. Минимальное ДАД – 52 мм рт ст. Индекс времени гипертонии САД/ДАД
днем и ночью в пределах нормы. Показатели вариабельности САД/ДАД днем и
ночью в пределах нормы. Величина утреннего подьема САД/ДАД в пределах нормы.
Эхо-КГ
Заключение: уплотнение стенок аорты. Толщина задней стенки левого желудочка
(ТЗСЛЖ) – 1,0 см; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1,0 см. Камеры
сердца не расширены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) - 57%. Нарушения
локальной и глобальной сократимости левого желудочка не выявлено.
ВЭМ-проба
При выполнении первой ступени на мощности 50 w нагрузки появилась сжимающая боль
за грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6,
исчезнувших в восстановительном периоде,
Коронароангиография:
Стеноз в/3 левой коронарной артерии - 80%, с/3 огибающей артерии - 80%.
Обзорная рентгенография ОГК в прямой и боковой проекции от 03.05.2022:
Заключение: патологических изменений не выявлено.
Уровень N- терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового в
крови
Заключение: уровень NT-proBNP в норме (123 пг/мл).
ИФА гормонов щитовидной железы
Показатель
Результат
ТТГ
3,3 мкМЕ/мл
Общий тироксин (Т4)
144 нмоль/л
Свободный тироксин (СТ4)
15,3 пмоль/л
Общий трийодтиронин (Т3)
2,8 нмоль/л
Свободный трийодтиронин (СТ3)
5,0 пмольл
Заключение: показатели в пределах нормы, без отклонений
Пределы
0,3-4,2 мкМЕ/мл
66 - 181 нмоль/л
10,8 - 22,0 пмоль/л
1,2 - 3,1 нмоль/л
3,1 - 6,8 пмоль/л.
ВЕДУЩИЕ СИНДРОМЫ:
Синдром хронической коронарной недостаточности: кратковременные (около 5 минут)
приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной стесняющего характера,
возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно
100- 150 м., подъеме на 2 этаж, купируются приемом нитроглицерина сублингвально и
прекращением физической нагрузки;
Патогенез: В большинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклерозом венечных
артерий сердца; начальная стадия последнего ограничивает расширение просвета артерии
и вызывает острый дефицит кровоснабжения миокарда при значительных физических или
(и) эмоциональных перенапряжениях; резкий атеросклероз, суживающий просвет артерии
на 75% и более, вызывает такой дефицит уже при умеренных напряжениях.
Появлению приступа способствует снижение притока крови к устьям коронарных артерий
(артериальная, особенно диастолическая гипотензия любого, в том числе лекарственного,
происхождения или падение сердечного выброса при тахиаритмии, венозной гипотензии);
патологические рефлекторные влияния со стороны желчных путей, пищевода, шейного и
грудного отделов позвоночника при сопутствующих их заболеваниях; острое сужение
просвета коронарной артерии (не обтурирующий тромб, набухание атеросклеротической
бляшки). Основные механизмы стихания приступа: быстрое и значительное снижение
уровня работы сердечной мышцы (прекращение нагрузки, действие нитроглицерина),
восстановление адекватности притока крови к коронарным артериям.
Клинический диагноз
Данные дополнительных методов исследования не противоречат предварительному
диагнозу.
На ЭКГ и ЭХО-КГ выявлено: единичная желудочковая экстрасистола, уплотнение стенок
аорты.
В биохимическом анализе крови отмечается гиперхолестеринемия, которая является
одним из основных факторов риска в развитии атеросклероза; уровень креатинина
свидетельствует о том, что поражения почек нет. ВЭМ-проба, обнаружившая боль при
первой ступени нагрузки. Коронарография выявила значительную степень
стенозирования коронарной артерии.
Исходя из данных дополнительных методов исследования, можно поставить клинический
диагноз:
Основной диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения согласно классификации
Канадской ассоциации кардиологов III ФК.
Сопутствующий: ХСН I ст. по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935; II
ФК согласно классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской
Ассоциации Сердца. Гиперхолистеринемия.
Лечение:
Режим: палатный
Немедикаментозное лечение ИБС: воздействие на факторы риска - диета ОВД,
прекращение курения, достаточная физическая активность.
Фармакотерапия:
Нитроглицерин - для купирования приступа стенокардии
Rp.: Caps. "Nitroglycerin" 0,5 mg
D.t.d. №40
S. По 1 капсуле п/язык.
При стенокардии ФК III, согласно клиническим рекомендации следует назначать БАБ и
БКК.
Не рекомендуется комбинированное назначение БАБ с не-ДГП-БКК
(верапамилом**, дилтиаземом) у всех пациентов со стабильной ИБС из-за риска
суммирования побочных эффектов.
Rp.: Bisoprolol 10 mg
D.t.d. № 30 in tabl.
S.: По 1 таблетке 1 раз в день
Rp.: Amlodipini 5mg
D.t.d. № 30 in tabl.
S.: По 1 таблетке 1 раз в день
Антиагрегант
Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5
D. t. d. №10 in tab.
S.: По 1 таб. 3-4 раза в сутки после еды.
Статины (Розувастатин 10 мг 1 раз в день)
Rp.: Tab. Rosuvastatini 10 mg № 30
D.S. По 1 таблетке 1 раз в день
иАПФ (Периндоприл - 8 мг 1 раз в день).
Rp: Tab. Perindoprili 8 mg
D.t.d: №10 .
S: По 1 таблетке 1 раз в сутки
Показано хирургическое лечение, об этом свидетельствуют данные коронарографии:
стеноз в/3 левой коронарной артерии - 80%, с/3 огибающей артерии - 80%. При однодвухсосудистом поражении с нормальной фракцией выброса левого желудочка показаны
чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика и стентирование.
ЭПИКРИЗ:
Пациент: К, м (48 лет)
Поступил 02.05.2022 в плановом порядке в терапевтическое отделение ГБУЗ СО
ЦГБ №XXXX. Жалобы при поступлении на сжимающие боли за грудиной и в области
сердца, иррадиирущие в левое плечо, возникающие при ходьбе через 100 метров, иногда в
покое и одышку, сердцебиение при незначительной физической нагрузке.
Основной диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения согласно классификации
Канадской ассоциации кардиологов III ФК.
Сопутствующий: ХСН I ст. по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935; II
ФК согласно классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской
Ассоциации Сердца. Гиперхолистеринемия.
Проведены лабораторно-инструментальные исследования. Диагноз выставлен на
основании жалоб, анамнеза, объективных и лабораторно-инструментальных данных и
консультаций специалистов:
Общий анализ крови
Показатель
Значение Норма
Лейкоциты
4,37
4,00-9,00
Эритроциты
4,62
3,70-5,00
Единицы измерения
10^9/л
10^12/л
Гемоглобин
134
120-160
г/л
Гематокрит
40,2
36,0-50,0
%
Средний объем эритроцитов
87
80,0-100,0
фемтолитр
Тромбоциты
202
180-380
Средняя концентрация гемоглобина
332
300-380
г/л
Среднее содержание гемоглобина
28,9
26,0-34,0
пг
Нейтрофилы
2,46
1,80-6,75
10^9/л
Моноциты
0,21
0,13-0,99
10^9/л
Лимфоциты
1,64
0,76-3,30
10^9/л
Эозинофилы
0,05
0,00-0,45
10^9/л
Базофилы
0
0,00-0,09
10^9/л
СОЭ
0
2-20
мм/ч
10^9/л
Заключение: норма.
Б/х анализ крови
Показатель
Значение Единицы измерения Норма
Кальций
3,6
ммоль/л
3,4-5,6
Железо
15
мкг/дл
8,94-30,42
Трансферрин
2,36
мг/мл
2,15-3,80
Общий белок
70
г/л
65-84
Альбумин
42
г/л
34-53
Креатинин
70
мг/дл
52-97
Глюкоза
3,94
ммоль/л
3,3-5,5
Азот мочевины
140
ммоль/л
136-145
Мочевая кислота
148
мкмоль/л
146-349
Общий билирубин 9
мкмоль/л
3,41-17,0
Na+
139
мэкв/л
136-145
К+
4
мэкв/л
3,4-5,5
Общ.холестерин
6,8
ммоль/л
3,10-5,20
Триглицериды
1,7
ммоль/л
0,4-1,8
ЛПВП-хс
0,9
ммоль/л
0,91—2,48
ЛПНП-хс
4,1
ммоль/л
1,7-3,5
Заключение: В биохимическом анализе крови отмечается дислипидемия
(гиперхолестеринемия И НЕ ТОРЛЬКО (что еще? Повышен только общий холестерин и
ЛПНП), которая является одним из основных факторов риска в развитии атеросклероза)
Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 106 мл/мин/1,73м2, что
является нормой.
Исследование на тропониин I
Тропонин I
0,25 нг/мл.
Референсные значения: < 0,29 нг/мл.
Исследование гликимированного гемоглобина
Заключение: норма
Общий анализ мочи
Анализ
Результат Норма
рН
6
5–6
Белок
нет
нет, мг/л
Глюкоза
нет
нет, ммоль/л
Кетоны
нет
нет, ммоль/л
Уробилиноген
нет
нет
Билирубин
нет
нет, мкмоль/л
Плотность мочи 1,015
1,018-1,025
Лейкоциты
нет
нет
Заключение: норма
Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий
Визуализированы брахиоцефальный ствол (БЦС), общие сонные артерии(ОСА)
внутренние сонные артерии в экстракраниальных отделах(ВСА), проксимальных отделы
наружных сонных артерий(НСА).
ОСА (6.9мм в d) -ход прямолинейный, эхогенность комплекса интима-медиа
идифференцировка на слои сохранена, ТИМ- 0.4.
Просвет ОСА анэхогенный, равномерно контрастируется в режиме ЦДК. В
допплеровском режиме кровоток организованный, ламинарный. Скоростные показатели и
индекс периферического сопротивления в пределах возрастной нормы
VPS-92 R1-0.78
ВСА (5.3мм в 9) -ход прямолинейный, просвет ВСА анэхогенный, равномерно
контрастируется в режиме ЦДК, стенки гипоэхогенны. Скоростные показатели и индекс
периферического сопротивления в пределах возрастной нормы
НСА- проходима, кровоток магистральный.
Узи почек
Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширена.
Явления солевого диатеза не наблюдается. Надпочечники – без
патологических изменений.
ЭКГ
Проводилось в покое: ритм - синусовый, ЧСС – 80 ударов в минуту. ЭОС не отклонена.
Единичная желудочковая экстрасистола.
Амбулаторное мониторирование АД
Продолжительность анализа АД: 21 час 57 минут
Максимальное САД днем – 139 мм рт ст, САД ночью – 121. Максимальное ДАД – 93
мм рт ст. Минимальное ДАД – 52 мм рт ст. Индекс времени гипертонии САД/ДАД
днем и ночью в пределах нормы. Показатели вариабельности САД/ДАД днем и
ночью в пределах нормы. Величина утреннего подьема САД/ДАД в пределах нормы.
Эхо-КГ
Заключение: уплотнение стенок аорты. Толщина задней стенки левого желудочка
(ТЗСЛЖ) – 1,0 см; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1,0 см. Камеры
сердца не расширены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) - 57%. Нарушения
локальной и глобальной сократимости левого желудочка не выявлено.
ВЭМ-проба
При выполнении первой ступени на мощности 50 w нагрузки появилась сжимающая боль
за грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6,
исчезнувших в восстановительном периоде,
Коронароангиография:
Стеноз в/3 левой коронарной артерии - 80%, с/3 огибающей артерии - 80%.
Обзорная рентгенография ОГК в прямой и боковой проекции от 03.05.2022:
Заключение: патологических изменений не выявлено.
Уровень N- терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового в
крови
Заключение: уровень NT-proBNP в норме (123 пг/мл).
ИФА гормонов щитовидной железы
Показатель
Результат
ТТГ
3,3 мкМЕ/мл
Общий тироксин (Т4)
144 нмоль/л
Свободный тироксин (СТ4)
15,3 пмоль/л
Общий трийодтиронин (Т3)
2,8 нмоль/л
Свободный трийодтиронин (СТ3)
5,0 пмольл
Заключение: показатели в пределах нормы, без отклонений
Проведено лечение:
Стол: ОВД.
Режим: палатный
Лекарственные средства:
Нитроглицерин - для купирования приступа стенокардии
Rp.: Caps. "Nitroglycerin" 0,5 mg
D.t.d. №40
S. По 1 капсуле п/язык.
Rp.: Bisoprolol 10 mg
D.t.d. № 30 in tabl.
S.: По 1 таблетке 1 раз в день
Rp.: Amlodipini 5mg
D.t.d. № 30 in tabl.
S.: По 1 таблетке 1 раз в день
Пределы
0,3-4,2 мкМЕ/мл
66 - 181 нмоль/л
10,8 - 22,0 пмоль/л
1,2 - 3,1 нмоль/л
3,1 - 6,8 пмоль/л.
Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5
D. t. d. №10 in tab.
S.: По 1 таб. 3-4 раза в сутки после еды.
Rp.: Tab. Rosuvastatini 10 mg № 30
D.S. По 1 таблетке 1 раз в день
Rp: Tab. Perindoprili 8 mg
D.t.d: №10 .
Рекомендации:
1.
Стабилизация психоэмоционального состояния - избегать лишних физических и
эмоциональных нагрузок.
2.
Контроль массы тела – еженедельные взвешивания утром, натощак с
фиксированием результата.
3.
Отказ от курения
4.
Соблюдение диеты ОВД (с ограничением потребления поваренной соли < 6 г/с,
ограничением углеводов и жиров, в диете содержания ионов калия и магния).
5.
Контроль за возникновением новых симптомов, побочных явлений препаратов.
6.
Диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога
7.
Направление на медико-социальную экспертизу для подтверждения инвалидности
Прогноз для жизни относительно благоприятный.
Список литературы:
1.https://endovascular.kz/images/recomendations/%D0%98%D0%91%D0%A1.%20%D0%A1%
D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%
D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%
B8%D1%8F%20%D0%BD%D0%B0%D0%BF%D1%80%D1%8F%D0%B6%D0%B5%D0%B
D%D0%B8%D1%8F.pdf
2. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Под
редакцией А. Джона Кэмма, Томаса Ф.Люшера, Патрика В. Серруиса. Пер. с англ. Под
редакцией Е.В. Шляхто, 2011. 3.
https://scardio.ru/content/Guidelines/project/Project_Rek_AG_2019.pdf
3. https://endovascular.kz/ru/rekomendatsii/klinicheskie-protokoly-mz-rk/ibs-stabilnayastenokardiya-napryazheniya