История родов Михайличенко Мария Павловна, 32 лет поступила 23.01.2016 в 11 часов 48 минут в приемное отделение с указанием на излитие светлых вод с 10.30 23.01.2016, в 12.30 принята в родильном отделении. Жалобы при поступлении: Излитие светлых вод с 10.30 23.01.2016, родовой деятельности нет. Шевеление плода ощущает хорошо. Состояние удовлетворительное. Матка в нормальном тонусе, безболезненна. Патологических выделений из влагалища нет. Анамнез жизни: Родилась в 27.01.1983 в Ставропольском крае г. Буденновске, ул. Кумская, д.286 Особенности развития в детстве: без особенностей Образование: профессиональное среднее Профессия: ГОЛД 585, продавец Профессионально вредные условия работы: нет Перенесенные заболевания: ветряная оспа, простудные заболевания Хронических воспалительных заболеваний внутренних органов и систем нет Туберкулез, малярия, вирусный гепатит, венерические заболевания, СПИД отрицает. Наркотические вещества не употребляет, курила с 18 лет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: нет Гемотрансфузии: не было Гинекологический анамнез: регулярная менструация с 13 лет по 4-5/28, безболезненные, последняя менструация 10.04.2015, гинекологических заболеваний нет, половую жизнь ведет с 16 лет. Акушерский анамнез: в прошлом беременностей не было, в 2015 – первая настоящая, Течение настоящей беременности: последняя менструация 10.04.2015 В женской консультации наблюдается с 13/14 недели. Первая половина беременности протекала без осложнений. Вторая половина беременности – без осложнений. Общая прибавка в весе 11 кг 500 за всю беременность, равномерная. На 22 неделе – 2600; 27 – 2300 ; 30 - 1300 ; 34/35 – 1200 ; 35/36 – 1000 ; 39 – 100. АД в течение всей беременности 100/60 мм. рт. ст., динамических изменений нет. Анализы мочи в норме. Hb 110 – 106 – 108. Госпитализация – 39/40 неделя Срок беременности – 40 недель. Скрытые инфекции отр. УЗИ 18.01.16 Одиночный плод в головном предлежании, соответствует сроку 40/41 неделя. ПМП 3400, плацента по передней стенке, соответствует сроку – 3 степени зрелости, околоплодные воды в нормальном количестве Около шейки плода определяется пуповина. Уточнение срока беременности: по дате последней менструации 10.04.2015 – 41 нед. по первой явке в женскую консультацию 20.07.2015 – 13/14 недель – 40 нед. по данным УЗИ 23.11. 31/32 недели – 40 нед. 31.08 19/20 неделя – 40 нед. 18.01.16 39/40 неделя – 40 нед. Объективное иcследование: Рост 150 см, вес 56,500 Состояние удовлетворительное Кожные покровы: Цвет бледно-розовый. Без высыпаний. Эластичность кожи нормальная, влажность умеренная. Ногти овальной формы без изменений. Оволосенение по женскому типу, умеренное. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, равномерно распределена. Подкожные вены малозаметны. Пастозности и отёков не наблюдается. Молочные железы увеличены. Лимфатические узлы: не увеличены Мышечная система: умеренно развита. Костная система: соотношение костей скелета пропорциональное. Суставы безболезненны при исследовании, активные и пассивные движения не ограничены, конфигурация не изменена. Органы дыхания Носовое дыхание не затруднено. ЧДД в норме. В покое одышки нет. При пальпации грудная клетка безболезненна. Границы топографической перкуссии соответствуют норме. Перкуторно выслушивается ясный легочной звук над всей поверхностью легочной ткани. При аускультации. Дыхание жесткое над всей поверхностью легких. Дыхательные шумы, хрипы отсутствуют. Сердечно-сосудистая система. При осмотре область сердца без изменений, видимая пульсация, набухание шейных вен, вен живота отсутствует. Пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, 80 уд/в мин. Артериальное давление на момент осмотра 110/60 мм.рт.ст., 105/60 Границы сердца соответствует норме. При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Шумов нет. Органы пищеварения Слизистая оболочка губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розового цвета, влажная. Язык обычного размера, розового цвета, слегка влажный. Живот овальной формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Органы мочевыделения Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Мочеиспускание частое, безболезненное, цвет соломенно-желтый. Отеков нет. Нервная система и органы чувств Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный,слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии. Акушерское исследование: Размеры таза D.Sp 19 , D. Troch. 28, D.Cr. 19, Con.Ex 19 ПВП 3400 Матка в нормальном тонусе, безболезненная. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 140 уд в мин, ритмичное. Воды светлые. Ш/м длиной 2 см, неравномерно-размягченная. Ц/п пропускает 2 п/п за вн. зев. Предлежание: головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс достижим. Подтекают светлые околоплодные воды. Клинический диагноз: Роды первые, срочные (беременность 40/41 неделя) Преждевременное излитие околоплодных вод. Общеравномерносуженный таз 1 степени сужения. Первородящая 32 лет. Гестационный сахарный диабет. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение. Учитывая преждевременное излитие околоплодных вод у первородящей 32 лет с абсолютно незрелыми родовыми путями и общеравномерносуженным тазом 1 степени сужения и относительно крупными размерами плода (приблизительно 3500) показано родоразрешение путем операции кесарево сечение в экстренном порядке. Диагноз общеравномерносуженный таз 1 степени сужения поставлен на основании измеренных размеров таза D.Sp 19 , D. Troch. 28, D.Cr. 19, Con.Ex 19 Диагноз гестационного сахарного диабета выдвинут на основании биохимического анализа крови (глюкоза в плазме натощак 5,34, что свидетельствует о нарушении толерантности) Роды – это сложным физиологический акт, возникающий в результате взаимодействия многих органов и систем организма беременной женщины и состоящим в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания: 1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз. Вставлению головки плодаво вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки, а также тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соотношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты. При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперечном размере плоскости входа в таз. 2-й момент — сгибание головки. Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону неравномерно двуплечевого рычага. Вследствие этого затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. В итоге процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а малый родничок располагается ниже безымянной линии и становится ведущей точкой. 3-й момент — крестцовая ротация. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. Данное движение головки происходит вокруг точки укрепления на мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю теменную кость. Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление задней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание происходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней теменной кости с мыса, она заходит под переднюю теменную кость. Далее происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и затылочную кости. Головка целиком опускается в широкую часть полости малого таза. 4-й момент — внутренний поворот головки. Происходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. Поворот головки происходит вокруг продольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45°. При законченном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди. 5-й момент — разгибание головки на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации. Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее согнутой головки соответствует углу в 120—130°. Разгибание головки происходит под воздействием двух сил. С одной стороны, действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой — боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см. 6-и момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремясь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза. Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. За счет внутреннего поворота плечиков пассивно совершает наружный поворот родившаяся головка. 7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода. Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода. План родов: Показано родоразрешение путем операции кесарево сечение в нижнем сегменте матки в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом в асептических условиях. Клиническое течение и ведение родов: Протокол операции. Дата операции: 23.01.2016 Время операции: 13.15-14.00 Операция: Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия по Пфанненштилю. Обнаружено: в рану предлежит беременная матка. Брюшная полость отгорожена салфетками. Вскрыта plica vesicouterina, мочевой пузырь тупо смещен книзу. Стенка матки вскрыта скальпелем в нижнем сегменте, края раны тупо разведены в стороны. Излились околоплодные светлые воды. За головку на 5 минуте извлечен живой доношенный мальчик с однократным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Рост 52 см, вес 3450. Оценка по шкале Апгар 8/9. Потягиванием за пуповину удален послед. Плацента по передней стенке матки. В мышцу матки введен Окситоцин 2,0 мл, произведен кюретаж матки, затем полость матки обработана спиртом, впоследствии матка хорошо сократилась. Рана на матке ушита двухядерным непрерывным мышечно-мышечным кетгутовым швом. Особенности: дополнительный гемостаз в области шва на матке Брюшная полость осушена, ушита наглухо и послойно, гемостаз полный. Наложена асептическая повязка. Соблюден туалет влагалища. Моча выведена катетером 100 мл светло-желтая. Общая кровопотеря 800 мл. 1 период родов – период раскрытия, промежуток времени от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия шейки матки. В I периоде родов за счет схваток происходит раскрытие шейки матки. Схватки — непроизвольные периодические сокращения матки. Во время схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта) и ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу). При развитии регулярной родовой деятельности наблюдаются координированные сокращения наружного и внутреннего слоев миометрия. Распространение волны сокращения сверху вниз называется тройным нисходящим градиентом. Наиболее сильные и продолжительные сокращения матки наблюдаются в области дна (доминанта дна). В дальнейшем волна сокращения распространяется вниз на тело и шейку матки (первый градиент). В теле и особенно в нижнем сегменте матки наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты). Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна реципрокность (взаимосвязанность) сократительной деятельности тела матки, нижнего сегмента и шейки. Каждое сокращение продольных мышц матки сопровождается активным растяжением (дистракция) нижнего сегмента и шейки матки, что приводит к раскрытию маточного зева. Для нормального течения родового акта характерна координированность (согласованность) сокращений матки. Кроме координированных сокращений по вертикали (тройной нисходящий градиент, доминанта дна и реципрокность), существует координированность по горизонтали в виде согласованных сокращений правой и левой половин матки. При координированных сокращениях наблюдается синхронность максимального сокращения маткимв различных ее отделах. Механизм раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих неодинаков. У первородящих женщин раскрытие шейки матки начинается со стороны внутреннего зева. При полном раскрытии внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует и начинает раскрываться наружный зев. Полным считается такое раскрытие шейки матки, при котором полость матки и влагалище представляют собой единую родовую трубку. У повторнородящих раскрытие внутреннего зева происходит одновременно и параллельно с укорочением шейки матки. Время распространения волны сокращения, захватывающего орган, составляет 15 сек. При хорошо выраженной родовой деятельности интенсивность сокращений матки составляет обычно 30 мм рт. ст., а частота схваток не менее двух за 10 мин. По мере развития родового акта интенсивность и продолжительность схваток постепенно нарастают, а длительность интервалов между схватками уменьшается. На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы. I фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у первородящих. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/ч. III фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5—3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч у повторнородящих. III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1—2 ч и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки 1—1,5 см/ч Схватка в начале I периода при нормальном течении родового акта продолжается 60—90 с, в конце I периода 100—120 с. Основные принципы ведения первого периода родов: В родильном отделении с помощью наружных приемов происзводят полное акушерское обследование, пельвиометрию. Оценивают состояние плода и его размеры. Определяют характер родовой деятельности, производят влагалищное исследование. Оценивается состояние костного таза, состояние мышц тазового дна. Ставится клинический диагноз и составляется план ведения родов. Во время родов за женщиной ведется постоянное наблюдение, регистрируется характер родовой деятельности, подсчитывается частота пульса, измеряется АД, как минимум, дважды проводится влагалищное исследование. С помощью кардиомониторов с наружными датчиками проводится выслушивание сердечных тонов плода с одновременной регистрацией сократительной деятельности матки. II период родов - период изгнания (промежуток времени от полного раскрытия шейки матки до рождения плода), во время которого происходит рождение плода. После излитая околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или ослабевают. Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом. Схватки вновь усиливаются и способствуют продвижению плода по родовому каналу, которое началось во время периода раскрытия. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление, в ответ на которое появляются потуги. Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается. За ней рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды. С началом периода изгнания продвижение головки ускоряется до 2 см/ч. Опускающаяся головка вызывает более сильное раздражение нервных сплетений, чем плодный пузырь. Сила и продолжительность схваток нарастают, а интервал между ними сокращается. Схватки повторяются через 2—3 мин. Желание тужиться появляется у роженицы, если предлежащая часть находится в полости малого таза. Под влиянием все усиливающихся схваток и потуг головка плода проходит через родовой канал и опускается на тазовое дно. В это время начинают рефлекторно сокращаться мышцы тазового дна. Сила сокращения мышц увеличивается по мере усиления давления на них предлежащей части. К боли от сокращения матки присоединяется боль от давления головки (в меньшей степени тазового конца) на крестцовое нервное сплетение. На высоте одной из потуг из зияющей половой щели появляется нижний полюс головки, который скрывается в половой щели после окончания потуги. При новой потуге весь процесс вновь повторяется. Появление головки из половой щели только во время потуг называется врезыванием головки. Оно свидетельствует об окончании внутреннего поворота головки, которая устанавливается в плоскости выхода из малого таза; идет образование точки фиксации. При дальнейшем течении родового акта головка плода оказывается настолько глубоко врезавшейся в половую щель, что остается там вне потуги. Такое положение головки свидетельствует об образовании точки фиксации (подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления). С этого момента под влиянием продолжающихся потуг начинается прорезывание головки. С каждой новой потугой головка плода все больше выходит из половой щели. Вначале прорезывается (рождается) заты­ лочная область плода. Затем в половой щели устанавливаются теменные бугры. Напряжение промежности в это время достигает максимума. Насту­ пает самый болезненный, хотя и кратковременный момент родов. После рождения теменных бугров через половую щель проходит лоб и личико плода. На этом заканчивается рождение головки плода. Головка плода прорезалась (родилась), это соответствует окончанию ее разгибания. После рождения головка совершает наружный поворот соответственно биомеханизму родов. При первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй позиции — к левому. После наружного поворота головки переднее плечико задерживается у лобка, рождается заднее плечико, затем весь плечевой пояс и все туловище плода вместе с изливающимися из матки задними водами. Задние воды могут содержать частицы сыровидной смазки, иногда примесь крови из небольших разрывов мягких тканей родовых Новорожденный начинает дышать, громко кричать, активно двигать конечностями. Кожа его быстро розовеет. Роженица испытывает сильное утомление, отдыхает после интенсивной мы­ шечной работы. Постепенно уменьшается частота пульса. После рождения ребенка у роженицы может возникнуть сильный озноб, связанный с большой потерей энергии во время сильных потуг. Период изгнания у первородящих продолжается от 1 ч до 2 ч, у повторнородящих — от 15 мин до 1 ч. путей. В периоде изгнания все системы женского организма испытывают максимальную нагрузку (сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная, мышечная и др.). Во время продвижения плода по родовому каналу частые и продолжительные потуги приводят к снижению доставки кислорода, что предъявляет высокие требования к плоду. Поэтому наблюдение за роженицей должно быть усилено. Необходимо следить за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и видимых слизистых оболочек, частотой и характером пульса, артериальным давлением. В периоде изгнания продолжается наблюдение за характером родовой деятельности: частотой, силой и продолжительностью схваток и потуг. Особое внимание обращают на состояние нижнего сегмента матки: нет ли его перерастяжения и болезненности. Определяют высоту стояния пограничного (контракционного) кольца, напряжение круглых маточных связок. Оценивают состояние наружных половых органов: не отекают ли они. Обращают внимание на характер выделений из влагалища. Окраска околоплодных вод меконием свидетельствует о гипоксии плода. Появление кровянистых выделений может указывать на травматизацию родовых путей. Темп продвижения головки плода по родовому каналу определяют с помощью четвертого приема Леопольда—Левицкого и методом Пискачека, при необходимости прибегают к влагалищному исследованию. Различают следующие этапы прохождения головки плода по родовому каналу: головка плода прижата ко входу в малый таз, головка фиксирована малым сегментом во входе в таз, головка фиксирована большим сегментом во входе в таз или головка в широкой части полости малого таза, головка в узкой части полости малого таза и головка на тазовом дне или в плоскости выхода из малого таза При физиологическом течении II периода родов головка плода не должна стоять в одной плоскости малого таза большим сегментом свыше 2 ч, ибо весь период изгнания не должен продолжаться дольше 2 ч для первородящих и 1 ч для повторнородящих. Более длительное стояние головки в одной и той же плоскости может быть связано либо с ослаблением родовой деятельности, либо с препятствиями со стороны костного таза. При длительном стоянии головки, фиксированной большим сегментом во входе в таз, может наступить сдавление мягких тканей родовых путей, стенки мочевого пузыря. Вследствие нарушения кровообращения возможно образование пузырновлагалищных и шеечно-влагалищных свищей. Сердечные тоны плода в периоде изгнания выслушивают после каждой потуги, так как опасность гипоксии плода в этот период значительно больше, чем в I периоде. При аускультации сердечных тонов обращают внимание на частоту, ритм и звучность их. Записи в истории родов о частоте сердцебиения плода делают каждые 10—15 мин. Прием родов. Прием родов проводят на специальной кровати Рахманова. Для приема каждого ребенка в родильном зале необходимо иметь: 1) индивидуальный комплект стерильного белья (одеяло и 3 хлопчатобумажные пеленки), нагретый до 40 °С; 2) индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки ново­ рожденного: 2 зажима Кохера, скобка Роговина, щипцы для ее наложения, марлевая салфетка треугольной формы, пипетка, ватные шарики, лента длиной 60 см и шириной 1 см для антропометрии новорожденного, 2 клеенчатых браслета, катетер или баллон для отсасывания слизи. К приему родов приступают во время прорезывания головки. Роженице оказывают ручное пособие, которое носит название «защита промежности», или «поддерживание промежности». Это пособие направлено на то, чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внутричерепного кровообращения плода и травмы мягких родовых путей (промежности) матери. При оказании ручного пособия при головном предлежании все манипуляции совершаются в определенной последовательности. Принимающий роды, как правило, стоит справа от роженицы. Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Чем больше согнута головка плода при переднем виде затылочного предлежания, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель. Задерживая разгибание головки, принимающий роды врач (акушерка) способствует ее прорезыванию в согнутом состоянии окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см). При несогнутой головке она могла бы прорезаться окружностью, соответствующей прямому размеру (34 см). Для того чтобы не дать головке разогнуться преждевременно, ладонь левой руки кладется на лобковое сочленение, а 4 пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке, препятствуя ее разгибанию во время потуг и быстрому продвижению по родовому каналу. Второй момент — выведение головки из половой щели вне потуг. Цель этого момента — как можно бережнее вывести головку из половой щели, что возможно вне потуг, а не на высоте их. Когда закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают ткани вульварного кольца над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выводится из половой щели. Во время следующей потуги вновь препятствуют преждевременному разгибанию головки (как описано в первом моменте). Чередование первого и второго моментов ручного пособия осуществляется до тех пор, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми. Растяжение промежности и сдавливание головки быстро нарастают. Повышается опасность травмы промежности и травмирования головки плода.С этого времени приступают к третьему моменту оказания ручного пособия — уменьшению напряжения промежности. Цель этого мероприятия — сделать промежность более податливой прорезывающейся головке за счет тканей, «заимствованных» с соседних областей (ткани больших половых губ). Благодаря этому уменьшается сила давления мягких тканей промежности на головку, что способствует бережному ее рождению. Кроме того, повышается сопротивляемость тканей промежности на разрыв из-за улучшения в ней кровообращения. Правая рука кладется на промежность так, чтобы 4 пальца «плотно прилегали к области левой большой половой губы, а большой палец — к области правой. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ямкой преддверия влагалища. Ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят книзу по направлению к промежности. Одновременно ладонь этой же руки бережно поддерживает промежность, придавливая ее к прорезывающейся головке. Поскольку напряжение промежности уменьшается, кровообращение в ней восстанавливается, а следовательно, повышается сопротивляемость тканей на разрыв. Левая рука располагается ладонной поверхностью на лобковом сочленении, а пальцы левой руки, сгибая головку в сторону промежности, сдерживают ее стремительное продвижение. Четвертый момент — регулирование потуг. Этот момент пособия осуществляется тогда, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Угроза разрыва промежности и чрезмерного (давления головки максимально возрастают. В это время необходимо умело регулировать потуги — выключать или ослаблять их, когда они нежелательны, и вызывать их при необходимости. Когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, роженице предлагают глубоко и часто дышать: в таком состоянии невозможно тужиться. Пока потуга не будет полностью выключена или ослаблена, обеими руками задерживают продвижение головки. После окончания потуги осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них правой рукой ткани вульварного кольца. Левая рука в это время медленно приподнимает головку плода вверх и разгибает ее. Если в это время понадобится потуга, роженице предлагают потужиться, не ожидая схватки. Над промежностью показывается сначала лоб, затем личико и подбородок. После освобождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук, и туловище приподнимают кпереди и вверх, что способствует его быстрому и бережному рождению. Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи промежности, появление трещин), необходимо провести перинеотомию, ибо резаная рана заживает лучше, чем рваная с разможженными краями. Перинеотомия производится также при гипоксии внутриутробного плода, при высокой или рубцово-измененной промежности. Первый туалет новорожденного. Чтобы избежать аспирации слизи, как только произойдет наружный поворот головки, производят удаление слизи из носовых ходов и ротика плода с помощью электроотсоса или стерильным баллончиком. Новорожденный рождается слегка синюшным, делает первый вдох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь. Сразу же после рождения проводят профилактику офтальмобленнореи, так как не исключена возможность инфицирования новорожденного при прохождении через родовые пути матери. В настоящее время для профилактики офтальмобленореи используют 30% раствор сульфацил-натрия. Веки новорожденного протирают стерильными ватными тампонами (отдельно для каждого глаза) от наружного угла глаза к внутреннему. Оттягивают нижнее веко каждого глаза и наносят на вывернутые веки по 1 капле раствора. При рождении девочки этот же раствор в количестве 2 капель закапывают в вульву. Раствор сульфацил-натрия готовится в аптеке и меняется ежедневно. В течение 2—3 мин, пока проводится профилактика офтальмобленнореи, пульсация в пуповине прекращается (сначала в артериях, а затем в вене). Как только прекращается пульсация сосудов пуповины, на нее на расстоянии 10—15 см от пупочного кольца накладывают зажим Кохера, второй зажим помещают на 2 см кнаружи от первого. Пуповину между зажимами протирают шариком, смоченным 95% спиртом и пересекают. Новорожденного обмывают под проточной водой с детским мылом, удаляя кровь, слизь, меконий, осторожно вытирают теплой стерильной пеленкой, кладут на подогреваемый пеленальный столик и приступают к обработке пуповины: остаток пуповины между пупочным кольцом и зажимом Кохера протирают стерильным ватным шариком, смоченным 95% спиртом. На расстоянии 0,3—0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают зажим Кохера на 1—2 мин для лучшей последующей мумификации тканей пуповины. Затем начинается вторичная обработка пуповины: зажим Кохера снимают и на его место накладывают металлическую скобку Роговина (или специальную пластмассовую) и плотно зажимают остаток пуповины. Ткань пуповины выше скобки отсекают, удаляют кровь. Остаток пуповины обрабатывают 5% раствором калия перманганата и накладывают на него стерильную марлевую повязку. Окончив обработку пуповины, тампоном, смоченным стерильным подсолнечным маслом, удаляют с кожи ребенка остатки сыровидной смазки, особенно в местах естественных складок (паховые складки, подмышечные ямки). Затем новорожденного взвешивают, измеряют его длину (от макушки до пяток), размер головки (прямой размер), окружность плечевого пояса. Состояние новорожденного в первую минуту и герез 5 мин после рождения оценивают по шкале Апгар. 3 период родов (последовый) является самым коротким. Дно матки после рождения плода находится на уровне пупка. Во время каждой последовой схватки матка становится плотной, более узкой, постепенно уплощается, и дно ее поднимается вверх (выше пупка) и отклоняется вправо. Это указывает на отделение плаценты от плацентарной площадки. Контуры матки изменяются. В нижнем сегменте матки, несколько выше лобка, образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Эти изменения свидетельствуют о том, что послед вместе с ретроплацентарной гематомой опустились в нижний сегмент матки. В ряде случаев послед может опуститься во влагалище. У роженицы появляются потуги, и послед рождается. Последовый период ведется активно-выжидательно. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы, окраской кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пульсом, артериальным давлением; учитывают жалобы роженицы (головокружение, головная боль). Чтобы не нарушать процессы сокращений матки и отслойки плаценты, опорожняют мочевой пузырь сразу после рождения ребенка путем его катетеризации. Женщину укладывают на стерильное судно или подставляют почкообразный тазик для учета кровопотери. Врач или акушерка осуществляют постоянное наблюдение за появлением признаков, свидетельствующих об отделении плаценты от стенки матки. Существует ряд симптомов, связанных с изменением формы и положения матки и состоянием пуповины. Признак Шредера. Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкое подушкообразное выпячивание (из-за опускания последа в нижнийсегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов. Признак Кюстнера—Чукалова. При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. Если плацента отделилась от стенки матки, пуповина остается неподвижной. ' Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и более. Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то она втягивается во влагалище. Признак Микулига—Радецкого. После отслойки плаценты послед может опуститься во влагалище, и роженица ощущает позыв на потугу. Признак Гогенбихлера. При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью. Если послед самостоятельно не рождается, то прибегают к его выделению ручным способом. Существует несколько таких способов: Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку, что­бы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед легко рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значительного уменьшения объема брюшной полости. Способ Креде—Лазаревига. Если послед не родился после применения способа Абуладзе, прибегают к способу Креде—Лазаревича. Для его правильного выполнения следует придерживаться следующих правил, разделив всю манипуляцию на 5 моментов: 1-й момент — опорожнение мочевого пузыря (оно произведено сразу после рождения плода); 2-й момент — отклоненную вправо матку смещают к средней линии; 3-й момент — производят круговой массаж дна матки, чтобы вызвать ее сокращение, так как оказывать давление на вялую расслабленную матку нельзя и 5-й момент — одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку), добиваются рождения последа. Способ Геншера. Врач встает сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Матка также переводится в срединное положение. Руки, сжатые в кулак, тыльной поверхностью основ­ных фаланг кладут на дно матки втянутся оболочки, свертывающиеся в жгут. Давление на матку прекращают и заботятся о том, чтобы полностью вышли оболочки. Для этого Якобе предложил, взяв плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли неразорвавшимися. Второй способ предложил Гентер: после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению оболочек. После рождения последа перед врачом стоит ответственная задача — осмотр его. Послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос и тщательно осматривают целость плацентарной ткани. Хорошо видны борозды между дольками плаценты. Поверхность плаценты должна быть гладкой, покрытой тонким слоем децидуальной оболочки и иметь серовато-синий цвет. Обращают особое внимание на края плаценты, так как кусочки ткани часто отрываются именно в периферических отделах плаценты. При осмотре плаценты обращают внимание на изменение ее ткани: на наличие обызвествления, участков жирового перерождения, старых сгустков крови. Убедившись в целостности плаценты, нужно проследить, не отходят ли от краев ее сосуды в оболочки. Если обнаруживается обрыв сосуда в оболочках, то делается вывод о наличии добавочной дольки, оставшейся в полости матки. При задержке дольки плаценты в полости матки и даже при подозрении на дефект плацентарной ткани показано немедленно провести ручное обследование полости матки и удалить задержавшуюся дольку плаценты. После осмотра плаценты осматривают оболочки. Уточняют место разрыва оболочек и все ли они родились. Чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже она располагалась в полости матки. Если оказывается, что недостает большой части оболочек, врач обязан удалить их из полости матки, производя ручное обследование последней. Если в полости матки задержались лишь небольшие обрывки оболочек и нет кровотечения, нет необходимости в их искусственном удалении. Они сами выделятся в первые дни послеродового периода. Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные осмотра последа заносят в историю родов. Дневник наблюдения за родильницей: 23.01.16 16.00 Состояние соответствует тяжести перенесенной операции. Пульс ритмичный. АД 100/60, 105/60 мм. рт. ст. Матка плотная, выделения кровянистые. Моча поступает по катетеру, светлая. 23.01.16 23.00 Жалобы на умеренные боли в области послеоперационных швов. Состояние соответствует послеоперационному периоду, отягощено гестационным сахарным диабетом. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. АД 100/60 мм. рт. ст. Пульс 84 удара в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык влажный. Живот плотный, умеренно болезненный в области послеоперационного швов, участвует в дыхании. Матка плотная. Выделения умеренно кровянистые. Моча выделена светлая достаточных количеств Введено внутримышечно Трамадол 2,0 24.01.16 7.00 Жалобы на умеренные боли в области послеоперационного шва. Состояние соответствует послеоперационному периоду. Температура 36,7. Гемодинамика стабильная, АД 90/60. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных швов, слегка подвздут. Матка плотная. Выделения умеренно кровянистые. Моча выведена в достаточном количестве. Наклейка сухая. 24.01.16 9.00 Матка плотная. Выделения умеренно кровянистые. АД 100/60. Температура 36,8. Умеренные боли в области швов. Состояние соответствует послеоперационному периоду. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в области швов, участвует в дыхании, слегка подвздут. 24.01.16 14.15 Переведена из отделения реанимации на II РО в удовлетворительном состоянии 16.00 АД 90/60 Температура 36,8 24.01 21.00 Жалоб нет. Пульс 72 уд. в мин. Состояние удовлетворительное. Молочные железы мягкие. Матка плотная, дно на уровне пупка. Живот мягкий, слегка подвздут, слегка болезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов нет. Наклейка сухая, чистая. Лохии кровянистые, умеренные. Стула не было. Газы отходят. Диурез адекватный
