ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА МИРИЗЗИ
реклама
На правах рукописи МАЙЗЕЛЬС ЕЛИЗАВЕТА НИКОЛАЕВНА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА МИРИЗЗИ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российского Университета дружбы народов Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Климов Алексей Евгеньевич Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН Тимошин Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор кафедры экспериментальной и клинической хирургии МБФ РГМУ Горский Виктор Александрович Ведущая организация: Московский Государственный медицико-стоматологический университет Защита состоится «_______» __________________ 2010 года в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8 С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6) Автореферат разослан «________» _________________2010 Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Иванов В.А. 2 Актуальность проблемы Одним из тяжелых осложнений калькулезного холецистита является синдром Мириззи. Частота его варьирует в пределах 0,2 – 5,0% (А.В. Селиваненко, 2002; В.С. Савельев, 2003; В.М. Тимербулатов, 2006; Р.М. Ахмедов, 2006; Э.И. Гальперин, 2006). По-прежнему, остаются разногласия о диагностике и лечении данной патологии (В.С. Савельев, 2003; К.Ю. Щуров, 2005; С.А. Касумьян, 2006; А.С. Толстокоров, 2006; А.М. Хаджибаев, 2006). Послеоперационная летальность колеблется от 4,8 до 23,8%. При определении морфологического субстрата синдрома Мириззи одни исследователи понимают под этим сужение просвета общего печеночного или желчного протока, обусловленное давлением конкремента, находящегося в пузырном протоке или в гартмановском кармане (Ф.Б. Алиджанов, 2006, J.R. Starling, 1980; M.G. Paul, 1992; Y.B. Hsu, 1994; R.L. Toscano, 1994), либо, возникающее в результате перистальтических сокращений, спазма желчного протока (Т.О. Смиренская, 2000). Другие этот синдром рассматривают как образование свища между желчным пузырем и магистральным желчным протоком, вследствие длительного воспалительного процесса, протекающего на фоне хронического калькулезного холецистита (В.И. Ревякин, 1997; А.С. Балалыкин, 2006; В.Н. Старосек, 2006). Дооперационная диагностика данной патологии представляет большие трудности и остается одной из сложных и актуальных задач в билиарной хирургии, от успешности решения которой, во многом зависит результат лечения больных с синдромом Мириззи (Т.О. Смиренская, 2000; Н.А. Акатаев, 2006; Э.И. Гальперин, 2006; Б.С. Запорожченко, 2006; Н.А. Майстеренко, 2006; T. Nagakawa 1997). Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет диагностировать синдром Мириззи до операции в 8,6 – 22,0% случаях (Р.М. Ахмедов, 2006; А.Д. Джорбеков, 2006; Э.И. Гальперин, 2006; В.И. Лупальцев, 2006; В.А. Ступин, 2006; T. Nagakawa, 1997). При эндоскопической холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) данную патологию выявляют до операции у 33,0 – 50,0% больных, что определяет объем и метод оперативного вмешательства (Б.С. Запорожченко, 2006; O.J. Shah, 2001; J. Waisberg, 2005). В литературе имеются монографические и диссертационные исследования, посвященные, в основном, хирургическому лечению больных с синдромом Мириззи (Т.О. Смиренская, 2000; А.В. Селиваненко, 2002; В.С. Савельев, В.И. Ревякин, 2003). Что касается эндоскопического лечения пациентов с данным синдромом, то этому вопросу посвящены немногие исследования, включающие 1 – 5 наблюдений (В.Н. Егиев, 1997; А.Л. Андреев, 2000; J.R. Starling, 1980; M. Sare, 1998; P. Chowbey, 2000; G.J. Xeroulis, 2006; Nadir Yonetci, 2008). Данный метод включает литотрипсию в сочетании с литоэкстракцией, назобилиарное дренирование и стентирование желчных протоков. Значение этого метода возрастает, когда помимо подготовительного этапа, он служит окончательным методом лечения (В.С. Савельев, 2003; Тимошин А.Д., 2003; Э.И. Гальперин, 2006; Е.В. Карпенко, 2007; L.W. Johnson, 2001; O.J. Shah, 2001). 3 Существующие исследования недостаточно освещают комплексную диагностику синдрома Мириззи и обоснованный выбор хирургической тактики. Решением этой актуальной задачи является наше исследование. Цель исследования: улучшить результаты предоперационной диагностики и результаты лечения больных с синдромом Мириззи. Задачи исследования: 1. Изучить диагностическую эффективность общеклинических методов объективного обследования пациентов с синдромом Мириззи. 2. Оценить возможности ультразвукового исследования в диагностике данной патологии. 3. Оценить возможности рентгенэндоскопического метода исследования в диагностике синдрома Мириззи. 4. На основании полученных результатов лечения больных в зависимости от метода оперативного пособия (хирургического, комбинированного и эндоскопического) определить наиболее оптимальную тактику лечения различных категорий больных с синдромом Мириззи. Научная новизна исследования Выделены ультразвуковые признаки, позволяющие заподозрить синдром Мириззи, наряду с клинической картиной, и определяющие показания к рентгенэндоскопическим вмешательствам на желчных протоках. Изучение данных, полученных в результате применения ЭРХПГ, показало, что этот метод обладает достаточной разрешающей способностью для диагностики синдрома Мириззи и определения его морфологического типа. Разработана лечебная тактика, основанная на результатах предоперационной диагностики, определяющая выбор хирургического, эндоскопического, либо комбинированного метода лечения больных с синдромом Мириззи. Практическая значимость исследования состоит в том, что изучение данных инструментальной диагностики у пациентов с калькулезным холециститом, позволило выявить ультразвуковые и рентгеноскопические признаки, свидетельствующие о наличии синдрома Мириззи. Определены показания к хирургическому, эндоскопическому и комбинированному методам лечения. Внедрение в практику Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64. Апробация работы Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, 2008, 2009, 2010), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь, 2008), на XII московском международном Конгрессе по эндоскопиче4 ской хирургии (Москва, 2008), на XVI международном Конгрессе хирурговгепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), на совместных заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов и хирургов ГКБ №64. Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 – в журнале, рекомендуемом ВАК. Основные положения, выносимые на защиту Клинико-лабораторная диагностика синдрома Мириззи не дает оснований для выделения характерных признаков, отличающих его от других осложнений калькулезного холецистита. Ультразвуковая диагностика способствуют установлению предположительного диагноза. Основное значение в диагностике синдрома Мириззи имеет ЭРХПГ. С учетом данных предоперационной диагностики выставляются показания к методу лечения пациентов с синдромом Мириззи: при отсутствии механической желтухи и низком операционноанестезиологическом риске показано хирургическое лечение, при наличии механической желтухи всем больным необходимо первым этапом выполнять эндоскопическую декомпрессию желчных протоков, вторым этапом – хирургическое лечение, при высоком операционно-анестезиологическом риске эндобилиарное вмешательство может служить окончательным паллиативным методом лечения. Объем и структура работы Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 19 таблицами, 13 диаграммами, 36 рисунками и фотографиями. Список литературы содержит 180 источников, из них 81 отечественных и 99 иностранных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования Данное исследование выполнено на кафедре факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургической клиники ГКБ №64 в период с 1999 г. по 2008 г. Исследование явилось нерандомизированным, ретроспективным. В основу работы положен анализ историй болезни больных и клинических наблюдений 53 пациентов с синдром Мириззи, что по отношению к числу больных с калькулезным холециститом – 5301 – составляет 0,84%. Среди пациентов преобладали женщины – 40(75,5%), мужчин было 13(24,5%). Возраст больных колебался от 24 до 97 лет, в среднем составил 72 года (медиана), интерквартильный размах от 63 до 79 лет. Среди исследуемых больных преобладали пациенты пожилого – 21(39,6%) и старческого возраста – 20(37,7%). 5 В нашем исследовании использована классификация McSherry (1982), в которой предложено разделять синдром Мириззи на два типа: I тип-стриктура обусловлен сдавлением желчного протока вколоченным камнем пузырного протока или шейки желчного пузыря; II тип – холецистохоледохеальный свищ, формирование которого происходит в результате длительного нахождения конкремента в шейке желчного пузыря или в пузырном протоке. Среди исследуемых больных преобладали пациенты со II типом синдрома Мириззи – 44(83,0%), с I типом было 9(17,0%) пациентов. Больные были разделены по характеру выполненных вмешательств на следующие группы: В I группу включены 13 больных, которым выполнены хирургические операции без рентгенэндобилиарных вмешательств. Во II группу вошли 22 пациента с предоперационной декомпрессией желчных протоков. III группу составили 18 человек, у которых эндоскопическое вмешательство явилось окончательным методом лечения. Сопутствующая соматическая патология была выявлена у 35(66,0%) пациентов. Наличие сочетанной патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и эндокринной систем выявлено у 22(41,5%) больных, что отразилось на выборе оперативного пособия. Тяжесть состояния больных при поступлении оценивалась по шкале SAPS II в баллах. По абсолютным значениям в баллах шкалы SAPS II наиболее тяжелые больные преобладали в III группе. У всех больных проведён анализ жалоб, анамнеза заболевания и перенесенных ранее вмешательств на желчных протоках, данных физикального обследования, лабораторные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Для диагностики синдрома Мириззи применяли ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ), магниторезонансную холангиопанкреатикографию (у 1 пациентки). УЗИ выполнялось по методикам осмотра, основанным на интерпретации общепринятых ультразвуковых критериев исследуемой патологии – визуализации как достоверных, так и косвенных признаков. Данный метод исследования проводился при помощи конвексных датчиков с частотой 2 – 7,5 МГц, на аппаратах фирмы General Electric модели «Logic 400MD» и «Logic 7MD» применением разработанной на кафедре хирургии РУДН методики осмотра органов билиопанкреатодуоденальной области. При исследовании определяли размеры, контуры и структуру желчного пузыря, внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, обращали внимание на содержимое их полостей. Эндоскопические транспапиллярные диагностические и лечебные манипуляции проводились в рентгеноперационной. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства осуществлялись оптическими дуоденоскопами JF-1T-30 и TJF10 (Olympus), FD-34V и FD-34W (Pentax), а также видеодуоденоскоп TJF160VR (Olympus) с инструментальным каналом 3,2 и 4,2 мм. Рентгенография выполнялась сразу же после контрастирования желчных протоков и через 10 минут для оценки адекватности дренирования желчных протоков. 6 Статистический анализ данных выполнялся с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., USA). Диагностика синдрома Мириззи Все исследуемые больные 53(100%) обратились в стационар на разных этапах развития калькулезного холецистита. У 24(45,3%) больных острый приступ заболевания отмечен впервые, преимущественно при I типе (стриктура) синдрома Мириззи – 6(66,7%) пациентов. Периодически повторяющиеся приступы отмечены чаще у больных со II типом (свищ) синдрома Мириззи в 26(59,1%) случаях: в течение 1 года у 9(20,5%) пациентов, от 1 года до 5 лет – у 12(27,3%) больных. Более 5 лет калькулезным холециститом страдали 5(11,4%) пациентов, причем в 1 случае давность заболевания составила более 40 лет. Вероятнее всего, для развития I типа синдрома Мириззи характерен затяжной острый приступ, а длительное течение хронического калькулезного холецистита с периодическими обострениями чаще выявляется при II типе синдрома. Клиническая диагностика При поступлении в стационар больные отмечали жалобы на боли в правом подреберье, пожелтение кожных покровов. В нашем исследовании мы отметили, что, наиболее часто, при синдроме Мириззи отмечаются боль в правом подреберье – 40(75,5%) пациентов – и внешние проявления желтухи – 34(64,2%) случая. Признаки холангита выявлены у 23(43,4%) больных (диаграмма 1). Диаграмма 1 % При сравнительном анализе литературных и наших данных по частоте встречаемости болевого синдрома при синдроме Мириззи, холедохолитиазе и при остром холецистите существенных различий не выявлено. Частота механической желтухи и холангита при синдроме Мириззи и холедохолитиазе также существенно не отличалась. Однако при II типе (свищ) синдрома Мириззи наличие холангита отмечено чаще, чем при I типе (стриктура). Данный факт показывает, что клинические симптомы не имеют дифференциально-диагностического значения при определении морфологического типа синдрома Мириззи. Лабораторная диагностика При лабораторной диагностике выявлены следующие закономерности. Значимым показателем наличия механической желтухи является уровень 7 общего и прямого билирубина. Гипербилирубинемия наблюдалась у 46(87,7%) больных. Уровень билирубинемии в соответствии с морфологическим типом представлен в таблице 1. Таблица 1 Общий билирубин крови в соответствии с морфологическим типом в группах при синдроме Мириззи (n=53) Лабораторный I тип II тип U-критерий показатель n=9 n=44 Манна-Уитни Общий билирубин, мкмоль/л (N – 3,4 – 18,8) медиана 32,5 106 интерквартильный размах от 19,3 до 125 от 29 до 224 р=0,067476* минимум–максимум 12,1 – 172 8 – 435 * различие является статистически значимым при p<0,05 Средний уровень билирубина был выше у больных со II типом (свищ) синдрома Мириззи, различие явилось статистически незначимым (p>0,05). Инструментальная диагностика Ультразвуковое исследование было проведено всем исследуемым больным. Синдром Мириззи по данным УЗИ был заподозрен у 9(17,0%) больных на основании признаков, представленных в таблице 2. Таблица 2 Признаки, позволившие заподозрить синдром Мириззи при УЗИ Количество больных, Признаки при УЗИ n=9 Камень пузырного протока с незначительным расширением ОПП 1 Расширенный пузырный проток с конкрементом 2 Расширенный пузырный проток с низким его впадением 2 Сморщенный желчный пузырь + расширение внутрипеченочных 1 протоков + нерасширенный ОЖП Вклиненный камень шейки желчного пузыря + расширение желч1 ных протоков + холедохолитиаз Сморщенный желчный пузырь + расширение желчных протоков + 1 холедохолитиаз Сморщенный желчный пузырь + расширение желчных протоков + 1 холедохолитиаз + сужение в области ОПП Из 9 больных с подозрением на синдром Мириззи у 8 пациентов наличие механической желтухи, холедохолитиаза, либо желчной гипертензии послужило показанием к эндоскопическому ретроградному исследованию желчных протоков, при котором диагноз был подтвержден. Эндобилиарное вмешательство в 1 случае не выполнялось, больная оперирована в срочном порядке. При УЗИ синдром Мириззи не был диагностирован у 42(79,2%) больных. В данной группе пациентов были выявлены такие признаки как: сморщенный желчный пузырь, вклиненный камень в шейку желчного пузыря, расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, холедохолитиаз. Необходимо обратить более пристальное внимание на сочетание нескольких признаков, при наличии которых можно заподозрить наличие синдрома Мириззи: сморщенный желчный пузырь с расширением желчных протоков выявлен в 10(23,8%) случаях из 42, в сочетании с холедохолитиазом у 8 больных из них; 8 вклиненный камень шейки желчного пузыря в сочетании с расширением желчных протоков отмечен у 4(9,5%) пациентов, в сочетании с холедохолитиазом в 2 случаях из них. Диагностическая чувствительность при выявлении синдрома Мириззи составила 17,6%. ЭРХПГ выполнена 40(75,5%) больным с расширенными желчными протоками и явлениями механической желтухи. Синдром Мириззи при ЭРХПГ установлен в 27(67,5%) случаях. Первый тип (стриктура) синдрома Мириззи диагностирован у 4(14,8%) пациентов при наличии сужения общего печеночного протока или общего желчного протока на уровне желчного пузыря или пузырного протока. Второй тип (свищ) синдрома Мириззи установлен у 23(85,2%) больных. Диагноз основывался на: выявлении патологического соустья между желчным пузырем или расширенным пузырным протоком и ОПП или ОЖП, часто с наличием в нем (в соустье) камня; или же наличии холедохолитиаза и расширенного и выпрямленного пузырного протока (фактически – это то же патологическое соустье, но без явного наличия в нем камня). Диагностическая чувствительность ЭРХПГ при выявлении синдрома Мириззи составила 75,0%. У 9(22,5%) больных синдром Мириззи при ЭРХПГ установлен не был – во всех случаях впоследствии установлен II тип данной патологии. Следствием несвоевременной диагностики синдрома Мириззи могли быть: субъективные причины – неправильная интерпретация рентгенограмм или недооценка полученных результатов или технически неправильно выполненная рентгенограмма; объективные – отсутствие технических возможностей для выполнения негативных снимков для их последующей оценки, отсутствие анестезиологического пособия. Изучение данных, полученных в результате применения ЭРХПГ, показало, что этот метод обладает достаточной разрешающей способностью для диагностики синдрома Мириззи и определении его морфологического типа. В нашем исследовании диагностическая чувствительность ЭРХПГ составила 75,0%, а при более качественной оценке полученных рентгенологических данных диагностическую чувствительность можно повысить до 97,5%. Результаты предоперационной диагностики синдрома Мириззи позволяют определить метод и объем оперативного вмешательства, предупреждая развитие как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений. Лечение синдрома Мириззи В нашем исследовании изучены три метода лечения синдрома Мириззи: хирургический, комбинированный и эндоскопический. Хирургический метод лечения В период с 1999 г. по 2008 г. хирургические вмешательства без предоперационной декомпрессии желчных протоков выполнены 13(24,5%) больным. Из них женщин – 12(92,3%), мужчин – 1. Возраст колебался от 24 до 84 лет, медиана 75 лет, интерквартильный размах от 69 до 79. Сердечно-сосудистая патология в стадии компенсации отмечена в 3(23,1%) случаях, в стадии декомпенсации у 1 больной с сердечно-сосудистой и неврологической патологией. Тяжесть состояния по шкале SAPS II была от 0 до 25 баллов. Опериро9 вано 4(30,8%) больных с I типом (стриктура) синдрома Мириззи, со II типом (свищ) – 9(69,2%) пациентов. Механическая желтуха диагностирована у 3(23,1%) больных, уровень билирубина был от 32,5 до 280 ммоль/л. Предоперационная декомпрессия желчных протоков не выполнялась 1 пациентке по техническим причинам; 1 пациентка от транспапиллярного вмешательства категорически отказалась – обе больные оперированы в экстренном порядке. В 1 случае у пациентки выявлена тяжелая сопутствующая патология – оперирована после коррекции имеющихся нарушений при купирующейся механической желтухе. Средняя продолжительность предоперационного периода 8,4±7,3 суток. Показаниями к срочному хирургическому вмешательству явились: неэффективность консервативной терапии острого калькулезного холецистита в 6(46,2%) случаях, из них – в сочетании с механической желтухой – у 3(50,0%) больных. В плановом порядке оперированы 7(54,0%) пациентов, из них 3(42,9%) больных были обследованы и подготовлены в амбулаторных условиях, в 4(57,1%) случаях проводилась консервативная терапия и предоперационная подготовка в условиях стационара. При наличии сужения желчного протока в 4(30,8%) случаях установлен I тип синдрома Мириззи. Уровень стриктуры на уровне пузырного протока отмечен у 2(50,0%) больных, в 1 случае на уровне ОПП, в другом – на уровне ОЖП. У всех больных с I типом отмечены признаки желчной гипертензии. При выявлении патологического свища между желчным пузырем и желчным протоком диагностирован II тип синдрома Мириззи. В 8(89,1%) случаях патологическое соустье отмечено на уровне пузырного протока, у 1 пациентки на уровне ОПП (диаметр соустья был от 10 до 20 мм). Холедохолитиаз диагностирован у 8(61,5%) больных. Камни располагались на выходе из расширенного пузырного протока, пролабируя своей большей или меньшей частью в просвет желчного протока. У 3(37,5%) больных из 8 камни в желчном протоке находились ниже пузырного протока. Кроме инструментальной ревизии желчных протоков у пациентов с I типом синдрома Мириззи дополнительные манипуляции на желчных протоках не проводились. Сужение желчного протока ликвидировано в результате холецистэктомии и разделения инфильтративных сращений в области гепатодуоденальной связки, что подтверждено результатами интраоперационной холангиографии. У больных со II типом синдрома Мириззи после холецистэктомии в сочетании с литоэкстракцией оперативное вмешательство завершено лигированием пузырного протока с прошиванием у 3(33,3%) пациентов. Холецистэктомия с перевязкой пузырного протока сочеталась с литоэкстракцией через холедохотомическое отверстие с последующим наложением глухого шва на ОЖП – в 1 случае. Иссечение некротических тканей в области патологического соустья (диаметр до 15 мм) на уровне ОПП с последующей пластикой тканями пузырного протока после холецистэктомии в сочетании с литоэкстракцией потребовалось 1 больной. Еще в 1 случае выполнена пластика ОЖП тканями пузырного протока при диаметре холецистохоледохеального свища до 20 мм. Ушивание короткого пузырного протока диаметром до 20 мм аппаратом УО-40 выполнено 10 1 пациентке. В 2(15,4%) случаях после лапароскопической холецистэктомии решено было перейти на лапаротомию в правом подреберье, в 1 случае в связи с необходимостью ушивания дефекта ОЖП с пластикой тканями пузырного протока. У другой больной конверсия выполнена из-за высокого риска повредить желчный проток при разделении инфильтративных сращений в области гепатодуоденальной связки, а при выявлении холецистохоледохеального свища выполнен глухой шов соустья. Осложнений и летальных исходов в данной группе больных не было. Продолжительность госпитализации длилась от 6 до 34 суток, средний койкодень составил 18,5±8 суток. В послеоперационном периоде пациенты выписаны в сроки от 5 до 13 суток, среднее количество койко-дней составило 9,9±2,3 суток. Комбинированный метод лечения В группу больных с предоперационной эндоскопической декомпрессией желчных протоков вошло 22(41,5%) человека. Женщин было 17(17,3%), мужчин – 5(22,7%). Возраст колебался от 27 до 83 лет, средний возраст (медиана) составил 69 лет интерквартильный размах от 63 до 73 лет. В данной группе преобладали лица старше 60 лет – 17(77,3%). Сопутствующая патология в стадии компенсации и субкомпенсации отмечена у 13(59,1%) больных, из них у 8(61,5%) – сочетанная. Тяжесть состояния по шкале SAPS II была от 16 до 40 баллов. Данную группу составили 4(18,2%) больных с I типом (стриктура) синдрома Мириззи и 18(81,8%) пациенты со II типом (свищ). Показаниями к эндоскопическим рентгеноконтрастным методам исследования желчных протоков явились: повышение уровня билирубина, наличие расширения желчных протоков и холедохолитиаза по данным УЗИ. Сроки выполнения ЭРХПГ от момента госпитализации составили от 1 до 3 суток у 20(90,9%)больных, более 3 суток – в 2(9,1%) случаях (задержка обусловлена неясностью клинической картины и госпитализацией больных в отделение урологического профиля). Средний предоперационный период (медиана) составил 1 сутки, интерквартильный размах от 1 до 2 суток. Всем больным данной группы выполнена попытка эндоскопического дренирования желчных протоков. У 7(31,8%) пациентов эндобилиарные вмешательства выполнены в 2 этапа. Виды эндобилиарных вмешательств, выполненных больным данной группы, представлены в таблице 3. Таблица 3 Виды транспапиллярных вмешательств в зависимости от морфологического типа Виды вмешательств I тип, n=4 II тип, n=18 Всего, n=22 ЭПСТ Механическая литотрипсия Литоэкстракция Назобилиарное дренирование Эндопротезирование Баллонная дилатация участка сужения желчного протока 3(75,0%) 3(75,0%) 1 15(83,3%) 2(11,1%) 5(27,8%) 14(77,8%) 3(16,7%) 18(81,8%) 2(9,1%) 5(22,7%) 17(77,3%) 4(18,2% 2(50,0%) - 2(9,1%) При транспапиллярном вмешательстве ЭПСТ выполнена в 18(81,8%) случаях. У больных с I типом (стриктура) синдрома Мириззи эндоскопические вмешательства с целью ликвидации желчной гипертензии и холангита за11 вершены: эндопротезированием в 1 случае, назобилиарным дренированием у 3(75,0%) пациентов. У 2 больных потребовалось выполнение баллонной дилатации участка сужения желчного протока с последующей установкой назобилиарного дренажа. Механическая литотрипсия произведена 2(11,8%) больным со II типом (свищ) синдрома Мириззи. Полностью извлечь конкременты из желчных протоков удалось в 5(22,7%) случаях. У больных со II типом синдрома Мириззи эндоскопические вмешательства при неудаленных камнях желчного протока для ликвидации желчной гипертензии и холангита завершены назобилиарным дренированием в 17(77,3%) случаях и эндопротезированием в – 3(16,7%), из них у 1 пациентки – эндобилиарное стентирование сочеталось с установкой назобилиарного дренажа. Адекватного дренирования желчных протоков удалось добиться в 10(45,5%) случаях. Больные оперированы в плановом порядке при купирующейся желтухе на 5 – 13 сутки после транспапиллярных вмешательств, в одном случае на 20 сутки, в связи с ожиданием данных гистологического заключения. У 1 пациентки эндобилиарные вмешательства были выполнены в предыдущую госпитализацию, оперирована в плановом порядке. В срочном порядке оперированы 11(50,0%) пациентов. Показаниями к операции явились: неэффективнось консервативной терапии острого обтурационного холецистита в 2(18,2%) случаях, невозможность эндоскопической литоэкстракции и сохраняющаяся желтуха у 6(55,4%) пациентов, сохраняющийся холедохолитиаз у 2(18,2%) больных. В экстренном порядке оперирована 1 пациентка в результате развившегося кровотечения из папиллотомической раны. С I типом (стриктура) синдрома Мириззи оперировано 4(18,2%) пациентов. В 2(50,0%) случаях оперативное вмешательство завершено перевязкой пузырного протока с оставлением назобилиарного дренажа. В 1 случае после холедохотомии извлечен стент, при холедохоскопии, кроме явлений холангита, другой патологии желчных протоков не выявлено, в результате чего выполнено наложение глухого шва гепатикохоледоха. В 1 случае при выделении шейки желчного пузыря из сращений произошла травма ОПП, дефект ушит глухим швом. Со II типом (свищ) синдрома Мириззи в данной группе оперировано 18(81,8%) больных. В 2(11,1%) случаях холецистэктомия сочеталась с литоэкстракцией и наложением гепатикоэнтероанастомоза. У 1 больной из них поводом для расширения объема вмешательства на желчных протоках послужил массивный рубцово-инфильтративный процесс в области гепатодуоденальной связки. У другой пациентки гепатикоэнтероанастомоз выполнен в связи с наличием холецистохоледохеального свища больших размеров. Литоэкстракция выполнена 15(83,3%) больным. Удаление камней из желчных протоков 3(16,7%) пациентам не потребовалось, так как была выполнена адекватная эндоскопическая санация желчных протоков. Холедохотомия выполнена 7(41,1%) пациентам, из них с последующим наложением глухого шва – у 6(85,7%) больных, в 1 случае выполнено дренирование желчного протока по Керу. Иссечение некротических тканей в области патологического соустья потребовалось 3(18,5%) больным. Из них в 1 случае выполнена пластика ОЖП сохраненными тканями пузырного протока, в другом – наложен глухой шов соустья. У 12 1 пациентки после удаления эндопротеза необходимо было ушивание дефекта ОЖП на дренаже Кера, установленным в свищевое отверстие. Холецистохоледохеальный свищ ушит глухим швом в 3(18,5%) случаях, диаметр соустья был 15 и 25 мм. Глухой шов на желчный проток накладывался в случаях адекватной предоперационной декомпрессии желчного протока. Пластика тканями пузырного протока выполнена 3(18,5%) пациентам. Дренирование желчного протока по Керу потребовалось 3(18,5%) больным, из них в 1 случае в сочетании с пластикой тканями пузырного протока, другие 2 – описаны выше. Осложнения после транспапиллярных вмешательств возникли у 1 пациентки с выраженной печеночно-почечной недостаточностью и нарушением свертывающей системы крови в виде кровотечения из папиллотомической раны на 4 сутки после ЭРХРГ, затем в послеоперационном периоде – эвентрация. Осложнения в послеоперационном периоде возникли в 4 случаях: панкреонекроз, левосторонний реактивный плеврит, дуоденальный свищ у 1 больной, эвентрация у 2(50,0%) больных (в обоих случаях летальный исход), формирование стриктуры гепатикохоледоха – у 1 пациентки. Летальные исходы отмечены у 2 пациенток 66 и 83 лет при нарастающих явлениях сердечно-сосудистой недостаточности с тяжелой сопутствующей терапевтической патологией. Продолжительность пребывания в стационаре составила от 12 до 92 суток. Средний койко-день составил (медиана) 23 суток, интерквартильный размах от 15 до 33 суток. Сроки выписки после комбинированного лечения были от 7 до 74 суток, средний послеоперационный койко-день (медиана) 14 суток, интерквартильный размах от 9,5 до 17 суток. Эндоскопический метод лечения Рентгенэндоскопические вмешательства на желчных протоках явились окончательным методом лечения у 18(34,0%) больных. Из них женщин было 11(61,1%), мужчин – 7(38,9%). Возраст колебался от 53 до 97 лет, средний возраст (медиана) составил 78,5 лет, интерквартильный размах 72 – 81. Большую часть группы составили пациенты старше 70 лет – 15(83,3%). У всех 18 больных имелась сопутствующая патология, из них в 11(61,1%) случаях сочетанная. Тяжесть состояния по шкале SAPS II была от 16 до 40 баллов. Все больные данной группы госпитализированы в экстренном порядке. Группа состояла из 1 пациентки с I типом (стриктура) синдрома Мириззи и 17(94,4%) – со II типом (свищ). Показаниями к декомпрессии желчных протоков у всех 18 больных явились признаки обструкции билиарного тракта: гипербилирубинемия от 23 до 435 мкмоль/л, признаки желчной гипертензии на УЗИ. Из них у 11(61,1%) пациентов, по данным УЗИ, выявлен холедохолитиаз, в 2(11,1%) случаях подозрение на наличие синдрома Мириззи, среди которых у 1 больного наличие конкремента в широком пузырном протоке. В первые сутки пребывания в стационаре ЭРХПГ выполнена 9(50,0%) пациентам. В срочном порядке от 1 до 3 суток эндобилиарные вмешательства выполнены 4(22,2%) больным, в сроки более 3 суток – в 5(27,8%) случаях. Средний предоперационный период (медиана) составил 1,5 суток, интерквартильный размах от 1 до 5 суток. 13 У 10(55,6%) больных эндоскопические вмешательства были выполнены в 2 этапа, у 1 пациентки в 3 этапа, в 1 случае в 4 этапа. Виды эндобилиарных вмешательств в зависимости от морфологического типа синдрома Мириззи представлены в таблице 4. Таблица 4 Виды эндоскопических вмешательств в группе эндоскопического лечения синдрома Мириззи Количество больных, Вид эндоскопической манипуляции I тип, n=1 II тип, n=17 n=18 ЭПСТ 1 10(58,8%) 11(61,1%) Механическая литотрипсия 5(29,4%) 5(27,8%) Литоэкстракция 1165,6%) 11(61,1%) Назобилиарное дренирование 9(53,8%) 9(50,0%) Эндопротезирование 1 6(35,3%) 7(38,9%) У 1 пациентки с I типом (стриктура) выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, вмешательство завершено эндобилиарным стентированием. У больных со II типом (свищ) синдрома Мириззи механическая литотрипсия потребовалась 5(29,4%) пациентам, из них в 1 случае дважды. Литоэкстракция из желчных протоков выполнена у 11(65,6%) больных, из них в 3(27,3%) случаях частично. Полной литоэкстракции из желчных протоков удалось добиться у 10(58,2%) пациентов. Эндобилиарные вмешательства при невозможности полной санации желчных протоков для ликвидации желчной гипертензии и холангита завершали назобилиарным дренированием в 9(53,8%) случаях и эндопротезированием – в 7(41,2%), из них при наличии крупного конкремента пузырного протока в 1 случае установлен эндобилиарный стент для предупреждения развития холедохолитиаза. У другой пациентки со II типом синдрома Мириззи успешно выполнена окончательная литоэкстракция из пузырного и желчных протоков без дополнительного дренирования. Осложнение после транспапиллярного вмешательства на 8 сутки в виде острого отечного панкреатита развилось у 1 пациентки – проведен курс консервативной терапии. У других больных осложнений не отмечено. Летальный исход отмечен в 1 случае на 17 сутки после ЭРХПГ, не связанный с транспапиллярными вмешательствами и при купирующейся желтухе. Продолжительность пребывания в стационаре составила от 4 до 33 суток. Средний койко-день составил 16,2±8,3 суток. Сроки выписки после эндоскопических вмешательств были от 3 до 17 суток, средний послеоперационный койко-день составил 7±4,5 суток. После успешно выполненных рентгенэндоскопических дренирующих вмешательств, явившихся окончательным методом лечения, из стационара выписаны 17 больных (с I типом – 1 пациентка, со II – 16). Отдаленный результат прослежен у 15(88,2%) пациентов, из них у 7(46,7%) после эндопротезирования желчных протоков в сроки от 1 года до 9 лет. Рецидив желтухи отмечен у 2(13,3%) больных через 2 года после стентирования желчных протоков, что потребовало повторной госпитализации. В 13(86,7%) случаях рецидив желтухи не отмечен, из них – у 5(38,5%) больных после эндобилиарного стентиро14 вания (в сроки до 1,5 лет). Из 15 пациентов 4(26,7%) умерли в сроки от 1 года до 2 лет после эндопротезирования желчных протоков от декомпенсации сердечно-сосудистой патологии. Анализ методов лечения синдрома Мириззи выявил, что хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения данной патологии и может быть выполнено у больных без механической желтухи и с низким риском послеоперационных осложнений и летального исхода. Комбинированное лечение, при механической желтухе, сопутствующей синдрому Мириззи, включает предоперационную декомпрессию желчных протоков и позволяет наиболее эффективно подготовить больных к операции. У пациентов с высоким операционноанестезиологическим риском эндоскопическое вмешательство может служить окончательным паллиативным методом лечения синдрома Мириззи. ВЫВОДЫ 1. Изучение анамнеза, клинико-лабораторных данных показало, что клиническая картина не дает оснований для выделения характерных признаков синдрома Мириззи, отличающих его от других осложнений калькулезного холецистита. 2. В нашем исследовании диагностическая чувствительность УЗИ при выявлении синдрома Мириззи составила 17,6%. Выявление определенного сочетания ультразвуковых признаков: сочетание сморщенного (уменьшенного в размерах) желчного пузыря, внепеченочной холангиоэктазии и холедохолитиаза, а также сочетание вклиненного камня в шейку желчного пузыря, внепеченочной холангиоэктазии и холедохолитиаза, способствует установлению предположительного (предварительного) диагноза. 3. Рентгенэндоскопические методы обладают большей разрешающей способностью в диагностике синдрома Мириззи и позволяют определить морфологический тип данной патологии. Диагностическая чувствительность ЭРХПГ составила 75%. Более тщательное изучение рентгенологических данных позволяет повысить диагностическую чувствительность ЭРХПГ до 97,5%. 4. Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения пациентов с синдромом Мириззи. Эндоскопическое вмешательство является методом предоперационной билиарной декомпресии у больных с синдромом Мириззи при наличии механической желтухи, а также у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском может служить окончательным паллиативным методом лечения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для выявления синдрома Мириззи у больных с калькулезным холециститом необходимо проводить комплексную диагностику. При подозрении на наличие синдрома Мириззи при УЗИ, следующим лечебно-диагностическим этапом должно быть выполнение рентгеноконтрастного эндобилиарного вмешательства. С учетом данных предоперационной диагностики выставляются показания к методу лечения пациентов с синдромом Мириззи: I. при синдроме Мириззи показано хирургическое лечение; 15 II. при синдроме Мириззи, сопровождающимся механической желтухой, необходимо первым этапом выполнять эндоскопическую декомпрессию желчных протоков, вторым этапом – хирургическое лечение; III. при синдроме Мириззи у больных старческого возраста, с сочетанной сопутствующей патологией с высоким риском послеоперационных осложнений и летального исхода эндобилиарное вмешательство может служить окончательным паллиативным методом лечения. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Майзельс Е.Н., Турымова. А.М. Диагностика и лечение синдрома Мириззи // Материалы конференции молодых ученых «Виноградовские чтения». – Москва. – Издательство РУДН. – 2008. – С. 27 – 29. 2. Климов А.Е., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Майзельс Е.Н. Диагностика и лечение больных с синдромом Мириззи // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. Успенские чтения. – Выпуск 5. – Тверь. – 2008. – С. 177 . 3. Климов А.Е., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Абашидзе З.Ш., Майзельс Е.Н., Турымова. А.М. Рентгенэндоскопические методы диагностики и лечения синдрома Мириззи // XII московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. – Москва. – 2008. – С. 202 – 204. 4. Климов А.Е., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Майзельс Е.Н. Диагностика и лечение синдрома Мириззи // XVI международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». – Екатеринбург. – 2009. – С. 206. 5. Майзельс Е.Н., Турымова А.М. Синдром Мириззи: диагностика и лечение // Материалы конференции молодых ученых «Виноградовские чтения». – Москва. – Издательство РУДН. – 2009. – С. 39 – 41. 6. Климов А.Е., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Майзельс Е.Н. Выбор оптимального метода лечения больных с синдромом Мириззи // Журнал Вестник РУДН. – Москва. – 2010. – С. 130 – 132. 7. Майзельс Е.Н. Выбор метода лечения больных с синдромом Мириззи // Материалы конференции молодых ученых «Виноградовские чтения». – Москва. – Издательство РУДН. – 2010. С. 27 – 29. 16 Майзельс Елизавета Николаевна (Россия) Диагностика и лечение синдрома Мириззи Работа посвящена предоперационной диагностике и тактике лечения больных с синдромом Мириззи. Проведен ретроспективный анализ лечения 53 пациентов с данным заболеванием. Выявлены ультразвуковые и рентгенологические признаки, указывающие на наличие синдрома Мириззи. Диагностическая чувствительность УЗИ при выявлении синдрома составила 17,6%. Диагностическая чувствительность ЭРХПГ составила 75%. В I клиническую группу включены 13 больных, которым выполнены хирургические операции без ЭРХПГ; во II группу вошли 22 пациента с предоперационной декомпрессией желчных протоков и радикальной операцией; III группу составили 18 человек, у которых эндоскопическое вмешательство явилось окончательным методом лечения. Эндоскопическое вмешательство является методом предоперационной билиарной декомпрессии у больных с синдромом Мириззи, а у пациентов с высоким операционным риском может служить окончательным паллиативным методом лечения. Mayzels Elizaveta Nikolaevna (Russia) Diagnosis and treatment of Mirizzi syndrome The thesis is devoted to preoperative diagnosis and therapeutic management of Mirizzi syndrome. Retrospective analysis of the results of treatment of 53 patients was performed. Ultrasonic and X-ray features indicating Mirizzi syndrome were detected. The diagnostic sensitivity of ultrasound was found to be 17,6%. The sensitivity of ERCP in detecting Mirizzi syndrome was 75%. The I clinical group included 13 patients managed surgically without therapeutic ERCP; group II was composed of 22 patients who underwent preoperative biliary decompression and subsequent radical surgery; and 18 patients of group III were treated only by endoscopic intervention. Transpapillary intervention in patients with Mirizzi syndrome has proved to be either a method of preoperative biliary decompression or a final palliation in case of high surgical risk. 17
