ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Клинический диагноз: Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, неконтролируемая. Диффузный бронхиолит Осложнение: Вентиляционные нарушения 3 степени по обструктивному типу. Сопутствующее: Хронический полипозный полисинусит вне обострения. Искривление перегородки носа. Хронический тонзилит ТАФ 2.Образование правого надпочечника. Куратор-студент: (фамилия, имя, отчество) лечебный факультет Москва Жалобы: Предъявляет жалобы на приступообразный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой, густой мокроты желтого цвета, эпизоды затрудненного дыхания, ночные приступы удушья чаще одного раза в неделю, одышку при незначительных физических нагрузках и при разговоре. История заболевания (Anamnesis morbi): Со слов пациента, курение в течении 20 лет по одной пачке сигарет в день(ИК=20 пачка/лет), с 2005 г. не курит. С 2009 г. страдает бронхиальной астмой. Постоянно наблюдается и обследуется в ГКБ 31 по месту жительства, принимает базисную терапию в виде Симбикорта 160/4.5мкг по 1 вдоху 2 раза в сутки. На фоне переохлаждений отмечает частые обострения до 3-4 раз в год. Неоднократно проходил лечение в стационаре. В декабре 2018 г. был госпитализирован в УКБ №3, при обследовании: ИгЕ 390 МЕ/мл, на ФВД-ОФВ1 = 38%, ЖЕЛ – 62%, генерализованная эмфизематозная обструкция. На КТ ОГК: изменения по типу «дерева в почках» в S1,S2, справа – признаки бронхиолита. Выраженные признаки хронического бронхита, эмфиземы легких. Проводилась терапия симбикортом, в/в инфузия эуфиллина с дексаметазоном. После проведения терапии – состояние улучшилось. В сентябре 2019 г. пациент обратился в поликлинику по месту жительства, в связи с усилением жалоб на затрудненное дыхание и приступы удушья. Была выполнена R ОГК, по результатам которой не исключена правосторонняя бронхопневмония, по поводу которой пациент лечение не получал, в связи с высоким риском лекарственной непереносимости. Жалобы нарастали, состояние ухудшалось, пациент был госпитализирован для лечения в УКБ №4. При бактериологическом обследовании мокроты выделены микроорганизмы Rothiamucilaginosa 1х105 КОЕ/мл, на КТ – апикальные спайки в обоих легких, очаг в нижней доле левого легкого. На ФВД – выраженная обструкция, ЖЕЛ умеренно снижена. Проводилась а/б терапия (цефтриаксон), в/в эуфиллин, дексаметазон 8 мг в/в струйно, ингаляционная терапия ИГКС. Выписан с улучшением. Консультация аллерголога от 11. 19 – лекарственная непереносимость пенециллина, метипреда, дексаметазона, сальбутамола, преднизалона, бекламетазона, беродуала; поливалентная сенсебилизация. В качестве базисной терапии пациент принимает Симбикорт 160/4,5мкг по 2 вдоха 2 раза в день. Последние два месяца вновь стал нарастать приступообразный кашель, участились приступы затрудненного дыхания, в связи с чем пациент обратился в ЛДО УКБ №1 для обследования и лечения. История жизни (Anamnesis vitae): Общебиографические сведения: родился в 1964 году в Москве. В настоящее время проживает в Москве. Детство: в детские и юношеские годы рос и развивался в соответствии; в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, вел активный образ жизни. Профессиональный анамнез: высшее экономическое образовании, работал по образованию. В данный период жизни – не работает. Бытовой анамнез: в настоящее время жилищно-санитарные условия хорошие. Питание полноценное, разнообразное. Перенесенные заболевания: в детстве отмечает ОРВИ 1 раз в год, ветряную оспу, краснуху. Туберкулез, сифилис, ВИЧ отрицает. Операции: полипотомия в 2010 году; в 2009 году выявлена бронхиальная астма. Эпидемиологический анамнез: в контакт с инфекционными и высоко лихорадящими больными не вступал. Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез: лекарственная непереносимость пенециллина, метипреда – анафилактический шок, дексаметазона и преднизолона крапивница, сальбутамола, бекламетазона. Хронические интоксикации: курение в течении 20 лет по 20 сигарет в день, с 2005 года – не курит. Употребление алкоголя – редко. Употребление наркотических веществ отрицает. Наследственность отягощена по материнской линии, по части бронхиальной астмы; по отцовской линии, по части сахарного диабета. Status praesens communis Общее состояние больного: средней степени тяжести. Положение больного в постели вынужденное, сидя на кровати, свесив ноги вниз, наклонив туловище несколько вперед. Выражение лица спокойное, эмоции сдержаны. Больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Температура тела 36,5С. Рост 179 см. Вес 74 кг. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Эпигастральный угол равен 90°. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: чистые, обычной окраски. Участков пигментации, высыпаний, расчесов, геморрагий, рубцов, сосудистых звездочек и отеков нет. Кожные покровы обычной влажности. Тургор снижен. Ногти не деформированы. Волосяной покров: умеренно развит, в соответствии с возрастом, оволосенение по мужскому типу. Подкожная жировая клетчатка: умеренно развита, распределена равномерно. Мышцы: умеренно развиты. Болезненности при пальпации и уплотнений нет. Тремор конечностей не отмечается. Атрофии и гипертрофии отсутствуют. Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые до 1 см в диаметре, округлой формы, безболезненны, мягкие, эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями и между собой. Костно-суставной аппарат: Суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, безболезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Позвоночник не искривлен. Органы дыхания: частота дыхания – 18 дыхательных движений/мин. Дыхание ритмичное, смешанного типа. Носовое дыхание не затруднено. Область придаточных пазух при пальпации безболезненная. Голос четкий. Форма грудной клетки правильная, коническая. Правая и левая стороны симметричные. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. При глубоком вдохе подвижность не ограничена. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ребра имеют косой ход в передне-заднем направлении. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно, ключицы расположены симметрично. При пальпации болезненность по окологрудинной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным, подлопаточным и паравертебральным линиям с правой и левой сторон не определяется. Голосовое дрожание в девяти парных точках и резистентность не изменены. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек: Спереди справа: 4,5 см выше уровня ключицы. Спереди слева: 4,5 см выше уровня ключицы. Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа – 8см, слева – 7,5см. Нижние границы легких: Топографические Линии Правое легкое Левое легкое Окологрудинная 6 ребро - Среднеключичная 7 ребро - Передняя подмышечная 8 ребро 8 ребро Средняя подмышечная 9 ребро 10 ребро Задняя подмышечная 10 ребро 10 ребро Лопаточная 11 ребро 11 ребро Околопозвоночная Остистый отросток 12 Остистый отросток 12 грудного позвонка грудного позвонка При аускультации над симметричными участками легочных полей справа и слева выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы в обоих легких. Сатурация – 98%. Органы кровообращения: Осмотр: сердечного горба, патологической и атипической пульсации в области сердца не выявлено. Сердечного толчка нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсация в эпигастральной области, под печенью, в яремной ямке не определяется. Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5см кнаружи от l.medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, сильный, резистентный, площадь =2 см. Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца нет, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. ЧСС = 65 удара/мин. Ритм правильный. Исследование сосудов: в области сердца и крупных сосудов патологической пульсации нет. При осмотре и пальпации лучевых, бедренных, подколенных артерий и тыла стоп эластичность снижена. Вены области шеи не выбухают. Пульсация лучевой артерии прощупывается на обеих руках. Пульс правильный, синхронный, ритмичный, твердый, полный, составляет 65 уд/мин. Дефицита пульса нет. При аускультации аорты и артерий патологических шумов не обнаружено. Артериальное давление на правой и левой руках 140/90 мм. рт. ст. Варикозных расширений, уплотнений по ходу вен и болезненности нет. Органы пищеварения: Осмотр: язык влажный, обложен белым налетом у корня. Слизистая полости рта розового цвета, без изменений, язв, трещин и эрозий нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот округлый, не увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических движений нет. Подкожных венозных анастомозов по типу «голова медузы» не обнаружено. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, температура на симметричных участках одинаковая, сухой, брюшные мышцы расслабленны. Патологических образований, расхождения мышц по белой линии живота, синдрома раздражения брюшины нет. Органы мочевыделения: припухлости, отека и гиперемии в почечной области нет. Почки в 5 положениях (стоя, лежа, на правом и на левом боку, коленнолоктевом положении) с правой и левой сторон не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Со стороны половых органов патологии не выявлено. Нервная и эндокринная системы: Сознание ясное, речь внятная, поведение адекватное, хорошо ориентируется в пространстве и времени, координация сохранена, на контакт идёт хорошо. Тремор конечностей отсутствует. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена. Зрачки круглой формы, средних размеров. Реакция на свет прямая, живая, содружественная, Аккомодация и конвергенция не нарушена. Движения глазных яблок в полном объеме. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненна, мягкоэластичной консистенции. Симптомов гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развит по мужскому типу. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не обнаружено. Комментарии: На основании жалоб пациента(приступообразный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой, густой мокроты желтого цвета, эпизоды затрудненного дыхания, ночные приступы удушья чаще одного раза в неделю, одышку при незначительных физических нагрузках и при разговоре) возможно предположить патологию дыхательной системы. На основании данных объективного обследования(перкуторно коробочный звук, аускультативно жесткое дыхание с сухими, свистящими, диффузно рассеянными хрипами в обоих легких) возможно предварительно поставить диагноз Бронхиальная астма. Предварительный диагноз и его обоснование: Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, неконтролируемая. Диффузный бронхиолит Сопутствующее: Хронический полипозный полисинусит вне обострения. Искривление перегородки носа. Хронический тонзилит ТАФ 2.Образование правого надпочечника. План дополнительных методов обследования больного Лабораторные: 1 Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, определением СОЭ, гемоглобина. Цель выявить признаки неспецифического воспаления. 2. Биохимия крови. 3. Коагулограмма(фибриноген) 4. IgE, c целью выявить уровень аллергизации в организме. 5. Общий анализ мокроты (макросвойства). 6. Анализ мокроты на МБТ. 7. Бактериологический анализ мокроты (определение возбудителя). 8. Анализ кала на яйца гельминтов для исключения гельминтозов. 9. Общий анализ мочи. Функциональные: 1 Спирография для изучения функции внешнего дыхания. 2 ЭКГ для исключения участия в патологическом процессе сердечно-сосудистой системы. 3 КТ Консультация специалистов: ЛОР, в связи с сопутствующими заболеваниями, аллерголог в связи с отягощенным аллергоанамнезом. Результаты дополнительных методов исследования больного: Общий анализ крови: Гемоглобин- 135 г/л Лейкоциты- 5,3*109/л СОЭ- 15 мм/ч Эритроциты-5,48*1012/л Эозинофилы-7.4 Палочкоядерные-3 Сегментоядерные-75 Лимфоциты-19 Вывод: В общем анализе крови отмечается эозинофилия. Биохимия крови: Общий белок - 62.5 г/л. Альбумин – 41.6 г/л. Глюкоза – 4.8 ммоль/л. Мочевая кислота - 235 ммоль/л. Креатинин - 99.8 мкмоль/л Холестерин - 4,28 ммоль/л. Билирубин - 11.2 мкмоль/л. АлАТ (АЛТ) – 12 ед/л. АсАТ (АСТ) – 19 ед/л. С-реактивный белок – 21 мг/л Вывод: отмечается увеличение СРБ, что говорит о системной воспалительной реакции. Коагулограмма(фибриноген): Фибриноген – 4,2 г/л IgE общий (ИФА) – 396 МЕ/мл Вывод: значительное повышение уровня IgE, что говорит о высокой степени аллергизации в организме пациента. Анализ мокроты: Количество – 2.0 Характер – гнойная Консистенция – вязкая Эозинофилы – 20-30 в поле зрения Лейкоциты – значительное скопление в поле зрения Эпителиальные клетки плоские – умеренно в поле зрения Эпителиальные клетки цилиндрические – значительное скопление в п.з. Альвеолярные клетки – умеренно в поле зрения Кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана – умеренно в п.з. Вывод: Присутствие лейкоцитов, характер мокроты подтверждает характер бактериального воспаления, Кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, эозинофилия патогномоничны для бронхиальной астмы. Исследование мокроты на МБТ: В мокроте МБТ не найдено. Бактериоскопия мокроты: Обнаружена смешанная флора. Общий анализ мочи: Количество 80 мл. Удельный вес – 1010 Цвет – желтый Прозрачная Реакция кислая Белок отриц. Лейкоциты 2-3 в поле зрения. Плоский эпителий 1-3 в поле зрения. Вывод: Количество мочи соответствует норме. Удельный вес в пределах нормы. В норме белок в моче не определяется. Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения. Спирография: Заключение: нарушение вентиляции легких по смешанному типу, с преобладанием обструктивных нарушений. Резко выраженные обструктивные нарушения, ОФВ1 = 17%. ЖЕЛ снижена до 39% от должного. Проба с беротеком 200 мкг положительная( КБД 139%, прирост по ОФВ1 850 мл) ЭКГ: Заключение: Синусовый ритм, предсердная экстрасистолия, ЧСС 74 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка, метаболические нарушения в миокарде. КТ: Заключение: Выраженный локальный бронхиолит в нижней доле правого легкого. Диффузный бронхит, бронхиолит. Очаги в нижней доле левого легкого, требующие динамического наблюдения. Образование (вероятно аденома) правого надпочечника. Консультации специалистов: Аллерголог: Лекарственная непереносимость пенециллина, метипреда – анафилактический шок, дексаметазона и преднизолона - крапивница, сальбутамола, бекламетазона, беродуала. Рекомендовано избегание данных препаратов и десенсебилизирующая терапия в виде Дезлоратодина 1 таблетка – 1 раз в сутки в течении 10 дней ( в связи с высоким уровнем IgE) ЛОР: Хронический полипозный полисинусит вне обострения. Искривление перегородки носа. Хронический тонзилит ТАФ 2. Рекомендовано КЛКТ придаточных пазух носа в плановом порядке. Обоснование диагноза: На основании жалоб больного на приступообразный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой, густой мокроты желтого цвета, эпизоды затрудненного дыхания, ночные приступы удушья чаще одного раза в неделю, одышку при незначительных физических нагрузках и при разговоре.можно полагать, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система. На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы: Синдром бронхиальной обструкции: на основании жалоб больного на приступы ночного удушья, возникающие чаще одного раза в неделю и при незначительной физической нагрузке; периодическую одышку экспираторного характера, кашель: приступообразный, сухой во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой. Синдром гиперреактивности бронхов: на основании жалоб больного на появление симптомов удушья и одышки при умеренной физической нагрузке или при разговоре. На основании анамнеза жизни и заболевания выявлены факторы риска бронхиальной астмы: генетическая предрасположенность, курение в течении 20 лет. На основании данных дополнительных методов обследования: по общему анализу крови: эозинофилия; по биохимическому обследованию: повышение СРБ, повышенный IgE, что говорит о воспалительном процессе аллергического характера; по анализу мокроты: эозинофилия, лейкоцитоз, Кристаллы Ш-Л, спирали Куршмана +. По данным спирографии: нарушение вентиляции легких по смешанному типу, с преобладанием обструктивных нарушений. Резко выраженные обструктивные нарушения, ОФВ1 = 17%. ЖЕЛ снижена до 39% от должного, что свидетельствует о вентиляционных нарушениях 3 степени. Проба с беротеком 200 мкг положительная( КБД 139%, прирост по ОФВ1 850 мл), что говорит об обратимости процесса. По данным КТ: выраженный локальный бронхиолит в нижней доле правого легкого. Диффузный бронхит, бронхиолит. Таким образом, проведенные исследования не противоречат предварительному диагнозу и позволяют поставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, неконтролируемая. Диффузный бронхиолит. План лечения и его обоснование 1. Режим охранительный: ограничение психо-эмоциональных нагрузок, дозированная физическая активность циклического типа (ходьба), избегание переохлаждения. 2. Диета: стол № 15 3.Медикаментозное лечение: - Симбикорт ингаляционно 160 мкг/4.5 мкг по 2 вдоха, 2 раза в день; - Тиотропиум Бромид 18 мкг 1 капсула утром; - Монтелукаст 10 мг 1т. вечером; - Азитромицин 250 мг через день – месяц.
