Общие сведения: 1) Ф.И.О. ххх-ххх-ххх 2) Возраст: 12 лет

Общие сведения:
Ф.И.О. ххх-ххх-ххх
Возраст: 12 лет
Пол: мужской
Домашний адрес: п. Янишполе
ФИО родителей: мать ххх-ххх-ххх, 32 года, домохозяйка.
Время поступления: 25.09.06
Клинический диагноз: Основное заболевание: Бронхиальная астма атопического
генеза. Обострение. Средней степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: нет.
Осложнения основного заболевания: нет
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
I.
Жалобы больного:
При поступлении:
Приступы удушья накануне ночью. Влажный кашель, с отхождением прозрачной мокроты. Одышка смешанного характера.
На данный момент:
Беспокоит периодический кашель.
II.
История болезни:
С раннего возраста у ребенка рецидивирующие обструктивные бронхиты. В пять лет
был поставлен диагноз бронхиальная астма, атопическая форма. В период обострения
применяет инголяции с беротеком. В год был поставлен атопический дерматит.
III. История жизни.
Мальчик от первой, спокойно протекающей, беременности, первые срочные роды. Беременность и роды протекали без осложнений (без асфиксии). Вес 3500, длина 52 см.
Грудное вскармливание – первый год.
Привит по возрасту:
Полимиелит
вакцинация 1прививка 29.06.94 ( с 3 месяцев3 раза через 3 месяца)
2прививка 14.09.94
3прививка 02.12.94
ревакцинация 1прививка 08.11.95 (от 1 до 2 лет двукратно)
2 прививка 06.03.96
ревакцинация
24.10.96 (от2 до 3 лет двукратно)
ревакцинация
19.02.97
Дифтерия, коклюш, столбняк (АКДС)
вакцинация 1прививка 29.06.94 (3 раза через каждые 3 месяца)
2прививка 14.09.94
3прививка 02.12.94
ревакцинация
06.03.96 ( через 12-18 месяцев после окончания
вакцинации)
Дифтерия, столбняк (АДС)
вакцинация
12.05.94 ( с 3 месяцев2 раза через 3 месяца)
30.08.94
ревакцинация
18.11.96 ( через 12-18 месяцев после окончания
вакцинации)
Паротит (ЖПВ)
вакцинация
ревакцинация
Корь (ЖКВ)
вакцинация
ревакцинация
Туберкулез (БЦЖ)
Реакция Манту
23.08.96 ( с 18 месяцев)
07.04.00
23.08.96 (с 12 месяцев)
12.05.00
31.03.94 (3-5 день)
12.04.95, 17.10.96, 23.05.97, 25.03.98, 22.01.00,
28.03.01, 26.11.02, 22.11.03, 10.11.04.(отриц.)
Аллергоанамнез: на рыбу (затруднение дыхания).
Наследственность: у мамы бронхиальная астма.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп.
IV. Объективное исследование.
Состояние относительно удовлетворительное
Антропометрия.
Параметр
Вес
Рост
Окружность
гр.клетки
Окружность
головы
44 кг.
154 см
69 см
54 см
1). Рост ребенка 12 лет – 154 см. Рост ребенка 8 лет – 130 см, на каждый год свыше
8 к 130 см прибавляем 5 см. Должный рост – 130 + (5*4)=150 см. Рост ребенка в пределах нормы.
2). Масса тела ребенка 12 лет- 44кг. Возраст умножают на 5 и из произведения вычетают 20. Вес должный – 40кг (в пределах нормы).
3). Окружность грудной клетки у ребенка 10 лет–63 см, на каждый год свыше 10
прибавляем по 3 см.Окружность грудной клетки – 69 см (В пределах нормы)
4). Окружность головы пятилетнего ребенка = 50 см, на каждый год после прибавляем по 0,6 см. Окружность головы должная = 54,2.(в пределах нормы)
По центильным таблицам получаем 15 баллов (мезосоматотип).
Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розовые, влажные, тургор нормальный.
Периферических отеков нет. Подкожно жировой слой развит слабо, равномерно распределен. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, подколенные, паховые) не увеличены, при пальпации безболезненны, не
спаяны между собой и с окружающими тканями.
Щитовидная железа, околоушная и подчелюстная не увеличены, эластической консистенции, при пальпации безболезненны.
Мышечная систе ма: степень развития мышечной системы хорошая, тонус мышц
нормальный, сила мышц нормальная. Атрофии и судорог отдельных мышц или групп
мышц не наблюдается.
Костная система: грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций.
Признаков перенесенного рахита не наблюдается. Позвоночник правильной формы,
осанка правильная. Сколиозов, необычных кифозов и лордозов, сутуловатости и горба
нет. Конечности пропорциональны, кости при пальпации и перкуссии безболезненны.
Суставы без видимых деформаций, движения активные, в полном объеме.
Сердечно-сосудистая система: Видимой пульсации (сонных артерий, набухания и
пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты, капиллярного пульса) не наблю2
дается. Пульс 75 уд. в минуту, ритмичный, симметричный на обеих руках. Артериальное давление 100/60 мм. рт. ст. на обеих руках.
Верхушечный толчок удовлетворительной характеристики, при осмотре не виден,
пальпируется в V межреберье слева на 1 см. кнаружи от l. medioclavicularis. Ширина –
1 см, высота 0,3 см, сильный резистентный.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – в IV межреберье на 0,5 см кнутри от l.parasternalis dextra;
Верхняя – по l. medioclavicularis sinistra по нижнему краю III ребра;
Левая – слева на 0,5 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины
Верхняя – по l. medioclavicularis sinistra по нижнему краю IV ребра;
Левая –на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Акцент II тона на легочном стволе.
Функциональный систолический шум у грудины слева. А/Д 100/60 мм.рт.ст.
Дыхательная система.
Грудная клетка нормальной формы, без деформаций. Дыхание жесткое, с обеих сторон
выслушиваются сухие хрипы.
При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание не усиленно, проводится во все отделы легкого.
Нижние границы легких:
Линии
Окологрудинная
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
правое лёгкое
Ниж.кр. V ребра
VI ребро
левое лёгкое
не определяют
не определяют
VII ребро
VII ребро
VIII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
IX ребро
X ребро
ост. отр. XI гр.
поз.
ост. отр. XI гр. поз.
Органы пищеварения и брюшной полости.
Слизистая рта и мягкого неба обычной окраски и влажности. Язык влажный, без налета. Миндалины нормальные, гнойных пробок нет. Живот правильной формы, не вздут,
участвует в дыхании, при пальпации безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет.
Глубокая методическая пальпация по Образцову –Стражеско:
Определяется кишки безболезненные, обычной консистенции, эластичные, в виде цилиндров. Большая кривизна желудка в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка. Край печени ровный, гладкий, консистенция его мягкая,
эластичная,не выступает из-под края реберной дуги.
Перкуторно:
Размеры печени по Курлову:
3
- l. medioclavicularis dextra( правый) – 9 см.
- l. medialis (средний) – 8 см.
- по левой реберной дуге – 7 см.
Поджелудочная желез, желчный пузырь не пальпируется. Стул регулярный, оформленный 1-2 раза в день
Мочеполовая система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено.
Почки не пальпируются, поколачивание в поясничной области безболезненно.
Мочевой пузырь не визуализируется. Мочеиспускание произвольное, безболезненное.
Нервная система.
Сознание ясное, во времени, личности и пространстве ориентируется. Адекватно реагирует на окружающих. Речь правильная. Мальчик контактен.
Объективные признаки:
-зрачки обычной формы, одинаковы, реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) живая, реакция на аккомодацию и конвергенцию живая, симметричная;
-нистагм, диплопия отсутствуют;
-тонус мимических мышц в норме, подергиваний отдельных групп мышц нет, обе половины лица симметричны;
-рефлексы с верхних и нижних конечностей (сухожильные и периостальные – карпорадиальный, брюшные, коленные, Ахиллов) живые, симметричные, зона рефлексов не
расширена;
-патологических кистевых и стопных признаков нет;
-координация движений не нарушена;
-менингеальные симптомы отсутствуют.
Органы чувств.
Уши: Шепотная речь – 6 м на левое и правое ухо;
Надавливание на козелок безболезненно с обеих сторон;
Обоняние и вкус не нарушены.
План обследования.
Лабораторные исследования:
1) анализ крови клинический
2) анализ крови биохимический
3) анализ мочи общий
Инструментальные исследования:
1) спирография
2) Rg грудой клетки.
V. Данные лабораторно-инструментальных исследований
4
Клинический анализ крови:
Показатель
Эритроциты
Лейкоциты
Hb
Цветной показатель
Юные нейтрофилы
Сегметоядерные нейтр.
Эозинофилы
Ли
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Гематокрит
СОЭ
Результат
3,64 Т/л
5,2г/л
153 г/л
1,0
–
64г/л
4г/л
1г/л
25г/л
3 мм/ч
Анализ мочи общий
Относительная плотность 1010
Белок “-“
Реакция кислая
Эпителий плоский 1-2 п/зр
Ley 1-2 п/зр
Er 0-1 п/зр
VI. Предварительный диагноз и его обоснование
При поступлении основными жалобами были: наличие приступов удушья ночью. Постоянный кашель, с отхождением прозрачной мокроты. Экспираторная одышка. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание внезапное развитие данных
симптомов в ночное время суток. Всё вышеперечисленное позволяет заподозрить заболевание симптоматически напоминающее бронхиальную астму.
Из объективных данных отмечаются наличие везикулярного дыхания с жестким оттенком, свистящих хрипов, выслушиваемых во всех отделах легких.
На основании анамнестических и данных объективного осмотра у пациента выявлен:
Бронхо-обструтивный синдром (приступы удушья, экспираторная одышка, кашель с
трудноотделяемой мокротой).
По анамнестическим и физикальным данным, основываясь на характерную
симптоматику можно поставить предварительный диагноз: Бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести.
3) Для уточнения диагноза и полного исключения других патологий необходимо
проведение дополнительных исследований: исследования мокроты (общий анализ
мокроты, атипические клетки, бактериоскопическое и бактериологическое исследование), спирография, Rg грудой клетки.
VII. Этиология и патогенез основного диагноза.
5
В развитие болезни играют роль внешние и внутренние факторы. Внутренние
факторы - биологические дефекты иммунной и эндокринной системы, чувствительности и реактивности бронхов, эндотелия сосудов легких.
Внешние факторы, способствующие клинической реализации биологических дефектов, включают:
1) аллергены (пылевые, лекарственные, производственные, аллергены животных и
другие);
2) инфекции (вирусы, грибы, некоторые виды бактерий);
3) механические и химические раздражители (силикатная и хлопковая пыль, пары
кислот, щелочей и пр.);
4) метеорологические и физико-химические факторы (изменение температуры и влажности воздуха, физические усилия и др.);
5) фармакологические воздействия (-адреноблокаторы, НПВП и т.д.)
Патогенез заболевания: центральным звеном патогенеза бронхиальной астмы
является неинфекционный воспалительный процесс в бронхах, который вызывается
воздействием различных воспалительных клеток и выделяемых ими биологических
активных веществ- медиаторов. В свою очередь воспаление в бронхах ведет к развитию их гиперчувствительности и гиперреактивности, предрасполагая таким образом
бронхиальное дерево к сужению в ответ на различные стимулы.
6
Дифференциальный диагноз.
ЗАБОЛЕВАНИЕ
Острый рецидивирующий обструктивный
бронхит
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Интоксикация, катаральные явления со
стороны верхних дыхательных путей. Отсутствие признаков атопического диатеза
и эффекта от бронхоспазмолитической
терапии.
Обычно отмечают точное время ухудшения состояния: удушье, цианоз с последующим кашлем.
Наличие врожденного или приобретенного порока сердца. Кардиальные шумы при
аускультации, периферический цианоз,
холодные конечности, периферические
отеки, преимущественно инспираторная
одышка. Rg признаки венозного застоя.
Инородные тела
Сердечная астма
VIII. Лечение:
7
Режим II, стол 2а.
При данном заболевании необходима полноценная диета с достаточным содержанием
суточных белков 100г, жиров 90г и углеводов 450г. Ограничение потребления поваренной соли до 4-6 г/сут. Необходимо исключить всевозможные пищевые аллергены
(цитрусовые, шоколад, какао, специи и т.д.). Не употреблять в пищу овощи, фрукты
красного цвета. Кулинарная обработка обычная рациональная, с сохранением витаминов. Энергетическая ценность 3100 ккал (12979 кДж).
1. Завтрак:
масса
белки
жиры
углеводы
Энергетическая
ценность, ккал
317,1
120,0
75,0
244,9
95,0
846,1
Каша пшеничная 200 г
5,5
15,6
27,5
ябоко
200 г
0,4
37,80
Чай с сахаром
150 г
20,0
Булка
100 г
6,5
2,3
47,9
Масло
10 г
20,0
итого
5,9
37,9
124,85
2. Обед:
Суп вегетариан200,0
1,90
10,7
26,89
239,8
ский
Беф-строганов из 100,0
39,0
11,9
80,4
отварного мяса
макароны
200,0
3,0
0,8
74,9
559,8
Хлеб
50,0
3,3
0,4
24,9
170,5
Компот
200,0
28,0
187,1
итого
49,2
24,8
154,69
1237,6
1. Полдник:
Фрикаделька
100,0
25,3
10,6
130,2
мясная
Салат из свежей
100,0
0,86
6,28
20,14
186,3
капусты
Чай с сахаром
150,0
20,0
95,0
Итого
26,16
16,32
40,14
511,5
5. Ужин
винегрет
100,0
3,0
8,7
9,51
186,9
булка
100,0
18,5
2,3
57,9
344,9
Чай с сахаром
150,0
10,0
75,0
итого
21,5
11,0
67,41
656,8
Итого:
Белков – 100 г/сут, жиров – 90 г/сут, углеводы – 450 г/сут, энергетическая ценность=
3100 ккал/сут. Соотношение б:ж:у 1,1:1:5.
Тактическое лечение:
- Ингаляционное введение аэрозоля Сальбутамол- 12мл, аэрозоля Бекломет- 300 мкг –
при приступе удушья. (Сальбутамол относится к 2- адреноблокаторам, Беклометкортикостероидный препарат).
Физиотерапевтическое воздействие:
- Массаж грудной клетки
8
- Комплекс дыхательной гимнастики
- Рекомендована иглорефлексотерапия
IX. Дневник.
3.10.2006г.
Состояние активное, сознание ясное. Жалобы на кашель с отхождением прозрачной
мокроты. Температура отсутствует. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 85
уд/мин, ритмичный, правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. ЧД 20 в мин. При аускультации легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, выслушиваются свистящее хрипы. Язык влажный,
чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит снижен,
физиологические отправления не нарушены.
28.09.2006г
Состояние удовлетворительное. На момент осмотра жалобы на кашель с мокротой,
количество отходящей мокроты уменьшилось, реология ее изменилась (стала более
жидкой). Кожа обычной окраски и влажности. Температуры нет. Пульс 80 уд/мин, АД
110/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца приглушены. При аускультации легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, выслушиваются свистящее хрипы. Живот мягкий, безболезненный.
26.09.2006г
Состояние удовлетворительное. Жалобы на кашель с отхождением мокротой, утром.
Кожа обычной окраски и влажности. Температуры нет. Пульс 75 уд/мин, АД 110/70
мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца приглушены. При аускультации легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, выслушиваются свистящее хрипы. Живот мягкий, безболезненный.
X. Клинический диагноз и его обоснование.
На основании:
а)жалоб пациента: приступы удушья. Постоянный кашель, с отхождением
мокроты зеленоватого цвета. Экспираторная одышка.
б)данных из анамнеза заболевания: Внезапное появление приступов удушья
ночью. Наличие постоянного кашля, с отделяемой мокротой. Экспираторной одышки.
в)данных объективного исследования: наличие везикулярного дыхания с жестким оттенком, свистящих хрипов.
г)данных лабораторно-инструментальных исследований: увеличение эозинофилов крови в 2 раза.
Можно поставить клинический диагноз: бронхиальная астма атопического генеза.
Обострение. Средней степени тяжести.
9
XI. Прогноз.
В отношении жизни – благоприятный, с ограничением трудоспособности.
При адекватной терапии и профилактике можно избежать пояления симптомов бронхиальной астмы.
XII. Профилактика.
1)Санаторно-курортное лечение (курорты с горным морским воздухом)
2)Лечебная дыхательная гимнастика вместе с физическими упражнениями.
3)Массаж
4)Консультация аллерголога и постановка проб.
5)Гипоаллергенная диета (стол 2а)
6)Ограничение контакта со всевозможными аллергенами
XIII. Эпикриз.
ххх-ххх-ххх. Возраст: 12 лет
С раннего возраста у ребенка рецидивирующие обструктивные бронхиты. В пять лет
был поставлен диагноз бронхиальная астма, атопическая форма. В период обострения
применяет инголяции с беротеком. В год был поставлен атопический дерматит.
Клинический диагноз: Основное заболевание: Бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: нет.
Осложнения основного заболевания: нет
На основании:
а)жалоб пациента: приступы удушья. Постоянный кашель, с отхождением
мокроты зеленоватого цвета. Экспираторная одышка.
б)данных из анамнеза заболевания: Внезапное появление приступов удушья
ночью. Наличие постоянного кашля, с отделяемой мокротой. Экспираторной одышки.
в)данных объективного исследования: наличие везикулярного дыхания с жестким оттенком, свистящих хрипов.
г)данных лабораторно-инструментальных исследований: увеличение эозинофилов крови в 2 раза.
Можно поставить клинический диагноз: бронхиальная астма атопического генеза.
Обострение. Средней степени тяжести.
Проводилось следующее лечение:
- Ингаляционное введение аэрозоля Сальбутамол- 12мл, аэрозоля Бекломет- 300 мкг –
при приступе удушья. (Сальбутамол относится к 2- адреноблокаторам, Беклометкортикостероидный препарат).
Физиотерапевтическое воздействие:
- Массаж грудной клетки
- Комплекс дыхательной гимнастики
- Рекомендована иглорефлексотерапия
10
Рекомендуется:
1)Санаторно-курортное лечение (курорты с горным морским воздухом)
2)Лечебная дыхательная гимнастика вместе с физическими упражнениями.
3)Массаж
4)Консультация аллерголога и постановка проб.
5)Гипоаллергенная диета
6)Ограничение контакта со всевозможными аллергенами
Список использованной литературы:
1) Внутренние болезни. Учебник для вузов, М., «ГЭОТАР-МЕД», 2001г
2) Яхонтова О. И., Рутгайзер Я. М., Дифференциальный диагноз основных синдромов
при заболеваниях внутренних органов, Петрозаводск, Изд-во Петрозаводского государственного университета, 1995г.
4) Белоусов Ю.В., Моисеев В. С., Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей, М., «Универсум Паблишинг», 1997г.
5) «2000 болезней от А до Я»/под ред. Денисова Н. И., М., Изд-во ГЭОТАР «Медицина», 1998г.
5) Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Внутренние болезни, Москва «Медицина», 1999г.
11