1 МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» Дефектологический факультет Кафедра логопедии, олигофренопедагогики и основ специального образования КУРСОВАЯ РАБОТА по дисциплине «Психолого-педагогическая диагностика лиц с ТНР» на тему: СОСТОЯНИЕ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ОТКРЫТОЙ РИНОЛАЛИЕЙ Обучающейся 3 курса заочной формы обучения направления подготовки 44.03.03.Специальное (дефектологическое) образование направленности (профиля) Логопедия детей и взрослых Крамаренко Зои Владимировны Руководитель: к. пед. н., доц. Игнатьева Светлана Александровна Допустить к защите: __________________ / Игнатьева С.А. / (подпись) «____» _________________ 2021 г. Курск, 2021 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………...........3 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАННЕГО ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ В СЛУЧАЯХ ОТКРЫТОЙ РИНОЛАЛИИ У ДЕТЕЙ…………………………………………………………5 1.1 Феноменология открытой ринолалии ..................................................................5 1.2 Основные направления логопедического воздействия при открытой ринолалии ....................................................................................................................17 1.3 Обучающее консультирование родителей детей с открытой ринолалией в послеоперационном периоде.....................................................................................24 ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ РЕЧИ У ДЕТЕЙ СРЕДНЕГО ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ОТКРЫТОЙ РИНОЛАЛИЕЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД……………………………………….30 2.1. Организация исследования речи у детей среднего дошкольного возраста с открытой ринолалией.................................................................................................30 2.2 Результаты констатирующего эксперимента .....................................................37 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………....47 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………….....49 3 ВВЕДЕНИЕ В последние несколько десятилетий наблюдается значительный рост числа детей с врождённой аномалией артикуляционного аппарата, а также детей с перинатальной патологией, обуславливающей атипичное формирование речи, - открытой ринолалии. Дети с открытой ринолалией представляют серьёзную проблему для специалистов медицинского и психолого-педагогического профиля. Первичные дефекты артикуляционного аппарата определяют своеобразное развитие всей речевой системы ребёнка. Степень выраженности нарушений устной речи зависит от многих факторов и влияет на психоэмоциональное развитие. Поэтому детям дальнейшее общее и необходима комплексная медико-психолого-педагогическая помощь, успех которой определяется ранним началом лечения и коррекции речевых нарушений, комплексностью и систематичностью. Дети с открытой ринолалией – особая категория детей, отличающаяся сложной структурой речевого недоразвития и требующая индивидуального подхода при организации коррекционного воздействия. Научная литература, освещающая вопрос реабилитации детей с открытой ринолалией – тяжелого нарушения речи, проявляющегося в комплексе взаимосвязанных изменений дыхательной, голосообразовательной и артикуляционной функций, вследствие врожденных расщелин неба и губы, немногочисленна. В методической литературе, в основном, представлены данные о произносительной стороне речи детей, прооперированных в возрасте 3-7 лет. Существующие на данный момент методики коррекционной работы по устранению ринолалии рассчитаны на детей старшего дошкольного возраста (Л.И. Вансовская, Т.Н. Воронцова, И.И. Ермакова, М. Зееман, А.Г. Ипполитова, Е.Ф. Pay, Г.В. Чиркина и др.). В настоящее время отмечается тенденция к проведению операций по пластике губы и неба в ранние сроки (от 1 года до 3 лет, по соматическим и хирургическим показаниям). 4 Применение методов хирургического лечения детей с врожденной небной патологией делает необходимым изучение речевого развития этой группы детей, а также определение основных направлений ранней коррекционной работы с ними, что определяет актуальность темы исследования. Цель исследования: состояние речевого развития детей среднего дошкольного возраста с открытой ринолалией. Объект исследования: развитие речи у детей при открытой ринолалии. Предмет исследования: состояние речевого развития детей среднего дошкольного возраста с открытой ринолалией в послеоперационном периоде. Задачи исследования: 1. Проанализировать современную научную литературу по данной теме. 2. Раскрыть сущность проблемы открытой ринолалии у детей, выяснить ее основные причины, симптоматику и классификацию. 3. Изучить состояние речевого развития детей среднего дошкольного возраста с открытой ринолалией в послеоперационном периоде. Методы исследования: анализ литературных источников, констатирующий эксперимент, наблюдение, математическая обработка данных. Практическая значимость исследования состоит в том, что методические основы изучения состояния речевого развития детей среднего дошкольного возраста с открытой ринолалией в послеоперационном периоде и его результаты могут быть использованы в практике логопедической работы с детьми с открытой ринолалией. Структура работы: работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы. 5 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАННЕГО ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ В СЛУЧАЯХ ОТКРЫТОЙ РИНОЛАЛИИ У ДЕТЕЙ 1.1 ФЕНОМЕНОЛОГИЯ ОТКРЫТОЙ РИНОЛАЛИИ В зарубежной и отечественной литературе ринолалию выделяют как одну из самых сложных речевых патологий. Ринолалия представляет собой речевое нарушение, которое выражается в расстройстве артикуляции и фонации звуков речи [Балакирева 2017]. Для данной клинической формы характерно патологическое преобразование резонирования носовой полости во время фонации, вследствие чего она существенно отличается от нормы, у больных наблюдается гиперназальность. А.Г. Ипполитова трактует ринолалию как самостоятельное нарушение, которое характеризуется своеобразным сочетанием расстройств голоса и неверной артикуляцией звуков. Существенным отличием ринолалии от механической дислалии является нарушение, как согласных, так и гласных звуков. В отличие от нарушений голоса при данном речевом расстройстве страдает произношение звонких и глухих согласных [Ипполитова 2009]. Определяют три формы данной речевой патологии – открытая, закрытая и смешанная, по этиологии различают органическую и функциональную. Открытая ринолалия характеризуется патологической артикуляцией и несвойственным акустическим эффектом – во время речи струя воздуха проходит через ротовую и носовую полости одновременно, вследствие чего возникает назальность при произнесении всех звуков. Несвойственный акустический эффект также создается характерным тембром голоса. Открытая органическая ринолалия по большей части является следствием врождённого дефекта нёба. Распространенность данных аномалий значительно велика. По исследованиям Л.Е. Фроловой, частота расщелин твёрдого и мягкого нёба имеет тенденцию увеличения. При расщелинах твёрдого и мягкого нёба наблюдается целое множество нарушений в костно-мышечном аппарате речи, 6 что приводит к расстройству голоса и нарушению звукопроизношения. Носовой оттенок в речи дают такие недоразвития нёба, как врождённые расщелины, подслизистые расщелины, врождённая асимметрия при деформации нёба. Наиболее часто встречаются расщелины губы и нёба. Расщелины нёбного свода разнообразны и имеют множество форм, и все из них ведут к нарушению речи. Различие расщелин нёба определяется размером и расположением. Наличие расщелины определяет частичное или полное соединение двух резонаторов – ротовой и носовой полостей. Результатом является неправильное направление воздушной струи и, следовательно, возникает назальный акустический эффект при образовании звуков. Различают сквозные и несквозные расщелины нёбного свода. Сквозные расщелины бывают одно- и двусторонними, несквозные расщелины подразделяют на неполные и полные расщелины, а также подслизистые [Балакирева 2017]. Основной характеристикой сквозных расщелин является распространение щели твердого нёба на альвеолярный отросток и верхнюю губу. Расщелина может быть одно- и двусторонней по всей длине от ротового отверстия до задней до задней носовой ости, расщелина нёба может быть одной или двусторонней. При односторонней расщелине наблюдается соединение сошника с нёбным отростком с одной стороны, с другой же наблюдается щель. В зависимости от стороны, которая срослась с сошником и нёбным отростком различают правостороннюю и левостороннюю сквозные расщелины нёбного свода. При двусторонней – расщелина проходит по двум сторонам межчелюстной кости и ни с одной стороны не наблюдается срастание с сошником и носовой перегородкой. Несквозные полные расщелины характеризуются несрастанием до области резцового отверстия. В большинстве случаев данный вид расщелин очень широкий по своей величине и наблюдается недоразвитие сошника и носовой перегородки. Для хирургического вмешательства данная форма расщелины является наиболее сложной. По своей величине несквозные расщелины могут быть близкими к полным расщелинам нёба, а, в ряде случаев, могут быть незначительными. Возможно только 7 несращение увули, обычно при этом также имеется подслизистая расщелина твердого нёба. При недоразвитии в пластинках небных костей, которое сочетается с недоразвитием мышц мягкого нёба, но при полном развитии слизистых оболочек образуются субмукозные расщелины нёбного свода. В ходе исследований было выявлено, что двусторонние расщелины твёрдого нёба встречаются реже, чем односторонние и наблюдаются чаще с левой стороны, чем с правой. Преимущественно расщелины встречаются у лиц мужского пола, реже у женского пола [Балакирева 2017]. В отечественной и зарубежной литературе имеются различные мнения, касаемые причин возникновения расщелин верхней губы и нёба. Причины появления врождённых расщелин губы и нёба делятся на экзогенные и эндогенные. По многочисленным наблюдениям Л.И. Лукиной, А.П. Дыбан и других было выявлено повреждающее воздействие жаропонижающих, антипаразитических, противосудорожных, седативных средств, некоторых антибиотиков и витаминов, а особенно гормональных препаратов и синтетических заменителей, применяемых в период беременности. Одной из важнейших причин являются химические вещества, применяемые в быту и промышленности, не исключается и действие алкоголя и курения, последнее из которых приводит к гипоксии плода. Причинами также могут быть различные потрясения во время беременности, общее состояние здоровья матери, различные интоксикации и действие профессиональных вредных факторов. Наличие у ребёнка врождённых расщелин губы и нёба является одним из неблагоприятных факторов для психического и физического развития. Когда дефект обширный, развитие организма претерпевает наибольшие нарушения. Причиной сохранения назальности является укорочение мягкого нёба и недостаточная его подвижность [Балакирева 2017]. Медицинская и психолого-педагогическая реабилитация детей с врожденными аномалиями артикуляционного аппарата представляет собой сложную и многостороннюю проблему. На современном этапе ведущие центры 8 России применяют тактику ранних операций по устранению ВРГН. Раннему оперативному вмешательству способствуют следующие условия: повышение качества квалифицированной медицинской помощи детям младенческого возраста; усовершенствование методик хирургического и ортодонтического лечения в пред- и послеоперационный периоды; благоприятные прогнозы у детей в послеоперационном периоде даже для пациентов с тяжелой сочетанной патологией; повышение качества логопедической помощи детям разных возрастных групп;создание благоприятной социальной ситуации для развития ребенка. Благоприятное воздействие также оказывают логотерапевтические мероприятия с применением электро и вибромассажа, затем следуют упражнения по артикуляционному и дыхательному тренингу. Первые два-три месяца занятий больные должны использовать фальцетный голос, затем переходить к овладению грудным голосом. Предложенная М.Е. Хватцевым методика обобщала практику многих зарубежных и отечественных специалистов. М.Е. Хватцев рекомендует сложный комплекс упражнений, направленный на развитие речевого аппарата, использование большого количества механических приемов работы. При открытой ринолалии проход через нос открыт, следовательно, выдыхаемая струя воздуха проходит одновременно через носовую и ротовую полости, в результате получается резкий носовой оттенок. Вместе с тем у детей с данной аномалией нарушается звукопроизношение, что зачастую делает их речь непонятной. Основной целью является обучение выдоху через рот. Для этого предлагается ряд упражнений таких, как надувание мыльных пузырей, сдувание со стола мелких предметов, задувание свечей. Не менее важной целью является приучение к медленной и отрывистой речи, четкой с широким открыванием рта и на повышенном голосе. На первом этапе полезно отбивание слогов ладонями по столу и напряжение в этот момент мышц всего тела, зачастую приходится зажимать 9 крылья носа для того, чтобы воздух проходил через ротовую полость. Одновременно с применением данных приемов устраняются нарушения в произношении отдельных звуков. Полезны упражнения, направленные на развитие шепотной речи: усиленная артикуляция в этот момент уменьшает назальность [Хватцев 2012]. Устранение открытой ринолалии требует длительной и систематичной работы, важно помнить, что при расщелинах нёбного свода предварительно следует направить больного к врачу для сращивания щели или закрытия ее обтуратором. Французское направление с последующими изменениями развивалось в работах таких ученых, как Т.Н. Воронцовой, А.Г. Ипполитовой, З.Г. Нелюбовой, Ф.A. Pay, E.Ф. Pay и др. В работах данных ученых отмечалась необходимость логотерапевтической помощи как до, так и после оперативного вмешательства, но следует заметить, что акцент делался на работе в послеоперационный период, и очень осторожно говорилось о занятиях в дооперационный период. В работах Ф.А. Рау рекомендовалось проводить занятия по воспитанию правильного звукопроизношения в период до операции по общепринятой методике постановки звуков. Ф.А. Рау считал, что воспитание верных артикуляций в дооперационный период труднее, а неправильные закрепленные движения после операции могут осложнить работу. В связи с рекомендовал осторожный подход к формированию этим он произношения на дооперационных занятиях. З.Г. Нелюбовой был представлен комплекс упражнений по формированию голосовыдыхательной струи, постановке диафрагмального дыхания. Дифференциация оперативного коррекционных вмешательства была занятий осуществлена у Т.Н. взрослых после Воронцовой. В зависимости от подвижности нёбной занавески, ее длины Т.Н. Воронцовой были выделены три группы больных и описана работа с каждой из них [Воронцова 2002]. 10 Для поиска новых методов воздействия на дефект специалисты обращались к наиболее эффективным способам анализа дефекта. Так, Н.И. Серебровой и Л.В. Дмитриевым был предложен метод рентгенографии, позволяющий видеть динамику логопедического воздействия. Применение данного метода позволяет предвидеть до начала занятий результат и наметить план дальнейшей работы. У детей с грубым дефектом нёбного свода в анамнезе отмечается невозможность грудного вскармливания, у детей с данным нарушением молоко попадает в дыхательные пути, ребенок начинает захлебываться, вследствие чего возникает необходимость перевода на капельное вскармливание, но зачастую и при данном виде вскармливания наблюдаются поперхивания, у детей появляется кашель, рвота. Во время кормления у детей с дефектом нёба пища попадает в складки недоразвившегося нёба, носовую полость, дыхательные пути, пища застаивается и в результате чего возникает воспаление слизистых оболочек. Аномальное развитие верхней челюсти у ребенка ведет к искривлению зубного ряда, сужению нёбного свода, а также появлению второго зубного ряда. В результате плохого питания молочные зубы у детей с ринолалией разрушаются гораздо быстрее. Невозможность осуществлять сосательные движения приводят к отсутствию сосательного рефлекса, вследствие чего отсутствие губных движений ослабляет развитие лицевой мускулатуры. После хирургического вмешательства развитие мышечной мускулатуры протекает своеобразно, что обусловлено отсутствием или осложнением движений мышц верхней губы, в результате чего обедняется мимика ребенка, и мышцы лица участвуют в артикуляции. Наличие нёбной расщелины оказывает неблагоприятное влияние на развитие физиологического дыхания у ребенка. Воздух попадает сразу в носовую полость, препятствуя нагревание, так как при данной аномалии хоаны соединены со ртом или сильно укорочены и воздух не успевает согреться, в результате чего вдыхаемый воздух раздражает дыхательные пути. У детей с врождённой расщелиной формируется специфическое положение языка в полости рта. Тело языка рефлекторно отодвигается назад 11 вглубь, вследствие чего, образует высокий прикорневой подъем, что сужает дыхательные пути, препятствуя охлаждению. Данное расположение языка в полости рта со временем стабилизируется. Ребенок с врождённой расщелиной при проглатывании пищи усиливает работу корня языка, в результате чего включаются лицевые мышцы. Данное расположение языка является преградой для вдыхаемой струи воздуха, следовательно, она направляется в носоглотку, а лишь часть вдыхаемого воздуха направляется в ротовую полость. Часть воздуха зачастую не выдыхается, а резонирует в носовой полости. В связи с этим речевое дыхание нарушается и возникает гиперназальность [Неретина 2014]. Таким образом, расщелины губы и нёба при ринолалии обуславливают неправильную взаимосвязь мышц артикуляционного аппарата – нарушается питание ребенка, физиологическое и речевое дыхание, претерпевает изменения характер лицевой мускулатуры, возникает вероятность снижения слуха, стабилизируется неверное расположение языка в полости рта, все это, несомненно, приводит к нарушению формирования речи ребенка. При ринолалии первые слова ребенка появляются лишь к двум годам, что значительно позже нормы, речь ребенка при данном нарушении имеет характерные особенности. Импрессивная речь ребенка развивается в норме, а экспрессивная речь претерпевает качественные изменения. В результате дефектного положения языка, изменения положения лишь его кончика и значительном участии лицевых мышц речь больных невнятна и непонятна для окружающих, так как формирующиеся звуки характерны по своему звучанию и артикуляции [Хватцев 2012]. М. Морли предложил классификацию детей с данным видом нарушения, которая характеризуется тяжестью нарушения звукопроизношения и степенью назализации. Всех детей подразделяют на три группы. Произношение первой группы детей представляет собой присутствие носового оттенка в речи, но правильное образование согласных звуков. Описанное расстройство классифицируется а отрытая ринофония. Зачастую данная группа детей представлена больными с субмукозными расщелинами и неполными 12 расщелинами нёбного свода. Вторая группа представляет собой лица с выраженной назальностью и нарушенной артикуляцией согласных звуков. Чаще всего дети страдают более обширными дефектами нёбного свода. Третью группу составляют дети, чья речь характеризуется выраженным носовым резонансом и практически полным отсутствием артикуляции согласных звуков. Вторую и третью группы классифицируют как открытую ринолалию. Вид расщелины с тяжестью нарушения звукопроизношения напрямую не связаны, искажение фонем зависит от размера просвета между мягким нёбом и стенкой глотки и впоследствии влияет на степень назализации. Акустические свойства гласных звуков искажаются вследствие носового резонанса, который усиливается в результате подъема спинки языка. С плотностью нёбноглоточного смыкания, формой глотки и достаточной степенью смыкания губ связана степень гиперназальности. Наименьший объем глотки при артикуляции [а], наибольший – при [и], [у]. Расширение глотки при ограничении подвижности нёбной занавески или его отсутствия приводит к расширению просвета между краем мягкого нёба и стенкой глотки. Вследствие дефектного положения кончика языка в ротовой полости согласные звуки образуются с помощью кончика языка и излишней активности лицевых мышц. Произношение некоторых согласных звуков для лиц с данным нарушением крайне затруднительно. Дети в своей речи часто замещают согласные фонемы, пропускают их или образуют дефектным способом. Наиболее характерными являются замены фрикативных и взрывных глоточными и гортанными. Губногубные [п,] [п'], [б], [б'] зачастую беззвучны, иногда заменяются выдохом или артикулируются с таким сильным носовым резонансом, что превращаются в [м], [м’] или образуются на уровне глотки [п], [п'], на уровне гортани [б], [б'], превращаясь в звуки, по своему звучанию сходные с [к], [г]. Так как соприкосновение спинки языка и нёба невозможно, заднеязычные [к], [г] образуются таким же образом, звук [г] также бывает фрикативным глоточным. Переднеязычные [т], [т'], [д], [д'] ослабляются или замещаются на [н], [н'], заменяются гортанной или глоточной смычкой. Фрикативные согласные многие 13 дети с данным нарушением заменяют глоточными, которые близки по звучанию. Иногда встречаются замены боковые и двугубные. При ринолалии нарушение носовых наблюдается при замене их неоформленной вокализацией. Замена [л] бывает двугубной, чаще всего заменяется на [j] или [н], мягкая пара [л] - [л’] чаще всего произносится верно, иногда [л'] заменяют на [j] или [н'] или вовсе пропускают. В связи с нёбноглоточной недостаточностью правильное звучание фонем [р], [р'] практически невозможно, так как для вибрации кончика языка необходим сильный напор воздушной струи, которого зачастую достигнуть не удается. После оперативного вмешательства возможно образование велярного [р], когда при выдохе край мягкого нёба вибрирует [Соболева 2016]. Таким образом, звукопроизношение при ринолалии нарушено тотально. В структуре речевой деятельности нарушение фонетического оформления речи является первичным и откладывает отпечаток на формирование лексикограмматического строя речи, но серьезные изменения встречаются лишь с другими речевыми нарушениями. При анализе фонематического слуха у детей с расщелинами восприятии нёбного участвуют свода выявляются слуховой и характерные речедвигательный особенности. В анализаторы. В центральной нервной системе присутствует взаимосвязь между звуковым и двигательным образом той или иной фонемы, которые позволяют ее распознать и выделить. Расщелина нёба замедляет воздействие на слуховое восприятие звуков. Стереотипные артикуляции препятствуют развитию слуховых дифференцировок у детей с ринолалией. Уровень слуховых дифференцировок связан с глубиной поражения фонетической стороны . Осознание дефекта у лиц с данным нарушением отсутствует, либо критичность снижена. Благоприятное воздействие оказывает прослушивание аудиозаписей, на которых записана речь больного, это стимулирует ринолаликов к началу серьезных логопедических занятий. Г.В. Чиркина и А.Г. Ипполитова отмечают, что гласные звуки у детей с челюстно-лицевыми дефектами произносятся с недостаточной губной 14 артикуляцией с осуществлением выдоха через нос при оттянутом кзади языке. Причинами дефектного произношения гласных звуков является ограничение движения губ, языка и мягких тканей челюсти. Данные ограничения существенно влияют на характер произношения гласных звуков, препятствуя свободному выходу воздушной струи [Ипполитова 2016]. И.И. Ермакова отмечает, что причинами нарушения фонационного дыхания является попадание выдыхаемого воздуха в носовую полость, из-за этого укорачивается время выдоха, а давление в надскладочном пространстве понижается, что ведет к поверхностному дыханию [Ермакова 2013]. Рядом авторов отвергается прямая зависимость между возникновением гиперназальности и величиной мягкого нёба. Г.В. Чиркина подчеркивает, что произнесение гласных звуков и получение тембра голоса без назального оттенка возможно, если пространство ротового резонатора больше, чем носоглоточного. Н.И. Сереброва подтверждает, что нормальное звучание голоса возможно и без полного смыкания задней стенкой глотки и мягкого нёба. Речь без носового оттенка можно получить, если расстояние между мягким нёбом и спинкой языка меньше [Чиркина 2017]. Л.И. Вансовская также акцентировала внимание на отсутствии соотношения между искажением речи и величиной нёбного дефекта. Таким образом, множество факторов, помимо величины мягкого нёба и полного нёбноглоточного смыкания, влияют на степень назальности — соотношение объемов верхних резонаторов, уклад языка, участие в артикуляторном процессе губ, языка и нижней челюсти, а также — координация всех органов, участвующих в процессе речеобразования. У лиц с врождёнными расщелинами губы и нёба отмечается своеобразное нарушение согласных звуков, данного мнения придерживаются все авторы, рассматривающие данную проблему. Дефекты согласных звуков проявляются в отсутствии, грубом искажении и заменах. Дефектные звуки напоминают хлюпающие призвуки, ими ребёнок хочет компенсировать невозможность воспроизвести заданный уклад. Согласные звуки искажаются и 15 воспроизводятся с близким артикуляционным укладом, но с гиперназальностью в результате неправильного выдоха воздушной струи. В совокупности данные особенности придают речи людей с челюстнолицевыми дефектами низкую разборчивость, которая отрицательно влияет на качество коммуникации [Пятница 2014]. Е.А. Дьякова считала, что расстройство артикуляции зависит от дефектной деятельности глотки, мягкого нёба и языка, а также от дефекта альвеолярного отростка и твердого нёба, неправильного расположения зубного ряда и при наличии дефекта губы - от недостаточности ее подвижности после хирургического вмешательства и от нарушения формы крыльев носа [Дьякова 2010]. А.Г. Ипполитова констатировала особый характер развития речи детей с челюстно-лицевыми дефектами — первые слова появляются позже, а развитие речи осуществляется с опозданием. Т.В. Волосовец в своих работах отмечала задержку лепета у всех детей с челюстно-лицевыми дефектами. У детей отмечается бедность фонетической стороны, отсутствие основных 26 лепетных звуков, либо их искажение и отсутствие, а также отмечается появление патологической позы языка уже на данной стадии [Волосовец 2013]. И.И. Ермакова, А.В. Крицкий и многие другие отмечали, что первичный дефект — фонетико-фонематический дефект накладывает отпечаток на формирование лексико-грамматического строя речи [Ермакова 2013]. В.И. Вакуленко и другие предъявили фактический материал, свидетельствующий о различных речевых нарушениях разной степени тяжести у больных до оперативного вмешательства. Можно отметить, что запас слов шестилетнего ребенка с челюстно-лицевым дефектом соответствует запасу слов трехлетнего ребенка [Вакуленко 2002]. Т.В. Волосовец акцентирует внимание на том, что слоговая структура слова упрощается у детей с незращениями губы и нёба. Словарь детей с открытой ринолалией по сравнению с словарем детей без патологией беден, 16 возникают трудности при использовании глаголов и прилагательных, а также замечаются сложности в процессе накопления словарного запаса и отбора слов в речевой активности, сложности в понимании значения слов, а также отмечаются ошибки при словообразовании словоизменении [Волосовец 2013]. Г.Н. Соломатина отмечает, что дети с челюстно-лицевыми дефектами представляют собой неоднородную группу, которая включает детей с нормальным речевым развитием, с нарушениями звукопроизношения, а также с проявлениями ОНР [Соломатина 2014]. Г.В. Чиркина констатирует снижение уровня развития речи по сравнению со своими сверстниками с нормальным речевым развитием. Недостатки монологической речи проявляются в ограничении использования лексики, в трудностях построения связного высказывания, в невозможности передать полностью композиционную структуру высказывания [Чиркина 2013]. Такие авторы, как Е.С. Алмазова, А.Г. Иполитова и И.И. Ермакова отмечают нарушения просодической стороны речи у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба. Голос у детей с ринолалией глухой, сдавленный, слабый, истощаемый, тихий, приглушенный со сниженной разборчивостью речи. Однако авторы утверждает о приобретенном характере нарушения просодических характеристик речи, так как на первом году жизни голос детей с челюстно-лицевыми дефектами не отличается от голоса детей с нормальным речевым развитием. В доречевом периоде дети с несращениями губы и нёба кричат, плачут и гулят нормальным голосом. Изменение тембра голоса наблюдается впервые при лепете, когда ребенок впервые начинает произносить первые согласные фонем. М. Зееман определят причины голосовых нарушений, как: 1) сильное давление на голосовую щель, которое приводит к напряжению голосовых складок, тем самым голосу придается сдавленный гортанный оттенок; 2) неправильный резонанс, который обусловлен анатомическими нарушениями и неправильными движениями языка и гортани. Т.В. Колпак определяет 17 функциональную недостаточность, как проявление назальности, изменение тембра, отсутствием голосовых модуляций [Зайцева 2016]. Неполноценность речи у лиц, страдающих ринолалией, оказывает влияние на формирование психических функций, в первую очередь на становление личности. Особенности становления личности обуславливаются неблагоприятными условиями в жизни больного. Нарушение речи усложняет коммуникативную сферу больного, зачастую общение с коллективом носит односторонний характер, что травмирует детей, в результате чего дети становятся замкнутыми, застенчивыми, неразговорчивыми и порой раздражительными. Целенаправленная работа по преодолению нарушений речи способствует формированию положительных черт характера, также стимулирует развитие высших психических функций. Таким образом, врождённые расщелины губы и нёба неблагоприятно влияют на развитие детского организма, оказывая отрицательное влияние на речевое развитие, становление высших психических функций. Больные ищут своеобразные пути компенсации дефекта, что приводит к формированию неверных артикуляционных взаимосвязей. Расщелины губы и нёба при ринолалии обуславливают неправильную взаимосвязь мышц артикуляционного аппарата – нарушается питание ребенка, физиологическое и речевое дыхание, претерпевает изменения характер лицевой мускулатуры, возникает вероятность снижения слуха, стабилизируется неверное расположение языка в полости рта, все это, несомненно, приводит к нарушению формирования речи ребенка. 1.2 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ ОТКРЫТОЙ РИНОЛАЛИИ Психолого-педагогическим условием коррекционного процесса является соблюдение поэтапности в коррекционной работе. Коррекционная работа осуществляется на подготовительном и основном этапах. Основным значением подготовительного этапа является развитие базы для формирования правильной 18 речи. Работа на данном этапе очень важна в логопедической работе. При осуществлении коррекционной работы на данном этапе приобретенные навыки восстанавливаются быстрее, а послеоперационные рубцы заживают быстрее. На основном этапе успешность логопедической работы напрямую зависит от того проводилась ли работа в дооперационный период. Эффективность логопедической работы зависит от качества проведения уранопластики и хейлопластики, как следствие, анатомического и функционального состояния речевого аппарата. Основными направлениями работы на подготовительном этапе являются: 1) формирование нёбно-глоточного смыкания позволит активизировать мышцы глоточного кольца, подготовить сегменты мягкого нёба к нёбно-глоточному смыканию; 2) работа над развитием косто-абдоминального дыхания и формированием направленной воздушной струи позволит овладеть направленной воздушной струей для выработки навыков фонационного дыхания; 3) работа над совершенствованием артикуляционной моторики позволит активизировать артикуляционный аппарат для формирования и удержания правильных артикуляционных укладов; 4) борьба с патологическими компенсаторными привычками позволяет устранить излишние движения лицевых мышц; 5) работа над развитием фонематического слуха позволит дифференцировать различные звуки; 6) работа над развитием просодической стороны речи позволит устранить ринофонию и нормализовать темпоритмическую сторону речи. Основной этап включает в себя следующие направления работы: 1) исправление дефектных звуков позволит произносить гласные и согласные звуки без носового оттенка; 2) автоматизация поставленных звуков изолированно, в слогах, в словах, в предложениях, в текстах; 3) дифференциация доступных звуков изолированно, в слогах, в словах, в предложениях, в текстах [Чиркина 2013]. Формирование правильной речи у ребенка с ринолалией складывается из воспитания ротового выдоха в сочетании с одновременным созданием 19 полноценных артикулем речевых звуков. Процесс логопедического воздействия делится на два периода [Соломатина 2007]. Подготовительный период. Основная цель занятий этого периода - формирование правильного речевого дыхания параллельно с освоением артикулем. Период можно условно разделить на два этапа: А) Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха через нос и рот. Б) Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных звуков. А. Формирование речевого дыхания. Формирование речевого дыхания проводится на протяжении всей работы с ребенком. В подготовительном периоде эта работа ограничивается формированием только длительного ротового выдоха (I этап работы). В основе предлагаемой системы работы по методике Водолацкого и Соломатиной - использование физиологического дыхания, образование физиологически естественных, ненапряженных дифференцировок речевых движений. Наиболее продуктивным для формирования правильной речи является диафрагмальное (нижнереберное) дыхание. В начале обучения необходимо определить вид физиологического дыхания ребенка, положив свою ладонь на боковую поверхность выше его талии. Если дыхание ребенка нижнереберное, логопед приспосабливает свое дыхание к ритму его дыхания и начинает работу. Если же у ребенка верхнеключичное или грудное дыхание, следует попытаться вызвать нижнереберное дыхание по подражанию. Для этого можно приложить ладонь ребенка к себе на бок и проверить своей ладонью его дыхание. Ребенок, ощущая при вдохе движение ребер логопеда и подражая ему, переключается на нижнереберное дыхание. 20 С появлением правильного спокойного дыхания при закрытом рте можно переходить к дифференциации ротового и носового дыхания. Необходимо объяснить ученику, что существуют различные виды вдоха и их сочетания: при закрытом рте вдох и выдох происходят через нос; при открытом рте возможны различные сочетания вдоха и выдоха. После такого объяснения ребенку по методике Соломатиной предлагается проделать конкретные дыхательные упражнения [Соломатина 2007]. Цель этих упражнений - в процессе разучивания различных видов вдоха и выдоха закрепить диафрагмальный вдох и постепенный спокойный выдох. Кроме того, эти упражнения закладывают основы ритма речевого дыхания с паузой после вдоха. Формирование речевой паузы при дыхании происходит спонтанно, так как ребенок задерживает выдох, обращая внимание на то, как нужно осуществить выдох: через нос или рот при переходе от вдоха к выдоху. При дальнейшем обучении произношению гласных и согласных звуков эта пауза будет постепенно увеличиваться и закрепляться. А с переходом к слоговым сочетаниям, словам и фразам она полностью нормализуется, что обеспечит правильное речевое дыхание. Во время таких упражнений необходимо приучать ребенка к ощущению проходящей по слизистым оболочкам ротовой и глоточной полости направленной струи воздуха во время вдоха и выдоха. Направление выдыхаемой через рот струи воздуха контролируется движением ватки, положенной на гладкую поверхность бумаги или ладони, поднесенной ко рту при выдохе, чтобы ребенок мог видеть направление ее движения и корригировать это направление в соответствии с указаниями логопеда. Такой выдох, ни в коем случае не отождествляемый с выдуванием, формирует направленность полного, спокойного ротового. Внимание ребенка постоянно фиксируется на направлении речевого выдоха и на положении органов артикуляции при выдохе. Для организации правильного ротового выдоха необходимо изменить положение языка в полости рта. Уже при разучивании видов вдоха и выдоха внимание ребенка сразу же 21 обращается на положение органов артикуляции: при ротовом выдохе кончик языка нужно удерживать у нижних резцов, рот открывать как при позевывании. При этом корень языка должен быть опущен. Если передвижение кончика языка к нижним резцам недостаточно снижает корень языка, можно временно допустить высовывание языка между зубами или нажать на корень языка шпателем (последний применяется, в крайнем случае) [Соломатина Водолацкий 2007]. Правильный ротовой выдох при опущенном корне языка полностью снимает носовой оттенок в том или ином звуке, а впоследствии и во всей речи. Б. Развитие орального праксиса. Параллельно с работой по развитию диафрагмального дыхания проводится гимнастика артикуляционного аппарата на артикулемах гласных и согласных звуков (II этап работы). На четкость речи в большой мере влияет характер произношения гласных звуков. С них и начинается специфическая гимнастика, в процессе которой тщательно прослеживается уклад органов произношения для каждого гласного звука. Особое внимание уделяется положению кончика языка, который на первых порах необходимо удерживать у нижних резцов при подготовке артикулем всех гласных звуков. Этот прием позволяет увеличить объем ротовой полости и тем самым обеспечить возможности для прохождения воздушной струи через рот. Изменение положения губ при артикуляции гласных, благодаря мышечной взаимосвязанности, естественным путем приведет язык к правильному положению для каждого отдельного звука. Гимнастика начинается с изучения артикуляции гласных звуков. В подготовительном периоде главная задача состоит в организации ротового выдоха, поэтому все артикуляционные упражнения осуществляются без включения голоса. Ребенок еще не знает, что выполняемые им упражнения являются артикулемами гласных звуков. В это время логопеду представляется возможность уточнять и улучшать уклад артикулем. 22 Формируемые артикуляции запоминаются ринолаликом кинестетически, устанавливаются условно-рефлекторные связи между артикулемой и ее рисунком, и он начинает свободно воспроизводить шепотом звук, ориентируясь на рисунок. Объяснения логопеда знакомят ребенка с точным положением органов произношения, с направлением воздушной струи через рот. При формировании артикулем следует обращать внимание на выполнение упражнений без напряжения и предупреждать появление синкинезий лицевых и мимических мышц. При развитии орального праксиса нужно предусмотреть некоторые специфические пути воздействия, которые оказываются необходимыми особенно в случаях комбиноза ринолалии с другими речевыми нарушениями. Принцип избирательной артикуляционной гимнастики допускает применение дополнительных артикуляционных упражнений (не создающих непосредственно артикулем речевых звуков). Например, при сочетании ринолалиии и дизартрии у ребенка язык при подъеме кверху резко уходит в левую сторону. Это значит, что правая сторона его мышц слабее левой. При слабости мышц правой стороны языка следует проводить соответствующие упражнения только для укрепления и развития мышечной силы правой половины языка. Для этого ребенку предлагают языком дотронуться до зубов с левой стороны вверху и внизу, подпереть языком левую щеку, что дает нагрузку на мышцы правой стороны языка [Соломатина Водолацкий 2007]. При слабости левой стороны языка все указанные упражнения проводятся с учетом нагрузки на левую сторону. Эффективными являются упражнения с преодолением сопротивления. Например, при правосторонней слабости языка ребенка просят высунуть язык и отвести его в левую сторону. Этому отведению логопед препятствует шпателем, чтобы увеличить нагрузку на мышцы правой стороны языка и т. д. Для улучшения произвольных движений языка, губ и лицевых мыши при артикуляции нужно рассказывать ребенку, где и как он должен дать то или иное напряжение мышц и научить его «послушать» это напряжение, ощупать 23 положение органов произношения, участвующих в данной артикуляции, запомнить это положение зрительно (пользуясь зеркалом) и кинестетически. Для более четких ощущений можно помочь ребенку механически. Например, взять язык в стерильную марлевую салфетку и произвести нужный уклад языка. При формировании артикуляционного праксиса необходимо учитывать мышечную взаимосвязь органов артикуляции. Для этого полезно использовать следующие приемы. Например, для формирования определенного артикуляционного уклада нужно переместить язык несколько в глубь рта. Для этого механическим путем выдвигаются углы рта вперед. И, наоборот, при отодвигании углов рта в стороны язык приближается вперед. Указанные приемы используются с обязательным привлечением зрительного контроля (работа перед зеркалом). Описанный способ получения правильных артикулем дает возможность подробно объяснить ребенку видимые стороны артикуляции и тем самым воздействовать на невидимые. Это помогает ребенку ощутить и осознать движение и соответствующее ему напряжение той или иной группы мышц и дифференцировать их между собой. Коррекционная работа должна проводиться со всеми детьми раннего возраста после пластики губы и неба, так как изначально у них невозможно формирование нормального артикуляционного праксиса [Балакирева 2005]. Таким образом, в предлагаемой системе логопедической работы используется специфическая гимнастика органов артикуляции (тренируются только те движения, которые необходимы для произнесения речевых звуков); вместе с тем предусматривается ряд дополнительных упражнений, способствующих развитию артикуляционного праксиса. Развитие артикуляционного праксиса проводится одновременно с развитием речевого дыхания. Все упражнения по созданию артикуляций звуков являются одновременно обучением ротовому выдоху, т. е. служат приемом воспитания речевого дыхания и гимнастикой для речевого аппарата. 24 1.3 ОБУЧАЮЩЕЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ РОДИТЕЛЕЙ ДЕТЕЙ С ОТКРЫТОЙ РИНОЛАЛИЕЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ На сегодняшний день состояние оказания психолого-педагогической помощи детям с ВРГН нельзя признать удовлетворительным, поскольку не разработаны модели логопедического сопровождения между периодами оперативного лечения и отсутствует преемственность при переходе ребенка из одного учреждения в другое. Несмотря на достижения современной медицины в проведении более ранних операций в связи с ВРГН, упускается важность логопедического обучения детей и их родителей для сохранения результатов оперативного лечения и предотвращения инвалидизации ребенка. Своевременное получение логопедической помощи будет способствовать оптимизации лечения ребенка, формированию необходимых предпосылок для нормализации речевого развития. Детям, чья речь после операции – уранопластики развивается без признаков ринолалии, рекомендуется обязательное плановое логопедическое обследование, которое позволяет отслеживать формирование произносительной стороны речи. Родителям данной категории детей после успешного завершения хирургического лечения даются рекомендации по профилактике речевых нарушений. Ребенок может выполнять эти упражнения в игровой форме, в домашних условиях, под контролем и с помощью взрослого. Довольно часто родители прооперированных детей, чья речь развивается без признаков ринолалии, полагают, что оперативного лечения будет достаточно. Поэтому необходимо объяснить назначение и содержание каждого упражнения, представленного в программе, и доказать эффективность данных занятий в целом [Обухова 2017]. Известно, что результат логопедической помощи во многом зависит от участия родителей в коррекционном процессе (А.С. Балакирева, Т.В. Волосовец, Г.В. Чиркина и др.). Поскольку потенциал родителей остается невостребованным вследствие нехватки знаний, умений и информированности, необходимо обучать родителей и активно включать в абилитационный процесс 25 уже на раннем этапе. На активное вовлечение семьи в коррекционный процесс, а также на переосмысление форм и усовершенствование методов психологопедагогической работы с семьей указывает ряд исследователей (О.Б. Половинкина, Н.Ш. Тюрина, О.В. Югова и др.). Поэтому в период диспансерного наблюдения для детей раннего возраста предлагается введение логопедических обучающих консультаций, количество которых и время проведения отражаются в протоколе логопедического сопровождения. С учетом рекомендованных при диагностике для динамического наблюдения за пациентами раннего возраста в работах Е. Ф. Архиповой, Н. М. Аксариной (для детей от 2 до 13 мес.), К. Л. Печоры, Г. В. Пантюхиной, Л. Г. Голубевой (для пациентов от 13 до 36 мес.) показателей формализованных требований к умениям и навыкам ребенка в разработанном протоколе логопедического сопровождения (ПЛС) определены сроки обязательных диагностических и обучающих консультаций. ПЛС включает индивидуальную программу формирования базовых умений для активного развития произносительной стороны речи и составляется с учетом рекомендаций челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, невролога, психолога в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка. Учитывая, что у большинства пациентов место жительства находится далеко от лечебного учреждения, консультирование может проводиться в онлайн-форме. Также при отсутствии возможности посещения логопедических занятий специалиста, занятия с родителями ребенка следует проводить в виде обучающих консультаций, по 3-4 занятия в квартал. При этом рекомендации по выполнению индивидуальной программы высылаются специалистом по электронной почте. Итак, в период раннего детства рекомендуется проведение 10 обучающих консультаций логопеда: на 1-м году жизни — 1-я обучающая консультация логопеда,от 3 до 6 мес.; 2-я обучающая консультация логопеда — от 9 до12 мес. В этот возрастной период обучение родителей проводится по следующим направлениям: развитие зрительных и слуховых реакций малыша, двигательной активности, эмоционального реагирования, голосовых реакций и лепетных 26 цепочек; обучение элементам массажа губ, щек, языка, неба - по показаниям; формирование доступных движений артикуляционной моторики пассивными и пассивно-активными приемами (вытягивание губ вперед — «поцелуй», — удержание сомкнутыми губами плоских предметов, выдвижение языка для слизывания «густых» капель с ложки, тарелки и т. д.), стимуляция мышц небноглоточного кольца способом «капельное питье», обучение питью из чашки с 6 мес.; формирование «глубины»физиологического дыхания для увеличения объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, фонационного дыхания (удлинение лепетных цепочек во время «голосовых перекличек»); формирование социальных жестов, первых соотнесенных со смыслом слов, а также обучение матери развивающему общению с ребенком [Обухова 2017]. С 1-го года до 2 лет логопедическую работу необходимо начинать в кратчайшие сроки после проведения оперативного лечения. Логопедическое сопровождение осуществляется в форме ин- дивидуальных занятий и обучающих консультаций, под динамическим наблюдением логопеда каждые три месяца: 3-я обучающая консультация — между 1 г. 1 мес. и 1 г. 3 мес.; 4-я обучающая консультация - между1 г. 4 мес. и 1 г. 6 мес.; 5-я обучающая консультация — от 1 г.7 мес. до 1 г. 9 мес.; 6-я обучающая консультация — от 1 г.10 мес. до 2 лет. В этот период логопедическая работа проводится по следующим направлениям: развитие фонематического слуха; активизация органов артикуляционного аппарата (пассивная, пассивно-активная артикуляционная гимнастика [6]); формирование направленного ротового выдоха, воздушной струи, развитие фонационного дыхания (наращивание и удлинение доступных звуко-подражаний: «У-у-у» — три машины, «Э-э-э» — три медведя);формирование артикуляционных укладов звуков раннего онтогенеза (гласных А, И, О, У, Э и согласных П, Ф, Т, Л’, М, Б );формирование и совершенствование умений отраженного подражания звукосочетаниям и словам; формирование умений находить и показывать знакомые предметы (1 г. 3 27 мес.) и их действия (1 г. 6 мес.); формирование навыков подражания фразе из 2 слов. После 1 г. 6 мес. логопедическая работа направлена на развитие физиологического дыхания и артикуляционного аппарата; совершенствование ранее усвоенных звуков и формирование артикуляционных укладов следующей группы звуков раннего онтогенеза (Н, Д, К, Х, Й, С’); развитие слухового внимания и понимание предложений с предлогами (в, на, за, к, с); формирование навыка употребления вопросительных слов (кто? что? куда? где?); побуждение сопровождения знакомых событий общеупотребительными словами,содержащими правильно произносимые звуки. Ведется работа по развитию слоговой структуры слов из открытых слогов (папа, пони, Филя, вода, липа, малина и т. д.) и формированию умения составлять фразы из 3 слов с использованием предлогов (Филя в доме. Киса на диване и т. д.). С 2-го по 3-й год жизни логопедическую работу выстраивают в форме индивидуальных занятий и обучающих консультаций. Обучающие консультации логопеда проводятся также с частотой 1 раз в три месяца: 7-я обучающая консультация — между 2 г. 1 мес. и 2 г. 3 мес.; 8-я обу-чающая консультация — от 2 лет4 мес. до 2лет 6 мес.; 9-я обучающая консультация — от 2 лет 7 мес. до 2 лет 9 мес.; 10-я обучающая консультация — между2 г. 10 мес. и 3 г. При успешном усвоении рекомендаций после2 лет 6 мес. логопед может рекомендовать последующее посещение через 6 месяцев, т. е. в 3 года. В этот возрастной период логопедическая работа проводится по следующим направлениям: фонематического слуха; совершенствование развитие слухового произвольных внимания движений и моторики артикуляционного аппарата (активная артикуляционная гимнастика); обучение дифференциации носового вдоха и ротового выдоха, формирование направленной воздушной струи; развитие фонационного дыхания и удлинение фразы на одном ротовом выдохе (Поля полет. Поля полет поле); отработка«опорных звуков» для постановки следующей группы звуков, автоматизация сформированных звуков в самостоятельной речи; формирование 28 умения пользоваться высотой и силой голоса по подражанию (используя для драматизации материал из хорошо знакомых сказок). Также большое внимание уделяется работе по развитию слоговой структуры слов, пополнению словарного запаса и усвоению частей речи (наречий, местоимений, прилагательных),формированию навыков грамматического согласования слов в предложении, развитию диалогической формы речи (для этого требуется побуждать слушать небольшие рассказы без наглядного сопровождения и отвечать на вопросы по содержанию, самостоятельно задавать вопросы и т. д. В период логопедического сопровождения следует обучать мать или замещающее ее лицо адекватным приемам коррекционной работы, соответствующим психофизическому развитию ребенка раннего возраста. При онлайн-форме сопровождения методы и приемы, транслируемые специалистом, родитель сначала отрабатывает на себе и при успешном усвоении показывает специалисту их применение и выполнение совместно с ребенком. К самостоятельному закреплению разрешается выполнение заданий, которые усвоены правильно и выполнение которых одобрено логопедом [Обухова 2017]. Таким образом, введение протокола логопедического сопровождения с включением родителей в программу обучения в раннем периоде будет способствовать значительному улучшению и нормализации речи детей с ВРГН, а также препятствовать риску возникновения вторичных проявлений в нарушении психического развития, что позволит наиболее результативно и в кратчайшие сроки провести весь комплекс мероприятий логопедической коррекции. ВЫВОДЫ ПО ПЕРВОЙ ГЛАВЕ 1. Ринолалия представляет собой патологию речи, характеризующуюся нарушением звукопроизношения и гиперназальностью. Открытая органическая ринолалия обусловлена врождёнными расщелинами губы и нёба, которые неблагоприятно влияют на развитие детского организма, нарушается питание ребенка, физиологическое и речевое дыхание, претерпевает изменения характер лицевой мускулатуры, возникает вероятность снижения слуха, стабилизируется 29 неверное расположение языка в полости рта, все это, несомненно, приводит к нарушению формирования речи ребенка. 2. В приемах коррекционно-логопедической работы используется специфическая гимнастика органов артикуляции (тренируются только те движения, которые необходимы для произнесения речевых звуков); вместе с тем предусматривается ряд дополнительных упражнений, способствующих развитию артикуляционного праксиса. 3. Развитие артикуляционного праксиса проводится одновременно с развитием речевого дыхания. Все упражнения по созданию артикуляций звуков являются одновременно обучением ротовому выдоху, т. е. служат приемом воспитания речевого дыхания и гимнастикой для речевого аппарата. 4. Ведение протокола логопедического сопровождения с включением родителей в программу обучения в раннем периоде будет способствовать значительному улучшению и нормализации речи детей с ВРГН, а также препятствовать риску возникновения вторичных проявлений в нарушении психического развития, что позволит наиболее результативно и в кратчайшие сроки провести весь комплекс мероприятий логопедической коррекции. 30 ГЛАВА II. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ РЕЧИ У ДЕТЕЙ СРЕДНЕГО ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ОТКРЫТОЙ РИНОЛАЛИЕЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 2.1. ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЧИ У ДЕТЕЙ СРЕДНЕГО ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ОТКРЫТОЙ РИНОЛАЛИЕЙ Констатирующий эксперимент проводился в октябре-ноябре 2020 года на базе МБДОУ №2070 г. Москвы. Целью констатирующего эксперимента являлось изучение состояния речевой и моторной сферы у детей 3-5 лет с открытой ринолалией в послеоперационный период. Обследование общепедагогическим проводилось и соответственно методологическим принципам основным логопедии: комплексности, индивидуального подхода и дозировки нагрузки, наглядности и эмоциональности обследования. Принцип комплексности обследования предполагает, что каждый ребенок с небной патологией должен быть обследован разными специалистами. Комплексное обследование позволяет в дальнейшем реализовать эффективное лечение и нормализацию речевой функции. Индивидуальный подход в обследовании помогает раскрыть характер динамики нарушения, а также предполагает учет возраста ребенка. Время обследования и объем используемого материала должны соответствовать возрасту и индивидуальным возможностям ребенка. Если обследование затягивается, он утомляется, и результаты наблюдений могут быть значительно ниже реальных. Кроме того, утомляемость может вызвать негативное отношение ребенка к логопеду, ко всему процессу обследования, а в дальнейшем — ко всем логопедическим занятиям. Обследование должно проходить интересно, эмоционально, живо, вызывать положительные эмоции. Применение того или иного вида наглядного материала зависит от цели его использования и интересов ребенка. Эмоциональность обследования достигается тем, что оно проводится в игровой 31 форме, с использованием яркого красочного материала, с частой сменой форм деятельности. Благодаря наглядности и эмоциональности обследования, становится возможным более тесный контакт исследователя с ребенком, что обеспечивает многоплановость обследования и меньше его утомляет. В исследовании приняло участие 10 детей. Подбор испытуемых осуществлялся на основе рекомендаций логопеда, воспитателей, изучения речевых и медицинских карт (учитывалось согласие родителей). В экспериментальную группу включены дети (5 мальчиков и 5 девочек), в анамнезе которых присутствовали врожденные расщелины губы и нёба. Возраст участников эксперимента от 3 до 5.5 лет. Особенностью обследования являлось то, что для всех детей обследование проводилось в послеоперационный период. По клиническому диагнозу дошкольники распределялись следующим образом. Данные представлены в таблице 1. Таблица 1 – Клиническая классификация диагноза Тип расщелин Всего Из них мальчики девочки Двухсторонняя 2 расщелина губы, твердого и мягкого неба и альвеолярного отростка 1 1 Неполная расщелина 2 верхней губы и твердого неба 1 1 Полная расщелина 3 твердого и мягкого неба, скрытая расщелина губы 2 1 Расщелина мягкого неба 2 и губы 1 1 Скрытая расщелина 1 твердого и мягкого неба, правосторонняя расщелина губы 1 32 Пластические операции по устранению врожденных расщелин губы и неба (уранопластика, хейлопластика), были выполнены в возрасте до 1,5 лет, а также проведена ранняя послеоперационная реабилитационная работа. В дальнейшем дети находились на диспансерном учете логопеда, стоматолога, ортодонта, отоларинголога, хирурга и других специалистов центра. В настоящее время у 9 детей обнаружены проблемы по состоянию прикуса, ортодонтическое лечение проводится 10 детям. Обследование включало 3 серии заданий, проводилось по материалам методики Г.В. Чиркиной [Чиркина 2013]. 1 серия. Методика обследования строения и моторики артикуляционного аппарата. Данная методика заключается в изучении анатомических особенностей артикуляционного аппарата и моторики артикуляционного аппарата, которая включает его двигательные функции, динамическую организацию движений, а также состояние мимической мускулатуры 2. Методика обследования звукопроизношения и просодических компонентов языка. Данная методика состоит из двух разделов: изучение состояния звукопроизносительной стороны речи и изучение просодической стороны речи [Чиркина 2013]. 2 серия. Изучение звукопроизносительной стороны выстраивается по следующей схеме: каждый звук проверяется сначала изолированно, затем в двух- или трехсложном слове без стечения согласных на проверяемом звуке, затем звук проверяется в несложной фразе, в последнюю очередь звук проверяется в активной речи ребенка. В процессе изучения также обращается внимание на особенности артикулем и характер звучания звуков. При изучении просодических компонентов отмечаются: мелодико-интонационная выразительность, темпо-ритмическая организация речи, эмоциональный окрас речи, наличие и характер логических ударений, сила голоса, а также разборчивость речи в целом. 3 серия. Методика обследования фонематических процессов. Данная методика состоит из исследования фонематического слуха (способности 33 выделять и различать фонемы родного языка) и фонематического восприятия (умственных операций по звуковому анализу). Исследование проводится по следующим направлениям: дифференциация изолированных звуков, на уровне слогов и на уровне слова. Результаты обследования оценивались качественно и количественно. Для количественной оценки была разработана трехбалльная система оценивания, кроме обследования строения артикуляционного аппарата: 1 балл – упражнение выполнено с серьезными недочетами, что соответствует низкому уровню; 2 балла – упражнение выполнено с небольшими недочетами, что соответствует среднему уровню; 3 балла – упражнение выполнено правильно, что соответствует высокому уровню. Также результаты обследования переводились в процентный показатель по формуле расчета доли в процентном отношении: P = A1 / A2 x 100, где P процентный показатель, A1 - количества набранных балов по факту, A2 максимально возможное количество баллов. Процентный показатель также соответствовал трем уровням: 70% - 100% - высокий; 40% - 69% - средний; менее 40% - низкий. 2.2 РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСТАТИРУЮЩЕГО ЭКСПЕРИМЕНТА Процедура обследования включала пять этапов: На I этапе познакомились с ребенком, расположили его к себе и получили от родителей краткие анамнестические сведения (возраст, семья, болезни). Путем наблюдения и проведения психодиагностической работы выявили примерный уровень психического и физического развития и состояния, характер взаимоотношений с родителями, товарищами, воспитателями, отношение к своему дефекту речи, стремление и интересы, особенности 34 эмоционально-волевой сферы, общего и речевого поведения. Все полученные данные занесли в протокол обследования (речевую карту). Обследованные дошкольники обладали нормальным слухом и сохранным интеллектом. Анамнез детей данной группы отягощен: токсикоз I или II половины беременности; хронические заболевания матери (заболевания почек, сердечнососудистые, эндокринные); простудные заболевания I, II половины беременности; гипертония; курение; угроза выкидыша на ранних и более поздних сроках. Роды: досрочные, быстрые, кесарево сечение; стимуляция; наблюдалась асфиксия плода. Перенесенные заболевания до года: кишечная инфекция, стоматит, анемия, рахит, простудные заболевания ОРЗ, ОРВИ. После года: частые риниты, аллергический трахеит, бронхиты, ветряная оспа, краснуха, частые ОРЗ, ОРВИ. У детей отмечались особенности в протекании высших психических функций: неустойчивое, нестабильное внимание; объем памяти сужен по сравнению с нормой, поэтому они хуже запоминали речевой материал; скорость протекания мыслительных операций несколько замедленна. Поведение можно определить как нестабильное, с частой сменой настроения; на занятиях они быстро утомлялись, начинали отвлекаться; испытывали затруднения в запоминании инструкций логопеда; отмечалась недостаточная целенаправленность при выполнении задания. На II этапе диагностировали анатомические особенности артикуляторного аппарата. При исследовании используется деревянный шпатель; исследуемые отделы артикуляторного аппарата должны быть хорошо освещены. Особенности строения артикуляторного аппарата описывали, пользуясь следующей схемой: • Губы: в пределах нормы, боковая расщелина – односторонняя, двусторонняя. • Зубы: в пределах нормы, вне челюстной дуги, сверхкомплектные, деформированные, редкие. 35 • Прикус: прогнатия – выдвинутая вперед верхняя челюсть, прогения – выдающаяся наружу нижняя челюсть, открытый передний прикус – искривленные челюсти в передней части на почве рахита или вследствие неправильно выросших передних зубов, открытый боковой прикус. • Твердое нёбо: нормальное, готическое, уплощенное, расщелина (частичная, полная, скрытая). Данные представлены в Таблице 2. Таблица 2 – Особенности строения артикуляционного аппарата ФИО ребенка Нормальное строение алена Норма. Глоточный рефлекс сохранен, Короткое мягкое небо, рубец твердого и мягкого неба, прогнатия, глоточный рефлекс сохранен Свищ мягкого неба, короткая связка верхней губы, рубцовые изменения верхней губы и неба, глоточный рефлекс сохранен саша Игнат Дефект альвеолярного отростка, рубцовая деформация губы, твердого и мягкого неба,глоточный рефлекс сохранен соня Твердое небо узкое, подвижность губ неполная, мягкое небо укороченное,глоточный рефлекс сохранен ильдар Грубые отклонения Рубец твердого, мягкого неба, верхней губы, короткая подъязычная связка, глоточный рефлекс сохранен рита Дарья Негрубые отклонения Гипертрофированный корень языка, язык в полости рта оттянут назад, подъязычная связка короткая, рубцовые изменения губы, твердого и мягкого неба, глоточный рефлекс сохранен 36 Продолжение таблицы 2 Рубцовые деформации губы, неба, редкий зубной ряд, кончик языка истончаемый, глоточный рефлекс сохранен артем оксана Дефект альвеолярного отростка, рубцовые изменения губы, неба, короткое мягкое небо, высокое твердое небо, глоточный рефлекс сохранен Яна Дефект альвеолярного отростка, рубцовые изменения неба, раздвоение кончика языка, короткое мягкое небо Таблица 3 – Результаты обследования строения артикуляционного аппарата Имя Количество сохранных компонентов артикуляционного аппарата (max 15) Количество сохранных компонентов артикуляционного аппарата в % Уровень восстановления артикуляционного аппарата Артем 3 20 низкий Дарья 13 87 высокий Елена 13 87 высокий Евгений 8 53.33 средний Игнат 13 87 высокий Ксения 11 73.33 высокий Ренат 4 26.67 низкий София 10 66.67 средний Федор 10 66.67 средний Яна 2 13.33 низкий На III этапе диагностировали затруднения в движениях артикуляторных органов: явная невозможность, значительное ограничение объема движений, склонность к постоянному удерживанию языка “комком” в глубине полости рта, трудности изменения заданного положения речевых органов, тремор, гиперкинез, замедление темпа при повторных движениях. Выявление особенностей речевой моторики производится в процессе выполнения ребенком по указанию исследователя определенных действий. 37 1. Для выявления подвижности губ: вытянуть губы вперед и отвести их уголки в стороны; поднять верхнюю губу, опустить нижнюю, облизнуть их; усиленно выдыхая, вызвать вибрацию губ; надуть щеки – втянуть их. 2. Для выявления подвижности языка: сделать язык сначала узким, а потом широким; поднять кончик языка к верхним резцам и опустить к нижним, подвигать им, как “маятником”. 3. Для выявления подвижности нижней челюсти: опустить челюсть, выдвинуть вперед; установить, нет ли контрактуры. 4. Для выявления подвижности мягкого неба: произнести звук “а”. При этом определяется наличие или отсутствие активного замыкания мягкого неба с задней стенкой глотки, пассивное замыкание определяется шпателем или пальцем путем дотягивания мягкого неба до задней стенки глотки; одновременно отмечается наличие или отсутствие рефлексов задней стенки глотки. При выполнении указанных действий отметили наличие или отсутствие у обследуемого сопутствующих движений лица, мимических мышц. В процессе обследования следует установить состояние общей моторики: координация движений, чувство равновесия, навыки самообслуживания, леворукость и т.п Данные представлены в таблице 4. 38 Таблица 4 – Особенности моторики артикуляционного аппарата Имя Ар- Дарья Елена Евге- Иг-нат Ксения Ренат иследуе- тем ний мого Прикус прогн прогн прогна окПрог- Прогнатия,пе Прогения.н атия атия, тия клю- натия рекрест-ная еровный редкий зия окклюзия зубной ряд зубной ряд Подвиж- Под- подви под- под- под- подвижна ность вижна жна виж-на вижна вижна нижней челюсти Тонус губ Нор- вялые Нап- напря напря норма ма ряже- жены жены ны Тонус повы Повы- ПоНор- повыш норма языка шен шен вышен ма ен Короткая корот норма Нор- Нор- Нор- норма уздечка кая ма ма ма Подвиж- Под- огран Огран Под- Под- Ограни-чена ность губ вижна ичена ичена вижна вижна Подвиж- неточ Неточ норма Неточ- неточн норма ность ное -ное ное ое языка Гиперсал повы повы Повы В В В норме ивация шена шена шена норме норме Подвиж- Под- Подность виж- вижмягкого ное ное нёба Подвижное подвижна Софи Федо Яна я р Прог натия, редк ие зубы Подв ижна проге Перения крест -ная оккл ю-зия Под- подви вижн жна а норма норм Норм норм а а а повышен повы повы норм шен шен а норм Норм норм а а а Подв Огра- подви иж- ниче жна на на неточ Нето неточ ное ч-ное ное короткая подвижна неточное повышена Повы В ше- норна ме подви подви Подвиж-ное Подвиж-ное Подв Поджное жное иж- вижное ное В норм е Мало -подвижное Таблица 5 – Результаты обследования моторики артикуляционного аппарата Имя Общее количество набранных Количество набранных баллов (max 159) баллов в % Уровень моторики артикуляц. аппарата Артем 86 54.09 средний Дарья 102 64.15 средний Елена 139 87.42 высокий Евгений 92 57.86 средний Игнат 135 84.91 высокий Ксения 123 77.36 высокий Ренат 71 44.65 средний София 84 52.83 средний 39 Федор 97 61.01 средний Яна 67 42.14 средний Таким образом, в результате обследования были выявлены проявления ринолалии и дизартрии. К проявлениям ринолалии относятся: неестественная толщина губ, наличие рубца на верхней губе, короткая уздечка верхней губы, неровные зубы, нефизиологический прикус, нарушение строения челюсти, оттянутое вглубь положение языка, короткая подъязычная уздечка, аномалии строения мягкого неба, послеоперационный шов на мягком небе, малая активность мягкого неба, слабый выдох. Данная группа детей составляет 100%, т.е. у всех испытуемых присутствуют проявления ринолалии. К проявлениям дизартрии относятся: ассиметричность носогубных складок, открытое положение рта в состоянии покоя, наличие саливации, неровность линии губ, неполное смыкание губ, нарушение тонуса языка, отклонение от серединной линии маленького язычка, провисание мягкого неба, содружественные движения при выполнении мимических поз, маловыразительная мимика, неточные движения языка, нарушение плавности переключения артикуляционных поз, ошибки при выполнении артикуляционных поз. Данная группа детей составляет 60% и является преобладающей. Таким образом, мы видим, что у большинства детей в клинической структуре дефекта присутствует помимо проявлений открытой ринолалии, симптоматика дизартрии. У детей посредством наблюдения были установлены особенности сформированности просодической стороны речи: голоса, темпа, мелодикоинтонационной окраски, дыхания (таблица 6). 40 Таблица 6 – Состояние просодических компонентов речи Имя ребенка Голос /назальность Темп речи Мелодикоинтонацион-ная окраска Дыхание/выдох Артем Тихий, замедленный монотонная немодулированный, ярко назальный оттенок Дарья тихий, немодулированный, назальный оттенок замедленный маловыразительная Диафрагмальное, прерывистое, короткий выдох Елена Громкий, модулированный, Равномерный Евгений Громкий, имеет Равномерназальный оттенок, ный немодулированный Диафрагмальное, прерывистое, выдох укороченный Выразитель-ная Грудное, ровное, выдох слабый, короткий монотонная Поверхностное, выдох короткий, слабый Игнат Громкий, Спокойный, Выразитель-ная модулированный, умеренный назальный оттенок слабый Ксения Громкий, умеренный немодулированный, легкий назальный оттенок Ренат Сиплый, сильный нормальный Маловыразиназальный оттенок тельная София тихий, имеет нормальный маловыразительная Диафрагмальное, назальный оттенок прерывистое, выдох толчкообразный, короткий Федор тихий, имеет нормальный маловыразительная Прерывистое, выдох назальный оттенок, плавный, укороченный немодулированный Яна тихий, имеет ярко замедленный маловыразительная Грудное, выдох выраженный плавный, короткий назальный оттенок Количественный анализ Диафрагмальное, спокойной, плавный выдох, продолжительный маловыразительная Диафрагмальное, прерывистое, выдох плавный результатов Поверхностное, прерывистое, выдох толчкообразный обследования просодических компонентов речи приведен в таблице 7. состояния 41 Таблица 7 –Результаты обследования состояния просодических компонентов речи Имя Количество Количество Уровень сохранных сохранных сформированности просодических просодических звукопроизношения компонентов речи компонентов речи (max 5) в% Артем 0,5 10% низкий Дарья 0,5 10% низкий Елена 3 60% средний Евгений 1 20% низкий Игнат 4 80% высокий Ксения 2 40% средний Ренат 0,5 10% низкий София 1 20% низкий Федор 0,5 10% низкий Яна 0,5 10% низкий По результатам видно, что просодические компоненты речи, как и звукопроизношение у детей с открытой ринолалией развиты недостаточно. Результаты обследования звукопроизношения. Артем: [с], [с'] – шипящий сигматизм; параротацизм, [р] и [р'] – параротацизм, замена на звуки [л], [л']; [ж], [ч] – свистящий сигматизм; [в] замена на [ф]; [а], [о], [ы], [у], [э], [и], [п], [б], [г], [н], [м], [д] – имеют назальный оттенок, полиморфное нарушение. Дарья: [с], [с'], [з], [з'], [ц], [ш], [ч], [щ] – носовой сигматизм; [ж] – свистящий сигматизм; [л] - [л'] - отсутствие звуков; [р'], [р] – ротацизм (горловое произнесение), пропуск звуков; смешение гласных I ряда с гласными II ряда; [а], [о], [у], [п], [б], [н], [м], [д] – имеют назальный оттенок, полиморфное нарушение. Елена: [с], [с'] – межзубный сигматизм; [р], [р'] – недостаточная автоматизация звуков, пропуск звуков; [в] – недостаточная автоматизация; [а], 42 [о], [ы], [у], [п], [б], [и] – имеют назальный оттенок (звук [и] в изолированном виде звук не имеет назального оттенка), полиморфное нарушение. Евгений: [з], [з'] – парасигматизм, замена на [с]; [ж], [ч] – шипящий сигматизм; [ш] – шипящий сигматизм, смешение с [х] с носовым оттенком; [д], [ч] – парасигматизм, замена на [т]; [л], [л'] – ламбдацизм (губное произнесение); [р], [р'] – отсутствие звуков; [j] – йотоцизм, замена на [н']; [г] – гаммацизм, звук произносится с цокающим призвуком; [в] - замена на [ф]; [а], [о], [ы], [у] назальный оттенок, полиморфное нарушение. Игнат: [с], [с'] – шипящий сигматизм; [р] и [р'] – параротацизм, замена на звуки [л] и [л']; [и], [у], [б], [г], [н], [м], [д] – имеют назальный оттенок, полиморфное нарушение. Ксения : [с], [с'] – носовой сигматизм; [с'], [ц] – шипящий сигматизм; [ш] – свистящий сигматизм; [щ] – свистящий сигматизм, смешение с [з]; [р], [р'] – данные звуки отсутствуют; [г], [т] - замена на [к]; [б] заменяет на [п]; [а], [о], [ы], [и], [у], [б], [г], [н], [м], [д] – имеют назальный оттенок, полиморфное нарушение. Ренат: отсутствуют [л], [л'], [с] - пропуск; [ч], [ш], [ж] – свистящий сигматизм; замена [с] на [ш]; [р'], [р] – ротацизм (горловое произнесение), пропуск звуков; [д] заменяет на [г]; [а], [о], [ы], [у], [э], [и], [б], [г], [н], [м], [д] – имеют назальный оттенок; ребенок является билингвом – в активной речи на родном языке допускаются ошибки подобного характера, логопедическое обследование на родном языке не проводилось, полиморфное нарушение. София: [с], [с'] – межзубный сигматизм; замена [ш] на [с]; [ч] – межзубный сигматизм; [р], [р'] – ротацизм (горловое произнесение), пропуск звуков; [з], [з'] – межзубный сигматиз; [л], [л'] – лабдацизм (губное произнесение), замена [ж] на [з]; [а], [о], [ы], [у], [э], [и], [п], [б], [г], [д], [н], [м] – имеют назальный оттенок, полиморфное нарушение. Федор: [ш] – межзубный сигматизм, смешение с [с]; [ж] – свистящий сигматизм, смешение с [з]; [ц] – парасигматизм, замена на [т]; [с], [с'], [з], [з'] – межзубный сигматизм; [р], [р'] – ротацизм (горловое произнесение), пропуск 43 звуков; [л] – ламбдацизм, назальное, гнусавое произношение, замена на [н], пропуск звука; [л'] – ламбдацизм, смешение с [j]; [а], [о], [ы], [у], [э], [и], [п], [б], [г], [д] – имеют назальный оттенок, полиморфное нарушение. Яна: [л] – ламбдацизм, смешение со звуком [л'], пропуск звука; [р], [р'] – ротацизм; [в] – отсутствует, пропуск; [д] – оглушение звонкого звука, замена на [т], [д'] замена на [т']; гласные звуки: смешение гласных I ряда с гласными II ряда, [я] – замена на [а]; [б], [г], [н], [д], [м], [а], [о], [ы], [у], [э], [и] – имеют назальный оттенок, полиморфное нарушение. Количественный анализ результатов обследования звукопроизношения приведен в таблице 8. Таблица 8 – Уровни сформированности звукопроизношения Имя Количество Количество Уровень сохранных звуков набранных баллов сформированности (max 36) в% звукопроизношения Артем 14 38.88 низкий Дарья 18 22.22 низкий Елена 24 66.66 средний Евгений 13 36.11 низкий Игнат 23 63.88 средний Ксения 14 38.88 низкий Ренат 14 38.88 низкий София 14 38.88 низкий Федор 12 33.33 низкий Яна 14 38.88 низкий По результатам обследования видно, что у подавляющего большинства испытуемых уровень сформированности звукопроизношения низкий. Исследование особенностей речи детей с ринолалией показало, что у детей отмечаются выраженные отклонения в формировании произносительной стороны речи. Гласные и согласные звуки формируются с сильным носовым оттенком. Артикуляция их зачастую значительно изменена, и звуки между собой нечетко дифференцированы. Все произносимые больным звуки на слух 44 воспринимаются как дефектные. Их общая характеристика для слушающего – хриплые звуки с носовым оттенком. Готовность к обучению этих детей в школе во многом зависит от своевременного преодоления имеющихся недостатков речи. Результаты обследования фонематического слуха и восприятия. Самым сложным заданием для всех детей было определение положения заданного звука в слове. Наиболее легким оказалось выделение гласного звука, не возникло трудностей с определением гласного, находящегося в ударной позиции, небольшие трудности возникли с выделением гласного, находящегося в безударной позиции. Количественный анализ общих результатов обследования фонематического слуха и восприятия приведен в таблице 9. По результатам обследования фонематического слуха и восприятия видно, что фонематические процессы у всех детей сформированы недостаточно, но лучше, чем звукопроизношение и просодические компоненты речи. Это обусловлено вторичностью нарушения фонематических процессов в структуре речевого дефекта при открытой ринолалии. Таблица 9 – Результаты обследования фонематического слуха и восприятия Имя Общее количество Количество Уровень набранных баллов набранных баллов в фонематического (max 45) % слуха и восприятия Артем 23 51.11 средний Дарья 38 84.44 высокий Елена 39 86.67 высокий Евгений 24 53.33 средний Игнат 37 82.22 высокий Ксения 32 71.11 высокий Ренат 20 44,44 средний София 20 44,44 средний Федор 21 46.67 средний Яна 18 40 средний 45 ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 2 В результате обследования были выявлены две группы детей с открытой ринолалией с различной клинической структурой дефекта: первая группа – это дети, у которых в клинической структуре дефекта присутствует только открытая ринолалия, вторая группа – это дети, у которых в структуре клинического дефекта присутствует открытая ринолалия и дизартрия. Структура речевого дефекта для всех детей оказалась одинаковая: и в первой и во второй группе фонетическое недоразвитие влечет за собой фонематическое недоразвитие. Основываясь на данных экспериментального изучения, а также опираясь на клиническую структуру и структуру речевого дефекта были выявлены механизмы, вызывающие ФФН у дошкольников с открытой ринолалией в послеоперационный период. Исходя из клинической структуры дефекта: нарушенная деятельность мышц мягкого неба (отмечается дисфункция мышц мягкого неба, которые осуществляют разделение носовой и ротовой полостей; из-за пассивного и мало подвижного мягкого неба данная функция разделения отсутствует; не осуществляется смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки); измененное положение и мышечный тонус языка (измененное положения языка является приспособительным механизмом ребенка к своему дефекту, в результате чего все тело языка оттягивается к глотке, корень и спинка приподняты и находятся в тонусе, кончик языка иннервируется недостаточно; в итоге движения языком, за исключением самых элементарных, сильно затруднены и между собой мало дифференцированы); измененное состояние речевого дыхания (нарушенная связь между артикуляционным аппаратом и дыхательной мускулатурой приводит к своеобразным особенностям речевого дыхания, выдыхаемая воздушная струя проходит через нос, нарушаются направление и плавность выдоха; в целом дыхание поверхностное, ритм затрудненный, что значительно затрудняет речевой акт). Исходя из структуры речевого дефекта: нарушенное звукопроизношение фонетическое недоразвитие (все произносимые звуки имеют ярко выраженный 46 назальный оттенок; наиболее проблематичными являются звуки, требующие максимального небно-глоточного затвора (это все гласные) и звуки, требующие максимального ротового давления (согласные Б, Д, М, Н, Р) ; артикуляция всех согласных образуется в месте отсутствующего небно-глоточного смыкания, звучание искажается и становится похоже на храпящее; звуковые замены отмечаются гораздо реже; также обращает на себя внимание нарушение взаимодействия артикуляторных и мимических мышц, что выражается в излишней мимике и наличиях синкинезий в процессе артикулирования); нарушение фонематических (фонетическое недоразвитие процессов - приводит к фонематическое нарушению недоразвитие фонематических процессов: фонематического слуха и фонематического восприятия). 47 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Открытая ринолалия – это нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата (расщелинами нёба). Данные дефекты являются следствием разнообразных внешних и внутренних воздействий на раннем этапе внутриутробного развития. Отмечается также наследственный характер этой аномалии. Отрицательное влияние оказывают также заболевания матери краснухой, малярией, алкоголь, курение и др. на ранних этапах беременности. При этом дефекте часто встречаются и просодические нарушения, речь при ринолалии мало разборчива (невнятная), монотонная. В настоящее время выделяют 3 основных формы ринолалии: открытая, закрытая, смешанная. Общий признак открытой ринолалии: проход в носовую полость по тем или иным причинам остается открытым, вследствие чего все звуки произносятся с носовым оттенком. Общий признак закрытой ринолалии: проход в носовую полость всегда оказывается закрыт, в том числе и для носовых звуков, голос имеет глуховатый оттенок, как при насморке. При смешанной наблюдается комбинация проявлений, характерных для открытой и закрытой ринолалии. У детей с ринолалией имеются выраженные отклонения в формировании произносительной стороны речи, фонематического восприятия, словаря, грамматического строя и понимания речи, что снижают речевую и познавательную активность. Такие дети, как правило, либо стараются меньше говорить, либо замыкаются совсем. Следовательно, нарушается одна из основных функций речи коммуникативная, что в еще большей степени затормаживает познавательную деятельность и речевое развитие. Ранняя коррекция отклонений речевого развития у детей с ринолалией имеет необычайно важное социальное и психолого-педагогическое значение и направлена на формирование произносительной стороны речи, 48 фонематического восприятия, словаря, грамматического строя и понимания речи. Дети с ринолалией нуждаются в комплексном воздействии логопеда, медиков и психологов. Работа по коррекции ринолалии направлена на исправление нарушений звукопроизношения и тембра голоса. Логопедическая работа при ринолалии делится на дооперационную и послеоперационную. На дооперационном этапе проводится подготовка активности мягкого нёба, нормализация положения языка, усилении мышечной деятельности губ. Послеоперационная коррекция ринолалии включает постановку правильного звуко- и голосообразования путем активизации артикуляционной моторики, голосовой терапии, стимуляции небно-глоточных мышц, массажа рубцов нёба, развития фонационного дыхания. В рамках констатирующего эксперимента было проведено и проанализировано экспериментальное изучение произносительной стороны речи у дошкольников с открытой ринолалией. Для исследования были использованы следующие методики: методика исследования моторики артикуляционного аппарата, методика исследования фонематического слуха и восприятия, методика исследования звукопроизношения и просодических компонентов языка. В каждой из перечисленных методик отмечалось, насколько успешно справился ребенок с конкретным заданием, и на основе этих данных строилась логопедическая работа по коррекции произносительной стороны речи у дошкольников с открытой ринолалией. В результате проведенного эксперимента были выявлены механизмы, вызывающие ФФН у дошкольников с открытой ринолалией в послеоперационный период: нарушенная деятельность мышц мягкого неба; измененное положение и мышечный тонус языка; измененное состояние речевого дыхания; недоразвитие); недоразвитие). нарушенное нарушение звукопроизношение фонематических процессов (фонетическое (фонематическое 49 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Акименко В.М. Практический курс логопедии в моделях и схемах. – Ростов н/Д: Феникс, 2017. – 288 с. 2. Алмазова Е.С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей / под общ. ред. Г. В. Чиркиной. – М. : Айрис-пресс, 2015. – 151 с. 3. Архипова Е.Ф. Логопедическая работа с детьми раннего. – М.: АСТ: Астрель, 2005. –222 с. 4. Балакирева А.С. Логопедия. Ринолалия. Учебное пособие для вузов.– М., 2017. – 208 с. 5. Борозинец Н.М., Шеховцова Т.С. Логопедические технологии: Учебно-методическое пособие. – Ставрополь: СГПИ, 2013. – 224 с. 6. Вакуленко Л.С. Коррекция нарушений звукопроизношения у детей. – СПб.: Детство-пресс, 2002. – 128 с. 7. Вансовская Л.И. Устранение нарушений речи при врожденных расщелинах неба. – СПб.: Гиппократ, 2000. 8. Волосовец Т.В. Воспитание и развитие речи у детей с врожденными расщелинами губы и неба // Логопедия. Методическое наследие: В 5 кн. – Кн. 1.: В 2 ч. – Ч.2. – М.: ВЛАДОС, 2007. 9. Ермакова И.И. Коррекция речи и голоса при ринолалии у детей и подростков: книга для логопеда. – М.: Просвещение, 2013. – 143 с. 10. Зайцева Л.А. Нарушения произносительной стороны речи и их коррекция: учеб. пособие. – Мн.: БГПУ, 2016. –74 с. 11. Ипполитова А.Г. Логопедические занятия при ринолалии в дооперационном периоде // Логопедия. – 2013. – С. 32−35. 12. Ипполитова А.Г. Открытая ринолалия: Учеб. пособие/ под ред. О.Н. Усановой. – М.: Просвещение, 2009. – 95 с. 13. Клиническая диагностика и логопедическое обследование детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба: Пособие для врачей / А.С. Герасимова, К.А. Матвеев. – СПб.: НИИ ЛОР, 2004. 50 14. Нелюбина О.В. Современный подход к лечению детей с нёбноглоточной недостаточностью в послеоперационном периоде / О.В. Нелюбина, Т. Я. Мосьпан, А.А. Гусев, Г. А. Оганесян // Вопросы современной педиатрии. – 2014. С. 14-19. 15. Неретина Т.Г. Специальная педагогика и коррекционная психология. – М.: ВЛАДОС, 2014. – 334 с. 16. Обухова Н.В. Профилактика речевых нарушений у детей с врожденной расщелиной губы и неба при ранних уранопластиках // Специальное образование. 2017. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/profilaktika-rechevyh-narusheniy-u-detey-svrozhdennoy-rasschelinoy-guby-i-neba-pri-rannih-uranoplastikah (дата обращения: 06.11.2020). 17. Орлова О.С. Нарушения голоса у детей: Учеб. -метод. пособие. – М.: ACT: Астрель: Транзиткнига, 2015. – 125 с. 18. Поваляева М.А. Справочник логопеда. – М.: Феникс, 2013. – 448 с. 19. Правдина О.В. Логопедия. – М. : Просвещение, 1973. – 272 с. 20. Пятница Т. В. Логопедия в таблицах и схемах. – Минск : Аверсэв, 2014. – 173 с. 21. Репина З.А. Недостатки речи у детей с дефектами анатомического строения речевого аппарата // Дефектология. – 1971.– №5.– С.8-10. 22. Серебрякова Н.В Диагностика нарушений речи у детей и организация логопедической работы в условиях дошкольного учреждения. – СПб.: Детство-Пресс, 2000. – 195 с. 23. Соболева Е.А. Ринолалия: общие сведения о ринолалии; классификация врожденных расщелин губы и неба; причины, механизмы, формы ринолалии и др. – М: Высшая школа, 2016. –128 с. 24. Соломатина Г.Н. Нормализация функции дыхания у детей с врожденными расщелинами нёба // Логопед. – 2004. – № 1. – С. 17-21. 25. Соломатина Г.Н. Стимуляция речевого развития детей врожденными расщелинами губы и нёба // Логопед. – 2004. – № 2. – С. 15-21. с 51 26. Соломатина Г.Н. Развитие фонематического восприятия у детей с врожденными расщелинами неба // Логопедия. – 2004. – №3. – С.40-45. 27. у детей: Соломатина Г.Н., Водолацкий В.М. Устранение открытой ринолалии методы обследования и коррекции. Примерные конспекты индивидуальных занятий . – М.: Сфера, 2007. – 160 c. 28. Хватцев М.Е. Логопедия. – М.: Изд-во АСТ, 2012. – 258 с. 29. Чиркина Г. В. Нарушения речи при ринолалии и пути их коррекции // Дефектология. – 2013. – №6. – С.3-22.; – №5. – С. 104-107 . 30. Чиркина Г.В. Основы логопедической работы с детьми: Учебное пособие для логопедов / под ред. Г. В. Чиркиной. –М.: АРКТИ, 2011. – 240 с. 31. Чиркина Г.В. Роль семьи в коррекции врожденных нарушений развития у детей //Альманах Института коррекционной педагогики РАО. – 2004. – №. 8. – URL: //http://pedlib.ru/Books/1/0143/1_0143-1.shtml –
