СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача 1. Вольная 3. 56 лет через несколько дней после перенесенной вирусной инфекции почувствовала боль я области левого надбровья, чувство жжения и повышенную чувствительность верхнего века и кожи лба слева. На следующий день на фоне небольшого покраснения кожи пь„' появились кожные иысышшия вдоль всего левого надбровья. Еще через день сыпь распространилась на верхнее веко и роговицу,.'.^явилась сильная боль в этой области, элементы сыпи приняли пузырьковый характер. Температура тела повысилась до 37,5 С, отмечалась общая слабость, потливость. .Объективно: общемозговых и менингеальных симптомов нет, на коже верхнего века и надбровья слева высыпания пузырькового характера, пузырьки заполнены прозрачным содержимым. Кожные покровы в зоне высыпаний слегка гиперемированы, в этой же области отмечается пшерестезия. При движениях глазных яблок и смыкании век следа отмечается выраженная боль. Лицо симметрично, язык по средней линии. Парезов нет, сухожильные рефлексы вызываются, равномерны. Вопросы 1. Определите синдром. 2. Поставьте топический диагноз. 3. По какому тину нарушена чувствительность? 4.. Сформулируйте клинический диагноз. 5. Основные принципы лечения. Эталон ответа 1.Поражение тройничного нерва слева. 2.Патологический процесс захватывает Гассеров узел слева. 3.Чувствительность нарушена по периферическому типу (некритический вариант). 4.Герпетический ганглионит левого Гассерова узла. 5.Этиотропная терапия (противовирусная), нестсроидные противо воспалительные препараты (кесфокам, ортофен, бруфсц), ганглиоблокаторы, симптоматическая терапия (анальгетики, транквилизаторы), обработка кожи (бриллиантовая зелень). Задача 2. Больной С. 32 лет. Через 2 недели после перенесенного ОРВМ появились неловкость в левой руке, часто ронял из нее предметы, особенно, если не было контроля зрения, иногда возникало состояние, что он «терял» свою левую руку. Полгода назад у него разнилась слабость в ногах, отмечалась задержка мочеиспускания. Описанные эпизоды держались недолга и самостоятельно исчезли. Объективно: сглажена левая посогубная складка, девиация языка влево, мышечный тонус, сила в руках, объем движений не нарушены. Сухожильные рефлексы S>D, оживлены, брюшные рефлексы слева не вызываются. Симптом Бабииского слева. Отмечается нарушение мышечно-суставного чувства во всех сегментах левой руки. Нарушено чувство локализации. Не узнает начертание букв и цифр на левой половине тела, пе определяет левой рукой предметы на ощупь. При выполнении пальценосовой пробы отмечается промахиванис, легкая атаксия при пяточно-коленной пробе. В позе Ромберга слегка покачивается плево. : Общий анализ крови и мочи - без особенностей. Глазное дно: отмечается побледненис височных половин дисков зрительных нервов. МРТ головного мозга выявила очаги пониженной плотности в правой теменной доле, в паравентрикулярной области (данные за двмиелннизирующий процесс). Вопросы 1. Назовите клинически выявленные симптомы и синдромы. 2. Укажите локализацию патологического процесса. 3. Поставьте диагноз. 4. Назначьте лечение. Эталон ответа 1.Нарушена глубокая и сложная чувствительность в левых конечностях с акцентом в руке. Имеется нарушение схемы тела, астерсогноэ, отмечается сенсорная атаксия слева, левосторонний пирамидный синдром. 2.Правая теменная доля, кортико-нуклеарные И кортико-снинальиые пути справа. 3.Наличие кратковременных эпизодов в анамнезе (слабость в ногах и задержка мочи) могут свидетельствовать об очаге в спинном мозге (выше L2-cerMCHTO»). В настоящее время клинически выявляется два очага поражения: правая теменная долька, на что указывают нарушения сложных видов чувствительности (астереопюз, не узнает начертание букв и цифр, локализации), а также внутренняя капсула справа, т.к. выявляются центральный парез лицевого и подъязычного нервов, повышение сухожильных рефлексов, снижение брюшных и появление патологических рефлексов слепа. Таким образом, учитывая молодой возраст, наличие эпизодов поражения нервной системы в анамнезе и многоочаговость поражения нервной системы в виде демислинизирукшшх очагои, можно поставить диагноз - рассеянный склероз. 4. Лечение; при обострениях - дексаметазои внутривенно капелыго №5, плазмаферез; треитал или курантнл, иммуномодуляторы (шмални, амикеин), ребиф, конакссш, кортсксин. Задача 3. Сольной В. 35 лет поступает в гашнику повторно. Первый раз находился там год назад, когда вдруг внезапно ослабли правые конечности, после проведенной терапии состояние улучшилось, движения в конечностях полностью восстановились. При поступлении жаловался на сильную головную боль (держался руками за голову), пытался вставать с постели, куда-то бежать, была неоднократная рвота, которая не облегчала состояние. Накануне, после приема алкоголя был судорожный припадок с потерей сознания. Через сутки у больного появилась сильная головная боль, неоднократная рвота, слабость в правых конечностях. Машиной скорой помощи был доставлен в неврологическую клинику. Объективно: состояние больного тяжелое, отмечается психомото^!**1" возбуждение, рвота, головная боль, АД-140\90 мм.рт.ст., температура тела-37,5, пульс- 100 в 1 мин, напряжен, кожные покровы чистые, дыхание вези-куляриое, хрипов нет, топы сердца ясные, систолический шум на Bepxyui-ке. В неврологическом статусе: отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига с обеих, «да^м;,' более выраженный спраЧш. Движения глазных яблок болезненны, ;> полном объеме, корнеальные рефлексы снижены, справа зрачок несколько шире,- нем слева. Легкая сгла-женность левой носогубной складки, девиация языка влево. Движения во всех суставах в полном объеме, мышечный тонус выше слева, иоложитель-ный симптом Барре слева, сила в верхних и нижних конечностях снижена (3-4 балла). Сухожильные рефлексы . с левых конечностей выше, чем с лра-вых, патологическим симптом Бабипского слсва.Чувствительных расстрой-стп не дает! Координаторные пробы выполняет с атаксией слева. Анализ крови: Э-4,5, Нв-130 г\л, Л-8,2, Э-7, Б-1, п\я-7, с\я-50, Л-25, М-10, СОЭ-25 мм\ч. Реакция Кана ++. R.W +++, ЦРК ++, сиаловые кислоты-230, РИФ ++. Анализ мочи - без особенностей. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление - 250 мм вод.ст-, реакция Панди +, белок - 0,66 г\л, цитоз -17 в i мкл (лимфоциты), Эр-3000 в 1 мкл, RW ++, РИФ ++. КТ головного мозга: в белом веществе правого полушария обнаружен небольшой очаг повышенной плотности. Глазное дно: ио ходу сосудов обнаружены небольшие очаги кровоизлияний, нокруг центральной артерии сетчатки определяется «муфта». Вопросы 1.Укажите неврологические симптомы и синдромы. :■■■■ 2.Пбейвьте топический диагноз. : ..-.■-. ..-;,.! 3.Обоснуйте и поставьте окончательный диагноз. ■!.-■-. 4.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную ^диагностику? • .-.. . . . '.':.. . ■ 5. Назначьте лечение. ■■■ ■ ■.,*.,■■ ,;\ ■'--.,,. >.! Эталон ответа -~ - ■ 1.У, больного наблюдаются общемозговые симптомы (головная боль, рвота, судорож-iiMii припадок с потерей сознания) и менингеальные (ригидность затылочных мышц, симптом Кернвга).; Разная ширина зрачков - это анизокория. Сглаженность левой иосогубной складки.и девиация языка влево указывают на центральный парез!лицевого и подъязычного нервов. Повышение мышечного тонуса, повышение сухо-жильнь1х рефлексов и снижение силы - & левых конечностях с положительной пробой Барре-л'. указывают , на- центральный левосторонний гемипаргз. ' ' ' -. •■••... ■ 2.Учитывая наличие центрального пареза мышц, инаервируомыми ясными лицевым- и подъязычным нервами, а также -наличие левостороннего центрального гемипареза, можно думать, об;: очаге в белом веществе правого иолушария, что подтверждается данными КТ. Анизокория (расширение зрачка справа) указывает на поражение парасимпатического ресничного ганглия справа, что может'быть обусловлено ишемией и инфекцией. ,л ; •.: ' i' ' 3.Наличие общемозговых, менингеальных симптомов и изменение ликвора (эритроциты до 3 тыс) указывают на субарахноидалыюе кровоизлияние. Вместе с тем, повышенное количество клеток в ликворе может быть обусловлено как воспалительным процессом, так и излившейся кровью (на каждые 700 эритроцитов приходится 1 лейкоцит). ■' ■ '•■ • •- ■■■■■ :; '..-; •■-.-■ Учитывал жалобы, анаменз заболевания и неврологический статус, следует думать, что у больного произошло ОНМК в правом полушарии головного мозга. Наличие крови и лейкоцитов в ликворе позволяет считать, что ОНМК произошло по тину оболочечно-паренхкматоэного кровоизлияния. Это подтверждается обнаружением по данным КТ очага - повышенной плотности. Учитывая положительные специфические и неспецифические реакции (РИФ) с бледной трспонемой, следует считать, что этиологическим фактором является сифилис. Стало быть, у больного - .имеется ранний -нейросифилис. Наличие ретиноваскулита на'глазном дне, повышение тем-пературы тела 'и положительные '■' показатели - иммунного воспаления (ЦРБ, сиаловые кислоты) указывают на наличие церебрального васкулита. Таким образом, у боль-ного имеется субарахноидально- паренхиматозное кровоизлияние, обусловленное специфическим (сифилитическим) церебральным васкулитом. 5.Данную патологию необходимо дифференцировать с церебральной аневризмой и черепно-мозговой травмой. ЧМТ в анамнезе не отмечено, что касается аневризмы, то рекомендуется провести ангиографию с контрастным веществом или МРТ в ангиоарафическом режиме, 6.Строгий постельный режим в течение 3 недель. Специфическое лечение - пени циляинотсрапия (24 млн. Ед в сутки) внутривенно капельно в течение 14 дней; дегидратационная терапия. Нимотоп из расчета 0,15 мг/кг веса тела в сутки, кортексин по 10 мг. в/м Л» 10. Задача 4. Больная П. 25 лет, медсестра, обратилась к хирургу с обширным ожогом правой руки, полученным при работе с автоклавом, при этом она отрицала какую-либо боль. В двухлетнем возрасте была оперирована по поводу расщелины твердого неба. При осмотре хирургом диагностирован ожог 3 степени в области правого предплечья и кисти. Обращено внимание на несоответствие тяжести ожога и субъективных симптомов. При неврологическом обследовании: сознание ясное, менингсальных симптомов и общемозговых симптомов пет. Правосторонний птоз, энофтальм, сужение зрачка справа. Чувствительность па лице не нарушена. Лицо симметрично, речь и глотание в норме, язык по средней пинии, парезов ист. Рефлексы иа руках живые, ровные. Коленные и ахилловы рефлексы живые. Брюшные рефлексы вызываются, патологических рефлексов нет. Отсутствует болевая и температурная чувствительность на руках с обеих сторон. Мышечно-сустапная и вибрационная чувствительность не нарушены. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Тазовых нарушений нет. Анализы крови и мочи: в норме. Ликвор: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +., белок- 0,33 г/л, цитоз - 3 в мкл„ ликвориое давление -120 мм вод. ст., ликвородинамические пробы - отрицательные. . >~ '" Рентгенография шейного отдела позвоночника без патологии. На МРТ спинного мозга выявлены полости в шейном отделе. Вопросы 5. Какие неврологические симптомы выявлены у больного? 6. По какому типу нарушена чувствительность? v" 7. Укажите локализацию поражения нервной системы. 8. Ваш клинический диагноз. 9. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальный диагноз? 10. Назначьте патогенетическое лечение. Эталон ответа . .. ,,... 1.Синдром Горнера, нарушение поверхностных видов чувствительности. 2.ЧувстпительностВ нарушена по сегментарло-диссоциированяому ijiny. 3.Поражение задних рогов спинного мозга с 2-х сторон и бокового рога справа на уровне С5 - D1 сегментов. . , ,,;i -г ,. } ., 4.Сирингомиелия шейно-груднойлокализации. ... ... '.../_,.... :i 5.С опухолью, спинного мозга (у больной отсутствуют корешковые боли, нет проводниковых расстройств, нормальный состав • .ликвора, отсутствие ликворного блока, при МРТ - опухоли не выявлено), шейной радикулопатией (у больной отсутсвуют боль и симптомы натяжения), имеется двухстороннее поражение спинного мозга, нет; измененных рефлексов; нормальные рентгенограммы). . > .<.. д-ют •-<.'!;.• 6.Рентгенотерапия на C5-D1 сегменты, дренирование . полостейВозможно хирургическое лечение - подсадка.эмбриональной ткани. Змяча5. ■ ■ ■'. .■■■■■■ ■;■,'.!:■ ■(»■-. .■■;. ;:.••'! Сольная Т., 28 лет, продавщица, поступила в клинику с жалобами на онемение и отсутствие активных движений в ногах, задержку мочеиспускания. Больная второй день. Вечером после переохлаждения отмечала повышение температуры до 38°, опоясывающие Соли в спине и животе ниже реберной дуги, чувство ползанья мурашек в ногах:,Приняла теплую ванну и легла спать. А утром не могла еамостоях^льло встать с постели, помочиться. Бригадой скорой помощи: доставлена в неврологическое отделение. . . >. ■■и]'/л чяни." . Объективно: в сознании, общемозговых в менингеальных симптомов нет. Симптомы натяжения отрицательны, В сфере черепных нервов —без изменений. Сила, в руках достаточная, мышечный тонус. не. нарушен. Рефлексы на руках средней живости, S=D. Активных движений в. ногах нет, пассивные движения возможны во всех суставах. ^Тонус в'г ногах повышен в разгибателях, холенные,рефлексы высокие,! клонус>;стоп. Двухсторонние рефлексы Бабинского и Оплевгейма. Защитные рефлексы с верхней трети бедра. Брюшные рефлексы не вызываются. Нарушение всех видов чувствительности с уровня пупка. Задержка мочеиспускания, дефекации. ... Анализ крови: НЬ-120 г/л, Л-6,3, п/я - 4, е/я-60, Э-0, Л-28, М-8, СОЭ-25 мм/ч. Анализ мочи (взятой катетером) - в норме, >, ; ( Ликвор; бесцветный, прозрачный, ликворное давлоние-250 мм вод.ст., реакция Панди +, белок - 0,66 г/л, цитоз;- 40 в 1 мкл (лимфоциты); блока субарахноидальных камер сливного мозга не выявлено., , . Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника: без патологии. УЗИ брюшной полоелг и органов малого таза без патологии. Вопросы 1. ■ Укажите место поражения в спинном мозге (по длиннику и поперечнику). 2. Как определить границы поражения? - > * 3. Ваш клинический диагноз, его обоснование. 4. С каким заболеванием проводить дифференциальный диагноз? 5. В чем угроза данного заболевания? 6. Принципы лечения. Эталон ответа 1. Поражен оесь поперечник спинного мозга на нижнегрудном уровне (D8-D12): имеются проводниковые двигательные и чувствительные нарушения (поверхностные и глубокие), тазовые расстройства. 2. Верхняя граница патологического процесса совпадает с верхней границей нарушения чувствительности. Нижняя граница определяется по защитным рефлексам. 3. Острый поперечный миелит. Острое начало, повышение температуры, страдает весь поперечник спинного мозга, характерные изменения в ликворе. 4. Рассеянный склероз, опухоль спинного мозга. 5. Развитие септических осложнений. 6. Уход за больной. Постановка приливно-отливного дренажа по Монро. Профилактика и лечение пролежней. Гормонотерапия (кортикостероиды), дегидратационные . средства, ноотропы, витаминотерапия, плазмаферез. Задача 6. Больной А., 28 лет заболел остро. Возникла сильная головная боль, на высоте которой отмечалась температура 39,8°С. Кромо того, беспокоит общая слабость, головокружение, болезненное восприятие яркого сиета, различных звуков. В анамнезе: частые ангины, отиты. Последний рат перенес отит 6 месяцев назад. Прошел полный курс стационарного лечения. Объективно: больной заторможен. Лицо гиперемировано. Положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, нижний симптом Брудзинского. Черепные нервы: небольшой птоз, мидриач, расходящееся косоглазие слена. Парезов, координационных нарушений нет. Отмечается общая гиперестезия. Геморрагическая сыпь на бедрах и голенях, В крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. Ликвор: мутный, вытекает под повышенным давлением, цитоз- 5000 в 1 мкл (85% нейтрофилы), реакция Панди +++. - -" ■".'./ Вопросы 1. Основные клинические симптомы и синдромы. 2. Топический диагноз. . . 3. Клинический диагноз. .., 4. План лабораторного обследования. . . ;. 5. • Принципы лечения, , , 6. Возможные осложнения. ., Эталон ответа ... 1. Общеинфекционные симптомы , (повышенная температура, общая слабость, изменение формулы крови, гиперемия лица). Менингеальный синдром: а) общемоэговые симптомы (головная боль, рвота, несистемное головокружение, общая гиперестезия; б) собственно менингеальные симпто-мы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудаинского); в) ликвороло-гические изменения воспалительного характера (повышение давления, изменения цвета, нейтрофнльмый плеоцитоз, клеточнобелковая диссоциация). 2.В патологический процесс вовлечены оболочки'головного мозга, левый глазодвигательный нерв. .,....,, 3.Гнойный менингит (вероятнее всего менннгококковый). 4.Исследование ликвора: бактсриоскопическое, бактериологическое; иммунологические экспресс-методы. ■•;,-■" 5.Лнтибиотикотсрапия, дезинтоксикая, дм идротация, восстановление К1ЦР; коррекция жизненно-важных функций. . . ... 6.Инфекционно-токсический шок, острый отек-набухание, гидроцефалия, синдром Уотерхауса-Фридериксепа. Задача?. Больная И. 14 лет, поступила в больницу на .5 день болезни. Заболевание началось с катаральных явлений и субфебрильной температуры. Накануне госпитализации возник резкий озноб, появилась сильная головная боль, боли в спине, ногах. Несколько раз была рвота. Температура поднялась до 39,6°. Ночью был приступ тонических и клонических судорог с потерей сознания, прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Приступ продолжался 1,5-2 мин. Объективно;больная заторможена, на вопросы отвечает не сразу, стонет от головной боли. Лежит на боку, голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах, живот втянут. Болезненно реагирует на яркий свет, шум и прикосновение к телу. На верхней губе герпетические высыпания. Пульс ритмичный,! 10 в мин. АД-140/80мм рт.ст Неврологический статус: симптом Кернига выражен с 2-х сторон. Боли при надавливании на глазные яблоки, гиперестезия. В сфере черепных нервов без особенностей. Мышечная сила сохранена, сухожильные рефлексы живые на руках и ногах. Пробы на координацию выполняет удовлетворительно. Тазовые функции не нарушены. Анализ крови: НЬ-120 г/л, Э-5,0, Л-10,0, Э-2, п/я-16, с/я-74, Л-5, М-3, СОЭ-30 мм/ч. Анализ мочи: без особенностей. Ликвор: мутный, реакция Панди ■+• + -ь +, белок - 3 г\л, цитоз-3000 в 1 мкл (нейтрофилы 96%), ликворное давление - 340 мм вод.ст. Глазное дно: гиперемия дисков зрительных нервов, перипугшллярный отек сетчатки с точечными кровоизлияниями. Обзорный снимок черепа: без особенностей. Вопросы 1, Сформулируйте топический диагноз. 2, Какие дополнительные анамнестические сведения вас интересуют? ' 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для установления клинического диагноза? t>~? 4. Клинический диагноз? 5. В какое отделение надо госпитализировать больного? 6. С какими болезнями надо проводить дифференциальный диагноз'' ^ 7. Назначьте лечение (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое). v■~ 8. Возможные осложнения при данном заболевании? Эталон ответа 1. У больного имеется поражение оболочек головного мозга. О этом говорят отсутствие признаков очагового поражения головного мозга и менингеальиый синдром (головная боль, рвота, симптомы гиперестезии, симптом Кернига). 2. Из анамнеза надо узнать, не было ли обострения хронических инфекционных очагов (отит, гайморит и др.), не было ли контакта с инфекционным больным, не было ли вспышек в коллективе (школы, интернат) менингита, пазофарингита, не было ли судорожного синдрома у больного раньше. 3. Для установления клинического диагноза необходимо: ЭЭГ, Roграфия пазух носа, консультации ЛОР-врача, рептгенография легких, исследование ликвора на наличие диплококков, посев ликвора или мазка из носоглотки на микрофлору. 4. Мснингококковый менингит. 5. Инфекционное отделение или отдельная палата. 6. С вторичным гнойным менингитом, туберкулезным менингитом. Лечение: этиологическая терапия: пенициллин 300-500 тыс.ед. на 1 кг веса (до снижения количества лейкоцитов в ликворе до 40-50 в I мкл.). Патогенетическая терапия: дегидратация (маннитол, лазикс, глицерол). Дезинтоксикация (хлористый натрий, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы и др.). Симптоматическая терапия (анальгетики, противосудорожные препараты, при необходимости - амидопирин, лирические смеси для понижения температуры и. др., сердечные средства), ■ , ■, ...-., 8. Энцефалит, гипертензионио-гидроцефальный синдром, абсцесс Задача 8. ■ ■. ••■-... •■ ■ .■ : -V.' /; .. . Больная Ч. 5S лет, предъявляет жалобы на головную боль, тошноту, периодическую рвоту, выпячивание левого глазного яблока, шум в голове. Около 4-х недель назад, в состоянии алкогольного, опьянения, получила удар тяжелым предметом по голове. Около 1 часа была в бессознательном состоянии. Доставлена в хирургическое отделение ЦРБ, осмотрена неврологом. Несмотря на лечение, головные боли сохранялись, ■ а через 3 недели с момента травмы стаи выпячиваться из орбиты левый глаз. Рекомендовано транспортировать больную в нейрохирургическое отделение для ангиографического обследования. г-. Объективно: состояние больной тяжелое, заторможена, на вопросы отвечает одиосложно, быстро засыпает. Пульс-62 в 1 мин, ритмичный. АД160/110 мм рт. ст. Левосторонний экзофтальм. Зрачки S=D. Движения левого глаза резко ограничены во всех направлениях.,Роговичный рефлекс слева угнетен. Гнпестезия в зоне 1 и 2 встаей тройничного нерва слева. Сглажена правая носогубная складка. Язык девиирует вправо. Парезов конечностей нет. Сухожильные рефлексы D>S, рефлекс Бабинского с обеих сторон. Симптом Кернига умеренна выражен. Чувствительных расстройств не выявляется. ...... Вопросы .■■•■■< 1.Имеются ли признаки перелома костей черепа. , . 2.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести. 3.Какие синдромы можно выделить у данной больной. ■ . 4.Клинический диагноз. ; . , 5.Основные принципы лечения. . .,;. :..,. . Эталон ответа i . 1.Клинических признаков перелома костей черепа у больной нет (отсутствие ликвореи или кровотечения из уха или носа, отсутствие мозговых детрнтов на поверхности раны, твердые. кровоподтеки в области глаз). . . 2.Необходимо сделать обзорный снимок черепа, исследовать глазное дно, провести КТ головного мозга (МРТ в сосудистом режиме). 3.Менингеальный синдром (головная боль, заторможенность, рвота, симптом Кернига) и альтернирующий синдром (глазодвигательные нарушения справа и пирамидный синдром слева). 4.Ушиб головного мозга тяжелой степени, подозрение на возникновение сино-каротидного соустья. 5. Строгий постельный режим, дегидратация, противосудороткные препараты, витамины группы В, ноотропкл, кортексин. При подтверждении сино-каротидного соустья - оперативное лдсченис, Задача У. Больная М., 16 лет обратилась к врачу с жалобами иа слабость в ногах. Стало трудно подниматься по лестнице, вставать со стула, с пола. Из анамнеза выяснилось, что болезнь развивается медленно, постепенно без видимой причины. С 10-12 летнего возраста начала отставать от сверстников на уроках физкультуры, особенно при беге, с 14 лет бегать совсем не может. К 16 годам стало трудно подниматься но лестнице и по ступенькам в транспорте. Каких-либо инфекционных заболеваний или травм не бьшо. При исследовании в клинике патологии со стороны внутренних органов не выявлено. В неврологическом статусе: общемозговых, меиингеальных симптомов не отмечено. Имеется парез проксимальных отделов рук и uoj. Атрофия мышц плечевого пояса с 2-х сторон, «крыловидные лопатки». Тонус мышц рук понижен, сухожильные рефлексы сохранены. В ногах также отмечена гипотония мышц, гипотрофия, больше выраженная в проксимальных отделах. Сухожильные рефлексы: коленные отсутствуют, ахиллоны — снижены. Чувствительных нарушений не выявлено, координация не страдает. При вставании с пола нужен улор, «карабкается по себе». Тазовые функции не нарушены. Родители здоровы, старший брат больной также ходит с трудом из-за слабости ног. Клинический анализ крови и мочи без патологии. Глазное дно: не изменено. Рентгено1рафия легких: без особенностей. Ирозсриновгш тест -«отрицательный», ЭНМГ: снижение биопотенциалов в мышцах проксимальных отделов рук и ног и дистальных отделов ног. ЭЭГ без патологии. Вопросы 1. Топический диагноз? 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 3. Клинический диагноз? 4. С какими болезнями надо проводить дифференциальный диагноз? 5. Основные принципы лечения. 6. Дайте прогноз жизии, трудолой деятельности. 7. По какому типу наследуется данное заболевание? 8. Будет ли болен ребенок у данной больной, если она захочет стать матерью? Эталон ответа 1. У больной нет поражения нервной системы. Страдают сами мышцы. Топический диагноз ставится путем исключения поражения других отделов нервной системы. Если у больной имеется периферический парез рук и ног (атрофия мышц, гипотония), то 1-й центральный двигательный нейрон не страдает, Если бы страдали передние рога спинного мозга, то наблюдались бы фасцикулляции мышц, и изменения на ЭМГ (высокоамплитудные единичные «залпы»). . Если бы страдали передние корешки, периферический, парез соответствовал бы пораженным сегментам, на ЭМГ были бы фасцикулляции. При поражении спинномозговых нервоз, сплетений и периферических нервов периферический парез был бы в зоне этих поражений и наблюдались бы .нарушения чувствительности. При поражении синапса (места передачи импульса с нерва, на., .мышцу) наблюдалась ' бы миастеническая слабость (усиление пареза при физической нагрузке; улучшите - при прозериновой пробе). Остается поражение самих мышц. Данные ЭМГ это подтверждают. 2. Для уточнения диагноза можно провести исследование КФК, лактатдегидрогеназы и миоглобина в сыворотке крови, собрать генеалогические, данные и проанализировать их. Необходимо осмочреть (обследовать) брата больной. 3. Прогрессирующая мышечная дистрофия, вероятнее всего форма Эрба-Рота. 4. Дифференциальный диагноз надо проводить с такими заболеваниями. как миастения, невральные формы мышечных дистрофий, спинальными амиотрофиями (Кугельберга-Веландсра). 5. ' В связи с отсутствием этиологического и патогенетического лечения назначают лечение симптоматическое - АТФ, витамин Е, церебролизин, рибоксин, преднизодон, массаж, ЛФК. . 6. Прогноз для жизни - обычно при хорошем уходе больные доживают до 45-50 лет. Нетрудоспособна.. 7. Данное заболевание наследуется по аутосомнр-рецесейвному типу. 8. При аутосомно-рецессивном типе,наследования ребенок получит только один патологический геи от матери и, следовательно, болезни у него не будет, так как второй ген он получит от отца, Предполагается, что супруги не состоят в кровном родстве. Задача 10. . . ... Больной К. 50 лет. В течение 10 лет страдает гипертонической болезнью .Внезапно возникла необычайно силышя диффузная головная боль, сопровождавшаяся неоднократной рвотой, не . приносящей облегчения. Машиной скорой помощи больной доставлен в клинику с диагнозом «гипертонический криз». При осмотре в неврологическом отделении: сознание ясное, критичен, жалуется на сильную общую головную боль, светобоязнь, боли при движениях глаз, отмечается ригидность мышц затылка и разномерно выраженный симптом Керннга.о обеих сторон. Патологии со стороны черепных нервов не выявлено. Сила рук и ног достаточная, тонус мышц в них не изменен, сухожильиме и лсриостальные рефлексы равномерно оживлены, патологичен л их стопных рефлексов нет. Координация движений, чувствительность не нарушены. АД-170/100 мм рт. ст., пульс-56 в мин. Анализы крови и мочи; без отклонений от нормы. Ликвор равномерно розового дзета, после центрифугирования -ксантохромный, реакция Панди +■++, белок-1, 65 г/л, цитоз - 100 клеток в 1 мкл, эритроциты- 40000 в I мкл. ЭКГ: синусовая брадикардия, признаки гипертрофия детого желудочка. Глазное дно: явления гипертонической ангиопатии. ЭХО-ЭС: смещения срединных структур головного мозга не выявлено. Обзорная рент ген oi рафия черепа: без костной патологии. Винросы 1,Какие основные симптомы, указывающие на поражение нервной системы, выявлены у больного? 2,Какие основные синдромы выявляются у больного? 3,Поставьте топический диагноз. 4,Какой основной диагноз заболевания? 5,Тактика лечения данного больного и дальнейшее рациональное обследование. Эталон ответа 1.Основные симптомы у данного больного — менинреальные и общемозговые. 2.Основной синдром - менингеальный. 3.Раздражена мягкая мозговая оболочка. А. Субарахноидальное кровоизлияние, гипертоническая болезнь 3 степени. 5. Строжайший постельный режим не менее 3-х недель; гипотензивные препараты, дегидратационная терапия, коагулянты, обезболивающие и седативные препараты, повторные люмбальные пункции, в плане обследования ЯМР головы в ангиографическом режиме для исключения мозговой аневризмы. При се обнаружении - нейрохирургическое пособие. -ч^ Задача 11. Больная Н., 60 лет. Иа протяжении последних месяцев периодически жаловалась на головную боль, шум в ушах, быстро наступающую усталость, плохой со», За три дня до госпитализации проснулась ноч!.,о от головной боли и обнаружила слабость правой руки. Вновь уснула. Утром движения 8 правой руке были полностью утрачены, появилась слабость в правой «ore и изменилась речь. . ... При осмотре - больная ориентируется в месте и времени, задания выполняет правильно. Речь медленная, с трудом подбирает слова, переставляет слога. Мшшнгеальных симптомов нет. В сфере черепных нервов: сглажена правах носогубная складка, язык при высовывании отклоняется вправо. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, но обращает внимание только на те предметы, что расположены слева. На правой половине яйца снижены все виды чувствительности. Глотание сохранено. Умеренно выражены. симптомы орального автоматизма. Активных движений в правой руке нет, движения правой ногой резко ограничены. Повышен тонус в мышцах сгибателях правой руки и разгибателях, правой, ноги. Сухожильные рефлексы справа повышены; рефлексы Бабинского, Россолимо справа. Все виды чувствительности на правой руке и ноге снижены. Пульс-72 в мин, ритмичный. АД-150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, границы расширены влево. Височные артерии плотные на ощупь, извилисты. Со стороны легких, органов г- без особенностей. Анализ крови и мочи — без особенностей. Вопросы 1. ' Какие симптомы, можно выделить у данной Сольной?.. 2. Поставьте топический диагноз. . . ''. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 4. Клинический диагноз. .,.. . ,5. Назначьте лечение. • ,■■.■,,,', Эталон ответа ,: 1. У больной выявляются следующие синдромы: центральный правосторонний гемипарез, центральный парез . лицевого и подъязычного нервов; гшипшмлезия справа, гемианопсия, моторная дисфазия. . - . . i, ■ 2. ' Выделенные синдромы справа свидетельствуют о поражении внутренней капсулы слева (а именно, колена и заднего бедра), где проходят кортико-спинальные, чувствительные и зрительные волокне. 3. Для постановки клинического диагноза необходимо провести допплерографию артерий каротидного бассейна, КТ или МРТ, обследование сердца ~ ЭКГ, УЗИ, консультация кардиолога, исследование полей зрения, исследование цереброспинальной жидкости. 4. Острое расстройство мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. 5. Ноотропил (12 гр. В сутки в/в), кортексин но 10 мг. в/м, кавинтон, актовегин по 400 мг. в/в. Задача 12. Больной У., 56 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области левого иадллечья, левой руке, слабость и похудание мышц левого плеча, боль а левой половине грудной клетки и в ногах. Считает, что болен около 2-х лет, когда впервые отметил кратковременные приступы «сжатия» в грудной клетке. Затем эти приступы прошли, но через полгода появилась постоянная боль в области левого надилечья и левого плечевого сустава. Лечился парафиновыми аппликациями, ультразвуком. Ьоли в плече оставались, а со временем появилось чувство «онемения» всей левой руки, рука казалась «чужой». Трудно стало работать. При обследовании в клинике: больной правильного тедосложенйл."11~ исключением некоторого расширения сердечной тупости влево и глухости сердечных тонов, других отклонений и деятельности внутренних органов нет. АД - 160/90 мм рт. ст. Обычные лабораторные анализы бел уклопеш?0.' ■ от нормы. Общемозговых, менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов отмечается лишь снижение слуха на оба уха. Пп"" '^сния и глазное дно обоих глаз нормально, Обращает на себя внимание, что больной сохраняет все время вынужденную позу головы, которая слега отодвинута вправо. Левая дельтовидная и левая двуглавая мышцы представляются слегка похудевшими. Выраженных парезов руки нет, но при пробе Барре отмечается опускание руки. Рефлексы на руках вызываются, но левый трицепс-рефлекс выше правого, а мышечные сокращения при исследовании левого карлорадиальиого и бицепс-рефлекса передаются на сгибатели пальцев. Боли в руке больше всего выражены в области СЗ и С4 сегментов. В положении сидя боли уменьшаются. Сила трофики и рефлексы правой руки сохранены. Брюшные рефлексы несколько ниже слева. Коленные и ахилловы рефлексы слева выше, чем справа. Слепа -клонус стопы и симптом Бабинского. В пальцах и кисти левой руки нарушено суставно-мышечнос чувство. Тазовые функции не страдают. При наблюдении за больным в динамике — парез мышц левой руки продолжал нарастать. Рентгенография черепа: без изменений. В грудном и поясничном отделах позвоночника - явления остеохондроза и спондиллеза. Ликвор: беяок-2,6 г\л, реакция Паиди +++, цитоз - 2 в 1 мкл. При проведении ликвородшгамических проб - полный блок субарахноидальных камер спинного мозга. Вопросы 1. По хакому типу нарушена чувствительность у больного? 2. ' ' Оцените состав ликвора. .' 3. Какой синдром у больного выступает на первый план? 4. Топический диагноз. 5. Клинический диагноз и дифференциальный диагноз, . 6. Назначьте дополнительные методы исследования. , ■ 7. Лечение. Эталон ответа 1. Чувствительность нарушена по сшнально-проводниковому типу. ,. . , 2. У больного имеется белково-клеточная диссоциация, характерная для онкологических поражений нервной системы. 3. Синдром половинного поражения спинного мозга (БроунСокара). ■ 4. Поражение левой половины спинного мозга (БроунСекаровсхий синдром) и корешков (корешковые боли), при этом страдают сегменты С5 по Сб. 5. Можно думать об опухоли спинного мозга экстрамедуляриой локализации. О том, что это опухоль, говорят и динамика процесса (медленное прогрессирование) и белково-клоточная диссоциация в ликворе и уменьшение болей в сидячем положении. Корешковые боли, вынужденное положение головы также . подтверждают экстрамедуллярный характер Процесса. На это же указывает отсутствии, нарушений тазовых функций и блок спинапьного субарахноидалыюго пространства. 6. Дополнительным методом исследования, незаменимом в данном случае, является МРТ. Если нет условия для их проведения, то рентгенография с контрастным веществом. 7. Лечение - оперативное - удаление опухоли спинного мозга. Задача 13. Больной Д.,37 лет, предъявляет жалобы на иитенсишгуго головную боль, сопровождающуюся рвотой «фонтаном», двоение в глазах, подъем температуры до 38,7°С. В течение последних 2-3 дней самочувствие больного значительно ухудшилось. Объективно: больной заторможен, лицо гиперемироюно, умеренно выражены менннгеальные симптомы (Кернига, верхний, нижний Брудаинского, ригидность затылочных мышц). Черепные нервы: расходящееся .косоглазие, мидриаз, диплопия. Парезов нет, сухожильные рефлексы S=D, патологических рефлексов нет. Отмечается общая легкая гиперестезия. Координационных нарушений нет. Функция тазовых органов не изменена. Клинический анализ крови: легкий лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ. Ликвор: вытекает под поиышенным давлением, прозрачный, с легкой оиалесценцией, цитоз 400 в 1 мкл (75% лимфоциты), бслок-2 г/л, реакция Панди-нн-, глюкоза -1,0 мМ/л, хлориды-90 мМ/л. Вопросы 1,Основные клинические симптомы и синдромы. 2,Топический диагноз. 3.Предварительный клинический диагноз. 4.План обследования больного (для верификации диагноза). 5.Принципы лечения. 6,Возможные осложнения, Эталон отпета 1.Общсинфекциошши симдром (повышение температуры, изменение крови, гиперемия лица); менингеальный синдром - общемозговые симптомы (головная боль, рвота «фонтаном», общая гиперестезия) и собственно мсниигеальные (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзннского); ликворологическис изменения (повышение ликворного давления, клеточно-белковая диссоциация, лимфоцитарпый плеоцитоз). 2.В патологический процесс вовлечены оболочки головного мозга, глазодвигательные неряы. ~-^» 3.Серозный менингит (подозрение на туберкулезный). 4. КТ лепсих, органов брюшной полости; твердофазный иммуноферментный анализ, идентификация ДНК мнкобактерии туберкулеза, латекс-агглютинация (подтверждение этиологии заболевания); кожные туберкулиновые пробы, тщательней гб^р эпиданамнеза, S При подтверждении туберкулезного процесса - противотуберкулезные препараты (длительный прием нескольких препаратов). Борьба с внутричерепной гинертсшией, детоксикация, коррекция КЩР, симпто магическая терапия. б, Прогрессирующая гидроцефалия, эпилептические припадки, изменение личности, кистозно-сиаечные процессы. Задача 14. Больная Р., 30 лет, :<ри полном здоровье обнаружила бледно-розовые высыпания по всей поверхности тела. К врачу не обращалась, через две недели сыпь самостоятельно прошла. Через полгода у больной шмлвдге» шум в правом ухе, .затем стал снижаться слух, присоединилось пошатывание при ходьбе вправо, С этими жалобами больная поступила в неврологическое отделение. , , Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, тоны сердца приглушены, АД 120/80 мм рт.ст., пульс - 76 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. В неврологическом статусе: движения глазных яблок в полном объеме, несколько болезнены. Реакция зрачков па свет вялая, реакци на конвергенцию и аккомодацию сохранены. Острота зрения OD и OS -1,0. Отмечается горизонтальный нистагм,: больше влево. Чувствительных расстройств на лице нет. Справа отмечается слабость круговой мышцы глаза, сглажена правая носо-губная складка. Определяется снижение вкуса на передних 2/3- языка справа. Снижен слух на правое ухо (слышит монотонную речь с 3-х метров). Рефлексы с задней стенки глотки и мягкого неба D=S живые. Движения во всех суставах .в. полном объеме, парезов нет. Сухожильные рефлексы S>D.,Отмечается.легкая.интенция справа при выполнении пальце-носовой и пяточноколешюй. пробы. В позе Ромбсрга отклоняется вправо. Чувствительных расстройств нет, симптомы натяжения отрицательные. Менингеальных симптомов нат. Общий анализ крови: Э-4,5, НЬ-13О г/л, Л-8,5, Э-5, Б-1, п/я-10, с/я -54, Л-25, М-5, СОЭ-42 мм/ч, ЦРБ +++, сиаловые кислоты - 220 ед, RW +++. Рентгенография черепа: патологии не выявлено. Глазное дно: в норме. Вопросы 1. Какие симптомы и синдромы выявлены у больной? 2. Поставьте топический диагноз и обоснуйте его.. 3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? . ... 4. Проведите диф. диагноз. , 5. Назначьте лечение. Эталон ответа 1. У больной имеются следующие симптомы и синдромы: слабая реакция зрачков на свет и сохранность на конвергенцию и аккомодацию характерны для ссиндрома Аргайл-Робертсона. Слабость мимических мышц справа указывает на периферическое поражение лицевого нерва справа. Шум в правом ухе, снижение слуха в этом же ухе, горизонтальный нистагм указывает на поражение (в виде раздражения и выпадения) слуховестибулярного нерва справа. Интенция при выполнении координационных проб и влечение в позе Ромбсрга вправо свидетельствуют о вовлечении в процесс мозжечка справа. Повышение сухожильных рефлексов слева указывают на пирамидную недостаточность (очаг справа). 2.Выявленные неврологические знаки дают основание предпе ~:ui, что у, больной имеется процесс в правом мосто-мозжечковом углу (возможно неаринома слухового нерва). 3.Из дополнительных методов необходимо провести исследование ЦМЖ (для определения характера процесса и проведения RW и осадочных проб, а при необходимости - специфических иммунологических тестов - реакция иммобилизации бледных трепонем), а также КТ (МРТ) для уточнения патологического процесса (возможна гумма в области мосто-мозжечкового угла). 4.Дифференциальный диагноз — опухоль-невринома слухового нерва, гумма в результате нейросифилиса. Скорее всего, имеет место гумма, так как у больной была сыпь — розеолы, что характерно для второичного сифилиса. Кроме этого, RW — положительная. Следует ожидать, что при исследовании ликвора специфические и неспецифические 'гесты будут положительные, 5.Специфическое лечение: пенициллин 24 млн Ед. в сутки (каждые 4 часа) внутривенно капелыго в течение J4 дней; дегидратационная терапия и препараты, улучшающие микродиркуляцию (трентал); рассасывающая терапия (лидаза). Задача 15. Больной Г., 16 лет, поступил в клинику для обследования. Перед поступлением жалоб не предъявляет, рассказать о своей болезни ничего не может. Со слов мамы, неделю назад на уроке внезапно упал, потерял сознание, наблюдались генерализованные судороги в течение 2 минут, обмочился, прикусил язык. После приступа был сонлив, заторможен, о приступе не помнил. В течение недели чувствовал себя хорошо. Раиыие у неврологов не лечился. Травм головы не было. Курит. Алкоголь не употребляет. Объективно: в сознании, ориентирован, контактен. Мениигеальных и общемозговых симптомов нет. В сфере черепных нервов без особенностей. Парезов нет. Рефлексы живые, S=D. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологических рефлексов нет. Чувствительней-""' ч . координация в норме. Анализ крови и мочи: в норме, реакция Васссрмана-отрицателышя, глюкоза - 5 мМ/л. ЭКГ: в норме. Рентгенография черепа: без патологии'. 1. Определите место поражения нервной системы. 2. Ваш предварительный диагноз. 3. Дополнительные методы исследования. 4. f Назначьте лечение. 5. Дайте рекомендации по образу жизни и трудоустройству. Эталон ответа. 1.■ Кора головного мозга обоих .полушарий (генерализованное поражение). ' ........ 2.. Идиоиатическая эпилепсия, генерализованный тоникокловический припадок. .'.,•. 3. ЭЭГ,Эхо-ЭГ,КТ(МРТ). ..... '' 4. Депакин. 5. . Соблюдать режим труда и отдыха. Противопоказана работа на ■ высоте, у во^ы,, у огня, на транспорте, около движущихся механизмов. Задача 16. ...... ,,,-.. . Больной П., 37 лет жалуется на отсутствие произвольных движений в ногах и дистальных отделах рук, расстройство чувствительности на туловище и ногах, боли в руках и шейном отделе позвоночника, затруднение дыхания, не может самостоятельно мочиться. Накануне в состоянии сильного алкогольного опьянения после бани решил искупаться в речке, после чего друзьями был извлечен из водоема полностью обездвиженным. . .... Объективно: общее состояние крайне тяжелое. В легких дыхание резко ослаблено, дыхание диафрагмальное. Живот ищу у, о , дыхании не участвует. Пульс - 54 в 1 мин, ритмичный. АД -140/80 мм рт. ст. -. Мостно: шейный отдел позвоночника не деформирован, отмечается локальная болезненность на нижне шейном уровне. ... ., В неврологическом статусе: больной в сознании; зрачки узкие, S=D. Движения глазных яблок,не ограничены, горизонтальный, нистагм при крайних отведениях глазных яблок. Чувствительных расстройств на лице нет. Лицо симметрично,, язык по средней линии. Атония мышц всех конечностей, сухожильные рефлексы не вызываются, патологических рефлексов нет. Произвольные движения ограничены в плечевых суставах, резко ограничены а локтевых .и отсутствуют в других суставах рук и ног. Анестезия поверхностной и глубокой чувствительности с уровня С7 (с 2-х сторон). В мочевом пузыре — постоянный катетер. На рентгенограмме шейного отдела позвоночпика травматических изменений не обнаружено. Вопросы 1. Тип нарушения чувствительности. . 5. Кикой тип нарушения мочеиспускания имеется у данного больного? 6. Какой тип паралича конечностей развился у данного больного? 7. Топический диагноз поражения нервной системы и позвоночника. 8. Рекомендуемое дополнительное обследование. 9. Основные принципы лечения. Эталон ответа - "" 1.Чувствительность нарушена по сшшально-проводпиковому тпду (страдают боковые и задние столбы сшшного мозга). 2.Острая задержка мочеиспускания. 3.У больного имеется i-рубый тетрапарез. Атония и .aped!"SKCBJ« объясняются снинальным шоком, развившимся в резулитате острой травмы позвоночника и спинного мозга. 4.Имеется полное поперечное поражение спинного мозга на уровне С7, о чем говорят: проводниковый тип нарушения всех видов чувствительности с С7, атония и арефлексия мышц рук и ног с отсутствием произвольных движений в них и нарушение функции моченого пузыря. 5.Рентгенография шейного отдела позвоночника (с дентрацией на уровне С5-С6 позвонков). Можно провести МРТ позвоночника и спинного мозга. 6.Ревизия спинного мозга (передним или задним доступом) с последующей фиксацией шейного отдела позвоночника. Профилактика уросепсиса, пролежней, воспаления легких. Дегидратация, витамины группы В, кортексин, массаж, ЛФК. Задача 17. Больной Н., 60 лет, поступил в клинику нервных болезней 20 сентября 2000 г.. с жалобами на постоянную боль в области лба и левого глаза, покраснение кожи левой половины лба, пузырьковые высыпания на левой половине лба. Считает себя больным с 15 сентября 2000 г., когда стал отмечать недомогание, разлитую головную боль и повышение температуры до 37,3°-37,5°Объективно: общее состояние удовлетворительное, но очень беспокоен, отмечается двигательное возбуждение, болевая гримаса лица. По внутренним органам - без патологии. ЛД- 140/80 мм рт.ст, пульс- 88 .в мин., ритмичный, Цела -37,3°. Сознание ясное, менингеальпых симптомов нет. Отмечается резкая болезненность при пальпации точки выхода первой ветви тройничного нерва слева, гипсстезия всех видов, чувствительности в этой же области, роговичный рефлекс слева снижен, гиперемия склеры левого глаза. Кожа левой половины лба слегка отечна и на ней выявляются группы пузырьков, наполненные серозной жидкостью Анализ крови: Э-4,6, Нв-128, Л-12,0, Э-3, Ь-0, п\я -20, с\я-38, Л-29, М-10, СОЭ-25 мм/ч."' Вопросы , 1. Поставьте топический диагноз и обоснуйте его. 2. Назовите клинический диагноз. 3. Патогенез и агиология заболевания. 4. Основные принципы лечения. ,.... Эталон ответа 1. Поражен Гассеров узел и яервая ветвь тройничного нерва слева (постоянные боли в левой половине лба и глазу, снижение всех видов чувствительности там же, пузырьковые высыпания). ,..,., 2. Опоясывающий лишай, ганглионеврит Гассерова узла слева. 3. Этнология - вирус ветряной оспы, который нейротропен в основном к чувствительным узлам и чувствительным, корешкам, а также к оболочкам головного мозга.,. 4. Зовиракс (0,2 х 2р в день, или 250 мг внутримышечно, или внутривенно капельно); ремантадин 0,5г х 4р. в день - 8 дней; ДНКаза; бонафтои или флоренал — смазывать пораженные участки кожи; курантил, амитриитилиц, анальгетики. Задача IS. Больной 3. 34 лет, лесоруб, госпитализирован 15 июня. При поступлении предъявляет жалобы на сильную головягую. боль, рвоту, лодьем температуры до 39°С, озноб. Заболел остро, 2 дня начад (появились описанные выше жалобы). Из анамнеза известно, что около 2-х недель назад был укушен клещом, которого удалил самостоятельно. :. Объективно: сознание ясное. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц шеи. Отмечается атрофия мышц языка, ' легкая дизартрия. Парез мышц шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов рук. Сухожильные рефлексы с рук угнетены. Тонус мышц снижен. Нарушений чувствительности нет. Функция тазовых органов ке изменена. Отмечается гиперемия лица, шеи, инъекция склер. Анализ крови: умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. Ликвор:, умеренное повышение давления, дитоз- 500 в 1 мкл (80%- лимфоциты), реакция Панди ++. Вопросы. 1. Основные клинические симптомы и синдромы, 2. Поставьте топический диагноз. . . 3. Сформулируйте клинический диагноз. 4. Наметьте план обследования. 5. Основные принципы лечения. 6. . Профилактика данного заболевания. Эталон ответа 1.Общеинфекционные симптомы; менингсальный синдром (общвмозгоные и собственно менингсальные симптомы); симптомы очагового поражении головного и спинного мозга; ликаорологические изменения (повышение давления, лимфоцитарныЙ илеоцитпз). 2.Мотонейроны передних рогов спинного мозга (шейный уровень), ядра 12 пары черепных нервов3.Клещевой энцефалит, полиомиелитическая , бульбарная формы. 4.Серологические реакции (РСК, РТГ, РН). mjJP. 5.Прогивоклещевой у- глобулин или сывороточный глобулин. Дезинтоксикация. Дегидратация. Улучшение метаболизма мозга. Симптоматическая терапия (предупреждение судорог, психомоторного возбуждения, купирование головной боли). 6. Специфическая (вакцинация лиц, пребывающих и эпидеми-чу^ких районах по роду своей деятельности, при обнаружении укуса"клеща протиаоклещевой' у-глобулпн); неспецифическая ( комплекс мероприятий по защите от переносчиков возбудителя). Задача 19. Больной С. 55 лет, токарь, предъявляет жалобы*'ыа слабость разпи-бателей кисти н пальцев правой руки, чувство онемения на тыле кисти, преимущественно в области 1-2 пальцев. Накануне вечером употреблял алкоголь, как ложился спать не помнит. Проснувшись утром, сразу же заметил, что кисть правой руки свисает. В неврологическом статусе: черепные нервы без патологии, грубый парез разгибателей правой кисти и пальцев («висячая кисть»), больной не может отвести большой палец, с трудом разводит остальные пальцы, нарушение чувствительности четко определяется на тыле кисти (1 и 2 пальцы, частично 3 палец). Вопросы 1,Определите синдром. 2,Поставьте топический диагноз. 3,Основной патогенетический механизм данной патологии. 4.Сформулируйте клинический диагноз. 5.Наметьте основные направления патогенетической терапии. 6.Определите примерные сроки временной нетрудоспособности и трудовой прогноз. Эталон ответа 1.17еоиферический парез разгибателей правой кисти. .,, . 2.Поражение правого лучевого нерва, на уровне нижней трети правого предплечья. • ,, ... ... .;■ 3.По-видимому, больной заснул, подложив под себя правую руку и находясь в состоянии алкогольной анестезии. От длительного сдавленна развилась ишемия лучевого нерва,., вследствие .."гего и иаруишлась его функция. . , , ...... ., 4.Компрессионно-ишемическая невропатия правого лучевого нерва. 5.Патогенетическая терапия должна включать сосудистые .препараты, улучшающие периферический кровоток (никотиновая кислота, трентал). Необходимо активизировать обменные процессы в самом нерве (витамины группы В, биостимуляторы), воздействовать на нервно-мышечную передачу ' (антихолинесторазные препараты), улучшить обманные процессы в мышцах (АТФ, кокарбоксияаза, анаболические стероиды). С этой же целью назначаются и физиопроцедуры, электростимуяяция, парафин, а также массаж и ЛФК. 6.От 3 недель до 2 месяцев, в дальнейшем легкий .труд, до полного восстановления всех нарушенных функций может потребоваться до 6-8 месяцев. : '" ; Задачи 20. Больная В. 16 лег. Поступила в клинику в тяжелом состоянии. Два дня назад при работе в саду девочку ужалила пчела. В месте укуса отмечала легкую боль, чувство зуда и распирания. Через несколько часов состояние стало ухудшаться, появились общая слабость, головная боль, боли в конечностях и сцине, стало трудно говорить и глотать, жидкая пища попадала в нос, температура тела повысилась до 38°, .Объективно: АД- 90/60 мм рт.ст, ЧСС-100 .уд./мин, больная в контакт вступает удовлетворительно, голос тихий, у незвучный, с «носовым» оттен-ком. Менингеальных симптомов нет. Движения глазных яблок в .полном объеме. Чувствительных, расстройств , на лице нет. Носогубные складки равномерны. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки резко снижены, uvula отклоняется влево, нсблая занавеска слева несколько опущена, мышцы языка гипотрофичны, язык высовывает с трудом. Отмечается снижение силы во всех конечностях (до 3 баллов). Сухожильные рефлексы с рук и ног снижены, брюшные и подошвенные не вызываются, патологических рефлексов нет. Отмечается болезненность на руках и ногах по ходу нервно-сосудистых пучков. Снижение всех видов чувствительности в виде «перчаток» и «носков». Симптомы Нери, Лассега положительны. Пальценосовую и пяточнц-коленную пробы при закрытых глазах выполняет с промахиванием. Анализ крови: Э-4,5, Л-11,0, Б-0, Э-0, п/я-10, с/я-60, Л-35, М-5, СОЭ-25 мм/ч. Ликиор: бесцветный, прозрачный, ликворное давлепие-?50 мм вод.ст., белок - 0,99 г/л, цитоз-7 в I мкп (преобладают лимЈ,1чпТь0. ЭКГ-нарушеиие процессов реполяризации. Вопросы 1. Назовите симптомы и сширомы поражения нервной системы. 2. Охарактеризуйте состояние ликвора. 3. Поставьте топический и нозологический диагнозы. 4. Назначьте лечение. Эталон ответа 1. Дисфония, дисфагия, дизартрия в сочетании с отсутствием рефлексов с ..' мягкого неба, задней стенки глотки, слабостью мышц языка указывают на бульбарный синдром. Воль в конечностях, положительные симптомы натяжения, выпадение поверхностной и глубокой чувствительности по периферическом типу, а также слабость в мышцах конечностей, снижение сухожильных рефлексов свидетельствуют о вовлечении в процесс корешков спинного мозга и множественное поражение периферических нервов - радикулярный синдром, полиневритическнй синдром, периферический тетрапарез. 2.Увеличение белка и небольшое повышение клеток а ликворе указывают на белково-клеточную диссоциацию. 3.Отмечается поражение бульварной группы черепных нервов, спинальных корешков и периферических нервов. Диагноз: острый полирадикулоневрит с бульбарньгм синдромом и периферическим тетрапарезом (после ужаления). 4.1) Дексаметазон внутривенно капельно 16-24 мг. 2)Плазмаферсз, 3)Дезиптоксикационная терапия. Задача 21. Больная А., 42 лет, страдает генерализованной формой миастении около 15 лет. Постоянно принимает прозерин. liocne очередного приема препарата резко ухудшилось самочувствие, наросла мышечнзт слабость, появилось ощущение спазма в горле, разлитая боль в животе, затруднение дыхания. Объективно: состояние тяжелое. Общий гипергидроз. Ko/niiwe покровы цианотичны. Дыхание частое, поверхностное. Порышена бронхиальная секреция. Брадикардия. ЛД90/60 мм рт.ст, ] д^-ристальтика кишечника усилена. Менингеальных симптомов нет. Отмечается легкий птоз (больше справа). Ограничение движений глазных яблок во все стороны; миоз. Дисфония, Дизартрия. Глубокий тетрапарез. Функция тазовых органов не нарушена. , ■ Вопросы 1. Сформулируйте клинический диаглоз. 2. Дифференциальный диагноз и алгоритм его проведения. . 3. Лечение данного состояния. Эталон ответа 1, Миастения, генерализованная форма, Осложнение: холинергический криз. ■ 2. Мнастеничсский криз (мндриаз, тахикардия, слабый пульс, нарушение функции тазовых органов на фоне выраженных дыхательных нарушений, мышечной слабост). Чаще возникает после перенесенных инфекционных заболеваний* операций. Можно провести ирозериновую пробу. 3. ИВЛ. Ллазмаферез, Глюкокортикоиды, I мл 0,1% раствора атропина сульфата внутривенно. Задача 22. ..,,''■ Больной Р. 35 лет, поступил в клинику на 4 день болезни с жалобами на интенсивную диффузную головную боль, иррадгшругощую в глазные яблоки, зубы верхней челюсти, боли в спине, ногах, неоднократную рвоту, озноб, повышение температуры до 40°. Заболевание началось с болей в горле, общей слабости, субфебрильной температуры. Вечером в день поступления состояние больного ухудшилось; усилилась головная боль, повысилась температура, стал дезориентирован, развился приступ тоникоклонических генерализованных судорог с потерей сознания, прикусом языка, который длился 2 мин. Машиной скорой помощи доставлен в приемное отделение. Объективно: кожные покровы бледные, сухие, горячие. На животе и бедрах геморрагическая сыпь, пульс 120, ритмичный. АД-ПО/70, Тоны сердца ритмичны. Жнвот безболезненный. Заторможен. Не сразу отаечает на вопросы, плохо ориентирован в месте и времени. Задания выполняет медленно, стонет от головной боли. Лежит на боку с закрытыми глазами и запрокинутой головой, ноги согнуты в коленях. Болезненно реагирует на яркий свет и громкий звук. Движения глазных яблок ограничены кнаружи, болезненны, Снижены роговичные рефлексы. Болезненность при пальпации выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва и при перкуссии по скуловой кости. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Глотание и речь не нарушены. Парезов нет. Мышечный тонус сохранен. Сухожильные рефлексы низкие равные. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологических рефлексов нет. Общая гиперестезия болевой и температурной чувствительности. Резко выражена ригидность мышц затылка, положительны симптом Кернига и верхний симптом Брудзипского. Анализ крови: Ни-И0 г/л, Л-15,2, п/я-20, с/я-63, Э-2, М-5, Л-10, СОЭ -40 мм/ч. Ликиор: мутный, вытекал струей, белок - 3 г\л, реакция Панд и ++++, цитоз - 22000 в 1 мкл (преимущественно дейтрофилы), внутри клеток обнаружены диплококки, глюкоза 1,5 мМ/л. Вопросы •>>1. Какие синдромы выявлены пря неврологическом обследовании? 2. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его. 3; С какими заболеваниями следует дифференцировать? 4, Где должен лечиться пациент? 5, Укажите основные принципы лечения. Эталон ответа I. Общеинфекциошшй, менингеальный синдром. 2. Менингококкодый менингит. Острое начало с явлениями назофарингнта, наличие менингеального синдрома, геморрагическая сыпь, характерные изменения лик&ора, обнаружение диплококков. 3. . С другими менингитами, в частности, с вторичным гнойным менингитом. 4. В боксе инфекционного отделения. 5. Антибиотики (пенициллин по 500 тыс.Јд\кг в сутки), сульфаниламиды, дезингоксикационная, дегидратациомная, симптоматическая терапия. . Задача 23. Больной Т. 39 лет, доставлен в состоянии алкогольного опьянения в связи с судорожным припадком. Пьет с 29 лет, с 35 лет - запои. Не работает. Неоднократно лечился от алкоголизма, бывали галлюцинации, психозы. При поступлении: в контакт не истулает, запах алкоголя изо рта, ЛД-100/60 мм рт.ст, пульс - 80 уд. в мин., ритмичный. Зрачки узкие, равномерные. Сухожильные рефлексы сохранены На следующий день пришел в сознание. Память снижена, лексика бедная. Больной пониженного питания, кожа сухая, лицо одутловато. Тахикардия, крупноамплитудный тремор рук. Мешшгеальных симптомов нет. Зрачки узкие. Лицо гипомимично. Левая глазная щель шире правой. Выражен хоботковый рефлекс, симптом МаринсскуРадовичи. Парезов нет, но ходит, пошатываясь, В позе Ромберга неустойчив. Отмечается ахеярокинсз. Сухожильные рефлексы на руках, живые, коленные высокие, ахилловы - снижены. Двухсторонний рефлекс Кабинского. Тонус мышц повышен, нарастает при повторении движений. Отмечается нарушение сна (с трудом засыпает, часто. просыпается), выраженная эмоциональная лабильность. Клинические анализы ~ без особенностей. Вопросы 1. Какие синдромы можно отметить у данного больного? 2. Сформулируйте топический диагноз. . . 3. Поставьте клинический диагноз. 4. ' Какие дополнительные методы исследования можно провести? 5. Рекомендуемое лечение. . Эталон ответа 1. У больного можно отметить рад синдромов: а) акинетико- ригидный (гидомимия лица, нарастающий тонус мышц, ахейрокинез); б) мозжечковый (пошатывания, крупноамплитудный тремор рук, неустойчивость при пробе Ромберга); в) пирамидный (симптомы орального автоматизма, высокие коленные рефлексы, 2-сторонняй симптом Бабинского); г) гипоталамичеекий (нарушение сна, похудание, сухая кожа, тахикардия, узкие зрачки); д) корковые (медиабазальные отделы височной доли) и интеллектуально-мнестические расстройства. 2. Неврологические нарушения отличаются диффузностыо, захватывая стволово-диэнцсфальные отделы, височные доли, мозжечок, подкорковые ядра. 3. Хроническая алкогольная энцефалопатия. 4. ЭЭГ, спинномозговая пункция, исследование глазного дна, снимки черепа, обследование функции печени, почек, желудка.-,. 5. Лечение алкоголизма, висцеральных расстройств витамины группы В, противосудорожная терапия. Симптоматические средства (инстенон, ноотрогаш, кавиптон). Задача 24. Больная О. 32 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость в ногах, нарушение речи («слоговая речь»), периодически возникающие эпизоды недержания мочи (при возникновении позыва на мочеиспускание необходимо немедленно опорожнить мочевой пузырь). Считает себя больной около 4-х лет, когда вскоре после родов появилась шаткость при ходьбе, ощущение пелены перед глазами. За медицинской помощью не обращалась. Через некоторое время самочувствие улучшилось. Однако через год появилась слабость в ногах, а еще через полгода - изменение речи. Ухудшение самочувствия связывала с нервно-психичес-ким перенапряжением. В последнее время отмечала постепенное ухудшение самочувствия. Me переносит горячего душа, баню (значительно нарастает слабость в ногах). Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Менингеальных симптомов натяжения нет. Нистагм горизонтальный мелкоразмашистым, в крайних отведениях. Нижний парапарез (4 б). Тонус мышц ног повышен, отмечается феномен «складного ножа», сухожильные рефлексы с рук равномерные, живые; с ног коленные рефлексы повышены; клонус левой стопы. Патологические рефлексы Бабииского с обеих сторон. Брюшные рефлексы отсутствуют. В позе Ромбсрга неустойчива. Пальценосовая проба с атаксией с обеих сторон. Скандированная речь. Нарушений чувствительности пет. Исследование глазного дна: побледиенис височных половин дисков зрительных нервов. Клинические анализы крови и мочи без патологии, Вопросы 1. Выделите неврологаческие синдромы и симптомы. 2. Поставьте топический диагноз. 3. Сформулируйте клинический диагноз. ^.^ 4. Наметьте план обследования. - ■■■7" *" 5. Основные принципы лечения данного заболевания. Эталон ответа 1. Нижний центральный парапарез, императивность мочеиспускания; статическая и динамическая атаксия. v- 2.Множественное поражение белого вещества Ц11С, Страдают пирамидные пути; мозжечковые связи; боковые столбы выше поясничного отдела; макулярпый пучок. 3.Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, прогрессирующее течение. 4.MPT (KT), регистрация вызванных потенциалов. Иммунологические исследования крови и ликвора (олигоклональные ЛТ Ig G; индекс Ig G; цитокиновый статус) 5.Комплексная патогенетическая терапия должна зависеть от периода обострения, ремиссии, ухудшения (вклгачяя кортикостероиды, иммуномодуляторы, интерферон, препараты, улучшающие метаболизм и кровоснабжение мозга). Задача 25. Больная Ц. 41 год, учительница. Поступила в клинику с жалобами на общую мышечную слабость, невозможность сразу разогнуть руку, сжатую в кулак, иногда появляется судорожное сжатие челюстей, вследствие чего ей трудно «разжать зубы». Болезнь началась постепенно, медленно нарастала. Мать уже 10 лет тому назад заметила, что у больиой имеется неловкость в кистях, не может сразу выпустить взятый в руку предмет. 4 годп назад мышцы начали слабеть. Изменилась походка. Не могла больше становиться на носки, иногда во время ходьбы начинала «застревать», не могла заставить себя сделать шаг. В остальном без особенностей. Детство протекало нормально, особых болезней не отмечала. При исследовании в клинике: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Со стороны внутренних органов патологии не выявляется. Температура нормальная, АД-100/60 мм рт.ст. Обычные лабораторные анализы не обнаруживают изменений. При осмотре лица обращает на себя внимание низкое стоянке век и малоподвижное выражение лица. Начинающееся облысение. Область m.massctcr и m.temporalis с обеих сторон отчетливо запала. При сильном сжатии зубов появляется типичное напряжение жевательных .мышц, исчезающее при повторных сжатиях зубов. Речь несколько монотонная. Язык подвижен, при ударе молоточком по нему образуется долго не исчезающая ямка. Контуры грудино-ключично-соековых мышц сглажены. Остальные функции черепных нервов не нарушены. Единственно, больная с недостаточной силой зажмуривает глаза. На руках определяется атрофия мыши дистаяьных отделов предплечий и мелких мышц кистей. С атрофией мышц тенара и гипогенара. Мышцы проксимальных отделов рук сильны, к дистальным отделам нарастают парезы. Сухожильные рефлексы на руках низкие. Чувствительность на руках-не нарушена. При сжатии кисти а кулак требуется усилие для разгибания пальцев, разгибает их медленно. После нескольких последовательных сжатий кисти в кулак данные движения становятся более быстрыми. Брюшные рефлексы живые на погах определяется отчетливое похудание дистальных отделов голеней. Имеется слабость тыльных сгибателей стоп. Коленные рефлексы сохранены, ахилловы отсутствуют. При ударе молоточком 'по маноберцовым мышцам образуется долго держащаяся ямка. Походка носит характер степпажа. Чувствительность на ногах сохранена. Прозериновый тест отрицательный. Отмечается бледность кожных покровов, дистальный гипергидроз. Тазовых нарушений нет. О семье больного известно, что мать жива, здорова, работает. Отец умер в возрасте 60 лет, пил. У больной имеется младшая сестра, страдающая таким же заболеванием. Вопросы 1. Какие синдромы можно выделить у данной больной? 2. Клинический диагноз, дифференциальный диагноз. 3. Дополнительные методы исследования для подтверждения клинического диагноза, 4. Основные принципы лечения. 5. Профилактика данного заболевания. Эталон ответа 1. У больной прослеживается 3 вида синдромов: A) вегетативный синдром - облысение, бледность кожи и гипергидроз, склонность к гипотонии, общее похудание; Б) миотонический синдром - не может раздать кулак, застревание при ходьбе, трудно рачжать зубы, валик при ударе по языку и ямке при ударе молоточком но икроножной мышце; B) миопатичгский синдром - слабость круговых мыши глаз, атрофия жевательный мышц, мышц рук и ног с понижением тонуса мышц и рефлексов. 2. Лтрофическая миотония. Проводить дифференциальный .диагноз надо с прогрессирующей мышечной дистрофией, т.к. имеются медленно нарастающее заболевание мышц, ведущее к их атрофии, семейный характер болезни. В то же время локализация атрофии не характерна для мышечных дистрофий. Атрофия мышц жевательных, грудиноключично-сосковой, мышц дистальных отделов рук ног характерна для атрофической миотонии, а не для первичных мышечных дистрофий. Миотолическая реакция мышц и вегетативные нарушения позволяют с уверенностью поставить диагноз атрофической миотонии. То, что а трофическая миотония зутосомно-домшшгпюс заболевание не противоречит данному случаю, т.к. при доминантном наследовании часты пропуски поколений, потому может складываться впечатление о рецессивном наследовании. 3. ЭМГ, На ЭМГ можно увидеть миотоническую реакцию мышцы при ее сокращении и исключить невральный характер дистальных парезов, проверив скорость проведения импульсон по нерву. ^Х> 4. Лечение - гормонотерапия и симптоматическое лечение 5. ДНК- диагностика. Задача 26, Болышя Л. 65 лет, обратилась к врачу с жалобами на Щ3№-*уг/юся асимметрию лица справа. Глаз справа почти не закрывается; при приеме пищи жидкая пища вытекает из правого угла рта. Больная страдает гипертонической болезнью около 15 лет. Свое заболевание связывает с очередным резким повышением АД до 180/100 мм рт.ст. Объективно: правая глазная щель шире левой, правый глаз полностью пс закрывается» при попытке закрыть глаз глазное яблоко поворачивается кверху и кнаружи. Правая иосогубкая складка сглажена; правый угол рта опущен. Нарушения вкуса и слуховых расстройств нет. Отмечается слезотечение справа. Вопросы l.i i Выделите основные симптомы. 2. Топический диагноз. 3. Клинический диагноз. 4. Вероятные, механизмы патогенеза. 5. Принципы лечения. Эталон ответа 1.Правосторонний периферический парез мимической мускулатуры (страдает правый лицевой нерв). 2.Поражение лицевого нерва на уровне выхода через шило-сосцевидное отверстие. 3.Ишсминеская невропатия правого лицевого нерйа. 4.Нарушение микроциркуляции в стволе нерва. 5.Дегидратация, улучшение микроциркуляции (вазоактивные препараты), коррекция АД, улучшение метаболических процессов, иглорефлексотералия. Задача 27. Больной 3. 43 лет. Жалобы на подергивания мышц рук и слабость в них. Впервые отметил подергивание в мышцах рук 2 года назад, через год они распространились на мышцы 1рудной клетки и примерно в это же время появилась слабость рук, особенно правой и похудание мышц кистей, понерхивание яри глотании, изменилась речь. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Неврологический статус: глоточные рефлексы снижены, атрофия мышц языка и фасцикуляции их. Речь дизартрична. Атрофия мышц кистей, нарез рук (больше в дистальяых отделах). Распространенные фасцикулляции в мышцах рук и грудной клетки. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках высокие. Сила ног достаточная, тонус мышц повышен по пирамидному тшгу. Коленные и ахилловы рефлексы оживлены, равномерны, рефлекс Россолимо с обеих сторон. Клинические, биохимические анализы и серологические реакции крови: без отклонений от нормы. Ликвор: прозрачный, бесцветный, реакция Панди +, белок 0,33 г\л, цитоз -3 в 1 мкл. Пробы Квекенштедта, Стукея- отрицательные. На рентгенограммах шейных позвонков -умеренные явления остеохондроза. На МРТ шейного и грудного отделов -патологии не, выявлено.. Электромиография отчетливые признаки поражения мотонейронов шейного и грудного отделов мозга. Вопросы 1. Перечислите основные имеющиеся симптомы поражения периферической и центральной нервной системы. 2. Поставьте топический диагноз поражения нервной систичм. 3. Поставьте клинический диагноз. 4. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз? 5. Основные принципы лечения данного заболевания. Эталон ответа .. *'" 1. О поражении периферической нервной системы снидетеиьствугот: атрофия мышц языка и кистей рук, фасцикулляции. На поражение центральной нервной системы указывают: повышение тонуса мышц ног, повышение сухожильных рефлексов, патологические стопные рефлексы. 2. Поражены мотонейропы 9,10, 12 пар черепных нервов и передние рога на уровне шейных и грудных сегментов, а также кортико-спинальные пути. 3. Боковой амиотрофический склероз. 4. Сирикгомиелия,.сирингобульбия, шейная миелопатия. 5. Симптоматическая терапия (кокарбоксилаза, поотропы, витамин G). Задача 28. Больной В. 52 лет, 1*рузчик, жалуется на чувство жжения и боль распирающего характера в области левой кисти и запястья, затруднение сгибания всей кисти и особенно первых трех пальцев Отмечает также припухлость в области запястья и похудание мышц левой кисти. Болен в течение нескольких месяцев, усиление неприятных ощущений связывает с физическим перенапряжением. В неврологическом статусе: черепные нервы без патологии, умеренно выраженный парез сгибателей левой кисти и 1-3 пальцев, гипотрофия мышц тепара, нарушение противопоставления 1 пальца (плоская, или «обезьянья кисть»). Выраженная гипестезия всех ввдов чувствительности по лучевому краю ладони в области 1-3 и половины 4 пальца. Небольшая отечность в области левого запястья, усиление болей и парестезии при пальпации запястья. Кожные покровы на ладонной поверхности кисти слегка цианотичны, отмечается гиперкератоз и отдельные изъязвления. Вопросы 1.Определите синдром. 2.Поставьте топический диагноз. 3.Что является основной причиной развития заболевания? ■>-"> 4.Патогенетические механизмы данной патологии. 5.Какие специальные тесты используются для уточнения диагноза? 6.Сформулируйте клинический диагноз. 7.Основные принципы лечения дашюго заболевания. Эталон ответа 1.Периферический парез сгибателей левой кисти 2.Поражение срединного нерва в области запястного канала 3.Анатомические особенности (узость запястного канала) в сочетании с . физической нагрузкой на эту область. 4.Это так называемый туннельный синдром (синдром запястного канала). 5.Тест на удержание , предмета между 1 и 2 пальцами, противопоставление ■ 1 пальца. Доколачивание по области запястья вызывает боль и парестезии 1-3 пальцев. 6.Компрессионо-ишемическая (туннельная) невропатия левого срединного нерва, 7.Введение глюкокортикоидов (гидрокортизона, кеналога) в запястный канал (противоотечнос, противосп&лительное, десенсибили-лгрующее действие); препараты для улучшения метаболизма в нервной системе и в мышцах, для повышения • нервно-мышечной передачи; вегетокорректоры. Задача 29. Больной Л. (50 лет. 13 течение 20 лет страдал гипертонической болезнью, гипотензивные препараты принимал нерегулярно. В последнее время на ЭКГ зафиксирована мерцательная аритмия. Проснувшись утром, почувствовал себя плохо; отмечайся подъем АД до 180/110 мм рт.ст. При попытке встать с постели заметил слабость в правых конечностях, чуть позже появилось онемение правых конечностей и невнятность речи (больной правша). Объективно: движения глазных яблок а полном объеме, реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранена. Сглажена правая носо-губная складка, девиация языка вправо. Речь больного неразборчива, обращаемую речь понимает. Движения в правых конечностях практически отсутствуют. Сухожильные рефлексы D>S, высокие, справа отмечаются рефлексы Бабинского, Ошгенгейма, гемигипестезия справа. Анализ крови: Э-4,5, Пв-140 г\л, Л-8,5, Б-1.Э-2, л\я-10,с\я-45, Л-32, М-10, СОЭ-17мм\ч. Вопросы 1. Как можно определить расстройство речи? 2. Где расположен очаг поражения? 3. В каком артериальном бассейне произошло нарушение мозгового кровообращения? 4. Как следует сформулировать диагноз? 5. Какие дополнительные методы обследования необходимо назна чить? 6. Основные принципы лечения. Эталон ответа 1.Моторная афазия. 2.Корковые отделы — это задние отделы нижней лобной извилины слева; подкорковое белое вещество левого полушария. 3.Средняя мозговая артерия из системы внутренней сонной артерии слева 4.Ишсмический инсульт а бассейне леаои средней мозговой артерии (с правосторонней центральной гемиплегией и моторной афазией) на фоне nmepro-нической болезни 3 степени. ИБС, мерцательная аритмия. 5.1) Глазное дно (т.к. сосуды глазного дна отражают состояние сосудов мозга). 2) РЭГ — опрделяющие тонус и кровенаполнение. 3) Биохимические анализы: холестерин, триглицернды, липопротсиды, фибрино-ген, гематокрит, К, Са, Na. ■4} УЗ-иселедоваине магистральных артерий головы, возможности интракраниальных сосудов. 5) КГ, МРТ головы. ч >> 6. I) Гипотензирные препараты для нормализации давления. 2) Сердечные гликозиды. 3) Салуретики. 4) Трентал, или кавинтон, сермион внутривенно капельно. 5) Реололюглюкии 400,0 внутривенно капелыю. -.. ■" ■ ' по 6) Ноотропы внутривенно, церсбролшин, парапетам 20% - 5,0, глицин под язык. Задача 30. Больной Р. 67 лет, обратился к врачу с жалобами на постепенно нарастающую слабость в ногах, их похудание (больше справа), подергивания в мышцах ног. Считает себя больным около 3-х месяцев. Начало заболевания ни с чем не связывает. Объективно: сознание ясное. Менингеалъных симптомов нет. Отмечается парез преимущественно в дистальных отделах ног (до 3,5 б). Гипотрофия мышц голеней, более выраженная справа. Коленный и ахиллов рефлексы высокие с обеих сторон. Рефлекс Бабннского с обеих сторон. Увеличение тонуса по пирамидному типу. Отмечаются фасцикулляции в мышцах ног. Нарушения чувствительности не выявлено. Функция тазовых органов не изменена. Вопросы 1. Основные неврологические симптомы и синдромы. Поставьте топический диагноз. 3. ( Сформулируйте клинический диагноз. 4. Дополнительные методы обследования, которые могут помочь в подтверждении диагноза. 5. Основные принципы лечения. 6. Прогноз для жизни и выздоровления. Эталон ответа 1. Нижний парапарез смешанного характера (центральный и периферический). 2. В процесс вовлечены мотоиейроны передних рогов спинного мозга на пояснично-крестцовом уровне), а также кортикоспвнальные пути и боковых столбах. 3. БАС, пояснично-крестцовая форма 4. Электромиография, ликворологическое исследование 5. Симптоматическое лечение, общеукрепляющие препараты, улучшение обменных процессов, психотерапия. 6. Неблагоприятный. Задача 31. Больная К. 60 лет, поступила с жалобами на тяжести а голове, шум в ушах, нарушение речи, отсутствие активных движений а правой руке, слабость а правой ноге, боли в области сердца, перебои в его работе. Страдает ИБС, мерцательной аритмией 3 года, около года эпизодически беспокоили головная боль, головокружение, шаткость' при ходьбе, ослабление памяти, быстро наступающая усталость, плохой сои. Больна с утра: проснулась и отметила слабость в правых конечностях, которая в течение часа увеличилась, изменилась речь. Объективно: кожные покровы бледные, АД-110/70 мм рт.ст., пульс-74 удара в мин., аритмичный. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. В сознании, ориентируется в месте нахождения и времени. Все задания выполняет правильно. Речь медленная, отвечает односложно, с трудом подбирает слова. Мишнгеальных и общемозговых симптомов нет. Движения глазных яблок в полном объеме, сужены поля зрения справа. Сглажена правая носо-губная складка. Язык девиирует вправо. Вызываются хоботковый и ладонно-подбородочцый рефлексы. Активных движений в правой руке нет, в ноге - ограничены. Тонус повышен в правых конечностях: в сгибателях руки и разгибателях ноги. Сухожильные и периостальные рефлексы выше справа. Справа вызывается рефлекс Бабицского. Чувствитсльностьнарушена справа на лице и конечностях. Анализ крови: в норме. Ликвор: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +, белок 0,33 г\л, цитоз - 3 в I мкл. ЭКГ: горизонтальное направление ЭОС, аритмий, гипертрофия левого желудочка. На глазном дне — артерии сужены, апгиосклероз. ЭХО-ЭГ: смещения срединных структур не выявлено, Вопросы 1. Какие некрологические синдромы выявлены? 2. Как называется расстройство речи, выявленное у больной? 3. Определите и. обоснуйте топический диагноз. 4. Какой клинический диагноз? 5. Перечислите осноиные принципы лечения у данной больной. Эталон ответа 1. Правосторонний центральный гемипарез, центральный парез лицевого и подъязычного нервов, гемигипсстезия, гемианопсия, моторная афазия. 2. Моторная афазия. 3. Внутренняя капсула слева и центр Ърока в лобной доле слева. 4. Ишемическип инсульт (вероятно по типу тромбоэмболии) в бассейне левой внутренней сонной артерии на фоне ИБС. 5. Препараты, улучшающие микроциркуляцию (антиагреганты), улучшающие мозговой кровоток, противоаритмические средства; препараты, улучшающие метаболизм мозга (ноотропы и антиоксидаиты). Задача 32. Больной Д. 37 лет, поступил с жалобами на ощущение онемения а ногах и боль в ногах, пошатывание при ходьбе, плохо чувствовал пол. 14 лет назад болел сифилисом, прошел полный курс лечения, с тех пор реакция Вассермана в кропи отрицательная. Настоящее заболевание возникло около 3 месяцев назад. Лечился амбулаторий, без эффе*^" Последние 10-12 лет систематически употребляет алкоголь (не менее 500 мл водки ежедневно). Неоднократно лечился ло поводу алкоголизма. Больной расторможен, многоречии. Общемозговых, ме ни презлы! ых симптомов нет. В сфере черепных нервов — узкие зрачки, реакция их на свет живая. Парезов нет. Выраженная статическая и динамическая, -""гесия. Пошатывается в позе Ромберга и при ходьбе (с закрытыми^ глазами). Атаксия при пальце носовой и особенно при пяточио-колениой пробе. Походка атактическая, ходит, глядя вниз на ноги. Отмечается расстройство мышечно-суставного чувства в пальцах стоп. В меньшей степени такие же расстройства выявляются и на руках. Болевая и температурная чувствительность снижена на ногах в виде «носков». Ликвор; бесцветный, прозрачный, ликворное давление-130 мм вод.<л\, реакция ЛТ^нди +■, белок - 0,16 г\л , цитоз - 3 в 1 мкл. Реакции Вассермана и Лапге отридательные. Вопросы 1. Сформулируйте топический диагноз 2. Поставьте клинический диагноз 3. С каким заболеванием надо провести дифференциальный диагноз? 4. Дополнительные исследования, которые надо провести больному. 5. Основные принципы лечения. Эталон ответа 1. У больного имеется полиневрит ический синдром — страдают дистальиые отрезки длинных нерпов. Об этом свидетельствуют пошатывание вдозеРомбергас закрытыми глазами, атаксичпая походка (смотрит на ноги во время т ходьбы), расстройство мышечно-суставного чувства и температурной чувствительности в дистальных отделах ног. 2. . Алкогольная пол и невропатия. Об этом говорит алкогольный анамнез, иырожеаный полиневрита ческой синдром с преобладанием нарушений чувствительности, нормальный состав ликвора. 3. Данное заболевание надо дифференцировать со епшшой сухоткой. Но заболевание развивалось подостро, пет симптома АргайллаРобертсона. Полинсвритичсский синдром по свойственен спинной сухотке. Не было табстических кризов, нормальные анализы Вассермана и Ланге, 4. Исследование глазного дна, полей зрения, внутренних органов (печень, почки, желудок), консультация психиатра (часты расстройства психики). 5. Витамины группы В, гипербарическая оксигенация, шшмаферез, ЛФК, массаж, четырехкамерные ванны. Лечение алкоголизма. Задачи 33. Больная А. 59 лет, предъявляет жалобы на приступы крайне интенсивных болей в правой половине лица — ■ щеке, верхней и нижней . челюстях. Болевой приступ длится не более 2-3 минут. Во время него больная отмечает покраснение яиц. Приступ может провоцироваться прикосновением к слизистой щеки. Приступы беспокоят несколько месяцев. Объективно: сознание ясное. Менингеальных симптомов нет, Гиперестезия в зоне иннервации 2-3 иетоей тройничного иерва справа, болезненна пальпация точек выхода 2-3 ветвей тройничного нерва. В остальном - без особенностей. Вопросы 1, Основные неврологические симптомы, -.,-v. 2. Клинический диагноз и его обоснование. 3-Дифференциальный диагноз. 4. Вероятные механизмы патогенеза. 5. Принципы лечения. Эталон ответа J. Симптомы раздражения: гиперестезия в зоне иннервации 2-3 ветвей тройничного нерва; болевой синдром; симптомы вегетативной дисфункции (гиперемия лица во время пароксизма). 2. Идиопагическая (первичная) невралгия тройничного нерва центрального генеза. Обоснование: характерные болевые пароксизмы (кратковременные, сопровождающиеся вегетативными проявлениями); наличие в неврологическом статусе гиперестезии в зоне иннервации 2-3 ветвей. 3. Пульпит, мигрень, невралгия тройничного нерпа периферического генеза. Под влиянием эндокринно-обменных, МММ, сосудистых нарушений изменяется реактивность корково-подкорковых структур, снижается порог их возбуждения. Любое раздражение (особенно курковых зон) направляется к участку повышенной реактивности в дюнцефально-стволовой области. 4. Противозпилсптические препараты (фшшепсин, тегретол); нестероидные противоспалитсльные препараты (бруфем); вазоактивные препараты; физиотерапия (ДЦП, УФО и др.); сиирто-повокаиновыс блокады. Задача 32. Больная О. 39 лет, медсестра, поступила с жалобами на дрожание головы и рук, которые особенно выражены при волнении, Больной считает себя с 27-летнего возраста, когда впервые заметила мелкое дрожание в пальцах рук. Дрожание это не мешало работе, и больная на него не обращала особого внимания. Позднее появилось дрожание головы, что особенно заметно при психо-эмоциональном напряжении, в спокойном состоянии дрожание уменьшается. При осмотре; правильного телосложения. Внутренние органы без патологии. АД— 130/70 мм рт.ст. Тахикардии ист. Щитовидная железа не увеличена. Термография не изменена. Кольца Кайзсра-Флейшсра нет. При исследовании черепных нервов отмечается лишь асимметрия носотубных складок. Сила, тонус, координация и чувствительность не измены. Сухожильные рефлексы средней живости, симметричны. Дрожание исчезает в покое и тут же появляется при поднятии руки. Частота дрожаний - 4 в 1 сек. Дрожание неритмично, небольшого объема., Пальценосовая проба дрожания не усиливает. Голова дрожит постоянно, по типу <^н^г-нет». Когда больная лежит спокойно на подушке, дрожание головы исчезает. В ногах дрожания нет. Больная нервная, впечатлительная, часто плачет. Изучение семьи больной обнаружило, что аналогичным заболеванием страдала ее старшая сестра. Клинические анализы крови и мочи — без патологии. Вопросы 1. При поражении каких структур нераной системы может появиться тремор? 2. При каких заболеваниях может наблюдаться дрожание рук, головы? 3. Клинический диагноз и его обоснование. 4. Лечение, Эталон ответа 1. При поражении мозжечка, при поражении паллидо-нигральных и стриарных структур головного мозга. ■ : 2. При болезни Паркинсона и паркинсонизме, гепатолецтикулярной дегенерации, при заболеваниях мозжечка разной этиологии, при наследственном дрожании, эндокринопатиях, интоксикациях, а также ' при стрессе. • 3. Выраженное, нарастающее со временем дрожание наиболее часто встречается при гепатолектикулярпой дегенерации. Для исключения этого заболевания необходимо исследовать церуллоплюмин в крови,! проверить содержание меди и крови и моче, провести исследование ■ функции печени. Для болезни Паркинсона или паркинсонизма характерен тремор покоя. Болезнь Паркинсона возникает в возрасте 4050 лет. Синдром паркинсонизма вызывается какими-то другими заболеваниями (опухоль, интоксикация, сосудистые или воспалительные процессы в подкорковых узлах). Для дифференциального диагноза необходимо провести КТ головного мозга, и иметь хороший анамнез развития болезни (связь с инфекцией, интоксикацией). При поражениях мозжечка, кроме тремора, выявляется множество других мозжечковых симптомов (атония, асинергия, атаксия). Усиленный физиологический тремор при разных соматических заболеваниях можно исключить в связи с наследственным характером тремора. Таким образом, у нас остается (путем исЕслючения) один диагноз - наследственный тремор, считающийся самостоятельной нозологической формой заболевания. 4. Лечение только симптоматическое. Применяют курсы витамина 136 по 200-500мг, небольшие дозы транквилизаторов, правильное трудоустройство. Задача 33, Больной В. 18 лет, поступил в клинику нервных болезней 33 января 1998г. с жалобами на нарушение глотания, слабость рук и мог. Из анамнеза: 18 ноября 1997 г. появились боли в горле, повысилась температура тела до 39°, отмечалась общая слабость. С 22 ноября 1997г. лечился в инфекционном отделении по поводу дифтерии глотки и гортани. 25 декабря 1997 г. развились осиплость голоса, поперхиванис жидкой и твердой пищей, появилась нарастающая слабость в .руках и ногах, онемение стоп и кистей. Объективно: общее состояние средней тяжести, пульс- 60 уд. п мни., ритмичный АД110/70 мм рт.ст, топы сердца глухие. В неврологическом статусе: легкий симптом Ксринга и нижний симптом 13руд'1ипе'<<^р с обеих сторон. Мягкое небо неподвижно, глоточные и небные рефлексы не вызываются. Жидкая пища попадает в нос, поперхшпшие при глотшпш жидкой пищи. Гипотрофия межкостных мышц кистей и стоп. Сила, снижена до 4-х баллов в проксимальных и до 2-х баллов в дистальпых отделах рук и ног. Тонус мышц консчпостсй низкий. Глубокие рсАаекг.,1 с рук и ног не вызываются. Гипестезия и дистальных отделах конечностей (в виде «носков» и «перчаток») с обеих сторон. Слабо выраженные симптомы Ласега и Вассермапа. Анализ крови: Э-4,4, НЬ-148 г/л, Л-4,25, Э-3, н/я-2, с/я-51, Л-38, М-6, СОЭ-23 мм/ч. Анализ мочи: без патологии. Ликвор: бесцветный, прозрачный, белок - 0,99 г\л, цитоз - 3 в I мкл, реакция Папди ++, ЭКГ: очаговые изменения миокарда передней стенки левого желудочка. Вопросы 1. Назовите основные неврологические симптомы и синдромы. 2. По какому типу нарушена чувствительность? 3. Какие структуры нервной системы страдают? 4. Назовите клинический диагноз и обоснуйте его. 5. Основные принципы лечения данного больного. Эталон ответа 1. Менингеальный симндром, симптомы натяжения корешков спинного мозга, бульварный синдром (дисфопня, дисфагия, отсутствие рефлексов с мягкого неба и глотки), полииевритический синдром (периферические парезы и нарушение чувствительности в дистальных отделах конечностей). 2. Периферический тип нарушения чувствительности (полипевритический вариант). 3. Поражены оболочки спинного мозга, корешки 9, 10 пар черепных нервов, корешки спинного мозга, нервные стволы периферических нервов верхних и нижних конечностей. 4. Дифтерийный полирадикулоисвриг (анамнез, менингеалыше и корешковые симптомы, бульварные симптомы, периферический тетрапарез, особенно дистальных отделов, полиневритический подтип нарушения чувствительности, белково-гклсточная диссоциация пликворе). 5. Кортнкостероидная терапия (дексаметазон), анаболики (иеробол, ретаболил), аитнхолннэстеразные препараты (прозерин), десенсибилизирующие (супрастин, димедрол), массаж .но ходу позвоночника и конечностей, ЛФК, плазмаферез. Задача 34. • ■•■< . Больной К. 25 лет, сотрудник милиций, получил ножевое ранение правого предплечья. Сразу же почувствовал слабость'4^и-5 пальцев кисти и чувство онемения «о локтевому краю предплечья и кисти. Через несколько дней обратил внимание на дряблость мышц левой руки, занадение меж-шш.цевых промежутков. В неврологическом статусе (1 месяц от начала заболевания): выраженный парез сгибателей и разгибателей 4, 5 и отчасти 3 пальцев правой кисти, затруднение их приведения, атрофия межкостных мышц («когтистая' кисть»), гипестезия всех видов чувствительности по ульнарному краю предплечья, на тыле кисти (4, 5 и частично 3 палец), на ладонной поверхности (5 и часть 4 пальца). Вопросы 1. Определите синдром. 2.Поставьте топический диагноз. ; 3.Какие специальные тесты используются для уточнения диагноза? 4.Сформулируйте клинический диагноз,- ■ 5.Основные принципы лечения данного заболевания. Эталон ответа 1.Периферический нарез иралой кисти. -; ,; 2.Поражение правого локтевого нерва в верхней трети предплечья. 3.Тест на разгибание 4 и 5 пальцев (невозможны царапающие движения 4 и 5 пальцев, отчасти 3 пальца). ' ■' 4.Травматическая невропатия правого локтевого нерва. 5.Необходима первичная хирургическая обработка раны, сшивание перерезанного нерва конец в конец. Патогенетическая терапия должна включать сосудистые препараты, улучшающие периферический кровоток (никотиновая кислота, трентал). Необходимо активизироиать обменные процессы в самом нерве (витамины группы В, биостимуляторы), воздействовать на нерпно-мышсчную передачу (актихолинестераэные препараты), поддержать мышцы (АТФ, кокарбоксилаза, анаболические стероиды). С этой же целью назначаются и физиопроцедуры: мектростимуляция, парафин, а также массаж и ЛФК. Курсы лечения повторяют через каждые 1,5 -2 месяца. Задача 35. Больная Л. 20 лет. Поступила в клинику с жалобами на сильные головные боли, рвоту, двоение в глазах, общую слабость, Потливость. Из анамнеза известно, что заболела 10 дней назад, когда почувствовала недомогание, общую слабость, головную боль. Три дня назад головная боль усилилась до нестерпимой, появились рвота, светобоязнь и фонобоязнь, двоение в глазах, повысилась температура (до субфебрилышх цифр). Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, дыхание жесткое, в верхних отделах легких справа определяются влажные мелкопузырчатые хрипы. В неврологическом статусе; выявляются ригидность затылочных мышц, симптомы Керпига, Брудзикского, птоз правого века, расходящееся косоглазие, анизокория (зрачки D>S). Общий анализ крови: Э-3,8, НЬ-124, Л-10,8, 6-1, Э-0, п/я -12, с/я- 52, JI-20, М-15, СОЭ-37 мм\ч. Ликвор: бесцветный, прозрачный, цитоз-300 в 1 мки (80% - лимфоциты; 20% - нейтрофилы), снижено содержание глюкозы, белок - 0,66 г/л, реакция Панди ++, при отстаивании ликвора определяется нежная пленка. Глазное дно: артерии сужены, вены расширены. - "Рентгенография грудной клетки: в верхушке правого легкого обнаружена очаговая пневмония. Реакция Манту: положительная (20 мм)._ Вопросы 1. Установите диагноз и дайте его обоснование. '<.' 2. Назначьте лечение. Эталон ответа 1. Туберкулезный менингит, осложненный невритом правого глазодвигательного нерва. Выявляются общемозговые и менингеальные симптомы, что дает основание заподозрить менингит. О воспалительном процессе в мозговых оболочках свидетельствует анализ ликвора: обнаружена клеточно-белковая диссоциация (лимфоцитарный плсоцитоз). Снижение глюкозы в Ликворе и появление нежной пленки могут указывать на туберкулезный характер менингита. Наличие очаговой пневмонии и положительная реакция Мантугаидетельствуег о туберкулезной инфекции. 2. 1) дезинтоксикационная терапия ■ 2)специфическая терапия (изониазид, рифампицин, этамбутол) 3)кортикостероиды 4)дегидратирующие прапараты 5) поотрощ . . 6) антиагреганты. Задача 36. Больная Е. 49 лет доставлена в клинику бригадой скорой помощи из дома в бессознательном состоянии. Со слов дочери больная страдает гипертонической болезнью более 10 лет. Днем, во время стирки белья внезапно потеряла сознание и упала. Объективно: избыточного питания, лицо Типеремировано, температура тела - 38°. Дыхание учащено, шумное, АД - 230/120 мм рт.ст, пульс-108 в мин, напряженный, тоны сердца ясные, ритмичные. В неврологическом статусе: выражены менингеальяые симптомы (ригидность мышц затылка, двусторонний симптом Ксрнига). Во время осмотра была рвота, Сознание утрачено, на окрик и на болевые раздражения не реагирует, в контакт не вступает. Зрачки расширены, реакции зрачков на свет отсутствуют, «плавающие» глазные яблоки, взор не фиксирует. Роговичные рефлексы снижены. Опущен левый угол рта. Левая щека «парусит» при дыхании. Активных-движений в конечностях нет, поднятые руки и' ноги падают как плети, слева быстрее. Руки приведены к туловищу, пронированы, пальцы согнуты в кулаки, ноги вытянуты, тонус в разгибателях повышен. Периодически тонус снижается и отмечается двигательное беспокойство в правых конечностях. Левая стопа ротирована кнаружи. Сухожильные и перяоетальиые рефлексы оживлены, выше слева. Клонус левой стопы. Рефлекс Бабинского слева. Анализ крови: НЬ-140 г/л, Л-10,2, СОЭ-20 мм/ч. Ликвор: вытекает под высоким давлением, интенсивно окрашен кроиыо, реакция Панда ++, белок - 0,66 г\л, цитоз- 60 в 1 мкл, эритроциты -1300000 в 1 мкл. Глазное дно: гипертоническая ангиощтия, очаги кровоизлияния на сетчатке. ЭХО-ЭГ: смещения срединных структур не выявлено. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, тахикардия. Вопросы 1. Дайте оценку измененному сознанию больной. 2. Какие неврологические синдромы можно выделить? 3. Определите локализацию поражения, 4. Поставьте клинический диагноз. Дайте его обоснование. 5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? , 6. Какой прогноз заболепания? 7. Назначьте дифференцированное лечение. Эталон ответа ~~у 1. Кома. 2. Менингеальньш синдром, пирамидный сиддром. ',. 3. Оболочки мозга и левое полушарие. 4. Субярахноидально-иаренхиматозное кровоизлияние , ' в бассейне правой средней мозговой артерии '- на фоне гипертонической болечни, отек головного мозга, кома. 5. Сишемическим инсультом типа тромбоэмболии. 6. Неблагоприяный иди сомнительный. 7. Ангиопротекторы, антиоксиданты, дегидратационные средства. Задача 37. Больной В. 49 лет. После падения на правую руку (преимущественно на плечо) появилась интенсивная боль в области плечевого сустава, усиливающаяся при движениях. Был осмотрен травматологом, однако патологии со стороны плечевого сустава, костей плеча, предплечья не выявлено. В течение 2-х недоль больной принимал анальгетики. Воли несколько уменьшились, однако появилась слабость » руке (не может поднята и отвести плечо, согнуть руку в локтевом суставе), а также онемение по наружной поверхности плеча, предплечья. Объективно: парез мышц правого плечевого пояса и плеча (до 3 баллов), гипотрофия и умеренно выражение гипотония мышц правого плеча и надплечья, рефлекс с двуглавой мышцы справа отсутствует. Гипестезия на латеральной поверхности плеча и предплечья справа. Вопросы 1. Основные неврологические синдромы и симптомы. 2. ' Топический диагноз, 3. Клинический диагноз. 4. Основные принципы лечения. Эталон ответа 1.Периферический парез мышц плечевого пояса и плеча справа, Периферический тип нарушения чувствительности. 2.Поражение верхнего ствола плечевого сплетения справа. 3. Посттравматичсская верхняя плечевая гшексопатия справа (ДюшенаЭрба). .4. Обезболивающие препараты, вазоакгивные препараты, препараты, улучшающие метаболические процессы в нервных структурах, эптихолинэстераэпые препараты, физиотерапия: ДЦТ, магнитотерапия и т.д., ЛФК, массаж. ■■■■■■; .-.. . Задача 38. Больной В. 46 лет, страдает алкоголизмом. В конце прошлого месяца появилось постепенно нарастающее чувство «ползания мурашек» в кистях и стопах, боли в икроножных мышцах. Через месяц присоединилось пошатывание при. ходьбе, особенно в темноте, стал ронять предметы из рук. Значительно ухудшилась память (плохо запоминает текущие события, память i la события прошлых лет сохранена). Объективно: тоны сердца приглушены, дыхание жесткое, прощупывается безболезненный край печени. Неврологически: общемозговых, менингеальных симптомов нет. В сфере черепных нервов патологии не выявляется. Сила мышц рук хорошая, в ногах - небольшой парез тыльных сгибателей стоп. Мышечный тонус не изменен. Ослаблены карпорадиальные и коленные рефлексы, ахилловы - отсутствуют. Гипалгсзия на кистях и стопах в виде «перчаток и чулок». Снижено мышечно-суставнос чувство на кистях и стопах, вибрационная чувствительность утрачена в дистальных отделах рук и ног. Стопы и кисти цианотичкые, влажные, холодные на ощупь. Тазовые функции не нарушены. При пробе Ромберга - пошатывание в обе стороны. Анализы крови и мочи - без патологии. Ликвор: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +, белок - 0,25 г\л, цитоз-3 в 1мкл, эритроциты -50 в 1 мкл (свежие), ликворное давление -160 мм вод.ст. Реакция Вассермана в крови и ликворе - отрицательная. ' Вопросы 1 ■ Тонический диято», 2. Как называется данный тип нарушения чувствительности? 3. Клинический диагноз (предположительно). ■ 4. С какими заболеваниями следует проводить диф. диагноз? 5. Дополнительные методы исследования. 6. Назначьте курс лечения. Эталон ответа 1. У больного страдают дистальные отрезки длинных нервов (рук и ног). Вероятно, страдает также височная доля головного мозга. 2. Полипсвритический, или дисталышй тип. 3. Токсическая (алкогольная) полиневропатия. 5. Дифференциальный диагноз следует проводить с инфекционными полинейропатиями, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, ■ неврал ькой амиотрофией Шарко-Мари. 6. Для уточнения диагноза надо провести ЭМГ, биохимические исследования, более детально изучить генетический анамнез. 7. 5%-й раствор вич-амина В1 по 3-5 мл, В12 по 1000 мкг, В6 по 2 мл. Плазмаферсз (при остром течении), гипербарическая оксигенация, ЛФК, массаж. Лечение алкоголизма. Задача 39. Больная 3. 53 лет, бухгалтер. Заболевание началось за 5 месяцев до поступления в клинику. Без видимой причины появилось чувство онемения в леаой руке, которое постепенно усиливалось, а вскоре к нему присоединилась и слабость в руке. Заболевание медленно прогрессировало. Из анамнеза известно, что дед по отцу страдал алкоголизмом, у сестры была эпилепсия. Сама бальная до 53 лет ничем не болела (кроме ОРЗ и перенесенных в детстве кори и краснухи). Объективно; правильного телосложения, удовлетворительного питания. Внутренние органы без патологии. Неврологически: общемозговых, мсиингсальных симптомов нет. В сфере черепных нервов: сглажена левая носогубная складка, в остальном без особешгаетей. Объем активных движении в конечностях coifiu.it;». Тонус мышц не изменен. Имеется небольшая атрофия межкостных мышц левой кисти и мышц предплечья, парез левой руки. Сухожильные рефлексы на руках повышены, больше слева. Симптом Россолимо ..»' левой руке. Клопусы стоп и коленных чашечек. Патологических стопных рефлексов нет. Чувствительность и координация движений не ..-^ушены. Тазовые функции не страдают. Клинические анализы крови, мочи: без патологии, реакция Ваесермана отрицательна». На глазном дне и обзорных снимках черепа изменений не найдена. За время пребывания больной в клинике состояние продолжало ухудшаться. Развился левосторонний гемипарез, а затем и парез правой руки, двусторонний симптом Бабииского. Временами пропадал голос, затем речь стала тихой, невнятной. Появились фасцикулляции в мышцах рук и ног. Спустя б месяцев больная перестала передвигаться, тетрапарез прогрессировал. Был обнаружен парез голосовой связхи, появилось поперхивание при еде, парез подъязычного нерва с фибрилляциями мышц языка. Затем наступила тетрапяегия с афонией, анартрией и дисфагией. Температура оставалась нормальной. Спустя 1,5 года больная умерла от пневмонии. Вопросы 1. Какие структуры нервной системы были поражены у (больной? ''" ■':2. Клинический диагноз. 3. Дифференциальный диагноз. Л. Лечение. ■ ' Эталон ответа ■1. У больной при поступлении в клинику отмечалось поражение боковых столбов и передних рогов спинного мозга слева, к которым в динамике присоединилось двухстороннее поражение ЭТИХ структур, а затем и ядер продолговатого мозга. " • 2. Быстрое прогрессирование, типичная локализация поражения передние рога и пирамидные пути спинного мозга, распространенность данных поражений вдоль всего спинного мозга, а также избирательное поражение двигательных ядер 9, 10 и 12 пар позволяет поставить диагноз БАС. 3. БАС надо дифференцировать с синдромом БАС при опухолевых и сосудистых заболеваниях спинного мозга. Синдром БАС встречается также при прогредиентном течении клещевого энцефалита, при отравлениях, при хроническом про1рсссирующем течении полиомиелита. 4. Лечение симптоматическое, уход. Задача 40. Больная С. 60 лет поступила в клинику с жалобами на замедленность движений, дрожание рук и головы, склонность к запорам и учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время, снижение памяти, частые головные боли. С 45 лет страдает гипертонической болезнью, с 50 лет отмечает заметное ухудшение памяти. 5 лет назад впервые обратила внимание на замедленность движении и дрожание рук. Через 2 года к этим явлениям присоединилось дрожание головы, нарушение мочеиспускания. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. АД180/100 мм рт.ст. При перкуссии границы сердца расширены влево, акцент 2 тона над аортой. Неврологический статус: сознание ясное. Грубо снижена память на ближайшие события. Правосторонний центральной парез лицевого и подъязычного нервов. Отчетливо выражены хоботковый и ладонно-подбородочный рефлексы, оживлен мандибулярный рефлекс. Гипомимия. Речь слегка дизартрична, монотонна. Центральный гемипареэ справа (до 4 баллов) Тонус мышц рук и ног повышен (больше справа) и нарастает при его проверке. Глубокие рефлексы с рук и ног оживлены и преобладают справа. Патологический рефлекс Бабинского справа. Тремор «покоя» головы и кистей по типу «счета монет». Ходьба замедленна, туловище наклонено вперед, руки прижаты к туловищу. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Глазное дно: гипертоническая ангиопатия. Вопросы 1. Назовите основные клинические синдромы у данной больной. 2. Поставьте топический диагноз. 3. Поставьте клинический диагноз. 4. Назовите основные принципы терапии данного заболевания. Эталон отисга 1. Акинетико-ригидаый синдром. Пирамидный синдром, псевдобульбарный синдром. 2. • Поражены кортико-нуклеарные, кортикоспиналыше пути больше слева, палсдо-стриарная система (экстранирамидная), преимущественно пашшдум. 3. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии. Синдром паркинсонизма: ригидио-дрожатсльная форма. Правосторонний центральный гемипарез. Псевлобульбарный синдром. Гипертоническая болезнь 3 ст. 4. Гипотензивная терапия, ноотропы, шгзоактивные церебральные препараты (сермиин, кавинтои), антиафеганты, препараты Л-дофа. Задача 41. Больная Ф. 24 лег, домохозяйка, предъявляет жалобы па сильные боли в области ягодицы и по задней поверхности левой ноги, слабость всех мышц левой стоны, затруднение при ходьбе, выраженную атрофию и чувство онемения по задней поверхности левой ноги. Считает себя больной около 2 месяцев, начало заболевания связывает с внутримышечной инъекцией стрихнина. Сразу после укола появилась сильная боль в левой ягодице с иррадиацией по задней поверхности левой ноги, позднее присоединилась слабость левой ноги, затруднения при ходьбе, чувство онемения, жжения и распираиия о левой ноге. В неврологическом статусе: выраженный парез сгибателей и разгибателей левой стопы, умеренное снижение силы сгибателей голени и бедра, паретическая походка. Все мышцы по задней поиерхности-4^*ой ноги атрофычные, дряблые па ощупь. Коленные рефлексы вызыьйютси, ахиллоз рефлекс слева отсутствует. Пальпация левой ягодичной области и задней поверхности левого бедра резко болезненна. Отмечается умеренно, выраженная гипсстезия всех видов чувствительности но задней поверхности левого бедра и голени, а также на стопе (с гиперпатичес."цм оттенком). 52, t Вопросы ■ 1. Определите синдром. 2. Поставьте топический диагноз. 3. По .какому типу нарушена чувствительность? 4. Что послужило причиной развития заболевания? 5. Сформулируйте клинический диагноз. 6. Основные направления медикаментозного и физиотерапевтического воздействия. Эталон ответа 1. 11ериферический парез левой нижней конечности. 2. Поражение левого седалищного нерва в месте его выхода. 3. Чувствительность нарушена по мононевритичеекому типу. 4. Травмзтизация нерва иглой при неправильно проведенной внутримышечной инъекции, возможно также и токсическое действие самого лекарственного препарата 5. Невропатия левого седалищного нерва. 6. Патогенетическая терапия должна включать сосудистые препараты, улучшающие, периферический кровоток (никотиновая кислота, трентал). Необходимо активизировать обменные процессы в самом нерве (витамины, группы В, биостимуляторы), воздействовать на нервномышечную передачу (антихолинесгеразные препараты), поддержать мышцы (АТФ, кокарбокешша, анаболические стероиды). При сильных болях анальгетики, ганглиоблокаторы. Из методов физиолечения — электростимуля-ция, электрофорез с проэсрином, парафиновые аппликации, массаж, ЛФК. Задача 41. Больная Д. 28 лет, обратилась в клинику с жалобами на сильные боли в области поясницы слева с иррадиацией в левое бедро, чувство жжения и наличие пузырьковых высыпаний в области ягодицы слева и по наружной поверхности левого бедра. Боли усиливаются при движениях, кашле. Заболела остро, на 5 день гриппозного состояния. На фоне высокой температуры появились вышеуказанные боли, а на следующий день заметила пузырьковые высыпания. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, по внутренним органам без особенностей. Неврологически: в сознании, ориентирована, контактна. Общемозговых симптомов нет. В сфере черепных нервов без"изменений. Ригидности мышц затылка нет. Двусторонний симптом Керннга. Симптомы Ласега и Бассермана слева. Парезов нет. Сухожильные рефлексы на руках средней живости, коленные рефлексы высокие, S=D, ахиллоны с клонусоидом, больше слева. Рефлекс Бабинского слева. Гипестезия с гинерлатией в области наружной поверхности бодра слеш, там же на фоне гиперемии видны пузырьковые высыпания. Анализ крови: ИЬ-120 г/л, Л-10,3, п/я-10, с/я -70, Э-5, М-5, Л-10, СОЭ -35 мм/ч. Ллквор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление -230 мм вода.ст., реакция Панди +, бслок-0,33 г\л, цитоз - 90 в 1 мкл (лимфоциты). Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: без патологии. Вопросы ^S^ 1. Определите локализацию патологического процесса и дайте обоснование. 2. По какому типу нарушена чувствительность? 3. Сформулируйте клинический диашоз. 4. Укажите принципы лечения. . . 5.' Этиология данного заболевания. Эталон ответа 1. Страдают межпозвоночные ганглии L1-L2 слева, корешки спинного мозга, мозговые оболочки и проводниковый двигательным аппарат спинного мозга. На это указывают боли, нарушение чувствительности, симптомы натяжения, высыпании в соответствующих дерматомах. Положительные оболочечиые симптомы, иосмалительные изменения ликвора свидетельствуют о раздражении корешков спинного мозга, канатиков и корешков спинномозговых нервов. 2. По периферическому типу (корешковый вариант). 3. Герпетический миеморадикулоганглионит на уровне LI-L2 слева (опоясывающий лишай). Осложнение: вторичный серозный менингит. 4. Этнотроппое лечение: противовирусные средства (ацикловир, ДНКаза, кортикостероиды. Патогенетическое лечение: дезинтоксикация, дегидратация. Симптоматическое лечение: анальгетики, нсстероидные противовоспалительные препараты. Местно - УФО, краска Кастеллани, алпизариновая мазь. 5. Псрсистирующий вирус ветряной оспы. Задача 42. Больной В. 47 лет, предъявляет жалобы на боль в пояснично-крест-цоеом отделе позвоночника слева, с иррадиацией по задне-наружной поверхности бедра и голени слева, чувство ползанья мурашек, онемения в этой области, а также по наружному краю стоны. Больной отмечает похудание мышц голени слева. Боли в спине беспокоят около 2-х лет, периодически усиливаясь или ослабевая. За медицинской помощью ранее не обращался. Объективно: сознание ясное, менингеальных симптомов ист. Положительный симптом Нерв и симптом Ласега слева (с 30°). Черепные нервы - без особенностей. Легкий парез сгибателей стопы и 5 пальца стопы. Гипестезия поверхностной и глубокой чувствительности по задненаружной поверхности бедра, голени, наружному краю стопы. Координационных нарушений нет. Функция тазовых органов не нарушена. По данным компьютерной томографии - грыжа межпозвонкового диска L 5-S 1. Остеохондроз пояснично-крестцояого отдела позвоночника. v Вопросы I, (. Выделите основные неврологические симптомы и синдромы. . 2, ' Поставьте топический диагноз. ■ 3. ' Сформулируйте клинический диагноз. 4. Основные принципы лечения данного заболевания. Эталон ответа , 1. Периферический парез (сгибателей стопы и 5 пальца): гипорефлекскя, гипотрофия. Периферический (корешковый, S 1) тин нарушения чувствительности; болевой синдром. 2,Компрессия корешка S 1 слева грыжей межпозвонкового диска. 3,Радикулопатия S 1 слева. Грыжа межпозвопкового диска L 5 -S 1. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. 4,Обезболивание (в т. ч. различные' блокады). Физиотерапия (магнитотерапия и др.) Вазбактивныс, препараты, улучшающие метаболические процессы. Массаж, ЛФК. В случае неэффективности консервативного лечения нейрохирургическая операция. :.. Задача 43. . ■■ Больной 3. 44 лет, грузчих, предъявляет жалобы на боль в поясничво-крестцовом отделе позвоночника и по задней поверхности правой ноги, слабость мышц левой стопы (не может встать на пятки), чувство онемения в области медиальной лодыжки и на тыльной поверхности правой стопы. Болен около 15 лет, впервые поясничная боль появилась после переохлаждения, в дальнейшем обострения 1-2 раза в год, как правило, после физического перенапряжения. Настоящее обострение длится около месяца, лечение малоэффективно. В неврологическом статусе: менингеалькых симптомов нет, умеренно выраженный парез разгибателей правой стопы, легкая гипотрофия мышц левой голени, заметная гипотония мышц левой ягодицы, бедра и голени. Сухожильные рефлексы вызываются, без четкой разницы. Движения о пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены, болезненны. Выпрямлен поясничный лордоз, умеренно выраженный правосторонний сколиоз, локальная болезненность межостистых промежутков на ннжиепоясничном уровне, а также по задней поверхности правого бедра и по передневнутренней поверхности голени. Выраженная гяпестезия всех видов чувствительности определяется в области медиальной лодыжки, по внутреннему краю стопы и на ее тыльной поверхности. Выраженный симптом Ласега справа, перекрестный симптом Ласега слева, положительные симптомы посадки и кашлевого толчка. Функция тазовых органов не нарушена. Вопросы 1. Определите синдром. 2. Что является причиной развития данной, патолоши? 3. Уточните патогенетические механизмы заболевания. ■■ 4. Сформулируйте клинический диагноз. '■" ". ■ :■-, 5. Наметьте план обследования больного. . 6. Основные терапевтические мероприятия. 7. Показания к нейрохирургическому лечению. >>Эталон ответа •~ 1. Синдром поражения корешка L5. 2. Грыжа межпозяонкового диска L4-L5, 3. Латеральная грыжа диска сдавливает дуральный мешок, в результате чего страдает находящийся ближе всего корешок, в лшк;6м случае L5 справа, что проявляется двигательными и чувствительными расстройствами в зоне иннервации данного корешка. 4. Дискогенная радикулопатия L5 корешка справа в стадии обострения. 5. КТ (МРТ) лояснично-крестцовохч) отдела позвоночника или миелография с целью уточнения локализации и размера грыжи межпозвонкового диска. 6. Покой; твердая постель; поверхностные и глубокие блокады (с новокаином, кеналогом и т.д.); спазмолитики, анальгетики, нестероидные противоспалительные препараты; дегидратация, десенсибилизация; физиолечение - УВЧ, УФО, кварц, токи Ьсрнара, СНИМ, амшшпульс —' в острой стадии; электрофорез с новокаином, карипазнмом ультразвук, микроволновая терапия, магнитотерапия - в подострой стадии, тепловые и бальнеологические процедуры -и хронической стадии. 7. Симптомы сдавления спинного мозга, тазовые расстройства, выраженные симптомы выпадения, стойкий болевой синдром, неэффективность консервативной терапии. Задача 44. Больной В. 41 года, обратился к неврологу с жалобами на слабость в левой,руке, ограничение объема движений в левом плечевом суставе, онемение в левой руке. Заболел после падения на левую кисть 10 дней назад. Появились сильные боли в левом плечевом суставе, которые усиливались при движениях. ■ Обратился в травмпункт, сделаны рентгенограммы плечевого сустава, диагностирован вывих плечевого сустава. Вывих вправили, наложили Иммобилюирующуга повязку, но через неделю появились вышеуказанные жалобы. Объективно: левое плечо ниже правого, рука опущена, повернута внутрь. С большим трудом поднимает левую руку, нарушено отведение левого плеча, сгибание руки в локтевом суставе, поворот кисти ладонью вверх. Снижена сила в проксимальных отделах левой руки, п дистальных отделах сила достаточная. Атрофия ' мышц плечевого пояса и дельтовидной мышцы слева,, тонус указанных мышц снижен. Сухожильные рефлексы с m: triceps средней живости (S=D), с m. biceps ..слева отсутствует, справа - живой, периостальные рефлексы (S<D), Снижена болевая и температурная чувствительность на наружной поверхности левого плеча и предплечья, Болезненность при пальпации в надключичной и надлопаточной области слева. Симптомов натяжения нет. В сфере черепных нервов - левосторопий синдром Горнера, в остальном -без патологии/ Вопросы 1. Определите место поражения и объясните механизм поражения. . 2. Поставьте клинический диагноз : 3. По какому типу нарушена чувствительность? 4. Почему у больного появился синдром Горнера? ■ 5. Назначьте лечение . ■ '■ 1 Эталон ответа 1. Верхний пучок левого плечевого сплетения. Механизмкомпресснонно-ишемическнй (за счет сдавления головкой плечевой кости). 2. Верхняя посттравматическая плексопатия левого плечевого сплетения (паралич Дюшена-Эрба). 3. По периферическому (невротический вариант). 4. При травме нарушилась функция левого верхне-шейного симпатического узла.. 5. Дегидратационные средства (гшютиазид), Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал). Средства; улучшающие обмен нервной ткани (вит В1 и В6, биогенные стимуляторы), антихолинестеразпые препараты (нрозерин), физиопроцедуры (электросгамуляция, парафин), массаж, ЛФК. Задача 45. Больная В. 34 лет в течение многих лет страдает сахарным диабетом ] типа, постоянно 2 раза в день делает себе инъекции инсулина. Несмотря на это, уровень глюкозы в крови остается повышенным (8-15 Ммоль\л). 3 года назад больная впервые обратила внимание на чувство жжения и покалывания в кончиках пальцев рук, затем такие же ощущения появились и в пальцах ног. В течение последнего года отмечает чувство онемения в дистальных отделах конечностей (сначала периодически поянляющееся» а затем и постоянное), стала ронять из рук различные предметы (сумку). Объективно: черепные нервы без патологии; легкий парез дистальиых отделов рук и ног (4 балла), небольшая гипотония кистей,и стоп, отсутствуют карпо-радиальные, и подошвенные рефлексы, снижены ахилловы рефлексы. Выраженная гипестезия всех видов чувствительности в дистальных отделах конечностей (в виде «перчаток и носков»). Содержание глюкозы в крови - 8,6 МмольЛд Вопросы 1.Определите синдром. 2.По какому типу нарушена чувствительность? 3.Что является причиной разшпия данной патологии? 4. Сформулируйте клинический диагноз. 5. Основные терапевтические мероприятия (медикаментозная терапия, физиолечение). бЛервичная и вторичная профилактика Эталон ответа 1.Периферический дистальный тетрапарез, 2.По полиневритическому типу. .-; 3.Диабетическая ангиопатия приводит к поражению мелких артерий, кровоснабжающих дистальные отделы периферических нерве*' - 4.Диабетическая полиневропатия. 5.Лечение сахарного диабета (диета 9, инсулин), сосудистая терапия (улучшение микроциркуляции), витамины группы В, антихолинестеразные препараты; парафиновые аппликации, массаж, ЛФК. 6.Контроль содержания глюкозы в сыворотке крови, своевременное и правильное лечение сахарного диабета. Задача 46. Ьольная'П. 32 лет поступила а клинику а состоянии психомоторного возбуждения: кричит, пытается встать с кровати. Со слов сослуживцев после эмоционального стресса у больной резко внезапно заболела голова, больная держалась за голову и стонала. Была пеодаократная рвота, затем разнился эпилептический припадок. Машиной скорой помощи больная была доставлена в стационар. ' ■< Объективно: кожные покровы гиперемированы, температура гела-38°, ЛД-180/100 мм рт.ст., ЧСС-105 уд.в мин. В неврологическом статусе очаговых симптомов нет. Определяется , выраженная ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзииского (верхний, средний и пижпий), симптом Ксрнига с обеих сторон. Ликвор: красный,'-вытекаст под высоким давлением, эритроциты -3000 я 1 мкл.'цитоз 28 в'1 мкл, белок - 0,90 г/л, реакция Панди +++. Посла проведенной спинномозговой пункции состояние больной улучшилось. Вопросы 1. . Какой диагноз необходимо выставить? 2. Провести дифференциальный диагноз. 3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? 4. Тактика ведения больной. Эталон ответа 1., Учитывая внезапное начало заболевания (сопровождающееся резкой головной болью, рвотой, психомоторным возбуждением), наличие менингеальных симптомов и крови в ликворе, следует думать о субарахноидальном кровоизлиянии. 2. Наличие общемозговых и менингеальных симптомов, сопровождающихся подъемом температуры, дает основание заподозрить менингит. Однако обнаружение эритроцитов в ликворе дает основание остановиться на субарахноидальном кровоизлиянии. 3, Поскольку сосудистая мозговая катастрофа произошла у молодого человека при полном здоровье, можно заподозрить, что произошел разрыв артериальной аневризмы, что и привело к геморрагическому инсульту. Дня подтверждения артериальной аневризмы необходимо провести КТ (МРТ) с контрастом; показаны также ангиография, допплерография внутримозговых сосудов, консультация нейрохирурга. 4. 1) строгий постельный режим в течение 4-5 педель. Избегать катуживаиия V1* (принимать слабительные), а также использовать противокашлевые-препараты (при кашле). 2) кровоостанавливающие препараты (шинокалронопая кислота). 59 3)протирать тело камфорным спиртом для профилактики пролежней. 4)поворачивать больную для профилактики пневмонии. 6) дегидрдтадионная терапия. , . -■■' Задача 47. ,-"■■' Колыши К. 40 лет страдает ревматизмом, митральным пороком (с преобладанием стеноза). После небольшого стресса внезапно (во время завтрака) ослабла правая рука, при попытке встать упала, сознание не теряла, пе могла ничего говорить, но понимала обращенную речь. Доставлена в клинику в тот же день уже с полным отсутствием активных движений в правой руке и ноге и с выраженным нарушением речи. Объективно: кожные покровы бледные, цианоз губ. АД- 120/70, ЧСС-90,. мерцательная аритмия, дефицит пульса-15. Границы сердца расширены, тоны достаточно ясные, аритмичные, первый тон усилен, на верхушке выслушивается систолический шум. Печень - на 3 см ниже края реберной дуги, голени пастозны. Неврологически: в сознании, но контакт затруднен, • команды не выполняет, обращенную речь не понимает, произносит- отдельные бессвязные звуки. Меииигеальиых симптомов нет. Движения- глазных яблок в полном объеме. Зрачки равны, фотореакции сохранены. Опущен правый угол рта. Анестезия правой половины лица. Активных движений и правых конечностях пет, в левых - в полном объеме. Мышечный тонус справа повышен, сухожильные и периосгальные рефлексы D>S, рефлекс Бабинского справа. На уколы левой половины тела реагирует болевой гримассой, справа - реакции нет. Анализ крови: НЬ-100 г/л, Л-8,0, СОЭ-37 мм/ч, СРВ +++, общий белок-54 г/л. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ллкворное давление-200 мм вод.ст., белок- 0,33 г\л, реакция Панди +, цитоз- 2 в мкл. Э1СГ: правограмма, зубец Р расщеплен, удлинен интервал PQ, ЭХО-ЭГ: смещения срединных структур нет. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розового цвета, границы четкие, артерии не изменены, вены расширены. Вопросы 1. Какие неврологические симптомы выявляются у больной? 2. Как называются описанные нарушения речи, чем это объяснить? 3. Клинический диагноз? *"'" - т4. Патогенез заболевания? 5. . Дифференциальный диагноз? 6. Основные принципы лечения. 7. Профилактика данного заболевания. Эталон ответа 1. .Тотальная афазия, центральна» правосторонняя гемиплегии, гемшишгетезия, 2. Моторная афазия, поражен корковый центр моторной речи в левой лобной доле. Сенсорная афазия, порожен корковый центр восприятия речи в левой височной доле. • 3. Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии по типу тромбоэмболии на фоле активного ревматизма, возможно церебрального васкулита (т.к. имеет место активность ревматического процесса), мерцательной аритмии, сочетанпого митрального порока. 4. Тромбоэмболия. ■ 5. С другими инсультами при первичных васкулитах. 6. Кардиотшшки; препараты, улучшающие реологические свойства крови; сосудистые препараты; ноотропы; нестероидиые противослалитсльные препараты; глюкокортикоиды. Задача 48. Больной С. 26 лет поступил в клинику с жалобами на сверлящие, давящие боли в правой глазнице и верхней трети лица справа, онемение в этой же области, двоение зрения. Болей около 5 лет, когда поме ОРЗ появились аналогичные жалобы, примерно через месяц все симптомы постепенно исчезли. Объективно: мснингеальиых симптомов нет. Отмечается небольшое сужение правой глазной щели, легкий экзофтальм справа и миоз. Расходящееся косоглазие справа с резким ограничением движений правого глаза кнутри, вниз и вверх. Небольшая гипестезия в зоне иннервации верхней петли тройничного нерва справа. В остальном без особенностей. Анализы крови и мочи: без патологии. Ликвор: не изменен. КТ головного мозга - патологии не выявлено. Вопросы 1. Какие черепные нервы пострадали? 2. Тонический диагноз. 3. Клинический диагноз. 4. Лечение. Эталон ответа 1. Поражены глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного нерва справа, симпатические нервные волокна (идущие к мышце глаза и m,dilatator pupillae). 2. Стенка пещеристого синуса: имеется поражение глазодвигательного перва, поражение каротидного периартериального симпатического сплетения (сужение глазной щели, легкое сужение зрачка, т.е. синдром Горнера), поражение первой ветви'тройничного нерва. 3. Негнойное воспаление наружной стенки пещеристого синуса (синдром Толосы-Ханта), периартеринт каротидного сифона. Для денного синдрома характерны различные сочетания поражений 3 и 5 пар черепных нервов, боль внутри глазницы. Характерна спонтанная ремиссия, отсутствие каких-либо изменений вне каротидного синуса. 4. Стероидная терапия, витамины группы В, ноотропы, сосудистая терапия. Задача 49. . >^ Больная Н. 65 лет, заболела внезапно, когда после физической перегрузки появились онемение и слабость в левой руке и ноге. Примерно через час движения в левых конечностях исчезли полностью. МашиноГ: ■■■ скорой помощи доставлена в нервное отделение. Из анамнеза: в течение .5 лет страдает ИБС, мерцательной аритмией. >„ •" Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, иульс-92 уд.: в "мин., аритмичный, АД-130/90 мм рт.ст. Неврологически: в сознании, но заторможена, периодами возбуждена. Речевой контакт полный. Менингеальпых симптомов нет. Парез взора влево, левосторонняя гемианопсия. Роговичный рефлекс слева отсутствует. На лице слева анестезия всех видов общей чувствительности, Левосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов. Левосторонняя гемиплегия цешрального характера. Глубокие1 рефлексы с рук и ног справа ниже, чем слева. Патологические стопные рефлексы слева (Бабинского, Оппенгейма). Левосторонняя гемианестезия всех видов чувствительности. Анализ крови и мочи: без особенностей. Ликвор: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +, белок - 0,33 г\л,цитоз - 3 в мкл. ' Вопросы 1. В каком большом полушарии мозга находится очаг поражения? Какие симптомы указывают ка это? 2. Уточните локализацию очага поражения в полушарии (синдром). 3. Поставьте клинический диагноз заболевания. 4. Основные принципы лечения данного заболевания. Эталон ответа 1. Поражено правое большое полушарие мозга. На это указывают ■го, что у больной имеются левовооторежняя центральная гемиплегия и центральные парезы лицевого. и подъязычного нерва с той же стороны. 2. Имеющиеся неврологические симптомы указывают на синдром поражения правой внутренней капсулы: левосторонняя полная центральная гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия а парез взора влево. ■- •..-•■ *3. ■ Острое нарушение мозгового кровообращения ищемическогй характера, вероятно, в связи с тромбоэмболией, в бассейне правой внутренней сонной артерии. 4. Постельный режим не менее 10-14 дней, осмотр кардиолога; антиагреганты (трентал, реополиглюкин, сермион); штигипоксанты, улучшающие метаболические процессы (пирацетам, ноотропил, церебролизин); легкая дегидратация (яазикс); симптоматическая терапия (при необходимости болеутоляющие, седативные, регуляция стула); общий уход (осторожные переворачивания в постели, гигиена кожи). Задача 50. Больной В. 25 лет, поступил в клинику нервных болезней 10 января 2000 г. с жалобами на сильную разлитую головную боль, сопровождающуюся рвотой, не приносящей облегчения; боли при движении глаз; высокую температуру тела и ознобы; затруднение носового дыхания.' Заболел остро, когда в течение 3 дней появилась нарастающая головная боль, повысилась температура тела (до 39° С). Затруднение носового дыхания отмечается около месяца (после перенесенного на ногах ОРЗ). Объективно: состояние средней тяжести, со стороны внутренних органов патологии не выявлена Неврологически: а сознании, ориентирован полностью. Стонет от головной боли, хватается за голову руками. Яркий свет и громкие звуки усиливают головную боль. Ригидность мышц затылка на 3 см, симптом Ксрнига с обеих сторон. Болезненность при пальпации точек выхода 1-2 ветвей тройничного нерва с обеих сторон, Носовое дыхание затруднено, запахи не различает. Анализ крови: Э-4,5, НЫЗО г/л, Л-15,0, Э-0, Б-0, п/я-20, с/я-50, Л-15, М-15, СОЭ-30 мм/ч. Анализ мочи: без патологии. Ликвор: мутный, ликворное давление (лежа) - 400 мм вод.ст., реакция Панди ++, белок -1,65 г\я, цитоз -1000 в 1 мкл. (95% -нейтрофилы, 5% - лимфоциты). Рентгенография черепа: костной патологии не выявлено. Рештакятрафих придаточных пазух носа: четкое затемнение лобных и верхнечелюстных пазух. Осмотр ЛОР-врача: гнойный пансинусит. и ЭХО-ЭС - смещения срединных структур не обнаружено. Глазное дно: в норме. Вопросы 1. Поставьте тонический диагноз. 2. Как называется отсутствие обоняния? 3. Назовите субъективные и объективные. симптомы, подтверждающие топический диагноз. 4. Какой основной неврологический синдром выявлен у больного? 5. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. 6. Основные принципы лечения данного заболевания. Эталон ответа 1. • Поражены оболочки головного и спинного мозга. ■2. Аносмия. 3. Фото-аудиофобия, боли при движении глач, ригидность мышц 'затылка, симптом Ксрнига. Вес это менингсальные симптомы. 4. Мешшгеальный синдром. 5. Вторичный гнойный менингит, гнойный паксипусит: острое начало заболевания, общеинфекционные симптомы, менингеальнык синдром, пеитрофильныи плеоцитоз с клеточно-Оелкр'ЧИ! диссоциацией, 6. . Сапацизг придаточных пазух носа (расширенная радикальная операция), массивная антибиотикотерапия, дегидратация, симптоматическая терапия, ^ Задача 51. Больной Ч. 27 лет, строитель, получил травму правой голени в верхней се трети. Через некоторое время появилось слабооть правой столы, затруднение при ходьбе, чувство онемения на тыле стопы и на голени. Объективно: локальная болезненность в верхней трети правой голени, гематома распространяется преимущественно по наружной поверхности голени почти до латеральной лодыжки. .• В неврологическом статусе: выраженный парез тыльных сгибателей лр!вой стопы (стона свисает), «петушиная» походка. Умеренно выраженная гипотония мышц правой голени, преимущественно по ее латеральной поверхности. Сухожильные рефлексы вызываются, без четкой разницы, Умеренно выраженная гипестезия всех видов чувствительности по передне-наружной поверхности правой голени и на тыле стопы. Вопросы 1. .Определите синдром. 2. Поставьте топический диагноз. 3. По какому типу нарушена чувствительность? 4. Сформулируйте клинический диагноз. 5. Основные принципы лечения. Эталон ответа 1.Периферический парез тыльных сгибателей правой стопы. 2.Поражение правого малоберцового нерва в верхней трети голени. 3.Чувствительность нарушена яо мононевритическому типу. 4.Травматическая невропатия правого малоберцового нерва. 5.- Патогенетическая терапия должна включать сосудистые препараты, улучшающие . периферический кровоток (никотиновая кислота, трентал). Необходимо активизировать обменные процессы в самом нерве (витамины группы 13, биостимуляторы), воздействовать на нервно-мышечную передачу, (антихолинестеразные препараты); поддержать мышцы (АТФ, кокарбоксилаза, анаболические стероида). Из физиотерапевтических методов лечения показаны злектрос.тимуляция, электрофорез с прозерипом, парафиновые аппликации, массаж, ЛФК. .. Задачи 52. . БольноД.С. 62 лет .около полугода назад заметил слабость и похудание мышц в области правой кисти, через некоторое время слабость распростра-ннлась на всю руку, появилось подергивание мышц плечевого пояса. Выраженность всех симптомов неуклонно нарастала, последние несколько недель отмечает затрудненное глотание и глухость голоса. В неврологическом статусе: общемозговых и мекянгеальммх симптомов нет. Легкая дисфагия (иногда поперкииается при еде), умеренно выраженная дисфония и дизартрия, глоточные рефлексы живые, выше справа, язык слегка отклоняется вправо, заметна небольшая атрофия мышц его правой половины и отдельные фибриллярные подергивания. Выраженный парез правой руки, преимущественно в дисгалышх отделах, выраженная атрофия мышц кисти с западением межкостных промежутков; умеренно выраженная атрофия мышц предплечья и плеча, гипотрофия мышц .плечевого пояса справа; отдельные фасцикулляции в ! мышцах плечевого пояса и плеча справа; мышечный тонус повышен в правой руке и в незначительной степени в правой ноге; сухожильные • рефлексы справа оживлены,, особенно в руке, намек на рефлекс: Бабинского справа, Чувствительных нарушений нет, координационные пробы выполняет удовлетворительно. Тазовые функции сохранены. ....'. . Вопросы 1. Олределитесиндром. 2. Уточните локализацию и уровень поражения. 3. Сформулируйте клинический диагноз. 4. ' Наметьте план обследования данного больного. 5. Основные принципы лечения. Эталон ответа 1. Синдром поражения двигательных ядер бульварной группы черепных нервов (бульбэрный синдром), периферических мотопейронов и пирамидных путей (в боковых столбах спинного мозга) - сочетание периферических и центральных двигательных расстройств, 2. Страдает правая половина продолговатого мозга, передние рога и боковые столбы справа на шейном и верхнегрудном уровне. , 3. -Боковой амиотрофический склероз. ,.,. ; 4. МРТ спинного мозга в сагитальной или вертикальной проекциях. 5. Лечение: :.в.: основном, симптоматическое, направленное на поддержание мышц, коррекцщо бульбарных расстройств и .т.д. Задача 53. Больная И. 12 лег, страдает,ревматизмом. После переохлаждения и перенесенной ангины возникла головная боль, появились непроизвольные подергипания: стала гримасничать, движения в конечностях были чрезмерными. Часто роняла предметы ip: рук, отмечалась излишняя подвижность. Непроизвольные движения усиливались-при волнении и физической нагрузке, исчезали во сне. - •' ::■•■.,. Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, повышенной влажности. Дыхание жестковатое, хрипов ист. Тоны сердца приглушены, систолический шум во всех точках. Печень и селезенка «е увеличены. ■■;■■■':•: В неврологическом статусе отмечается мышечная гипотония, пе может удержииать язык высунутым изо рта, симптом Черни и Гордона^Ч . В крови: эозинофилия, лимфоцитоз, ускорение СОЭ, СЯ> ++, повышены сиаловые кислоты, диспротеииемия с увеличением ot-2 и у-глобулинов. ЭМГ: залповая активность. ЭКГ: нарушение процессов де- и . реполяризации. Вопросы , ' 1. Назовите синдром и топический диагноз. 2. Сформулируйте клинический диагноз 3. Назначьте лечение. Эталон отпета , , ■ ■' 1.Стриарный (пшотоннчсеки-гиперкинетичсский) синдром. У ребенка возшусли подкорковые гиперкинеэы по типу хореи. 2.Ревматизм (активность 2), нервная форма, подострое течение, ревматическая хорея, эндокардит. 3.Противоревматическое лечение (нестероидные ' противо воспалительные препараты, гаюкокортикоиды, аскорбиновая кислота), ноотропы — пирацетам, ноотропил, энцефабол, церебролизии. Задаче 54. - ' "•':■ ■ '• ■ ■' ' •■■■•'•'i ' .• •Больной Р. 17 лет предъявляет жалобы >ш внезапно появившуюся слабость в ногах, нарушение'функции тазовых органов, повышение температуры тела (до 38"). Объективно:- состояние тяжелое, кожные покровы бледные, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные. В неврологическом статусе: черепные нервы без особенностей. Движения в нижних конечностях практически отсутствуют. Мышечный тонус в нижних конечностях повышен. Коленные и ахилловы рефлексы резко повышены, определяются клонусы коленных чашечек и стон. С уровня D7 с обеих сторон отмечается снижение болевой и температурной чувствительности. В нижних конечностях резко снижено мышечносуставное чувство. Тазовые расстройства но типу задержки мочи и кала. Пролежни. ' "■ ' ■■. ■■.»• .'•■ .:■ ■•■■•■• ■■•■■■ Анализ крови: Э-4,5, Нв-120 г\л, Л-9,0, Б-1, Э-7, п\я-10, с\я-50, Л-25,-М«" 7, СОЭ25мм\ч. Анализ мочи: уд. вес -1020, Л-5-7, Б-0,33 г\л. ■ ■ ■■■'■' Ликвор: слегка ксантохромный, цитоз - 22 в 1мкл (преобладают лимфоциты), белок 1,8 г/л. Вопросы 1. Назовите симптомы и синдромы поражения, укажите уровень поражения, обоснуйте их. 2. Характер изменения ликвора. 3. Установите диагноз. 4. Тактика ведения больного, лечение. Эталон ответа Центральный нижний паралирез (за счет поражения пирамидных путей, которые проходят в боковых столбах спинного мозга), нарушение глубокой и поверхностной чувствительности по проводниковому типу за счет поражения задних столбов спинного мозга (где проходят пути глубокой чувствительности) и боковых столбов спинного мозга (где проходит спинноталамический путь). Тазовые расстройства по центральному типу возникают за счет поражения с двух сторон передних столбов спинного мозга. Таким образом, имеет место поражение белого вещества спинного мозга иа сроднегрудном уровне. 2.Повышение белка в ликиоре и незначительное повышение количества клеток свидетельствует о белково-клеточной диссоциации. 3.Учитывая острое начало, повышение температуры тела, клиническую картину поперечного поражения спинного мозга на уровне грудного отдела и наличие белково-клеточной диссоциации, можно выставить диагноз острого поперечного миелита. 4.Профилактика уроивфекции, обтирание кожных покровов спиртом (профилактика пролежней), дыхательная гимнастика (профилактика пневмонии). Лечение: дегидратационные препараты, кортикостсроиды, препарат»;' улучшающие микроциркуляцию. Задача 55. У больного Т. 63 лет внезапно после повышения АД появилось ■ двоение в глазах, головная боль, легкое головокружение, не мог читать (приходилось зажмуривать один глаз, чтобы не было двоения). Начало заболевания пациент снизывает с хронической исихо'ершшнруюшей ситуацией на работе, В анамнезе - повышенные цифры ЛД в течений последних 20 лет (1б0\100-200\120). Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой, АД-170М00, пульс—76 в мин, ритмичный. В неврологическом статусе: недоведение правого глазного яблока кнаружи, легкое сходящееся косоглазие (за счет праного глаза). Мышечная сила в левых конечностях несколько снижена, сухожильные рефлексы слева выше, чем справа, оживлены. Брюшные рефлексы D<S, отмечается рефлекс Бабинского слева. Положительный симптом Ьарре слева (верхний и нижний). Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. ЭКГ: отклонение ЭОС влево, нарушение процессов реноляризации. Глазное дно: спазм сосудов сетчатки. Вопросы 1. Какие симптомы и синдромы выявляются у пациента? 2. Где очаг поражения? 3. Сформулируйте клинический диагноз? 4. Принципы лечения. .,,■■.. Эталон ответа 1, Двоение в глазах (диплопия) и сходящееся косоглазие (стробизм) свидетельствуют о поражении отводящего нерва справа. Наличие слабости в левых конечностях, повышение сухожильных рефлексов, снижение брюшных, появление патологических рефлексов указывает на центральный гемигфрез слева (за счет поражения пирамидных путей справа). , '2. Поражение ядра черепного нерва и наличие центрального гемипяреза на противоположной стороне указывает на альтернирующий синдром. Поскольку ядра б лары находятся в паролиевом мосту, то очаг поражения находится именно на этом уровне справа. В связи с тем, что рядом с ядром проходит пирамидный путь, который также вовлекается в процесс, центральный гемипарез возникает на противоположной стороне. ! 3, Наличие повышения АД в анамнезе, слазма сосудов на глазном дне и изменений на ЭКГ свидетельствуют о системном сосудистом процессе (гипертонической болезни). У больного произошло ОНМК в вертебробазилярном бассейне (по типу ишемического микроинсульта) с альтернирующим синдромом на фоне гипертонической болезни. 4. Препараты, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы, дегидратирующие средства, антиагреганты и препараты, . нормализующие АД. Задача 56. ; Вольная И. 40 лет жалуется на сильнейшие боли в области правой полоиины лба, которые появились после переохлаждения. Боль носила жгучий характер с неприятным оттенком при прикосновении. Затем температура повысилась до 39°С, появился озноб, боли во всех мышцах. На этом фоне в области лба справа появились герпетические высыпания, отек, гиперемия, зуд кожи. Объективно: в области лба справа отмечается снижение болевой, температурной, тактильной и глубокой чувствительности, снижен корнеальный рефлекс справа. Определяется болезненность в точке выхода 1 ветви тройничного нерва справа. Вопросы 1. Какой характер носят расстройства чувствительности у пациента? 2. Где очаг поражения и чем обусловлен процесс? 3. Сформулируйте клиничекий диагноз. 4. Принципы лечения. Эталон отпета 1.Наличие снижения поверхностной и глубокой чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва справа указывает на периферический (некритический) тип расстройств чувствительности. 2.Сочетание общеиифекционных симптомов, герпетических высыпаний в области лица и невритический тип расстройств чувствительности указывает.на поражение Гассерова узла и первой ветви тройничного нерва справа. 3.Диагноз: правосторонняя ганглионевропатия, обусловленная герпетической инфекцией. К герпетическим вирусам относят герпес Зостер, цитомегаяовирус, вирус простого герпеса. Уточнить этиологачский фактор поможет цепная полимеразная реакция (ЦПР). 4.Противовирусные препараты. Наружно: бриллиантовая зелень. Дезингоксикациоикая терапия, кортикоетероиды, сосудистые средства. Задача 57. Больной А. 12 лет, поступил с жалобами на интенсивную головную боль, неоднократную рвоту, озноб, боль в мышцах ног, общую слабость, повышение температуры до 39,5°. Около яедели лечился у ЛОР-врача по поводу левостороннего отита, принимал внутрь эритромицин, закапывал в ухо борный спирт, делал компрессы. Накануне поступления повысилась температура, резко усилилась боль в ухе. . Объективно: сознание ясное, несколько вял, заторможен, лежит с запрокинутой голоуой, симптом Кернига с 2-х сторон резко выражен, ригидность мышц затылка, болезненно реагирует на прикосновение, уколы. Зрачки равномерно сужены, фотореакции угнетены. Боиезцедны движения глазных яблок, отмечается светобоязнь, снижены рсГовые рефлексы. Парезов нет, сухожильные рефлексы средней живости, S-D, патологических рефлексов нет. ,, , Анализ крови: НЬ-90 г/л, Л-18,0, п/я-22, с/я -58, Э-4, Л -10, М-6, СОЭ-43 мм\ч. Ликвор: мутный с осадком, ликворнос давление-300 мм вод.ст., белок-16,5 г\л, цитоз-13500 в 1 мкл (нейтрофилы 90%), глюкози -1 мМ/л. Глазное дно: диски зрительных нервов гиперемированы, границы четкие. Консультация ЛОР-врача: острый левосторонний отит. Вопросы 1. Определите локализацию патологического процесса. 2. Клинический диагноз и его обоснование. 3. С чем проводить дифференциальный диагноз? 4. Куда госпитализировать больного? 5. С чего начинается лечение? 6. Укажите основной принцип лечения. н; Эталон ответа 1. ,1к^ягкие мозговые оболочки. 2. ■ Вторичный гаойный менингит. Мальчик болел отитом, на фоне этого заболевания состояние ухудшилось, наросли общеинфекционные, общемозговыс и оболочечные симптомы, отмечается менингеальньш синдром. Имеются изменения ликвора, указывающие на гнойный " менингит. 3. С другими менингитами различной этиологии. 4,1-5. Радикальная операция на ухе в ЛОР-отделении на фоне антибиотикотерапии. 6. Эгиотрояноо лечение; антибиотики, сульфаниламиды, дс1 идратациопная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. Задача 58. Больной М. Зр.лет, пастух, поступил в неврологическое отделение 20 июня 2000 года, проживает в Андреапсшьском районе. Жалобы при поступлении: сильная разлита» головная боль, высокая температура тела, слабость в мышцах шеи и обеих рук. Из анамнеза: в начале июня пас скот в лесу, вечером заметил в подмышечной области присосавшегося клеща, самостоятельно удалил1 его. Примерно через ДО дней начал ртмечать ознобы, повышение температуры тела до 38°, нарастающие головные боли, а 17 июня стали слабеть мышцы шеи и рук. Обратился 18 июня к врачу-терапевту участковой больницы и был направлен в нервное отделение ОКБ г.Твери. ■„ •( При поступлении:, общее состояние средней тяжести, стонет от головной боли, голова свисает к груди, температура тела 38,5°. АД-110/70 мм рт.ст,, пульс-96 уд.в мин., ритмичный. Общий гипергидроз, по внутренним органам - без особенностей. Неврологически: сознание ясное, речевой контакт полный. Отчетливо выраженный симптом Ксрнига и нижний симптом Брудзинскогр. Парез и гипотрофия грудшюклгачично-сосковых мышц и трапециевидных мышц с обеих сторон. Верхний парапарез, гипотрофия и гипотония мышц рук. Глубокие рефлексы на руках не вызываются. Сила ног достаточная, тонус и трофика не нарушены. Глубокие рефлексы с ног живые, равномерные. Чувствительных расстройств не выявлено. Тазовые функции не нарушены. Анализ крови: без отклонений от нормы, кроме лейкоцитоза (12,0) без изменения формулы крови. Ликвор: прозрачный, бесцветный, ликворнос давление-300 мм вод.ст., реакция Панди +, белок -0,33 г\л, ллеоцитоз-160 в 1 мкл (лимфоциты- 97%, нейтрофилы 3%), глюкоза - 2,8мМ/л, фибршшая сетка не выпала. Вопросы 3. Укажите основное место поражения нершюй системы (топический диагноз). 4. Установите и обоснуйте клинический диагноз. 5. Правильно ли было поведение больного при обнаружении клеща на теле? ^%-> . 6. Основные принципы терапии данного заболевания. Эталон ответа 1. Оболочки головного и спинного мозга, передние рога пссх шейных сегментов и ядра добавочного нерпа с 2-х сторон. , •■ 2. Клещевой энцефалит, мснинго-полиомиелитическан форма. Укус клоща в эндемическом по заболеванию районе, инкубационный период 10-14 дней, острое начало заболевания. 3. После удаления клеща необходимо было профилактическое введение противоклещевого у-пюбулина с проведением трехнедельной термометрии. 4. Противоклещевой у-глобулин человеческий на время температурного периода, РНК-аза внутримышечно. Задача 59. Больной И. 27 лет, водитель, предъявляет жалобы на остро возникшие боли в поясничном отделе позвоночника, которые больной связывает с поднятием тяжестей во время работы. 1'аньше болевых ощущений подобного характера не отмечал. В неврологическом статусе: мениигеальиых симптомов нет, сила мышц достаточная, тонус и трофика мышц в норме, сухожильные рефлексы вызываются, без четкой разницы, чувствительные расстройства не выявляются. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены, болезненны, сглажен поясничный лордоз, умереннное напряжение паравертебральных мышц, чуть больше справа, небольшой правосторонний сколиоз, легкая болезненность при пальпации межостистых промежутков L4-5 и L5-SI. Вопросы 3. Определите синдром. %. Что является причиной развития данного заболевания? ■ 3. Уточните патогенетические механизмы возникновения боли. 4. Сформулируйте клинический диагноз. 5. Основные принципы лечения. 6. Профилактические мероприятия. Эталон ответа I. Рефлекторный синдром поясничного отдела позвоночника (лгамбап})"> ЭНМГ: снижение скорости проведения по диигательным и чувствительным волокнам верхних н нижних конечностей. Вопросы 1.' Назовите симптомы и синдромы поражения нервной системы. 2. Как сформулировать диагноз? 3. Назначьте лечение. Эталон ответа 1.У больного выявляется периферический тстрапарез, периферический тип расстройств чувствительности (полиневритический вариант), сенсорная атаксий, периферическая вегетативная недостаточность 2.Полиневроиатия, обусловленная инфекцнонно-аллергическим васкулитом, протекающим по типу узловатой эритемы "_>"> 3.1) Нестероидные противовоспалительные препараты 2)Кортикостероиды 3)Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил) 4)Иоотропы (лирацетам) 5)ЛТФ , - ■■■■'* Задача 61, Больной Б. 48 лет, находится ни лечении с диагнозом: алкогольный цирроз печени. При осмотре неврологом жалуется на общую слабость, боли и жжение и стопах, шаткость при ходьбе, особенно и темноте, ослабление памяти, плохой сон. Известно, что страдает алкоголизмом а течение 10 лет. Объективно: память нарушена: хорошо помнит дашше события, но последние и предшествующие болезни события не помнит. Внимание рассеянно, считает о трудом, ие критичен к тяжести своего состояния. Эйфоричеи. Менингеальные и общемозговых симптомов нет. В сфере черепцш нервов' без яатояопш. Пвможктеньим симнюмм аршшшго автоматизма. Объем активных движений в конечностях не ограничен. Снижена сила, в дистальных отделах ног. Мышечный тонус в ногах снижен. Гипотрофия голеней и стоп. Рефлексы на руках оживлены, колейные, ахилловы отсутствуют. Стопы цшшотичны, холодные на ощупь, влажные. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности в виде носков. Пальце-носовую пробу выполняет удовлетворительно, колешю-пяточнуго - с атаксией. В позе Ромберд-а с закрытыми глазами резко пошатывается во все стороны, походка атактическая, ири ходьбе смотрит на ноги. Клинический анализ крови - в норме, RW-отрицательная, глюкоза -4,7мМ/л. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление -150 мм воД.ст., реакций Панди +, белок - 0,33 г\л, цитоз-3 в мкл. , t Вопросы 1. Какие неврологические симптомы выявлены у больного? 2. Где локализуется патологический очаг? 3. Ваш клинический диагноз? '".'.' 4. Чем обусловлено поражение нервной системы7 . 5. Принципы лечения Эталои ответа 1.Интеллектуаяьно-миестический, полиневритический, диссомняческий. 2.Страдает кора головного мозга (преимуществено лобные доли), периферические нервы нижних конечностей. 3.Алкогольная; энцефялолшшневропатия. 4.При алкоголизме возникает дефицит витаминов группы В. 5.Витамин В1 по 2,0 6% раствора внутримышечно, витамин В6 по 2,0 5% раствора внутримышечно, аскорбиновая кислота 2%-5,0 внутривенно на глюкозе,- препараты, улучшающие микроциркуляцию (никотиновая кислота, трентал). . '.'' '." Задача 62. Больная Л. 30 лет поступила в клинику с жалобами на опоясывающие боли в грудной клетке на уровне лопаток, онемение туловища и ног, резкую слабость ,в логах. Заболела остро (заболеванию предшествовали легкие катаральные явления), неделю назад утром появилась нерезкая боль в межлопаточной области, а спустя 3 дни возникло онемение в области поясницы и в стопах. Затем онемение поднялось выше, до уровня лопаток, а 2 дня назад появилась задержка мочеиспускания (мочу спускали катетером). Травмы, хронические инфекционные заболевания отрицает. Объективно: общее состояние удовлетворительное, патологии со стороны сердца, легких, брюшной полости не выявляется, температура тела - 37,8°, АД-120/180 мм рт.ст., пульс - 90 уд/мин., ритмичный. Неврологический статус: больная в сознании, общемозговых симптомов нет, симптом Нери+, небольшая ригидность мышц затылка. В сфере черепных нервов: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, в остальном без особенностей. Сила мышц рук достаточная. Параплегия в ногах со снижением тонуса и сухожильных рефлексов. Брюшные рефлексы отсутствуют. Гипсстезия поверхностной чувствительности с D3. Болезненна перкуссия позвоночника на уровне D2-D3. Анализ крови: Э-4,1, НЬ-130 г\л, ЦП-0,9, Л-10,7, п/я-10, с/я-71, Л-15, М-4, СОЭ-13 мм/ч, глюкоза-3,8 мМ/л. Анализ мочи: без патологии. Ликвор: бесцветный, реакция Панди ++, белок - 0,99 г/л, цитоз-13 в мкл. Глазное дно без особенностей. Ренгагография шейно-грудного отдела позвоночника: без патологии. . ... , Вопросы 1. По какому типу нарушена чувствительность у больного? Какие типы нарушения чувствительности вы знаете? 2. Поставьте тонический диагноз. 3. Ваш клинический диагноз. 4. С какими болезнями надо провести дифференциальный диагноз? 5. Назначьте лечение. Эталон ответа 1. . Проводниковый тип нарушения чувствительности. 2. Имеется полное поперечное поражение спинного мозга на уровне сегментов DI-D2. 3. Острый поперечный миелит. Начало болезни на фоне О1'3, высокая температура, изменения в крови и ликворо говорят о воспалительном характере поражения спинного мозга. Об остроте процесса можно судить по срокам развития паралича ног и но характеру данных параличей. "-%> 4. Дифференциальный диагноз необходимо пронести с шпемическйм инсультом, с опухолью спинного мозга. Для ишемического инсульта ист причины (патологии со стороны позвоночника, сердечно-сосудистой.' системы или какой-либо болезни крови и сосудов). Изменения ликвора также не характерны для ишемического инсульта. При pw»*4ui5< спинного мозга подобные изменения ликвора могут наблюдаться, по быстрое развитие неврологической симптоматики не характерно. Для исключения опухоли спинного мозга показана МРТ. 5. Прежде всего, необходим хороший уход за парализованным больным(профилактика пролежней, воспаления легких и уроинфекции). Десенсибилизирующие и дегидратирующие средства, кортикостероидные препараты. В восстановительном периоде витамины группы В, ЛФК, массаж, физиотерапия. Задача 63. Колыгой С. 40 лет, механизатор колхоза, поступил в нервное отделение 17 марта 2000 года. При поступлении жаловался на сильные, диффузные головные боли (не зависимо от времени суток), периодическую рвоту (lie приносящую облегчения), постоянно 2. Укажите и подтвердите топический диагноз. 3. , Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. 4. С какими заболеваниями в первую очередь надо Проводить дифференциальный диагноз? 5. Основные принципы лечения данного заболевания. Эталон ответа 1. Поражены 5, 7, 8 пары черепных нервов слева. Периферический паралич мимических мышц слева, слух снижен слева но звуковоспринимадощему типу. 2. Очаг поражения в левом мосто-мозжечковом углу (периферический паралич 7 пары слева, корешковая гипестезшг на лице слева, вовлечен в процесс корешок 8 пары, слева мозжечковые симптомы, справа - альтернация глубоких рефлексов. 3. Постиифекциоипый арахноидит левого мосто-мозжечкового угла (анамнез, данные дополнительного обследования, лимфоцитарный шюоцитоз).".1-■■■'■■ ;.": .-. 4... Опухоли левого мосто-мозжечкового угла, болезнь Меньера. 5. Рассасывающая терапия (ФИБС, лидаза, стекловидное тело), кортикостероидная терапия, возможна рентгенотерапия па лесый мостомозжечковый угол. Задача 65. Еолльнм Н., 33 дет почувствовала внезапно резкую головную боль в правой половине головы, головокружение. Затем появилась тошнота и рвотв. Через 10 минут появились неприятные ощущения в левой руке, которые затем приобрели болевой оттенок. Спустя полчаса появилась слабость в левой руке, но болевые ощущения исчезли. После усиления головной боли резко наросла слабость и в ноге. Врачом скорой помощи зафиксированы высокие цифры кровяного давления 180/100 мм. рт, ст. При осмотре выявился грубый левосторонний, гемишрез. Доставлена в неврологическое отделение. При неврологическом осмотре обнаружена левосторонняя гемиплегия, повышение мышечного тонуса да клонуса. Грубый парез нижнемимической мускулатуры слева, девиация языка влево. При ликворологическом обследовании через 4 часа после заболевания давление спинномозговой жидкости 210 мм. Вод. Ст., в составе -патологии не обнаружено. В крови - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. При ЭХО ЭС смещения срединых структур головного мозга не обнаружено. Задача 66. Больной 13 лет п экстренном порядке доставлен в неврологическое отделение. Заболел внезапно: во время занятий физкультурой.ощутил сильную головную боль в затылочной области, напоминающую «удар но голове»; терял сознание на короткое время. Объективно: в сознании, вялый, сонливый, АД 110/70 мм рт. с.Is пульс 71 в 1 мин, ритмичный, температура 37,5°. Патологии внутренних органов не выявлено. Мениаигальный синдром: ригиднС"" мышц затылка, верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского, светобоязнь. Очаговых неврологических симптомов нет. При люмбальной пункции получен ликпор с примесью крови, после центрифугирования — ксантохро.мный. белок 1,2 г/л, эритроциты покрывают все поле зрения. Ангиография: аневризма передней соединительной артерии. Вопросы 1. , Поставить и обосновать клинический диагноз. 2. Каковы этиологические факторы нарушения мозгового кровообращения у детей? 3. Какую терапию следует назначить больному? Эталон ответа 1. Острое развитие заболевания с появлением общемозговых, менингеальных симптомов, крови в ликворс дают основание для диагноза: субарахноидальное кроаоизлияние. Причиной его следует считать разрыв аневризмы церебрального сосуда. 2. Этиологические факторы нарушения мозгового кровообращения в детском возрасте: вазомоторные дистонии, гипертоническая болезнь и симптоматическая артериальная гинертензия, аномалии сосудов головного мозга, инфекционные и аллергические - васкулиты, заболевания крови и др. 3. Гемостатическая терапия (ашшокапроновая кислота, викасол, хлористый кальций), дегндратационная терши (лазнкс, сернокислая магнезия), средства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (аскоругин), локальная гипотермия. Хирургическое лечение аневризмы сосудов мозга. Задача 67. Ильной 57 лет. Поступил в клинику с жалобами на слабость и онемение правых конечностей. Последние 5 лет часто беспокоили головные боли, снизилась память, ухудшился сон, повышалось АД до 170/90 мм рт. ст. За неделю до поступления в клинику периодически возникали чувство онемения и слабости правых конешГбстей, продолжительностью 15—20 мин. Во время Очередного ухудшения больной Оьш доставлен в юшнику. Чувствительность сохранена. В лгашоре плеоцитоз ■ 70 форменных элементов в I мкл, белок 0,33 tin. Неделю назад бьш контакт с больным полноми&штом. ' ' ' Вопросы 1. Какой диагноз можно поставить? 2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 3. Какое лечение нужно назначить больному? Эталон «теста 1. Вялый парез рук, преимущественно выраженный в проксимальном отделе, без расстройства чувствительности и болевого синдрома свидетельствует о поражении передних рогов спинного мозга на уровне шейного утолщения. Развился процесс остро на фоке гипертермии. Неделю назад был контакт с Сольным полиомиелитом. Заболеванию предшествовали катаральные явления. В ликворе имеется клеточнобелковая диссоциация. Данные анамнеза и наличие вялых парезои рук дают основание поставить диагноз: острый полиомиелит, спивальная форма. . 2. Дифференциальный диагноз: при остром миелите шейного уровня может возникнуть вялый парез рук, по он сочетается со спастическими парезами ног, проводниковыми чувствительными и тазовыми нарушениями. . При остром :по;(ирадикулоневрите выражен болевой синдром, дисталыше чувствительные расстройства и симметричные дисталыше вялые парезы конечностей. Плечевой плексит обычно возникает в результате родовой или постнатаяьной травмы плечевого сплетения и бывает, как правило, односторонним. 3. Учитывая острое развитие заболевания, больному следует назначить противовоспалительную терапию, гаммаглобулин. Для улучшения проводимости нервных импульсов — дибазол, прозериа, витамины группы В. Местно на шейный отдел спинного мозга и верхние конечности назначаются тепловые процедуры для улучшения кровоснабжения, с этой же целью даются сосудорасширяющие средства. Через 2—3 недели начинают массаж и лечебную гимнастику. Задача 71. К ребенку 6 лет вызван участковый врач на дом. Болен 12 часок. Ночью появилась сильная головная боль, повысилась температура до 39,0°. Утром возник кашель, была однократная рвота. За 3 дня до заболевания был в контакте с больным ОРВИ. При осмотре выявляется светобоязнь, ригидность мышц затылка, симптом Кернига слева под углом и 90°. Параличей и парезов конечностей нет, какие-либо другие симптомы поражения нервной системы отсутствуют. Вопросы 1. Какое заболевание можно заподозрить у больного? 2. ' С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 3. Какое нужно провести исследование Сотыюму в условиях стационара? 4. Какое назначить лечение? . Эталоны ответов 1. Острый вирусный менингит. 2. С мспингококковым, вторичными гнойными, туберкулезным менингитами, субарахноидальным кровоизлиянием. 3.. Люмбальную пункцию, общий анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки. 4. Антибиотики, дегидратирующие и десенсибилизир^,-;';;? средства. Задача 72. Ребенка 1 года 6 месяцев доставили в стационар машиной скорой помощи с жалобами на высокую температуру (40°), многокрап—■* рвоту, генерализованные судорога, слабость в левых конечностях 6 часов назад. В детских яслях карантин по эпидемическому паротиту. Объективно: состояние тяжелое, в контакт не вступает, глазами следит за врачом. Мешшгеадьный синдром: ригидность мышц затылка, симптом Кернига с двух сторон. Левосторонний гемипарез с повышением рефлексов, с наличием симптома Бабинского, Россолимо, Бехтерева, повышением мышечного тонуса. Сглажена левая носогубная складка. Увеличена околоушная железа слева. Вопросы 1. Какое заболевание можно заподозрить у больного? 2. Какое исследование необходимо провести? 3. С какими заболеваниями провести дифференциальный диагноз? 4. Какое лечение нужно назначить больному? Эталон ответа !. Вторичный энцефалит при эпидемическом паротите. 2. Люмбальную пункцию. 3. С энцефалитами другой этиологии, абсцессом головного мозга. 4. Антибиотики, дегидратирующие, десенсибилизирующие, противосудорожные средства. Задача 73. • В стационар доставлен ребенок 3 лет. Заболел остро 4 часа назад. Повысилась температура (38,6°), была рвота, головная боль. При осмотре определяется мелкоточечная сыпь на туловище, с. Кернига с двух сторон нол углом 110°, ригидность мышц затылка, светобоязнь, общая гиперестезия. При люмбальной пункции ликвор вытекает струей, мутный. "Плсоцитоз — 20000 в I мкл, нейтрофилы — 80%, лимфоциты — 20%, белок 1,0 г/л. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ—40 мм/ч. Вопросы 1. Какой диагноз поставите? 2. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальный диагноз? 3. Какое лечение нужно назначить больному? Эталон ответа 1.Менингококковый менингит. 2.С вторичным гнойным, вирусными, туберкулезным менингитами. 3.Пенициллин о максимальных дозах (0,5—1,0 г на 1 кг массы тела в сутки). Дегидратирующая,.десенсибилизирующая терапия. Задача 74. У ребенка 14 лет б месяцев назад появилось двоение в глазах, которое держалось около двух недель, затем исчезло. Неделю назад вновь появилось двоение в глазах, пошатывание при ходьбе. Родился в срок и до настоящего заболевания рос и разливался нормально. Наследственность не отягощена. Объективно: со стороны внутренних органов патологии нет. Неврологически: недостаточно отводит кнаружи правое глазное яблоко, диплопия при взгляде вправо. Сглажена левая носогубная складка. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм в обе стороны. Речь скандированная. Сила в руках и ногах снижена. Тонус мышц повышен в разгибателях голеией. Сухожильные и надкостничные рефлексы высокие с рук и ног. Брюшные рефлексы отсутствуют. Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо с обеих сторон, при пробе Ромберга шатается в обе стороны. Атаксия при ходьбе. При иальце-носовой и указательных нробах промахивается, интенционное дрожание, гвперметрия с обеих сторон. Адиадохоюшез слева. Плохо выполняет коленно-пятбчную пробу с двух сторон. Асинергия Бабинского. Реакция Вассермана в крови отрицательная. Вопросы 1. Определить локализацию поражения. 2. Обосновать топический диагноз. 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 4. Поставить и обосновать клинический диагноз. Эталон ответа 1. Топический диагноз: поражены головной и спинной мозг (хорково-ядерные пути справа, корково-спишшмозговые Пирамидные пути, мозжечок или его пути и отводящий нерв справа). 2. На поражение пирамидных путей указывает центральный парез рук и ног; на поражение корково-ядерных путей справа — центральный паралич мимических мышц. О поражении мозжечка или его путей свидетельствуют нарушения координации (статической и динамической), горизонтальный нистагм, асинергия. На поражение отводящего нерва — ограничение движения правого глазного яблока кнаружи и диплопия при взгляде вправо. . . 3, Многоочаговое поражение головного и спинного мозга может наблюдаться при рассеянном склерозе, остром рассеянном энцефаломиелите, нейросифилвсе. Предположение об остром рассеянном энцефаломиелите отпадает, так как у больной не было признаков острого инфекционного заболевания, повышения температуры тела и т. д Отрицательная реакция Васссрмапа в крови дает возможность отклонить предположение о нейросифиписе. 4. Клинический диагноз: рассеянный склероз, цереброспинальная форма. Обоснованием диагноза служат многооча! овость поражения пирамидных, мозжечковых путей, черепно-мозговых нервов, молодой возраст, ремнттирующес течение заболевания. Дли лечения целесообразно назначение десенсибилизирующих, . стимулирующих . средств, иммунодепрессантов, средств, нормализующих обменные процессы, симптоматическая терапия. -~<>. Задачи 75. Больной 35 лет. Заболевание началось год назад с приступообразной боли в затылочной области, сопровождающейся головокружением и шумом в ушах. Месяца два спустя на работе почувствовал слабость в левой руке и ноге, сознание не терял. Из анамнеза установлено, что два года назад болел сифилисом. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД 120/70 мм рт. ст. Неврологически: легкая ригидность мышц затылка, симптом Кернига с обеих сторон. На глазном дне патологии нет. Сглажена левая носогубиая складка. Язык при высовывании отклоняется влево. Сила в левых руке и ноге резко снижена, тонус в них повышен. Сухожильные и надкостничные рефлексы слева выше, чем справа. Брюшные рефлексы отсутствуют слева, отмечаются патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма слева. Левосторонняя гемигипестезия. Анализ крови: СОЭ— 12 мм/ч, лейкоциты — 8000 в 1 мкл. Реакция на С-реакгианый белок и другие реакции на ревматизм отрицательные. Спинномозговая жидкость: цитоз 150 в I мкл, белок 0,8 г/л. Рцвкция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости' положительная. На краниограммах патологии не отмечается. Эхоэнцефалоскопия смещения М-эха не выявила. \ ' Вопросы 1. Определить очаг поражения. Обосновать топический диагноз, 2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 3. Поставить и обосновать клинический диагноз. 4. Назначить лечение. "< ■■ Эталоны ответов 1.Топический диагноз: поражение правой внутренней капсулы и раздражение мягкой оболочки головного мозга. О поражении правой внутренней капсулы, свидетельствует наличие гоминлепш и гемианестезии слева. О раздражений мягкой оболочки головного мозга свидетельствуют ригидность мышц затылка и симптом Кернига. 2.Описанные симптомы могут отмечаться при "иейроревматизме, абсцессе, опухоли, мозговом инсульте различной этиологии, меиингаваскулярном., сифилисе. Отрицательные реакции крови на ревматизм позволяют отклонить предположение о нейроревматизме. Отсутствие изменений при ЗХО — ЭС и застойных явлений на глазном дне не дают оснований для диагностики абсцесса и опухоли головного мозга. Постепенное развитие заболевания в'тсчение года не характерно для мозгового инсульта неспецифической этиологии. 3: ■ Клинический диагноз: ранний метшговаскулярный сифилис (сифилитический зндартсриит). Перенесенный 2 года назад сифилис, положительные реакции Вассермана в крови и спинномозговой жидкости и увеличение белка в спинномозговой жидкости, симптомы поражения внутренней капсулы, а также менингеальные симптомы служат обоснованием данного диагноза. 4. Терапия должна включать специфические средства (бийохинол и др.), неспецифическую (дегидратирующие средства) и симптоматическую терапию (сосудорасширяющие средства). Задача 76. ■'••., Больной 60 лет. Заболевание началось пять лет назад с сильных стреляющих болей в ногах, затем появилось чувство «покалывания», неуверенность при ходьбе в темноте и при умывании; Однажды возникла «кинжальная» боль в верхней части живота, сопровождающаяся мучительной рвотой. В последующем «стреляющие» боли в ногах и' приступообразные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, повторялись. Года два назад резко ухудшилось зрение. В последнее время Присоединилось затруднение при мочеиспускании. ', Объективно: острота зрения на оба глаза 0,4. На глазном дне отмечены явления первичной серой атрофии сосков зрителы»"» ':;рвоя. Зрачки неправильной формы, узкие, анизокория, реакция их на свет вялая, на конвергенцию и аккомодацию живая. Сила рук и nor хорошая, тонус мышц ног снижен. Сухожильные и надкостничные рефлексы с рук вызываются, равномерные. Колениые и ахилловы рефлексы отсутствуют. Патологических рефлексов нет. При пробе Ромберга покачивается. При ходьбе высоко поднимает ноги. С закрытыми глазами ходить не может. Колсниопяточкую пробу обеими ногами выполняет плохо (диемстрия). Снижена глубокая чувствительность в дисталышх отделах ног. Общий анализ крови и мочи без особенностей. Реакция Вассермина в крови отрицательная, в ликворе положительная (+++). Спинномозговая жидкость: белок — 0,66 г/л, цитоз — 60 в 1 мкл, реакция Вассермвна положительная. Вопросы 1.Обосновать топический диагноз. 2.Поставить и обосновать клинический диагноз. 3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Эталон ответа 1. Поражены спишюй мозг, задние поясничло-крестцовые корешки, головной мозг (парасимпатические ядра Якубовича глазодвигательных нервов и их связи с первичными зрительными центрами, расположёнными в верхних буграх четверохолмия) и зрительные нервы. 2. Клинический диагноз: сухотка спинного мозга. Обоснованием диагноза являются симптомы поражения поясничных и крестцовых корешков, задних столбов и боковых рогов спинного мозга, положительная реакция Вассермана с ликвором, анамнестические данные о перенесенном сифилисе, положительный симптом Аргайлла Робертсона, снижение остроты зрения и первичная серая атрофия сосков зрительных нервов. 3. Диффсреиичальиую диагностику следует проводить между пояоиично-крестцовым радикулитом при остеохондрозе и полиневритом. Полиневрит неспецифической этиологии следует отвергнуть, так как при исследовании спинномозговой жидкости реакция ВадсчрДшы положительна. Задача 77. Ребенок 4 лет. Жалобы матори на общие судорожные припадки, отставание о развитии. Родился в срок с массой тела 2300 г. Cv^C^Jih'c I-го месяца жизни, повторяются с 4-го месяца, сидит с I года, ходит плохо с 1 года 6 месяцев. При осмотре: содружественное сходящееся косоглазие, леиостюдонний гемипарез о повышением мышечного тонуса и рефлексов, наличием симптома Бабинского и Россолимо, Говорит плохо, повторяет лишь отдельные олова. Окружность головы 52 см. Симптом Аргайлла Робсртсона. Рздиарныо .белые рубцы вокруг рта, полулушше вырезки верхних резцов, искривление голеней. Гепатомегалия, спленомегалия. При *ЭХО —ЭС обнаружено расширение желудочковой системы. У матери предшествующая беременность окончилась внутриутробной смертью плода ца 7-м месяце беременности. Вопросы 1.Определить локализацию патологического процесса. 2.Обосновать топический диагноз. 3.Какие заболевания могут вызвать подобные симптомы? 4.Назначить лечение. Эталон ответа 1. Поражение передней центральной извилины правого нолущария и основания мозга, раздражение коры головного мозга. 2. О поражении * правой передней центральной извилины свидетельствует спастический левосторонний гемипарез. Двустороннее поражение отводящих нервоз указывает на патологию основания мозга па уровне варолиева моста. Генерализованные судорожные припадки свидетельствуют о раздражении коры головного мозга. Увеличение размеров головы и изменения при ЭХО—ЭС указывают на внутреннюю водянку мозга. 3. Аналогичные симптомы могут наблюдаться при детских церебральных параличах (родовой травме). Указание на положительный симптом Аргайлла Робертсоиа, триада Гетчинсона и акушерский анамнез матери (мертвый плод) дают основание диагностировать врожденный нейросифилис. 4. Ребенку и матери необходимо провести специфическую терапию бийохииоиом, назначить дегидратационную и противосудорожную терапию. Задача 78. Больной В., Зй лет, в течение года периодически страдает болями в поясничнокрестцовой области. Возникновение заболевания связывает с физической нагрузкой и переохлаждением. Три месяца назад после подъема тяжести почувствовал силыгую боль в пояснично-крестцовой области, распространяющуюся на правую ногу. Боль усиливалась при движении правой ноги, при кашле, натуживании и, несмотря на лечение, не уменьшалась. Объективно: напряжение длинных мышц спины поясничной области, гипотония ягодичных мышц справа, правая ягодичная складка опущена. Коленные рефлексы равномерны, ахиллов рефлекс справа снижен. Отмечена гипестезия на наружно-задней поверхности правой голени и по наружному краю стопы. Выраженная болезненность паравертебральных точек в поясничной области. Положительные симптомы Нери и Ласега справа. При рентгенографии позвоночника обнаружено снижение межпозвонкового промежутка между L5—S1-позвонками, остеохондроз поясничного отдела. Вопросы 1.Где локализуется патологический очаг? ^4-Sv 2.На что указывает снижение правого ахиллова рефлекса? 3.Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. 4.Какую терапию следует назначить больному? '; Эталон ответа 1. Топический диагаоз: поражен 1-й крестцовый коренрт" ...инного мозга справа. 2. Снижение правого ахиллова рефлекса, гинестезия в зоне иннервации 1-го крестцового корешка, боли в пояснично-крестцовой области и в правой ноге, положительные симптомы натяжения Ласега и Нери служат обоснованием установленного топического диагноза. 3. Клинический диагноз: корешковый синдром Si справа. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Диагноз установлен на основании клинического синдрома поражения 1-го крестцового корешка и рентгенологических данных. 4. Анальгетики в сочетании с ганглиобиокаторами, дегидратирующие средства, ацтихолинэстеразные препараты, витамины группы В, седативные средства, тракдаоннос лечение, физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотсрапия; Задача 79. Больной К., 52 лет, жалуется на онемение кистей и стоп, на боли, «давившиеся в мышцах голеней месяц назад. Кроме того, его беспокоят снижение памяти и пошатывание при ходьбе. Год назад лечился по поводу хронического алкоголизма. Объективно; объем активных движений в конечностях ио ограничен. Снижена сила в мышцах кистей и стоп. Гипотония мышц. Карпорадиальные рефлексы снижены. Коленные рефлексы равномерные, средней живости, ахилловы — не вызываются. ПриПальпации отмечается болезненность но ходу нервных стволов, особенно седалищных нервов. Снижена поверхностная чувствительность на кистях и стопах. Нарушено суставно-мыщечнре чувство в пальцах стоп. Походка «петушиная». Отечность стоп и кистей. Реакция Вассермаиа отрицательная. Вопросы 1, Поставьте топический диагноз. 2.О каком заболевании можно думать в данном случае? 3.Какой тап нарушения чувствительности выявлен у больного? 4.Наметьте план лечения. Эталоны ответов 1. Топический диагноз: поражены дистальиые отделы периферических нервов (чувствительные и двигательные волокна), 2. Указание в анамнезе на хронический алкоголизм, характерная клиническая картина с наличием периферического пареза кистей и стоп, снижением всех видов чувствительности в дистальных отделах рук и ног позволяют думать об алкогольном полиневрите. 3. Данный тип расстройства чувствительности называется полинепритическим (/(легальным). 4. Дезинтоксикационная, препараты, улучшающие нервномышечную проводимость; в восстановительном периоде — алоэ, стекловидное тело, массаж, лечебная физкультура; лечение хронического алкоголизма. Задача 80. Больной В., 28 лет, после сна почувствовал онемение и слабость левой кисти. Накануне вечером употреблял алкоголь, как заснул, не номнит. Объективно: со стороны внутренних органов патологии нот. «Свисающая» кисть. Не может разопгуть кисть, пальцы, а также отвести большой палец. Сила в левой кисти снижена. Снижены чувствительность на тыльной поверхности большого и указательного пальцев и трицнпитальныи и карпородиалышй рефлексы слева. Вопросы . 11 ' Поставьте клинический диагноз. 2. Укажите причину заболевания. 3. Назначьте лечение. • ■■• Эталон ответа 1. Клинический диагноз: неврит левого лучевого нерва. Диагноз ■ установлен на основании своеобразной «свисающей» кисти и других двигательных и чувствительных расстройств, характерных для поражения данного нерва. 2. Причина заболевания — длительное сдаавление лучевого нерва к плечевой кости во время сна. Развитию заболевания способствовало алкогольное опьянение. 3. Витамины Bl, B12, дибазол внутрь, сосудорасширяющие средства, биостимуляторы, аминокислоты, физиотерапевтическое лечение. Задача 81 Ребенок Д., б лет, перенес респираторную инфекцию с субфсбрильной температурой, конъюктивитом, насморком, небольшим кашлем. На 5-й день «перекосило» лицо, перестал закрываться правый глаз, отмечалось постоянное слезотечение из этого глаза. Объективно: парез мимической мускулатуры справа: опущен угол рта, рот при оскшжоании перетягивается влево; правая глазная'щель шире левой; редкое мигание и лагофтальм справа 3 мм. С этой же стороны не . может нахмурить бронь н наморщить лоб. Слух и вкус не изменены. Анизорефлексии, нарушений чувствительности, мозжечковых симптомов нет. Вопросы 1.Поставьте клинический диагноз. 2.Где локализуется очаг поражения? 3.Назначьте необходимую терапию. Эталон ответа 1. Неврит правого лицевого нерва. 2. Лицевой нерв поражен ниже отхождения от него барабанной струны, вероятно, после выхода нерва из полости черепа через шилососцевидное отверстие. Обоснованием топического диагноза является паралич мимической мускулатуры правой 1/2 дайн, сопровождающийся слезотечением, при сохранении слуха и вк>оа. 3. В острой стадии —■ противовоспалительная терапия, дегидратирующие препараты, витамины С, 01, В12, в восстановительном периоде (на 2-—3-й неделе) — прозерин, галантамин, нивалин, витамины группы В, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, диатермия, озокеритовыс аппликации), массаж, мимическая гимнастика. < Задача 82. Ребенок 4 лет родился от первой беременности. Мать во время беременности перенесла какую-то «инфекцию» с невысокой температурой. Роды на 8-м месяце, тяжелые. Девочка родилась в асфиксии. С 6 месяцев замечена недостаточность движений правых конечностей. Ходит с 2 лет, говорит с 3 лет, плохо. При осмотре сглажена правая носогубная складка. Тонус мышц правых конечностей повышен. Ребенок правой рукой не двигает, в правой ноге движения ограничены. Правые конечности короче левых. Сила мышц правых конечностей за1метно ослаблена. Ходит опираясь на пальцы правой стопы, часто падает. Говорит лишь отдельные слова. Интеллект низкий. Окружность головы 56 см. Беспокойна. Рентгенограмма черепа: незаращение сигмовидного шва, усилены пальцевые вдавления. Глазное дно — без патологии. Вопросы кала. Длительность припадка 2—3 мин, после припадка засыпает. Утром о приладке* ничего не помнит. Частота припадков 1-—2 раза в. месяц, В течение 5 лет регулярно принимал противоэпилептическое лечение. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Внутренние органы без патологии. Признаков очагового поражения нервной системы не определяется. На краниограммах патологии не обнаружено. На ЭЭГ выявлены множественные двусторонние высокоамплитудные гинерсинхронные острые волны. При эхоэнцефалоскопии патологии не обнаружено. Вопросы 1.Поставить и обосновать клинический диагноз. 2.Какова этиология эпилепсии у детей? 3.Какую терапию следует назначить больному и в течение какого периода времени? Эталон ответа 1. В клинической картине припадка имеются генерализованные судороги, начинающиеся с потерн сознания, продолжительностью в 2—3 мин. В анамнезе — указание на тяжелые роды и рождение ребенка в асфиксии. Начало'заболевания в.3-летнем возрасте. Вышеперечисленное дает основание к постановке диагноза: эпилепсия, генерализованные судорожные припадки. 2. Эпилепсия развивается в периоде резедуальных явлений различных по своей природе поражений на фоне наследственной предрасположенности: патология беременности и родов, инфекционные заболевания, черепно-мозговая травма и интоксикации. 3. В лечении эпилепсии следует придерживаться основных принципов: индивидуальность в подборе лекарств и дозировок, комплексность, непрерывность и длительность, преемственность. Для лечения целесообразно назначение противосудорожных препаратов: бсизонала, фенобарбитала, гексамидина, дифеиина — или сочетание их с другими препаратами: кофеином, барбамилом, папаверином, бурой, глютаминовой кислотой и т. д. Применение смесей Серсйокого, Воробьева. В комплексе лечения показано назначение нитамнна В6, АТФ, рассасывающей терапии, соблюдение режима, ограничение приема воды и соли. Лечение должно продолжаться в течение 3—4 лет посл« припадка. Задача 87 . Больной 13 лет, от первых родов. Период беременности протекал нормально, роды в срок, закричал сразу, выписан из роддома на 7-е сутки. В возрасте 9 месяцев ребенок перенес менингоэнцефалит. На фоне высокой температуры наблюдалось 3 генерализованных судорожных припадка. Затем ребенок несколько отставал в развитии: ходить стал с J года 3 месяцев, разговаривать в 1 год 6 месяцев. В 3,5 года появились судороги и правой руке без потери сознания длительностью до 1 —1,5 мин. Вначале припадки были редкими — один раз в 3—5 месяцев, тг<т*ом участились до нескольких раз в сутки. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Опущен лепый угол рта, язык • отклоняется вправо. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева, рефлекс Бабинского справа. . __..-" Вопросы 1. Определить и обосновать топический диагноз. . 2.. ,0 каком заболевании можно думать? 3. С каким заболеванием нужно провести дифференциальный диагноз'.' Эталон ответа 1.Поражен средний отдел левой передней центральной извилины лобной доли. На данную локализацию поражения указывают центральный парез мимической мускулатуры лица и мышц правой половины языка, повышение сухожильных рефлексов с правых конечностей, наличие рефлекса Ьабинского справа. Подтверждением поражения среднего отдела левой передней центральной извилины служат приступы судорог в правой руке. 2.Учитывая имеющиеся указания в анамнезе на перенесенный мениигоэнцефалит и появление судорог в руке спустя 3 года, можно полагать, что у больного имеется эпилепсия, соматомоторные припадки (джсксоновская эпилепсия), развившиеся в резидуальный период инфекционного поражение головного мозга. 3. Учитывая наличие соматомоторных припадков, признаков локального поражения головного мозга, дифференциальную диагностику следует проводить с опухолью, сосудистой мальформацией и паразитом головного мозга. Задача 88 Больной С., 2 лет, от первых родов. Беременность у матери протекала нормально, родился я срок. 13 возрасте 1/2 лет перенес гршщоподобное заболевание. Высокая температура в пределах 38—38,5° держалась 2—3 дня. 13 течение 7—10 дней был капризным, плохо спал. С двух лег появились припадки с кратковременной потерей сознания и кивательными движениями головы и туловища вперед, назад, иногда с разведением и ритмическими подергиваниями рук. Длительность припадка 3—5 с. Вначале припадки были 1—2 раза в неделю, затем участились до нескольких десятков в день. ^S> При осмотре признаков очагового поражения нервной системы не определяется. Речь не развита. Мать узнает. Крашюграмма и глазное дно температуре тела (выше 39°) наблюдался генерализованный судорожный припадок. Дольше припадков не было. При осмотре признаков органического нарушения функции нервной системы не определяется. Развитие соответствует возрасту, Глазное дно, краниограммы без патологии. Вопросы 1. Как называются описанные судороги? "' 2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз? 3. Нужно ли назначать противосудорожную терапию? Эталон ответа 1 I. Описанные судороги называются фебрильиыми и относятся к эпилептическим реакциям, то есть возникает единственный припадок в ответ на внешние .или внутренние неблагоприятные факторы, и больше подобных пароксизмов не повторяется. 2.Дифференциальный диагноз следует проводить со спазмофилией, эпилепсией и эпилептическим синдромом. 3.Лротивосудорржную терапию назначать не Следует. Задача 91 На прием к врачу-педиатру обратилась мать с ребенком 8 лет с жалобами на подергивание мышц лица, частые моргания. ""■ -Родился в срок, развивался, не отставая от сверстников. Учится хорошо. Болен в течение месяца. Начало заболевания связывается с неприятностями в семье (развод родителей) и переходом в другую школу. В семье больше детей нет. Объективно: имеется быстрый гиперкинез в мимической мускулатуре лица. При отвлечении внимания гиперкинез исчезает. Мышечный тонус и рефлексы не изменены. Вопросы 1. О каком заболевании следует думать? 2. Какие параклинические исследования нужно' провести больному? 3. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальный диагноз? 4. Какую терапию назначить? Эталон ответа 1. Необходимо учесть, что заболевание началось после неприятностей в семье и перехода в другую школу. Характер и локализация гиперкинеза, исчезновение его при отвлечении внимания, отсутствие изменений мышечного тонуса свидетельствуют о функциональном характере заболевания —■ неврозе. 2. Больному необходимо исследовать ДФА, С-реактивр'*1 '„лок, провести сеаловую пробу, сделать ЭКГ. 3.Дифференциальный диагноз следует'лровести с острой хореей. 4.Назначение медикаментозного и физиотерапевтического лечения. После знакомства с литературой и рассмотрения приведенного примера решите клинические задачи. Задача 93 К врачу-педиатру обратилась на прием мать с 10-лстним сыном. Жалобы матери: мальчик часто мочится в постель в ночное время. Родился в срок. Развивался, не отставая от сверстников, учится удовлетворительно Заболевание началось год назад после того, как мальчик испугался собаки. С того времени он стал плаксивым, раздражительным, появилось ночное недержание мочи, особенно после переутомления При осмотре патологии со стороны моче-половой системы нет. Рефлексы с рук и ног равномерно оживлены, патологических рефлексов нет. Брюшные и кремастерные рефлексы живые и равномерные. Чувствительность не расстроена. Стойкий красный дермографизм. Вопросы 1. Какое заболевание имеется у больного? 2. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальный диагноз? 3. Какое лечение нужно назначить? Эталон ответа. 1. Невроз детского возраста. Ночное недержание мочи. 2. С мислопатией, опухолью спинного мозга. 3. Препараты валерианы, малые транквилизаторы, витамины группы В, лечебную гимнастику, гальванические процедуры, режим дня. Задача 94 На профилактическом приеме осмотрен ребенок 3 лет, у которого 3 дня назад появилось расстройство речи после того, как в соседнем доме был пожар. Родился в срок. Разнит соответственно нозрасту, noceji^c-детский сад. Объективно: ребенок замкнут, неохотно вступает в контакт, отказывается прочесть стихотворение, которое хорошо знал накануне. С " трудом произносит слова, повторяя слоги. Рефлексы с рук и ног равномерно оживлены, патологических рефлексов нет. Чувствит-" :;ость сохранена. Гипергидроз, ipenop век и пальцев вытянутых рук. Вопросы 1. Поставьте диагноз 2.Укажите основной енидром при данном страдании ребенка 3.Назндч^тс терапию Эталон ответа 1. Невроз детцкого возраста — заикание. 2. Дизлалней ври ДЦП. 3. Седативную терапию, психотерапию, физические методы лечения, режим дня, занятия с логопедом. Задача 95 На прием обратились родители с дочерью 12 лет, у которой появились припадки. Родилась в срок, развита по возрасту, учится хорошо в общей и музыкальной школах. После того как, не выучив урок, получила двойку и был конфликт в школе, у девочки стали возникать прйладкк без потери сознания. Во время приступа плачет, отмечаются судороги ионического характера с обеих сторон, срывает с себя одежду, ложится на диван, па ушибается. После приступа, который может продолжаться 15 и более минут, помнит о случившемся. Вопросы 1. Какое заболевание у больной?. 2. С какими болезнями нужно провести дифференциальный диагноз? ; 3. Какое лечение назначите больной? Эталон отэета. 1. Истерия. 2. С эпилепсией (большие судорожные припадки). 3. Ссдатнвнах терапия, психотерапия, гипнотерапия, общеукрепляющие средства, физиотерапия, режим дня. Задача 96 Сущность целевых задач рассмотрим на конкретном примере, На амбулаторном приеме врач-педиатр осматривает ребенка одного года, у которого с рождения отмечается общая мышечная слабость, он не держит голову, но СИДИТ. Родился в срок, роды протекали без осложнений. Двое старших детей в семье (трехлетние брат и сестра) больны аналогичным заболеванием. Родители здоровы. При осмотре выявляется общая мышечная гипотония, арефлексия. Ребенок но сидит, психическое развитие его соответствует возрасту. Вопросы 1. О каком заболевании следует думать? 2. Какие параклинические данные могут подтвердить диагноз? 3. Какую терапию следует назначить больному? 4. Какие осложнения могут возникнуть в течении заболевания? 5. Каков тая наследования заболевания? 6. Каков прогноз в отношении рождения ребёнка с подобным заболеванием в семье? Эталон ответа 1. Необходимо учесть анамнестические сведения о врожденном характере заболевания, отсутствие указами на родовую травму и наличие подобной болезни у сибсов. В клинической картине имеются диффузная гипотония и арефлексия без отставания в умственном развитии. Обращаясь к графологически структуре темы, обнаруживаем клинические проявления спинальной амиотрофии Верднига ■— Гоффмана, раннедетская форма. 2.Кроме клинических проявлений, свидетельствующих о поражении периферического двигательного нейрона, необходимо установить уровень его поражения мутем ЭМГ. ..• 3.Учитывая поражение периферического двигательного нейрона, необходимо назначить патогенетическую терапию. 4.Слабость дыхательной мускулатуры может послужить причиной развития пневмонии. 5.Аналогичное заболевание имеется у брата и сестры больного ребенка, что свидетельствует об аутосомно-рецсссивном типе наследования заболевания. 6. Указание на высокую экспрессивность патологического гена (больны еще двое детей в семье) свидетельствует о высохом риске рождения больного ребенка. Задача 97 К врачу обратилась мать с шестилетним сыном, который устает при ходьбе, часто падает, с трудом поднимается по лестнице. Родился в срок, до двух лет развивался хорошо. Слабость мыши у ребенка быстро прогрессирует. В семье аналогичным заболеванием болел брат матери, который умер в возрасте 15 лет. Объективно: «утиная походка». Встает с постели, опираясь руками о бедра. Усилен поясничный лордоз, икроножные мышцы утолщены, уплотнены. Значительно ограничен объем движений в проксимальных отделах тазового, менее плечевого поясов. Отсутствуют рефлексы с рук и ног. «Крыловидные лопатки». Вопросы 1. Какое заболевание можно предположить? 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? : 3. Какие дополнительные исследования назначить больному? 4. Терапия при данном заболевании. Эталон ответа . Миопатию Дюшенна, •■•:.. 2.*С/МИопатией Эрба -— Рота, спинальной амитрофией Кугельберга — Веландер. 3.Исследование сывороточных ферментов, ЭМГ, ЭКГ, биопсию мышц. ч 4.Анаболические гормоны, антихолинэстеразныо средства, :АТФ, поливитаминй, аминокислоты, соли калия, сердечные и сосудорасширяющие средства, переливание крови, физиотерапию. Задача 98 На прием к врачу обратился больной 25 лет, у которого с 12-летнего возраста появилась слабость йог, изменилась походка, стало трудно подниматься по лестнице. Заболевание медленно прогрессирует. Аналогичным заболеванием больна двоюродная сестра 30-летнего возраста. Объективно: «утиная походка», «осиная талия», поэтапное вставание с пола. Имеются умеренно выраженные псевдогипертрофии икроножных мышц. Атрофии мышц туловища, бедер, «крыловидные лопатки». Рефлексы с рук низкие, с ног не вызываются. Вопросы 1. . Какой предположительный диагноз можно поставить? . 2. С каким заболеванием нужно провести дифференциальный диагноз? ■*'""' 3. Какое лечение нужно назначить больному? 4. Каков риск рождения больных детей в данной семье? Эталон ответа 1. Миопатия Эрба — Нота. 2. С .. миопатией Дюшенна, епияальной амиотрофией Кугельберга— Веландер, ■: 3. Антихоликэстеразные препараты, АТФ, аминокислоты, поливитамины, физиотерапию. 4. Риск рождения больного потомства невысок, ко для мальчиков выше, чем для девочек. Задача 99 В поликлинику обратилась больная 17 лет с жалобами на слабость рук и лицевой мускулатуры. Больна с 12 лет. Заболевание медленно прогрессирует..Слабость мышц лица была у деда и матери больной. Объективно: имеется слабость мимической мускулатуры, «176а тапира»,, ограничение объема активных движений в проксимальных отделах верхних конечностей. «Крыловидные лопатки». Отсутствуют рефлексы на руках. Ходит хорошо. Вопросы 5. 103 Каков предположительный диагноз? 6. Каков тип наследования заболевания? 7. Какое нужно назначить дополнительное исследование для уточнения формы болезни? 8. Каков риск наследования болезни? Эталон ответа 1. Ллече-лопаточно-лицсвая миопатия Ландузи — Дежорииа 2. Наследование аутосомно-доминантнос. 3. Необходимые исследования; ЭМГ, биопсия мышц. 4. Риск наследования высок для мужчин и женщин. Задача 1В0 При профилактическом осмотре у девочки 12 лет обнаружена слабость мыцщ обеих голеней. Не может долго стоять на месте, переступает с ноги на ногу. Больна с 9 лет, заболевание медленно прогрессирует. Подобное заболевание имеется у отца. Объективно: походка «стелиаж». Имеются атрофии мин->" в дистальпых отделах голеней и стоп, стопы свисают, легкие атрофии межкостных мышц кистей обеих рук. Снижены карпорадиальные и ахилловы рефлексы. Имеется легкая гипестезия болевой чувствительности:. па ногах в форме «носков». Вопросы - 1. Какой предположительный диагноз можно поставить? 2. С какими заболеваниями 1гужно провести дифференциальный диагноз? 3. Каков тип наследования болезни? 4... Какова необходимая терапия? Эталон ответа 1. Амиотрофия Шарко — Мари. 2. С полиневритом, последствиями полиомиелита. 3. Инелодоваиие йутосемио-домишымм, 4. Антихолинэстеразыые препараты, поливитамины, АТФ, физические методы лечения. Задача 101 На прием х врачу-педиатру обратились родители с ребенком 14 лет. Родился в срок, до 10 лет от сверстников в развитии не отставал, учился хорошо. В последние годы появилось дрожание конечностей, особенно рук, в покое, clan ходить мелкими шагами, резко снизилась успеваемость в школе. В семье есть сестра 16 лет, страдающая аналогичным заболеванием. При осмотре выявляется повышение мышечного тонуса в конечностях по экстраиирамидному типу, роговичное кольцо Кайзера — Флейшера. Интеллект снижен, имеется цирроз печени, пшерсаяивацня.. Вопросы 1. '»' f О каком заболевании следует думать? 2. Какие параклинические данные могут подтвердить диагноз? 3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? ч 4. Какую терапию следует назначить больному? 5. Каков тип наследования заболевания? 6. Какое прогноз рождения больного с аналогичным заболеванием в семье? Эталон ответа 1. Необходимо учесть, что заболевание началось в школьном возрасте и подобные признаки бодезни имеются у сибса. В клинической кзртшге имеется повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, гиперкинезы, деменция, гиперсаяивация, роговичное кольцо Кайзера — Флейшера, цирроз печени. Диагноз: гепатоцерсбральная дистрофия. 2.Кроме клинических симптомов диагноз можно подтвердить исследованием церулоплазмина крови или содержания "медн в крови и моче. Провести пробу Квика — Пытсля (антитоксическая функция печени). ■ ■■■;., 3.Дифференциальный диагноз проводится с ""''эпидемическим энцефалитом, ревматической хореей. '4..Учитывая поражение печени и экстрапирамидной системы, необходимо назначить патогенетическую ■ (пенцнламвн, кулринил, унитиол и др.) и симптоматическую терапию. 5. Учитывая наличие аналогичного заболевания у сестры, следует предположить аутосомно-рецессивный тип наследования заболевания. 6, Указание на повторное проявление заболевания в семье говорит о высоком риске рождения больного ребенка в том же поколении семьи. После знакомства с литературой и рассмотрения приведенного примера решите клинические задачи. Задача 102 ' К врачу обратилась мать с 12-летяей дочерью, у Которой с 8 лет появилась слабость ног, постепенно прогрессирующая. Указаний на подобное заболевание у других детей нет. У матери, не считающей себя больной, с молодости отмечается слабость ног. Объективно: у ребенка имеется нижний парапарез с повышением мышечного тонуса и рефлексов, наличием с. Бабинского с обеих сторон. Расстройств чувствительности и тазовых функций нет. Иа руках рефлексы не изменены. Интеллект сохранен. У матери также обнаружен нижний спастический гшрапарез, но в менее выраженной степени. Вопросы 1. Какое заболевание можно заподозрить? 2. С какими заболеваниями необходимо пдювссл! дифференциальный диагноз? 3. Каков тип наследования болезни? 4. Какую терапию нужно назначить больной? Эталон ответа !, Болезнь Штрюмпелл. 2. С рассеянным склерозом, опухолью спилнога мозга. 3. Аутосомпо-доминантный. 4. Витамины группы В, аминокислоты, АТФ, средства, снижающие мышечный тонус, симптоматические средства. Задача 103 В поликлинику обратился больной 35 лет, у которого в последние 3 года появилось дрожание рук, изменилась речь, ухудшилась память. В трех поколениях семьи имеются 4 больных с подобным заболеванием, один из них лечится а психиатрическом стационаре. При осмотре обращают на себа внимание вычурные быстрые гиперкинезы в конечностях, дизартрия, гримасы лица, мышечная дистопия, интеллект значительно снижен. Вопросы 1. Каков предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальный диагноз? ... 3. Каков тин наследования заболевания? ^v> 4. Какое нужно назначить лечение? Эталон ответа. 1. Хорея Гентингтона. .,', 2. С ревматической хореей, ГЦД, атаксией П. Мари, Фрядрейха. . * 3. Аутосомно-доминштныи, 4. Витамины груплы В, АТФ, аминокислоты, антахолиюстеразиые средства, симптоматические средства. Задача 104 На прием обратился отец с ребенком 9 лет, у которого в/последние 2т-3 года появилось расстройство походки, расстройство речи, стал хуже учиться. Аналогичным заболеванием в семье как-будто никто не страдает. При осмотре обнаружена скандированная речь, неуверенность при координационных пробах с двух сторон, снижение рефлексов на ногах, деменция. Деформация стон по типу «полой стопы». Вопросы 1. О каком заболевании пужпо подумать?
