ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОm

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Осложнения ЖКБ
Воспалительные осложнения со стороны желчного пузыря
Механическая желтуха
Доброкачественные стриктуры дистальной части холедоха
Холангиты
Вторичный панкреатит
Желчнокаменная кишечная непроходимость
Рак желчного пузыря
История холецистэктомии
1 Готовность к холецистэктомии - II половина XIX века
2 1882 год – первая холецистэктомия у человека (C. Langenbuch)
3 1889 год – первая холецистэктомия у человека в России (Ю.Ф.Косинский)
Число вернувшихся к врачу пациентов, перенесших холецистэктомию или какую-либо другую операцию на желчевыводящих путях, в
среднем составляет 11,9% (5% - 10%). Женщины страдают чаще мужчин в 7 раз в возрасте от 40 до 60 лет.
Постхолецистэктомический синдром (болезнь оперированных желчевыводящих путей) - Это собирательное понятие, объединяющее
комплекс патологических состояний, наблюдающихся после удаления желчного пузыря или иной расширенной операции на желчных
путях, наступающих сразу или через некоторое время после перенесенной операции
Классификация постхолецистэктомического синдрома
I Поражение общего желчного протока, неустраненные во время операции
Холедохолитиаз
Рубцовый стеноз фатерова соска
Киста (поликистоз) холедоха
Недостаточность фатерова соска
Инородные тела Паразитарные поражения
II Дефекты хирургического вмешательства
Длинная культя пузырного протока
Культя желчного пузыря
Случайные повреждения гепатикохоледоха
Посттравматические стриктуры холедоха
Подпеченочный абсцесс
III Заболевания органов гастробилиопанкреатодуоденальной зоны (ГБПДЗ)
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
Гепатит, цирроз печени
Панкреатит
IV Заболевания, не относящиеся к ГБПДЗ
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Энтероколит
Спондилез
Хронический дуоденальный стаз
Психопатия, наркомания
Методы обследования больных с подозрением на ПХЭС
I Предоперационные:
Жалобы, анамнез заболевания и жизни (триада Сейта, триада Костена)
Физикальное исследование с использованием хирургической пропедевтики
Исследование всех послеоперационных рубцов
II Инструментальные:
УЗИ
При необходимости КТ, СКТ
Рентгеновские методы исследования (непрямые, прямые)
Эндоскопические (эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография – ЭРХПГ)
Сцинтиграфия, селективная ангиография, диагностическая лапароскопия
III Интраоперационные (осмотр, пальпация, фиброхоледохоскопия, трансиллюминация, дебитометрия, инструментальная ревизия
желчных протоков, интраоперационное УЗИ).
Абсолютные показания к ревизии протоков во время операции:
При операциях на высоте желтухи
Желтуха в анамнезе
Расширение протоков более 1 см
Мелкие камни в желчном пузыре
Камни черного цвета (пигментные)
При пальпаторном их обнаружении
Данные инструментальных методов интраоперационных методов исследования
Холедохолитиаз
2 категории холедохолитиаза:
Резидуальный холедохолитиаз - забытые, оставленные камни
Рецидивный холедохолитиаз – причины: избыточно длинная культя пузырного протока или культя желчного пузыря; функциональные
нарушения со стороны 12-ти перстной кишки по Витебскому; инородные тела в протоках (шелковые лигатуры); нарушение желчетока
(стриктуры, стенозы, опухоли, парапапиллярные дивертикулы)
Методы лечения:
1. Консервативное (введение гепарина, эфира на фоне спазмолитиков)
2. В настоящее время при подозрение на наличие камней - выполнение ЭРХПГ, при подтверждении диагноза - эндоскопическая
папилло-сфинктеротомия (ЭПСТ) с удалением камней с помощью корзинки Дормиа, литотрипсия
3. Операции: холедохолитотомия, трансдуоденальная папилло-сфинктеропластика, при диаметре холедоха более 2 см – операция
двойного дренирования (трансдуоденальная папилло-сфинктеропластика + холедоходуоденоанстомоз)
Длинная культя пузырного протока (в норме длина культи до 0,5 см)
1. Длинная культя с сохранением проходимости, без патологических изменений
2. Культя с воспалительными изменениями, содержащая камни
3. Культя, состоящая из пузырного протока и более или менее значительного участка стенки или части желчного пузыря
Стриктура (стеноз) фатерова соска (большого дуоденального сосочка)
- Впервые сообщил об этой патологии Лангенбух в 1884 году, не зная патогенеза этого заболевания
- В 1926 году Дель Валле и Донован сообщили о «склероретрактельном оддите» - желтухе без камней (болезнь первичного стеноза
фатерова соска – болезнь Дель Валле-Донована).
- В настоящее время доброкачественные стенозы фатерова соска делят на первичный (папиллит) и вторичный (травмы камнем)
Диагностика
Интраоперационное определение степени стеноза фатерова соска по О.Б.Минолову:
I ст. - зонд 4 мм не проходит через папиллу, а зонд в 3 мм проходит с трудом
II ст. – зонд 3 мм не проходит через папиллу
III ст. – зонд 2 мм не проходит через папиллу
Рубцовые стриктуры желчных протоков
Рубцовая стриктура – сужение протока в связи с задержкой процессов созревания соединительной ткани из-за постоянного
раздражающего действия желчи и инфекции.
По этиологии:
–Первичные, вторичные
–Послеоперационные, посттравматические, поствоспалительные, после пересадки печени, после осложнений при операциях, после
дренирования протоков, склерозирующий (облитерирующий) ангиохолит
По уровню поражения:
–Высокие (выше пузырного протока), низкие (ниже пузырного протока)
По протяженности:
а. Ограниченные (до 1 см.)
б. Распространенные (1 – 3 см.)
в. Субтотальные ( ≥ 3см.)
г. Тотальное поражение внепеченочных протоков
По степени сужения: –Полная и неполная стриктура
По клиническому течению:
–С наружным желчным свищом
–С желтухой
–С холангитом
–С печеночной и почечной недостаточностью
–С билиарным циррозом печени и портальной гипертензией
Наружные желчные свищи
По этиологии:
-Спонтанные (самопроизвольные)
–Посттравматические
–Послеоперационные
–При непроходимости общего желчного протока (камни, стеноз, БДС, стриктура, панкреатит)
–Лечебные
По характеру:
–Простые (острые, подострые, хронические)
–Рецидивирующие
–Комбинированные
По локализации:
–Высокие (из внутрипеченочных желчных протоков)
–Низкие (жечлнопузырные свищи, внепеченочных желчных протоков)
По выраженности: –Полные (вся желчь теряется наружу), неполные
–Сформированные, несформированные
–Неосложненные (чистая желчь), осложненные (воспалительные-желчь+гной, с потерей желчи "ахолическая болезнь”)
Степени ахолического состояния
А. Легкая степень – диспепсические расстройства
Б. Средняя степень – авитаминоз, электролитные нарушения
В. Тяжелая степень – дистрофия, истощение
По клиническому течению:
–Постоянные (6 - 8 дней)
–Непостоянные
По времени возникновения:
–Ранние (первые 10 дней после ранения, операций и т.д.) Рецидивирующие
–Поздние (больше 10 дней)
По связи с другими органами:
–Изолированные – выделяется только желчь
–Смешанные (желчно-бронхиальные, желчно-желудочные, желчно-панкреатические, желчно-кишечные и т.д.)
По количеству:
-одиночные
-множественные
Гнойный холангит – впервые описан Харкотом в 1877 году в виде триады:
1. ОЗНОБ
2. ЛИХОРАДКА
3. ЖЕЛТУХА
Классификация холангитов
По характеру воспаления:
–Катаральный
–Гнойный, фибринозный
По распространенности:
–Ограниченное воспаление
–Восходящий ангиохолангит
–Холангиогенный гепатит
По присхождению:
–Холецистогенный
–Восходящий
–Первичный
По клиническому течению:
–Острый
–Гнойный
–Гнойно-септический
–Хронический
–Хронический рецидивирующий
Стадии течения:
–Начальная (острое воспаление с увеличением размеров печени)
–Прогрессирующая, с нарастающей интоксикацией (печеночная, сердечно-сосудистая недостаточность, дистрофические изменения
миокарда)
–Конечная (печеночно-почечная недостаточность; осложнения – поддиафрагмальный абсцесс, внутрипеченочные абсцессы, абсцесс
легкого, эмпиема плевры, эндокардит, панкреатит, перитонит и др.)