Коллектив авторов Уход за здоровым и больным ребенком «СпецЛит» 2009 авторов К. Уход за здоровым и больным ребенком / К. авторов — «СпецЛит», 2009 ISBN 978-5-299-00409-0 Учебное пособие предназначено для облегчения подготовки студентов к практическим занятиям по курсу общего ухода за детьми. Представляет также интерес для врачей-педиатров и тех, кто занимается вопросами ухода за маленькими детьми (родители, социальные работники). ISBN 978-5-299-00409-0 © авторов К., 2009 © СпецЛит, 2009 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Содержание УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ Глава 1 Новорожденный Грудной ребенок и дети раннего возраста Рост и развитие ребенка раннего возраста Физическое развитие Психомоторное развитие Меры по обеспечению адекватного роста и развития Массаж Гимнастика Закаливание Игровая деятельность Конец ознакомительного фрагмента. 5 6 7 7 10 26 26 39 52 52 53 53 55 57 4 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Уход за здоровым и больным ребенком УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ АТФ – аденозитрифосфат ДИ – дозированный ингалятор ДПО – детское приемное отделение ИВЛ – искусственная вентиляция легких ПАВ – поверхностно-активные вещества УЗИ – ультразвуковое исследование ФГДС – фиброгастродуоденоскопия RRS – ректороманоскопия ЦСО – центральное стерилизационное отделение 5 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» ВВЕДЕНИЕ Когда видишь маленького ребенка, ласкательные слова сами приходят на ум: «Малыш, заинька, пупсик…». Сколько разных слов мы придумываем для своих детей! Безусловно, материнство – это самое большое счастье. Но и самая большая ответственность. Ребенок остро нуждается в уходе, любви и преданности со стороны взрослых, в первую очередь со стороны матери. И, наверное, каждый родитель сомневается в достаточности своих знаний и опыта для обеспечения адекватного ухода и воспитания ребенка. Конечно, по этой теме издано и продолжает издаваться огромное количество статей, справочников, пособий. Стоит добавить и обилие информации, получаемой от знакомых, родственников, врачей. К сожалению, в этом «ворохе знаний» иногда трудно отделить «зерна от плевел». Не претендуя на «истину в последней инстанции», в данном руководстве авторы постарались изложить вопросы ухода за детьми с врачебной точки зрения, поэтому оно в первую очередь предназначено для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности «педиатрия». Но и родители при прочтении руководства смогут выяснить для себя порядок решения некоторых сложных вопросов ухода за детьми. Не забывайте, что правильный уход за ребенком является обязательным условием его гармоничного развития. Надо иметь в виду, что чем меньше ребенок, тем более значимы для его здоровья общегигиенические мероприятия. Уход за детьми раннего возраста имеет целый ряд особенностей, знание которых обязательно для врачапедиатра и для родителей. 6 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Глава 1 УХОД ЗА ЗДОРОВЫМИ ДЕТЬМИ РАННЕГО ВОЗРАСТА Новорожденный Первичный туалет новорожденного осуществляется в родильном зале только специально обученным медицинским персоналом. Обязательным является строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Для каждого ребенка в родильном зале необходимо иметь: • Индивидуальный комплект стерильного белья (одеяло, 3 бязевые пеленки), который хранится в специальном термостате или шкафу с подогревом. • Индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки медицинской сестрой родильного отделения новорожденного, который содержит 2 зажима Кохера, скобу Роговина и щипцы для ее наложения, шелковую лигатуру, сложенную в 4 раза марлевую салфетку треугольной формы, палочки с ватой, пипетки, ватные шарики, разовую клеенчатую или бумажную сантиметровую ленту длиной 60 см и шириной 1 см, клеенчатые «браслетки», резиновый баллончик или грушу. Акушерка в стерильных перчатках принимает ребенка и помещает его на специальный стерильный металлический лоток, покрытый стерильной пеленкой. В дальнейшем с помощью резинового баллончика, разового аспиратора или катетера, соединенного с электрическим отсосом, очищают рот и нос новорожденного от содержимого. После окончания пульсации на пуповину, на расстоянии 10 – 15 см от пупочного кольца, накладывают два зажима Кохера с расстоянием между ними в 2 – 3 см. Поверхность пуповины между зажимами протирают 96° спиртом и стерильными ножницами пересекают пуповину между зажимами. Поверхность среза прижигают 5 % раствором йода. Сразу после неосложненных родов ребенок выкладывается на живот матери. Это обычно проводится в два этапа. На первом этапе ребенок выкладывается на живот матери и накрывается стерильной простыней еще до окончания пульсации пуповины. После окончания пульсации и первичной обработки пуповины, а также обтирания, ребенок вновь возвращается на верхнюю часть живота матери. Для этого грудь и живот матери обтирают стерильными тампонами с физиологическим раствором (второй этап). Ребенок, лежащий на животе, придерживается рукой матери и прикрывается стерильной простыней либо простыней и одеялом. Постепенно проявляется поисковое поведение ребенка – сосательные движения, повороты головы, ползающие движения конечностей. При появлении этих рефлекторных движений мать может направить движения ребенка к груди и соску. Ребенок должен самостоятельно захватывать сосок и ареолу при энергичных движениях головой, приподнимающих грудь. Грудь он захватывает широко открытым ртом, подкладывая под нее опущенный язык. Находясь у материнской груди 30 – 45 мин после родов, пережив серьезный родовой стресс, ребенок восстанавливает связь с прошлым. Он вновь слышит сердцебиение матери, ее голос, обретает теплый дом. Контакт «кожа к коже» очень важен, поскольку тактильный анализатор является ведущим у новорожденных и получает наибольшее развитие еще в утробе матери. Он способствует становлению тесных взаимоотношений между матерью и ребенком, стимулирует лактацию матери, положительно сказывается на дальнейшем развитии психики и эмоциональной сферы ребенка, а также способствует усилению чувства материнства. 7 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» При раннем прикладывании к груди важен и «глазной» контакт. Лицо матери или отца, которое он увидит впервые, останется в памяти малыша на всю жизнь. Если сосание при первом кожном контакте не состоялось, то держать ребенка у груди более 1,5 ч нецелесообразно, он будет спать. Необходимо обязательно показать новорожденного матери, обращая ее внимание на пол ребенка и врожденные аномалии, если они имеются. После первого кормления ребенка моют под проточной водой (температура воды 37 – 38 °C), промокают стерильной пеленкой (при противопоказаниях этот этап пропускается) и переносят на пеленальный стол, обогреваемый сверху источником лучистого тепла. На расстоянии 0,2 – 0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают металлическую или пластмассовую скобу Роговина с помощью специального зажима (вместо скобы Роговина допускается применение шелковой лигатуры). Остаток пуповины отсекается стерильными ножницами. Используя палочки с ватой, пуповинная культя смазывается 5 % раствором KMnO 4, накладывается стерильная повязка из сложенной в 4 раза марлевой салфетки треугольной формы. Ватными шариками, обильно смоченными стерильным вазелиновым или растительным маслом из индивидуальных флаконов емкостью 30 мл, обрабатывают кожные покровы, удаляя избыточную первородную смазку, слизь, кровь (полное удаление первородной смазки необязательно). Поверхность сгибов обрабатывают в определенной последовательности (шейные, подмышечные, паховые, коленные, локтевые). Профилактика гонобленнореи. Используя пипетки и ватные шарики, закапывают в глаза по 2 капли 30 % раствора сульфацила натрия (альбуцида). Через 2 ч процедуру повторяют. Дополнительно девочкам в половую щель закапывают 2 капли этого же раствора или 2 % раствора AgNO3. Ребенка взвешивают в стерильной пеленке, измеряют длину тела, окружность груди и головы с использованием одноразовой сантиметровой ленты по общим правилам проведения антропометрии (методику см. с. 29). К ручкам ребенка фиксируют клеенчатые «браслетки», где указаны фамилия, имя, отчество матери, дата и час рождения, пол, номер истории родов. Ребенка пеленают (методику см. с. 19) и отправляют в детское отделение или палату совместного пребывания с матерью, обычно не позднее чем через 1 ч после рождения. Уход за пуповинным остатком и пупочной ранкой. Обработка пуповинного остатка проводится только чистыми руками, строго соблюдая правила асептики. Через 12 – 18 ч после рождения ребенка марлевая повязка с пуповинного остатка снимается и больше не накладывается. «Культя» ежедневно, до отпадения (3 – 5-й день), обрабатывается 96° спиртом и 5 % раствором KMnO4. После отпадения пуповины обработка пупочной ранки проводится ежедневно, до ее эпителизации (обычно 7 – 10 дней). Для этого стерильной палочкой, смоченной в 3 % растворе Н2О2, промывают ранку от центра к периферии, затем другой стерильной палочкой подсушивают ранку. Новой стерильной палочкой обрабатывают ранку 5 % раствором KMnO4 или 1 – 2 % раствором бриллиантового зеленого. Поскольку анилиновые красители закрашивают область пупочного кольца и тем самым затрудняют своевременную диагностику воспалительных заболеваний пупка, рекомендуют обработку 96° спиртом (несколько капель закапывается в пупочную ранку). Для профилактики гнойно-воспалительных заболеваний кожи и пупка у новорожденных применяется препарат «Лифузоль» («Статизоль»), действующим началом которого является фурацилин и облепиховое масло. Препарат выпускается в аэрозольной упаковке, пленкообразующий. Патронаж новорожденного. В течение первых 2 – 3 дней после выписки из родильного дома ребенка навещают педиатр и патронажная медсестра. На первом месяце врач осматривает ребенка еще 2 раза. В возрасте одного месяца в поликлинике производится полное 8 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» антропометрическое обследование с оценкой физического развития, осмотр всеми специалистами. Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 28.04.2007 г. № 307, осмотр педиатром в дальнейшем осуществляется 1 раз в квартал в поликлинике, где проводятся антропометрия, оценка физического и психомоторного развития, а также осмотр другими специалистами. Таким образом, здоровый ребенок на первом году жизни осматривается педиатром 6 раз. К моменту выписки из родильного дома (3 – 5-е сут жизни) здоровый ребенок должен хорошо сосать, суточная прибавка массы тела составляет 20 – 30 г, стул до 5 раз в сутки, кашицеобразный, желтого цвета, кисловатого запаха, кожные покровы чистые, может сохраняться незначительная иктеричность (остатки физиологической желтухи), пупочная ранка без выделений, эпителизирующаяся. Ежедневный уход за новорожденным в родильном доме. Ежедневный уход за новорожденным осуществляется медицинской сестрой на специальном пеленальном столике, который покрыт одеялом, клеенкой, а сверху чистой пеленкой. Необходимо хорошее освещение, температура воздуха – 20 – 22 °C. Перед туалетом новорожденного обязательно мытье рук теплой водой со щеткой в течение 2 мин. Ежедневный уход за новорожденным включает в себя следующие моменты: измерение температуры и массы тела, уход за пуповинным остатком и пупочной ранкой, туалет кожи и слизистых оболочек. Определение массы тела (технику см. c. 30) проводят ежедневно в одно и то же время, как правило, перед первым кормлением. Измерение температуры тела (технику см. с. 114) здоровым новорожденным проводят 2 раза в день – утром и вечером. Результаты взвешивания и измерения температуры заносят в историю развития ребенка. При уходе за кожей и слизистыми обращают внимание на состояние складок кожи, после каждого акта дефекации ребенка подмывают, проводят туалет носа, глаз, в случае необходимости – наружного слухового прохода (технику см. с. 13). Полость рта здоровым новорожденным не протирают, так как слизистая ротовой полости сухая и легко травмируется. В случаях совместного пребывания матери и ребенка (принятого в настоящее время) медицинская сестра проводит обучение матери методам ухода. Вопросы для обсуждения Индивидуальный комплект стерильного белья для новорожденного. Комплект для первичной обработки новорожденного. Техника освобождения верхних дыхательных путей от содержимого. Техника перевязки пуповины. Техника первичной обработки кожи. Техника профилактики гонобленнореи. Уход за пуповинным остатком и пупочной ранкой. Необходимые мероприятия, чтобы не перепутать детей в родильном доме. Асептика и антисептика при первичной обработке новорожденного. Показатели здоровья новорожденного. Ежедневный осмотр и уход за новорожденным. Практические навыки Первичный туалет новорожденного. Уход за пуповинным остатком и пупочной ранкой. 9 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Грудной ребенок и дети раннего возраста Если вы ожидаете появления в вашей семье малыша, то необходимо заранее продумать место, где он будет находиться и обеспечить необходимую мебель для его комфортного пребывания. Уголок ребенка. Для грудного ребенка в квартире или комнате необходимо выделить отдельный уголок, использовав для этого самую светлую часть помещения, которую необходимо, по возможности, освободить от лишних предметов (ковров, дорожек, кресел и др.). В комнате, где находится ребенок, не должно быть цветов и других растений. Окно рекомендуется занавешивать занавеской только в верхней трети. Температура в комнате новорожденного ребенка должна быть 20 – 22 °C, со второго месяца жизни 18 – 20 °C. В детской комнате не курят и не принимают гостей. Ежедневно рекомендуется проводить влажную уборку, проветривание проводят не менее чем на один час 3 – 5 раз в сутки, лучше всего во время сна. Летом окна должны быть открыты весь день и всю ночь. Окно следует затягивать марлей или сеткой, чтобы не залетели комары и мухи. В холодное время года для проветривания открывают форточку, сначала во время отсутствия ребенка, затем при нем. Поток воздуха и прямые солнечные лучи не должны попадать прямо на кроватку. В уголке ребенка ставятся кроватка, столик для пеленания, тумбочка или полка для предметов ухода. Стол используется для пеленания, а в дальнейшем для массажа и гимнастики. Стол накрывается мягким байковым одеялом, сверху которого располагается клеенка. Кроватка может быть как деревянная, так и металлическая, с боковыми стенками, свободно пропускающими воздух. Вместо кроватки можно использовать плетеную колыбель, люльку, в крайнем случае – коляску. Коляска не может заменить кровать, так как ее стенки плохо пропускают воздух, кроме того, на коляске остается пыль после прогулок. Не нужно завешивать кровать пологом или занавеской, так как это нарушает вентиляцию воздуха и лишает ребенка света и окружающего пространства. Кроватку следует поставить подальше от отопительной системы, так как слишком сухой, теплый воздух вызывает сухость слизистых носа и полости рта, иногда и перегревание. Ребенку необходим жесткий матрасик, равномерно плоский и туго набитый, который можно изготовить самостоятельно из ваты, одеяла. Также хорошо себя зарекомендовали матрасы с наполнителем из кокосовой стружки, можно использовать конский волос и морскую траву. Не следует применять матрасы из пуха и пера, так как это может вызвать перегревание, возможна аллергизация компонентами пуха, а вследствие мягкости материала – деформация скелета. Сверху матрасик можно обтянуть клеенкой. В настоящее время чаще матрасик не обтягивается, а клеенка просто кладется сверху. Подушка новорожденному не нужна, можно использовать сложенную вчетверо пеленку или плоскую подушку, такая подушка адаптируется по форме головы и не стесняет дыхательные пути. В случае необходимости (профилактика срыгиваний) можно приподнять головной конец кроватки. При укладывании ребенка спать желательно периодически менять его положение. Постельные принадлежности следует ежедневно проветривать на воздухе, а клеенку мыть с мылом или дезинфицирующим раствором. Начиная со второго полугодия, когда ребенок начинает ползать, передвигаться на четвереньках и делать первые шаги, для того чтобы обезопасить ребенка и ограничить его передвижения, удобно использовать манеж. Выпускаются сетчатые и реечные манежи. Площадь манежа обычно бывает один или полтора квадратных метра, дно его нужно покрыть чем-нибудь мягким, чтобы ребенку не было больно ползать на коленях. Внутрь манежа кладут любимые игрушки ребенка. Ежедневный осмотр и туалет ребенка. После выписки из родильного дома уход производится мамой в специально отведенном для этого уголке детской комнаты, на пеленальном 10 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» столике, который должен быть покрыт одеялом, клеенкой, а сверху чистой пеленкой. Необходимо хорошее освещение, температура воздуха – 20 – 22 °C. Перед туалетом грудного ребенка обязательно мытье рук теплой водой со щеткой и мылом в течение 2 мин. После выкладывания раздетого ребенка на предварительно обработанный пеленальный столик его внимательно осматривают, уделяя особое внимание пупочной ранке, а также местам, наиболее опасным в отношении возникновения опрелостей (за ушными раковинами, шея, подмышечные, паховые складки). Глаза промывают кипяченой водой, в направлении от наружного угла к внутреннему. Для каждого глаза используют отдельные стерильные ватные тампоны, сначала влажный, затем сухой. Туалет носовых ходов проводится с целью удаления сухих корочек, слизи, молока, которое может попасть туда при срыгивании. Нос прочищают ватными жгутиками, смоченными в стерильном вазелиновом масле, которые вводят в носовой ход на 1 – 1,5 см вращательными движениями. Чтобы удалить образующиеся в носу младенца корочки, вначале закапывают в каждую ноздрю теплое вазелиновое масло, а через 15 мин очищают нос ватными жгутиками. Очищение носовых ходов проводится поочередно, разными жгутиками (рис. 1). Для приготовления ватного жгутика берут небольшой кусочек ваты, зажимают его двумя пальцами левой руки и вращают между большим и указательным пальцем правой, пока не получится тонкий, плотный жгутик. Чтобы он был упругим, вату лучше сворачивать влажными руками. Рис. 1. Туалет носовых ходов 11 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 2. Туалет ушных проходов Использовать для туалета носовых ходов спички, палочки и другие предметы с накрученной на них ваткой категорически запрещается. Ушные раковины протирают хорошо отжатой влажной ваткой, смоченной в кипяченой воде. Один раз в 2 – 3 нед. прочищают наружные слуховые проходы влажными, а затем сухими ватными жгутиками (рис. 2). После того как ребенок начинает активно двигаться (8 – 9 мес.), при проведении туалета глаз, носовых ходов и ушных раковин нередко приходится фиксировать ребенка. Лицо, шею, ручки обмывают кипяченой водой при помощи ватного шарика. Кожа у детей грудного возраста очень нежная и тонкая. Она легко повреждается от самых незначительных воздействий. Через поврежденную кожу свободно проникают микробы, а организм ребенка еще не в состоянии активно противодействовать им. Поэтому даже отдельные гнойнички, покраснения и повреждения кожи могут привести к генерализации инфекции в короткие сроки. В связи с этим любые заболевания кожи у детей раннего возраста требуют врачебной консультации. Кожу ребенка внимательно осматривают и протирают стерильной ваткой, смоченной в стерильном вазелиновом или прокипяченном растительном масле. Для протирания кожи также можно использовать детский крем. Особое внимание уделяется естественным складкам, которые протираются в следующем порядке: заушные, шейная, подмышечные, локтевые, лучезапястные, подколенные, паховые, ягодичные. 12 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 3. Техника подмывания ребенка Подмывают детей теплой проточной водой при температуре 36 – 38 °C (рис. 3). Во время подмывания ребенка держат на весу, обычно в правой руке, а левой подмывают. При сильном загрязнении подмывание проводят намыленной рукой. Девочек при подмывании держат лицом кверху и обязательно подмывают спереди назад, это делается с целью профилактики инфицирования мочевыводящих путей фекальными массами (рис. 4). Затем осторожными промокательными движениями ребенка обсушивают. Подмывают ребенка в конце утреннего туалета и после каждого акта дефекации. Детей с чувствительной кожей, со склонностью к опрелостям рекомендуется подмывать и после каждого мочеиспускания. 13 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 4. Особенности подмывания девочек Туалет половых органов у девочек проводится при наличии выделений из влагалища. Ватку смачивают в растворе фурацилина 1: 5000 или KMnO4 1: 8000 и осторожно протирают половую щель. Скопление смегмы между крайней плотью и головкой полового члена у мальчиков удалять не следует, так как можно повредить слизистую. При опрелости и мацерации полового члена показаны местные ванночки с раствором KMnO4 1: 8000. Ногти ребенка стригут маленькими ножницами, не реже 1 раза в неделю. Ножницы предварительно обрабатывают одеколоном или спиртом. Чтобы сделать процедуру менее неприятной, ее можно уподобить игре – рассказать что-либо о каждом пальчике. На руках ногти срезают дугообразно, на ногах – прямым срезом (для профилактики вросшего ногтя). Ногти стригут над развернутым листом бумаги, чтобы не разбрасывать их, обрезки не должны попадать в лицо ребенка и на кровать. Весьма неприятной процедурой для детей является стрижка волос, поэтому выполнять ее надо осторожно, используя машинку или острые ножницы, после стрижки следует помыть голову детским мылом или шампунем. Уход за полостью рта у детей. До появления первых зубов полость рта, без специальных показаний, у ребенка не обрабатывается. Однако уже после появления первых зубов (6 – 7 мес.) ребенок должен привыкать к гигиеническим навыкам обработки полости рта. До 1,5 – 2 лет эта обязанность лежит на матери. Первые зубы рекомендуется протирать ватной палочкой, смоченной в воде. Имеются в продаже и специальные щеточки, которые надевают на палец, смачивают в воде и протирают зубы. После года рекомендуется использовать детские пасты, которые ребенку не опасно проглатывать («Детский жемчуг», «Юниор», «Ягодка», «Буратино», «Винни-Пух» и др.). 14 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Приучать ребенка самостоятельно чистить зубы необходимо с 2,5 – 3 лет, после полного формирования молочного прикуса. Полученные в этом возрасте навыки сохраняются на всю последующую жизнь. Необходимо помнить, что в силу особенностей развития психомоторных функций (примерно до 6 лет) ребенок не в состоянии качественно вычистить зубы. При выборе зубной щетки в раннем возрасте следует придерживаться некоторых правил – щетка должна быть маленькой, чтобы свободно манипулировать ею в полости рта, длина ее головки не должна превышать 20 – 25 мм, а ширина 8 – 10 мм. Щетина детской зубной щетки не должна быть очень жесткой, чтобы не травмировать нежную и легкоранимую слизистую оболочку. Необходимо помнить, что зубная щетка является предметом индивидуального пользования, поэтому его ни в коем случае нельзя пользоваться никому, кроме ребенка, в том числе и близким родственникам. Для чистки зубов используются специальные детские пасты. В случае использования фторсодержащих паст на зубную щетку выдавливают небольшое количество (размером с горошину). При большем объеме и постоянном использовании возрастает опасность флюороза. Обучение чистке зубов малыша занимает около полугода. Сначала мать показывает, как это делается, на себе. Чистка зубов перед зеркалом убыстряет процесс обучения. В дальнейшем родители должны тщательно следить за выполнением этой процедуры ребенком. Наиболее эффективной схемой ухода за полостью рта считается чистка зубов утром и вечером после приема пищи с обязательным полосканием полости рта после каждого приема еды. Движение щеткой при чистке зубов производят обычно по оси зуба, захватывая часть десны и производя одновременно массаж мягких тканей (рис. 5). Для того чтобы хорошо очистить зубы, необходимо около 300 парных (вверх – вниз) движений зубной щеткой. Чистят последовательно все поверхности зубных рядов: губные, язычные, жевательные. Вся процедура должна занимать не менее 3 – 5 мин. 15 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 5. Техника чистки зубов По мнению стоматологов, наряду с правильным уходом за полостью рта, является важным ограничение в пище углеводов, которые в результате переработки в полости рта изменяют кислотный состав, что способствует растворению тканей зубов и образованию полостей. Кроме ограничения углеводов, особенно важным является неупотребление сахара в растворенном виде (чай, компот и др.), не допускание употребления мучных продуктов и сладостей в промежутках между основными приемами пищи, а также категорическое исключение приема сладкого перед сном. Молочница (кандидоз слизистых оболочек) возникает на слизистой оболочке полости рта (щеки, нёбо, десны, язык) в виде множественных точечных налетов, напоминающих манную крупу или свернувшееся молоко, расположенных на гиперемированном фоне. Налет легко снимается марлевым тампоном, обнажая влажную эрозивную, болезненную поверхность, что затрудняет движения языка при сосании и глотании. Для лечения молочницы используются следующие растворы: 1 % раствор генцианвиолета, 2 % раствор соды, 20 % раствор буры с глицерином, нистатин, орошение аскорбиновой кислотой. Обработка пораженных слизистых проводится 3 – 4 раза в день, перед кормлением. Стерильной палочкой с ваткой, смоченной в одном из растворов, осторожными вращательными движениями без нажима снимаются элементы молочницы. Купание ребенка. К ежедневным купаниям новорожденного приступают через 2 – 3 дня после отпадения пуповинного остатка, после заживления пупочной ранки. Купание рекомендуется проводить перед предпоследним кормлением. Гигиеническая ванна проводится до 6-месячного возраста ежедневно, во второй половине года – через день, с года до двух – 2 раза в неделю, после двух лет – 1 раз в неделю. В первый месяц для гигиенической ванны предпочтительно использовать кипяченую воду. Детям с незажившей пупочной ранкой в кипяченую воду добавляют раствор марганцовокислого калия (цвет воды светло-лиловый). С мылом ребенка купают не чаще 1 – 2 раз в неделю. Более частое применение мыла может вызвать раздражение кожи. Продолжительность ванны для детей первого года обычно составляет 5 – 7 мин, температура воздуха в помещении 20 – 22 °C, температура воды для детей первого полугодия 36,5 – 37,0 °C, для остальных – 36 °C. Оптимальную температуру можно оценить и простым «народным» методом: опустите в воду собственный локоть. Если температура воды приятно теплая для вашего локтя, она будет хороша и для малыша. Детскую ванночку моют горячей водой с мылом и щеткой (в случае, если купание проводится в детском учреждении, то дополнительно ванночку обрабатывают дезинфицирующим раствором) и ополаскивают горячей водой. Перед купанием готовится белье для ребенка. Его необходимо сложить в той последовательности, в какой оно будет использоваться после ванны. Белье рекомендуется подогреть, для чего его можно положить на резиновую или электрическую грелку. Ванночку заполняют водой так, чтобы ребенка можно было погрузить до плеч (рис. 6). Одну пеленку, свернутую вчетверо, кладут на дно ванны. Осторожно погружают ребенка в ванночку, левой рукой поддерживая ягодицы, правой – голову и спину, при этом голова ребенка находится на предплечье купающего, а спинка – на ладони (см. рис. 6, а). Правой рукой можно удержать ребенка и по-другому: кистью купающий охватывает правое плечо ребенка таким образом, чтобы шея и голова ребенка опирались на предплечье купающего. После этого левая рука высвобождается. Свободной левой рукой ребенка моют специальной махровой или 16 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» фланелевой рукавичкой или губкой (см. рис. 6, б, в). Волосистая часть головы моется в последнюю очередь, намыливается в направлении ото лба к затылку (см. рис. 6, г). Лицо водой из ванны не моют. После окончания купания ребенка вынимают из ванны спинкой кверху, обливают водой на 1 – 2 °C ниже, чем вода в ванне. Выкупанного ребенка укладывают на развернутое полотенце или простынку, вытирают промокательными движениями, при этом открытой остается только та часть, которую вытирают, остальные части тела остаются закрытыми для предупреждения охлаждения. Рис. 6. Техника купания ребенка С того времени, когда ребенок начинает уверенно сидеть (8 – 10 мес.), его можно купать в положении сидя, а с 1,5 – 2 лет в вертикальном положении под душем. Одежда ребенка. В первые месяцы жизни основным видом одежды малыша является его пеленание. Доношенного новорожденного первые 2 – 3 дня пеленают с руками. В последующем руки оставляют свободными, что способствует лучшей вентиляции и развитию моторики ребенка. На ночь после купания лучше пеленать с руками. Пеленать ребенка нужно перед каждым кормлением, а между кормлениями в том случае, если он мокрый и беспокоится. Не 17 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» рекомендуется применять тугое пеленание, поскольку оно затрудняет дыхание и кровоснабжение, нарушает правильное развитие конечностей, способствует возникновению подвывихов тазобедренных суставов. На пеленальный столик укладывают байковое одеяло, которое сверху покрывают тонкой пеленкой, заправив ее верхний конец под одеяло на 10 – 15 см. Сверху кладут фланелевую пеленку, на нее тонкую. Между пеленками можно уложить клеенку размером 30 × 30 см. Если ребенок недоношенный или склонен к опрелостям, то клеенка не используется, а вместо нее вкладывают пеленку, сложенную в 2 или 4 раза. Еще одну тонкую пеленку, сложенную в 8 слоев или в виде треугольника (подгузник), кладут посередине. Ребенок одевается вначале в тонкую распашонку сзади наперед, сверху одевается теплая распашонка или кофточка спереди назад. Обе распашонки одеваются наизнанку, чтобы швы не травмировали кожу; необходимо обращать внимание, чтобы на спине ребенка не было лишних узлов или складок. Обе распашонки подворачиваются выше пупа. Подгузник в виде треугольника (рис. 7) подкладывается под нижнюю часть спины и ягодицы своей длинной стороной. Уголок пропускается между ножками ребенка и кладется на живот, сверху на него складываются боковые концы. Ребенка заворачивают в пеленку, выпрямив и прижав его руки к боковым поверхностям туловища. Нижний край пеленки заворачивают вокруг ног ребенка. Пеленание должно быть достаточно тугим, чтобы избежать самовольного разворачивания. 18 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 7. Порядок пеленания ребенка в период новорожденности Таблица 1 Комплект белья для детей первого месяца жизни 19 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» При условии ежедневной стирки белья для детей первых месяцев жизни, предусматривается определенный комплект белья (табл. 1). До 3-месячного возраста с целью профилактики дисплазии тазобедренных суставов используют «широкое пеленание». Суть его заключается в том, что между ног ребенка укладывается сложенная в 8 раз хлопчатобумажная пеленка, чем достигается положение отведения бедер, и головка бедренной кости устанавливается над входом в вертлужную впадину. Вместо подгузника можно использовать памперсы. Длительное ношение памперсов замедляет формирование позыва на мочеиспускание и способствует сохранению физиологического энуреза в старшем возрасте. Кроме того, длительное ношение памперсов у мальчиков, по мнению некоторых специалистов, сопровождается перегреванием тестикул и в дальнейшем может привести к бесплодию. В старшем возрасте при пеленании целесообразно оставлять открытыми руки ребенка (рис. 8). В этом случае ребенка заворачивают так, чтобы верхняя часть пеленки доходила до подмышечных впадин. Боковой край тонкой пеленки прокладывают между ножками. Снизу пеленки подгибают, края закрепляют. 20 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 8. Порядок пеленания ребенка после периода новорожденности При температуре воздуха в комнате ниже 20 °C и после купания ребенку на голову надевают чепчик или косынку. Одеяло заворачивают косым пеленанием с закреплением края. Грязное детское белье хранят в ведре или баке с крышкой, стирают и кипятят ежедневно, отдельно от белья взрослых. Для стирки используют детское мыло или детские порошки («Аистенок», «Малыш», «Пемолюкс детский», паста «Крошка» и др.). При выборе стирального порошка для детских вещей важно, чтобы в них не содержалось энзимов, т. е. биодобавок, а поверхностно-активные вещества (ПАВ) были на основе натуральных жирных кислот. После стирки необходимо тщательно прополоскать белье. Для смягчения его и снятия статического электричества можно использовать специальные ополаскиватели (например, «Ленор»). Недопустимо сушить мокрые пеленки, не простирывая их. Для сушки белье развешивают так, чтобы никто не мог задеть его. Высушенное белье проглаживают с двух сторон. Хранят его отдельно от белья взрослых. Новое одеяло (шерстяное или ватное) проглаживают через влажную тряпку. В более старшем возрасте одежда ребенка должна защищать его от большой потери тепла, но в то же время не вызывать перегревания и не стеснять движений. В связи с этим для детей 21 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» грудного возраста используется нижнее белье из гигроскопических хлопчатобумажных тканей, верхняя одежда – из фланели или шерстяных тканей. После 3-месячного возраста ребенка не пеленают, а одевают в распашонки на пуговицах, можно с открытыми кистями, и в ползунки. В сутки на ребенка положено до 15 ползунков, расчет остального белья, за исключением пеленок, остается прежним. Количество пеленок после 3 мес. уменьшается почти втрое. Для прогулок ребенка одевают в соответствии со временем года и температурой воздуха на улице. Последняя четверть первого года жизни ребенка отмечена повышенной двигательной активностью, в связи с этим ползунки могут частично заменяться на колготки, можно использовать вязаные шерстяные носки, а к году – пинетки. После первого года одежда ребенка может быть разнообразной, а начиная с 2 – 3 лет, необходимо воспитывать эстетический вкус ребенка. Но по-прежнему одежда ребенка должна быть из натуральных тканей (особенно это касается нижней одежды). Требования к обуви ребенка. В некоторых руководствах для родителей указывается на то, что без ботинок нельзя научиться ходить, поскольку они выполняют опорную функцию для ступней ребенка, а благодаря супинаторам формируется свод стопы. Это не совсем верно, плоскостопие у ребенка первых трех лет жизни – состояние физиологическое, а стопа формируется в процессе активной ходьбы. Причем наиболее полезным для формирования стопы считается хождение в чулках, вязаных пинетках или босиком по циновкам из лыка, шерсти или свиной щетины, а летом – по теплой земле и песку, поскольку ступня интенсивно чувствует это покрытие и активно с ним взаимодействует. Ботинки, наоборот, изнеживают ступню и делают ее пассивной. Обувь предназначена, главным образом, для того, чтобы расширить радиус движения ребенка на неблагоприятной почве и при плохой погоде. В связи с этим для уличной детской обуви используют плотную, водонепроницаемую подошву, с защитой от скольжения, резиновым мыском, твердым задником и низким каблуком. Гигиеничнее всего применять кожаную обувь с подкладкой из натуральных материалов, поскольку синтетические материалы способствуют потливости ног и грибковым заболеваниям. Режим дня. В связи с тем что после рождения ребенок должен приспособиться к принципиально новым условиям существования в течение первого месяца жизни (период новорожденности), оптимальным является свободный режим дня, определяемый самим ребенком. Это относится как к частоте кормлений, так и к чередованию сна и бодрствования. Обычно новорожденный спит около 20 ч в сутки, но сон его не глубок и скорее напоминает дремоту. Периоды активного бодрствования у него отсутствуют, он просыпается в основном, когда чувствует голод или ему дискомфортно. Как правило, ребенок сигнализирует об этом криком. Начиная с первого месяца жизни, родители должны приучать ребенка к определенному режиму дня. Примерный режим дня у детей первых лет жизни приведен в табл. 2. Таблица 2 Соотношение режимных процессов у детей первых лет жизни 22 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Отметим несколько важных положений: 1. Для организации определенного режима от родителей требуется много терпения, а иногда настойчивость и строгость. 2. Дети в основном легко привыкают к определенному режиму, однако время его выполнения весьма индивидуально, особенно это касается первых месяцев жизни. 3. Приученные к определенному режиму (даже неправильному) дети очень неохотно реагируют на его изменение. 4. С точки зрения физиологии нет никакой необходимости малышу засыпать на руках матери (укачивание). Такая привычка со временем становится весьма обременительной для матери и имеет плохое воспитательное значение для ребенка. С самого раннего возраста следует мягко, терпеливо и в то же время весьма настойчиво приучать детей засыпать только в постели. Прогулки. Летом новорожденных допустимо выносить на прогулку с первых дней после выписки из родильного дома. Сначала на 20 – 40 мин, затем время пребывания на свежем воздухе быстро увеличивается до 6 – 8 ч в день. Зимой в средней полосе России детей впервые выносят на улицу в возрасте 2 – 3 нед. на 15 – 20 мин, при условии, что температура воздуха не ниже –5 °C, это время постепенно увеличивается до 1,5 – 2 ч два раза в день. Дети в возрасте от 1 до 3 мес. могут находиться на улице при температуре не ниже – 10 °C, старше 3 мес. – при температуре не ниже –12 °C, старше 6 мес. – при температуре не ниже –15 °C в безветренную погоду. Дети старше 1,5 лет должны гулять 2 раза в день по 2,5 – 3 ч при температуре не ниже –15…–16 °C. Поскольку терморегуляция у новорожденного несовершенна, у него может наступить переохлаждение при пребывании в коляске. Поэтому до 1 – 1,5 мес., особенно в холодную погоду, желательно, чтобы ребенок на улице спал на руках у взрослого, и только после этого возраста – в коляске. При этом лицо ребенка должно быть открытым, но вокруг лица можно устроить «колодец» из ватного одеяла. Наличие необильного отделяемого из носа не является абсолютным противопоказанием для прогулок. Нужно только предварительно прочистить нос. Не следует также излишне кутать ребенка. Есть неписаное правило, согласно которому летом на ребенке должно быть такое же количество одежды, что и на взрослом, зимой – на одно больше. Чтобы определить, не замерз ли малыш, надо потрогать его носик (а не ручки), который должен быть теплым. После года пребывание ребенка на свежем воздухе должно составлять не менее 3 ч. Во время прогулок все большее внимание следует уделять игровой деятельности ребенка. Летом детям до 3 лет не рекомендуется длительное время подвергаться прямым солнечным лучам и в солнечные дни желательно одевать головной убор (панамку и др.). 23 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Привитие навыков опрятности. Обучение ребенка навыкам пользования туалетом является важным этапом его развития, это первый шаг в освоении общечеловеческих этических и эстетических норм. В то же время привитие этих навыков часто сопряжено с большими трудностями для родителей, требует от них терпения, настойчивости, знаний особенностей психологии и физиологии ребенка. Не существует строгих возрастных рамок, в пределах которых стоит приучать ребенка к горшку. Первое знакомство с горшком можно приурочить к возрасту 10 – 12 мес. Абсолютное большинство детей готовы начать обучение в возрасте от 1,6 до 2 лет, однако возможны индивидуальные отклонения. Девочки осваивают эти навыки быстрее и раньше мальчиков. Раньше родители непрерывно «подлавливали» подходящие моменты, при этом ребенок выполнял сугубо пассивную роль. Обучение часто было насильственным по отношению к ребенку, которого подолгу заставляли сидеть на горшке, и часто было неэффективным: приобретенные навыки быстро утрачивались в состоянии стресса и при других неблагоприятных обстоятельствах. Период обучения часто сопровождался психологическим конфликтом между родителями и ребенком. В 1962 г. доктором Т. Берри Брэзелтоном был предложен ориентированный на ребенка подход к обучению, при котором основная роль отводится ребенку. Принципиальным отличием этого метода является его более позднее начало – после достижения определенной физической, физиологической, психологической и эмоциональной зрелости, что у каждого малыша происходит индивидуально. Критерием готовности ребенка к обучению является его физиологическая зрелость, т. е. способность самостоятельно ходить, садиться, одеваться, раздеваться, наличие обратной связи с внешним миром (понимание и следование инструкциям), внутренняя обратная связь (мотивация, желание подражать взрослым, идентифицироваться с ними, независимость). Важно, чтобы горшок был теплым (лучше использовать пластмассовые изделия), устойчивым, удобным, привлекательным (но не напоминал игрушку, иначе ребенок может не понять его предназначения). Удобен горшок в виде стульчика, на котором ребенок хорошо упирается ногами. Ребенок должен изучить горшок, осознать, что это его собственная вещь. Вначале горшок должен находиться там, где ребенок играет, чтобы быть всегда доступным. Позже постоянным местом горшка может быть туалетная комната. Ребенка на первом этапе обучения высаживают на горшок одетым на несколько минут 1 раз в день, в одно и то же время. На это может уйти неделя. Недопустимо насильственно удерживать малыша на горшке. Следующий этап – высаживание ребенка без одежды, однако в это время не должно быть никаких «подлавливаний». Грязный подгузник можно положить в горшок, чтобы ребенок понял его назначение. Только после этого высаживать ребенка на горшок можно несколько раз в день, тогда, когда ребенок чаще всего совершает естественные отправления – утром после сна, после еды, перед сном, перед прогулкой и после нее. Обучение проситься на горшок ночью откладывается до тех пор, пока ребенок не научится контролировать мочеиспускание и дефекацию в дневное время. К трем годам большинство детей уже полностью овладевают самостоятельными гигиеническими навыками. При подготовке к детскому саду или школе ребенок должен научиться пользоваться унитазом – как дома, так и вне его. Первым шагом в этом направлении станет помещение горшка рядом с унитазом, чтобы ребенок «ходил в туалет». Затем можно использовать детское сиденье для унитаза, перед которым надо поставить скамеечку, чтобы ребенок мог самостоятельно на него забираться. Приучая к опрятности, детям перед каждым кормлением моют руки. С полутора лет можно ожидать активного участия ребенка в мытье рук. Это делается поэтапно: вначале ребенка учат закатывать рукава одежды, затем подставлять руку под струю воды, попеременно охватывая ладонью тыльную сторону каждой ладони, производить моющие, трущие движения. К двум годам ребенок должен сам мыть руки, пользоваться только своим полотенцем. 24 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Во время кормления детям нужно надевать клеенчатые нагрудники. После полутора лет ребенок должен научиться пользоваться салфетками. Вопросы для обсуждения Обустройство детского уголка. Техника промывания глаз. Техника туалета носовых ходов. С какого возраста следует регулярно осуществлять уход за полостью рта. Купание грудного ребенка. Выбор одежды у детей разных возрастов. Техника и виды пеленания. Количество пеленок и подгузников, необходимое для детей первых месяцев жизни. Требования, предъявляемые к обуви. Особенности режима дня детей разного возраста. Прогулки (правила, продолжительность). Приучение к навыкам опрятности (высаживание на горшок). Какие факторы могут приводить к несчастным случаям с ребенком. Практические навыки Туалет глаз. Туалет носовых ходов. Туалет ушных раковин. Подмывание детей. Купание ребенка. Пеленание грудного ребенка. Стрижка ногтей. Туалет полости рта. Чистка зубов. 25 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рост и развитие ребенка раннего возраста Под термином «рост» понимают количественное изменение размеров всего тела или его частей. Качественная же функциональная специализация и морфологическая дифференцировка органов и систем называется развитием. Под термином «физическое развитие» подразумевается динамический процесс изменения размеров тела, его пропорций, телосложения, нарастания мышечной массы, работоспособности. Под термином «психомоторное развитие» подразумевают период формирования и становления основных психомоторных функций. Конкретные сроки наблюдения за ребенком с момента рождения определяются временем (так называемым возрастным интервалом), за которое в растущем организме происходят наиболее значимые количественные и качественные изменения. С учетом этих интервалов формируются возрастные группы. На первом году жизни возрастной интервал составляет 1 мес., поэтому к детям: • новорожденным относятся дети до 15 дней; • 1 мес. – от 16 дней до 1 мес. 15 дней; • 2 мес. – от 1 мес. 16 дней до 2 мес. 15 дней и т. д. После первого года и до 36 мес. (3 лет) возрастной интервал составляет 3 мес., поэтому к детям: • 1 года относятся дети от 11 мес. 16 дней до 1 г. 1 мес. 15 дней; • 1 г. 3 мес. (15 мес.) – от 1 г. 1 мес. 16 дней до 1 г. 4 мес. 15 дней; • 1,5 лет (18 мес.) – от 1 г. 4 мес. 16 дней до 1 г. 7 мес. 15 дней; • 1 г. 9 мес. (21 мес.) – от 1 г. 7 мес. 16 дней до 1 г. 10 мес. 15 дней; • 2 лет (24 мес.) – от 1 г 10 мес. 16 дней до 2 лет 1 мес. 15 дней и т. д. Физическое развитие Оценка основных антропометрических показателей (длина тела, масса тела, окружность грудной клетки, окружность головы), как на конкретный период времени, так и их динамическое изменение, является одним из объективных критериев здоровья ребенка. Контроль антропометрических показателей необходимо проводить 1 раз в месяц у детей до 1 года и 1 разв3мес.удетей от 1 года до 3 лет. Измерение длины тела у детей до 1 года жизни производится с помощью специального ростомера в виде доски длиной 80 см и шириной 40 см. На его боковой стороне нанесена сантиметровая шкала, вдоль которой скользит подвижная поперечная планка. Ребенка укладывают на ростомер на спину так, чтобы его макушка плотно прилегала к неподвижной поперечной планке ростомера. Помощник фиксирует голову ребенка в положении, при котором нижний край глазницы и козелок уха находятся в одной вертикальной плоскости. Легким надавливанием на колени распрямляют ноги и плотно подводят под пятки подвижную планку ростомера. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребенка (рис. 9). 26 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 9. Измерение длины тела ребенка первого года жизни Измерение длины тела детей от 1 года до 3 лет производят с помощью ростомера с откидным табуретом или подвижного антропометра. На вертикальной стойке ростомера нанесены 2 шкалы: одна (справа) – для измерения длины тела стоя, другая (слева) – длины корпуса (длины тела сидя). Ребенка ставят ногами на откидную скамейку спиной к шкале, а отсчет длины тела ведут по шкале слева. Тело ребенка должно быть выпрямлено, руки свободно опущены, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. При правильной установке ребенка пятки, ягодицы, межлопаточная область и затылок должны касаться вертикальной стойки ростомера. Голова устанавливается в положении, при котором наружный край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижная планка подводится к голове без надавливания (рис. 10). 27 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 10. Измерение длины тела ребенка от 1 года до 3 лет Определение массы тела до 3-летнего возраста производится на чашечных весах с максимальной нагрузкой до 25 кг (точность измерения – 10 г), которые состоят из лотка и коромысла с двумя шкалами делений: нижняя – в килограммах, верхняя – в сотых долях килограмма. Перед началом взвешивания весы уравновешивают. Затем, при закрытом коромысле, на весы и ранее взвешенную пеленку укладывают полностью раздетого ребенка таким образом, чтобы его голова и плечевой пояс находились на широкой части лотка, а ножки – на узкой. При взвешивании нижняя гиря должна помещаться только в имеющиеся на шкале вырезки (насечки). После определения массы тела коромысло закрывают, ребенка снимают с весов и после этого считывают результат (из показаний весов необходимо вычесть вес пеленки). В последнее время широко используются электронные весы, которые значительно упрощают взвешивание (рис. 11). Измерение окружностей проводят с использованием сантиметровой ленты. Необходимо следить, чтобы лента плотно прилегала к мягким тканям, а считываемый результат находился перед глазами исследующего. 28 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 11. Измерение массы тела ребенка до 3-летнего возраста При измерении окружности груди измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках (рис. 12). Затем руки опускают и проводят ленту спереди к месту прикрепления IV ребра к грудине. Для измерения окружности головы (рис. 13) сантиметровую ленту накладывают сзади по затылочным буграм, а спереди – по надбровным дугам. Для оценки антропометрических показателей чаще всего используют центильный метод. Он основан на сравнении антропометрических показателей ребенка со среднестатистическими популяционными возрастно-половыми данными, представленными или в виде центильных таблиц, или в виде центильных графиков. 29 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 12. Наложение сантиметровой ленты при измерении окружности грудной клетки: а – вид спереди; б – вид сзади Рис. 13. Наложение сантиметровой ленты при измерении окружности головы: а – вид спереди; б – вид сзади Вертикальные колонки центильных таблиц (или линии центильных графиков) показывают количественные границы (центильные зоны) признака у определенной доли или процента (центиля) здоровых детей данного возраста и пола. Интервалы (центильные коридоры) между центильными колонками (или между линиями центильного графика) отражают тот диапазон разнообразия величин признака, который свойственен или 3 % (зона до 3 центиля, 1 центильный коридор, или от 97 центиля, 7 центильный коридор), или7 % (зона от 3 до 10 центиля, 2 центильный коридор, или от 90 до 97 центиля, 6 центильный коридор), или 15 % (зона от 10 до 25 центиля, 3 центильный коридор, или от 75 до 90 центиля, 5 центильный коридор), или 50 % (зона от 25 до 75 центиля, 4 центильный коридор) всех здоровых детей возрастно-половой группы. Границы центильных групп и номера центильных интервалов (коридоров) представлены в верхних строках каждой таблицы или возле линии центильного графика. 30 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Вариабельность антропометрических показателей предусматривает выделение следующих оценочных категорий: «средний» уровень развития – при 4 центильном коридоре (от 25 до 75 центиля), уровень развития «ниже среднего» – при 3 центильном коридоре (от 10 до 25 центиля), «выше среднего» – при 5 центильном коридоре (от 75 до 90 центиля), «низкий» уровень развития – при 2 центильном коридоре (от 3 до 10 центиля), «высокий» – при 6 центильном коридоре (от 90 до 97 центиля), «очень низкий» – при 1 центильном коридоре (ниже 3 центиля) и «очень высокий» – при 7 центильном коридоре (выше 97 центиля). Антропометрический показатель соответствует возрасту при его «среднем», «ниже среднего», «выше среднего» уровнях. При уровнях «очень низкий» или «очень высокий» можно говорить о несоответствии антропометрического показателя возрасту. В остальных случаях для более точного определения соответствия возрасту требуются данные других методов оценки. Определение гармоничности развития проводится на основании результатов центильных оценок, полученных для длины, массы тела, окружности грудной клетки. В случае, если разность номеров центильных интервалов (коридоров) между любыми двумя из трех показателей не превышает 1, можно говорить о гармоничном развитии. Если величина разности составляет 2 – развитие дисгармоничное, 3 и более – резко дисгармоничное. Когда все или хотя бы один из оцениваемых признаков попадают в крайние центильные коридоры (1 и 7), говорить о гармоничности развития только на основании разницы между центильными коридорами нельзя. Кроме того, даже при определении гармоничного развития, но разнице центильных коридоров, равной единице, целесообразно уточнение состояния питания ребенка и степени развития его грудной клетки. В таких случаях используют вневозрастные центильные таблицы зависимых антропометрических показателей. По значению центильного коридора определяются состояние упитанности и степень развития грудной клетки. «Средний» уровень упитанности констатируется при 4 центильном коридоре (от 25 до 75 центиля) значения фактической массы тела при данной длине тела по вневозрастной таблице с учетом пола; «ниже среднего» – при 3 (от 10 до 25 центиля); «низкий» – при 2 (от 3 до 10 центиля); «очень низкий» – при 1 (ниже 3 центиля); «выше среднего» – при 5 (от 75 до 90 центиля); «высокий» – при 6 (от 90 до 97 центиля); «очень высокий» – при 7 центильном коридоре (выше 97 центиля) оценки массы тела. «Средняя» степень развития грудной клетки констатируется при 4 центильном коридоре (от 25 до 75 центиля) значения фактической окружности груди для данной длины тела по вневозрастной таблице с учетом пола; «ниже среднего» – при 3 (от 10 до 25 центиля); «низкая» – при 2 (от 3 до 10 центиля); «очень низкая» – при 1 (ниже 3 центиля); «выше среднего» – при 5 (от 75 до 90 центиля); «высокая» – при 6 (от 90 до 97 центиля); «очень высокая» – при 7 центильном коридоре (выше 97 центиля) оценки окружности груди. Определение уровня антропометрического показателя не по таблицам, а по графикам центильного распределения более наглядно, так как позволяет не только оценить параметры физического развития ребенка в конкретный момент времени, но и проследить динамику изменения этих параметров. При анализе динамики антропометрических показателей выделяют стабильные, ускоренные и замедленные темпы роста. О стабильных темпах роста говорят в случае, если кривая графика длины тела постоянно проходит в одной центильной зоне. Если кривая графика перемещается в выше- или нижележащие центильные зоны, то говорят о соответственно ускоренных или замедленных темпах роста. Аналогично анализируются темпы изменения массы тела, окружностей головы, грудной клетки. В случаях, когда графики основных антропометрических показателей «расходятся» более чем на одну центильную зону, следует говорить о «гетерохронии развития». Это явля31 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» ется поводом для более тщательного индивидуального анализа причин возможных нарушений роста, а также уточнения состояния питания и степени развития грудной клетки за все время наблюдения по вневозрастным графикам (масса тела или окружность грудной клетки при соответствующей длине тела). У детей раннего возраста, особенно первого года жизни, гетерохрония развития, проявляясь в дисгармоничном физическом состоянии, является чутким индикатором «неблагополучия» ребенка. В первую очередь, должны тревожить снижения темповых прибавок массы тела (наиболее чуткого и лабильного антропометрического показателя), подчас являющиеся первым донозологическим проявлением болезни, когда еще отсутствует четкая клиническая симптоматика. Центильные графики для основных антропометрических показателей для детей до 3 лет с учетом возраста и пола представлены на рис. 14 – 19. Вопросы для обсуждения Определение терминов «рост», «развитие». Правила формирования возрастных групп при оценке показателей роста и развития. Особенности измерения длины тела в различном возрасте. Правила измерения окружностных показателей. Центильный метод оценки антропометрических показателей. Возрастные и вневозрастные центильные таблицы. Оценочные категории антропометрических показателей. Оценка гармоничности антропометрических показателей. 32 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 14. Центильное распределение длины и массы тела мальчиков (0 – 3 года) 33 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 15. Центильное распределение окружности груди и головы мальчиков (0 – 3 года) 34 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 16. Центильное распределение упитанности и степени развития грудной клетки мальчиков (48 – 115 см) 35 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 17. Центильное распределение длины и массы тела девочек (0 – 3 года) 36 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 18. Центильное распределение окружности груди и головы девочек (0 – 3 года) 37 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 19. Центильное распределение упитанности и степени развития грудной клетки девочек (48 – 115 см) Оценочные категории состояния упитанности, степени развития грудной клетки. Темпы динамики антропометрических показателей. 38 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Практические навыки Техника измерения длины тела. Техника измерения массы тела. Техника измерения окружности грудной клетки. Техника измерения окружности головы. Психомоторное развитие Психомоторикой называют связь различных психических явлений с движениями и деятельностью человека. Для выполнения любого сознательного движения необходимы три компонента, которые важны в одинаковой степени и без которых движения невозможны. Это сенсорная сфера – поле, из которого человек черпает информацию (органы чувств). Сфера переработки информации, где формируется моторный акт, – нервная система. И, наконец, моторная сфера – это не только мышечная, но и костная, и суставная системы, т. е. поле приложения усилий. При этом, совершая любое движение, человек через сенсорное поле, после соответствующей переработки корректирует его и доводит до желаемого результата. Психомоторное развитие человека уникально и не повторяется в природе. Оно проходит очень сложный путь до зрелости индивидуума и не имеет пределов своего совершенства. Моторное развитие ребенка имеет целый ряд закономерностей и совершенствуется по мере созревания все более сложных уровней организации движения. Самый примитивный и филогенетически самый древний уровень формируется уже к 3-му мес. внутриутробной жизни. Он связан с созреванием передних рогов спинного мозга и отделов среднего мозга. Этот уровень обеспечивает поддержание тонуса и простейших движений туловища плода и очень важен для внутриутробного развития. У взрослого человека самостоятельного значения не имеет, хотя этот уровень ответственен за такие движения, как тремор, дрожь, стук зубов. Во вторую половину беременности формируется следующий уровень движений, который обеспечивает простейшие двигательные рефлексы новорожденных и целую группу спонтанных, хаотичных движений – червеобразные движения руками, ногами. Его появление связано с дальнейшим созреванием отделов среднего мозга (таламопаллидарный уровень). Этот уровень лучше всего прослеживается у новорожденного ребенка и позволяет ему адаптироваться к внешним условиям деятельности. Хотя для взрослых этот уровень тоже важен. Он заведует мышечными ощущениями (например, зевание, потягивание, объятия, поцелуи, секс). После рождения, в первые месяцы жизни идет формирование более высоких регулирующих механизмов. Благодаря созреванию так называемого стриарного тела у ребенка появляются первые возможности в разнообразии своих статических моторных функций – удерживание головы, сидение, стояние. Следующие уровни движений уже связаны со зрелостью различных отделов коры головного мозга. Функциональное созревание уровня пространственного поля начинается с 4 – 5го мес. жизни и проявляется в первых произвольных движениях – целенаправленное хватание рукой. Собственно говоря, этим уровнем мы пользуемся повсеместно. Уровень предметных действий отвечает за организацию действий с предметами и начинает функционировать примерно с 8 – 10-го мес. жизни. К уровню символических действий относят речевые движения, движения письма, движения, совершаемые в ролевой игре, т. е. возникает он уже после первого года жизни. Этот уровень свойственен только человеку. В психическом развитии ребенка также отмечается целый ряд закономерностей. В первую очередь, это, конечно же, «социальная подпитка» психического развития. Если начальные уровни развития психики ребенка биологически, наследственно обусловлены, то для пол39 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» ноценного развития и формирования человека (Человека с большой буквы) ребенку необходимо общение с людьми. В детстве большое значение имеет импринтинг – механизм мгновенного запечатления на подкорковом уровне. Этот механизм срабатывает еще до того, как ребенок начинает себя осознавать. Корни нашей любви или ненависти к кому-либо или чему-либо могут лежать в глубоком детстве. Психическое развитие идет быстрее и качественнее при наличии положительных эмоций. Отрицательные эмоции в большинстве случаев не стимулируют развитие психики, а при постоянном и длительном воздействии даже задерживают. Ненасыщаемость в получении новых впечатлений. Ребенок всегда готов к обучению. На уровне становления базовых показателей психомоторного развития эта готовность не имеет ограничений. Подавить готовность к обучению ребенка может только его переутомление. Перспективный характер потребности в новой информации определяется темпом развития центральной нервной системы, интеллектом. Чем выше уровень развития ребенка, тем более сложную информацию он требует. Несмотря на значительное число исследований, построение целостной шкалы динамики показателей психомоторного развития вызывает большие трудности, поскольку разные исследователи изучают различные виды навыков и используют различные методические подходы. Большая вариабельность сроков освоения навыков и умений, индивидуальность сроков созревания психических и моторных функций, особенно у детей старше года, значительно затрудняют оценку психомоторного развития. Тем не менее тщательное наблюдение за зрительными и слуховыми реакциями ребенка, его игровой деятельностью, способами общения со взрослыми позволяет составить представление о степени его психомоторного развития. Для этого определяют возрастную группу, в которой ребенок освоил необходимые навыки и умения, и при этом не способен выполнить навыки и умения старшей возрастной группы. Например: заключение «хорошо удерживает голову» еще не характеризует возрастную группу 2 мес. по подуровню общей моторики. Правомочно заключение «хорошо удерживает голову, но нет опоры на руки в положении лежа». Период освоения навыка может быть достаточно длительным. В таких случаях целесообразно отмечать начало освоения навыка и его окончание. Например: «пытается сесть» и «самостоятельно садится». Навык считается освоенным, если ребенок при его выполнении способен «отвлекаться» на другие занятия. Например, если ребенок неуверенно стоит и при малейшей попытке его отвлечь (предложить игрушку, позвать) теряет равновесие, то следует констатировать навык как «пытается стоять». Если ребенок неуверенно стоит, но при этом способен манипулировать игрушкой, отвлекаться, то следует констатировать навык как «неуверенно стоит». После того как ребенок станет самостоятельно нагибаться, выпрямляться и при этом устойчиво удерживать равновесие, следует констатировать навык как «уверенно стоит». Оценку психомоторного развития целесообразно проводить в «естественных» для ребенка условиях, после налаживания с ним позитивного контакта. В ряде случаев наличие навыков и умений можно оценивать субъективно, исходя из данных, предоставленных родителями. Если определенная возрастная группа по навыкам и умениям соответствует паспортному возрасту (допустимы колебания в пределах одного возрастного интервала), то констатируется соответствие паспортному возрасту. Если определенная возрастная группа опережает паспортный возраст более чем на два возрастных интервала, то констатируется опережение паспортного возраста. Если определенная возрастная группа отстает от паспортного возраста на два возрастных интервала, то констатируется отставание, а если более чем на три возрастных интервала, — задержка психомоторного развития. 40 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Для облегчения оценки целесообразно использование единой терминологии. Так, используя понятие «не должен, но владеет навыком», мы констатируем опережение психомоторного развития; «может и владеет навыком» – соответствие возрасту; «должен, но не владеет» – отставание; «обязан, но не владеет» – задержку. Показатели психомоторного развития ребенка первых трех лет жизни приведены в табл. 3. Таблица 3 Показатели психомоторного развития детей первых трех лет жизни 41 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» 42 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» 43 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» 44 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» В качестве скрининга оценки психомоторного развития ребенка можно воспользоваться и центильными графиками. Методика является приблизительной, поэтому при любых затруднениях оценки психомоторного развития данным методом целесообразно проведение более тщательного анализа психомоторного развития ребенка с использованием других методов. Центильные схемы подуровней психомоторного развития приведены на рис. 20 – 23. Из навыков выбраны только те, которые наиболее полно характеризуют тот или иной подуровень в каждый возрастной период. Отмечая на графике время появления навыков и умений, можно не только оценить уровень психомоторного развития (психомоторный статус) на момент обследования, но и проследить его динамику. При оценке психомоторного статуса ребенка о его соответствии возрасту по каждому из подуровней оценки говорят, если конкретный навык появился у ребенка в пределах 25 – 75 % центильной зоны, об опережении – ранее 25 %, отставании – после 75 %, а о задержке – если навык появился у ребенка за пределами 90 % центильной зоны. Соответственно гармоничный уровень развития предусматривает единство оценки по каждому из подуровней, а дисгармоничный – отсутствие этого единства. В последнем случае заключение дается раздельно с учетом каждого подуровня психомоторного развития. 45 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 20. Центильный график развития подуровня общей моторики Тестируемые навыки: 1. Лежа на животе, удерживает голову под углом 45°. 2. Поднимает грудь, опираясь на руки. 3. При подтягивании за руки не запрокидывает голову. 4. Сидит без поддержки, резко выражен кифоз. 5. Сам садится. 6. Ходит, держась за опору. 7. Хорошо ходит. 8. Поднимается по ступенькам чередующимся шагом. 9. Подпрыгивает на месте. 46 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» 10. Балансирует на одной ноге не менее 5 с. 11. Ходит «гусиным шагом». 12. Пятится «гусиным шагом». Рис. 21. Центильный график развития подуровня ручной умелости Тестируемые навыки: 1. Удерживает погремушку. 47 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» 2. Перекладывает кубики из одной руки в другую, пользуясь ладонным захватом. 3. Держит предмет, противопоставляя большой палец остальным (захват «клешней»). 4. Пользуется щипковым захватом. 5. Спонтанно рисует «каракули». 6. Строит башню из четырех кубиков. 7. Строит башню из восьми кубиков. 8. Самостоятельно срисовывает крест. 9. Самостоятельно срисовывает квадрат. 10. Рисует человека из шести частей. Рис. 22. Центильный график развития подуровня речи 48 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Тестируемые навыки: 1. Смеется в голос. 2. Поворачивается на голос, реагирует на свое имя. 3. «Лепет» по подражанию. 4. Длинные, певучие слоги («ма-ма-ма», «па-па-па»). 5. Произносит еще три слова, кроме мама и папа. 6. По просьбе показывает часть тела. 7. Использует в речи множественное число. 8. Называет свои имя, фамилию, знает пол. 9. Подбирает слова, противоположные по смыслу. 10. Называет материал, из которого сделан предмет. 49 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Рис. 23. Центильный график развития подуровня социальной адаптации Тестируемые навыки: 1. Осознанная улыбка. 2. Сопротивляется при попытке отнять игрушку. 3. Тянется за игрушкой, расположенной далеко. 4. Самостоятельно пьет из чашки. 50 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» 5. Ест ложкой густую пищу. 6. Чистит зубы с помощью взрослого. 7. В игре контактирует с другими детьми. 8. Легко переносит кратковременное расставание с матерью. 9. Самостоятельно одевается (с небольшой помощью взрослого). Если с возрастом навыки появляются у ребенка в пределах соседних центильных зон, говорят о стабильных темпах психомоторного развития. В случае перехода индивидуального графика в вышележащие (нижележащие) центильные интервалы – соответственно об ускорении (замедлении) темпов психомоторного развития. Для приблизительной оценки задержки психомоторного развития можно пользоваться и «критическими показателями» навыков и умений, которыми обязательно должен владеть ребенок по достижении того или иного возраста. Так, к возрасту: – 2 мес. ребенок должен обязательно улыбаться; – к 3 мес. – реагировать на присутствие матери; – к 6 мес. – поворачивать голову в сторону движущегося предмета; – к 8 мес. – различать «близких» и «чужих»; – к 9 мес. – проявлять интерес при попытке поиграть с ним в прятки; – к 1 году – искать спрятанный предмет; – к 1,5 годам – проявлять интерес к причинно-следственным играм; – к 2 годам – разделять окружающие объекты на категории (например: кукла, машина – игрушки, а яблоко, слива – еда); – к 3 годам – знать свое полное имя. Вопросы для обсуждения Закономерности моторного развития. Закономерности психического развития. Порядок оценки психомоторных навыков. Оценочные категории психомоторных навыков. «Критические показатели» при оценке психомоторных навыков. Практические навыки Методика оценки психомоторного развития. 51 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Меры по обеспечению адекватного роста и развития К методам стимуляции развития ребенка относят массаж, гимнастику, закаливание ребенка, хотя такие факторы, как обеспечение безопасности ребенка, соблюдение режима, питание, прогулки и другие, несомненно, имеют определенное значение. Массаж Различают четыре основных массажных приема: поглаживание, растирание (рис. 24), разминание и вибрация. Во время выполнения поглаживания рука массирующего скользит по коже массируемого участка тела, не смещая ее. Физиологическое действие данного приема связано с местным воздействием на кожу, усиливая лимфо- и кровообращение в поверхностно расположенных сосудах, а также потоотделение. Общее действие поглаживания проявляется снятием повышенного возбуждения у детей первых 3 мес. жизни повышением эмоционального тонуса (нередко первые речевые реакции (гуление) возникают в ответ на тактильные раздражители во время массажа). Поглаживание предшествует всем видам массажа и завершает их, но может использоваться и изолированно. Поглаживающий массаж выполняется медленно – около 20 поглаживаний в минуту. Направление поглаживающих массажных движений должно совпадать с направлением лимфотока – от дистальных отделов к проксимальным. Растирание, в отличие от поглаживания, смещает и растягивает кожу. Массирующая рука не скользит по коже, а надавливает на нее, образуя по ходу движения кожную складку, сдвигая, растягивая кожу и подкожные образования. При растирании массажные движения могут осуществляться в любом направлении. Эффект растирания связан с более энергичными местными сдвигами, гиперемией и усилением обменных процессов в коже и подкожной клетчатке. Темп выполнения различных видов растирания – медленный и средний, до 60 движений в минуту. Во время разминания выполняется энергичное воздействие на массируемый участок в виде оттягивания, сдавливания и разминания. При разминании, прежде всего, изменяется состояние мышцы, улучшается ее крово- и лимфоснабжение, резко усиливаются регенеративные репаративные процессы. Обычно разминание проводят непрерывистыми движениями рук массажиста в темпе от 40 до 60 движений в минуту, постепенно сдвигая руки по ходу мышц. Рис. 24. Приемы массажа: а, б – поглаживание; в – растирание 52 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Вибрационный массаж вызывает сотрясение, ритмичные колебания массируемых участков тела. По сравнению с другими приемами массажа, вибрация оказывает более выраженное рефлекторное действие, что связано с кожно-висцеральными и моторно-висцеральными рефлексами. Различные виды вибрационного массажа – непрерывистая и прерывистая вибрация, с вспомогательными приемами сотрясения, встряхивания, поколачивания, рубления и похлопывания – выполняются сериями колебательных движений рук с нарастающей скоростью от 100 до 300 в минуту, при которых давление на массируемый участок постепенно возрастает к середине процедуры, а затем снижается. Массаж обязателен для всех здоровых детей первого года жизни, в этот период он ограничивается, как правило, использованием двух приемов – поглаживания и растирания. Обычно первые две процедуры массажа проводит медицинская сестра, в дальнейшем – родители. Оптимальное время для проведения массажа – через 1 – 1,5 ч после кормления 1 – 2 раза в день. Гимнастика У детей грудного возраста массаж обычно сочетается с гимнастическими упражнениями. Гимнастические упражнения разделяют на активные, пассивные и рефлекторные. Детям до 3 мес. проводят только рефлекторные упражнения, т. е. повторение рефлексов, характерных для детей раннего возраста (ползание по Бауэру, рефлекс Робинсона и т. д.). С 3 мес. рекомендуются пассивные упражнения. Постепенное снятие гипертонуса в значительной степени определяет их характер. В 3 мес. пассивное сгибание и разгибание рук, с 4 – 5 мес. – ног и т. д. Активные движения проводят после 4 мес. при участии самого ребенка. Например, помощь в перевороте со спины на живот, позднее – с живота на спину, поддержка при стоянии, ходьбе, приседании. Чем старше ребенок, тем меньше пассивных и больше активных движений используется при проведении гимнастических упражнений. Для детей старше 1 года физическое воспитание организуется в виде подвижных игр, а с 2,5 лет желательно в комплекс гимнастических упражнений включать утреннюю гимнастику. Дети, как правило, сразу после сна неохотно занимаются физическими упражнениями, поэтому в первое время с ними должен заниматься кто-нибудь из взрослых. Для успешных занятий рекомендуется использовать мелкие гимнастические предметы: палки, мячи, обручи, скакалки и др. Подвижные игры способствуют не только физическому, но и психическому развитию ребенка. Они повышают эмоциональный тонус, развивают смекалку, самостоятельность, учат действовать в коллективе. Подвижные игры лучше всего организовывать на свежем воздухе. При проведении гимнастических занятий соблюдаются следующие основные принципы: 1) охват всех мышечных групп (плечевой пояс, ноги, спина, живот); 2) чередование упражнений с нагрузкой и отдыха; 3) чередование исходных положений; 4) у детей 1 – 3 лет упражнения направлены на развитие двигательных навыков. Для физического воспитания детей старше 3 – 4 лет широко используют упражнения спортивного характера (спортивные игры, эстафеты, игры с мячом и др.) с элементами соревновательного характера. Закаливание Комплекс оздоровительно-закаливающих мероприятий включает в себя использование природных факторов (солнце, воздух, вода) и специальных методик (обливание, обтирание и др.) для повышения устойчивости организма к неблагоприятным условиям окружающей среды. Закаливание как фактор повышения сопротивляемости организма использовалось с 53 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» древних времен. Еще Абу Али ибн Сина (Авиценна, VIII – IX вв.) в созданном им труде «Канон о врачебной науке» писал о купании детей раннего возраста в холодной воде. В Древней Руси детей сразу после рождения начинали парить в бане и купать в холодной воде. В Якутии было принято несколько раз в день натирать детей снегом и обливать холодной водой. Основоположник отечественной медицины С. Г. Зыбелин (1735 – 1802 гг.) писал в труде «Слово о вреде, проистекающем от содержания себя в теплоте излишней»: «Весьма полезно <…> мыть младенцев холодной водою для приведения в крепость и для предупреждения многих болезней». При проведении закаливающих процедур необходимо соблюдать следующие принципы: – систематичность (закаливание надо проводить во все времена года, постоянно, без перерывов); – постепенность (дозы раздражающего действия постепенно увеличиваются); – индивидуальный подход (необходимо учитывать возрастные и индивидуальные особенности ребенка); – положительный эмоциональный фон (все закаливающие мероприятия должны приносить радость). Медицинским отводом от закаливания является только острое лихорадочное состояние. Закаливание воздухом начинается еще в родильном доме, когда во время смены пеленок ребенок остается раздетым на несколько минут. Воздушные ванны нужно проводить в хорошо проветриваемом помещении. Процедуры у детей раннего возраста начинают с 2 – 3 нед. жизни. Температура воздуха для грудных детей должна составлять 20 – 22 °C, для детей от 1 до 2 лет – 18 – 19 °C (при хорошей переносимости закаливания температура может быть снижена до 12 – 13 °C). Длительность процедуры в начале занятий составляет 1 – 2 мин, каждые 5 дней увеличивается на 2 мин, доводится до 15 мин у детей младше полугода, до 30 мин – старше полугода, для детей 2 – 3 лет максимальное время проведения воздушных ванн – 30 – 40 мин. Воздушные ванны рекомендуется сочетать с гимнастическими упражнениями. При закаливании солнцем детей грудного возраста можно использовать только рассеянные солнечные лучи, в которых сравнительно мало лучей инфракрасного спектра, вызывающих перегревание организма. В осенне-зимний и весенний периоды солнце менее активно, поэтому попадание его на открытые участки тела безвредно. Летом рекомендуется проведение световоздушных ванн. Желательно проводить их в безветренную погоду, температура воздуха для грудных детей должна быть более 22 °C, для детей 1 – 3 лет – выше 20 °C. Температура воздуха выше 30 °C является абсолютным противопоказанием для проведения процедуры. Продолжительность первой ванны составляет 3 – 5 мин, постепенно продолжительность ее увеличивается до 30 – 40 мин. Наиболее оптимальным временем для проведения воздушных ванн в средней полосе России является период с 9 до 12 ч, вболее жарком климате – с 8 до 10 ч. Воздействие прямых солнечных лучей (у детей старшего возраста) должно продолжаться не более 15 – 20 мин. Использование искусственного ультрафиолетового облучения для профилактики рахита в настоящее время находит все меньшее применение в связи с его возможным канцерогенным действием. К водным процедурам (закаливание водой) детей приучают постепенно, начиная закаливание с местных обливаний и обтираний. Кроме того, в проведение обычных водных процедур (купание, подмывание, умывание) следует вносить элемент закаливания. Так, при проведении ванны ребенка купают в воде, температура которой 37 – 36 °C, затем обливают водой на 2 °C ниже. Подмывание и умывание сначала проводят теплой водой, затем рекомендуется снижать температуру воды на 2 °C в неделю с тем, чтобы довести ее до 20 – 22 °C. Местное влажное обтирание можно начинать с первых недель жизни. Оно проводится рукавичкой, смоченной водой, температура которой 33 – 36 °C. Каждые пять дней температура снижается на 1 °C и доводится до 28 °C. Сначала обтирают ручки в направлении от кисти до плеча, затем ножки 54 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» от ступни до бедра. После этого каждую часть тела вытирают насухо до легкого покраснения. Процедура занимает 1 – 3 мин. Общее влажное обтирание проводится с 2 – 3-месячного возраста. Температура воды и методика такие же, как при местном обтирании. Последовательность следующая: сначала верхние конечности, затем нижние, грудь и спина. Местные водные процедуры предшествуют общим. Могут проводиться с 8 – 9 мес. Обливаются ноги (стопы и нижняя треть голеней). Температура воды снижается с 35 до 28 °C (на 1 °C каждые 5 – 7 дней). Можно сочетать с мытьем ног перед сном. В старшем возрасте можно применять контрастное обливание ножек. При этом ноги ребенка поочередно погружаются сначала в теплую воду (37 – 40 °C) на 1 – 2 мин, затем в более прохладную (33 – 36 °C) на 5 – 20 с. Число погружений от 3 до 6. Температура холодной воды снижается на 1 °C каждые 5 дней, доводится до 10 – 18 °C. Процедуру заканчивают холодной водой у здоровых детей, теплой у ослабленных. Общее обливание проводят с возраста 9 – 10 мес. Ребенок может сидеть или стоять. Шланг душа держат на расстоянии 25 – 30 см от тела ребенка, струя должна быть сильной. Температура с 35 – 37 °C снижается до 28 °C (на 1 °C каждые 5 – 7 дней). Последовательность обливания: сначала спина, затем грудь, живот, в последнюю очередь руки. Продолжительность обливания 35 – 40 с. После обливания вытирают насухо до легкого покраснения. Игровая деятельность Жизнь любого ребенка неразрывно связана с играми и игрушками. Взволнованные родители подносят к лицу еще ничего не понимающего новорожденного погремушку, годовалый ребенок с интересом рассматривает большую мягкую игрушку, трехлетний карапуз старательно разламывает очередную машинку или куклу, шестилетний ребенок зачарованно смотрит на новенький велосипед – в каждом возрасте свои игрушки, и связано это, несомненно, с психомоторным развитием малыша. Ведь, как это ни странно, основное предназначение игрушек не в том, чтобы «занять» ребенка, а в том, чтобы стимулировать и гармонизировать психомоторное развитие. Новорожденный ребенок, в принципе, ни в каких играх не нуждается. Его основная задача – адаптироваться к столь резко изменившимся внешним и внутренним условиям жизни. Заботливый уход за ним – вот основной смысл периода новорожденности. Но с появлением зрительного и слухового сосредоточения (2 – 3-я нед. жизни) для стимуляции функционального созревания этих анализаторов ребенку уже необходима не только забота со стороны взрослых. Самыми оптимальными в этот период будут являться большие игрушки, например воздушные шары. Их необходимо прикрепить на достаточном расстоянии от лица ребенка (не менее 1 м, например, привязать к ножной части кроватки). В связи с тем что ребенок только начинает различать свет и темноту, желателен контрастный цвет, например черный и белый. Будет здорово, если шары при движении издают звуки. При использовании погремушек важно следить, чтобы движения руки с погремушкой были достаточно медленными и плавными, а игрушка находилась в центральной зоне зрения ребенка. С 1 – 2 мес. необходимо более активно стимулировать созревание зрительного и слухового анализаторов. Здесь незаменимы подвесные игрушки – «карусели», выполненные в форме клоунов, веселых зверушек, пчелок и т. д. При включении этих игрушек раздается музыка, привлекающая внимание ребенка, а элементы игрушки начинают вращаться. Подвеска удобно крепится к кроватке ребенка, при этом визуальная часть игрушки располагается над головой ребенка на более близком расстоянии (около 30 – 50 см от глаз). С 2 – 3 мес., когда ребенок, спокойно лежа на животе, приподнимает туловище, опираясь на руки, необходимо заинтересовывать его яркими, красочными игрушками, располагая их вблизи ребенка (около полуметра). Наиболее оптимальными являются небольшие мягкие игрушки (обезьяна, заяц, лошадь и т. д.). 55 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» С 3 – 4 мес. следует начинать стимулировать тонкомоторную деятельность. Для этого подходят обычные погремушки. Имея широкую ручку, они достаточно легко зажимаются в руке ребенка, а их легкость позволяет ребенку относительно свободно двигать руками. Также в этом возрасте удобно использовать различные подвесные погремушки, которые располагают на расстоянии вытянутой руки ребенка. Непроизвольно размахивая руками и случайно натыкаясь на них, ребенок будет формировать первые тонкомоторные ассоциативные связи, которые будут подкрепляться не только тактильной чувствительностью, но и зрительным, и слуховым анализаторами. С 4 – 5 мес. следует разнообразить тактильные ощущения ребенка. Стоит пользоваться не только обычными погремушками с твердой ручкой, но и шуршащими, звучащими игрушками. Они обычно входят в стандартные наборы, предлагаемые для детей этого возраста. С 5 – 6 мес. необходимо стимулирование ладонного захвата. Погремушка должна быть легкой и иметь удобную форму для стимуляции (захват и перекладывание из руки в руку). Второе полугодие жизни характеризуется расширением игрового поля. В этом возрасте ребенок формирует тонкомоторные захваты (сначала клешней, а затем и щипком). Поэтому можно использовать мелкие игрушки, но только под контролем взрослых. Для стимуляции координированной деятельности используют различные пирамидки (сначала с широкими кольцами, а к концу года и с тонкими кольцами), крупные кубики. С помощью игрушек достигается стимуляция двигательной активности ребенка (ползание, а к концу года и ходьба). В этом возрасте детей активно привлекают различные бытовые вещи. Так, ребенка можно надолго заинтересовать обычной кастрюлей и поварешкой. Играя, ребенок учится основным действиям с предметами (круглое катать, квадратное складывать и т. д.). Возрастной период с 1 года до 3 лет характеризуется формированием предметной деятельности. Именно здесь необходимо богатство манипуляций с предметами (машинки, куклы, кубики, мягкие игрушки). Широко используются в этом возрасте и различные развивающие комплексы с многочисленными кнопками и переключателями, нажатие или перемещение которых приводит к открыванию створок, повороту предметов, выдвижению фигурок с музыкальным сопровождением. Малыш охотно разбрасывает свое «богатство» по комнате, запоминая последовательность манипулятивных действий с предметами. Большим подспорьем в этом возрасте будут игрушки на основе доски Сегена. Вставляя предмет в строго отведенную для него форму, ребенок учится различать основные геометрические формы – овал, треугольник, квадрат, звезда и т. д. Развитию образного мышления у детей будут способствовать игрушки, изображающие различных животных или стилизованные под предметы повседневного обихода – игрушки-имитации (игрушечный утюжок, молоток, плоскогубцы, коляска). В этот период появляется принципиальное деление игрушек по половому признаку. Мальчики проявляют больший интерес к машинам, самолетам, а девочки – к куклам, игрушкам – имитациям кухонной утвари. В связи с относительной зрелостью общей координации в этом возрасте происходит первое знакомство с инвентарем для подвижных игр (мячик, ракетка, велосипед, клюшка). 56 . Коллектив авторов. «Уход за здоровым и больным ребенком» Конец ознакомительного фрагмента. Текст предоставлен ООО «ЛитРес». Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес. Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом. 57
