Черняк М.І. 1м-18-1 История болезни ФИО: Петров Петр Петрович Возраст: 40 лет Семейное положение: женат, детей нет Место проживания: г. Харьков Место работы: учитель Доставлен в больницу бригадой скорой помощи 05.04.2021 в 15.00 Жалобы Кинжалоподобная боль в эпигастрии, напряжение мышц брюшной стенки , рвота, сухость во рту, жажда, тошнота, внезапная слабость. Детализация жалоб: Боль началась внезапно: резкая,острая, изначально локализировалась в эпигастрии и правом подреберье, затем распространяется по всему животу. Боль резко усиливалась при движении и кашле. Больной отмечает, что в течении 30 минут после начала болей, его брюшная стенка стала «твердая, как доска». Наблюдались общие диспептические расстройства, такие как рвота ( 2 раза) и сухость во рту. Anamnes morbi Считает себя больным с 2010 года, когда больной обратился в МКБ № 17 с жалобами на увеличение аппетита, умеренные боли ниже грудины натощак, которые утихали поле приема пищи, изжогу, потерю веса. На основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологически диагностирована язвенная болезнь ДПК. Была назначена медикаментозная терапия и диета, после чего состояние пациента значительно улучшилось. Больной отмечает обострение болезни в марте 2013: приступы боли участились, боль имела режущий характер, отмечал общую слабость, тошноту, кислую отрыжку, в следствии чего проходил лечение в МКБ № 17. В результате консервативной терапии был достигнут положительный эффект. Больной отмечает отрицательную динамику с середины марта 2021 года, ухудшение вышеописанных симптомов, появление дегтеобразного кала, по словам пациента, похудел на 4 кг с момента обострения болезни. В больницу не обращался. Принимал в данный период Альмагель, незначительно улучающий самочувствие. Связывает ухудшение здоровья со стрессом на работе и нарушением диеты. Был госпитализирован бригадой скорой помощи 05.04 2021 в хирургическое отделение с клиникой острого живота. Anamnes vitae Родился в 01.02.1981 году в Харькове, первым ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 11 классов средней школы, учился Харьковском национальном педагогическом университете им. Г.С. Сковороды. Характеристика работы: с 2004 года работает учителем старших классов в школе № 16 . Трудовая деятельность сопряжена со эмоциональными и умственными нагрузками. Питание нерегулярное, диету соблюдает нерегулярно. Жилищно-бытовые условия хорошие. Перенесённые заболевания: ветряная оспа, ОРВИ Операций, донорства не было. В 1998 году перелом лучевой кости. Туберкулёз, ВИЧ, гепатит у себя и родственников отрицает. Курит, иногда употребляет алкоголь. Наркотические вещества не употребляет. Женат,детей нет. Наследственность отягощена: по линии матери- хроническая язвенная болезнь ДПК. Аллергический анамнез: больной отрицает какие-либо аллергические реакции. Status presents Общее состояние больного тяжелое, положение вынужденное - сидит, охватив руками согнутые в коленях ноги ("поза мадонны"), сознание ясное, выражение лица страдальческое; артериальное давление понижено, пульс замедлен. Тип телосложения - астенический: рост 178, масса тела 65 кг. Температура тела – 38,3С. Кожные покровы бледные, влажные, холодный пот. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Status localis Органы пищеварения:. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Наблюдается вздутие живота. Пальпация. При поверхностной пальпации напряжение всей передней брюшной стенки Перкуторно отмечается исчезновение "печеночной тупости". При перемещении на левый бок по подмышечной линии определяется тимпанит. Диагностика Инструментальные методы исследования 1. На основе клинической картины и анамнеза можно сделать предположение, что это не прикрытое прободение язвы ДПК 2. При проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявлено наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость под правым куполом дифрагмы. 3. УЗИ 4. Эндоскопическая, гастродуоденоскопия 5. Лапароскопия Лабораторные методы исследования: анализы крови общий и биохимический; Синдромы 1. 2. 3. 4. 5. Болевой Диспептический Мальабсорбции, мальдегестии Геморрагический Интоксикации
