ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА (гранулематоз с полиангиитом) – гигантоклеточный гранулематознонекротизирующий васкулит, ассоциированный с выработкой аутоантител (антител к цитоплазме нейтрофилов) и характеризующийся сочетанным воспалительным поражением нескольких органов (чаще всего верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха, легких и почек). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) встречается с частотой примерно 1/25 000 человек; наиболее часто он отмечается у представителей европеоидной расы, но может возникать в любой этнической группе и в любом возрасте. Средний возраст начала 40 лет. • Причина ГПА неизвестна, хотя в развитии участвуют иммунологические механизмы. У большинства больных с активным генерализованным заболеванием выявляются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА). ЭТИОЛОГИЯ Этиология гранулематоза Вегенера остается неизвестной. Предполагают ряд теорий возникновения заболевания: 1. Инфекционная теория. При бактериологическом 2. Вирусная теория. Известно, что гепатит С может индуцировать исследовании обращает на себя внимание совпадающее по времени повышение концентрации возбудителя в культуральных средах с клиническими признаками обострения заболевания, что позволяет с высокой долей вероятности отнести золотистый стафилококк к возможным триггерам, вызывающим гранулематоз Вегенера. криоглобулинемический васкулит, морфологически схожий с изменениями в органах как при гранулематозе Вегенера. Особое внимание среди триггеров уделяют ВИЧ-инфекции. Изменения при некротизирующих васкулитах во многом повторяют инфекционные ПАТОГЕНЕЗ Имеется определенная генетическая предрасположенность- заболевание связано с наличием антигенов гистосовместимости HLA B7,B8 ИDR2. • Поражение верхних дыхательных путей наводит на мысль об аллергической реакции на какой-нибудь антиген- экзогенный или эндогенный, свойственный дыхательным путям. В патогенезе гранулематоза Вегенера имеет значение гиперреактивность гуморального звена иммунитета: повышение сывороточного и секреторного IgA,IgG и IgE, обнаруживается РФ, ЦИК IgG аутоантитела. • У некоторых больных в крови и сосудистой стенке выявляются иммунные комплексы. Гранулемы с большим числом гигантских многоядерных клеток, особенно в легких, могут быть проявлением аллергической реакции замедленного типа либо реакции на инородное тело, но прямых доказательств нет. • У большинства больных имеются антитела к цитоплазме нейтрофилов, преимущественно к протеазе-3. Как и для других васкулитов, четких доказательств их этиологии нет. • Гистологические изменения некротизирующий ангиит асептический некроз гранулематозная реакция При гистологическом исследовании выявляются признаки ангиита с деструктивными изменениями В ткани легких вокруг стенок сосудов встречаются гранулемы, состоящие из эпителиальных клеток, гистиоцитов и гигантских клеток. Мелкие очаги некроза. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют 2 формы: локализованную и генерализованную. Болезнь включает 4 стадии: 1. Риногенная (гнойно-некротический, язвенно-некротический риносинусит, назофарингит, ларингит, деструкция костной и хрящевой перегородки носа, глазницы). 2. Легочная стадия. Распространение процесса на легочную ткань. 3. Генерализованное поражение. Изменение дыхательных путей, легких, почек, сердечно-сосудистой системы, желудочнокишечного тракта (афтозный стоматит, глоссит, диспепсические расстройства). 4. Терминальная стадия. Почечная и сердечно-легочная недостаточность, приводящая к гибели больного. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГРАНУЛЕМАТОЗА ВЕГЕНЕРА (EULAR/PRINTO/PRES 2010). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Триада симптомов: 1. Некротизирующие гранулематозные процессы в верхних и нижних дыхательных путях или во всей дыхательной системе; 2. Очаговый гломерулонефрит с некрозом и тромбозом отдельных отрезков петли клубочка и гранулематозные процессы в почечном клубочке; 3. Генерализованный очаговый некротизирующий васкулит (с поражением артерий и вен), как правило в легком. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Начало заболевания может быть постепенным или острым; развитие полного спектра проявлений болезни может занять годы. Некоторые больные сначала обращаются с признаками поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта, позднее с жалобами на почки. У других пациентов отмечается относительно острое начало системных проявлений, развивается последовательное поражение нескольких органов и систем: верхние отделы респираторного тракта, периферическая нервная система (множественный мононеврит [мононеврит мультиплекс]), почки (гломерулонефрит), нижние отделы респираторного тракта (геморрагии, легочные узлы, полости или их совокупность). Поражение глаз покраснение глаз и отечность. • воспаление и непроходимость носослезного канала, • конъюнктивит, склерит, увеит или васкулит сосудов сетчатки. • Формирование воспалительного инфильтрата в ретроорбитальном пространстве (псевдотумор орбиты) может вызывать птоз, компрессию зрительного нерва и слепоту. • Распространение процесса на глазодвигательные мышцы приводит к диплопии. • При развитии серьезных симптомов поражений глаз требуется немедленное обследование и лечение для предотвращения необратимой потери зрения. • ГРАНУЛЕМАТОЗ С ПОЛИАНГИИТОМ (ГЛАЗНЫЕ СИМПТОМЫ) Проптоз и эписклерит у пациентов с гранулематозом и полиангиитом (ГПА). КТ отображает глазничный инфильтрат. ВЕРХНИЕ ОТДЕЛЫ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА • боли в области придаточных пазух, кровянистое или гнойное отделяемое. • слизистая оболочка рыхлая, имеет гранулярную поверхность (напоминает булыжную мостовую), часто возникают изъязвления и перфорация перегородки. • хондрит хрящей носа с припухлостью, болями и западением спинки носа (седловидный нос). • рецидивирующий синусит, рефрактерный к лечению антибиотиками и требующий хирургического лечения. • вторичные инфекции, обусловленные, например, Staphylococcus aureus. • подсвязочный стеноз, вызывая такие симптомы, как боль в гортани, хрипота, одышка, свистящее дыхание и стридор. СЕДЛОВИДНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ НОСА ПРИ РАНУЛЕМАТОЗЕ С ПОЛИАНГИИТОМ (ГПА) На данной фотографии показан распад переносицы, вызванный хондритом носа. НИЖНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ • Воспаление бронхов может вызывать постобструктивную пневмонию и формирование ателектазов. • Единичные или множественные легочные узлы с полостями или без них, а также паренхиматозные инфильтраты иногда вызывают такие проявления, как боли в грудной клетке, одышку, кашель с мокротой. • Одышка с наличием двусторонних инфильтратов с кровохарканьем или без него, может быть признаком альвеолярного кровотечения и требует немедленного обследования. ГРАНУЛЕМАТОЗ С ПОЛИАНГИИТОМ (ЛЕГОЧНЫЕ СИМПТОМЫ) Крупное поражение полости правого легкого у пациентов при гранулематозе с полиангиитом (ГПА). Поражение кожи Наблюдается кожный васкулит с язвенногеморрагическими высыпаниями. • Поражение нервной системы Протекает в виде асимметричной полинейропатии. • Поражение почек Одной из излюбленных локализаций гранулематоза Вегенера являются почечные клубочки. Возникающий гломерулонефрит проявляется гематурией, массивной протеинурией, нередко имеет быстро прогрессирующее течение и приводит к быстро нарастающей почечной недостаточности. • Поражение оболочек сердца Проявляется в виде различных видов перикардита. Поражение миокарда и эндокарда нехарактерно • ДИАГНОСТИКА 1. Анамнез и физикальное обследование Диагностика гранулематоза Вегенера требует комплексного анализа особенностей клинической картины и течения болезни. Нередко на ранних стадиях болезни проводится антибактериальное лечение в связи с ошибочными диагнозами «бактериальный синусит», «пневмония», «туберкулёз лёгких», и неэффективность антибиотиков в таких ситуациях рассматривается как один из важных клинических аргументов в пользу системного васкулита. В случае диагностики на ранней стадии «ревматоидного» или «реактивного» артрита необходимо обращать внимание на малую эффективность лечения НПВП и низкими дозами глюкокортикоидов, не предотвращающими, как правило, прогрессирования локальных и системных проявлений болезни. ДИАГНОСТИКА 2. Лабораторные исследования Клинический анализ крови важен для оценки воспалительной активности (СОЭ, лейкоцитоз). С этой же целью определяют значения фибриногена и CРБ, также фактора Виллебранда, эндотелина-1 и других маркёров эндотелиальной дисфункции. Из иммунологических исследований ключевая роль принадлежит определению антител к цитоплазме нейтрофилов. Известны две главные разновидности этих антител: преобладающие по частоте среди больных гранулематозом Вегенера антитела к протеиназе-3 и реже выявляемые антитела к миелопероксидазе. Большое значение имеет лабораторная оценка функции жизненно важных органов, в первую очередь почек: определение креатинина и электролитов сыворотки, расчёт СКФ, контроль показателей общего анализа мочи. ДИАГНОСТИКА 3. Инструментальные исследования Золотым стандартом для подтверждения диагноза васкулита остаётся гистологическое исследование поражённой ткани (слизистой оболочки носа, ткани лёгкого, кожи или почки, грануляционной ткани орбиты глаза), получаемой в ходе оперативных вмешательств или путём биопсии, с обнаружением фибриноидного некроза и воспаления стенки сосудов в сочетании с периваскулярными и экстравазальными гранулёмами. Для диагностики анатомических изменений во внутренних органах (особенно лёгких), в орбите, придаточных пазухах носа и в гортани, а также для обнаружения активного воспалительного процесса широко используются методы лучевой и радиоизотопной диагностики: рентгенография, КТ, МРТ, сцинтиграфия с галлием-67 и позитрон-эмиссионная томография с 18фтордеоксиглюкозой. ЛЕЧЕНИЕ Базисной терапией для лечения ГВ являются цитостатические препараты. Для индукции ремиссии применяют циклофосфамид(ЦФ) в дозе 2 мг/кг ежедневно внутрь или внутривенно или метотрексат( для более легких случаев) по 25мг в неделю в сочетании с фолиевой кислотой. Наиболее эффективно применение ЦФ в виде пульс терапии 15мг/кг(не более 1г) через 2 недели 1-2 раза, затем каждые 3 недели или внутрь 2мг/кг/д(не более 200мг/д) со снижением дозы до 1,5мг/кг/д при достижении ремиссии Длительность применения ЦФ колеблется от 3 до 12 месяцев. Кортикостероиды применяются исключительно в составе комбинированной терапии с цитостатиками. Начинают с пульс-терапии – трехкратного внутривенного введения по 5001000мг преднизолона, затем в течение месяца продолжают ежедневный прием внутрь по 0,6-1 мг преднизолона на 1кг массы тела и постепенно уменьшают дозу до 10мг/сут. Продолжительность бинированной терапии составляет не менее 6 месяцев. Плазмаферез и гемосорбция рекомендуются при острых формах гранулематоза Вегенера, плохо поддающихся лечению иммунодепрессантами, особенно при быстропрогрессирующем течении с поражением почек и при непереносимости цитостатиков. Ко-тримоксазол( бисептол) (сульфаметоксазол 400 мг и триметоприм 80 мг) назначают для поддержания ремиссии после терапии цитостатиками — по 960 мг 2 раза в день в течение года. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
