ЗАНЯТИЕ №5 Причины наступления родов. Физиология родовой деятельности. Клиническое течение родов. Протокол ведения нормальных родов. Обезболивание родов. 1. Назовите причины наступления родовой деятельности с учётом современных данных. Роды протекают при наличии сформированной "родовой доминанты". Родовая доминанта – это весь комплекс гуморальных, нервных и эндокринных изменений, которые происходя в женском организме перед родами. Она определяет наступление и физиологическое, нормальное течение родов. При доношенной беременности начало родовой деятельности происходит при одновременном образовании окситоцина, простагландин, брадикинина, ангиотензина. 2. Дайте определение физиологическому и патологическому прелиминарному периоду. Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и в поясничной области. Иностранные авторы (Friedman E.A., Sachtleben MR., 1963; Rosen M., 1990) нормальный прелиминарный период называют латентной фазой родов, которая у первородящих равна примерно 8 часам, у повторнородящих — 5 ч. У беременных наблюдается постепенное усиление и учащение болей и переход в регулярные родовые схватки. Иногда прелиминарные боли прекращаются и возобновляются через сутки и более. Патологический прелиминарный период, который иностранные авторы называют пролонгированной латентной фазой (Friedman E.A., Sachtleben M.R., 196.3; Sokol R.J. ei al., 1977), имеет определенную клиническую картину. Отмечаются нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся более 6 ч, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования и вызывающие утомление женщины. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента, предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода. При влагалищном исследовании имеют место повышенный тонус мышц тазового дна, сужение влагалища, шейка матки, как правило, "незрелая". Несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли, не наступает структурных изменений в шейке матки и не происходит ее раскрытие 3. Охарактеризуйте нормальные роды. Это роды одним плодом в затылочном предлежании, которые начались спонтанно, прошли без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии (показанием для амниотомии являются результаты внутреннего мониторинга плода (КЩС, прямая ЭКГ плода) и проведение аналгезии. Нормальные самопроизвольные роды в головном предлежании не подразумевают использование в первом периоде родов утеротонических средств и рассечение промежности (перине-, эпизиотомию). После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии. 4. Дайте определение и временные параметры первого, второго и третьего периодов родов. Первый период (раскрытия) включает: Латентную фазу - характеризуется регулярной родовой деятельностью, которая приводит к прогрессивному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева до 3-4 см. Активную фазу родов - дальнейшая дилатация маточного зева. Скорость раскрытия маточного зева в латентную фазу в среднем 0,35 см/час, в активную - не менее 1,2 см/час у первородящих и 1,5 см/час у повторнородящих. Средняя продолжительность родов у первородящих около 8-14 часов, у повторнородящих 612 часов. Второй период (изгнания) - с момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. В среднем, второй период родов у первородящих длится 1,1 часа (максимальная длительность 2,9 часа), у повторнородящих - 0,4 часа (максимально 1,1 часа). Длительность второго периода родов у первородящих при эпидуральной аналгезии в родах не должна составлять более 3 часов, у повторнородящих - более 2 часов. Третий период (последовый) - отделение плаценты. Последовый период не должен длиться более 30 мин. 5. Назовите признаки начала родов. Наличие регулярных болезненных схваток; Сглаживание или раскрытие шейки матки; Подтекание околоплодных вод; Отхождение слизи. 6. Укажите момент завершения периода раскрытия. Момент полного раскрытия маточного зева 7. Обозначьте фазность течения первого периода родов. Латентная фаза - характеризуется регулярной родовой деятельностью, которая приводит к прогрессивному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева до 3-4 см. Длина шейки матки должна быть менее 1 см. Активная фаза родов - дальнейшая дилатация маточного зева до 8 см открытия . Фаза замедления - от 8 см до полного раскрытия маточного зева) 8. Что такое схватка и какие процессы совершаются при этом в матке? Объясните контракцию, ретракцию, дистракцию гладкомышечных волокон. Схватки – это ритмичные координированные сокращения матки. Сокращение начинается в дне или трубах и распространяется на всю массу миометрия, миометрий сокращается (констракция), миометрий нижнего сегмента растягивается (дистракция). Ретракция – подтягивание нижележащих слоев мышц к вышележащим. 9. Как формируется «нижний сегмент» матки? Во время беременности из нижней части тела, перешейка и надвлагалищной части шейки матки формируется так называемый нижний сегмент матки, который вместе с телом матки составляет плодовместилище. Нижний сегмент матки - часть перешеечной области тела матки, формирующая родовой канал в первом периоде родов в результате процессов ретракции и дистракции. 10. Механизм раскрытия шейки матки в родах у перво- и повторнородящих. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и, наконец, полностью сглаживается (расправляется) шейка матки; остается закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зева увеличивается и, наконец, становится полным. У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности в связи с его расширением и надрывами при предыдущих родах. В конце беременности и в начале родов зев свободно пропускает кончик пальца. В период раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки. 11. Назовите компоненты тройного нисходящего градиента Альварес и Кальдейро-Барсия. Водитель ритма – группа клеток в трубных углах матки; Реципрокность – взаимосвязанность сократительной деятельности тела, нижнего сегмента и шейки матки (доминанта-тело-нижний сегмент матки); Координированность – согласованность сокращений матки по вертикали и по горизонтали. 12. Какова физиологическая роль околоплодных вод и плодного пузыря. Роль О.В. Обмен веществ: значительная часть необходимых для жизни веществ попадает в детский организм как раз из околоплодных вод. Взамен ребенок выделяет продукты переработки в амниотическую жидкость, которая выводится через мамину выделительную систему. Механическая защита: воды защищают ребенка от самых различных механических повреждений. Они создают надежную «подушку безопасности». Также амниотическая жидкость препятствует сдавливанию пуповины и срастанию тканей. Кроме того, воды делают возможным свободное активное движение крохи, что способствует его интенсивному развитию. Стерильность: околоплодные воды всегда стерильны и поддерживают идеально чистую среду обитания. Они защищают маленького от проникновения и воздействия инфекций. . Участие в родах: амниотическая жидкость выполняет важную роль не только во время вынашивания, но и непосредственно в родах. Собственно, роды начинаются с излития так называемых передних вод, которые находятся в нижней части плодного пузыря. Они давят своим весом на шейку матки, заставляя ее раскрываться. Воды сохраняют благоприятные условия для плода во время схваток, а при излитии омывают родовые пути, что потом способствует более легкому продвижению по ним ребенка. Роль плодного пузыря Защита ребёнка от внешних факторов, в частности, от бактерий. Фактически он предохраняет матку от восходящей инфекции. Во время схваток пузырь выступает в качестве своеобразного гидравлического клина, которым схватки раздвигают стенки цервикального канала. Способность его вдвигаться сперва небольшой частью в очень узкое отверстие и ещё узкий канал шейки матки делает его особенно подходящим для данной функции. 13. Дайте определение поясу соприкосновения (внутренний, наружный). Деление вод на передние и задние. Значение? Нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку и образует внутренний пояс прилегания или соприкосновения. Пояс соприкосновения разделяет околоплодные воды на «передние воды», распо лагающиеся ниже пояса соприкосновения, и «задние воды» — выше пояса соприкосновения. При прижатии головки, плотно охваченной нижним сегментом к стенкам таза по всей окружности его, образуется наружный пояс прилегания. Поэтому при нарушении целости плодного пузыря и излитии околоплодных вод задние воды не изливаются. Как правило разделение происходит в конце беременности, когда головка ребенка опустится в малый таз. Передние воды начинают давить на шейку матки, что способствует ее раскрытию. При отсутствии передних вод раскрытие родовых путей замедляется. - кожа малыша становится более сухой, сыровидная смазка практически отсутствует. Все это говорит о перезрелости плода. - у переношенного плода наблюдаются более плотные кости черепа, меньший размер родничка, узкие швы между костями черепа. Все это усложняет роды, затрудняя прохождение головки через родовые пути, а это может привести к родовой травме малыша. 14. Контракционное кольцо и его диагностическая ценность. "Водитель ритма" смещается по вертикали на границу нижнего сегмента и тела матки. Возникает сегментарный спазм циркулярных мышц нижнего сегмента и области внутреннего зева. Шейка длинная, отличается особой плотностью в области внутреннего зева, наружный зев может пропускать кончик пальца, внутренний зев закрыт. Дискоординация родовой деятельности такого типа может сама стать причиной клинически узкого таза: матка плотно охватывает плод, принимает форму вытянутого овоида или форму "песочных часов". Головка плода разгибается (лобное предлежание) либо вставляется стреловидным швом в прямом размере. Схватки носят не только спастический, по временами тетанический характер, нарушается автоматический ритм схваток. Их частота, продолжительность, сила становятся неравномерными. Отдельные схватки могут наслаиваться друг на друга, вызывая ощущение резкой боли. Роженица ведет себя крайне беспокойно, кричит, мечется, становится неуправляемой. Кожа лица гиперемирована, отмечаются рвота, повышенная потливость, довольно быстро развиваются повышенная температура тела, тахикардия. Артериальное давление повышается, возможна выраженная сосудистая дистония. Язык сухой, покрыт белым налетом. Возникает олигурия или даже парадоксальная ишурия. При проходимости уретры и полной соразмерности плода и таза женщины прекращается самостоятельное мочеиспускание. В моче обнаруживают эритроциты, лейкоциты, в крови лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, признаки остро развившегося ДВС-синдрома, отмечается гипергликемия. При сегментарной спастической дистоции могут произойти разрывы анатомически неполноценного миометрия, шейки матки III степени с переходом на нижний сегмент матки. Такие разрывы можно диагностировать, пальпируя или осматривая шейку матки со стороны шеечного канала, тогда как со стороны влагалища разрыв шейки может доходить только до середины длины. Упорное маточное кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть следствием такого нераспознанного неполного разрыва матки выше внутреннего зева. Осложнения, возникающие у плода, обусловлены не только нарушением маточно-плацентарного кровотока, но и так называемым шнурующим сдавливанием маточным зевом шеи плода или области пупочного кольца, почек, надпочечников, печени. Могут возникнуть кровоизлияния в мозг, нарушение кровообращения в брыжейке с некрозом петель кишечника, спинномозговом канале. 15. Момент начала и окончания периода изгнания? С момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. 16. Что такое потуга? Потуги — это синхронные со схватками регулируемые сокращения прямых мышц живота, диафрагмы и тазового дна. Потуги начинаются тогда, когда предлежащая часть опускается на тазо - вое дно. В это время предлежащая часть находится в узкой части полости малого таза. 17. Характеристика сердцебиения плода в зависимости от схваток. Во время родов (схваток) врач-акушер определяет сердцебиение плода приблизительно каждые 15-20 минут. При этом доктор оценивает сердцебиение плода до и после схватки, чтобы выяснить, каким образом на нее реагирует плод. Во время потуг акушер выслушивает сердцебиение после каждой потуги, поскольку потуги — это очень ответственный период для плода: во время потуг сокращаются мышцы матки, брюшной стенки и тазового дна у матери, что приводит к сжатию сосудов матки и уменьшению поступления кислорода к плоду. При КТГ выделяют 4 типа децелераций: Dip 0 - возникают в ответ на сокращение матки, реже спорадически, продолжаются 20-30 с и имеют амплитуду 30 ударов в минуту и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеют. Dip I - (ранняя или V-образная децелерация) является рефлекторной реакцией сердечнососудистой системы плода в ответ на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеет постепенное начало и окончание. Длительность и амплитуда децелерации соответствует длительности и интенсивности схватки. Dip II - (поздняя или U-образная децелерация) является признаком нарушения маточноплацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает после пика маточных сокращений и достигает самой нижней точки через 20-30 с. Общая продолжительность децелерации обычно составляет более 1 минуты. Различают три степени тяжести децелерации: легкую (амплитуда урежения до 15 в минуту), среднюю (16 - 45 ударов в минуту), тяжелую (более 45 ударов в минуту). Dip III - вариабельная децелерация обусловлена быстрым сдавлением сосудов пуповины, что вызывает внезапную гипертензию и вагусный ответ на раздражение барорецепторов и, как следствие - брадикардию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие - до 60 ударов в минуту, средней тяжести - от 61 до 80 ударов в минуту, тяжелые - более 80 ударов в минуту. 18. Опишите процессы врезывания и прорезывания головки. При продвижении головки плода из узкой части полости малого таза к плоскости выхода таза головка показывается на высоте потуги из половой щели, исчезая вне потуги (врезывание головки). Прорезывание головки (головка, показавшись из 19. Момент начала и окончания последового периода? Начало: после рождения плода. Конец: рождение последа. 20. Какие процессы происходят в матке в третьем периоде родов? 1 фаза – тоническое сокращение матки 2 фаза – отделение последа 3 фаза – выделение последа 21. Определение физиологической кровопотери. Кровопотеря является физиологической, если она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины и составляет 0,5% от массы тела роженицы, но не более 400 мл. 22. Какие роды называют физиологическими? Роды, при которых характерна реципрокность (взаимосвязанность) сократительной деятельности тела матки, нижнего сегмента и шейки. Для нормального течения родового акта характерна координированность (согласованность) сокращений матки. Интенсивность сокращ. матки составляет обычно 30 мм рт ст, а частота схваток не менее двух за 10 мин 23. Дайте определение нормальных родов. Это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день - 41 неделя беременности, которые начинались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном прилежании 24. Перечислите необходимые меры при обращении женщины в приёмное отделение, при отсутствии признаков инфекционных заболеваний. При обращении в приемное отделение женщина должна иметь на руках обменную карту из женской консультации, в которой отражены все особенности течения беременности. В приемном отделении собирается анамнез, измеряется темп тела, взвешивают, определяют рост, проводят основное исследование органов и систем, наружное акушерское исследование, производят осмотр шейки матки с помощью зеркал. Берут мазки из уретры, шеечного канала. Проводят исследование мочи и крови. После очистительной клизмы роженица подвергается сан. обработке, переодевается в стерильное белье и направляется в отдельную палату родильного блока 25. Назовите основные организационные положения в родильном (акушерском) отделении. • Роды рекомендуется проводить в индивидуальном родильном зале (при наличии возможности). • Роды ведет врач, акушерка выполняет назначения врача, следит за состоянием женщины и плода, под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, осуществляет уход за новорожденным. • Роженицу знакомят с планом ведения родов, получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах. • Приветствуется участие в родах мужа или близкого родственника (мать, сестра) – семейные роды. • В первом и начале второго периода родов роженица может выбирать любое удобное для себя положение, может сидеть, ходить, стоять, использовать опору, мяч. • Во время нормальных родов женщине из группы низкого риска осложнений разрешено пить воду небольшими порциями, небольшое количество легкой пищи (печенье, шоколад, легкий бульон) можно позволить только в начале латентной фазы первого периода родов. 26. Кратность осмотра роженицы врачом в первом, втором и третьем периоде родов? Первый период родов Контроль за состоянием роженицы: общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения и др. • Измерение пульса и артериального давления на периферических артериях не реже 1 раза в час. • Измерение температуры тела не реже 1 раза в 4 ч. • Оценка мочевыделительной функции и состояния мочевого пузыря (мочеиспускание не реже 1 раза в 4 ч, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания – выведение мочи катетером, количество, цвет мочи, примесь крови). • Оценка сократительной активности матки – тонус, частота, продолжительность, сила, болезненность – не реже 1 раза в 2 ч. • Определение высоты стояния предлежащей части плода не реже 1 раза в 2 ч. • Кардиотокография плода при поступлении в течение 40 мин –1 ч, далее в прерывистом режиме по 20–30 мин, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8 см. • При отсутствии кардиотокографии сердцебиение плода выслушивается с помощью стетоскопа в течение 30 с – 1 мин каждые 15–30 мин, а также после излития вод, при появлении кровяных выделений, ухудшении состоянии роженицы. • Ведение партограммы. • Запись дневников в истории родов проводится не реже чем каждые 2–3 ч. • Влагалищное исследование: при излитии околоплодных вод, перед обезболиванием, каждые 4ч в течение родов; при изменении акушерской ситуации (ухудшение состояния роженицы, нарушение сердцебиения плода, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление или чрезмерное усиление родовой деятельности и пр.) Второй период родов • Оценка состояния роженицы (общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений,наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения). • Контрольное измерение пульса и артериального давления на периферических артериях в начале второго периода родов, каждые 30 мин, с наступлением потуг. • Определение высоты расположения головки плода наружными приемами или влагалищным исследованием. В начале второго периода, затем через 1 ч, при появлении потуг, далее каждые 15 мин. • Выслушивание сердцебиения плода в течение 30 с – 1мин в начале второго периода родов каждые 15 мин, далее после каждой потуги. Третий период родов Оценка состояния матери в третьем периоде родов (общее состояние, жалобы, болевые ощущения, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения, объем кровяных выделений из половых путей). • Измерение пульса и артериального давления на периферических артериях матери после рождения ребенка. • Забор крови из сосудов пуповины для определения группы крови, резус-фактора ребенка, проведения проб Кумбса и Розенфельда при 0(I) группе или Rh -отрицательной принадлежности крови женщины. • Определение признаков отделения последа: признак Чукалова–Кюстнера, Альфельда, Шредера, Довженко. • Применение наружных приемов выделения отделившегося последа: способ Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича, Роговина, Брандт-Эндрю. • Наружный массаж матки после рождения последа. • Тщательная оценка величины кровопотери. 27. Клиническая характеристика схваток и их регистрация. Обозначьте обязательные свойства родовых схваток. Как оценить продуктивность схваток? Схватки - это н:произвольные _Ритмичные сокращения мышц матки с частотои не реже однои через 10 мин. Схватки оценивают по четырем показателям: частота, продолжительность, сила и болезненность. В начале родов схватки редкие, короткие и малоболезненные: через каждые 10 мин, продолжительностью по 10-15-20 с. В дальнейшем паузы постепенно сокращаются до 1-2 мин (в конце первого периода). Продолжительность схваток в середине родов - 30-40 с, а в конце родов 50-60 с. Болезненность схваток зависит от их силы, состояния ЦНС, от положения роженицы, ее мотивации, психологического состояния, а также от качества психопрофилактической подготовки беременной к родам 28. Сформулируйте показания для внутреннего акушерского (влагалищного) исследования. Обязательные влагалищные исследования выполняют в следующих ситуациях: • при поступлении в стационар; • при развитии родовой деятельности; • для оценки степени открытия шейки матки в динамике родов (1 раз в 4 ч); • для определения характера вставления и продвижения головки плода; • при излитии околоплодных вод; • перед проведением обезболивания; • при отклонении от нормального течения родов (ухудшение состояния роженицы, кровяные выделения из половых путей, мекониальная примесь в околоплодных водах, изменение сердцебиения плода, слабая или чрезмерно бурная родовая деятельность и пр.). 29. Цель приема Шатца-Унтербергера и метода Роговина? Степень раскрытия маточного зева может контролироваться наружными приемами (приемы Шатца - Унтербергера и Роговина) и при внутреннем акушерском исследовании, выполненном по соответствующим показаниям. Прием Шатца-Унтербергера можно использовать во время схватки опорожненном мочевом пузыре и открытии зева более 4 см. На высоте схватки пальпируется контракционное кольцо, определяющееся в виде валика идущего горизонтально, параллельно лонному сочленению. Степень раскрытия маточного зева соответствует расстоянию от лонного сочленения до контракционного кольца (в см или в поперечных пальцах). При полном раскрытии зева контракционное кольцо определяется на 4-5 п/п (на 10 см) над верхним краем лона. Прием Роговина менее точен, он информативен только у женщин среднего роста при средней массе плода. Приемом Роговина следует пользоваться вне схватки. По мере раскрытия маточного зева дно матки приближается к мечевидному отростку грудины. Степень раскрытия зева, тем больше, чем ближе к мечевидному отростку грудины расположено дно матки. До начала родов обычно дно матки расположено на 5 п/п ниже мечевидного отростка грудины. Вне схватки следует определить, сколько п/п помещается между дном матки и мечевидным отростком грудины, а затем отнять это число от 5. Полученная цифра будет указывать на степень раскрытия зева в п/п. Например, дно матки расположено ниже мечевидного отростка грудины на 3 п/п, 53=2. Следовательно, раскрытие зава 2 п/п = 4 см. При полном раскрытии зева дно матки вне схватки определяется у мечевидного отростка грудины. 30. Как оценить темп родов в периоде раскрытия? Скорость раскрытия маточного зева в латентную фазу в среднем 0,35 см/час, в активную - не менее 1,2 см/час у первородящих и 1,5 см/час у повторнородящих. Средняя продолжительность родов у первородящих около 8-14 часов, у повторнородящих 6- 12 часов. Оснащение: партограмма, стерильные перчатки. 1) Раскрытие шейки матки происходит в первом периоде родов. Средняя продолжительность первого периода родов: • у первородящих -11-12 часов • у повторнородящих - 6-8 часов 2) Темп раскрытия шейки зависит от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и комбинации данных факторов. 3) Темп раскрытия шейки матки во время 1-го периода родов делится на 3фазы: а) латентная фаза - начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см. раскрытия маточного зева. Она длится: • у первородящих - до 6,5 час. • у повторнородящих - до 5 час. Скорость раскрытия - 0,35 см./час. б) активная фаза - характеризуется усилением родовой деятельности. Раскрытие маточного зева происходит от 4 до 8см. Продолжительность: • у первородящих- до 3.3 час. • у повторнородящих- до 2,5 час. Скорость раскрытия - 1.5-2,5 см./час. в) фаза замедления - характеризуется замедлением родовой деятельности. Раскрытие маточного зева происходит от 8 до 10 см. (полное). Продолжительность: • у первородящих - до 2 час. • у повторнородящих - до 1 -1,5 час. Скорость раскрытия - I -1,5 см./час. 4) Результаты оценивают с помощью наружных и влагалищных исследований и фиксируются в истории родов и партограмме. Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (´). Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час. Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо. 31. Что такое партограмма? Партограмма – способ графического описания родов, в котором отражаются в виде кривой раскрытие шейки матки, продвижение плода и другие показатели общего состояния и течения родов. Используется для прогнозирования родов, контроля темпа родов и оценки проводимых акушерских мероприятий. Партограмма – способ графического описания родов, в котором отражаются в виде кривой раскрытие шейки матки, продвижение плода и другие показатели общего состояния и течения родов. Используется для прогнозирования родов, контроля темпа родов и оценки проводимых акушерских мероприятий. 32. Как часто выслушивают сердцебиение плода в первом периоде родов? Каждые 15-30 минут, в течение одной полной минуты после окончания схватки 33. Своевременное и несвоевременное излитие околоплодных вод. Сформулируйте показания к амниотомии. Чем опасен длительный безводный период? Своевременное излитие околоплодных вод - во время родов при раскрытии шейки матки 5-6 см и более. Преждевременное излитие околоплодных вод —разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод — разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод после начала родов, но до 4 см раскрытия шейки матки Безводный промежуток - время между разрывом плодных оболочек и рождением плода. При вскрытии околоплодного пузыря есть все условия для того, чтобы флора из влагалища матери могла попасть в околоплодные воды и начать активно размножаться на оболочках плода. Если воды отошли, прошло более 6 часов или ещё более длительный промежуток, последствия могут быть очень опасными. Происходит инфицирование плода, ребенок родится уже больным, из-за инфицирования оболочек развивается хориоамнионит, их воспаление, после родов у мамы часты тяжелые септические осложнения, послеродовый эндометрит. Таким образом, длительные роды угрожает жизни и здоровью, как матери, так и плода. Показания к амниотомии: Слабая родовая деятельность. В этом случае процедуру выполняют для усиления схваток и скорейшего наступления родов. Если матка хорошо подготовлена к родам, обычно роды приходят в течение нескольких часов после амниотомии. Плоская форма плодного пузыря. При такой проблеме бывает скудное содержание вод, что приводит к задержке родов и отсутствию схваток. Очень плотная оболочка. В таком случае самостоятельное вскрытие пузыря невозможно. Появление на свет малыша в пузыре крайне опасно: из-за нехватки кислорода ребенок может задохнуться. Переношенная беременность. После 41 недели беременности у ребенка начинается кислородное голодание. Поэтому, как и в случае слабой родовой деятельности, процедура выполняется для скорейшего наступления родов. Многоводье. Большое количество вод растягивает матку. Это приводит к осложнению родов. Резус-конфликт. Эта проблема может привести к гибели плода. Чтобы спасти ребеночка, врачи могут вызвать срочные роды. Токсикоз. Продолжительно сохраняющийся токсикоз, вплоть до 3 триместра, приводит к повышению артериального давления у женщины, повышенному содержанию белка в анализах, отекам. Эти факторы осложняют беременность и угрожают не только здоровью беременной, но и малыша. Низко расположенная плацента. 34. Клиническая характеристика потуг. Отличие потуг от схватки. Компоненты потуг. Регистрация потуг. Управление потугами. В периоде изгнания к схваткам присоединяются потуги. Потуги - это синхронные со схватками непроизвольные сокращения прямых мышц живота, диафрагмы и тазового дна. Потуги появляются, когда головка плода опускается в полость малого таза и оказывает давление на нервные сплетения, которые находятся в мышцах таза и тазового дна. С этого момента каждая схватка до изгнания плода сопровождается потугой. Потуги и схватки повторяются каждые 2-3 мин и длятся по 50-60 сек. В отличие от схваток, сила потуг регулируется произвольно роженицей. 35. Продуктивность потуг. Объясните прием Пискачека. Прием Пискачека дает некоторое представление о продвижении головки во время родов. Для его выполнения второй и третий пальцы обертывают стерильной марлей, кончики их располагают по боковому краю правой большой половой губы и производят давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой плода. Пальцы достигают головку в том случае, если она находится в полости или выходе таза. Головка, стоящая малым сегментом во входе, при использовании данного метода не достигается. Выполнение этого метода требует осторожности, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища. 36. Назовите основные моменты ручного пособия в родах. Ручное пособие при головном предлежании носит название «защита промежности». Оно направлено на предотвращение разрывов промежности во время родов и состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности. 1) Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лобковое сочленение, а 4 пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу. 2) Второй момент — уменьшение напряжения промежности. Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы, а большой палец — к области правой. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ямкой преддверйя влагалища. Таким образом, 4 пальца прижаты к левой стороне тазового дна, а большой палец — к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов. 3) Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов. 4) Четвёртый момент – регулирование потуг. Этот момент пособия осуществляется тогда, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг — выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление. Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода, сводя ткани вульварного кольца, таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Над промежностью показывается сначала лоб, затем личико и подбородок. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода — головки. 5) Пятый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции — к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение. Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. После освобождения плечевого пояса акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди и вверх (на живот матери), что способствует его быстрому и бережному рождению. 37. Назовите показания для перинеотомии. Высокая, ригидная, рубцово-измененная промежность; Преждевременные роды; Тазовые предлежания; Угроза разрыва промежности; Асфиксия плода; Слабость родовых сил; Оперативное влагалищное родоразрешение. 38. Как проводится профилактика кровотечения? Укажите дозы и способы введения лекарственных средств. Механизм действия Карбетоцина? Осуществляется путем рутинного введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода 10 ЕД в/м или в/в медленно) и выполнения контролируемых тракций за пуповину при наличии подготовленных специалистов. Карбетоцин – агонист окситоцина длительного действия. Избирательно связывается с рецепторами гладкой мускулатуры матки, увеличивает частоту схваток и повышает тонус матки. 39. Как проводится оценка состояния новорождённого? После обсушивания необходимо оценить состояние ребенка и определить, нуждается ли он в реанимационных мероприятиях. При осмотре важно обратить внимание на следующее: - наличие спонтанного дыхания и сердечных сокращений, цвет кожных покровов - оценка этих признаков позволяет определить показания к проведению срочных реанимационных мероприятий в течение 30 с после родов; - выявление врожденных дефектов и признаков заболеваний - позволяет обеспечить своевременное и адекватное лечение; - определение степени зрелости ребенка и наличие задержки внутриутробного развития По шкале Апгар А – appeareance, оттенок кожи P – pulse G – grimace, врожденные рефлексы A – activity, мышечный тонус R – respiration Оценка от 0 до 2. 40. Первичный туалет новорождённого. Объясните сущность двухмоментной обработки пуповины. Раннее пережатие пуповины (сразу после родов) может привести к снижению уровня гемоглобина и развитию поздней анемии. С другой стороны, слишком позднее пережатие пуповины нередко приводит к развитию гиперволемии и полицитемии, которая может быть причиной респираторных нарушений, гипербилирубинемии. Рекомендуется пережимать пуповину через 1 минуту, но не позднее 10 минут после рождения ребенка. Пережатие пуповины в конце первой минуты жизни: Один зажим Кохера наложить на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца. Второй зажим Кохера наложить на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы. Третий зажим наложить на 2 см кнаружи от первого, участок пуповины между первым и третьим зажимами Кохера протереть марлевым шариком, смоченным 95% раствором этилового спирта, пересечь стерильными ножницами. Для вторичной обработки пуповины в настоящее время наиболее надежным и безопасным является одноразовый пластмассовый зажим, который накладывается на пуповинный остаток, при этом оптимальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 1 см. При наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потертость. После наложения зажима ткань пуповины выше зажима отсекают, вытирают кровь. Уход за кожей новорожденного в родильном зале. Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой (vernix caseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Снятие первородной смазки в родильном зале не рекомендуется. Если кожа ребенка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным теплой водой. Обмывание ребенка под краном в родильном зале не рекомендуется. Уход за глазами. Для профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорожденного рекомендуется использовать: - 1% мазь тетрациклина гидрохлорида (однократное закладывание за нижнее веко); - мазь эритромицина фосфата 10000ЕД в 1 г (однократное закладывание за нижнее веко). Не рекомендуется использовать раствор нитрата серебра, который может вызывать химические конъюнктивиты и болевую реакцию у новорожденных. В настоящее время нет исследований, свидетельствующих об эффективности применения препарата альбуцид. 41. Что такое «тепловая цепочка новорождённого»? Как её сохранить? Профилактика гипотермии у новорожденного. Для обеспечения тепловой защиты сразу после рождения ребенка необходимо соблюдение 10 шагов тепловой цепочки. Тепловая цепочка - это ряд взаимосвязанных действий (шагов), которые проводятся во время рождения и в первые несколько часов и дней жизни, чтобы минимизировать потери тепла у всех новорожденных. Шаг 1 - теплый родильный зал: температура в родильном зале постоянно должна быть 25ºС и более, при преждевременных родах - 28ºС. Шаг 2 - немедленное обсушивание новорожденного; Шаг 3 - передача ребенка матери, контакт – «кожа к коже»; Шаг 4 - раннее грудное вскармливание; Шаг 5 - отложить взвешивание и купание: купание новорожденного вскоре после рождения не рекомендуется, так как может привести к резкому снижению температуры его тела; кровь, меконий (при их наличии) и часть смазки удаляются во время обтирания младенца при рождении; остаток смазки удалять не рекомендуется, так как она снижает потери тепла; Шаг 6 - Соответствующее пеленание ребенка: предпочтительнее одевать ребенка свободно в хлопчатобумажную одежду, или пеленать только нижнюю часть тела, одев на верхнюю часть тонкую и теплую распашонки, оставляя руки и голову (в шапочке) свободными для движений. Шаг 7 - Совместное пребывание матери и ребенка: круглосуточное пребывание с матерью обеспечивает не только тепловую защиту новорожденного, но и преимущественную колонизацию новорожденного материнской микрофлорой, антитела против которой он получает с материнским грудным молоком; это способствует профилактике развития внутрибольничных инфекций. Шаг 8 - Транспортировка в теплых условиях (если создалась необходимость в переводе ребенка в другое отделение или больницу): согревать ребенка пока ожидается его транспортировка; во время перевода внутри помещения использовать контакт – «кожа к коже»; если используется транспорт, одеть ребенка в теплые пеленки и укутать теплым одеялом; во время транспортировки измерять температуру тела ребенка. Шаг 9 - Как предупредить потери тепла при проведении реанимации: реанимация должна быть проведена на теплой поверхности под источником лучистого тепла; Шаг 10 - Повышение подготовки: все медицинские работники, должны понимать важность поддержания нормальной температуры новорожденного, иметь соответствующую подготовку по мониторингу состояния и контроля температуры младенца. 42. Перечислите задачи раннего прикладывания к груди, кожного контакта и первого кормления. Раннее прикладывание к груди не выполняет сколько-нибудь значимой функции питания. Среднее количество молозива, поступающего к ребенку, составляет около 2 мл. Вместе с тем, даже это количество молозива играет важную роль в становлении иммунологической защиты и снижении заболеваемости новорожденных, является важным моментом стимуляции лактогенеза (выработки молока) и обеспечения его успешности (длительности лактации). Наконец, имеются убедительные подтверждения роли раннего прикладывания в первичной адаптации новорожденного и индуцировании психологической связи – привязанности матери и ребенка. 43. Как ретроспективно определить предлежание по конфигурации головки и родовой опухоли? Возникает после отхождения околоплодных вод у живого плода. Она имеет желеобразную или тестоватую консистенцию, желтоватую, красноватую или темно-красную окраску (в зависимости от количества кровоизлияний). Наиболее часто родовая опухоль располагается в затылочнотеменной области. При первой позиции родовая опухоль чаще располагается в области правого теменного бугра или правой теменной кости [1, 2], а при второй — в области левого теменного бугра (или левой теменной кости). Это обусловлено более частым переднетеменным (негелевским) вставлением головки и передним асинклитизмом, когда стреловидный шов смещается ближе к мысу.При затылочном предлежании голова приобретает долихоцефалическую форму. При ягодичном предлежании подобные изменения (отек и кровоизлияния) возникают в области ягодиц, мошонки или половых губ. При переднетеменном вставлении родовая опухоль смещается в сторону лобной кости, а голова приобретает брахицефалическую форму. При лицевых предлежаниях отек и кровоизлияния располагаются на лице —в области лба, носа, губ, на веках и щеках. При микроскопическом исследовании обнаруживаются отек и разнообразные кровоизлияния. Родовая опухоль не имеет четких границ, переходит через швы и роднички. Иногда при влагалищном исследовании она ошибочно принимается за плодный пузырь (надежным дифференциально-диагностическим критерием является наличие волос). Чем длительнее безводный промежуток времени, тем более выражена родовая опухоль. Родовая опухоль чаще наблюдается у первородящих матерей, при затяжных родах и при длительном прорезывании головки. Небольшая родовая опухоль рассасывается в течение 1–3 дней. 44. Назовите признаки отделения последа (авторские названия знать обязательно!) Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки. Альфельда - удлинения наружного отрезка пуповины. Клейна - после потуги удлинившийся отрезок пуповины не втягивается. Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони над лоном отрезок пуповины не втягивается. 45. Перечислите консервативные и оперативные способы выделения последа (авторские названия знать обязательно!) Абуладзе - после бережного массажа матки передне-брюшную стенку двумя руками берут в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Методы Гентера и Креде-Лазаревича - менее щадящи, поэтому используются после безуспешного применения метода Абуладзе. 46. Какова цель осмотра последа? Чтобы убедиться в целостности оболочек и исключить инфицирование. 47. Как учитывается кровопотеря во время родов? 1) Клинический a) Бледность, тахикардия, снижение АД, олигоурия → потеря более 26% b) «Индекс шока» = ЧСС/ САД Норма = 0,5-0,75 0,8 при кровопотере 10% ОЦК 2) Количественный a) Визуальная оценка b) Гравиметрия – взвешивание хирургического материала (салфетки, пеленки) минут масса сухого материала c) Сбор крови в мерную емкость d) Оценка гематокрита ФРомула: Кровопотеря + ОЦК = (Гематокрит должный – Гематокрит фактический) / Гематокрит должный должн. Гематокрит = 45% Норма менее 0,5% от массы тела 48. Значение осмотра родовых путей родильницы? При выявлении разрывов шейки матки или кровоточащей эрозии про изводится наложение швов из рассасывающегося материала. Это является обязательной манипуляцией, так как неушитая шейка не дает хорошо сократиться телу матки, что может стать причиной послеродового кровотечения. Кроме того, разорванная шейка матки и сама не может полноценно сократиться, поэтому создаются условия для проникновения микробов и развития воспалительного процесса. После осмотра шейки матки производят осмотр влагалища. При выявлении разрывов слизистой влагалища, гематом (скоплений крови под неповрежденной стенкой влагалища) производят их обязательное ушивание рассасывающим материалом. В последнюю очередь осматривают промежность и ушивают имеющиеся ссадины, разрезы или разрывы. Ушивание промежности проводится под местным обезболиванием лидокаином (или его аналогами) рассасывающимся или нерассасывающимся материалом. По окончании ушивания повреждений промежности производят обработку родовых путей асептическим раствором (водным раствором йода или раствором перманганата калия). Осмотр родовых путей после родов является неприятной, но безболезненной и абсолютно обязательной манипуляцией. 49. Назовите принципы психопрофилактической подготовки к родам. Основная цель психофизиологической подготовки беременных к родам заключается в следующем: • выработать у женщины сознательное отношение к беременности, научить воспринимать роды как физиологический процесс; • создать хороший эмоциональный фон и уверенность в благоприятном течении беременности и завершении родов; • воспитать у беременной умение мобилизовать свою волю для преодоления страха перед родами. При первом контакте с беременной необходимо выяснить отношение ее к беременности, характер взаимоотношений в семье, образование, профессию, наличие психических травм, установить представление беременной о родах, особенность страха перед ними, боязнь боли. Важно выяснить характерологические особенности беременной, ее эмоциональные и волевые качества. Целесообразно выделить группу беременных с психологическими проблемами, при наличии которых пациентка может быть направлена на консультацию к медицинскому психологу или психотерапевту. Наряду с индивидуальной психопрофилактической работой, которую акушер-гинеколог проводит при каждом посещении беременной, рекомендуется проведение групповых занятий по психопрофилактической подготовке к родам. 50. Укажите требования к лекарственным средствам, применяемым для обезболивания. 1) Должны иметь высокую избирательность действия. 2) Не должны оказывать отрицательного влияния (раздражающее и др.) ни на нервные элементы, ни на окружающие ткани. 3) Должны обладать коротким латентным периодом. 4) Должны быть высокоэффективными при разных видах местной анестезии. 5) Должны обладать определенной продолжительностью действия (удобной для проведения разнообразных манипуляций). 6) Не должны расширять кровеносные сосуды. 7) Низкая токсичность и минимальные побочные эффекты. 8) Растворимость в воде и стабильность. 51. Каким образом определить интенсивность болевого синдрома? Визуальная аналоговая шкала представляет собой линию длиной 10 см, нарисованную на чистом листе бумаги – без клеточек. 0 см – это «боли нет», самая правая точка (10 см) – «боль самая нестерпимая, которая вот-вот приведет к гибели». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациент должен поставить точку там, где, как он чувствует, располагается его боль. Врач берет линейку и смотрит, на какой отметке находится точка пациента: 0-1 см – боль крайне слабая; от 2 до 4 см – слабая; от 4 до 6 см – умеренная; от 6 до 8 см – очень сильная; 8-10 баллов – нестерпимая. Модифицированная лицевая шкала состоит из 6 лиц, каждое из которых изображает эмоцию, соответствующую описанию боли по вербальной ранговой шкале. Она также используется для оценки интенсивности болевого синдрома при деменции и тоже проводится после короткого вступительного слова. 1. Шкала CPOT, которая позволяет им, не разговаривая с пациентом, оценить степень его боли. Они учитывают 4 параметра: Напряжение мышц рук. 2. Выражение лица. 3. Попытки говорить или сопротивление дыхательному аппарату. 4. Двигательные реакции. Каждый параметр оценивается от 0 до 2 баллов, после чего баллы суммируются. 0-2 балла – боли нет; 3-4 балла – слабая боль; 5-6 баллов – умеренная боль; 7-8 баллов – боль сильная; 9-10 – очень сильная боль. 52. Сформулируйте показания для эпидуральной анальгезии. • Нарушения родовой деятельности: неправильное, неравномерное или слишком медленное сокращение мышц шейки матки. • Необходимость провести оперативное вмешательство при невозможности применить общий наркоз. • Повышенное артериальное давление. • Затянувшийся период слишком болезненных схваток с риском для роженицы остаться совсем без сил к потужному периоду. • Пониженный болевой порог у роженицы. • Преждевременные роды. В этом случае обезболивающий препарат поможет лучшему раскрытию неподготовленной шейки матки. 53. В чем принципиальное отличие анальгезии и анестезии? Анестезия-утрата многих видов чувствительности. Анальгезия-утрата только болевой чувствительности 54. Сколько длится ранний послеродовый период? Ранним периодом (а он занимает первые 2 часа после родов) занимаются акушеры ещё в роддоме, поэтому подробно на нем мы останавливаться не будем. Этот период происходит, когда после родов вас оставляют одну (или с малышом) в родильном зале. Акушеры в течение 2 часов ведут наблюдение за вами, ведь иногда могут встречаться различные осложнения, и будет легче бороться с ними в родильном зале. Поздний послеродовый период длится в течение 2 месяцев после родов. Почему 2 месяца? Потому что за это время матка почти полностью возвращается к своим первоначальным размерам (с одного килограмма до 50 граммов) при послеродовых схватках. Это вы почувствуете прежде всего во время кормления грудью, т.е.кормление грудью помогает женщине скорее восстановиться после родов. 55. Назовите цель осмотра родовых путей в раннем послеродовом периоде. Профилактика раннего и позднего послеродового кровотечения, гнойно-септических осложнений, нарушения расположения половых органов. 56. Как часто контролируют тонус матки и характер выделений в раннем послеродовом периоде?
