Московська медична академія ім Сєченова. Кафедра хірургії. Лікувальний факультет Викладач: Пацієнт: Аверін Володимир Григорович, 63 роки. Діагноз: жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит в стадії загострення. Куратор: Ісмаїлова Заріфа Ельдаровна. Студентка 4 курсу, лікувального факультету, 28 групи. Початок курації: 02.09.2002. Закінчення курації: 12.09.2002. ПІБ. Аверін Володимир Григорович. Вік: 63 роки. Освіта: середньо-технічна. Посада: механік з ремонту устаткування для чорно-металургійних заводів. Потім начальник виробництва. У даний момент на пенсії з 56 років. Місце проживання: м. Москва, вул. Молодіжна, д 6, кв. 157. Дата вступу в стаціонар: 27 серпня 2002р Звернувся вперше. Клінічний діагноз: жовчно-кам'яна хвороба. Скарги. Тяжкість у правому підребер'ї, що розповсюджується в епігастральній ділянці. Колючий біль з'являється після прийому жирної їжі, фізичного навантаження або психоемоційному напруженні, що супроводжується нудотою і блювотою, що не приносить полегшення. Напад проходить самостійно через 30 - 60 хвилин. Відчуття гіркоти, сухості в роті в основному вранці, слабкість, швидку стомлюваність. Історія цього захворювання. Відчуває себе хворим з кінця липня, коли вперше виникла несильна колючий біль у правому підребер'ї після емоційної напруги. Перший больовий напад тривав близько доби. Потім протягом тижня пацієнт зазначав невелику тяжкість у правому підребер'ї. Але 5-7 серпня біль різко посилилася, іррадіювати в епігастральній та поперекову області, супроводжувалася нудотою, блювотою, що не приносить полегшення, ознобом, субфебрильною температурою, пожовтінням склер і шкіри. Напад тривав 3-4 дні, у зв'язку з чим хворий і був госпіталізований в клініку ММА ім. Сєченова. Тут було проведено ультра-звукове дослідження, яке виявило наявність каменів у жовчному пузире.На підставі анамнезу і досліджень був поставлений діагноз: жовчно-кам'яна хвороба. Історія життя пацієнта. Народився термін у здорових батьків, згодовували молоком матері, розвивався відповідно до віку. У школі вчився добре. Закінчив технікум і протягом 10 років працював механіком, відчуваючи високу фізичне навантаження і контактуючи з шкідливими хімічними речовинами. Потім перейшов на посаду начальника виробництва, де часто відчував емоційні стреси. Харчування було нерегулярним і незбалансованим - переважали жири. Після виходу на пенсію в їжі так само переважало жирне, смажене і гостре. Одружений з 27 років, має двох синів. У старшого бронхіальна астма. Житлові умови нормальні. Перенесених у дитинстві захворювань не пам'ятає. У 25-річному віці перехворів туберкульозом. Апендектомія в 1977 році. Спадковість не обтяжена, батьки померли від старості у 82 роки. Алергії немає. Не курить, помірно вживає алкоголь. Справжній стан пацієнта. Загальний стан задовільний, положення активне, вираз обличчя без змін, статура міцна, ступінь вгодованості трохи підвищена. Температура тіла 36,7. Маса - 92 кг. Шкірні покриви жовтуваті, вологість знижена. Коньюктиви століття рожеві, склери блідо жовті. Змін шкіри не виявлено. Є рубець після перенесеної апендектомії. Волосистої на шкірі помірна, нігтьові пластинки без змін, еластичність шкіри нормальна. Підшкірно-жирова клітковина розвинена нормально. Товщина жирового шару у пупка 4 см, в області кута лопаток 3 см. Лімфовузли (підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, ліктьові, пахові, стегнові, підколінні) не збільшені, м'якої консистенції, поодинокі, безболісні. М'язова система розвинена помірно, атрофій, гипертрофий не виявлено. М'язовий тонус нормальний, ущільнень немає. М'язова сила верхніх і нижніх кінцівок не змінена. Кісткова система без видимих змін, безболісна. Суглоби не змінені, безболісні, флуктуації не виявлено, активні і пасивні рухи виконує в повному обсязі, болючості немає. Щитовидна залоза не візуалізується, при пальпації змін не виявлено, заліза м'якої консистенції, однорідна, безболісна, окружність шиї на рівні залози 45 см. Молочні залози звичайної форми, симетричні, безболісні. Органи дихання. Скарг немає. Дихання через ніс вільне, задишки не спостерігається, нюх не порушено, тембр голосу низький. Болю в області кореня носа, лобних пазух, гайморових порожнин немає. Гортань нормальної конфігурації, безболісна. Тип дихання черевний. Грудна клітина нормостеніческая, обидві половини беруть участь в акті дихання однаково. Над-і підключичні ямки слабо виражені, ширина межреберниж проміжків 2см, лопатки злегка відстоять від грудної клітини, епігастральній кут тупой.Рітм дихання правильний, 14 на хвилину. Допоміжні м'язи в акті дихання беруть участь незначно. Перкуторно виявляється ясний легеневий звук, однаковий з обох сторін. Топографічна перкусія: висота стояння верхівок ліворуч і праворуч 3см над ключицею, ширина полів Креніга зліва і праворуч 5см. Нижні межі легень Топографічні лінії Ліва легеня Права легеня Окологрудінная - 5 міжребер'ї Среднеключичной - 6 ребро Передня пахвова 7 ребро 7 ребро Середня пахвова 8 ребро 8 ребро Задня пахвова 9 ребро 9 ребро МПРБФПЮОБС 10 ребро 10 ребро Навколохребцеві Th XI Th XI Активна рухливість нижнього краю легень Топографічні лінії Ліва легеня Права легеня Среднеключичной - 4 см Середня пахвова 6 см 6 см МПРБФПЮОБС 4 см 4 см Аускультація: нормальне везикулярне дихання над усією поверхнею легень, хрипів немає, шуму тертя плеври немає. Голосовий шум однаковий з обох сторін. Серцево-судинна система. Скарг немає. При огляді серцевої області деформацій, посиленою пульсації, серцевого поштовху не виявлено. При пальпації відчувається обмежений верхівковий поштовх у V міжребер'ї, на 1 см досередини від середньо-ключичній лінії. Верхня межа на рівні 3 ребра. Конфігурація серця нормальна. Розмір поперечника серця 12 см. Розмір судинного пучка в 2 міжребер'ї 6 см. Перкусія меж абсолютної тупості серця: права в 4 міжребер'ї по лівому краю грудини, ліва в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої межі відносної тупості, верхня - 4 ребро . Аускультація: тони серця ясні, шумів немає, ЧСС 70 уд.мин. Дослідження судин. Пульс на променевих артеріях ритмічний, АТ 140/90. При аускультації судин шумів не виявлено. Вени нижніх кінцівок без змін, при пальпації ущільнень і болючості не виявлено. Органи травлення. Скарги викладені вище. Апетит нормальний, спраги немає, їжа вільно проходить по стравоходу. Акти дефекації регулярні, стілець оформлений, колір нормальний, без патологічних домішок. Запах з рота нормальний, слизові ротової порожнини без дефектів, рожевого кольору. Зуби без патології. Мова нормальної форми, з жовтим нальотом, без дефектів, нормальної вологості. Мигдалики не збільшені, рожевого кольору, без нальоту. Живіт правильної форми, помірно бере участь в акті дихання, без грижового випинань. Видимої перистальтики не виявлено, патологічних пігментацій нет.Болезненності при пальпації немає. Довжина окружності живота на рівні пупка 95 см. При перкусії виявлено притуплений звук, живіт безболісно. При орієнтовній пальпації живота біль у правому підребер'ї і в епігастральній ділянці, напруження м'язів живота немає. При глибокій пальпації сигмовидна кишка - гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2,5 см, рухливість 4 см; спадний відділ товстої кишки - гладкий, безболісний, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2 см, сліпа кишка - гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, бурчить, діаметр 2,5 см, рухливість 4 см; висхідний відділ товстої кишки - гладкий, безболісний, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2 см; термінальний відрізок клубової кишки, велика кривизна шлунка, пілоричний відділ шлунку не пальпуються ; поперечно-ободова кишка - гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2,5 см. Аускультація: посилена кишкова перистальтика, патологічних шумів не виявлено. Перкусія печінки: Топографічні лінії Верхня межа Нижня межа Розмір печінкової тупості Окологрудінная 5 міжребер'ї 2 см нижче реберної дуги 9 см Среднеключичной 6 ребро по краю реберної дуги 10 см Передня пахвова 7 ребро 10 ребро 11 см Розміри печінки по Курлову 10 см, 8 см, 10 см Пальпація печінки. Нижній край печінки на рівні нижнього краю реберної дуги м'який, закруглений, болезненен; Жовчний міхур не пальпується, виявляється болючість в точці жовчного міхура. Симптоми Мерфі, Ортнера, Мюссе-Георгіївського позитивні. Підшлункова залоза, селезінка не пальпуються. При обстеженні прямої кишки змін не виявлено. Сечостатева система. Сечовипускання регулярне, вільне, безболісне. Поперекові області не змінені, нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького отріцателен.Прі пальпації області сечового міхура змін і болючості не виявлено. При огляді зовнішніх статевих органів змін не виявлено. Нервово-психічний статус. Свідомість ясна, легко вступає в контакт, інтелект нормальний, мова без змін. Чутливість збережена, зір, слух, нюх в норме.Двігательная сфера без змін. Патологічних симптомів - Бабинського, Россолімо, Керніга, порушення ходи, ригідності потиличних м'язів - не виявлено. Попередній діагноз: жовчно-кам'яна хвороба. План обстеження. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ОАК ОАМ серологічні реакції (RW, Hbs, антитіла до ВІЛ) Флюорографія грудної клітки Група крові, резус фактор біохімічне дослідження крові (глюкоза, сечовина, білірубін, амілаза, АСТ, АЛТ) коагулограма УЗД черевної порожнини ЕКГ Лабораторні дослідження. 15.10.99; 18.10.99 Резус-фактор позитивний, II гр. Крові (А) 12.10.99 Білірубін загальний 22,2 мкмоль / л прямий 11,0 мкмоль / л непрямий 11,2 мкмоль / л 15.10.99 Білірубін загальний 10,0 ммоль / л прямий непрямий 10,0 ммоль / л Амілаза 16 мг / (ч.мл) 18.10.99 Білірубін загальний 5,0 ммоль / л прямий непрямий 5,0 ммоль / л АСТ 0,28 мкмоль / (ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль / (ч.мл) Амілаза 26 мг / (ч.мл) 27.10.99 Білірубін загальний 7,5 мкмоль / л прямий - непрямий 7,5 мкмоль / л АСТ 0,16 мкмоль / (ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль / (ч.мл) ОАМ 19.10.99 Кількість 120 мл Колір солом'яно-жовтий Прозорість неповна Питома вага 1006 Реакція кисла Мікроскопія осаду: Лейкоцити 3-5 в полі зору Епітелій сечових шляхів 1-2 в полі зору ОАМ 27.10.99 Кількість 120 мл Колір солом'яно-жовтий Прозорість неповна Питома вага 1015 Реакція кисла Білок 0,025 г / л Мікроскопія осаду: Циліндри гіалінові Лейкоцити 2 в полі зору Епітелій сечових шляхів 1-2 в полі зору ОАК 12.10.99 Гемоглобін 124 г / л Еритроцити 4,13 x 10 12 / л Лейкоцити 10,9 x 10 9 / л Еозинофіли 2%, паличкоядерних нейтрофілів 16%, сегментоядерние нейтрофіли 67%, лімфоцити 6%, моноцити 9%. ШОЕ 58 мм / год ОАК 18.10.99 Гемоглобін 153 г / л Еритроцити 5,0 x 10 12 / л ЦП 0,92 Лейкоцити 7,1 x 10 9 / л Еозинофіли 2%, базофіли 1%, міелоціти 1%, юні -, паличкоядерних нейтрофілів 6%, сегментоядерние нейтрофіли 65%, лімфоцити 19%, моноцити 6%. ШОЕ 46 мм / год ОАК 27.10.99 Гемоглобін 146 г / л Еритроцити 4,8 x 10 12 / л ЦП 0,91 Лейкоцити 11,5 x 10 9 / л Еозинофіли 1%, паличкоядерних нейтрофілів 4%, сегментоядерние нейтрофіли 76%, лімфоцити 15%, моноцити 5%. ШОЕ 31 мм / год 18.10.99 Згортання по Сухарева: початок 3ґ 5ґґ, кінець 4ґ 20ґґ ПТИ 90% УЗД черевної порожнини. 12.10.99. Дифузні зміни структури печінки. Гепатомегалія (права частка до 19 см, ліва частка до 9 см). Наявність каменів у жовчному міхурі від 3ммX5мм до 10ммX8мм. Збільшення жовчного міхура і його деформація. Загострення хронічного калькульозного холециститу. ЕКГ. Горизонтальна електрична позиція серця. Ритм синусовий., Правильний. Клінічний діагноз: жовчно-кам'яна хвороба, калькульозний холецистит в стадії загострення, холангіт. Обгрунтування діагнозу. Діагноз поставлений на підставі скарг на тяжкість у правому підребер'ї, що поширюється в епігастральній ділянці. Колючий біль з'являється після прийому жирної їжі, фізичного навантаження або психоемоційному напруженні, що супроводжується нудотою і блювотою, що не приносить полегшення. Відчуття гіркоти, сухості в роті в основному вранці. Так само на підставі даних анамнезу: наявності кількох нападів колючої болю у правому підребер'ї та епігастральній ділянці, иррадирует в поперек, які виникали після емоційної напруги або після прийому жирної їжі. Напади супроводжувалися підйомом температури до 38, ознобом, нудотою, блювотою, пожовтінням склер і шкіри. На підставі інструментальних досліджень: УЗД - наявність каменів у жовчному міхурі, гепатомегалія, калькульозний холецистит. На підставі лабораторних досліджень: ; Підвищення рівня білірубіну в крові, більшою мірою за рахунок прямого; наявність лейкоцитозу, різкого зсуву лейкоцитарної формули вліво, значного збільшення ШОЕ. На підставі цих даних можна поставити дагноз: жовчно-кам'яна хвороба, хронічний холецистит в стадії загострення, холангіт. Диференціальний діагноз. Проводиться між передбачуваному захворюванні, виразковою хворобою 12-палої кишки і гострим панкреатитом. Провідним симптомом цих захворювань є біль у верхній половині живота. При цьому у пацієнтів з виразкою болі виникають в періодично, у зв'язку з прийомом їжі і зникає при блювоті. У той час як у курує пацієнта напади болю позбавлені добового ритму, виникають після прийому жирної їжі або після нервового стресу і супроводжується блювотою багаторазової, що не приносить полегшення. У курує хворого визначається болючість в точці жовчного міхура, позитивні симптоми (див. вище), що відсутній у пацієнтів з виразкою 12-палої кишки. І нарешті виявлення при УЗД каменів у жовчному міхурі та хронічного калькульозного холециститу в стадії загострення і відсутність змін при гастроскопії дозволяє в кінцевому підсумку виключити виразкову хворобу 12-палої кишки. Болі в епігастрії дозволяють думати і про гострий панкреатит, але оскільки відсутня болючість при пальпації в області проекції підшлункової залози, не виявлено зміни при УЗД, рівень амілази крові не підвищений діагноз гострого панкреатиту може бути відкинутий. Етіологія і патогенез. Субстратом виникнення жовчно-кам'яна хвороби є конкременти жовчного міхура, які Cостоит з білірубіну, холестерину, кальцію. Їх утворення може бути наслідком порушення обміну речовин, запальних змін стінок жовчного міхура і застою жовчі. У разі нашого пацієнта основною причиною мабуть є порушення обміну речовин, а саме переважання в їжі жирів і холестерину, що призвело до утворення літогенної жовчі. План лікування. Планується виконання лапароскопічної холецистектомії під етно. 1. Ненаркотичні анальгетики (анальгін, баралгін) при болях. 2. Спазмолітики (платифілін, но-шпа). 3. Інфузійна терапія 2 л / добу (гемодез, 0,9% розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози). 4. Азитроміцин. 5. Місцево на область жовчного міхура міхур з льодом. 6. Обмежити прийом їжі, лужне питво. Щоденник курації. 02.09.2002. Хворий пред'являє скарги на постійні болі в правому підребер'ї. Об'єктивно: субіктерічность склер і шкірних покривів, ЧДД = 8 у хв, при аускультації легень везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 76 уд / хв, при пальпації живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, симптом Мерфі, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,7 ° С. 04.09.2002. Скарги колишні. Об'єктивно: субіктерічность склер і шкірних покривів, ЧДД = 12 в хв, при аускультації легень - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 70 уд / хв, при пальпації живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, симптом Мерфі, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,8 ° С. Передопераційний епікриз. Пацієнт, Аверін Володимир Григорович поступив в клініку ММ ім. Сєченова 27.08.2002. зі скаргами на біль в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, триваючу кілька сулок, всязанних з прийомом жирною їжею, з емоційними напруженнями. Біль супроводжувалася ознобами, нудотою, блювотою, що не приносить полегшення. Хворий протягом місяця, протягом нападів пояслялась жовтяничність склер і шкіри. При надходженні в клініку загальний стан пацієнта задовільний. Він міцної статури, підвищеної вгодованості. Шкірні покриви звичайного забарвлення. У легеневої, серцево-судинної, сечовидільної системах патологій не виявлено. АТ 140/90 Пацієнт обстежений. ОАК: Гемоглобін 124 г / л Еритроцити 4,13 x 10 12 / л Лейкоцити 10,9 x 10 9 / л Еозинофіли 2%, паличкоядерних нейтрофілів 16%, сегментоядерние нейтрофіли 67%, лімфоцити 6%, моноцити 9%. ШОЕ 58 мм / год ОАМ: Кількість 120 мл Колір солом'яно-жовтий Прозорість неповна Питома вага 1006 Реакція кисла Мікроскопія осаду: Лейкоцити 3-5 в полі зору Епітелій сечових шляхів 1-2 в полі зору Білірубін загальний 22,2 мкмоль / л прямий 11,0 мкмоль / л непрямий 11,2 мкмоль / л Резус-фактор позитивний, II гр. Крові (А) ЕКГ: нормограми, ознак порушення провідності та харчування міокарда не виявлено. УЗД органів черевної порожнини вказало на наявність множинних конкрементів від 3мм до 10мм. При гастроскопії змін не виявлено, при рентгеноскопії легень все в нормі. На підставі даних проведеного обстеження встановлено діагноз: Жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит в стадії загострення. Наявність каменів у жовчному міхурі, можливість розвитку ускладнень, часті напади болю є показанням до операції. Протипоказань до операції немає. Планується виконання холецистектомії. Оперативне втручання буде проведено під загальним знеболенням. //ua-referat.com
