ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА Кафедра эндокринологии ЛФ Поджелудочная железа Поджелу́дочная железа́ (páncreas) - крупнейшая железа, обладающая внешнесекреторными и внутрисекреторными функциями. • Экзокринные секреторные отделы вырабатывают панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты (трипсин, липазу, амилазу и др). • Эндокринная часть ПЖ представлена островками Лангерганса (общее число 1-2 млн) • В поджелудочной железе выделяют головку, тело и хвост. Островки Лангерганса преимущественно концентрированы в хвостовой части ПЖ. Клетки островков поджелудочной железы • Альфа-клетки производят гормон глюкагон и составляют примерно 20% от каждого островка. • Бета-клетки вырабатывают гормон инсулин и составляют примерно 75% от каждого островка. • Дельта-клетки составляют 4% клеток островка и секретируют соматостатин. Соматостатин также секретируется гипоталамусом, желудком и кишечником. Соматостатин блокирует секрецию глюкагона и инсулина. • PP-клетки составляют около 1% клеток островка и секретируют панкреатический полипептид. Регулируют аппетит, а также экзокринную и эндокринную секрецию поджелудочной железы. Регуляция уровня глюкозы крови • После приема пищи уровень глюкозы крови повышается, что стимулирует секрецию инсулина. • Происходит взаимодействие молекул инсулина со специальным гликопротеиновым рецептором (INSR) мембран мышечных и жировых клеток, после чего примембранно расположенные переносчики для глюкозы (тип GLUT-4) быстро экспрессируются на поверхности клеток и обеспечивают перенос глюкозы в клетки. • В ответ на снижение глюкозы крови альфа-клетки выделяют глюкагон, который стимулирует гликогенолиз и глюконеогенез в печени. Функции инсулина • Основной функцией инсулина является облегчение поглощения глюкозы клетками организма. • Эритроциты, а также клетки головного мозга, почек и слизистой оболочки тонкой кишки не имеют рецепторов инсулина на своих клеточных мембранах и для поглощения глюкозы инсулин не требуются. • Клетки скелетных мышц и жировые клетки являются основными мишенями для инсулина, необходимый им для поглощения глюкозы из крови. • Также инсулинзависимой считается печень. Ее мембрана проницаема для глюкозы, но останется там глюкоза или нет, зависит от инсулина. Он активирует ферменты синтеза гликогена (соответственно уменьшается распад гликогена) и угнетает ферменты глюконеогенеза Функции инсулина • Инсулин активирует тирозинкиназный рецептор, вызывая фосфорилирование многих субстратов в клетке. • Инсулин вызывает быстрое движение переносчиков глюкозы к клеточной мембране, где они сливаются и перемещают глюкозу внутрь клетки. Секрецию инсулина стимулируют: • Повышение уровня глюкозы в крови (после активации глюкозных рецепторов β-клеток происходит частичный протеолиз молекул проинсулина с образованием инсулина и С-пептида) • Присутствие пищи в кишечнике вызывает высвобождение гормонов желудочно-кишечного тракта, таких как глюкозозависимый инсулинотропный пептид и глюкагоноподобный пептид триггеров для производства и секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы. • Сульфаниламидные препараты, раздражение вагуса, бетаадреностимуляторы и др. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ. Сахарный диабет • Сахарный диабет – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. • Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сочетается с повреждением, дисфункцией и развитием недостаточности различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 1999г Классификация (ВОЗ, 1999,с дополнениями) СД 1 типа Деструкция бета-клеток поджелудочной железы, обычно - Иммуноопосредованный приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности - Идиопатический СД 2 типа - с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или - с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее Другие специфические типы СД - Генетические дефекты функции бета-клеток - Генетические дефекты действия инсулина - Заболевания экзокринной части поджелудочной железы - Эндокринопатии - СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами - Инфекции - Необычные формы иммунологически опосредованного СД - Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД Гестационный СД Возникает во время беременности (кроме манифестного СД) САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА Сахарный диабет 1 типа • СД 1 типа - аутоиммунное заболевание, в котором ключевую роль играют изменения гуморального и клеточного звена иммунитета, приводящие к инфильтрации островков Лангерганса иммунокомпетентными клетками (с развитием инсулита), в итоге вызывающие разрушение -клеток с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. • СД 1 типа – полигенное многофакторное заболевание. Этиология • Для развития СД 1 типа необходимо наличие генетической предрасположенности. Большое значение придают наличию антигенов HLA, особенно II класса (DR3, DR4, DQ). При этом риск развития СД 1-го типа возрастает многократно. • Вместе с тем для реализации генетической предрасположенности необходимы факторы внешней среды, выступающие в роли триггера аутоиммунного поражения ПЖЖ • Основные иммунологические маркёры СД 1-го типа: аутоантитела к антигенам -клеткок (ICA), инсулину (IAA), глютаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе островковых клеток (IA2 и IA2). Патогенез иммунные нарушения генетическая предрасположенн ость (антигены HLA, особенно II класса (DR3, DR4, DQ) полная деструкция -клеток. триггерный фактор (вирусная инфекция, стресс, характер питания, химические факторы). клиническая манифестация при разрушении 80-90% бета-клеток (Аутоантитела к островковым клеткам поджелудочной железы ICA, инсулину IAA, тирозинфосфатазе IA-2α и IA-2β, глутаматдекарбоксилазе (GAD), транспортеру цинка ZnT8) Инсулит, снижение продукции инсулина КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина ➢ полиурия (осмотический диурез); ➢ сухость во рту, жажда (обезвоживание организма вследствие избыточного выделения жидкости через почки, а также повышения содержания в крови глюкозы, мочевины, натрия), ➢ повышение аппетита, похудание (усиление процессов липолиза и выведение глюкозы с мочой); ➢ слабость; ➢ кожный зуд, повышенная подверженность инфекционным заболеваниям (характерно затяжное течение и хронизация); ➢ снижение либидо и потенции; ➢ изменение остроты зрения (набухание хрусталика и слабость аккомодации, вызванные гипергликемией). Особенности клинической картины при СД 1 типа • острое начало и быстрое развитие выраженных метаболических нарушений. • нередко заболевание впервые проявляется диабетической комой или тяжелым ацидозом. • У детей и подростков манифестация заболевания протекает, как правило, с явлениями кетоацидоза. • После выявления заболевания у большинства пациентов с СД 1 типа в период от 1 до 6 месяцев наблюдается снижение потребности в инсулине, что связано с улучшением функции оставшихся бетаклеток поджелудочной железы. Этот период называется "медовый месяц" сахарного диабета или ремиссия. - Частичная ремиссия, когда потребность в инъекциях инсулина составляет 0,1-0,2 Ед/кг массы тела в сутки, встречается в 18- 62% случаев. - НОСИТ ВРЕМЕННЫЙ ХАРАКТЕР!! Феномен «утренней зари» • Феномен «утренней зари» – резкое повышение гликемии в ранние утренние часы из-за пика выброса контринсулярных гормонов (глюкокортикоиды, глюкагон, гормон роста, адреналин). • Методы коррекции – дополнительная инъекция инсулина короткого действия в ранние утренние часы, либо перенос завтрак на раннее утро. 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ДИАГНОСТИКА Диагностические критерии сахарного диабета Концентрация глюкозы плазмы, ммоль/л Время определения Цельная капиллярная кровь Венозная плазма Норма Натощак И через 2 часа после ПГТТ <5,6 <6,1 <7,8 <7,8 Сахарный диабет Натощак ≥ 6,1 ≥ 7,0 Или через 2 часа после ПГТТ ≥ 11,1 ≥ 11,1 Или случайное определение ≥ 11,1 ≥ 11,1 Гликированный гемоглобин как диагностический критерий ➢ В качестве диагностического критерия СД выбран уровень гликированного гемоглобина HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль). ➢ Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). ➢ Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c 6,0- 6,4% (4247 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови. Ограничения в использовании HbA1c Стремительное развитие СД уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД. Лабораторная и индивидуальная вариабельность - решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля. Ситуации, которые влияют на обмен эритроцитов (анемии, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препаратов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность). !! В данных случаях определение НвА1с может быть неинформативно Диагностические критерии Диагноз СД может быть установлен при обнаружении одного из четырех критериев при двукратном выявлении, или при сочетании двух критериев*: 1. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1C) ≥ 6,5%. 2. Глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л 3. Глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы (ОГТТ) ≥ 11,1 ммоль/л 4. Глюкоза плазмы ≥ 11,1 ммоль/л, выявленная в любое время суток (при наличии классических симптомов гипергликемии) * За исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Основные дифференциальнодиагностические признаки сахарного диабета 1-го типа и 2-го типа Признак Распространённость Наследственная предрасположенность Масса тела Характер начала заболевания Возраст пациента при манифестации заболевания Симптоматика Уровень инсулина/С-пептида в крови Количество инсулиновых рецепторов Ассоциация с HLA-гаплотипами Аутоантитела к антигенам βклеток Риск кетоацидоза Инсулинорезистентность СД 1-го типа 10–15% Не характерна СД 2-го типа 85–90% Характерна Чаще снижена Обычно быстрое развитие симптомов Чаще 15—24 года Чаще повышена Обычно незаметное, медленное Чаще 40 лет Резко выражена Низкий/отсутствует Выражена слабо Вначале повышен В норме Снижено Обычно есть Определяются Обычно нет Отсутствуют Высокий Нет Низкий Есть Определение аутоантител к антигенам β-клеток Диагноз СД 1 типа подтверждает выявление в крови маркеров иммунной реакции: ➢ Антитела к инсулину (IAA) ➢ Антитела к островковым клеткам (ICA) ➢ Антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD) ➢ Антитела к тирозинфосфатазе (IA-2α и IA-2β) ➢ Антитела к транспортеру цинка 8 (ZnT8) ЛЕЧЕНИЕ Лечение СД 1 типа ✓ Инсулинотерапия ✓ Самоконтроль гликемии ✓ Обучение принципам управления заболеванием • Заместительная инсулинотерапия на данный момент является единственным методом лечения СД 1 типа. • Питание и физическая активность учитываются для коррекции дозы инсулина. • Важная цель лечения СД – достижение уровня углеводного обмена, максимально близкого к нормальному, что составляет основу профилактики и лечения диабетических осложнений. Терапевтические цели при сахарном диабете Молодой Нет < 6,5% атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и/или риска тяжелой гипогликемии* Средний < 7,0% Пожилой возраст Функционально независимые Функционально зависимые Без старческой астении и/или деменции Старческая астения и/или деменция Завершающий этап жизни < 7,5% < 8,0% < 8,5% Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии Есть < 7,0% < 7,5% < 8,0% атеросклеротические • При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими сердечно• * ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); сосудистые нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой). заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии • Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция. Целевые значения уровня глюкозы плазмы Целевым уровням HbA1C будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы* < 6,5 Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л < 6,5 Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л < 8,0 < 7,0 < 7,5 < 8,0 < 7,0 < 7,5 < 8,0 < 9,0 < 10,0 < 11,0 HbA1c, % • * Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. • Нормальный уровень HbA1c в соответствии со стандартами DCCT: до 6%. Препараты инсулина Короткого действия Средней продолжительности действия Ультракороткого действия Длительного действия Сверхдлительного действия Структура аналогов инсулина Аналоги инсулина ультракороткого действия Человеческий инсулин формирует гексамеры, которые замедляют его связывание с инсулиновыми рецепторами Аналоги инсулина ультракороткого действия содержат замененные аминокислоты, которые не позволяют формироваться гексамерам Генноинженерные инсулины человека Вид инсулина Международное непатентованное название Торговые названия Короткого действия Инсулин растворимый человеческий генноинженерный Средней продолжит ельности действия Инсулин-изофан человеческий генноинженерный Действие начало пик длитель ность Актрапид НМ Хумулин Регуляр Инсуман Рапид ГТ Биосулин Р Инсуран Р Генсулин Р Ринсулин Р Росинсулин Р Возулим-Р Моноинсулин ЧР через 20–30 мин через 2–4 ч 5–6 ч Протафан HM Хумулин НПХ Инсуман Базал ГТ Биосулин Н Инсуран НПХ Генсулин Н Ринсулин НПХ Росинсулин С Возулим-Н Протамин-инсулин ЧС через 2 ч через 6–10 ч 12–16 ч Аналоги инсулина человека Вид инсулина Международное непатентованное название Торговые названия Действие начало пик длитель ность Ультракоротко го действия Инсулин лизпро Инсулин аспарт Инсулин глулизин Хумалог НовоРапид Апидра Через 5–15 мин Через 1–2 ч 4–5 ч Длительного действия Инсулин гларгин Лантус Туджео Через 1–2 ч Не выражен до 29 ч до 36 ч Инсулин детемир Левемир Сверхдлитель ного действия Инсулин деглудек Тресиба до 24 ч через 30–90 мин Отсутству ет более 42 ч Характеристика действия препаратов инсулина Принципы инсулинотерапии при СД 1 типа Интенсифицированный (базис-болюсный) режим инсулинотерапии • Базис-болюсный режим инсулинотерапии может применяться в режиме многократных инъекций инсулина или постоянной подкожной инфузии (помпа). • Интенсифицированный режим подразумевает гибкий подбор дозы в зависимости от показателей гликемии и количества съедаемых углеводов Интенсифицированный режим введения инсулина Данный режим имитирует нормальную секрецию инсулина. Включает в себя следующие моменты: Базис-болюсный принцип инсулинотерапии Либерализация диеты (планируемое количество углеводов в каждый прием пищи) Самоконтроль (мониторинг глюкозы крови в течение суток Базис-болюсный режим инсулинотерапии • Инсулин при базисно-болюсной инсулинотерапии вводится в 3 режимах: ✓ фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии – препараты ультракороткого действия). В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина; ✓ пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого и ультракороткого действия). Следует вычислить углеводной коэффициент - количество единиц инсулина на 1 ХЕ. В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина; ✓ коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты короткого и ультракороткого действия). Следует вычислить фактор чувствительности к инсулину - на сколько ммоль/л снижает повышенный уровень глюкозы крови 1 ЕД инсулина. Принципы инсулинотерапии при СД 1типа Инсулин короткого действия Инсулин короткого действия Инсулин короткого действия Инсулин длительного действия Завтрак Обед Ужин Ночь Базис-болюсный режим инсулинотерапии • Базальный (фоновый) уровень инсулина достигается введением инсулина средней продолжительности действия или длительного действия 1-2 раза в сутки • Пиковая концентрация создается введением препаратов инсулина короткого или ультракороткого действия перед каждым приемом пищи. В каждом конкретном случае дозу инсулина подбирают индивидуально Схемы базис-болюсной инсулинотерапии ИКД – инсулин короткого действия (или аналог инсулина ультракороткого действия ИСД – инсулин средней продолжительности действия ИДД – аналог инсулина длительного действия ИСДД – аналог инсулина сверхдлитлеьного действия В эти схемы могут быть включены дополнительные инъекции ИКД (при внеплановых приемах пищи, гипергликемии и т.д., и наоборот, пропущены инъекции ИКД (при пропуске приемов пищи). Расчет ориентировочной суточной потребности в инсулине Стадия заболевания Средняя суточная доза инсулина, ЕД/кг массы тела Дебют СД (первые 1–2 года) 0,5–0,6 «Медовый месяц» 0,1–0,2 Длительный СД (>5 лет) 0,7–1,0 Декомпенсация (кетоацидоз) 1,5–2,0 Пубертат 1,0–2,0 Расчет ориентировочной суточной потребности в базальном инсулине Рассчитать базальную дозу инсулина для человека с СД1 можно двумя способами: 1. Доза базального инсулина = масса тела х 0,2 2. С помощью расчета суточной дозы инсулина Суточная доза инсулина (СДИ) = идеальная масса тела х 0,5 – 1,0 ЕД инсулина (в зависимости от продолжительности СД) Доза базального должна составлять 30-50% от суточной дозы инсулина. Инсулин длительного действия Оценка дозы базального инсулина • Показателями правильности дозы пролонгированного инсулина являются: Нормальный уровень глюкозы натощак Отсутствие гипогликемии ночью • Обязательное условие – нормальный уровень глюкозы крови перед сном, т.е. пролонгированный инсулин «удерживает этот уровень до утра» Титрация дозы базального инсулина Титрация дозы базального инсулина проводится на основании 3х дневного измерения гликемии натощак. Глюкоза плазмы натощак (ммоль/л) Изменение дозы инсулина (ЕД) < 3,1 -4 3,1 – 4,0 -2 Целевой уровень (4,0 - 6,5 до 8,0) 0 На 1-2 ммоль/л выше целевого (6,5 - 8,0) +2 На 2-3 ммоль/л выше целевого (8,1 – 9,0) +4 На 3-4 ммоль/л выше целевого (9,1 – 10,0) +6 На 4 и более ммоль/л выше целевого (> 10,0) +10 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Феномен Сомоджи • Феномен Сомоджи или рикошетная гипергликемия – постгипогликемическая гипергликемия, обусловленная выбросом контринсулярных гормонов в кровь в ответ на бессимптомную гипогликемию. • Чаще в ответ на ночную гипогликемию, проявляется высоким уровнем глюкозы крови натощак. 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Расчет ориентировочной болюсной потребности в инсулине Для расчета дозы прандиального инсулина необходимо обучить пациента подсчету углеводов по системе хлебных единиц и расчету углеводного коэффициента. Доза прандиального инсулина = углеводный коэффициент х количество ХЕ Углеводный коэффициент показывает сколько инсулина требуется для утилизации 1 ХЕ. УК = в среднем 1-4 ЕД инсулина /1 ХЕ Прием пищи Средняя потребность в инсулине короткого / ультракороткого действия перед приемом пищи, единиц инсулина на 1 хлебную единицу Завтрак 1,5–2,0 Обед 0,8–1,2 Ужин 1,0–1,5 Оценка дозы болюсного инсулина • Оценка проводится после уточнения доз пролонгированного инсулина • Измерение глюкозы крови через 2 часа после еды, в крайнем случае – перед следующим приемом пищи (через 4-6 часов). • Оценив количество углеводов в этих приемах пищи, можно вычислить реальную потребность в инсулине короткого (ультракороткого действия) в расчете на 1 ХЕ - углеводный коэффициент Понятие о «хлебных единицах» • 1 ХЕ = количество продукта, содержащее 12 г углеводов • 1 ХЕ повышает гликемию на 1,7-2,2 ммоль/л Ориентировочная потребность в углеводах (ХЕ) в сутки Категория пациентов Количество ХЕ в сутки Пациенты с близкой к нормальной массой тела Тяжелый физический труд Среднетяжелый физический труд Работа «сидячего» типа Малоподвижный образ жизни 25 – 30 20 – 22 16 – 18 12 – 15 Пациенты с избыточной массой тела или ожирением Тяжелый физический труд Среднетяжелый физический труд Работа «сидячего» типа Малоподвижный образ жизни 20 – 25 15 – 17 11 – 16 Не менее 10 Пациенты с дефицитом массы тела 25 – 30 • В пределах каждой категории мужчины обычно потребляют ХЕ ближе к верхней границе диапазона, женщины – ближе к нижней. • Близкая к нормальной масса тела указывает на адекватность соотношения между питанием пациента и расходом энергии, поэтому эти пациенты, как правило, не нуждаются в рекомендациях по количеству ХЕ в сутки. Таблица подсчета углеводов по системе хлебных единиц (на примере некоторых продуктов) Единицы измерения Продукты Количество на 1 ХЕ Хлеб и хлебобулочные изделия 1 кусок 1 кусок Белый хлеб Черный хлеб 20 г 25 г Вермишель, лапша, рожки, макароны 15 г Макаронные изделия 1 – 2 ст. ложки в зависимости от формы изделия В сыром виде; в вареном виде 1 ХЕ содержится в 2 – 4 ст. ложках продукта (50 г), в зависимости от формы изделия. Крупы, кукуруза, мука 1 ст. ложка 1/2 початка, среднего 1 ст. ложка 2 ст. ложки Крупа (любая) Кукуруза Мука (любая) Овсяные хлопья 15 г 100 г 15 г 20 г Сырая крупа; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2ст. ложках с горкой (50 г). Коррекция дозы прандиального инсулина (углеводного коэффициента) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии или непрерывного мониторирования гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Ограничений в дозе инсулина не существует. Коррекционный болюс инсулина • Для расчёта количества инсулина на коррекцию уровня глюкозы необходимо учитывать: ✓ уровень глюкозы крови на данный момент ✓ целевые значения уровня глюкозы ✓ коэффициент чувствительности к инсулину Инсулин на коррекцию уровня глюкозы = (уровень глюкозы в данный момент – целевое значение)/ коэффициент чувствительности к инсулину Коэффициент чувствительности к инсулину Коэффициент чувствительности к инсулину показывает, на сколько ммоль/л 1 единица инсулина снижает уровень глюкозы крови. ➢КЧИ в среднем составляет 1,7-2,2 ммоль/л В зависимости от времени суток коэффициент чувствительности к инсулину может быть разным с учетом циркадных ритмов секреции контринсулярных гормонов. В утренние часы коэффициент чувствительности к инсулину обычно меньше, чем в обед и вечером. Расчет общей болюсной дозы инсулина Если перед приемом пищи уровень глюкозы выше целевых значений, то расчет болюсной дозы проводится по следующему принципу: Доза болюсного инсулина = инсулин на коррекцию + инсулин на еду (на ХЕ) ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА Рекомендуемые устройства для введения инсулина Инсулиновые шприцы* 100 ЕД/мл Инсулиновые шприц-ручки - Инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина) Устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина, в том числе с постоянным мониторированием глюкозы. С шагом 1 или 0,5 ЕД Готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменным инсулиновым картриджем * Концентрация на флаконе должна совпадать с концентрацией в шприце Инъекции инсулина перед приемом пищи ➢ Инсулин короткого действия (ИКД) при близком к нормальному уровне гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи. ➢ Аналог инсулин ультракороткого действия (ИУКД) при близком к нормальному уровне гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости можно вводить сразу после приема пищи. ➢ При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД) до приема пищи. Рекомендуемые места п/к инъекций и инфузии инсулина ➢ Инсулин должен вводиться в здоровую подкожно-жировую клетчатку, следует избегать внутрикожных и внутримышечных (в/м) инъекций, а также шрамов и участков липогипертрофии. ➢ В некоторых случаях предпочтительным может быть разделение относительно больших доз инсулина на две инъекции, которые выполняются одна за другой в разные места. Нет универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают величину 40–50 ЕД инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл. Техника инъекций инсулина • Всегда следует соблюдать правильное чередование мест инъекций, чтобы не допустить развития липогипертрофии, приводящей к нарушению всасывания инсулина и вариабельности гликемии. • Важно вводить каждую последующую инъекцию на расстоянии минимум 1 см от предыдущей инъекции и использовать все возможные места для инъекций. Техника инъекций инсулина ✓ Оптимальным методом инъекций является однократное использование игл для шприц-ручек и шприцев. ✓ Во избежание передачи инфекционных заболеваний инсулиновые шприц-ручки, картриджи для шприц-ручек и флаконы инсулина предназначены исключительно для индивидуального использования. ✓ Запас инсулина должен храниться при температуре +2-8°. Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°) в течение 1 месяца; перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру. ✓ НПХ-инсулин и готовые смеси инсулина (ИКД/НПХ-инсулин и ИУКД/протаминированный ИУКД) перед введением следует тщательно перемешать. ПОМПОВАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ Помповая инсулинотерапия ➢ Помповая инсулинотерапия – осуществляется путем постоянной инфузии инсулина с помощью индивидуального носимого дозатора (помпы), в большинстве случаев – подкожно. Принцип инсулинотерапии при использовании помпы ➢ Инсулиновая помпа вводит инсулин в двух режимах: базальном и болюсном, имитируя секрецию инсулина поджелудочной железой. ➢ Базальный режим – введение инсулина помпой в автоматическом режиме с заданной пользователем скоростью (постоянной или изменяющейся в течение суток). ➢ Болюсы инсулина – дискретно вводимые по желанию пользователя инсулиновой помпы дозы инсулина, необходимые для поддержания гликемии после еды и для коррекции гипергликемии. ➢ Программа для расчета доз болюсов инсулина – математический алгоритм, позволяющий помпе рассчитать дозу болюса на еду и/или коррекцию гликемии, исходя из введенных пользователем показателей (количество углеводов в пище, гликемия) и на основе предустановленных индивидуальных коэффициентов (углеводный коэффициент, чувствительность к инсулину, целевая гликемия, время действия инсулина и др.). Инфузионная система инсулиновой помпы ➢ Инфузионная система – одноразовый комплект медицинских изделий, через который осуществляется инфузия инсулина. В большинстве помп инфузионная система состоит из резервуара для инсулина, устанавливаемой подкожно канюли (тефлоновой или стальной), а также катетера, связывающего резервуар и канюлю. ➢ Канюлю при проведении помповой инсулинотерапии следует менять каждые 48–72 часа в целях минимизации риска возникновения нежелательных явлений и потенциального нарушения гликемического контроля. Места установки канюли чередуются по тому же принципу, что и места для обычных инъекций. ПРИНЦИПЫ САМОКОНТРОЛЯ ПРИ СД 1 ТИПА Самоконтроль гликемии • Самоконтроль гликемии - важнейший компонент управления сахарным диабетом • При СД 1 типа частота самоконтроля гликемии – не менее 4х раз в сутки, при подборе и коррекции доз, декомпенсации и других состояниях – чаще. • Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования, в том числе с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии. Самоконтроль гликемии с помощью глюкометра Глюкометр – устройство, предназначенное для определения уровня глюкозы в плазме крови. Классический глюкометр состоит из: 1. Полуавтоматических скарификаторов – лезвий для прокалывания пальца; 2. Электронного блока с жидкокристалли ческим дисплеем; 3. Аккумуляторных батарей; 4. Тест полосок (уникальных для каждой конкретной модели). Системы непрерывного мониторирования глюкозы • Кроме стандартных глюкометров, при СД 1 типа зачастую используются системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ), которые измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). • В случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. • Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше, соответственно. • Непрерывное мониторирование гликемии Непрерывное мониторирование гликемии – способ оценки концентрации глюкозы, при котором данные собираются и записываются с короткими интервалами на протяжении длительного времени. В России доступны приборы для проведения НМГ в «слепом» режиме: - Continuous Glucose Monitoring System Gold (Medtronic, США) - CGM iPro2 (Medtronic, США) В России доступны приборы для проведения НМГ в режиме реального времени: - Инсулиновая помпа Paradigm Real-Time MMT-722\522 (Medtronic, США) - Инсулиновая помпа Paradigm Veo MMT-754\554 (Medtronic, США) - Guardian Real-Time (Medtronic, США) Практическое применение профессионального мониторирования гликемии Непрерывное Оценка истинного состояния углеводного обмена и мониторирова вариабельности гликемии в течение суток ние гликемии в «слепом» Выявление индивидуальных особенностей всасывания режиме в углеводов и адаптация режима инсулинотерапии клинической практике: Выявление скрытых гипогликемий Верификация феномена «утренней зари» Уточнение влияния физической гликемический профиль нагрузки на Возможности непрерывного мониторирования гликемии ➢ Улучшение показателей контроля углеводного обмена: пре- и постпрандиальной гликемии, вариабельности гликемии, показателя HbA1c. ➢ Снижение частоты и длительности гипогликемий, в том числе ночных (во всех возрастах). ➢ Восполнение недостатка информации о гликемии у тех, кто редко проводит самоконтроль с помощью индивидуального глюкометра. ➢ Снижение частоты проколов пальцев для определения гликемии у тех, кто часто проводит самоконтроль с помощью глюкометра. ➢ Повышение удовлетворенности лечением, а также влияние на качество жизни в определенной группе пациентов. Flash - мониторинг гликемии ➢ FreeStyle Libre - устройство, не требующее калибровки пользователем, система быстрого мониторирования глюкозы. ➢ Занимает промежуточное положение между неперрывным мониторингом глюкозы и глюкометром. ➢ Система использует датчик, который устанавливается на плечо на срок до 14 дней, избавляя от болезненной процедуры прокола пальцев, и легкий мобильный сканер с сенсорным экраном. ➢ Простота и удобство Flash мониторинга обеспечивают более частую проверку уровня глюкозы. ФЛЕШМОНИТОРИРОВАНИЕ ГЛИКЕМИИ Принцип измерения гликемии устройства для Flash-мониторинга ➢ Каждую минуту устройство измеряет уровень глюкозы в межклеточной жидкости через тончайшую нить, которая устанавливается непосредственно под кожу. ➢ Данные о гликемии передаются на считывающее устройство и отображаются только в тот момент, когда считывающее устройство (ридер) подносится к имплантируемому сенсору, позволяя безболезненно получать информацию об уровне глюкозы за доли секунды. ➢ На дисплее отображается история значений за последние 8 часов, а также тенденция изменения уровня глюкозы. ➢ Полученные датчиком данные используются для построения «амбулаторного гликемического профиля». Основные преимущества флэшмониторирования гликемии ➢ Информативность метода. ➢ Высокие технические возможности регистрации данных. ➢ Упрощение коммуникации между врачом и пациентом. ➢ Положительное влияние на повышение эффективности терапии СД. ➢ Все это помогает установить причины изменения уровня гликемии и решить вопрос о целесообразности коррекции терапии. • Для создания отчета, который позволяет провести оптимальный анализ и принять решение, требуются данные как минимум 14 последовательных дней мониторинга, при этом процент возможных считываний данных НМГ за эти 14 дней должен составлять приблизительно 70%. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СД 1 ТИПА Терапевтическое обучение больных СД • Обучение больных СД должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими самоуправлению заболеванием • Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД либо индивидуально, либо в рамках групповых занятий в «Школах диабета» • Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных: СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, детей с СД и их родителей, беременных женщин с СД, больных СД на помповой инсулинотерапии. Программы обучения больных СД • Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. • Обязательные разделы обучающих программ: - общие сведения о СД; - питание; - физическая активность; - самоконтроль гликемии; - инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин); - гипогликемия; - поздние осложнения СД; - контрольные обследования при СД. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ И ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ СД 1 ТИПА Рекомендации по питанию при СД 1 типа ➢ Общее употребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. ➢ Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой. Рекомендации по физической активности • Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа. • ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФА. • Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически. Профилактика гипогликемии при кратковременной физической активности • При кратковременной ФА (не более 2 часов) дополнительный прием углеводов: ✓ измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА. ✓ при исходном уровне глюкозы плазмы (ГП) > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется. ✓ в отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА. Профилактика гипогликемии при длительной физической активности • При длительной ФА (более 2 часов) – снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными: ✓ уменьшить дозу препаратов (ультра)короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50 %, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии. ✓ при очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии. ✓ во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 5 ммоль/л). • Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА. Меры предосторожности при физической активности • Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль гликемии или НМГ и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности: • Временные противопоказания к ФА: ✓ уровень ГП > 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или > 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию); ✓ гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; ✓ неконтролируемая артериальная гипертензия; ✓ ИБС (по согласованию с кардиологом). Меры предосторожности при физической активности • Осторожность и дифференцированный подход к выбору вида ФА при: ➢ занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т. д.); ➢ нарушении распознавания гипогликемии; ➢ дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотензия); ➢ нефропатии (возможность повышения АД); ➢ непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.). СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
