Министру имущественных и земельных отношений Карачаево-Черкесской Республики ___________________________________________ от __________________________________________, Ф.И.О. руководителя ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Полное и сокращенное официальное наименование заявителя, юридический адрес и место его фактического нахождения Заявление о предоставлении лицензии на право пользования участком недр без проведения торгов 1. Заявитель _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 2. Реквизиты государственной регистрации _______________________________ ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 3. Почтовый адрес ______________________________________________________ ______________________________________________________________________ телефон ____________ факс _____________ e-mail ___________________________ 4. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность __________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. Место расположения участка недр и цели его использования____________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 6. Основания предоставления в пользование участка недр (согласно пункта г статьи 4 Закона Карачаево-Черкесской Республики от 25.01.2006 № 11-РЗ «О порядке пользования участками недр, местного значения на территории Карачаево-Черкесской Республики»_______________________________________ 7. Предпринимательская цель заявителя, перечень намечаемых работ, масштабы и сроки их осуществления ______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 8. Перечень прилагаемых документов ____________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Дата М.П. Подпись __________________