Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Медицинский колледж им. В. М. Бехтерева» Программа обучения по специальности 34.02.01 «Сестринское дело» Реферат по МДК 0203 раздел «Основы реаниматологии» на тему: «Острая печёночная недостаточность: причины, диагностика, интенсивная терапия, работа медицинской сестры» Студент: Масловский Сергей Вячеславович Группа: 40 ВО Руководитель: Ермакова Яна Александровна Санкт-Петербург 2020 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 3 ГЛАВА 1. ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКВНОВЕНИЯ ........................................................................ 4 ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ .......................................................................................... 6 ГЛАВА 3. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ ........................................................................................ 9 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... 15 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................................... 16 2 ВВЕДЕНИЕ Актуальность. По данным ВОЗ, острая печеночная недостаточность (ОПечН) занимает 3-е место в мире после сердечно-сосудистой и онкологической патологий, что связано с ухудшением экологического состояния окружающей среды, снижением уровня жизни людей, ухудшением качества пищевых продуктов, увеличением потребления некачественного алкоголя, широким распространением вирусных инфекций. Обширный спектр нарушений функции печени варьирует от умеренных до фульминантной. [2] Особенностями течения заболеваний печени являются высокий уровень летальности в остром периоде болезни (90 %), значительная частота хронизации процесса (цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома) с развитием инвалидности, ухудшение качества жизни, сокращение ее продолжительности, низкая выживаемость (17 на 100 тыс.). Цель данной работы – изучить особенности течения острой печеночной недостаточности. Для достижения цели, мною были поставлены следующие задачи: 1. Дать определение острой печеночной недостаточности, охарактеризовать основные причины; 2. Изучить основные методы диагностики острой печеночной недостаточности; 3. Рассмотреть проведение интенсивной терапии при острой печеночной недостаточности, а так же работу мединиской сестры при данной патологии. 3 ГЛАВА 1. ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКВНОВЕНИЯ Острая печеночная недостаточность – это быстро прогрессирующее, угрожающее жизни состояние, которое возникает, когда происходит массивное повреждение печени с некрозом паренхимы печени. Развитие острой печеночной недостаточности говорит о потере функции печени на 8090%. Состояние характеризуется быстрым в течение нескольких дней или недель развитием печеночной энцефалопатии и коагулопатии с геморрагическим синдромом. Этим синдромам обычно предшествует продромальный период болезни, проявляющийся тошнотой, рвотой, желтухой. В случаях, когда острая печеночная недостаточность является результатом передозировки ацетаминофена (парацетамола) или отравлением мухоморами или имеет ишемический генез, энцефалопатия может предшествовать развитию желтухи и продромальный период болезни отсутствует. [4] Очень часто острая печеночная недостаточность осложняется развитием полиорганной недостаточности, в том числе сердечно-сосудистой, почечной недостаточности, что ухудшает прогноз для пациентов. Этиология острой печеной недостаточности. Вирусные гепатиты • Гепатит A, B, C, D, E, серонегативный гепатит. • Herpes simplex, cytomegalovirus, чаще у иммунокомпрометированных пациентов. Прием лекарственных препаратов • Ацетаминофен (парацетамол). • Противотуберкулезные препараты. • Наркотики (экстези, кокаин). 4 • Идиосинкразия на антиконвульсанты, антибиотики, НПВС. • Аспирин у детей может привести к развитию синдрома Рея. Токсины • Четыреххлористый углерод, фосфор, Amanita phalloides (мухомор), алкоголь, сурогаты алкоголя Сосудистые причины Ишемия, вено-окклюзионная болезнь, синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен). Беременность Острая печеночная недостаточность при беременности, HELLP– синдром (гемолиз, повышение печеночных ферментов, снижение уровня тромбоцитов). Другие • Болезнь Вильсона-Конговалова, аутоиммунные заболевания, лимфома. • Травма. 5 ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Несвоевременная запоздалая диагностика острой печеночной недостаточности не редкость и часто имеет катастрофические последствия для пациента. Следует помнить о наиболее частых причинах заболеваний печени – вирусных, токсических, лекарственных поражениях печени. Также нельзя забывать о существовании наследственных заболеваний печени, которые могут привести к развитию острой печеночной недостаточности. Важно установить, было ли употребление наркотиков, алкоголя, путешествие за границу или воздействие промышленных химикатов. [7] Наличие желтухи, оперативного вмешательства на желчных путях, травмы может указать на паренхиматозное повреждение печени. Наличие в анамнезе тромбозов или первый триместр беременности являются факторами риска развития синдрома Бадда-Киари. Диагностика острой печеночной недостаточности осложняется тем, что это состояние встречается достаточно редко, развивается стремительно и его симптомы на начальных стадиях носят неспецифический характер, то есть могут быть вызваны другими заболеваниями. При подозрении на печеночную недостаточность большое значение имеют лабораторные исследования. [1] АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза) – печеночные ферменты, которые попадают в кровь при повреждении ткани печени. При острой печеночной недостаточности могут быть повышены. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, присутствующий во всех тканях организма и участвующий в энергетическом обмене. При повреждении печени его активность увеличивается. 6 Билирубин общий – при острой печеночной недостаточности может быть повышен преимущественно за счет прямой (связанной) фракции. Протромбиновый индекс. Протро мбин – предшественник тромбина, который участвует в образовании сгустков крови. Анализ применяют, чтобы определить скорость свертываемости крови. При острой печеночной недостаточности протромбиновый индекс мо жет быть повышен, что указывает на увеличение времени свертывания крови. Фибриноген – фактор свертываемости крови, который синтезируется клетками печени. При повреждении печеночной ткани его уровень может быть снижен. Общий белок сыворотки. При острой печеночной недостаточности уровень общего белка бывает снижен за счет уменьшения количества альбуминов – основных белков плазмы крови, которые синтезируются в печени. Снижение их количества говорит о повреждении клеток печени и нарушении ее синтетической функции. [1] Холестерол общий – вещество, которое синтезируется в печени и является элементом клеточных мембран, предшественником желчных кислот и некоторых гормонов. При печеночной недостаточности уровень холестерола может быть понижен, что указывает на нарушение синтетической функции печени. Гепатиты А, В, С. Гепатит рассматривается как возможная причина острой печеночной недостаточности. Скрининговое исследование на предмет наличия наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ. Определение соединений, которые могли стать причиной разрушения клеток печени. Дополнительные методы исследования 7 УЗИ органов брюшной полости. Его используют для того, чтобы выявить увеличение печени, наличие жидкости в брюшной полости (асцит), внутренние кровотечения. Биопсия печени. Взятие образца ткани печени с помощью тонкой полой иглы, которая вводится через кожу брюшной стенки после анестезии. При микроскопии взятого образца определяется нарушение структуры печени, повреждение клеток. 8 ГЛАВА 3. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ Выживаемость пациентов зависит от интенсивной терапии этого состояния и глубокого понимания важных функций, утр ачиваемых при повреждении печеночных клеток. Для ранней диагностики осложнений ОПечН мониторируют показатели (температура тела, пульс, артериальное давление, сатурация кислорода, водный баланс, диурез) с ежечасной их регистрацией. Устанавливают венозный, мочевой катетеры, назогастраль-ный зонд. Для предотвращения эрозий и кро вотечения из желудочно-кишечного тракта назначают антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов. Ежедневно с помощью перкуссии определяют размеры печени и отмечают ее нижний край на коже передней брюшной стенки. Результаты измерения размеров печени верифицируют с помощью ультразвукового исследования. [8] Основными принципами интенсивной терапии ОПечН являются: 1. Этиотропная терапия при вирусных гепатитах, устранение причины. 2. Мероприятия, направленные на элиминацию триггерных, разрешающих и отягощающих факторов ОПечН: — устранение повышенного катаболизма белка (профилактика инфекции, гематом, травмы, операции, гипоксии, дефицита альбумина); — профилактика желудочно-кишечных кровотечений; — устранение дополнительной интоксикации (прием алкоголя, лекарств, инфекция, запор); — недопустимость стимуляции ГАМК-рецепторов (отказ от приема барбитуратов, фено-тиазинов, бензодиазепинов); — профилактика метаболических нарушений (гипогликемия, ацидоз); 9 — профилактика электролитных нарушений (дефицит натрия, калия, кальция, фосфора); — профилактика гипоксии, гиповолемии, гипотензии; — профилактика подавления факторов синтеза мочевины (прием диуретиков, дефицит цинка). 3. Соблюдение диеты с достаточным количеством калорий (1,5—2 тыс. кал), так как все процессы детоксикации аммиака являются энергозависимыми. Диетотерапия до лжна быть направлена на ограничение поступления белка с пищей и увеличение потребления пищевых волокон. Временно ограничить количество белка в сутки: при латентной ПЭ — до 40 г/сут (0,6 г/кг массы тела), при 1—11 стадии ПЭ — до 30 г/сут (0,4 г/кг), при Ш—ГУ стадиях ПЭ — 20 г/сут. В рационе п ациентов с ПЭ белок должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения ввиду их лучшей переносимости. Растительные белки богаты орнитином и аргинином и содержат меньше метионина и ароматических аминокислот. 4. Уменьшение образования кишечных токсинов: — Санация кишечника. С целью уменьшения образования аммиака в кишечнике и поступления его и других токсических метаболитов в кровеносное русло, коррекции нарушения моторики тонкой кишки применяется неадсорбируемый дисахарид (1,4-0-Ъ-Б-галактопиранозил-Бфруктоза) — лактулоза. Лактулоза снижает внутрикишечный рН, ингибирует размножение бактерий-аммониепродуцентов, нарушает всасы вание аммиака и аминосодержащих соединений, способствует их утилизации и быстрому выведению из кишечника с калом, а также препятствует расщеплению 10 глутамина в слизистой оболочке кишки. Внутрь лактулозу принимают длительно в виде порошка по 20—30 г 3 раза в сутки, в виде сиропа по 15—30 мл 3—5 раз в день после еды или ректально (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через 2—3 ч до появления послабляющего эффекта. После выхода больного из коматозного состояния лактулозу назначают в дозе 20 г 2—3 раза в день. С этой же целью применяют маннит, сернокислую магнезию. — Антибиотики, подавляющие аммониепроду-цирующую кишечную микрофлору. Предпочтение отдают препаратам с минимальным побочным действием — фторсодержащим хинолонам (норфлоксацин, ципрофлоксацин), назначаемым в течение 5 сут., а также рифаксимину в суточно й дозе 1200 мг с длительностью курса 1—2 нед. Показано назначение метронидазола в дозе 250 мг 4 раза в сутки. 5. Наличие повышенного уровня бензодиазепинов (стимуляторов ГАМК-рецепторов) в ткани мозга стало основанием для использования в терапии ПЭ антагониста бензодиазепиновых рецепторо в — флумазенила внутривенно струйно в дозе 0,2—0,3 мг, затем капельно 5 мг/ч с последующим переходом на пероральный прием в дозе 50 мг/сут. На фоне приема препарата отмечают уменьшение выраженности церебральной дисфункции у пациентов. 6. Назначение аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин и валин) для предотвращения поступления ложных нейромедиаторов в ЦНС. Положительный клинический эффект инфузий аминокислот с разветвленной цепью связан с уменьшением белкового катаболизма в печени и мышцах и улучшением обменных процессов в головном мозге. Аминокислоты с разветвленной цепью являются важным источником белка для пациентов с ПЭ, ограниченных в получении пищевого белка. 11 7. Гепатотропная терапия. Гепатопротекторы — группа лекарственных средств природного (растительного и животного) и синтетического происхождения, с различными механизмами действия, эффект которых заключается в повышении устойчивости печени к действию патогенных факторов, усилении процессов ее регенерации и нормализации функциональной активности. Работа медицинской сестры при заболеваниях печени. При обследовании больных с заболеваниями печени нужно учитывать все характерные жалобы: локализация боли, иррадиация, интенсивность, время возникновения (связь с приемом пищи), диспепсические явления, наличие поносов, запоров, слизи и крови, вздутие живота. Медицинская сестра должна обратить внимание на перенесенные заболевания, на условия быта и труда, на вредные привычки больного, также следует учитывать наследственность больного. [15] При осмотре необходимо учитывать положение больного в постели, состояние слизистой оболочки языка, цвет кожных покровов, очень важно наличие печеночных знаков, например, сосудистых звездочек, размеры и форму живота, выраженность венозного рисунка. Медицинская сестра должна принимать непосредственное участие в подготовке больных к различным исследованиям, должна уметь производить промывание желудка, постановку различных видов клизм, собрать кал для исследования. В обязанности медицинской сестры также входит заполнение медицинской документации, при необходимости - сопровождение больных к месту обследования. [15] Медицинская сестра должна уметь правильно произвести извлечение желудочного и дуоденального содержимого. При этой 12 процедуре больного необходимо успокоить, объяснить цель процедур ы, возможные эффекты. Рентгеноскопию желудка проводят натощак, медицинская сестра должна проследить, чтобы больной до исследования не пил воду, не принимал лекарства, не курил. К холецистографическому исследованию больного готовят соответствующим образом: за 2 суток до исследования назначают бесшлаковую диету, накануне вечером после легкого ужина ставят очистительную клизму. Контрастное вещество принимают двумя порциями: первую порцию дают больному за 12 ч до исследования, вторую за 4 ч. Перед гастродуоденоскопией больного н акануне вечером кормят не позднее 20 ч, утром запрещается употребление воды, пищи, курение. При подготовке к колоноскопии за трое суток до исследования больному назначают безшлаковую диету, накануне в 15 ч дают 50 мл касторового масла, вечером в 20 ч и утром в день исследования ставят очистительные клизмы. У больных с заболеваниями печени могут возникать следующие проблемы: 1) незнание принципов р ационального питания; 2) незнание принципов адекватного питания; 3) незнание принципов диетического питания; 4) невозможность самостоятельного приема пищи или жидкости; 5) страх перед возможным недержанием кала или мочи; 6) неудобства, связанные с использованием судна и мочеприемника; 7) употребление невкусных блюд; 8) возможность развития пролежней. 13 Особое внимание следует уделять больным, имеющим колостому, при наличии которой происходит неконтролируемое выделение кала в специальную емкость - калоприемник. Такие больные чаще всего испытывают трудности психологического характера, связанные с физиологическими отправлениями. Медицинская сестра должна помочь решить проблемы больного, научить обращаться с калоприемником, способам ухода за стомой. Медицинская сестра должна знать принципы диетотерапии больных с заболеваниями печени. Пища должна быть максимально щадящей, исключаются механические, термические и химические раздражители, питание больного должно быть дробным. Медицинская сестра должна обсудить вместе с больным цели предстоящего ухода. Чтобы накормить больного, который не имеет возможности принимать пищу самостоятельно, необходимо узнать, в какой последовательности он обычно принимает пищу, проверить температуру горячих напитков, предложить прополоскать рот после еды. Медицинская сестра должна рассказать, какой режим наиболее благоприятен для данного больного, какой пище стоит отдавать предпочтение, какие осложнения могут возникнуть у больного при несоблюдении рекомендаций. Медицинская сестра должна знать принципы рационального питания при тех или иных заболеваниях желудка, следить за питанием больного и передачами из дома, следить за стулом, создать необходимый охранительный режим, оказывать различную помощь больному по уходу. Медицинская сестра должна знать основные жалобы и симптомы больных с заболеваниями печени; принципы ухода, лечения, наблюдения и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта. 14 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Под острой печеночной недостаточностью понимают тяжелое острое поражение печени, сопровождающееся энцефалопатией и нарушением синтетической функции печени (МНО ≥1,5) у п ациентов без предсуществующей хронической патологии печени. Хотя возможные этиологические факторы разнообразны, ведущее место в этиологии у взрослых пациентов занимают вирусы гепатитов B, E, A и ацетаминофен. Вне зависимости от причины, все пациенты с острой печеночной недостаточностью должны быть обследованы и подготовлены к возможной трансплантации печени. В ходе работы, были проанализированы основные причины острой печеночной недостаточности, раскрыты основные этапы проведения интенсивной терапии при данной патологии, а так же описана ро ль медицинской сестры на данном этапе. Таким образом, цели и задачи достигнуты. 15 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Герок, Вольфганг Заболевания печени и же лчевыделительной системы / Вольфганг Герок, Хуберт Е. Блюм. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 200 c. 2. Думанский Ю. В., Кабанова Н. В., Верхулецкий И. Е., Си непупов Н. А., Осипов А. Г., Синепупов Д. Н. Острая печеночная недостаточность // МНС. 2012. №6 (45). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ostrayapechenochnaya-nedostatochnost (дата обращения: 15.12.2020). 3. Жанузаков М.А., Джетписова Т.А., Камильжанова Б.Т., Сарханбаева Г.К., Алимжанова А.Б., Баишева И.С., Джалилова Г.К., Шадиева К.Ш., Мейман Сайран Печеночная недостаточность: диагностика и лечение // Вестник АГИУВ. 2013. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/pechenochnaya-nedostatochnost-diagnostika-ilechenie (дата обращения: 15.12.2020). 4. Ивашкин В.Т, Маевская М.В. «Алкогольно-вирусные заболевания печени». - Издат. Литтерра, 2011. - 160 с. 5. Исраилова В. К., Айткожин Г. К. Современные представления о печеночной недостаточности и методы их лечения // Вестник хирургии Казахстана. 2012. №1 (29). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-predstavleniya-o-pechenochnoynedostatochnosti-i-metody-ih-lecheniya (дата обращения: 15.12.2020). 6. Камышников, В. С. Клинико-лабораторная диагностика заболеваний печени / В.С. Камышников. - М.: МЕДпресс-информ, 2014. 611 c. 7. Лукашик Светлана Петровна, Карпов Игорь Александрович, Яговдик-Тележная Елена Николаевна, Юркевич Игорь Викторович Острая печеночная недостаточность // Мир вирусных гепатитов. 2013. №1. URL: 16 https://cyberleninka.ru/article/n/ostraya-pechenochnaya-nedostatochnost-1 (дата обращения: 15.12.2020). 8. Натальский А.А., Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Песков О.Д. Современные представления о печеночной недостаточности в хирургии // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2014. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-predstavleniya-o-pechenochnoynedostatochnosti-v-hirurgii (дата обращения: 15.12.2020). 9. Подымова, С. Д. Болезни печени / С.Д. Подымова. - М.: Медицина, 2005. - 768 c. 10. Плеханов Александр Николаевич Острая печеночная недостаточность проблемы и перспективы их решения // Acta Biomedica Scientifica. 2012. №5-2 (87). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ostrayapechenochnaya-nedostatochnost-problemy-i-perspektivy-ih-resheniya (дата обращения: 15.12.2020). 11. Радченко В.Г. «Заболевания печени и желчевыводящих путей». - Издат. СпецЛит, 2011. - 860 с 12. Романова Е.И., Е. Л. Красавцев Современные аспекты гепатопротективной терапии // Проблемы здоровья и экологии. 2007. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-aspekty- gepatoprotektivnoy-terapii (дата обращения: 15.12.2020). 13. Трухан Д.И., Викторова И.А., Сафонов А.Д. «Болезни печени». - Издат. Фолиант, 2010. - 264 с. 14. Шулутко, Б. И. Болезни печени и почек / Б.И. Шулутко. - М.: Санкт-Петербургский Государственный санитарно-гигиенический медицинский институт, 2007. - 480 c. 15. Яромич И.В. «Сестринское дело и манипуляционная техника». - Минск/Издат. Вышэйшая школа, 2011. - 568 с. 17
