Учебно-методическое пособие для студентов медицинского факультет-medznate.ru

Учебно-методическое пособие для студентов медицинского факультета специальности
040100 «лечебное дело»
Федеральное агентство по науке и образованию Российской Федерации
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
КЛИНИКО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ПО КОЖНЫМ БОЛЕЗНЯМ
учебно-методическое пособие
для студентов медицинского факультета
специальности 040100 – «лечебное дело»
Нальчик, 2007
УДК 616.9:616.5 (075)
ББК 55.81 я 73
Г-94
Рецензент: заведующий полклиникой ГУЗ Кожно-венерологический диспансер
Минздрава КБР, канд. мед. наук, Сасиков Б. М.
Составители: Гулиев М. О., Нальчикова М. Т.
Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с требованиями
«Государственного образовательного стандарта» для студентов медицинских вузов и
отражает перечень тем, предназначенных для изучения в рамках предмета «кожные и
венерические болезни». Клинико-ситуационные задачи позволяют моделировать
практические ситуации, с которыми может столкнуться врач-лечебник любого профиля.
Решение подобных задач способствует формированию тактического врачебного
мышления, умению синтезировать клинические и анамнестические данные, закрепляет
теоретические знания, полученные по предмету.
Пособие предназначено для студентов 4 курса медицинского факультета, обучающихся по
специальности «лечебное дело».
© Кабардино-балкарский госуниверситет им. Х.М. Бербекова, 2007
ВВЕДЕНИЕ
Умение применить полученные теоретические знания и практические навыки в
повседневной работе – главные цели подготовки будущих врачей-лечебников на
клинических циклах. Достаточно высокая заболеваемость кожными заболеваниями и
инфекциями, передаваемыми половым путем диктует необходимость серьезной
подготовки врачей общей практики к работе в данных условиях. В практике достаточно
часто регистрируются диагностические ошибки среди врачей различных специальностей,
которые не умеют правильно оценить кожные высыпания, малознакомы с даже с самыми
распространенными дерматозами, зачастую проводят нерациональное лечение, что
усугубляет течение заболевания. Причинами диагностических ошибок являются незнание
клинических симптомов кожных и венерических заболеваний, невнимательный и
поверхностный осмотр больных, недооценка или чрезмерно доверчивое отношение к
данным анамнеза, слабое использование параклинических и лабораторных методов
исследования, недостаточное обращение к помощи консультантов (дерматологов и
венерологов).
Настоящее методическое пособие содержит клинико-ситуационные задачи, основанные
на реальных клинических случаях. Каждая задача предполагает постановку
предположительного или окончательного диагноза и определение тактики врача в
конкретной ситуации. Сделан акцент на знание методов клинико-лабораторной
диагностики, дифференциальную диагностику и выявление патогномоничных симптомов
при тех или иных нозологиях. Задачи способствуют закреплению знаний студентов,
полученных на практических занятиях и формируют клиническое мышление, способность
принимать правильное решение в той или иной ситуации.
Клинико-ситуационные задачи расположены в тематической последовательности,
согласно рабочей программе, предусмотренной для специальности «лечебное дело».
Пособие рассчитано на студентов 4 курса медицинского факультета, а также врачейинтернов, клинических ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности
«кожные и венерические болезни».
^ ТЕМА 1.
Морфологические элементы кожной сыпи
Задача 1.
При осмотре кожи больного в области грудной клетки, верхних конечностей, шеи
отмечена сыпь ярко-розового цвета, не возвышающаяся над уровнем кожи, поверхность
элементов слегка шелушится. Размеры высыпаний варьируют от 0,5 до 1 см в диаметре.
При надавливании элементы сыпи исчезают, затем снова появляются на том же месте.
Вопросы:
1. О каких морфологических элементах идет речь?
2. Какой механизм лежит в основе формирования подобных высыпаний?
3. Чем отличаются данные элементы от папул, волдырей?
Задача 2.
Больной 23 лет с детства страдает заболеванием, характеризующимся наличием на руках,
лице, туловище очагов неправильной формы, отличающихся от окружающей кожи
молочно-белой окраской. В летнее время после пребывания на солнце, контрастность
участков поражения, сравнительно со здоровой кожей, усиливается.
Вопросы:
1. Какими морфологическими элементами проявляется данное заболевание?
2. Что лежит в основе развития подобных очагов поражения?
Задача 3.
После перенесенного простудного заболевания у ребенка 12 лет в области нижних
конечностей появилась мелкая сыпь ярко-розового цвета, размерами не превышающая 0,5
см, которая при надавливании предметным стеклом не исчезает. Пальпация высыпаний не
выявляет какого-либо изменения рельефа и консистенции кожи. Спустя две недели цвет
высыпаний изменился на буровато-желтый.
Вопросы:
1. Какие морфологические элементы выявлены у данного больного?
2. Можно ли подобную сыпь назвать розеолезной, если нет, то почему?
Задача 4.
Больная 32 лет доставлена в больницу скорой помощи в связи с острым развитием
распространенных высыпаний на коже лица, туловища, конечностей, сопровождающихся
сильным зудом. По словам больной, накануне она принимала в пищу жареную морскую
рыбу, шоколадные конфеты. Объективно: патологический процесс носит
распространенный характер. Высыпания представлены возвышающимися над
поверхностью кожи островоспалительными отечными ярко-красными элементами
овальной и полициклической формы, образующими кольца, дуги, линии. У крупных
элементов отмечается белый центр и красноватый ободок по периферии. После
внутривенного введения 30 мг преднизолона сыпь бесследно исчезла.
Вопросы:
1. О каких морфологических элементах следует думать у больной?
2. Можно ли назвать подобную сыпь папулезной?
3. Какой механизм лежит в основе развития данных элементов?
Задача 5.
Больной 52 лет на протяжении 17 лет страдает заболеванием, характеризующимся
периодическими высыпаниями на коже волосистой части головы, туловища,
разгибательных поверхностей конечностей элементов различных размеров и формы,
имеющих розовую окраску и обильное шелушение. Очаги поражения заметно выступают
над поверхностью кожи, при пальпации отмечается их плотная консистенция за счет
инфильтрации. Спустя 1-2 месяца большинство элементов обычно полностью
разрешаются, оставляя на своем месте слегка депигментированные пятна.
Вопросы:
1. Какими морфологическими элементами сопровождается указанное заболевание?
2. Какие из перечисленных признаков указывают на данные морфологические элементы?
Задача 6.
На приеме у дерматолога больная 68 лет, состоящая на диспансерном учете более 15 лет.
Обращение вызвано появлением на коже лица новых морфологических элементов в виде
небольших узелков красно-лилового цвета, мягкой консистенции, группирующихся
преимущественно вокруг рта и носа. Надавливание пуговчатым зондом приводит к
легкому разрыву эпидермиса, под предметным стеклом элементы поражения изменяют
цвет на желтовато-бурый. Часть элементов изъязвилась. На месте бывших очагов
поражения сформировались атрофические рубцы.
Вопросы:
1. Можно ли описанные морфологические элементы считать папулами? Если нет, то
почему?
2. С чем связана необратимость очагов поражения?
Задача 7.
У больной 42 лет, страдающей лимфолейкозом, на коже туловища, конечностей
сформировались крупные образования ярко-розового цвета, размерами от грецкого ореха
до куриного яйца, часть из них подверглась в центре некротизации и изъязвилась.
Вопросы:
1. Какие морфологические элементы сформировались у данной больной на коже?
2. Чем данные элементы отличаются от папул, бугорков?
Задача 8.
Машиной скорой помощи в больницу доставлен мужчина 48 лет, который через 1 день
после работы в ветреную погоду на даче отметил сильную боль в области правой части
грудной клетки, где появилась высыпания, располагающиеся по ходу 6-го межреберного
нерва. В области очагов поражения отмечается выраженная эритема, на фоне которой
отчетливо заметны мелкие полостные группирующиеся элементы, заполненные
прозрачной жидкостью.
Вопросы:
1. Какие первичные морфологические элементы можно отметить у данного больного?
2. Какова, вероятнее всего, дальнейшая эволюция указанных очагов поражения?
Задача 9.
После неосторожного обращения с электропаяльником у мужчины 22 лет на коже правой
кисти появился крупный полостной элемент, заполненный серозной жидкостью. Очаг
поражения кожи резко болезненный, при осторожной пальпации полостного элемента
отмечается его плотность, напряженность.
Вопросы:
1. К формированию какого морфологического элемента привел данный случай?
2. Что лежит в основе его развития?
Задача 10.
У больной 15 лет в области лица имеется большое количество морфологических
элементов в виде островоспалительных узелков, на фоне которых во многих местах
сформировались мелкие пузырьки, заполненные желто-зеленоватым содержимым. На
поверхности некоторых из них имеются ссыхающиеся зеленоватые корочки. Центр
каждого элемента пронизан пушковым волосом.
Вопросы:
1. Как называются подобные морфологические элементы?
2. Почему им дано такое название?
Задача 11.
При осмотре кожи беременной женщины 20 лет, во многих местах в области туловища,
конечностей замечено множество гиперпигментаций, имеющих насыщенный коричневый
цвет. По словам беременной, около 4 месяцев тому назад она проходила лечение в кожновенерологическом диспансере по поводу многоформной экссудативной эритемы,
сопровождавшейся множественным образованием на коже и слизистых оболочках
пузырных элементов.
Вопросы:
1. Как называются морфологические элементы на коже беременной, выявленные при
осмотре?
2. Можно ли их отнести к первичным морфологическим элементам? Обоснуйте ваш ответ.
Задача 12.
На приеме у косметолога женщина 28 лет с жалобами на обильное шелушение кожи лица.
Подобное поражение кожи отмечается ежегодно в холодное время года. Каждый раз
накануне развития шелушения больная отмечает появление воспалительной эритемы
кожи лица, что большей частью связано с длительным пребыванием на открытом воздухе
в морозную погоду.
Вопросы:
1. В чем причина развития обильного шелушения кожи лица?
2. Являются ли формирующиеся чешуйки первичными морфологическими элементами?
Если нет, то почему?
Задача 13.
У ребенка 2 лет, страдающего экссудативным диатезом, в области щек, туловища большое
количество серозных, гнойных и геморрагических корочек, плотно сидящих на
шелушащейся коже. Около 2 недель тому назад после употребления в пищу мандаринов у
ребенка в области очагов поражения развилось покраснение кожи, отечность, множество
узелковых и пузырьковых элементов, часть из которых, вследствие расчесывания кожи,
нагноилась.
Вопросы:
1. Какие из перечисленных морфологических элементов явились причиной:
серозных корочек?
гнойных корочек?
геморрагических корочек?
2. Обоснуйте ваш ответ.
Задача 14.
У больного 54 лет, страдающего хронической экземой кистей, на фоне
инфильтрированной кожи имеются многочисленные болезненные надрывы, образование
которых нередко сопровождается небольшим кровотечением.
Вопросы:
1. Как называются подобные морфологические элементы?
2. В чем их причина?
Задача 15.
У больного 14 лет, находившегося на стационарном лечении 3 месяца назад по поводу
угревой болезни, на коже лица, груди, спины имеются морфологические элементы в виде
плотных выступающих опухолей с гладкой поверхностью розоватого цвета, с пологими
неровными краями, напоминающими клешни рака. При гистологическом исследовании
очагов отмечено отсутствие эпителиального слоя, наличие большого количества
грубоволокнистой соединительной ткани.
Вопросы:
1. Какие морфологические элементы имеются у больного?
2. К первичным или вторичным их следует отнести? Обоснуйте.
ТЕМА 2.
Методы обследования дерматологического больного. Принципы общего и местного
лечения дерматозов.
Задача 1.
На прием к дерматологу обратилась женщина 42 лет с рецидивирующей гнойничковой
сыпью. Страдает более полугода. Получала различные антибиотики внутрь и
парентерально, наружно использовала анилиновые красители, спиртовые лосьоны.
Несмотря на это сыпь рецидивирует.
Вопросы:
Какие лаборатоные исследования необходимо провести больной для правильного
назначения лечения?
Какие предрасполагающие факторы нужно выяснить в анамнезе у этой больной?
Задача 2.
Обратилась больная 26 лет с бугорковыми высыпаниями на лице. В последнее время
отмечает потерю веса на 10 кг, снижение аппетита, слабость, одышку. Освободилась из
мест лишения свободы год назад. При надавливании предметным стеклом на бугорковые
элементы последние приобрели буроватую окраску.
Вопросы:
Определите план обследования данной больной с учетом клинико-анамнестических
данных.
Как называется диагностический прием с применением предметного стекла, который
использовали при осмотре данной больной?
Консультации каких специалистов необходимы в данном случае?
Задача 3.
Больному 18 лет, страдающему с детства атопическим дерматитом, шпателем с
умеренным нажимом провели по коже спины. Через 1 минуту на месте воздействия
появилось бледное пятно, исчезнувшее через 5 минут.
Вопросы:
Какой диагностический прием был использован у данного больного?
С какой целью его проводят?
Задача 4.
У больного 28 лет на боковых поверхностях туловища обильная пятнистая сыпь
розоватого цвета, не возвышающаяся над поверхностью кожи. При пальпации элементов
консистенция их не отличается от здоровой кожи. При надавливании пальцем они
бледнеют, после чего снова становятся розоватыми.
Вопросы?
Какие первичные элементы сыпи имеются у больного?
Как называется диагностический прием, примененный при обследовании данного
пациента.
Задача 5.
Больная 46 лет, страдает бляшечной формой склеродермии в течение 3 лет. Обратилась к
ревматологу в связи с обострением заболевания, появлением очагов уплотнения на коже
туловища. При обследовании на коже туловища обнаружены 2 очага неправильной
формы, цвета слоновой кости, окруженные лиловым ободком, с нечеткими границами,
размером с детскую ладонь. Кожа в очагах деревянистой плотности, в складку не
собирается.
Вопрос:
Какой диагностический прием позволяет определить консистенцию кожных высыпаний?
Задача 6.
Больной 12 лет, посещающий борцовскую секцию, обратился на прием к дерматологу в
связи с появлением очага выпадения волос на волосистой части головы. При осмотре в
теменной части волосистой части головы обнаружен округлый шелушащийся очаг
размером 3х3 см, слегка возвышающийся над уровнем кожи. Волосы в очаге обломаны на
высоте 1-2 мм. При эпиляции обломанных волос пинцетом их корневая часть имеет форму
запятой. При анализе эпидемиологических данных установлено, что в течение последнего
месяца в микологический стационар госпитализировано еще 2 детей, посещавших данную
спортивную секцию.
Вопросы:
Какое лабораторно-диагностическое исследование необходимо провести для
установления этиологического фактора заболевания?
Какие диспансерные мероприятия необходимы в отношении детского коллектива
спортивной секции?
Задача 7.
В стационар кожно-венерологического диспансера поступила женщина 38 лет с диагнозом
«острая микробная экзема». При осмотре на коже левой голени на фоне отечности и
гиперемии множество папуло-везикул, очаги мокнутия.
Вопросы:
Назначьте лекарственную форму для наружного лечения данной больной.
Разъясните методику применения.
Задача 8.
У ребенка 4 лет на коже лица множество пузырей с серозным содержимым, местами
вскрывшихся в эрозии. Имеются единичные медово-желтые корочки. Диагноз при
поступлении «вульгарное стрептококковое импетиго».
Вопрос:
Какое общее и местное лечение показано в данном случае?
Задача 9.
На приеме у дерматолога девушка 19 лет, страдающая жирной себореей и угревой
болезнью. При осмотре на коже лица имеется множество папулезных и гнойничковых
элементов, комедонов. Кожа лица покрыта слоем лоснящегося сала.
Вопросы:
Какое местное лечение необходимо назначить больной?
Какие ограничения в рационе следует соблюдать пациентке?
Задача 10.
У больной 67 лет, страдающей грибковым заболеванием стоп, при осмотре обнаружен
выраженный гиперкератоз в области подошв, крупные чешуйки, глубокие трещины,
вызывающие болезненность при ходьбе.
Вопросы:
Как удалить избыточные роговые массы у данной больной?
Разъясните методику.
Задача 11.
На прием обратилась женщина 29 лет с явлениями солнечного дерматита. Заболевание
связывает с тем, что уснула, загорая на пляже, после чего к вечеру стала ощущать жжение
кожи в области спины, плеч, задней поверхности нижних конечностей, повысилась
температура до 38°С, стала болеть голова. При осмотре на указанных областях яркая
гиперемия, кожа горячая на ощупь.
Вопросы:
Какие препараты следует назначить больной с целью гипосенсибилизации?
Назначьте наружное лечение.
Задача 12.
У ребенка 2 мес. в области паховых складок при осмотре обнаружена ограниченная
эритематозная сыпь. При беседе с матерью выяснено, что ребенку не обеспечивается
достаточный гигиенический эффект, он длительно находился в мокром подгузнике.
Вопросы:
Какие рекомендации следует дать матери?
Какие наружные средства показаны в данном случае?
^ ТЕМА 3.
Гнойничковые и паразитарные болезни кожи
Задача 1.
В феврале на прием к врачу сельской амбулатории обратился мужчина 35 лет, по
профессии тракторист, с жалобами на появление гнойничков на коже шеи и предплечий,
их болезненность и повышение температуры тела до 37,5o. Болен около 3-х месяцев.
Лечился самостоятельно спиртовыми растворами и домашними средствами (листья алоэ) без существенного эффекта. Больной злоупотребляет алкоголем.
На коже шеи и предплечий - многочисленные пустулы и воспалительные узелки,
связанные с волосяным фолликулами. Кроме этих высыпаний на задней поверхности шеи
выявляются несколько узлов величиной от лесного до грецкого ореха, насыщенного
синюшно-розового цвета, тестоватой консистенции, центральную часть которых
занимают гнойно-некротические корки пронизанные волосами. На месте бывших
высыпных элементов - пигментированные и депигментированные рубцы и рубчики.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие необходимо провести лабораторные исследования больному?
3. Ваш окончательный диагноз и тактика ведения больного.
Задача 2.
В отделение гнойной хирургии поступил мужчина 47 лет с жалобами на боли в
затылочной области, невозможность повернуть шею, повышение температуры до 39,3oС,
озноб. Указанная симптоматика развилась у него остро в течение 3 суток. Накануне
больной отмечает поездку за город, где в течение выходного дня занимался подледным
ловом рыбы в сильный мороз.
Объективно: общее состояние тяжелое, в области затылка на границе роста волос
отмечается багрово-красного цвета воспалительный инфильтрат, конусовидно
возвышающийся над уровнем кожи, размером 6*6 см. На верхушке в трех местах имеются
плотно сидящие гнойно-некротические корковые наслоения неправильной формы,
пронизанные волосами. Пальпация вызывает сильную боль, при надавливании отмечается
появление в нескольких местах скудного гнойно-сукровичного отделяемого.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз?
2. Какой требуется комплекс лечебных мероприятий?
3. Целесообразна ли госпитализация больного в хирургическое отделение?
Задача 3.
На прием к дерматологу обратилась мать с ребенком 4 лет. По словам матери около 2
дней назад у сына на лице в области подбородка появился небольшой пузырек с мутным
желтоватым содержимым, который стал быстро расти по периферии, и к концу дня
превратился в эрозию. После смазывания эрозии детским кремом состояние кожи
ухудшилось, стали появляться новые аналогичные очаги поражения на лице, быстро
ссыхающиеся в медово-желтые корочковые наслоения. В связи с тем, что очаги
поражения вызывали у ребенка зуд, он часто их расчесывал, чем вызывал срывание корок
и появление из некоторых очагов кровотечения. Мать привела ребенка к врачу из-за
отстранения его от посещения детского сада воспитателем.
Объективно: в области подбородка, углов рта, крыльев носа, ушных раковин имеются
неправильной формы очаги гиперемии, эрозии со ссыхающимися медово-желтыми и
кровянистыми корочками. Аналогичные очаги поражения в меньшей степени отмечаются
на коже тыла правой кисти, ногтевой валик указательного пальца воспален, имеется
серповидной формы тонкостенный пузырек, заполненный мутновато-желтым
содержимым.
Вопросы:
1. О каком заболевании идет речь?
2. Назовите необходимые терапевтические мероприятия?
3. Целесообразно ли отстранение ребенка от посещения детского сада?
Задача 4.
В дерматологическое отделение районного кожно-венерологического диспансера
госпитализирована больная 28 лет с жалобами на боль в правой подмышечной области,
затрудняющая движение рукой, повышение температуры до 37,4oС. Причину заболевания
связывает с физической работой накануне на дачном участке в жаркую погоду (прополка
грядок) и последующим купанием в открытом водоеме.
Объективно: движение руки в правом плечевом суставе затруднено из-за боли, в
подмышечной области отмечается конусовидный инфильтрат ярко-красного цвета
размером с крупную вишню, плотной консистенции, при пальпации болезненный.
Вопросы:
1. Какое заболевание у данной больной?
2. Определите комплекс лечебных мероприятий?
3. Целесообразно ли проведение больной курса антибиотикотерапии?
Задача 5.
В родильном доме в палате для новорожденных у двоих детей отмечено повышение
температуры выше 38oС, беспокойство. При пеленании у обоих новорожденных в
окружности пупка обнаружены очаги покраснения кожи неправильной формы, на фоне
некоторых из них имеются вялые тонкостенные пузыри, заполненные мутным
содержимым. Некоторые пузыри вскрылись, обнажив мясо-красного цвета эрозии, вблизи
некоторых пузырей на фоне гиперемии отмечается дальнейшая мацерация кожи.
При осмотре обслуживающего медперсонала у одного из работников обнаружена на
пальце инфицированная рана после пореза.
Вопросы:
1. Какое заболевание обнаружено у новорожденных?
2. Какова причина развития данного заболевания?
3. Какое лечение требуется провести больным?
4. Перечислите комплекс санитарно-гигиенических мероприятий в родильном отделении.
Задача 6.
В приемное отделение городской клинической больницы обратился больной 57 лет с
направлением от участкового терапевта с целью госпитализации по поводу ИБС,
стенокардии напряжения, мерцательной аритмии. При осмотре волосистой части головы у
больного выявлены гниды, осмотр кожи указал на наличие чесотки. В приемном
отделении, в связи с этим, больному было отказано в госпитализации и рекомендовано
обратиться в кожно-венерологический диспансер.
Вопросы:
1. Правильно ли поступил медперсонал приемного отделения больницы?
2. Какие мероприятия проводятся в подобных ситуациях?
Задача 7.
На прием к профдерматологу обратился мужчина 34 лет, работник автотехобслуживания,
с жалобами на гнойничковую сыпь на коже кистей и предплечий. Указанные высыпания
появлялись и ранее, однако больной за медицинской помощью не обращался, занимался
самолечением (смазывал гнойнички зеленкой и стрептоцидовой эмульсией). По словам
больного, на работе у него постоянный контакт с машинными маслами.
Объективно: на коже кистей и предплечий определяется множество пустул и
воспалительных узелков размерами от спичечной головки до вишневой косточки. В
некоторых местах элементы сливаются в сплошные очаги инфильтрации, покрытые
гнойными корочковыми наслоениями. Элементы приурочены к волосяным фолликулам,
многие на верхушке имеют небольшие пузырьки с гноем, пронизанные волосом. На коже
в изобилии в устьях волосяных фолликулов обнаруживаются черные точки - комедоны.
Вопросы:
1. Какой предположительный диагноз у больного?
2. В чем причина развития заболевания?
3. Имеет ли больной право на льготы, связанные с профзаболеванием?
4. Определите комплекс лечебных и санитарно-гигиенических мероприятий
применительно к данному больному.
Задача 8.
Мужчина 18 лет случайно, при акте мочеиспускания, обнаружил на коже полового члена в
заголовочной бороздке изъязвление округлой формы с четкими границами. Причину
заболевания указать затрудняется. Больной ведет беспорядочную половую жизнь с
разными партнерами. Последний половой контакт имел место 3 недели тому назад,
причем данными о половом партнере не располагает.
Объективно: на коже полового члена в заголовочной бороздке возле уздечки определяется
язвенный дефект размерами 0,5х0,4 см с серозно-гнойным отделяемым, в основании
пальпируется плотный хрящевидный инфильтрат, слегка выходящий за пределы
изъязвления. Болезненности в очаге нет. Больной испытывает лишь неприятные
ощущения в виде легкого жжения при попадании мочи на поверхность язвы.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно предполагать у больного?
2. Какое обследование требуется провести больному?
3. Какой диагноз наиболее вероятный при исключении у больного первичного сифилиса?
Задача 9.
У мужчины 40 лет в области роста усов отмечается диффузная гиперемия и инфильтрация
кожи, многочисленные пустулы, в центре пронизанные волосом. Болеет около одного
месяца, заболевание развилось после перенесенного ринита. В течение последней недели
процесс начал распространяться на кожу подбородка и шеи.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз?
2. В чем характер лечебной тактики при указанной патологии?
Задача 10.
К врачу обратился мужчина 22 лет в связи с появлением фурункула над верхней губой.
Больной испытывает головную боль, температура тела 38°С. В области фурункула
выраженный отек кожи, сглаженность носогубной складки.
Вопросы:
1. Какой должна быть тактика врача в подобном случае?
2. В чем опасность при локализации фурункулов в указанной области?
3. Наметьте комплекс необходимых терапевтических мероприятий для данного больного.
Задача 11.
К участковому врачу обратилась женщина 34 лет с жалобами на кожный зуд, наиболее
интенсивный в вечернее и ночное время, сыпь на туловище, конечностях. Болеет 1
неделю. Заболевание связывает с употреблением в пищу винограда.
При осмотре кожных покровов обнаружены высыпания в виде папул, везикул,
располагающихся преимущественно попарно, линейных расчесов, кровянистых корочек.
Высыпания локализуются на кистях, запястьях, локтях, животе, ягодицах, бедрах,
половых органах. При обследовании патологии внутренних органов не выявлено.
Клинические анализы крови и мочи без особенностей. Серологические исследования на
сифилис отрицательные.
Вопросы:
1. О каких заболеваниях можно думать?
2. Какие клинические данные указывают на чесотку?
3. Какая тактика необходима в денном случае?
Задача 12.
При проведении цистоскопии больному 32 лет, страдающему мочекаменной болезни,
уролог обратил внимание, что в области лобка и выше на коже имеются небольшие пятна
от синюшного до бледно-серого цвета. При внимательном осмотре с помощью лупы у
основания некоторых волос на лобке обнаружены мелкие насекомые, по форме
напоминающие "черепашку", плотно прикрепленные к коже с помощью клешнеподобных
образований.
Вопросы:
1. Какое заболевание выявлено у больного?
2. Назовите наиболее вероятный путь инфицирования?
3. В чем состоит лечебная тактика?
4. Перечислите противоэпидемические мероприятия, необходимые для профилактики
внутрибольничного распространения данного заболевания.
Ваши рекомендации членам семьи.
Задача 13.
К вам обратился знакомый, который недавно вернулся из туристического похода с
жалобами на кожный зуд, преимущественно ночного характера. Во время похода ночевал
в палатке со своим другом, страдавшим "кожным зудом на нервной почве". Несколько раз
пользовался его спортивным костюмом. Через 2 недели после возвращения домой
больного начал беспокоить зуд, а затем появились высыпания в области кистей и на
животе, а через 2 недели зуд появился у жены.
Вопросы:
1. Можно ли сразу поставить диагноз?
2. На каких критериях устанавливается диагноз чесотки?
3. Назначьте больному лечение.
4. Определите комплекс санитарно-противоэпидемических мероприятий.
Задача 14.
На прием к венерологу обратился мужчина 18 лет с жалобами на сыпь в области полового
члена и мошонки, появившаяся около 2 недель тому назад. Высыпания периодически
зудят. Причиной заболевания считает половой контакт со случайной знакомой. При
осмотре в указанных областях выявляются узелковые и гнойничковые элементы, местами
порытые корочками. Имеются отдельные эрозии около 0,2-0,3 см в диаметре, а также
единичные возвышающиеся линии беловатого и грязно-серого цвета. При пальпации
эрозий уплотнения в основании не отмечено. Каких-либо высыпаний на теле не
обнаружено.
Вопросы:
1. О каких заболеваниях можно думать?
2. Какие необходимо провести диагностические исследования?
3. Может ли чесотка изолированно локализоваться на гениталиях?
Ваши дальнейшие лечебные мероприятия.
Задача 15.
К медсестре перевязочного отделения поликлиники обратилась знакомая, которая привела
с собой ребенка 6 лет с распространенной гнойничковой сыпью. Цель визита - "помочь
обработать гнойнички зеленкой или чем-нибудь другим". При обработке гнойничков
анилиновыми красками, медсестра обратился внимание, что у ребенка на теле имеется
большое количество расчесов, особенно на животе, локтях. В окружности локтей имеются
гнойные корочки и множественные точечные подкожные кровоизлияния. Мать
пожаловалась также медсестре, что в последнее время у нее самой развилась "какая-то
аллергия", по поводу чего она принимает антигистаминные препараты.
Вопросы:
1. О каком заболевании у ребенка можно думать?
2. Какие анамнестические и клинические данные подозрительны на чесотку?
3. Какой симптом, скорее всего, обнаружила у ребенка медсестра?
4. О чем говорит распространенная гнойничковая сыпь?
5. Ваша тактика по обследованию и лечению ребенка.
ТЕМА 4.
^ Дерматиты, токсикодермии, экзема
Задача 1.
На прием к врачу обратилась больная 35 лет с жалобами на высыпания и зуд кожи кистей.
Из анамнеза стало известно, что подобная сыпь появлялась неоднократно в течение года
после стирки со стиральным порошком. При осмотре: на коже кистей имеется выраженная
эритема, отечность, множество узелков и пузырьков, эрозии, мокнутие.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какое лечение следует назначить больной?
3. Как можно предупредить возникновение подобного поражения кожи в дальнейшем?
Задача 2.
На прием к участковому врачу обратился пациент 40 лет с жалобами на недомогание,
сыпь по всему кожному покрову, сопровождающуюся зудом. Связывает возникновение
заболевания с приемом парацетамола по поводу головной боли. Высыпания на коже
появились 2 дня назад и постепенно увеличиваются как в размере, так и в количестве. При
осмотре: на коже туловища, конечностей множество эритематозных пятен различных
размеров с нечеткими границами, местами сливающихся между собой. Отмечается
выраженная симметричность поражения кожи. Температура тела 37,8oС. Патологии со
стороны органов дыхания, желудочно-кишечного тракта не выявлено.
Вопросы:
1. Можно ли поставить диагноз?
2. Какие заболевания следует предполагать кроме лекарственной токсидермии?
3. Какова ваша дальнейшая тактика?
4. Как избежать подобных реакций в будущем?
Задача 3.
К вам обратилась больная 35 лет с жалобами на высыпания на коже кистей и туловища,
зуд. Больна 3 года. Заболевание протекает волнообразно, причем обострения его чаще
всего бывают связаны с контактом с моющими средствами, погрешностями в диете, в
частности, после употребления резкой, соленой пищи, сладостей, заболевание нередко
обостряется после нервных перенапряжений, иногда без видимой причины.
Объективно: кожа кистей и предплечий умеренно гиперемирована, инфильтрирована и
отечна, имеет синюшно-розовый цвет. На этом фоне имеются многочисленные мелкие
папулы, микровезикулы, участки мокнутия, трещины. На груди, животе, ягодицах
разбросаны слегка отечные эритематозно-сквамозные высыпания различных размеров и
очертаний с нечеткими границами.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какое лечение следует назначить больной?
3. Как предупредить возникновение рецидива?
Задача 4.
На прием к дерматологу обратился мужчина 23 лет с жалобами на поражение кожи лица,
сильный зуд в очагах. Указанная симптоматика появилась около 2 дней тому назад, когда,
по словам больного, он долго находился на солнце. Объективно: на коже носа, щек,
ушных раковин яркая эритема с багровым оттенком, местами небольшие эрозии после
вскрытия пузырей, серозные корочки. При дополнительной беседе больной сообщил, что
накануне самостоятельно принимал доксициклин по поводу уретрита, развившегося после
случайного полового контакта.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз?
2. В чем причина развития заболевания?
3. Наметьте лечебные и профилактические мероприятия.
Задача 5.
К вам на прием обратился газосварщик 33 лет с жалобами на чувство жжения и зуд в
области лица, шеи и кистей, появившихся во время сварки. При работе имеет контакт с
парами и порошком аминов. Объективно: кожа лица в области век резко отечна, за
ушными раковинами и на шее на гиперемированном фоне располагаются довольно
крупные пузыри с серозным содержимым, на предплечьях и тыле кистей - мелкая
папулезная сливающаяся сыпь розового цвета, на пальцах кистей располагается довольно
обильная папуло-везикулезная сыпь, местами участки мокнутия.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какие методы дополнительного обследования могут подтвердить диагноз?
3. Назначьте больному лечение.
Задача 6.
К заведующему терапевтическим отделением обратилась медсестра с жалобами на
высыпания и зуд кистей. По ее наблюдениям, высыпания появляются каждый раз после
того, как ей приходится готовить раствор фурациллина. После прекращения контакта с
этим препаратом сыпь и зуд быстро исчезают. При осмотре на коже кистей определяется
разлитая гиперемия и отечность, множество мелких пузырьков и эрозий.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз?
2. Каковы пути уточнения диагноза?
Наметьте лечебные и профилактические мероприятия.
Задача 7.
В стационар кожно-венерологического диспансера поступил мужчина 30 лет с жалобами
на поражение кожи полового члена и мошонки, зуд, жжение развившиеся на следующий
день после полового контакта с женой. При осмотре: кожа полового члена и мошонки
резко отечна и ярко гиперемирована. На этом фоне множество мелких пузырьков, эрозий,
отделяющих серозную жидкость, корочки. Границы очагов нечеткие. При беседе с женой
выяснено, что в течение последней недели она стала использовать с целью контрацепции
противозачаточные вагинальные шарики, содержащие хинин.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Что по вашему мнению является причиной заболевания?
3. Какое лечение требуется больному?
4. В чем профилактика рецидивов?
Задача 8.
В пульмонологическом отделении после начала антибиотикотерапии у пациентки 47 лет
вечером резко поднялась температура до 39,8°С, развилась общая слабость,
головокружение, появилось сильное жжение и боль всего кожного покрова, сильная
жажда. Объективно: состояние тяжелое, пульс 92 удара в мин., артериальное давление
90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены Язык сухой, обложен белым налетом. Кожа
лица, туловища, конечностей на большом протяжении ярко гиперемирована, в некоторых
местах на фоне эритемы определяются дряблые пузыри, быстро превращающиеся в
крупные эрозии. Прикосновение к коже вызывает резкую болезненность.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует думать?
2. Что вероятнее всего явилось причиной заболевания?
3. Экстренные меры помощи.
4. Какой прогноз при данной патологии?
Задача 9.
За медицинской помощью обратилась больная 17 лет с жалобами на поражение всего
кожного покрова, особенно спины, сильное жжение в очагах поражения, боль при
прикосновении к пораженной коже. За день до обращения в поликлинику, большую часть
суток провела на пляже. При осмотре кожа открытых участков имеет ярко-багровый цвет,
в области надплечий - эрозии после вскрывшихся пузырей.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. В чем отличие солнечного дерматита от фотодерматита?
3. Какие рекомендации можно дать больной?
Задача 10.
К вам обратилась девушка 20 лет по поводу изменений кожи лица и волосистой части
головы, сопровождающихся зудом. Больна 1 год. Процесс начался с волосистой части
головы, затем распространился на ушные раковины, шею и лицо. При осмотре: на
волосистой части головы наряду с большим количеством отрубевидных серовато-бурых
чешуек при жирных, лоснящихся, сильно поредевших волосах, имеется большое
количество корок. Кожа лица и заушных областей гиперемирована, отечна, местами участки мокнутия, наслоения корок. Субъективно - сильный зуд.
Вопросы:
1. Ваше мнение относительно заболевания.
2. Какие лечебные и профилактические мероприятия уместны в данном случае?
Задача 11.
К участковому терапевту обратилась женщина 34 лет с жалобами на кожный зуд, сыпь на
туловище и конечностях. По словам больной, накануне она употребляла в пищу виноград
в большом количестве. При осмотре у больной определяется распространенная
мономорфная пятнистая сыпь розового цвета. Участковым терапевтом выставлен диагноз:
распространенный аллергический дерматит, назначено обильное питье, димедрол,
глюконат кальция. Через 2 дня симптомы заболевания исчезли.
Вопрос:
1. Находите ли вы какую-нибудь ошибку, допущенную участковым врачом?
Задача 12.
У больной после проведенного курса лучевой терапии по поводу рака грудной железы
через 3 недели началась отслойка эпидермиса с образованием эрозий. После заживления,
которое наступило через 5 недель, на этом месте развилась гипопигментация, появились
признаки атрофии кожи, множественные телеангиоэктазии. Спустя несколько месяцев на
пораженном участке кожи стали развиваться явления гиперкератоза, появились трещины,
несколько трофических язв. Изъязвления заживают очень медленно, характеризуются
чрезвычайной болезненностью.
Вопросы:
1. Сформулируйте правильный диагноз.
2. Назовите возможный прогноз.
3. В чем особенности терапевтической тактики при лучевых поражениях кожи?
Задача 13.
На прием к профдерматологу обратилась женщина 52 лет, работник аптеки для
подтверждения диагноза профессионального заболевания. Болеет около 1 года.
Заболевание характеризуется периодически возникающими зудящими высыпаниями в
области кистей, иногда лица и шеи. Больная предполагает причиной заболевания контакт
с сульфаниламидными препаратами и левомицетином (синтомицином), так как
обострения возникают преимущественно во время изготовления мазевых препаратов,
содержащих указанные компоненты. По словам больной симптомы заболевания
уменьшаются во время выходных дней и исчезают во время отпуска.
Объективно: на коже кистей, особенно правой, множество эритематозных очагов с
участками папулезных и везикулезных элементов, покрытых серозными корочками. На
ладонях отмечается некоторое огрубение кожи, небольшие трещины. На лице и шее
можно определить эритематозные отечные очаги с нечеткими границами.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какие методы дополнительного обследования могут уточнить диагноз?
3. Перечислите анамнестические, клинические и лабораторные данные, указывающие на
профессиональное заболевание.
4. Назначьте больной лечение.
Задача 14.
В стационар кожно-венерологического диспансера поступил мужчина 38 лет с жалобами
на распространенные высыпания на коже туловища и конечностей. По словам больного,
около 1 месяца тому назад по неосторожности он обжегся дома кипятком. Кипяток попал
на ногу, и в области тыла стопы образовался пузырь. Больной решил к врачу не
обращаться, и проводил самостоятельно лечение ожога различными отварами
лекарственных трав и мазями, названий которых не помнит. Самолечение эффекта не
дало, и вскоре рана нагноилась. Около 1 недели назад кожа вокруг ожога стала зудеть,
распространилось покраснение, на этом фоне стали появляться узелковые и пузырьковые
высыпания. Около 3 дней назад состояние ухудшилось, появился зуд в области туловища,
конечностей, множество очагов ярко-розового цвета "монетовидной" формы различных
размеров с нечеткими границами. В связи с дальнейшим ухудшением состояния больной
был госпитализирован после обращения за лечебной помощью.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз?
2. В чем причина развития заболевания?
3. Какое лечение требуется провести больному?
Задача 15.
В отделение интенсивной терапии поступила женщина 47 лет в тяжелом состоянии. Из
анамнеза выяснено, что сутки назад больная приняла пищевые добавки для похудания,
после чего через 3 часа появилась резкая головная боль, тошнота, рвота, быстро развилась
сыпь. При осмотре состояние больной сопорозное, кожные покровы ярко
гиперемированы, множество пузырей с серозным и серозно-геморрагическим
содержимым, местами вскрывшиеся в обширные эрозии, окруженные обрывками
покрышек. Слизистая полости рта гиперемирована, множество эрозий.
Вопросы:
Предположите диагноз с учетом анамнеза.
Определите план неотложных мероприятий.
^ ТЕМА 5.
Псориаз, красный плоский лишай, инфекционные эритемы
Задача 1.
Больной 42 лет на протяжении 10 лет страдает кожным заболеванием. Высыпания
постоянные, локализуются на коже локтей, коленей и волосистой части головы. В зимнее
время высыпания распространяются на кожу туловища и нижних конечностей. Последнее
обострение 2 недели назад. Объективно: на коже волосистой части головы, туловище и
конечностях обильное количество папул и бляшек ярко-розового цвета, с четкими
границами округлых и фестончатых очертаний, покрытых серебристо-белыми чешуйками.
Субъективно: небольшой зуд.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
Какие дополнительные исследования надо провести для постановки окончательного
диагноза?
Задача 2.
У больного в течение двух лет в области коленей и локтей существуют крупные бляшки
красного цвета, покрытые чешуйками. Зимой сыпь становится яркой, летом после
пребывания на солнце исчезает. Три недели назад заметил обильное шелушение и
покраснение кожи волосистой части головы с переходом на кожу лба. Ничем не лечился.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует думать?
2. Что поможет поставить правильный диагноз?
Задача 3.
В микологический кабинет кожно-венерологического диспансера обратилась девушка 16
лет по поводу поражения ногтевых пластинок на руках и ногах. При осмотре на
большинстве ногтей у свободного края отмечается их помутнение, местами утолщение,
многим пластинкам присущи точечные ямки, напоминающие поверхность наперстка. При
лабораторном исследовании ногтей грибы не обнаружены.
Вопросы:
1. Каков ваш предположительный диагноз?
2. Как подтвердить диагноз?
Задача 4.
В стационар кожно-венерологического диспансера поступил больной 24 лет с жалобами
на поражение всего кожного покрова. Страдает псориазом в течение 7 лет, неоднократно
лечился стационарно, амбулаторно, народными средствами, однако это приносило
временный эффект. В летнее время отмечает улучшение состояния кожи. Причиной
последнего обострения считает применение мази, которую ему порекомендовал
использовать для лечения знахарь.
Объективно: весь кожный покров, включая лицо, равномерно гиперемирован. Кожа
малоподвижная, с трудом берется в складку ввиду выраженной инфильтрации. На
поверхности всего кожного покрова имеется большое количество крупнопластинчатых и
отрубевидных чешуек, обильно спадающих на одежду. На коже ладоней и, особенно, стоп
множество глубоких трещин, из-за чего функция кистей затруднена, передвижение по
палате вызывает боль в подошвах. Отмечается поражение всех ногтевых пластинок,
которые утолщены, легко крошатся у свободного края, а также сильное поредение волос.
Температура тела 37,8°С.
Вопросы:
1. С каким диагнозом поступил больной в стационар?
2. В чем, вероятнее всего, причина подобного состояния?
Какая терапевтическая тактика при подобной форме псориаза?
Задача 5.
В ревматологическое отделение больницы поступила больная 36 лет с жалобами на
сильные боли в области суставов. Поражены преимущественно суставы кистей и стоп, в
области которых кожа гиперемирована, отмечается значительная отечность, резкое
ограничение двигательной функции из-за болей. При лабораторном исследовании в
анализе крови отмечен незначительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ 35
мм/час. Биохимический анализ крови без выраженных изменений, обнаружен Среактивный белок, повышенное содержание альфа- и гаммаглобулинов, ревматоидный
фактор не определяется. Рентгенологически в области пораженных суставов обнаружены
синовиально-костные изменения, признаки разрежения околосуставных костных тканей.
При внешнем осмотре врач обратил внимание на наличие у больной на коже небольших
бляшек, покрытых чешуйками, в области локтей и колен, а также на коже лба у края роста
волос.
Вопросы:
1. Какое заболевание вероятнее всего развилось у больной?
2. Какие клинические и лабораторные данные указывают на псориатический артрит?
3. В чем особенности лечения больных с артропатическим псориазом?
4. Какой прогноз заболевания?
5. Перечислите меры профилактики при данной форме псориаза.
Задача 6.
В дерматологическое отделение диспансера скорой помощью доставлен больной 42 лет в
тяжелом состоянии. При поступлении: температура тела 39,6°C, озноб, больной с трудом
отвечает на вопросы. На коже практически всего тела имеются множественные
диссеминированные эритематозно-отечные и мелкопапулезные элементы, на фоне
которых во многих местах располагаются пустулы крупных и мелких размеров,
ссыхающиеся в желто-коричневые корки. По словам супруги, несколько лет назад у
данного больного был диагностирован псориаз, который протекал благоприятно,
рецидивы заболевания были редкими. Летом и во время пребывания на юге
немногочисленные псориатические элементы полностью исчезали.
Вопросы:
1. Какой предположительный диагноз?
2. Возможный прогноз заболевания.
3. Какая терапевтическая тактика рекомендуется при данной форме заболевания?
Задача 7.
К вам обратился больной 27 лет по поводу наличия в области ладоней и подошв очагов
поражения кожи. При осмотре в указанных областях определяются четко очерченные
очаги в виде бляшек, кожа в которых гиперемирована, покрыта обильными роговыми
наслоениями, с трудом отторгающимися при поскабливании скальпелем, на правой стопе
в области очага имеются глубокие трещины. Отдельные ногтевые пластинки на руках и
стопах у свободного края имеют бурую окраску, поперечную исчерченность, кое-где
точечные углубления.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует думать?
2. Как подтвердить диагноз?
3. Ваши рекомендации по лечению и профилактике обострений.
Задача 8.
К врачу обратился больной 27 лет, по профессии шофер, с жалобами на появление
пузырей и эрозий на слизистой полости рта и красной кайме губ, сыпь на разгибательных
отделах рук и ног. Заболел остро 2 дня тому назад, когда после переохлаждения отметил
повышение температуры тела до 38,5°С. На следующий день появились указанные
высыпания. Объективно: в полости рта, на губах имеются многочисленные болезненные
эрозии, легко кровоточащие при дотрагивании. На коже дистальных отделов верхних и
нижних конечностей имеются отдельные отечные папулы ярко-красного цвета с
западающим центром.
Вопросы:
1. Какое заболевание развилось у больного?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
3. В чем состоит медицинская помощь при данной патологии?
Задача 9.
На приеме у врача женщина 21 года с жалобами на появление мелких высыпаний на
передней поверхности предплечий, сопровождающихся зудом. Больна 2 недели.
Появление сыпи связывает с сильным эмоциональным стрессом. Высыпания
представлены многочисленными папулами полигональных очертаний фиолетовосинюшного цвета с восковидным блеском, образующих местами небольшие бляшки,
поверхность которых напоминает булыжную мостовую. Шелушение слабое, скудными
полупрозрачными чешуйками. Многим папулам присуще центральное углубление.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
2. Где еще могут локализоваться высыпания при этом дерматозе?
3. Какой диагностический феномен может подтвердить предполагаемый диагноз?
4. Какое лечение требуется назначить больной?
Задача 10.
На прием к венерологу обратился мужчина 32 лет с жалобами на высыпания на головке
полового члена, которые он заметил около 5 дней тому назад. Указывает на случайный
половой контакт около 1,5 месяцев тому назад. При осмотре сыпь представлена папулами
белесовато-розового и перламутрового цвета, местами имеющими кольцевидную форму.
Паховые лимфатические узлы не увеличены. Высыпания вызывают небольшой зуд.
Вопросы:
1. О каких заболеваниях можно предполагать у данного больного?
2. Какие участи кожи следует дополнительно осмотреть у больного?
3. Какие исследования нужно провести для уточнения диагноза?
4. Какие клинические данные свидетельствуют в пользу красного плоского лишая?
Задача 11.
К терапевту обратился больной 35 лет с жалобой на повышение температуры, головную
боль, насморк, кашель. Болен 3-й день, к врачу не обращался, т.к. считал, что проведенное
им самолечение должно привести к выздоровлению. При осмотре: температура - 38,2°С,
разлитая гиперемия зева. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. На коже живота и
на головке полового члена обнаружены 2 пятна размером с 2-х копеечную монету. Цвет
пятен розовато-синюшный, причем в периферической зоне он более яркий, чем в центре.
Периферическая зона пятен слегка отечна. Границы элементов четкие, очертания
округлые. Субъективно - умеренный зуд. По словам больного, аналогичные высыпания
строго в этих же местах появлялись у него и в прошлом, через 1-2 дня после
возникновения катаральных явлений и повышения температуры. После выздоровления
зуд стихал, краснота исчезала, пятна приобретали бурый цвет и постепенно полностью
исчезали.
Вопросы:
1. Ваше мнение относительно заболевания.
2. Какие дополнительные анамнестические данные будут полезны для уточнения
диагноза?
3. Как можно подтвердить или отвергнуть предполагаемый диагноз?
4. Какова профилактика рецидивов?
Задача 12.
В дерматологический стационар поступила больная 38 лет с поражением кожи в области
обеих голеней, болезненностью в области высыпаний. Болеет 2 недели, патологический
процесс постепенно прогрессирует. Накануне появления высыпаний отмечала
недомогание, усталость, головную боль. Аналогичная симптоматика наблюдалась у нее
год назад, тогда больная была госпитализирована, после лечения в местах высыпаний
остались оспенновидные рубчики. При осмотре на коже обеих голеней определяются
рассеянные узелковые элементы различных размеров коричнево-красного цвета, в центре
некоторых из них имеются кровянистые корочки, поверхностные изъязвления. В области
предшествовавших высыпаний видны оспенновидные рубчики с гиперпигментацией.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какое обследование и лечение требуется провести больной?
Задача 13.
К Вам обратился больной 27 лет с жалобами на зудящие высыпания на туловище,
передней поверхности предплечий и голеней. Высыпания представлены плоскими,
мелкими блестящими папулами полигональных очертаний синюшно-розового цвета. При
гистологическом исследовании выявлен очаговый неравномерный гранулез.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Назначьте больному лечение и определите меры профилактики.
Задача 14.
К стоматологу обратилась больная 35 лет с жалобами на появление болезненных эрозий в
полости рта, вызывающих затруднение при приеме горячей и соленой пищи. Страдает
сахарным диабетом, на протяжении последних 2 лет указывает на повышенное
артериальное давление, по поводу чего состоит на диспансерном учете. При осмотре
слизистой рта отмечается выраженная гиперемия и отек слизистой в области щек, на фоне
которых имеется множество эрозий и изъязвлений, дно которых покрыто белым налетом.
Удаление налета вызывает кровотечение. На языке, слизистой твердого неба
определяются отдельные мелкие узелки белесовато-перламутрового цвета, сливающиеся
между собой в причудливые фигуры.
Вопросы:
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Какое обследование желательно провести больной?
3. В чем особенности лечения данной формы заболевания?
4. Ваш прогноз.
Задача 15.
На прием к дерматологу обратилась девушка 24 лет с жалобами на высыпания в области
туловища. Заболевание ни с чем не связывает, указывает, что в начале появилось одно
округлое пятно в области груди, после чего в течение недели сыпь стала
распространяться, при чем свежая сыпь возникает каждый раз после купания. При
осмотре на коже боковых поверхностей туловища множество розеолезных овальных
пятен, вытянутых вдоль линий натяжения кожи, слегка шелушащихся в центре. На коже
груди единичное округлое пятно, крупнее остальных, центральная часть которого
напоминает смятую папиросную бумагу.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Назначьте общее и местное лечение.
Какие рекомендации необходимо дать больной на период лечения?
^ ТЕМА 6.
Нейродерматозы, дисхромии кожи, алопеции
Задача 1.
Больная 70 лет, на протяжении более 1 года страдает периодически возникающим, иногда
мучительным зудом кожи туловища и частично конечностей. Объективно: кожа сухая,
субатрофичная, местами с явлениями лихенификации, незначительным шелушением и
довольно большим количеством расчесов.
Вопросы:
1. Какой ваш предварительный диагноз?
2. Наметьте тактику в отношении больной?
Задача 2.
Больная 20 лет госпитализирована в дерматологический стационар по поводу
заболевания, которым страдает с раннего детства. При поступлении клиническая картина
характеризовалась явлениями лихенификации в локтевых и коленных сгибах, а также
участками застойной гиперемии на коже лица, шеи, частично верхней части груди и
спины. Высыпания сопровождаются мучительным зудом. Дермографизм белый, стойкий.
После лечения в стационаре наступило значительное улучшение.
Вопросы:
1. С каким диагнозом находилась больная в стационаре?
2. Какой возможный прогноз заболевания?
3. Ваши рекомендации больной после выписки.
Задача 3.
Больной 50 лет обратился к дерматологу с жалобами на приступообразный зуд в области
ануса. При осмотре в указанных областях имеются следы расчесов.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какое обследование требуется провести?
3. Назначьте общее и местное лечение.
Задача 4.
Больная 45 лет три последних месяца страдает частыми, почти ежедневными приступами
зудящих высыпаний, возникающих чаще по вечерам и к утру бесследно проходящих.
Прием антигистаминных препаратов приводит к смягчению чувства зуда и временному
исчезновению высыпаний.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует думать?
2. Какое обследование требуется провести больной?
3. Ваши рекомендации по лечению заболевания и предупреждению рецидивов?
Задача 5.
Больной 37 лет предъявляет жалобы на сильный зуд кожи задней поверхности шеи. При
осмотре в указанной области кожа застойно гиперемирована, кожный рисунок усилен.
При пальпации очага кожа шероховатая, грубая на ощупь, уплотнена. Вокруг отмечается
зона усиленной пигментации.
Вопросы:
1. Обоснуйте ваш диагноз.
2. Какие ваши рекомендации по лечению больного.
Задача 6.
К участковому педиатру в сопровождении матери обратился мальчик 12 лет с явлениями
нарастающего отека лица и признаками затрудненного дыхания. Со слов матери, эти
явления начали развиваться два часа назад после возвращения ребенка из школы, где
начал проводиться ремонт помещений, покраска стен и полов.
Вопросы:
1. О каком заболевании идет речь?
2. Какой возможен прогноз при отсутствии медицинской помощи?
3. Перечислите ургентные мероприятия.
Задача 7.
В стационар кожно-венерологического диспансера госпитализирована женщина 42 лет с
жалобами на зудящие высыпания в области верхних и нижних конечностей, из-за которых
больная не может спокойно спать. Болеет около 3-4 недель, причину связывает с
множественными укусами комаров, которым она подверглась во время сбора ягод в лесу.
При осмотре на коже кистей, предплечий, бедер, голеней и стоп имеется большое
количество изолированных узелковых элементов ярко-розового цвета, достигающих
размеров вишневой косточки. Верхушки многих узелков из-за постоянных расчесов
сорваны и покрыты кровянистыми корочками. Консистенция элементов плотная. На коже
имеется значительное количество глубоких расчесов. По словам больной, временный
эффект дает протирание кожи камфорным спиртом.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует думать?
2. Какое лечение целесообразно в данном случае?
Задача 8.
На прием к детскому дерматологу обратилась мать с сыном 6 лет, у которого на
протяжении длительного времени периодически на коже лица, туловища, конечностей,
ягодиц возникают зудящие высыпания. Ребенок страдает повышенной
раздражительностью, капризен, плохо спит. При осмотре отмечается повышенная сухость
кожи, увеличение лимфатических узлов в паховых и бедренных областях. На коже лица,
разгибательных отделов конечностей, туловище, ягодицах имеется множество рассеянных
папуловезикул, точечных эрозий, кровянистых корочек на местах расчесов. Отмечается
белый дермографизм. По словам матери, подобные высыпания часто возникают после
употребления в пищу молока, сладостей, клубники, рыбы и некоторых других продуктов.
Вопросы:
1. Каким заболеванием страдает ребенок?
2. Наметьте план лечебных и профилактических мероприятий.
Задача 9.
На прием к детскому дерматологу обратилась мать с ребенком 8 месяцев. По словам
матери, ребенок на протяжении последних 3 месяцев страдает периодически
появляющимися зудящими высыпаниями, из-за чего плохо спит, часто плачет. Указанная
симптоматика стала отмечаться после отнятия ребенка от груди и начала искусственного
вскармливания импортными молочными смесями. При осмотре отмечается гиперемия и
отечность лица, преимущественно в области щек, высыпания представлены
многочисленными мелкими узелковыми и пузырьковыми элементами. В некоторых
местах имеются участки мокнутия, ссыхающиеся серозные корочки, следы расчесов. На
шее, туловище множество мелкоузелковых элементов ярко-розового цвета, сливающиеся
местами в сплошные участки, где имеются признаки экссудации и мокнутия. Из анамнеза:
отец с раннего детства страдает атопическим дерматитом.
Вопросы:
1. Можно ли поставить диагноз?
2. Какие анамнестические сведения облегчают распознавание заболевания?
3. Определите план лечебных и профилактических мероприятий?
Задача 10.
На прием к дерматологу обратилась женщина 42 лет с жалобами на появление
симметричных белых пятен в области кистей, которые в течение последних нескольких
месяцев стали увеличиваться в размерах. На солнце, со слов больной, пятна краснеют.
При осмотре на коже тыла кистей обнаружены депигментные пятна неправильной формы
размером около 4х5 см, четко отграниченные от здоровой кожи.
Вопросы:
Каким заболеванием страдает больная? Назовите его клиническую форму.
Определите план диагностических и лечебных мероприятий.
Дайте рекомендации больной.
Задача 11.
На приеме у дерматолога студент 22 лет с жалобами на поредение волос в области темени
и макушки. Стал замечать поредение более года. При осмотре на коже теменной и
макушечной области диффузное поредение волос, граница роста волос на лбу завышена,
имеются М-образные залысины. При опросе выяснено, что отец пациента страдает
облысением.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какие лечебные мероприятия можно рекомендовать в данной ситуации?
Задача 12.
В дерматологический стационар поступил мужчина 32 лет с жалобами на выпадение
волос на волосистой части головы и лица. Заболевание связывает с сильным нервным
стрессом. При осмотре на волосистой части головы в затылочной области обнаружены 2
очага облысения размером 3х3 и 2х2 см. Кожа в очагах бледная, гладкая, блестит,
волосяные мешочки сохранены. На коже волосистой части лица в области левой щеки
также имеется единичный очаг отсутствия волос размером 1х2 см.
Вопросы:
Поставьте диагноз с указанием клинической формы.
Определите план диагностических и лечебных мероприятий.
Задача 13.
На приеме у детского дерматолога девочка 11 лет. На коже туловища, конечностей и лица
множество депигментных пятен неправильной формы с четкими границами. На коже
спины имеется два пигментных невуса, окруженных округлой зоной депигментации.
Вопросы:
Поставьте диагноз с указанием клинической формы.
Назначьте общее и местное лечение, дайте рекомендации.
Задача 14.
На прием обратилась пожилая женщина 68 лет с жалобами на появление в течение
последнего года в области конечностей и туловища множества пятен, не вызывающих
субъективных симптомов. При осмотре на коже спины, груди, шеи, предплечий выявлено
множество гиперпигментных пятен размером с чечевицу, не возвышающихся над
поверхностью кожи.
Вопросы:
Как будет звучать диагноз?
Следует ли назначать лечение?
Какие рекомендации необходимо дать данной пациентке?
Задача 15.
На прием обратилась женщина 37 лет с жалобами на поредение волос на волосистой части
головы, которое началось после перенесенной пол года назад операции по поводу
внематочной (трубной) беременности, в результате которой удалена левая маточная труба
и яичник. Операция проводилась под интубационной общей анестезией. При осмотре
волосы на ВЧГ тусклые, редкие, мягкие, при потягивании в руке остаются несколько
волос.
Вопросы:
Какие факторы способствовали поредению волос в данной ситуации?
Какие лечебные мероприятия следует рекомендовать больной?
ТЕМА 7.
^ Пузырные и вирусные дерматозы
Задача 1.
Больная 50 лет, обратилась к врачу по поводу болезненных высыпаний на слизистой
полости рта и кожи груди. Заболела 2 месяца назад, когда внезапно на фоне полного
здоровья появились высыпания на слизистой рта, а в последние дни и на коже груди. При
осмотре: на слизистой рта в области твердого и мягкого неба, щек имеются ярко-красного
цвета эрозии овальной формы с влажной поверхностью. На коже груди, живота имеются
пузыри с серозным содержимым, размером от лесного ореха до сливы на фоне
неизмененной кожи.
Вопросы:
1. Поставьте развернутый клинический диагноз.
2. Какие специальные дерматологические исследования необходимо провести для
подтверждения диагноза?
3. Какие лабораторные исследования следует провести и зачем?
4. Назначьте лечение.
Задача 2.
На прием обратился больной, 32 года, с жалобами на сыпь и чувство жжения на коже
полового члена. Болен 5 месяцев. За это время аналогичные высыпания появлялись 6 раз,
их возникновению предшествовали простудные заболевания, а также половые контакты.
Сыпь, просуществовав 7-10 дней, исчезала.
При осмотре на коже полового члена имеется очаг размером с однокопеечную монету.
Кожа на нем отечна и гиперемирована, на фоне чего имеются мелкие пузырьки и
полициклические эрозии. Инфильтрата в основании эрозии нет. Паховые лимфоузлы
незначительно увеличены, слегка болезненны, тестоватой консистенции.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какое необходимо провести лечение?
Задача 3.
Больная 55 лет, доставлена в стационар санитарной авиацией. При осмотре: общее
состояние больной тяжелое, активные движения из-за болей затруднены, температура тела
38,3°С. Из-за болей рот открывает плохо, на красной кайме губ обилие геморрагических
корок. На коже живота, в складках под грудными железами, в подмышечных впадинах,
пахово-бедренных множество обширных эрозий, покрытых грязным налетом и на
поверхности видны папилломатозные разрастания. По периферии очагов поражения
видны пузырьки, на фоне здоровой кожи. Симптом Никольского положительный.
Вопросы:
1. Поставьте развернутый клинический диагноз.
Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Назначьте лечение.
Задача 4.
Больной 49 лет, обратился к врачу дерматологу по поводу высыпаний на коже лица и
волосистой части головы. Заболел 3 месяца назад, не лечился, высыпания постепенно
распространяются.
При осмотре: на коже волосистой части головы, груди, межлопаточной области имеется
множество эрозивных элементов, покрытых тонкими чешуйко-корками желтого цвета,
единичные дряблые пузыри, величиной до горошины. На лице отмечается поражение
кожи в виде "бабочки", в очагах поражения выражена эритема. Симптом Никольского
резко положительный.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
4. Наметьте план лечения.
Задача 5.
Больная 50 лет, бухгалтер, жительница села, заболела впервые вульгарной пузырчаткой,
получила соответствующее лечение в условиях стационара и выписана на
поддерживающей дозе преднизолона 15 мг с рекомендацией дальнейшего лечения и
наблюдения в участковой больнице по месту жительства.
Вопросы:
1. Какова дальнейшая тактика врача участковой больницы?
2. Какие лабораторные исследования и как часто следует их повторять данной пациентке?
3. Наметьте план диспансерного наблюдения.
4. Укажите прогноз для выздоровления, жизни, трудоспособности.
Задача 6.
В детское отделение кожно-венерологического диспансера скорой помощью доставлен в
тяжелом состоянии ребенок 5 лет, страдающий атопическим дерматитом. Заболевание
началось с резкого повышения температуры до 39°С, озноба, появления обильных
высыпаний на лице, туловище и конечностях. Объективно: на коже лица, шеи, туловища,
конечностей на фоне эритемы и отечности имеется множество сгруппированных
везикулопустул, многие из них с центральным пупковидным западением. В очагах
множество геморрагических корочек, кровоточащих крупных эрозий. У ребенка
отмечается увеличение лимфатических узлов в заушных, подмышечных и паховых
областях. Имеются многочисленные высыпания на губах и в полости рта. У
сопровождающей ребенка матери имеются на губах проявления простого герпеса.
Вопросы:
1. Какое заболевание развилось у ребенка?
2. Перечислите комплекс лечебных мероприятий, необходимых для больного.
3. В чем причина данного заболевания?
Задача 7.
К дерматологу на прием обратилась мать с ребенком 7 лет, у которого в течение 4-5
месяцев на коже кистей имеются бугристые узелки серовато-белого цвета. В последнее
время количество данных элементов стало увеличиваться. При осмотре на коже тыла
кистей и пальцев имеются плотные бугристые полушаровидные элементы с шероховатой
поверхностью. Размеры их варьируют от булавочной головки до горошины. Кожа в
области образований не изменена. Субъективных ощущений нет.
Вопросы:
1. О каком заболевании вероятнее всего идет речь?
2. Назовите возможный путь заражения.
3. Что можно порекомендовать ребенку?
Задача 8.
Больной 48 лет, предъявляет жалобы на высыпания в области кожи туловища,
предплечий, сильный зуд и жжение в очагах, плохой сон.
При осмотре: на коже боковых поверхностей туловища, спины, разгибательной
поверхности предплечий на эритематозном фоне имеется множество пузырей с
напряженной покрышкой, прозрачным содержимым, размером от вишни до грецкого
ореха, эрозии, корки, экскориации. Элементы сыпи имеют склонность к группировке.
Вопросы:
1. Поставьте развернутый клинический диагноз.
2. Какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Назначьте лечение.
Задача 9.
Больная 50 лет, обратилась к врачу по поводу высыпаний на коже лица, конечностей,
сильного зуда кожи в очагах. При осмотре: на коже щек, лба, предплечий, паховых и
подмышечных складках на резко гиперемированном фоне имеется множество пузырьков
величиной от просяного зерна до горошины, папуло-везикулы располагаются
сгруппированно.
Вопросы:
1. Поставьте развернутый клинический диагноз.
2. Какие специальные дерматологические исследования необходимо провести для
подтверждения диагноза?
3. Какие лабораторные исследования следует провести?
4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
5. Назначьте лечение.
Задача 10.
К гинекологу на прием обратилась больная 27 лет, у которой на гениталиях и вокруг ануса
имеются обильные папилломатозные разрастания розоватого цвета, высотой 0,5-1 см,
имеющие вид "петушиного гребня" и сидящие на тонкой ножке, безболезненные, с
обильным гнойным, неприятно пахнущим отделяемым. Паховые лимфоузлы не
увеличены. Из влагалища обильные гнойно-серозные выделения. По анамнезу половая
жизнь только с мужем. В прошлом венерические заболевания отрицает.
Вопросы:
1. Каков диагноз?
2. Порекомендуйте тактику по обследованию больной.
В каком лечении нуждается больная?
Задача 11.
На консультацию в кожно-венерологический диспансер обратился студент медицинского
института по поводу множественных, локализующихся на коже лобка и полового члена,
слегка блестящих, цвета нормальной кожи узелков полушаровидной формы, диаметром от
2 до 5 мм. В центре некоторых узелков имеется кратерообразное вдавление.
Субъективные ощущения отсутствуют. При сдавливании пинцетом из узелков выделяется
кашицеобразная масса. При ее микроскопическом исследовании найдены овоидные
тельца.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Каким путем скорее всего заразился больной?
3. Какова тактика лечения?
Задача 12.
Больная 80 лет поступила в стационар в связи с образованием на коже многочисленных
пузырей. Болеет 3 недели. При осмотре на коже туловища, конечностей имеется обилие
пузырей, размерами от горошины, до крупной сливы, плотной консистенции,
заполненных прозрачным содержимым. Некоторые пузыри вскрылись с образованием
эрозий. Симптом Никольского отрицательный. Субъективных ощущений нет. В полости
рта в области десен имеются отдельные пузыри, заполненные прозрачным содержимым.
Надавливание на пузырь приводит к его перемещению на значительное расстояние. При
цитологическом исследовании акантолитических клеток не найдено, гистологически
полость пузыря под эпидермисом. Проба Ядассона отрицательная.
Вопросы:
1. Для какого заболевания характерна вышеописанная клиника?
2. Какое дополнительное обследование требуется провести больной?
Задача 13.
В кожное отделение поступил больной 72 лет с жалобами на многочисленные пузырные
высыпания на коже конечностей и туловища. В последнее время отмечает резкое
похудание, общую слабость. При осмотре: кожный покров дряблый, слегка желтушный,
поражение кожи представлено мономорфоной пузырной сыпью, преимущественно
расположенной на коже верхних и нижних конечностей. Пузыри размерами от горошины
до крупной фасоли, плотные на ощупь. Симптом Никольского отрицательный. При
лабораторном исследовании акантолитических клеток не обнаружено, эозинофилия в
пузырной жидкости 5%. При рентгенологическом исследовании желудка обнаружен
дефект заполнения, вследствие чего больной направлен на фиброгастроскопию.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует предполагать у данного больного?
2. В каком лечебном учреждении должен лечиться больной?
Задача 14.
На прием к терапевту обратился больной 65 лет с жалобами на резкие боли в левой
половине грудной клетки. Болен 5 дней, боли постепенно усиливаются. При осмотре на
коже правой половины грудной клетки по ходу межреберных нервов располагается
линейный очаг поражения. Кожа в нем отечна, гиперемирована. На этом фоне
располагаются множественные сгруппированные везикулы с прозрачным содержимым,
отмечается появление свежих высыпаний. Из анамнеза: больной проживает в
коммунальной квартире, в настоящее время двое соседних детей больны ветряной оспой.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какое обследование целесообразно провести больному?
3. Какое необходимо назначать лечение?
4. Может ли больной ветряной оспой явиться причиной развития herpes zoster у другого?
Задача 15.
У больной 15 лет на протяжении последних 7 месяцев перед началом менструаций
отмечается общее недомогание слабость, иногда озноб, желудочно-кишечные
расстройства. На этом фоне часто в окружности рта, гениталий появляются высыпания,
представленные мелкими группирующимися пузырьками, возникающими на воспаленной
коже.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует думать?
2. Ваши рекомендации относительно обследования, лечения больной и профилактики
рецидивов.
ТЕМА 8.
Грибковые заболевания кожи (микозы)
Задача 1.
К вам обратился больной 25 лет, с жалобами на множественные депигментные пятна
различной конфигурации и размеров на верхней половине туловища, которые появились
после загара. На отдельных участках обнаруживаются единичные пятна желтовато-бурого
цвета с отрубевидным шелушением на поверхности.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует думать?
2. Какие методы исследования нужно применить для подтверждения диагноза?
3. Что по вашему мнению можно использовать для лечения больного?
Задача 2.
В поликлинику кожно-венерологического диспансера обратился больной 43 лет, у
которого на подошвах имеется муковидное шелушение по ходу кожных борозд. Все
ногтевые пластинки стоп и кистей серовато-желтого цвета, утолщены и частично
разрушены.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует предполагать?
2. Какое обследование следует провести больному?
3. Наметьте тактику лечения.
Задача 3.
В стационар кожно-венерологического диспансера поступила больная 36 лет с
признаками поражения кожи крупных складок (подмышечных, паховых, под грудными
железами и др.), а также слизистых оболочек полости рта и половых органов. Больная
тучная, весит 108 кг, страдает сахарным диабетом. В течение двух последних недель
принимала антибиотики по поводу обострения хронического бронхита.
Объективно: в кожных складках отмечается гиперемия, мацерация эпителия с
образованием эрозий, белесоватые налеты по краям эрозий. Слизистая полости рта яркомалинового цвета, язык обложен сероватым налетом, на слизистой щек также отмечаются
творожистые налеты, легко снимающиеся с помощью шпателя, в углах рта - эрозии с
обрывками эпидермиса. В области вульвы отмечается выраженная гиперемия,
захватывающая большие и малые половые губы, при осмотре слизистой влагалища и
шейки матки определяется большое количество творожистых выделений, гиперемия и
отечность стенок, эрозии.
При лабораторном исследовании клинического материала из очагов поражения обнаружен
в большом количестве псевдомицелий. В мазках из влагалища и цервикального канала
определяется повышенный лейкоцитоз. Посев на среду Сабуро дал рост колоний C.
albicans в концентрации 106 КОЕ/мл.
Вопросы:
1. Поставьте больной диагноз.
2. Какие анамнестические данные указывают на кандидоз?
3. На основании каких лабораторных данных базируется диагноз?
4. Назначьте больной этиотропную и патогенетическую терапию.
Задача 4.
На прием к дерматологу обратилась женщина 24 лет с жалобами на зуд в области
межпальцевых промежутков стоп, поражение кожи в указанных областях. При осмотре
определяется покраснение, мацерация кожи, небольшие эрозии, трещины. Кожа легко
отслаивается при потягивании за обрывки или трении. На коже свода стоп отмечается
легкое шелушение, единичные глубокосидящие пузырьки, напоминающие разваренные
зерна саго. Ногти обычной окраски, не изменены.
Вопросы:
1. Для какого заболевания характерна подобная картина?
2. Что требуется для уточнения диагноза?
3. Какое лечение можно назначить больной?
Задача 5.
У стоматолога на приеме больная 34 лет, у которой в полости рта на языке, твердом и
мягком небе определяются очаги в виде белесоватых налетов, которые легко снимаются
при поскабливании шпателем с обнажением эрозий. В углах рта кожа слегка воспалена,
имеются небольшие эрозии с бордюром отслаивающегося эпидермиса. По словам больной
указанные явления развились через неделю после начала приема преднизолона на поводу
обострения экземы.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз.
2. В чем, по вашему мнению, его причина?
3. Наметьте комплекс лечебных мероприятий. Чем можно обработать слизистую оболочку
рта?
Задача 6.
На прием к дерматологу обратилась мать с ребенком 7 лет, у которого она обнаружила на
волосистой части головы очаг выпадения волос. При осмотре на в/ч головы определяется
очаг размером 2 см в диаметре, в котором волосы представляются как бы "неаккуратно
выстриженными" с пеньками сероватого цвета, кожа обильно шелушится, по периферии
очага определяется зона легкой гиперемии. При люминесцентном исследовании
обнаружено зеленоватое свечение.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует предполагать?
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Кто может служить источником заражения данного ребенка?
4. Перечислите карантинные мероприятия в детском саду.
Задача 7.
В районную поликлинику обратилась женщина 57 лет, работающая дояркой в совхозе.
Несколько дней тому назад у нее поднялась температура, появилась общая слабость.
Накануне больная обратила внимание на появление на волосистой части головы
болезненного возвышения, а также увеличение лимфатических узлов в заушных областях.
Объективно: в затылочной области на волосистой части головы определяется резко
отграниченный от окружающей кожи островоспалительный инфильтрат, заметно
приподнятый над уровнем кожи. Волосы в очаге склеены вследствие выделения гноя. При
легком потягивании волосы легко выдергиваются. При сдавливании очага из волосяных
фолликулов выделяется гной, напоминая картину "сита". У больной отмечается
увеличение шейных лимфатических узлов до размеров фасоли, пальпация их болезненна,
температура тела 37,8oС.
Вопросы:
1. О каком заболевании идет речь?
2. Что необходимо сделать для подтверждения диагноза?
3. Назовите возможный источник инфекции.
4. Какое лечение требуется больной?
Задача 8.
Из детского сада на прием привели ребенка 5 лет, у которого на коже туловища,
конечностей обнаружены высыпания округлой формы, напоминающие концентрические
кольца. При осмотре обнаружены множественные округлые очаги различных размеров,
розовой окраски, кожа в которых шелушится. Границы очагов четкие с возвышающимся
отечным валиком, состоящим из мелких узелковых и пузырьковых элементов. В
некоторых очагах определяется фигуры типа "кольцо в кольце".
Вопросы:
1. О каких заболеваниях следует думать?
2. Какие анамнестические сведения следует уточнить?
3. Что требуется для постановки диагноза?
4. Назовите наиболее целесообразную фунгицидную обработку.
Задача 9.
Из терапевтического отделения областной больницы в микологические отделение кожновенерологического диспансера переведен мужчина 24 лет, приезжий из Узбекистана, с
признаками поражения волосистой части головы. При осмотре в/ч головы у больного
отмечается выраженная эритема кожи, преимущественно в области макушки, шелушение,
поредение волос. В основании многих волос определяются округлые образования
блюдцевидной формы, напоминающие гнойнички. В очагах поредения волос имеются
признаки рубцовой атрофии кожи. От больного исходит неприятный "мышиный" запах.
Вопросы:
Для какого заболевания характерна подобная картина?
2. В чем специфика поражения волоса при фавусе?
3. Кто является источником инфекции?
Задача 10.
Врач детской поликлиники направил на консультацию к дерматологу ребенка 8 лет с
предположительным диагнозом "Микроспория". При осмотре на волосистой части головы
в теменной области определяется очаг выпадения волос округлой формы 3 см в диаметре.
Волосы в очаге обломаны на уровне 1-3 мм. Микроскопическое исследование волоса
выявило расположение грибковых спор внутри волоса.
Вопросы:
1. Характерно ли подобное расположение спор для микроспорума?
2. Какое заболевание диагностировано у ребенка?
3. Какие по вашему мнению будут результаты люминесцентной диагностики при данном
заболевании?
4. Кто служит источником инфекции при этом заболевании?
ТЕМА 9.
Системные заболевания соединительной ткани. Туберкулез кожи. Лепра.
Лейшманиоз.
Задача 1.
Больная 32 лет обратилась к врачу с жалобами на появление красных пятен на коже лица,
которые возникли летом, когда пациентка отдыхала на юге. Вскоре пятна покрылись
чешуйками. Лечение отшелушивающими, противовоспалительными кремами эффекта не
дало. Страдает хроническим тонзиллитом. При осмотре: на коже лба, щек ушных раковин
располагаются эритематозные бляшки, резко ограниченные, слегка приподнятые над
уровнем кожи, розово-красного цвета, некоторые из них с синюшным оттенком; имеются
единичные телеангиоэктазии, в центре очагов - сухие, плотно сидящие белые чешуйки,
при удалении которых отмечается болезненность.
Вопросы:
1. Какой диагноз?
2. Ваша тактика обследования и лечения больной.
3. Дайте рекомендации по профилактике рецидивов заболевания
Задача 2.
На прием к врачу обратилась женщина 40 лет с жалобами на уплотнение кожи живота,
которое появилось месяц назад на месте травмы. Самостоятельно проводила массаж,
смазывание персиковым кремом - без эффекта. Страдает гипертиреозом, хроническим
тонзиллитом, вегето-сосудистой дистонией. При осмотре: на коже живота справа
определяется очаг поражения около 6 см в диаметре с желтовато-восковидной блестящей
поверхностью, окаймленной фиолетовым венчиком, плотный на ощупь (складку в очаге
собрать не удается). Субъективные ощущения отсутствуют.
Вопросы:
1. Диагноз и его обоснование?
2. В чем состоит лечение и профилактика рецидивов данного заболевания?
Задача 3.
На стационарном лечении находится мальчик 12 лет по поводу заболевания, которым
страдает на протяжении 7 лет. Ежегодно 2-3 раза ему в условиях стационара проводятся
курсы лечения лидазой, сосудорасширяющими препаратами, жирорастворимыми
витаминами. На очаг делают фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида.
Патологический процесс характеризуется полосовидным рубцовым поражением кожи в
виде "удара саблей" по центру лба с переходом на волосистую часть головы. В области
поражения волосы отсутствуют.
Вопросы:
1. Каким заболеванием страдает ребенок?
2. Какая форма склеродермии у данного больного?
3. В чем причина регулярной госпитализации ребенка?
Задача 4.
В стационар поступила больная 17 лет. Считает себя больной 3 месяца, когда после
сильной инсоляции появилась резко очерченная краснота на спинке носа и щеках.
Одновременно стала ощущать слабость, повышенную утомляемость, боли в суставах.
Появился субфебрилитет. После обращения к дерматологу ей был поставлен диагноз
фотодерматит. Постепенно краснота распространилась по щекам, частично разрешилась в
центре, что придавало ей кольцевидную форму, появилось покраснение и отечность над
межфаланговыми суставами пальцев рук, стали резко выпадать волосы. При осмотре на
коже лица имеется эритематозно измененная кожа в форме "бабочки", отдельные
небольшие очаги определяются на лбу, волосистой части головы и верхней части спины.
В центре некоторых очагов определяются серовато-белые, плотно сидящие чешуйки.
Движения в пальцах рук и ног, а также коленных и плечевых суставах болезненны. При
лабораторном исследовании крови отмечена повышенная СОЭ, лейкопения, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи обнаружен белок.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно предполагать?
2. Как можно подтвердить диагноз?
3. В консультации каких специалистов нуждается больная?
Задача 5.
Больная 27 лет обратилась с жалобами на появление очага уплотнения на левой молочной
железе, явления покалывания, легкого зуда в этом участке кожи. Заболевание развилось 8
месяцев назад после перенесенной простуды. Часто болеет ангинами.
Объективно: больная правильного телосложения, кожа обычной окраски, эластичная,
сало- и потоотделение не нарушены. Пушковые волосы равномерно покрывают весь
кожный покров, видимые слизистые бледно-розового цвета. На левой молочной железе
имеется очаг поражения размером 6х5 см, неправильных очертаний с блестящей
поверхностью, светло-желтого цвета, плотный на ощупь, особенно в центральной части.
Пушковые волосы отсутствуют. Очаг окаймлен полоской сиреневого цвета. На
пораженном участке болевая и температурная чувствительность кожи понижена.
Внутренние органы без особенностей. Анализы крови и мочи без патологических
изменений. Серореакции на сифилис отрицательные.
Вопросы:
1. Обоснуйте диагноз.
2. На что указывает сиреневое окаймление вокруг очага?
3. Какое лечение нужно назначить больной?
Задача 6.
В дерматологическое отделение поступила больная 34 лет, работница цирка, по поводу
появления множественных язв на коже обеих голеней с обильным гнойным отделяемым.
Указанная симптоматика развилась вскоре после возвращения из зарубежных гастролей.
По словам больной, во время пребывания в Сирии, Турции она неоднократно
подвергалась укусам кровососущих насекомых. Заболевание началось через 10-15 дней
после укусов и проявилось красноватыми узелковыми элементами, которые быстро
увеличились до размеров голубиного яйца. Вскоре центральная часть большинства узлов
изъязвилась и превратилась в кратерообразные болезненные язвы с подрытыми краями,
неровным дном, серозно-гнойным отделяемым, на поверхности некоторых из них
сформировались корки. При осмотре врач обратил внимание на мощный инфильтрат,
окружающий многие изъязвления, и характерное дно язв в виде "красной икры".
Вопросы:
1. Клиника какого заболевания, вероятнее всего, развилась у больной?
2. Для какого типа кожного лейшманиоза характерно подобное развитие заболевания?
3. Ваши рекомендации больной в плане лечения.
Задача 7.
На прием обратился мужчина 37 лет, работник мясокомбината с жалобами на появление
высыпаний в области тыла левой кисти. Считает себя больным около 3 месяцев, когда
появился мелкий очаг, на который он не обратил внимания. В течение последнего
времени он стал разрастаться и изъязвился в центре. При осмотре на тыле кисти
обнаружен ограниченный очаг в виде сгрупиированных бугорков синюшно-красного
цвета, которые покрытые роговыми наложениями, и напоминают бородавки. В
центральной части очага язва, покрытая гнойно-геморрагичекой коркой.
Вопросы:
Предположите диагноз.
Какое значение в развитии заболевания имеет место работы больного?
Задача 8.
В детское отделение противотуберкулезного диспансера вызван на консультацию
дерматолог. Осмотрен мальчик 12 лет с диагнозом туберкулез лимфоузлов средостения.
На коже над- и подключичных областей у него имеются синюшно-красные узловые
образования, местами вскрывшиеся с образованием свищей. На коже шеи видны
единичные грубые втянутые рубцы звездчатой формы. Дерматолог выставил диагноз
туберкулеза кожи.
Вопросы:
Какая клиническая форма туберкулеза кожи имеется у больного?
Имеет ли смысл перевод ребенка в стационар дерматологического профиля?
Задача 9.
На приеме женщина 37 лет с жалобами на высыпания в области подбородка и левой
ушной раковины. Страдает около года, когда высыпания появились в области мочки уха.
Получала лечение у дерматолога с даигнозом «кольцевидная гранулема» без эффекта. При
дополнительном обследовании на компьютерном томографе рентгенологом выставлен
предположительный диагноз «саркоидоз легких» в связи с множеством мелкоочаговых
затемнений в обоих легких. При осмотре мочка левой ушной раковины деформирована,
атрофирована, буровато желтой окраски. На коже подбородка сгруппированные
бугорковые образования красновато-желтоватой окраски. При надавливании предметным
стеклом они приобретают буровато-желтую окраску. Пальпация очагов пуговчатым
зондом выявила ощущение «проваливания» в области патологических очагов.
Вопросы:
Обоснуйте диагноз.
Определите лечебную и профилактическую тактику в отношении больной.
Задача 10.
На прием обратилась женщина 30 лет с жалобами на высыпания в области голеней в
течение полугода. Лечилась у дерматолога с диагнозом «хр. узловатая эритема» в течение
последних 3 мес. без видимого улучшения. При осмотре на задней поверхности голеней
имеются единичные подкожные узлы застойно-красного цвета, умеренно болезненные
при пальпации, без четких границ. На правой голени обнаружен атрофический рубец. Со
слов больной на этом месте раньше были аналогичные высыпания.
Вопросы:
Предположите диагноз.
Какова должна быть тактика врача общей практики в данной ситуации?
Авторы
Гулиев Магомед Охабович
зав. курсом дерматовенерологии КБГУ, к.м.н., доцент
Контактные телефоны: д. 40-44-20, моб. 8-905-435-25-25
Нальчикова Марина Тембулатовна
ассистент каф. инфекц. болезней по курсу дерматовенерологии, к.м.н.
Контактные телефоны: д.40-37-15, моб. 8-928-954-98-14
http://