Приложение № 3 Утвержден приказом департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Костромской области от «_____» января 2009 года № ______ БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ Председателю комиссии по рассмотрению заявлений на получение лицензии на право пользования участками недр на территории Костромской области 156013, г. Кострома, пр. Мира, д.128А ЗАЯВЛЕНИЕ на получение лицензии (внесение изменений в лицензионное соглашение) на право пользования недрами с целью __________________________________________________________ 1) ________________________________________________________________ (данные о предприятии-заявителе, включая место его основной деятельности, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя предприятия, юридический адрес, ____________________________________________________________________ банковские реквизиты, телефон, факс, Е-mail), его хозяйственные ____________________________________________________________________ взаимоотношения с финансовыми и производственными партнерами) ____________________________________________________________________ 2). _________________________________________________ (данные о руководителе или владельце предприятия-заявителя и лицах, ____________________________________________________________________ которые представляют это предприятие при получении лицензии) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________ 3).__________________________________________________ (данные о финансовых возможностях предприятия-заявителя, необходимые ____________________________________________________________________ для выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ 4). _________________________________________________________________ (данные о технических возможностях предприятия-заявителя, ____________________________________________________________________ а также других предприятиях, привлекаемых им в качестве подрядчиков) _____________________________________________________________________ Страница 1 ________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 5). __________________________________________________________________ (информация о предыдущей деятельности предприятия-заявителя, включая список _____________________________________________________________________ государств, в которых оно осуществляло свою деятельность в последние 5 лет) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 6). __________________________________________________________________ (предложения предприятия-заявителя по условиям пользования недрами (целевое _____________________________________________________________________ назначение и вид работ, местоположение и описание пространственных границ участка недр) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Приложения: пакет документов согласно приложениям №1, №2, №3, Положения о порядке оформления, государственной регистрации и выдачи лицензий на право пользования участками недр с целью разработки (разведки добычи), месторождений общераспространенных полезных ископаемых и участков недр местного значения (в том числе участков недр местного значения, используемых для строительства и эксплуатации подземных сооружений, не связанных с добычей полезных ископаемых) на территории Костромской области, утвержденного постановлением администрации Костромской области от «___» ________ 2008 г. № _______ Подпись руководителя и печать предприятия-заявителя ________________________________________ (Заявление оформить на бланке предприятия или проставить угловой штамп, указать дату подачи заявления и исходящий номер). Справки: т.55-82-13, 55-69-31; факс 51-35-91 Страница 2