Искусственное питание у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой А.П. Шакотько, С.С. Петриков, А.А. Рык Актуальность Высокая летальность у пострадавших с сочетанной травмой Трудоспособный возраст 20-55 лет Выраженный катаболизм в остром периоде сочетанной травмы, приводящий к белково энергетической недостаточности травматическое повреждение воспалительная реакция катаболизм сердечно – сосудистая реакция метаболическая реакция белково – энергетическая недостаточность Диагностика белково-энергетической недостаточности Степени питательной недостаточности Лёгкая Средняя Тяжёлая Альбумин, г/л 35-30 30-25 <25 Общий белок, г/л 60-55 55-50 <50 1800-1500 1500-800 <800 Дефицит массы, % от идеальной массы тела (рост100) 11-10% 21-30% >30% Индекс массы тела, кг/м2 19-17,5 17,5-15,5 <15,5 Азот мочевины г/с 5 10 >15 Трансферрин, г/л 2,0-1,8 1,8-1,6 <1,6 Лимфоциты, клеток в мл3 Уровень катаболизма (г/сут) в остром периоде сочетанной ЧМТ Сочетанная ЧМТ 45 Баланс азота (г/с) 40 39,5 35 30 30,1 25,7 25 22,5 20 16,1 15 22,8 27,8 22 18,6 22,7 18,6 16,8 13,5 11,9 10 5 сутки 0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Сроки от момента травмы 12 13 14 15 16 Энергопотребность у пострадавших с СЧМТ (ккал/сутки) непрямая калориметрия Энергопотребность, ккал 4000 уравнение Х-Б 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 сутки 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Сроки от момента травмы 13 14 15 16 Недостаточность питания • ↑ риск инфекции • ПОН • ↑ время в ОРИТ • ↑ время ИВЛ • ↓ заживления ран • ↑ пролежни • ↑↑ стоимость лечения • ↑ смертность ESPEN Cuidelines.Clin.Nutr,2009 Избыточное питание • Гипергликемия • ↑ потребления О2 • ↑ продукции СО2 • вздутие живота • гипокалиемия • гипонатриемия • диарея ESPEN Cuidelines.Clin.Nutr,2006 • парез ЖКТ • Ранее начало нутритивной терапии в первые 2448 часов • Ранний переход на энтеральное питание • Интенсивная терапия кишечной недостаточности • Парентеральное питание при невозможности энтерального • Парентеральное и энтеральное питание должны содержать: глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты Абсолютные противопоказания к искусственному питанию 1. 2. 3. 4. Шок, рефрактерный период Выраженная ишемия кишечника Кишечная непроходимость Тяжелая гипоксемия, гиповолемия, ацидоз, гиперлактатемия 5. Септический шок 6. Этические соображения Рекомендации Российского, Европейского и Американского сообщества парентерального и энтерального питания по субстратному обеспечению больных ОРИТ RSPEN ESPEN ASPEN Энергия, ккал/кг 25-35 20-25 20-35 Аминок-ты, г/кг/сут 1-2 1-1,5 1-2 Глюкоза, г/кг/сут до 6 До 5 До 7 Жиры, г/кг/сут 1-1.5 1-1,8 (не более 2) 1-1,5 Жидкость, мл/кг/сут 30-40 20-40 30-40 RSPEN- Российская Ассоциация парентерального и энтерального питания ESPEN-Европейская Ассоциация парентерального и энтерального питания ASPEN- Американская Ассоциация парентерального и энтерального питания Это важно!!! Планирование и начало искусственного питания Clinical Nutrition xxx (2016) 1e12 ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration Christiane Druml a, *, Peter E. Ballmer b, Wilfred Druml c, Frank Oehmichen d, Alan Shenkin e, Pierre Singer f, Peter Soeters g, Arved Weimann h, Stephan C. Bischoff i Каждый человек нуждается в питании и воде, чтобы жить. Пока человек может есть и пить, чтобы покрыть потребности в питании и желает сделать так, нет необходимости для вмешательства. Проблемы возникают, когда человек не может есть и пить или ему не хватает питательных веществ или жидкостей. формула Харриса – Бенедикта: ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 × МТ) + (5 × Р) – (6,8 × В) ОО (женщины) = 655 + (9,5 × МТ) + (1,8 × Р) – (4,7 × В), где МТ – масса тела, кг; Р – длина тела, см; В – возраст. ФРЭ = ОО x ФА x ТФ x ФП x ДМТ Фактор повреждения: Небольшие операции 1,1 Переломы костей 1,2 Большие операции 1,3 Перитонит 1,4 Сепсис 1,5 Тяжелая политравма 1,6 Черепно-мозговая травма 1,7 Ожоги (до 30 %) 1,6 Ожоги (30-50 %) 1,8 Ожоги (50-70 %) 1,9 Ожоги (70-90 %) 2,0 Фактор активности: Постельный режим 1,1 Палатный режим 1,2 Общий режим 1,3 Температурный фактор: t тела - 38 0С 1,1 t тела - 39 0С 1,2 t тела - 40 0С 1,3 t тела - 41 0С 1,4 Дефицит массы тела: от 10 до 20% - 1,1 от 20 до 30% - 1,2 Более 30% - 1,3 формула Харриса – Бенедикта: ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 × 80) + (5 ×180) – (6,8 × 36)=2307 ккал ФРЭ = ОО x ФА x ТФ x ФП x ДМТ ФРЭ = 2307 x 1,1 x 1,1 x 1,6 x ДМТ= 4466 ФРЭ = 2307 x 1,1 x 1,2 x 1,6 x ДМТ= 4872 Фактор повреждения: Небольшие операции 1,1 Переломы костей 1,2 Большие операции 1,3 Перитонит 1,4 Сепсис 1,5 Тяжелая политравма 1,6 Черепно-мозговая травма 1,7 Ожоги (до 30 %) 1,6 Ожоги (30-50 %) 1,8 Ожоги (50-70 %) 1,9 Ожоги (70-90 %) 2,0 Фактор активности: Постельный режим 1,1 Палатный режим 1,2 Общий режим 1,3 Температурный фактор: t тела - 38 0С 1,1 t тела - 39 0С 1,2 t тела - 40 0С 1,3 t тела - 41 0С 1,4 Дефицит массы тела: от 10 до 20% - 1,1 от 20 до 30% - 1,2 Более 30% - 1,3 Энергопотребность у пострадавших с СЧМТ (ккал/сутки) непрямая калориметрия 25 ккал/кг (ESPEN) Энергопотребность, ккал 4000 уравнение Х-Б 35 ккал/кг (RSPEN) 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 сутки 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Сроки от момента травмы 13 14 15 16 Энергопотребность пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой НАДО ИЗМЕРЯТЬ!!! Потребность в белках 1.0-2.0 г/кг/сутки АМ (г/сут)= 714,9 х 0,033=23,5 БА (г/сут)= 80/6,25 - 23,5 - 4= -14,7 Б(0)=(23,5+4)х6,25= 171,8 (г) Путь введения Энтеральный Per os Зондовое • Желудок • Двенадцатиперстная кишка Парентеральный Центральный венозный катетер Периферический катетер Энтеральное питание Per os начало 24-48 часов (лечебное питание в ЛПУ - стандартная диета), при выраженном катаболизме показано: высокобелковая диета, «Сипинг», либо добавление парентерального питания Зондовое начало 24-48 часов • Желудок (назогастральный либо орогастральный зонд)- стандартные, пептидные, иммуномодулирующие, специализированные смеси • Двенадцатиперстная кишка (назодуоденальный зонд) при невозможности кормления через желудок установка на 3-5 сутки Парентеральное питание Центральный венозный катетер начало 24-48 часов (операции на ЖКТ, парез кишечника, множественные переломы костей таза с массивной забрюшинной гематомой, выраженный катаболизм, стартовая терапия с переходом на энтеральное питание) использовать смеси «ВСЕ В ОДНОМ» строго соблюдать требования АСЕПТИКИ высокий риск развития осложнений Периферический катетер (умеренный катаболизм, предоперационная подготовка) использование 3-5 дней (минимальный риск развития осложнений) ЖКТ надо подготовить!!! • Декомпрессия верхних и нижних отделов ЖКТ • Ингибиторы протонной помпы • Ферментные препараты • Прокинетики • Дробное введение энтеральных смесей по 30-50 мл • Контроль отделяемого по зонду Выбор энтеральных смесей • Олигомерные смеси (пептиды) 2-3 дня • Стандартные смеси + иммуномодулирующие смеси • Смеси с высоким содержанием белка + энергией • Специализированные смеси (по показаниям) • Контролировать скорость введения (не более 1,5 мл/кг) Выбор парентеральных смесей • • • • • Использовать «все в одном» Глутамин - 0,2-0,4, г/кг/сут Омега-3 - 0,1-0,2 г/кг/сут Витамины Контролировать скорость введения (не более 1,0 мл/кг) Безопасность смешанного искусственного питания у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно- мозговой травмой А.П. Шакотько*, З.Г. Марутян, А.Ю. Кинишемова, Е.В. Клычникова, Е.В. Тазина, А.А. Рык ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы» 6 (3) 2017 Концентрация триглицеридов в сыворотке крови у пострадавших с СЧМТ (нормальное значение - 1,71 ммоль/л или менее) ммоль/л 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,67 1,53 1,48 точка 1 точка 2 точка 3 1,51 точка 4 Отношение PaO2/FiO2 у пострадавших с СЧМТ мм.рт.ст 400 350 300 363 357 333 352 250 200 150 100 50 0 точка 1 точка 2 точка 3 точка 4 Концентрация глюкозы в сыворотке крови у пострадавших с СЧМТ (нормальное значение - 4,5 - 11 ммоль/л) ммоль/л 9,6 10 10,2 8,9 7,8 5 0 точка 1 точка 2 точка 3 точка 4 Главный ВОПРОС? • Какое количество белка и энергии (в сутки) необходимо для пациентов? • Сколько белка и энергии (в сутки) безопасно для пациента? Пострадавший возраст 28 лет. Рост 168 см. Идеальная масса тела 68 кг ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 × 68) + (5 ×168) – (6,8 × 28)=1647 ккал ФРЭ = 1647 x 1,1 x 1,1 x 1,6 x ДМТ= 3188ккал ФРЭ = 1647 x 1,1 x 1,2 x 1,6 x ДМТ= 3478ккал 25 х 68= 1700 ккал 35 х 68= 2380 ккал Непрямая калориметрия – 1977 ккал ИМТ 68 кг 68х1,5гр=102 г/с 68х2гр=136 г/с 68х1гр=68г/с З3- сутки с момента травмы ИМТ 68 кг 123,7/68 = 1,8 г/с Азот мочевины = 481,3ммол/л х 0.033=15,8 г/с Б(А)= 50г/с\6,25-15,8-4=-11.8 х 25= -295 Б(0)=15,8+4х6,25=123,7 г/с Непрямая калориметрия 2233 ккал 8-сутки с момента травмы Азот мочевины = 2462,7ммол/л х 0.033= 81,2 г/с Б(А)= 70г/с\6,25-81,2-4=-74 х 25= -1850 Б(0)=81,2+4 х 6,25= 532,5 г/с Непрямая калориметрия – 1700-4800 ккал в сутки Азот мочевины = 537,3ммол/л х 0.033= 17,7 г/с Б(А)= 70г/с\6,25-17,7-4= -10,5 х 25= -262,5 Б(0)= 17,7 +4 х 6,25= 135,6 г/с Непрямая калориметрия – 1900-2170 ккал в сутки ИМТ 68 кг 68х1,5гр=102 г/с 12сутки с момента травмы 68х2гр=136 г/с 68х1гр=68г/с 123,7/68 = 1,8 г/с 135,6 / 68 = 1,9 г/с 17 сутки с момента травмы ИМТ 68 кг 123,7/68 = 1,8 г/с 135,6 / 68 = 1,9 г/с 130 / 68 = 1,9 г/с Азот мочевины = 511,2ммол/л х 0.033= 16,8 г/с Б(А)= 100г/с\6,25-16,8-4= -4,8 х 25= -120 Б(0)= 16,8 +4 х 6,25= 130 г/с Непрямая калориметрия – 2100-2500 ккал в сутки Заключение 1. Индивидуальный подход 2. Антропометрия 3. Непрямая калориметрия 4. Начинать с 10-15 ккал/кг/сутки 5. Продолжать 20-25 ккал/кг/сутки 6. Контроль азота мочевины 7. Контроль массы тела 8. Контроль вводимой энергии 9. Скорость введения питательных смесей 10. Профилактика гнойно-септических осложнений 11. Терпение Спасибо за внимание!
