Завдання до теми 6 Хронічний панкреатит У хворого 43 років, чоловік, скарги на виражену біль у епігастральній ділянці, правому та лівому підребер’ї, який не пов’язаний з прийомом їжі, частий рідкий стілець, періодично ахолічний кал, та жовтуваті очі. В анамнезі у хворого протягом останніх 10 років часті госпіталізації з приводу гострого панкреатиту. Остання госпіталізація протягом останніх двох місяців у терапевтичному відділенні з приводу зниженого артеріального тиску, тупого болю у грудях, утруднене дихання, періодичне зригування з кавовою гущею. За останні 5 років пацієнт знизив індекс маси тіла з 43 до 21 на тлі вище згаданих скарг. На ЕКГ у хворого знижена амплітуда всіх зубців комплексу QRST, QT подовжений Питання 1. Який попередній діагноз Біліарнозалежний хронічний панкреатит, рак підшлункової залози з метастазами у сусідні органи (?) 2. Яке ускладнення попереднього діагнозу можна запідозрити Новоутворення(метастатичне) шлунка або 12п.к,шлуново-кишкова кровотеча, механічна жовтяниця. 3. Яке інструментальне дослідження для виявлення ускладнення ФГДС з біопсією, УЗД, КТ, МРТ. 4. Яке лікування знайденого ускладнення треба виконати Оперативне лікування 5. Які інструментальні дослідження потрібно виконати для підтвердження основного діагнозу (опишіть які конкретні зміни паренхіми та протоків підшлункової залози повинні бути у хворого на хронічний панкреатит, при кожному з цих видів дослідження) -Ультразвукове дослідження: виявляють неоднорідність розподілу ехосигналів у тканині підшлункової залози, розширення панкреатичної протоки, збільшення розмірів, підвищення ехогенності паренхіми, нерівності зовнішніх контурів, наявність кальцифікатів або кіст. - КТ та МРТ дозволяє виявити зміну розмірів і структури підшлункової залози, наявність кіст. 6. Як дослідити (які тести потрібно виконати) стан екскреторної функції підшлункової залози для визначення подальшої тактики лікування та розрахунку прогнозу та якості життя - альфа-амілаза сироватки крові та сечі (чутливість при ХП складає 30%), - трипсин крові (фермент є панкреатоспецифічним, але біохімічні методи визначення ферменту невірогідні; значно більш інформативним є радіоімунний метод – визначається для виявлення та оцінки вираженості феномену «відхилення» ферментів в кров), - еластаза-1 сироватки крові (чутливість тесту в перші 48 годин загострення складає 100%) та калу («золотий стандарт» в діагностиці екзокринної недостатності ПЗ, - інтерлейкін-6 крові (підвищується через 1 добу після початку атаки ХП); інтерлейкін-8 (підвищується через 48 годин), - копрограма: стеато-, креато-, аміло-, лієнторея – ці симптоми звляється лише при важкій екзокринній недостатності, коли функціонує не більше 10% ацинарних клітин, - тест з Д-ксілозою, - дослідження бікарбонатів, панкреатичних ферментів та лактоферину (збільшений в соку ПЗ при ХП, але не при раку) в дуоденальному вмісті: зондове дослідження (тести прямі - секретин-панкреозиминовий тест – вважається «золотим стандартом» в діагностиці патології ПЗ, секретин-церулеїновий, еуфілінкальциєвий тести та ін. – стимуляція безпосередньо ацинарних та протокових клітин; тести непрямі – тест Лунда (стандартний сніданок – суміш з 18 г оливкової олії, 15 г сухого молока, 40 г глюкози, 15 г суничного сиропу, 30 мл теплої води) – інформативний лише при важкій екзокринній недостатності; солянокисло-масляний тест – стимуляція виробітки секретину та панкреозиміну: соляна кислота стимулює S-клітини слизової 12-палої кишки, які виробляють секретин, що поступає в кров і тоді вже стимулює протокові клітини до виробітки бікарбонатів та рідинної частини панкреатичного секрету; оливкова олія стимулює І-клітини дуоденальної слизової оболонки, що виробляють холецистокінінпанкреозимін, а він, в свою чергу, стимулює ацинарні клітини ПЗ до виробітки ферментів). Визначають типи порушення зовнішньої секреції ПЗ: 1. гіпосекреторний тип – зниження продукції ферментів, бікарбонатів при нормальному об’ємі секрету (характерний для фіброзу ПЗ, гіпоферментних панкреатитів). 2. Гіперсекреторний тип – нормальний або підвищений об’єм секрету і дебіт бікарбонатів при збільшенні активності ферментів (характерний для начальних запальних процесів в ПЗ без ознак атрофії). 3. Обтураційний тип розділяють на 2 підтипи: - нижній блок – зниження об’єму секрету при нормальній концентрації бікарбонатів та ферментів, що призводить до зниження їх дебіту (обструктивні панкреатити – папіліти, закупорка каменем ті ін..); - верхній блок – зниження об’єму секрету, підвищення концентрації ферментів (але їх дебіт знижений), нормальний вміст бікарбонатів (набряк ПЗ, що характерне для гіперферментних панкреатитів). 4. Дуктулярний тип – зниження об’єму секрету, нормальна продукція ферментів, різке підвищення концентрації бікарбонатів (запалення протоків із порушенням реабсорбції бікарбонатів). В дуоденальному вмісті особлива важливо визначити вміст ліпази, бо зниження саме цього ферменту відповідальне, в першу чергу, за мальдігестію та взагалі за прояви зовнішньосекреторної недостатності ПЗ - глюкоза сироватки крові, - визначення імуноглобулінів G та M методом ІФА, - визначення наявності H. pylori. Найбільшу діагностичну цінність при захворюваннях ПЗ мають визначення сирова точної еластази-1 (чутливість тесту 100%), яка дозволяє виявити наявність чи відсутність гострого панкреатиту або загострення ХП. Дослідження еластази-1 в калі дозволяє визначити панкреатичну недостатність при легкому ступені в 80-85% випадків, при середньо важкому та важкому ступені – в 95-100%. Проведення цих тестів дозволяє установити або виключити наявність зовнішньосекреторної недостатності ПЗ та її ступінь. 7. Як дослідити стан інкреторної функції підшлункової залози (які тести потрібно обов’язково виконати) Для оцінки ендокринної недостатності ПЗ використовують: 1. Статичні тести – рівень глюкози в крові; рівень інсуліну, С-пептіду, панкреатичного поліпептиду, глюкагону в крові. 2. Динамічні тести – визначення в крові глюкози та гормонів ПЗ до навантаження і в динаміці після нього (глюкозою, аргініном, секретином та ін..) Найбільш специфічним для ХП є аргініновий тест – визначення рівня глюкагону в крові після інфузії аргініну – зміни є тільки при панкреатогенному, але не при первинному діабеті 8. Які критерії морфологічних змін підшлункової залози, функціонального стану та якості життя є показаннями до оперативного лікування 1)стійкий больовий синдром, що не піддається медикаментозній терапії; 2) протокова гіпертензія ПЗ за рахунок вірсунголітіазу або стриктур ПП; 3) постнекротичні кісти ПЗ; 4) механічна жовтяниця, обумовлена компресією термінального відділу загальної жовчної протоки; 4) портальна гіпертензія за рахунок здавлення конфлюенсу ворітної вени; 5) порушення пасажу їжі по дванадцятипалій кишці, зумовлене дуоденальною дистрофією; 6) ЛА басейну черевного стовбура та верхньої брижової артерії 9. Які критерії хронічного панкреатиту за даними ендоскопічного ультразвукового дослідження (за класифікацією Rosmount). Підвищення ехогенності, дуфузні або очагові зміни, нерівні краї 10.Які функціональні розлади підшлункової залози є прогностичними, та вирішальними у оцінці ефективності хірургічного лікування 11.Які ви знаєте види ендоскопічного лікування (та показання до них) хронічного панкреатиту Ендоскопічне лікування: в окремих хворих евакуація конкрементів з панкреатичної протоки, стентування панкреатичної протоки, сфінктеротомія великого (і можливо малого) сосочка дванадцятипалої кишки, лікування звужень спільної жовчної протоки, лікування псевдокіст 12.Який у даному випадку Остаточний діагноз Біліарнозалежний хронічний панкреатит в стадії загострення, механічна жовтяниця, рак підшлункової залози з МТС в шлунок та ДПК, шлунковокишкова кровотеча 1ст., гіповолемічний шок 1 ст. 13.Які будуть у даному випадку показання до оперативного лікування -періодичне зригування з кавовою гущею (ШКК) - виражений біль у епігастральній ділянці, правому та лівому підребер’ї 14.Чи буде у даному випадку цукровий діабет протипоказанням до оперативного лікування Цукровий діабет не є протипоказанням, якщо відсутні супутні ускладнення у життєвоважливих органах: легені, серце, нирки, печінка 15.Який тип цукрового діабету у даного хворого найбільш вірогідний Панкреатогенний цукровий діабет ( цукровий діабет 3го типу) 16.Яка клінічна особливість такого типу діабету На відміну від діабету 1 типу, що виникає внаслідок автоімунної деструкції β-клітин і характеризується високим ризиком гіперглікемії і кетоацидозу, панкреатогенний діабет не призводить до кетоацидозу або важкої гіперглікемії. Панкреатогенний діабет відрізняється також від діабету типу 2, що характеризується резистентністю до інсуліну та відносною недостатністю інсуліну, тим, що у пацієнтів збережена чутливість до інсуліну. Підвищення периферичної чутливості до інсуліну і зниження рівня глюкагону при панкреатогенному діабеті веде до прискореного розподілу екзогенного інсуліну і атакам гіпоглікемії, отримавши назву – «brittle» діабет (лабільний). 17. Яку потрібно у даному випадку вибрати тактику лікування Наявність ЖКК (періодичне зригування з кавовою гущею) є показанням до оперативного лікування 18.Якщо потрібно виконати оперативне втручання, вкажіть який тип операції потрібно виконати та опишіть та схематично намалюйте схему операції - операція Фрея – резекція головки підшлункової залози з повздовжньою панкреатикоєюностомією I. Доступ - верхня серединна лапаротомія II. Резекція органів черевної порожнини III. Широке препарування дванадцятипалої кишки по Кохер з мобілізацією головки підшлункової залози. IV. обвести шию залози малим дренажем Пенроуза V. знаходять панкреатичну протоку, пунктуючи його ін'єкційною голкою калібру 20, приєднаною до шприца ємністю 10 мл. VI. Провести дилататор Bakes з розширеної частини протоки вниз через ампулу великого дуоденального сосочка в дванадцятипалу кишку. VII. За допомогою електрокоагулятора резецируется тканина головки ПЗ із залишенням вздовж внутрішнього краю ДПК шару паренхіми VIII. створюють браншу У-подібного тонкокишкового анастомозу по Ру довжиною 60 см. Її проводять через отвір у брижі поперечної ободової кишки і накладають з нею панкреатикодуоденоанастомоз «бік у бік» IX. Спочатку створюють нижньозадню стінку анастомозу безліччю одиночних ламберівських швів шовком № 3/0. Потім створюють безперервний внутрішній обвивний герметизуючий шов розсмоктується синтетичною ниткою № 3/0, що триває по передній стінці анастомозу за методикою Connell. X. Зовні по передній стінці співустя накладають ряд одиночних швів Ламбера шовком № 3/0 19.Від яких факторів залежить ризики ранніх післяопераційних ускладнень у даному випадку та після операцій на підшлунковій залозі - Раннє ентеральне харчування - Щадна техніка операції на пз із використанням дворядного шва - Призначення статинів - Діаметр просвіту протоки пж - Повний ретельний гемостаз 20.Від яких факторів залежить ризик пізніх післяопераційних ускладнень після операцій на підшлунковій залозі Из ранних послеоперационных осложнений «открытых» операций при тяжелом панкреатите нам встретились аррозионные кровотечения (30,8%), панкреатические фистулы (19,1%), свищи полых органов — желудка (7,4%), двенадцатиперстной кишки (5,3%), тонкой кишки (3,2%), ободочной кишки (12,7%), цистодуоденальные фистулы (2,1%), флегмона желудка (2,1%), абсцессы (9,5%), а также спаечная тонкокишечная непроходимость (2,1%), острый холецистит (1,06%), тромботические осложнения (3,2%), гнойный плеврит 21.Як потрібно проводити профілактику тромботичних ускладнень на фоні підвищеного АЧТЧ та зниженого протромбінового індексу до операції протягом 3 днів аспірин (100 мг на добу), сулодексид (250 ЛО 2 рази на добу), після операції протягом 1 міс. Пацієнтам з ожирінням та/або супутнім цукровим діабетом сулодексид призначали по 600 ЛО внутрішньом'язово протягом 10 діб, потім у капсулах по 250 ЛО 2 рази на день протягом 2 міс. 22.За якими критеріями потрібно визначати дози ферментих препаратів для замісної терапії Провідним ферментом під час добору препарату для замісної терапії є ліпаза. Це пов’язано з тим, що при захворюваннях підшлункової залози продукція та секреція ліпази страждає раніше, ніж амілолітичних і протеолітичних ферментів. Для поповнення мінімальних потреб організму одна структурна одиниця ферментного препарату (таблетка, драже, капсула) має вміщати щонайменше 8000 МЕ ліпази та 800-1000 МЕ протеаз. Критерії добору початкової дози активності ліпази ферментного препарату за Н.Б. Губергріц 23.З якими захворюваннями в першу чергу потрібно проводити диференційну діагностику хронічного панкреатиту - Пухлина підшлункової залози Жовчнокамяна хвороба Кістозний фіброз( синдром Ландштейнера-Фанконі-Андерсена) Виразкова хвороба ДПК, ускладнена пенетрацією Абдомінальний ішемічний синдром Паразитарне ураження підшлункової залози( аскаридоз, фасціольоз) Хронічний ентероколіт Хронічний холангіогепатит Аневризма черевного відділу аорти
