Загрузил miya.hagaru

Реферат РЕВМАТОЛОГИЯ - Гранулематоз Вегенера

реклама
Министерство Здравоохранения Республики Беларусь
учреждение образования
«Гомельский Государственный Медицинский Университет»
кафедра внутренних болезней №1 с курсами эндокринологии и гематологии
РЕФЕРАТ
на тему
«Гранулематоз Вегенера»
Подготовлено: студентка группы Л-619 Борисенко М. С.
Проверено: ассистент кафедры Карпенко Е. Э. ___________________
Гомель, 2024г.
Содержание
Введение ........................................................................................................3
1. Эпидемиология, этиология, патогенез....................................................4
2. Классификация .........................................................................................5
3. Клиника .....................................................................................................5
4. Диагностика и дифференциальная диагностика....................................6
5. Лечение ......................................................................................................8
6. Прогноз ......................................................................................................9
7. Список использованной литературы......................................................10
Введение
Гранулематоз Вегенера (ГВ) – гигантоклеточный гранулематознонекротизирующий системный васкулит, поражающий мелкие и средние
сосуды (капилляры, венулы, артериолы, артерии), сочетающийся с
вовлечением верхних дыхательных путей и развитием в них язвеннонекротических изменений. В стенке артерий и периваскулярном
пространстве имеется гранулематозное воспаление.
Заболевание носит аутоиммунный характер. Иммуногенетическим
маркером заболевания являются антигены HLA В7, B8, DR2, DQW7.
Большую патогенетическую роль играют антинейтрофильные
цитоплазматические антитела, реагирующие с протеиназой-3 цитоплазмы
нейтрофилов.
Первое описание ГВ относится к 1931 году. H. Klinger и F. Wegener
выделили заболевание как самостоятельный синдром с характерной триадой
признаков:
1) некротизирующий гранулематозный васкулит ВДП;
2) гломерулонефрит;
3) системный некротизирующий васкулит с поражением артерий
мелкого калибра и венозного русла.
Исходя из этого, в литературе гранулематоз Вегенера встречается
также под такими названиями как гранулематозно-некротизирующий
васкулит, некротическая гранулема верхних дыхательных путей с
нефритом; гранулематозный васкулит, ассоциированный с антителами
к цитоплазме нейтрофилов.
Рисунок 1Гигантская клетка Пирогова-Лангханса
1. Эпидемиология, этиология, патогенез
Гранулематоз Вегенера – редкое заболевание. Заболеваемость в
популяции составляет 3–12 на 1 млн человек. Болеют одинаково часто
мужчины и женщины в возрасте около 40 лет. Хоть и совсем редко, ГВ
поражает молодых лиц до 16-20 лет, причем среди подростков превалирует
женский пол.
Этиология заболевания неизвестна. Предполагается связь начала
болезни с воздействием инфекционного агента. Отмечается связь между ГВ и
предшествующей гнойной инфекцией или туберкулезом дыхательных путей.
Отмечено более тяжелое течение ГВ у пациентов с носительством
золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) в полости носа,
характеризующееся более частым развитием обострений, которые связывают
с воздействием экзотоксинов стафилококка, обладающих свойствами
суперантигенов.
Патогенез ГВ связан с развитием распространенного воспаления
мелких сосудов и одновременным формированием периваскулярных и
экстравазальных гранулем макрофагального типа с клетками Лангханса в
пораженных органах и тканях. Антигены латентной вирусной или
бактериальной инфекции, фиксированные в тканевых структурах
дыхательных путей, запускают патологические механизмы формирования
антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител.
У пациентов выявляются ПР-АНЦА – антинейтрофильные
цитоплазматические аутоантитела к протеиназе-3 (миелобластин, белок 7
азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофилов; ответственный ген
PRTN3), которые связываются с антигенами, экспрессируемыми
нейтрофилами (протеиназой-3, миелопероксидазой и др.), и могут вызвать
дегрануляцию этих клеток с высвобождением протеолитических ферментов.
Доминантный дефект гена PRTN3, ответственного за синтез протеиназы-3,
вызывает врожденную форму ГВ, при которой больные дети умирают в
течение первых лет жизни.
Протеиназа-3 присутствует не только в нейтрофилах, но и в
эндотелиальных клетках, некоторых других клеточных структурах.
Происходят перекрестные реакции иммуннокомплексного воспаления с
разрушением нейтрофилов и выходом из них агрессивных субстанций
(протеазы, перекись водорода и др.), активацией комплемента.
2. Классификация
Единой классификации ГВ в мире на сегодняшний день не
разработано.
Выделяют две формы − локализованную и генерализованную. При
локализованной форме поражаются преимущественно верхние дыхательные
пути: характерны затрудненное носовое дыхание, упорный насморк с
неприятным запахом, скопление кровянистых корок в носу, носовые
кровотечения, осиплость голоса, возможны артралгии, миалгии;
перечисленные симптомы то затухают, то обостряются. При
генерализованной форме имеют место: лихорадка различной выраженности,
ознобы и поты, суставно-мышечные боли, полиморфные сыпи и геморрагии,
надсадный приступообразный кашель с гнойно-кровянистой мокротой,
картина пневмонии с наклонностью к абсцедированию и появлению
плеврального выпота, нарастание легочно-сердечной недостаточности,
протеинурия, гематурия, почечная недостаточность, анемия, нейтрофильный
лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
4 стадии течения болезни:
I − риногенный гранулематоз (гнойнонекротический, язвеннонекротический риносинусит, назофарингит, ларингит, деструкция костной и
хрящевой перегородки носа, глазницы);
II − легочная стадия - распространение процесса на легочную ткань;
III − генерализованное поражение - изменение дыхательных путей,
легких, почек, сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта
(афтозный стоматит, глоссит, диспептические расстройства);
IV − терминальная стадия - почечная и легочносердечная
недостаточность, приводящие к гибели больного в течение года от начала
болезни.
3. Клиника
В клинической картине наблюдаются лихорадка, слабость, снижение
массы тела, артралгии, миалгии, реже артриты.
Верхние отделы дыхательной системы в дебюте заболевания
поражаются чаще (91-96%), чем нижние отделы. Это проявляется упорным
ринитом с гнойно-геморрагическим отделяемым, образованием язв
слизистой оболочки носа, затруднением носового дыхания и чувством
нехватки воздуха, кровотечениями из носа, отеком спинки носа,
деформацией носовой перегородки вплоть до ее перфорации. Характерен
отек половины лица, гнусавость голоса, охриплость голоса, исчезновение
обоняния, седловидная деформация носа. В процесс вовлекаются трахея,
гортань, уши, придаточные пазухи носа. В этих органах также развиваются
некротические изменения. Часто наблюдается язвенный стоматит.
Поражение легких развивается у 3/4 больных, проявляется
формированием инфильтратов, которые могут распадаться и образовывать
полости. Больных беспокоит кашель, кровохарканье. Иногда наблюдается
плеврит.
Изменения в почках – развитие гломерулонефрита с проявляется
протеинурией, гематурией, нарушением функциональной способности почек.
Гломерулонефрит опасен тем, может принимать злокачественное течение.
Поражение кожи проявляется геморрагическими высыпаниями с
дальнейшим формированием некротических элементов.
Изменения со стороны глаз – развитие эписклерита, образование
орбитальной гранулемы с экзофтальмом, ишемия зрительного нерва и
снижение зрения вплоть до слепоты.
Поражение нервной системы обычно проявляется асимметричной
полинейропатией. Нехарактерно поражение миокарда, коронарных артерий,
желудочно-кишечного тракта, лимфаденопатия. У подавляющего
большинства пациентов молодого возраста в дебюте заболевания развивается
полиорганное поражение.
4. Диагностика и дифференциальная диагностика
Лабораторные и инструментальные данные!
Общий анализ крови:
 нормохромная анемия, тромбоцитоз, увеличение СОЭ;
 общий анализ мочи: микрогематурия (>5 эритроцитов п/з),
протеинурия.
Биохимический анализ крови:
 увеличивается содержание γ-глобулина, повышается Среактивный протеин – острофазные изменения крови;
 при поражении почек увеличивается содержание креатинина,
мочевины, повышается содержание серомукоида, фибрина,
гаптоглобина.
Иммунологические исследования крови:
 определяются антигены HLA B7, B8, DR2, DQW7;
 нередко выявляются ревматоидный фактор, АНФ, снижено
содержание комплемента;
 у 50-99% больных обнаруживаются антинейтрофильные
цитоплазматические антитела (антитела к протеиназе3
цитоплазмы).
Рентгенологическое исследование легких: инфильтраты, часто с
распадом и образованием полостей, редко - плеврит.
Биопсия пораженной слизистой оболочки носа или придаточных пазух,
других патологически измененных тканей (стенки артерий или
периваскулярные и экстраваскулярные пространства): сочетание признаков
некротизирующего васкулита и гранулематозного воспаления.
Существует 5 критериев для предположения диагноза ГВ.





Патологические изменения в легких, выявляемые при
рентгенографии грудной клетки (инфильтраты в легких, полости).
Язвы в полости рта и/или выделения из носа.
Патологические изменения осадка мочи.
Гранулематозное воспаление, определяемое при гистологическом
исследовании.
Кровохарканье
Запомнить эти критерии можно используя англоязычное
мнемоническое сокращение ROUGH (грубый):
R = Chest Radiograph (изменения на рентгенограммах грудной клетки).
О = Oral ulcers (язвы полости рта).
U = Urinary sediment (осадок мочи).
G = Granulomas (гранулемы).
Н = Hemoptysis (кровохарканье).
Два критерия и более из выше перечисленных подтверждают
диагноз ГВ. Решающую роль в диагностике заболевания играет биопсия.
При отсутствии результатов биопсии к диагностическим критериям
предлагается относить кровохарканье.
Дифференциальный диагноз
В первую очередь исключают бактериальный или микозный отит,
синусит, злокачественные новообразования респираторного тракта. С этой
целью выполняют рентгеновскую и/или ЯМР-томографию легких,
гистологическое исследование биоптатов пораженных структур, посевы проб
на селективные среды.
При кровохаркании исключают синдром Гудпасчера (легочнопочечный синдром), специфическим признаком которого являются
аутоантитела к базальной мембране почечных клубочков).
При узелковом полиартериите в отличие от ГВ не обнаруживаются
гранулемы, отсутствует поражением микроскопических сосудов и венул,
выявляются аневризмы артерий среднего калибра, не возникают
гломерулонефрит, деструктивные процессы в респираторной системе,
отсутствуют ПР-АНЦА.
Микроскопический полиангиит отличается от ГВ отсутствием ПРАНЦА и гранулематозных изменений в периваскулярных и
экстраваскулярных пространствах.
В противоположность ГВ при гранулематозном ангиите Чарга-Стросса
поражение легких сопровождается приступами удушья, в крови
гиперэозинофилия, в периваскулярных пространствах определяется
эозинофильная инфильтрация, обнаруживаются некротизирующиеся
эозинофильные гранулемы, не регистрируются ПР-АНЦА.
5. Лечение
При быстром прогрессировании, тяжелом течении ГВ применяют
пульс-терапию глюкокортикоидами и цитостатиками. Вводят
метилпреднизолон по 1000 мг/сутки 3 дня подряд. Во второй день
дополнительно вводят 1000 мг циклофосфана. Пульс-терапию повторяют с
интервалом в 1 месяц.
Основным препаратом базисной терапии ГВ является циклофосфан.
Вначале в течение 2-7 дней его вводят внутривенно в дозе 5-10мг/кг/день.
Далее в течение 2-3 недель дают внутрь по 1-2 мг/кг/день. Затем
обеспечивают длительный пероральный прием поддерживающей дозы 25-50
мг в день. Продолжительность лечения не менее 1 года.
На начальных этапах лечения вместе с циклофосфаном назначается
преднизолон по 20-30 мг/сутки, а при поражении кожи и миокарда до 40
мг/сутки. При плохой переносимости циклофосфана его можно заменить на
метотрексат (1 таблетка 2,5 мг 1 раз в день – 17,5 мг в неделю).
Назначают антибиотики широкого спектра действия. Предпочтительны
макролиды, способные концентрироваться и рециркулировать в очагах
воспаления: азитромицин, кларитромицин. При отсутствии лейкопении
можно применить бисептол.
Используются антикоагулянты и антиагреганты. Варфарин назначается
перорально после завершения терапии низкомолекулярными гепаринами с
целью профилактики тромботических осложнений. Дозу препарата
контролируют по уровню МНО. Рекомендуемый коридор международного
нормализованного отношения составляет 2,0-3,0. Ацетилсалициловая
кислота применяется в дозе 1-2 мг/кг 1 раз в день перорально, дипиридамол 2,5 мг/кг дважды в день перорально.
Проводят плазмоферез, гемосорбцию. При возникновении почечной
недостаточности показаны сеансы гемодиализа. При поражении носа и
придаточных пазух, уха, глаз бывает необходимым хирургическое лечение в
отоларингологическом или офтальмологическом отделениях.
6. Прогноз
Прогноз при отсутствии лечения − средняя продолжительность жизни 5
мес. Причины смерти: дыхательная недостаточность, почечная
недостаточность, интеркуррентные инфекции. Сочетанная терапия
циклофосфаном и глюкокртикоидами приводит к ремиссии за 4 года лечения
93 % больных, а некоторых − за 10 лет. Адекватное, своевременно начатое
лечение обеспечивает не менее 5 лет жизни с момента первых клинических
проявлений болезни.
Список использованной литературы
1. Окороков А. Н. // Диагностика болезней внутренних органов. Том 2.
Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной
ткани. -2019.-99с.
2. Баранова Ю.Р., Романова И.А., Стешенко Р.Н., Мелехина И.Ф., Никитина
Н.М., Кароли Н.А. Гранулематоз Вегенера: трудности диагностики и
лечения. Южно-Российский журнал терапевтической практики.
2023;4(4):95-100. https://doi.org/10.21886/2712-8156-2023-4-4-95-100
3. Мельянкин А.В. Легочная форма гранулематоза Вегенера: КТ и
рентгенологические признаки (клиническое наблюдение и обзор литературы)
// Медицинская визуализация. 2018. №4 -50с.
Скачать