Загрузил Юлия Кукушкина

ЭНДОМЕТРИОЗ

реклама
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии №1
ЭНДОМЕТРИОЗ
ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ гормонально- и иммуннозависимое , генетически
обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной
с эндометрием, но находящейся за пределами его обычной локализации и обладающей свойствами
инфильтративного роста.
ЧАСТОТА ЭНДОМЕТРИОЗА колеблется в широких пределах - от 8 до 50 %.
ЭНДОМЕТРИОЗ занимает ТРЕТЬЕ МЕСТО после воспалительных заболеваний и миомы.
ЭТИОЛОГИЯ, ГИСТО- И ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА:
Теория эмбрионального происхождения:
эндометриоз развивается
из остатков мюллеровых протоков и первичной почки (вольфово тело).
ЭТИОЛОГИЯ, ГИСТО- И ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА:
Метапластическая теория:
эндометриоз брюшины, маточных труб, яичника и шейки матки возникает вследствие
метаплазии (перерождения) мезотелия брюшины и эпителия, покрывающего указанные органы, в
эндометриальный.
ЭТИОЛОГИЯ, ГИСТО- И ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА:
Миграционная (транспортная теория):
клетки эндометрия во время выскабливания матки, операции, ГСГ могут попасть в кровяное
русло, лимфатические сосуды, а затем осесть в другом органе.
ЭТИОЛОГИЯ, ГИСТО- И ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА:
Имплантационная теория
(теория ретроградной менструации):
во время меструации имеет место ретроградное поступление значительного объема крови из
матки через трубы в брюшную полость. Но имплантация клеток эндометрия и развитие
заболевания возможно лишь при нарушении иммунного статуса и снижении синтеза прогестерона.
ЭТИОЛОГИЯ, ГИСТО- И ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА:
Гормональная теория:
развитие эндометриоза обусловлено нарушением содержания и соотношения стероидных и
гонадотропных гормонов.
ЭТИОЛОГИЯ, ГИСТО- И ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА:
Иммунная теория:
клетки эндометрия, циркулирующие в крови или осевшие на других органах, являются
аутоантигенами. Имеющаяся гиперэстрогения приводит к повышенному выделению
кортикостероидов, которые, являясь антидепрессантами, подавляют клеточный иммунитет и тем
самым способствуют внедрению и пролиферации клеток эндометрия в различные органы и ткани.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА:
По локализации:
Генитальный эндометриоз;
Экстрагенитальный эндометриоз.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА:
Генитальный эндометриоз может быть:
Внутренним (эндометриоз матки – аденомиоз);
Наружным:
а) Экстраперитонеальным (эндометриоз наружных гениталий, влагалища, шейки матки,
ретроцервикальный);
б) Интраперитонеальным (эндометриоз маточных труб, яичника, связок матки, брюшины).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА:
Начальные формы эндометриоза - имплантанты эндометрия, еще не
обладающие свойствами инфильтративного роста.
Малые формы эндометриоза - размер имплантантов не превышает
0,5 см. в диаметре. Как правило, начальные формы являются малыми формами.
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии №1
АДЕНОМИОЗ:
Формы аденомиоза по характеру роста:
Диффузная
Узловая
Стадии аденомиоза
(в зависимости от глубины прорастания в матку):
стадия I : патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
стадия II : патологический процесс переходит на мышечные слои;
стадия III : распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки
до ее серозного покрова;
стадия IV : вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого
таза и соседних органов.
Эндометриоз яичников:
- четыре стадии: от микроскопических участков до двухсторонних эндометриоидных кист с
выраженным спаечным процессом.
Ретроцервикальный эндометриоз:
- 4 стадии - от небольших единичных образований до прорастания ректо-вагинальной
перегородки, с вовлечением в процесс прямой кишки.
Основные жалобы больных:
Боль;
Нарушение менструальной функции;
Бесплодие.
ХАРАКТЕР И ВЫРАЖЕННОСТЬ ЖАЛОБ ЗАВИСИТ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ И СТЕПЕНИ
РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА
ВНУТРЕННИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ (АДЕНОМИО3):
Является самой частой локализацией эндометриоза.
ПРИ АДЕНОМИОЗЕ I СТЕПЕНИ
И ЕГО ОЧАГОВОЙ ФОРМЕ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
МОЖЕТ ОТСУТСТВОВАТЬ.
Клиника заболевания:
Заболевание чаще обнаруживается в возрасте 40-50 лет;
Пред- и постменструальные кровянистые выделения;
Месячные длительные и обильные (меноррагии);
Клиника заболевания:
Постгеморрагическая анемия;
Цикличность болевого синдрома: чувство тяжести внизу живота накануне месячных, усиление
болей в первые 2-3 дня менструации и исчезновение их сразу после
Клиника заболевания:
Утолщение стенки матки и еѐ увеличение до 6-10 недельного срока беременности при диффузной
форме эндометриоза;
Бугристая поверхность матки при узловой и очаговой форме;
Накануне месячных размеры матки увеличиваются, а после менструации уменьшаются.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Гистеросальпингография
(на 5-7 день водорастворимым контрастом):
«законтурные тени» разной величины и формы.
ЭНДОМЕТРИОЗ.
ГИСТЕРОГРАФИЯ: направленные перпендикулярно к контурам полости матки
контрастированные канальцы.
ЭНДОМЕТРИОЗ.
ГИСТЕРОГРАФИЯ: затек рентгеноконтрастного вещества в правом углу матки при эндометриозе.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Ультразвуковое исследование:
за несколько дней до менструации
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии №1
отмечается увеличение матки, ее переднезаднего размера, неодородость структуры миометрия с
«кистозными» образованиями от 2 до 5 мм.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Гистероскопия
(на 5-7 день цикла):
на фоне бледно-розового
эндометрия хорошо видны в виде «звездочек» устья
эндометриоидных ходов, иногда из них выделяется темная кровь.
ЭНДОМЕТРИОЗ.
ГИСТЕРОСКОПИЯ: аденомиоз - в слизистой оболочке матки видны эндометриальные ходы.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПОСЛЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ УДАЛЕНН0Й МАТКИ
ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ:
Часто наблюдается в молодом возрасте после ДЭК по поводу цервикальой эктопии шейки матки.
Клиническая картина:
Симптомы заболевания могут отсутствовать;
Жалобы появляются, когда очаги эндометриоза расположены в
цервикальном канале:
- пред- и постменструальные
кровянистые выделения
- контактные темнокровянистые выделения
Боли отсутствуют.
Диагностика :
Осмотр шейки матки в зеркалах: очаги эндометриоза могут иметь разную величину и форму в
виде глазков, полосок розового или темно-красного цвета
Изменение цвета и размеров эндометриоидных очагов:
накануне менструации из бледно-розовых плоских участков они превращаются
в сине-багровые образования, выступающие на поверхности шейки матки
Простая кольпоскопия;
Расширенная кольпоскопия;
Цервикоскопия;
Гистологическое исследование биоптатов шейки матки.
ЭНДОМЕТРИОЗ ЯИЧНИКОВ:
Занимает третье место после эндометриоза тела и шейки матки.
Длительное течение заболевания и несвоевременная диагностика приводят к формированию
эндометриоидных кист.
Эндометриоидные кисты яичников
стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине
прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
стадия II - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с мелкими
эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в
области придатков матки без вовлечения кишечника
Эндометриоидные кисты яичников
стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5-6 см
и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на
париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с
частичным вовлечением кишечника;
стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с
переходом патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и
сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
Макроскопическая характеристика эндометриоидных кист:
Максимальный диаметр их не превышает 10 см.;
Толстая капсула;
Многочисленные грубые спайки с соседними органами;
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Геморрагическое содержимое, напоминающее жидкий шоколад
(«шоколадные» кисты).
КИСТЫ, КИСТОМЫ:
Большая эндометриоидная шоколадная киста яичника; макропрепарат.
Клиническая картина:
Зависит от степени распространенности процесса;
Прогрессирующая альгоменорея (рвота, головокружения, слабость);
Анте- и постпонирующие кровотечения;
Гиперполименорея;
При развитии спаечного процесса нарушается функция кишечника и мочевого пузыря;
Клиническая картина:
Болевой синдром различной интенсивности - ведущий симптом:
- Постоянные боли внизу живота;
- Иррадиируют в прямую кишку, поясницу;
- Усиливаются накануне или во время менструации;
- Резкие боли при перфорации стенки кисты и
излитии содержимого в брюшную полость;
- При симптомах острого живота больные
оперируются с диагнозом острого аппендицита, внематочной беременности, перекрута ножки
кисты яичника.
При гинекологическом исследовании в области придатков определяется:
болезненное опухолевидное образование,
овоидной или округлой формы,
тугоэластической консистенции,
с толстой капсулой,
ограничено подвижное (спаянное с маткой и брюшиной прямокишечно-маточного пространства).
Дополнительные методы исследования:
У3И:
Кистозное образование с толстой капсулой и жидкостным содержимым с эхонегативными
включениями (взвесь эритроцитов, фибрин).
КИСТЫ, КИСТОМЫ:
ЛАПАРОСКОПИЯ: эндометриоидная киста яичника.
ЭНДОМЕТРИОЗ:
ЛАПАРОСКОПИЯ: эндометриоидная киста левого яичника.
Хирургическое лечение
Лапароскопическая цистэктомия при размере кист более 3 см
РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ (ПОЗАДИШЕЕЧНЫЙ) ЭНДОМЕТРИОЗ:
Стоит на 4-м месте и возникает чаще в возрасте 30-40 лет.
Очаги эндометриоза локализуются:
На задней поверхности цервикального канала шейки матки;
В истмическом отделе матки;
На уровне крестцово-маточных связок.
ДАННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЭНДОМЕТРИОЗА ХАРАКТЕРЕН ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ РОСТ В
СТОРОНУ ПРЯМОЙ КИШКИ, ВО ВЛАГАЛИЩЕ, ПРОМЕЖНОСТЬ.
Размеры поражения колеблются
от 0,5 до 5-6 см.
РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ
стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием
мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и
мышечный покров прямой кишки;
РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии №1
стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с
распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием
спаечного процесса в области придатков матки, а также распространение процесса в сторону
параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной системы (мочеточники и мочевой
пузырь).
Диагностика заболевания:
Жалобы на резкие, «стреляющие» боли, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку,
промежность, наружные гениталии;
Усиление болей при дефекации и половом сношении;
Прогрессирующая альгоменорея, метеоризм и задержка стула в дни менструации;
Диагностика заболевания:
В зеркалах: в заднем своде и на задней стенке влагалища просвечивают мелкие синюшные
кистозные образования;
Диагностика заболевания:
Бимануально: в заднем своде ретроцервикально пальпируются мелкобугристые, плотные,
неподвижные, резко болезненные образовавания различного размера;
Гистологическое исследование ткани, взятой из мест, доступных биопсии или удаленной во
время операции, подтверждает диагноз.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА:
В комплексной комбинированной терапии эндометриоидной болезни ведущая роль, в настоящее
время, принадлежит различным хирургическим методам лечения.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА:
Соблюдение трехэтапного лечения:
- До операции - операция - после операции;
Обязательная
после операции гормонотерапия
с целью воздействия на не удаленные труднодоступные или микроскопические очаги.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА:
Хирургическое удаление эндометриоидных кист, так как они не поддаются гормонотерапии.
Ведущее значение в лечении перитонеального эндометриоза отводится лапароскопии с
ликвидацией его очагов, так как гормональная терапия не ликвидирует, а лишь видоизменяет их.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
БОЛЬНЫХ АДЕНОМИОЗОМ:
1. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 3-6 мес.
2. Сочетание с гиперпластическим процессом эндометрия.
3. Сочетание с другими заболеваниями женских половых органов, требующих хирургического
лечения.
4. Наличие противопоказаний к гормональной терапии.
Гормональная терапия направлена на подавление синтеза эстрогенов и регресс очагов
эндометриоза.
ПРОГЕСТАГЕНЫ: ДИЕНОГЕСТ (визанна) в течение 6 мес непрерывно – в том числе в
послеоперационном периоде (при выполнении цистэктомии)
или
- дидрогестерон по 10 мг. 2 раза в день
- прогестерон микронизированный по 200 мг 1 раз в день
С 16 по 25 день цикла в течение 3-12 месяцев.
Их преимущество:
Не вызывают признаков вирилизации;
Не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен;
Не тормозят овуляцию;
Вызывают атрофию очагов эндометриоза, не подавляя активности эндометрия в полости матки.
АГОНИСТЫ ГОНАДОЛИБЕРИНА (аГнРГ):
БУСЕРЕЛИН
Люкрин-Депо
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии №1
1 инъекция 1 раз в 28 дней п/к передней брюшной стенки в течение 3-6 месяцев.
Последствия лечения аГнРГ:
Наступает псевдоменопауза вследствие возникновения гипоэстрогении, что приводит к регрессии
эндометриоза;
Менструации восстанавливаются через 2-3 месяца после окончания курса лечения;
В возрасте после 40 лет может наступить фармакологическая постменопауза, т.е. возобновление
менструаций не происходит.
ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА ШЕЙКИ МАТКИ:
Небольшие бессимптомные очаги лечения не требуют;
В зависимости от распространенности и состояния шейки матки (деформация разрывами):
- лазерная вапоризация;
- радиокоагуляция;
- диатермокоагуляция;
- ампутация шейки матки.
ЛЕЧЕНИЕ ПОЗАДИШЕЕЧНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА:
Должно быть комбинированным:
Хирургическое (лапароскопия с иссечением очага фокусированным лазерным пучком);
Комплексная медикаментозная терапия.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА:
Коагуляция;
Вапоризация;
Лазерное иссечение гетеротопий.
ЭНДОМЕТРИОЗ:
ЛАПАРОСКОПИЯ: эндометриоидные гетеротопии на брюшинном покрове малого таза.
Скачать