Ф.И.О.__________________________________________ Дата исследования_______________________________ Срок гестации на момент рождения ____________________ Дата рождения____________________________________________ Оценка по центильной таблице при рождении ____________ Срок гестации на момент исследования_________________ Оценка по центильной таблице на момент исследования _____________________________________ Большой родничок мягкий/напряженный большой/маленькой/необычной формы Швы нормальные/наложение костей черепа/ расхождение швов Вспомогательное дыхание ИВЛ/СИПАП/ кислород/ нет Энцефалопатия да/нет (если да, описать) (Кома, только рефлекторный ответ, реагирует, но недостаточно) Катаракта/ роговичное омрачение Зрачковый ответ Дисморфизм Кожные маркеры Да/нет Ямочки на коже Да/нет Описать Другие Контрактуры Описание Степень с (сгибание/разгибание) левой стороны Плечи Локти Запястья Пальцы Таз Колени Лодыжки Описать Степень с правой стороны Челюстной рефлекс присутствует/ отсутствует/ повышенный Глабеллярный рефлекс (для гиперрефлесии) Форма рта Стридор Глотальный рефлекс Язык: расслабленный/ напряженный/ фасцикуляция/ высунутый Слюнотечение, необходимость сосания (как часто), булькающее дыхание Форма грудной клетки Движение диафрагмы Органомагалия печень/ селезенка/ почки Гениталии Нормальные мужские/ женские Положение и тонус Положение Лежа на спине. Смотреть главным образом на положение ног, но также отметить положение рук. Ноги немного Руки и ноги расширены или согнуты совсем немного согнуты Ноги хорошо согнуты, но не приведены Ноги хорошо согнуты и приведены к животу Ненормальное положение: А) Опистотонус Б) Отмечено расширение ног, устойчивое сгибание рук Отдача руки Возьмите обе руки, быстро вытяните руки параллельно телу. Посчитайте до 3-х. Освободите руки. Повторите 3 раза. Руки не приводятся Руки приводятся медленно, не всегда, не полностью Руки приводятся Руки приводятся медленно, более быстро и полностью полностью Руки трудно вытянуть, возвращаются сильно Ручная тяга Держите запястье и поднимите руку. Отметьте сгибание в локте и сопротивление в то время как плечо отрывается от стола. Рука остается прямыми. Никакое сопротивление не чувствуется Рука сгибается немного, или чувствуется сопротивление Рука сгибается хорошо, пока плечо не поднимается, далее выправляются Рука сгибается приблизительно на 100 градусов и остается в таком положении, когда плечо приподнимается Рука сгибается меньше чем на 100 градусов, остается в таком положении, когда приподнимается плечо. Отдача ноги Возьмите обе лодыжки в одну руку, согните бедро и колени. Быстро вытяните, освободите. Повторите 3 раза. Не сгибается Неполное или переменное сгибание Полное, но медленное сгибание Быстрое полное сгибание Ноги трудно вытянуть, возвращаются сильно Тяга ноги Обхватите лодыжки и медленно приподнимите ноги Ноги прямые, сопротивление не чувствуется Ноги сгибаются немного, или чувствуется сопротивление Ноги сгибаются хорошо, пока подошвенная часть не будет направлена вверх Ноги остаются согнутыми в коленях, когда подошвенная часть стопы направлена вверх Ноги остаются согнутыми в коленях, когда задняя часть и подошвенная часть стопы направлена вверх Подколенный угол Зафиксируйте колено на животе, вытяните ногу нежным давлением с помощью указательного пальца позади лодыжки. Отметьте угол на колене. Проверьте каждую сторону отдельно Контроль головы (разгибательный тонус) Ребенка посадить вертикально. Обхватите Никаких попыток грудь с помощью рук, поднять голову удерживая плечи. Позвольте голове откинуться вперед. Ребенок пытается, попытка больше чувствуется, чем видна Поднимает голову, но голова падает вперед или назад Поднимает голову, удерживает вертикально, голова может колебаться
