Острый гломерулонефрит АФО почек: - парный орган бобовидный формы в забрюшинном пространстве - делится на корковое и мозговое вещество - в корковом веществе есть светлые полосы (лучистая часть) и тёмные полосы (свернутая часть) - мозговое в-во состоит из пирамид - основание пирамид обращено в сторону коркового вещества - на верхушке пирамид есть почечный сосочек, обращён в сторону почечных ворот к малой почечной чашечке - 1 пирамида мозгового в-ва + корковое вещество = почечная доля 2-3 малых почечных чашки образуют 1 большую почечную чашку. 2-3 больших почечных чашки образуют почечную лоханку. Почечная лоханка в воротах почки переходит в мочеточник. Кровоснабжение : От брюшной части аорты отходит 2 почечных артерии, которые в воротах почки делятся на ветви. Отдаётся веточка к каждому почечному тельцу и образуется почечная артериола (приносящая), она делится на 15-20 капиллярных сетей. Из почечного тельца выходит 1 выносящая клубочковая артериола и через сеть капилляров идёт формирование почечной вены, а она идет в нижнюю полую вену. Структурно-функциональная единица - нефрон. Нефрон начинается с почечного тельца, который содержит клубочек капилляров окружённый двустенной капсулой Шумлянского-Боумена, из него выходит проксимальный извитой каналец, петля Генле и дистальный извитой каналец Выделяют: поверхностные нефроны - находятся в наружном слое коры; юкстамедуллярные нефроны - находятся на границе коркового и мозгового вещества (максимально развита у новорожденных); интракортикальные нефроны - находятся глубоко в коре почки. Функции почек: 1. Фильтрационная - начинается в просвете капилляров клубочка, идёт фильтрация жидкости через слой эндотелия, базальную мембрану и слой эпителиальных подоцитарных клеток. Ультрафильтрация жидкости осуществляется за счёт разности гидростатического давления крови (создается работой сердца) и онкотического давления (создают белки плазмы крови - в первую очередь альбумины); объем ультрафильтрата зависит от числа функционирующих клубочков и активности фильтрации каждого из них. 2. Почка поддерживает постоянство ОЦК и других внутренних сред, стабильность осмоляльности плазмы крови и концентрации ионов в ней, участвует в поддержании КОС (реабсорбция бикарбонатов, секреция ренина через альдостероновый механизм стимулирует реабсорбцию ионов Na и секрецию ионов K). 3. Экскреция чужеродных веществ и конечных продуктов обмена (например, мочевина, креатинин, мочевая кислота) 4. Участвует в метаболизме белков, жиров и углеводов 5. Синтез, секреция и разрушение гормонов и физиологически активных веществ 6. Вырабатывает ренин, активную форму витамина Д3 (кальцитриол), простагландины, эритропоэтин 7. Реабсорбция веществ, секреция из крови в просвет канальцев, синтез новых веществ АФО почек у детей: - у детей раннего возраста почки имеют округлую форму, относительно большие, расположены низко (нижний полюс почки - 4й поясничный позвонок), смещаются в норме на 1 см - имеют дольчатое строение; тонкий корковый слой канальца и петля Генле относительно короткие; просвет канальца в 2 раза уже, чем у старших детей - размеры клубочков и их фильтрационная способность увеличивается до 18-19 лет - концентрационная способность относительно низкая (связана с поздним развитием канальцевой системы нефрона) => почка детей раннего возраста не может выводить избыток солей => склонность к отекам - снижена чувствительность к АДГ (на первом году отсутствует) - характерен относительно большой суточный диурез и высокая частота мочеиспускания - клубочек нефрона приобретает такое же строение как у взрослых в 5 лет, дольчатое строение исчезает к 2 годам. К 7 годам почка занимает такое же положение относительно позвоночника как у взрослых - почечная лоханка расположена внутрипочечно - тесная связь лимфатических сосудов почки и кишечника => флора из кишки легко лимфогенно заносится в почку - мочеточники относительно широкие, в них много изгибов, мышечные и эластические элементы развиты слабо => высокая частота ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) - МП находится над лобковой областью, мочеиспускательных канал короткий, у девочек ещё и широкий Методы оценки функции почки: КАК: - лейкоцитоз - увеличение СОЭ БХАК: - высокая мочевина и креатинин -азотемия (уремическая интоксикация) - диспротеинемия за счет гипоальбуминемии и гиперглобулинемии (альфа2 и гамма) - электролитные нарушения (гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гиперхлоремия, гипокальциемия) КОС: - метаболический ацидоз Оценка СКФ: 1) Проба Реберга - скорость клубочковый фильтрации (кровь и суточная моча на креатинин) 2) Формула Шварца - СКФ=рост(см)/креатинин(мг/дл или мкмоль/л)*возрастной коэффициент Для того, чтобы Ммоль/л перевести в Мкмоль/л - умножить на 1000 креатинин Возрастной коэффициент: - для Мг/дл - 0,88 - у детей от 2 до 12 лет для мкмоль/л-48,6 - мальчики от 13 лет для мкмоль/л- 61,9 (половое созревание запускает развитие мышечной ткани) 3) Золотой стандарт определения СКФ - инулин 4) Используют цистатин С (оптимальный маркёр, уровень не зависит от массы и роста ребёнка, материнский уровень цистатина С тоже не влияет) - вырабатывается всеми ядросодержащими клетками организма, свободно фильтруется в клубочке, не секретируется проксимальными почечными канальцами 5) b-trace протеин – белок вырабатывается в ЦНС (глиальные в первую очередь), основной компонент СММ, удаляется полностью через почки; недостаток - если есть патология ЦНС, то показатель изменяется; стабилизируется в возрасте 2 лет ОАМ: - протеинурия 1) высокоселективная - одна фракция белков; неселективная - все фракции 2) преренальная (связана с появлением в крови изменённых белков-миеломная болезнь, повышение содержания в ультрафильтрате в норме реабсорбируемых белков-массивный гемолиз); ренальная (дефекты гломерулярной базальной мембраны(ГБМ); нарушение реабсробции белка в проксимальном канальце; секреция белка эпителием канальца(белок Таммахорсвела)); постренальная - секреция белка клетками желез мочевыводящих путей, при нарушении целостности сосудов (сочетается с гематурией) 3) приходящая (при ряде физиологических состояний - переохлаждение, сильное эмоциональное напряжение, тяжелая физическая нагрузка) 4) ортостатическая (при длительном стоянии, исчезает при перемене положения тела- молодые люди с астеническим телосложением и выраженным лордозом) Ортостатическая проба (1 проба - больной проснулся, даётся судно, забирается моча, смотрится белок; 2 проба - больной встал, 15-20 минут походить по лестнице или приседать, забирается моча на белок; в 1 - или нет, или следовые значения, 2- увеличивается в 1,5-2 раза) - гематурия лейкоцитурия (если много-пиурия) изменения цвета, запаха рН мочи (при тубулопатиях) удельный вес (гиперстенурия, гипостенурия, постоянный низкий удельный вес мочи изогипостенурия) Проба Зимницкого - оценка концентрационной и выделительной функции почек (оценка дневного и ночного диуреза (выд), удельный вес (конц) - макс в утренние часы, постепенно снижается, ближе к ночи-1005-1006; осмотический градиент в норме к вечеру (1020–>1005) - Посев мочи (циститы, пиелонефрит, гломерулонефриты) Нефритический синдром - симптомокоплекс, экстраренальными проявлениями. который характеризуется ренальными и Экстраренальные проявления: 1. Отеки (развиваются по гиперволемическому, реже нормоволемическому типу, менее выражены, более плотные, неподвижные; локализация - периорбитальная область, нижние конечности в большей степени, а также на верхних конечностях и туловище; появление отеков в поясничной области прогностически неблагоприятный признак) Умеренная выраженность отёков из-за отсутствия выраженной гипоальбуминемии, нет выраженного снижения онкотического давления 1. Артериальная гипертензия (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) 2. Бледность кожных покровов (ангиоспазм) 3. Изменения ЦНС и ССС Ренальные проявления: 1. Олигоурия 2. Протеинурия менее 1 г/м^2 в сутки (1-2 г/л в суточной моче может быть на высоте активности гломерулонефрита-макс. 1-2 дня) 3. Цилиндрурия (зернистые, эритроцитарные и гиалиновые) 4. Гематурия (микро-100%, макро-1/3) 5. Лейкоцитурия (необязательный признак, приходящая) Красная моча может быть не только из-за н. с-ма, но и из-за травм, по алиментарным причинам и нервно-артритический диатез (ураты в моче). Острый постстрептококковый гломерулонефрит - острое диффузное иммунно-воспалительное поражение клубочков почек, возникающее после бактериального, вирусного или паразитарного заболевания, проявляющееся нефритическим симптомокомплексом, имеющее циклическое течение. Сам стрептококк почку не “грызет”, поражение происходит иммунными комплексами. Чаще всего болеют в возрасте 5-12 лет. Этиология: бета-гемолитический стрептококк группы А (М-протеиновая фракция (нефритогенные штаммы) - 1,2,4) Патогенез: 3 тип аллергической реакции с образованием иммунных комплексов (АГ стрептококка + АТ организма), активирует систему комплемента, повреждают эндотелий капилляров клубочка; в очаг повреждение мигрируют тромбоциты, активация сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного звеньев гемостаза. Развивается локальное внутрисосудистое свертывание крови, микротромбоз в капиллярах клубочка. Выделяют 2 варианта течения заболевания: 1. Циклическое (типичное) - можно выявить предрасполагающие (отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний, высокая семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции, хронические очаги инфекции, гиповитаминозы, гельминтозы) и провоцирующие факторы (носительство гемолитического стрептококка в зеве или на коже, респираторно-вирусная инфекция, переохлаждение) В анамнезе - предшествующее поражение зева (ангина, хронический тонзиллит, скарлатины) или кожа (стрептодермия, рожа, импетиго) Латентный период - после поражения зева - 2-4 недели, после поражения кожи - 8-12 недель. Симптомы: головная боль, тошнота, рвота на высоте головных болей (артериальной гипертензии), олигурия, отеки (пастозность периорбитальной области в первую очередь), потемнение мочи (моча цвета мясных помоев), может быть температура, бледность кожных покровов (ангиоспазм), боль в поясничной области (паренхима отекает, капсула растягивается), тахикардия (реже брадикардия), приглушены тоны сердца, 1 тон на верхушке ослаблен, акцент 2 тона на аорте и легочной артерии, расширение границ сердца больше влево. В типичных случаях диурез восстанавливается на 5-7 сутки. Критерии олигурии: 1. Уменьшение суточного диурез менее 1/3-1/4 от возрастной нормы 2. Менее 300 мл/м^2 в сутки В 7 лет - 1 м^2 1. Скорость диуреза - 0,5 мл/кг/час Офтальмолог - на глазном дне спазм сосудов сетчатки Диагностика (учет жалоб, данных анамнеза): 1. КАК - анемия (обусловлена гиповолемией), лейкоцитоз с нейтрофилезом с увеличением СОЭ (признаки воспаления) 2. БАК - диспротеинемия (за счёт умеренной гипоальбуминемии, гиперальфа2 и гамма глобулинемии), повышение уровня креатинина и мочевины (при выраженной олигурии), гиперкалиемия, гипонатриемия (при гиповолемии) 3. КОС - сдвиг в сторону ацидоза; проходит при терапии 4. Коагулограмма - признаки гиперкоагуляции 5. ОАМ - протеинурия, гематурия (у 100% микрогематурия - высокая проницаемость стенки капилляров клубочка; у 1/3 макрогематурия - разрыв капиллярных петель), лейкоцитурия, цилиндрурия. 6. Доказательство гломерулярного происхождения гематурии - наличие эритроцитарных цилиндров (гиалиновый цилиндр с осевшими эритроцитами) Экстраренальная симптоматика проходит на 2-4 неделе. Ренальная симптоматика может сохраняться до 1-3 месяцев (микрогематурия, протеинурия, низкий удельный вес мочи) Длительность сохранения альбуминурии является прогностически неблагоприятным признаком, говорит о формировании другой гломерулярной патологии. По анализу мочи судить о ф-ии почек нельзя, смотрим СКФ! Острый гломерулонефрит в хронический никогда не переходит!!! 2. Ациклическое (моносимптомное) - изолированный мочевой синдром НЕТ: субъектной симптоматики, экстраренальных проявлений Диагностика: - В анемнезе - стептококковая инфекция, мазок из зева на стрептококк - БАК - антистрептолизин-У - ЦИК и уровень C3 фракция комплемента (снижен) в сыворотке крови - Нарушение функции почек Осложнения: 1. Острое почечное повреждение (ОПП) 2. Острая сердечная недостаточность (ОСН) 3. Почечная эклампсия Начальные признаки: увеличивающаяся в динамике головная боль и артериальное давление; брадикардия. Бессонница, тошнота, рвота на высоте головных болей, двигательное беспокойство—> потеря сознания, судороги (тонические , клонические), кома Обязательно всем детям измерять АД!!! Лечение почечной эклампсии: - диуретик - ингибиторы АПФ Лечение: ● Постельный режим ● Ограничение белка, соли и жидкости (жидкость ограничиваем по диурезу предыдущего дня) ● Ограничение по белкам первые 2-4 недели, соль на период схождения отеков и олигурическую фазу, жидкость по диурезу предыдущего дня + потеря перспирацией (с поверхности кожи и дыхание) Медикаменты (правило 3А): 1. Антибиотик (этиотропная и эмпирическая) - Бензилпенницилинонатриевая соль, Цефалоспорины 2-3 поколения, Макролиды (Азитромицин) на 6-8 недель; при необходимости до 3 месяцев; бициллинотерапия на 3-6 месяцев после антибиотиков 2. Антикоагулянты - Гепарин 75-100-150 ед/кг разовая доза, 4 подкожных введения в сутки, курс 2-4 недели; путём электрофореза на область почек - 200 ед/кг в сутки, один раз в день, 15-20 процедур 3. Антиагреганты - Курантил - 2,5-3 мг/кг/сутки на 4 недели Если есть артериальная гипертензия, то риск развития почечной эклампсии - ингибиторы АПФ – Капотен (Каптоприл) 0,5-1 мг/кг каждые 8 часов на протяжении 3-5 дней, диуретик - Лазикс (Фуросемид)- 1-2 мг/кг каждые 6-8 часов 3-5 дней Лазикс также применяется при выраженном отёчном синдроме. Судороги - Реланиум /Седуксен (Диазепам), 10% раствор кальция глюконата Прогноз: - благоприятный - 97-98% - летальный - 1 % - другая гломерулярная патология - 1% Диспансерное наблюдение педиатром и нефрологом до передачи во взрослую сеть. Нефротический синдром. Нефротический синдром с минимальными изменениями у детей. Можно ли считать за нефротический синдром протеинурию 0,5 г/сут у 2-хлетнего ребенка? Ответ: да, считаем за дебют. В 2 года площадь поверхности тела 0,5 м2. На 0,5 м2 приходится 0,5 г сут/сут. Вопрос: Строение и функция клубочкового фильтра: эпителиальные клетки - подоциты Функции подоцитов: • формируют щелевые диафрагмы, выстилая капилляры по типу расчески • структурная поддержка гломерулярного пучка • стабилизация складчатости капилляров, уменьшают эластическое растяжение ГБМ • покрывают 10% общей наружной поверхности ГБМ • синтез основных компонентов гломерулярной базальной мембраны и щелевой диафрагмы Базальная мембрана - экстрацеллюлярный матрикс, расположенный между эндотелиальными и эпителиальными - подоцитарными клетками, состоит из 3 слоев: - lamina rara interna, - lamina densa, - lamina rara externa. Основными компонентами ГБМ являются IV тип коллагена, гликопротеины (ламинин, энтактин, фибронектин), протеогликаны (гепарансульфат протеогликан). Нефротический синдром как клинико-лабораторный симптомокомплекс: - протеинурия более 1 г/м2/сутки или 40 мг/м2/час Площадь поверхности тела: Новорожденный - 0,25 м^2 2 года - 0,5 м^2 7 лет - 1 м^2 12-13 лет - 1,3 м^2 Взрослый - 1,73 м^2 - гипоальбуминемия равная или менее 25 г/л - диспротеинемия - гиперлипидемия 2а, 2б типов (2а тип – повышение холестерина, ЛНП; 2б тип – повышение холестерина, ЛНП, ЛОНП, триглицеридов) - липидурия за счёт липопротеинов высокой плотности - отеки периферические, полостные и степени анасарки. Развиваются по гиповолемическому типу. Отеки мягкие, рыхлые, подвижные, ассиметричные, очень заметные (как дрожжевое тесто). Придают типичный вид лицу больного - facies nephritica (лицо одутловатая, веки отечные, глаза полузакрыты) Тяжесть нефротического синдрома определяется степенью гипоальбуминемии: - Легкий НС- гипоальбуминемия 30-25 г/л - Средней тяжести НС - гипоальбуминемия 25-20 г/л - Тяжелый НС - гипоальбуминемия менее 20 г/л - Крайне тяжелый НС- гипоальбуминемия менее 10 г/л => осложнение - гиповолемический шок Патогенез гипоальбуминемии и гипопротеинемии при НС: 1) Потеря в основном альбуминов с мочой 2) Для степени гипоальбуминемии имеют значение выраженность протеинурии, так повышение протеинов в отечной жидкости и возможные потери белка через кишечник, а также скорость синтеза альбуминов печенью. Гиперлипидемия при НС: Гиперлипидемия носит вторичный характер. 3 типа нарушений при НС: - усиление синтеза липопротеинов в печени - нарушение катаболизма липопротеинов - снижение активности ферментов липопротеинлипазы - липиды имеют большую молекулярную массу и не могут фильтроваться через клубочковый фильтр Патогенез отеков при НС: В результате повреждения клубочкового фильтра возникает: • протеинурия • гипоальбуминемия • снижение онкотического давления • перемещение воды из внутрисосудистого пространства в интерстициальное пространство • гиповолемия • повышение ангиотензина, катехоламинов, альдостерона • вторичная ретенция натрия • увеличение активности АДГ и задержка воды НСМИ (болезнь) 1) Врожденный НС - от рождения до 3 месяцев - Финский тип - аутосомно-рецессивный тип наследования, дефект гена ответственного за синтез нефрина (основной структурный компонент щелевой диафрагмы) Клиника: у беременной - токсикоз, преждевременные роды, дети маловесные, околоплодные воды окрашены меконием, большая отечная плацента (вес плаценты - половина от веса новорожденного) Полный клинико-лабораторный симптомокомплекс НС, м.б. гематурия Гормонорезистентный Лечение: консервативная терапия до достижения 7 кг, перитониальный диализ (ребёнку больше 7кг), трансплантация почки (более 9 кг). Прогноз - неблагоприятный, ухудшает прогноз-цитомегаловирусная инфекция - Французский тип - аутосомно-рецессивный или аутосомно-доминантный тип Микроскопия - сначала диффузный мезангиальный склероз, затем глобальный склероз Гормонорезистентный ХБП в 1-2 года Лечение: трансплантация почки 2) Инфантильный НС - от 4 до 12 месяцев Клиника - чистый полный НС М.б. гормоночувстительным, гормонозависимым и гормонорезистентным. Прогноз - благоприятный НСМИ у детей старше года: - начало заболевания с 1 до 7 лет -80%, с 7 до 14 лет-20%, до 1 года- 2-4%; НСМИ - это специфика детей раннего и дошкольного возраста - чаще болеют мальчики (2:1) - отягощенный аллергологический анамнез. Клинические проявления аллергии и сенсибилизация к аллергенам более чем у 75% - клинический симптомокомплекс чистого полного нефротического синдрома (протеинурия 1 г/м^2 или 40 мг/м^2/час, гипоальбуминемия равная или менее 25 г/л, диспротеинемия, гиперлипидемия 2а, 2б типов, отеки) - отсутствие гематурии, артериальной гипертензии и нарушения функции почек - гормоночувствительность (нормализация анализов мочи в среднем на 2 неделе назначения ГКС и наступление полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 4-8 недель) - при светооптической и электронной микроскопии биоптатов почки у детей устанавливают минимальные подоцитарные изменения Постановка диагноза у детей от 1 года и старше проводится на основании: - клиника чистого полного НС - сохранной функции почек - гормоночувствительности - не прибегая к биопсии почек!!! - обязательно обследование на атопию (IgE общий и специфические) Этиология НСМИ у детей: - дебют и рецидивы НСМИ у детей ассоциированы с вирусной, бактериальной инфекцией или атопией - частым формированием аллергопатологии у детей с НСМИ, заболевших в раннем возрасте, является пищевая сенсибилизация (молоко, яйца; мин - 1 крест, макс - 4 креста) - из клинических проявлений аллергии у детей с НСМИ чаще всего диагностируют: атопический дерматит, аллергический ринит, конъюнктивит, бронхиальную астму. Смотрим пищевую панель, бытовые аллергены (пыль домашняя и библиотечная, клещи домашней пыли), эпидермальные аллергены (волос человека, перхоть лошади, шерсть кошки, шерсть собаки), пыльцевые аллергены (береза, полынь), лекарственные аллергены, инфекционные аллергены. Дебют на фоне бактериальной (мазки из зева на флору, обследование кишечника) и вирусной (герпес 1,2 тип, цитомегаловирус, Эпштейна-Барра - кровь, ПЦР, моча метод ИГХ, соскобы со слизистых методом ИГХ) инфекции, укусов ос, змей, скорпионов; вакцины (корь, полиомиелит, грипп) Патогенез протеинурии при НСМИ (экз)? - потеря эффективности анионного заряда ГБМ на lamina rara externa вследствие альтерации в ответ на иммунопатологический процесс с гиперпродукцией цитокинов - нарушение зарядно-селективной функции клубочкового фильтра в результате реакции IgE реагинового типа - изменение структуры и функции, щелевой диафрагмы, которое может возникать напрямую или опосредованно через цитоскелет подоцитов - фокальные отклонения малых ножек подоцитов от гломерулярной базальной мембраны Протеинурия при НСМИ высокоселективного типа (в основном альбуминурия) Причины ускорения СОЭ при НС (экз)? Ускорение СОЭ при НСМИ 40-70 мм/час и более В феномене увеличения СОЭ при НСМИ ведущая роль принадлежит: - гипоальбуминемии (альбумины препятствуют осаждению эритроцитов) - гиперфибриногенемии - гипер альфа 2-глобулинемии - изменению вязкости крови и реологии Причины повышения АД при НСМИ (экз)? 1) Только при тяжелом НСМИ, альбуминов менее 10 г/л; централизация кровообращения, гиповолемический криз (при коррекции гиповолемии - проходит) 2) Перегрузка объемом (для коррекции гиповолемии перелили альбумины, но забыли диуретиклазикс) Причины диареи при НСМИ (экз)? - отек слизистой оболочки кишечника С чем связан дефицит естественных антикоагулянтов (экз)? - молекулярная масса естественных коагулянтов (антитромбина, протеина C, протеина S) такая же как у альбумина, поэтому они теряются с мочой (антитромбин в первую очередь). С чем связан функциональный гипотиреоз (экз)? - предшественники гормонов выделяются с мочой. Первоначальная ГКС терапия НСМИ у детей: Продолжительность первоначального курса ГКС при НСМИ у детей составляет 2 мес-3 мес до 5 месяцев Стандартизированная максимальная доза преднизолона составляет - 60 мг/м^2/сутки или 2 мг/кг/сутки (не более 80 мг/сутки) Преднизолон 60 мг/м^2/сут (но не более 80 мг/сут) по 20 мг 3 раза в день, в утренние часы до 11-12ч - курс 4 недели, далее 40 мг/м^2/через день - 4 недели, далее 4 недели преднизолон отменяем. 1 прием - 6-7 часов 2 прием - 8-9 часов 3 прием - 10-11 часов Даем утром, чтобы имитировать естественную выработку гормона. Сопутствующая терапия на Преднизолон: Антациды, К, Кальций, витамин Д. В идеале как должен принимать ребенок: Антациды - 20-30 мин - Преднизолон, Кальций, Витамин Д - 30 мин Аспаркам (Препараты калия и кальция вместе пить нельзя). Схемы (виды) ГКС терапии: 1) Непрерывная - преднизолон дают ежедневно, утром, в несколько приемов 2) Альтернирующий - преднизолон дают одномоментно утром всю дозу через день 3) Интермиттирующая - 3 дня подряд преднизолон принимают как при непрерывной схеме и 4 дня перерыв от преднизолона 1 таблетка Преднизолона – 5 мг 1 таблетка Метипред (метилпреднизолон) - 4 мг 1 мл - 30 мг Осложнения ГКС терапии: - на голодный желудок не принимать! Может быть эрозивно-язвенное поражение ЖКТ Завтрак - развалистая овсяная каша на воде, кисель без сахара (брусника, клюква) - гипокалиемия (препараты калия - Панангин, Аспаркам; в рацион питания включаем изюм, курагу, печеный картофель) - гипокальциемия (препараты кальция (цитрат, глюконат, глицерофосфат, карбонат) + витамин Д3 (профилактическая доза - 1000 МЕ)) - остеопороз - эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (антациды - Альмагель, Маалокс) - стероидная катаракта (консультация окулиста, осмотр в щелевой лампе) - стероидный диабет (контроль глюкозы крови, консультации эндокринолога) - задержка роста - психо-эмоциональные нарушения (плаксивость, раздражительность, агрессия) Гормоночувствительный НС: Гормоночувствительный НС - в результате ГКС терапии в стандартом режиме 4-8 недель происходит нормализация анализов мочи (исчезает протеинурия) и наступает ремиссия. Ремиссия нефротического синдрома - отсутствие протеинурии (менее 0,4 мг/час/м^2, уровень альбумина 35 г/л и более) Для НСМИ в 70-80% характерно рецидивирующее и часто рецидивирующее течение. Рецидив НС - при протеинурии более 40 мг/м^2/час, в определяемой в 3 последовательных анализах суточной мочи. Причины рецидива: атопия, вирусные и бактериальные инфекции. Рецидивирующий и часто рецидивирующий НСМИ: Рецидивирующий НСМИ - возникновение менее 2 рецидивов в течение 6 месяцев или менее 3 рецидивов в год. Часто рецидивирующий НСМИ - возникновение 2 и более рецидивов в течении 6 месяцев или 3 и боле рецидивов в течении одного года после отмены или на фоне преднизолонотерапии. Лечение рецидива НСМИ: Преднизолон 2 мг/кг/сут (не более 80 мг/сут) до 3 отрицательных анализов суточной мочи на белок, затем преднизолон в дозе: 2 мг/кг через день - 10 дней 1,5 мг/кг через день - 10 дней 1 мг/кг через день - 10 дней 0,5 мг/кг через день - 10 дней Продолжительность лечения 2-3 месяца Если обнаружен белок в моче, то возвращаемся к началу терапии - 2 мг/кг/сутки Гормонозависимый НС: Гормонозависимый НС - возникновение 2 рецидивов во время ГКС терапии, при снижении дозы или в течение 2 недель после отмены преднизолонотерапии. Чаще всего гормонозависимость развивается при: - ежедневном режиме преднизолонотерапии - у детей, имеющих сопутствующие вирусные, бактериальные, микотические инфекции - гастродуодените с Helicobacter pylori - лямблиозе кишечника - у детей с проявлениями аллергии (ринит, конъюкитивит, дерматит, крапивница), имеющих в сыворотке крови высокие уровни специфических IgE к бытовым, пищевым, пыльцевым аллергенам Гормонорезистентный НС: Гормонорезистентный НС - отсутствие нормализации анализов мочи и наступления клинико-лабораторной ремиссии при лечении преднизолонотерапии в максимальной дозе (60 мг/м^2/сут) в течение 8 недель. Чаще всего гормонорезистентность связана с: - атопией (определить общий и специфический IgE к аллергенам. Назначить элиминационную диету, режим, быт) - вирусными (Herpes 1,4,5 типов), бактериальными, микотическими инфекциями, при выявлении активных инфекций показана целенаправленная и антибактериальная, противогрибковая, противовирусная и иммуностимулирующая терапия. - лямблиозом, дисбактриозом кишечника Цитостатическая терапия НСМИ: Показания к цитостатической терапии при НСМИ у детей: • гормонорезистентность в дебюте • часто рецидивирующее течение • развитие стероидной зависимости • тяжелые рецидивы с гиповолемией и тромбозами • частые рецидивы на фоне преднизолонотерапии более 0,5 мг/кг через день + стероидная токсичность, при преднизолонотерапии 1,0 мг/ кг /через день 3-6 месяцев • риск или развитие стероидной токсичности (стероидный диабет, остеопороз, задержка роста, катаракта, язвы желудка и 12п.к., психоэмоциональные нарушения) Цитостатические препараты, используемые при НСМИ у детей: 1) Алкилирующие соединения: - Хлорбутин - Циклофосфамид 2) Ингибиторы синтеза кальциневрина: - Циклоспорин А 3) Ингибиторы синтеза нуклеотидов: - Мизорибин - Микофенолат мофетил (торговое название Майфортик) Алкилирующие соединения: Показания к назначению: • Частые рецидивы НС без стероидной зависимости, но со стероидной токсичностью, курс 8 недель • Стероидная зависимость и токсичность, курс 12 недель Побочные эффекты: ● Угнетение гемопоэза ● Тошнота ● Холестаз ● Токсический гепатит ● Геморрагический цистит ● Алопеция ● Фиброз легких ● Снижение аппетита ● Гонадотоксичность Ингибитор синтеза кальциневрина назначают при: - частых рецидивах со стероидной зависимостью и токсичностью, отмечаемых после курса алкилирующих цитостатиков (хлорбутина и циклофосфана) - стероидной зависимости - угрозе стероидной токсичности при часто рецидивирующем НСМИ - развитии осложнений при терапии алкилирующими цитостатиками - в дебюте НС при наличии противопоказаний к применению стероидов и алкилирующих агентов Показания к отмене: - некорригируемая острая или хроническая токсичность (нефротоксичность, артериальная гипертензия) - отсутствие эффекта от лечения в течение 3-6 месяцев. Ингибиторы синтеза нуклеотидов: Побочные эффекты: • Диарея • Гематотоксичность, пульмонотоксичность • Лейкопения • ММФ + преднизолон = усиление диареи, лейкопении, септические осложнения Преимущества: • не требует мониторинга концентрации в крови • отсутствует нефро- и гепатотоксичность Показания к назначению: - Частые рецидивы НС - Стероидная зависимость Доза Майфортика - 450 мг/м^2/сутки Прежде надо убедиться нет ли у ребёнка вирусной, бактериальной или грибковой инфекции Если ребенок простудился - цитостатик отменяем (может быть сепсис, если не отменить) Профилактика тромботических осложнений: Угроза развития тромботических осложнений связана с протеинурией, приводящей к гипоальбуминемии, дефициту антитромбина III в крови, гиперфибриногенемии, гиповолемии, гиперлипидемии. Показания к гепаринотерапии при НСМИ у детей: • гипоальбуминемия менее 25 - 20г/л • антитромбин III менее 80% • фибриноген более 6 г/л • гиперлипидемия • лечение максимальными дозами преднизолона Гепарин методом электрофореза на область почек 200 ЕД/кг, 1р/день, курс 10-14 дней Фраксипарин п/к 1-2 раза в день №10-14. При наличии полостных отеков обязательно дать антибиотик, чтобы не было перитонита. Осложнения нефротического синдрома: 1) Гиповолемический криз - Болевой абдоминальный синдром Причина: отёк брыжейки, короткая брыжейка у детей Клиника: нестерпимые боли в животе Ошибка: операция => тромбоз (из-за гиповолемии) => кома - «Кининовые кризы» - мигрирующая рожеподобная эритема 2) Гиповолемический шок (альбумины менее 10-8 г/л, бледность, кожа мраморная с цианотичным оттенком, холодные конечности, ОЦК уменьшен на 25-30%) Лечение: инфузия альбумина 10-20% из расчета 10-15 мл/кг, Лазикс 2 мг/кг, преднизолон парентерально или внутримышечно 3-5 дней 2 мг/кг/сутки (отёк кишки); постельный режим (недлительный, т.к. возможны тромбозы) 3) Тромботические и инфекционные осложнения 4) Отек сетчатки Течение и исход НСМИ у детей: - стойкая ремиссия после дебюта 20-30% у детей с НСМИ - рецидивирующее и часто рецидивирующее течение в 70-80% при НСМИ - прогноз благоприятный. Полная клинико-лабораторная ремиссия НСМИ, отсутствие нарушения функции почек свидетельствует о клиническом выздоровлении.
