АКТУАЛЬНОСТЬ САНИТАРНОБАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПОСЛЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ В СТАЦИОНАРЕ Б о р о н и н а Л.Г. д.м.н.,профессор кафедры КЛД и бактериологии Уральского государственного медицинского университета Екатеринбург Инфекции , связанные с оказанием медицинской помощи(ВБИ) – актуальная проблема практического здравоохранения Обусловливают: высокий уровень заболеваемости, летальности у иммунокомпромисный больных; социально-экономический и моральный ущерб, наносимый здоровью пациентов; значительное увеличение материальных средств определенный ущерб, наносимый персоналу Для успешной борьбы с ВБИ создана система. Важным элементом системы эпидемиологического надзора является микробиологический мониторинг. Включает( согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 ): видовую идентификацию культур, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ); определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и другим). Проблемы микробиологического мониторинга в практических лабораториях 1. Какие штаммы М.О. необходимо тестировать ? 2. Каким образом штаммы выявить? 3. Какие штаммы считать госпитальными? 4. Научные и методические проблемы определения понятия «Госпитальный штамм»: Единого понимания этого понятия до сих пор не существует, в нормативных документах – не прописано На современном этапе понятие «Госпитальный штамм»: – это тот, который выделяется от больных независимо от его свойств; - культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженный резистентностью к некоторому количеству антибиотиков - госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков (В.Д. Беляков и соавторы) - «… штамм, который в процессе циркуляции адаптировался к условиям стационара» (ЗуеваЛ.И.,Яфаев Р.Х, 2006) На современном этапе понятие «Госпитальный штамм»: « … при соответствие генетической характеристики вирулентности- основное отличие госпитального штамма..»( Патент : авт. ЗуеваЛ.П., ГончаровА.Е., Колоджиева В.В., Хорошилов В.Ю, 2009) … микроорганизм, изменившийся в результате циркуляции в отделении по своим генетическим свойствам в результате мутаций или переноса генов (плазмид), обретший некоторые несвойственные «дикому» штамму характерные черты, позволяющие ему выживать в условиях стационара Проблемы микробиологического мониторинга в практических лабораториях видовая идентификация микроорганизма и определение его антибиотикорезистентности в соответствии с НД. устойчивость микроорганизмов к дезинфектантам и полиантибиотикорезистентность являются несвязанными самостоятельными характеристиками штаммов микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ (Алексеева И.Г. Особенности формирования устойчивости условнопатогенных микроорганизмов к дезинфектантам. – Нижний Новгород, 2009) . Какими же характеристиками должен обладать штамм микроорганизма, который будет соответствовать современному понятию «Госпитальный штамм» в разрезе определения чувствительности к дезинфектантам в условиях практической лаборатории? Проблемы микробиологического мониторинга в практических лабораториях Выборочное исследование штаммов с предполагаемой принадлежностью к госпитальному штамму (например, полирезистентные штаммы; штаммы, выделенные из значимых локусов, от больных с предполагаемой гнойносептической инфекцией и др.) может привести к искажению результатов микробиологического мониторинга и его недостоверному анализу, что повлечёт неэффективность всего комплекса мероприятий по оптимизации эпиднадзора в ЛПУ. применение молекулярно-генетических методов определения чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам позволит определить соответствие тестируемого штамма микроорганизма понятию: «Госпитальный штамм». Проблемы микробиологического мониторинга Несовершенство нормативной документации, регламентирующей санитарно-бактериологические исследования в ЛПУ. В МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарнобактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях» в части методики исследований микробной обсемененности объектов внешней среды есть неточности, требующие доработки. Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды Применение нейтрализатора ДС ( в отсутствие стандарта) Сохранение дезинфектанта в пробе Рост микроорганизмов подавляется Влияние на достоверность и качество микробиологического исследования МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях» (п 3.2.) Наименование и количество нейтрализатора дезинфицирующего средства, добавляемое в питательную среду для отбора пробы, не указано; для выбора нейтрализатора отсутствуют ссылки на другие нормативные документы; нет указаний о нейтрализации антисептиков при отборе смывов с рук персонала; МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях» (п 3.2.) •нет указаний о допустимом времени отбора смывов с объектов внешней среды и с рук от момента применения кожных антисептиков • есть ли отличия в методике при проведении текущей или заключительной дезинфекции. •Не указано соотношение питательной среды и нейтрализатора • нет указаний о времени процесса нейтрализации Руководство Р 4.2.2643-10 «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности» * «…для нейтрализации дезинфицирующих средств (ДС), применяемых в стационаре, должен использоваться 0,1%-1% раствор тиосульфата натрия» – в пробирки для взятия смывов обычно добавляют 0,1% раствор,… но какой объём Достаточно ли этих условий для нейтрализации ДС судить сложно. Где найти подробные НД, которыми необходимо руководствоваться в работе? Проблемы микробиологического мониторинга Отсутствие официальной нормативной документации по вопросам организации, совершенствования методов исследований, разработки параметров мониторинга за устойчивостью микроорганизмов к дезинфектантам, а именно: отсутствие стандартной методики определения чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам, утвержденной на федеральном уровне. И главное : целесообразность определения чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам в условиях практической лаборатории ЛПУ? Санитарно-бактериологические исследования в ГБУЗ СО Многопрофильная больница (стационар соматический и хирургический на 800 коек, перинатальный центр на 7000 родов, поликлиника , онкологический центр» Объекты санитарно-бактериологических исследований в ЛПУ: воздушная среда, объекты окружающей среды (ООС), в том числе изделия медицинского назначения, включая контроль стерильности, спецодежда и руки персонала. Стерилизация материала (в ГБУЗ СО Многопрофильная больница :стационар соматический и хирургический на 800 коек, перинатальный центр на 7000 родов, поликлиника , онкоцентр) Для стерилизации материала используются шкафы стерилизационные «Sterivap», Германия (объёмами 610 литров – з шт., 310 литров – 1 шт.) и Т.Д.; Процесс стерилизации включает множество этапов, общей длительностью 90 минут, непосредственно процесс стерилизации длится 7 минут, протекает при температуре 134 градусов; Процесс стерилизации контролируется физическими, химическими и биологическими методами; Данные о стерилизации материала фиксируются в в эл. варианте и в журналах. Анализ результатов санитарно-бактериологических исследований материала на стерильность за 2011 – I квартал 2013 гг. (ГБУЗ СО) Исследования материала на стерильность за отчётный период Год Количество исследований Из них положит. исследований Удельный вес положит. иссл., % 2011 3130 1 0,03 2012 3598 - - I квартал 2013 830 - - Всего: 7558 1 0,01 Крайне низкий процент положительных исследований материала на стерильность обусловлен: эффективной стерилизацией материала физическим методом стерилизации в центральном стерилизационном отделении ЛПУ; стерилизацией инструментария, перевязочного материала в индивидуальной одноразовой упаковке, удобной при транспортировке и хранении, существенно снижающей риск контаминации стерильного материала при вскрытии упаковки. Вопрос: целесообразность многократного и постоянного контроля стерильности в условиях ЛПУ( ЦСО с высокой степенью контроля, одноразовые инструменты, материалы) Предложение: исследовать только то , что стерилизуется в отделениях! Дезинфекция Среди дезинфицирующих, применяемых в стационаре, преобладают композиционные средства на основе двух и более действующих веществ. Также средства включают различные дополнительные компоненты, в частности, усиливающие антимикробную активность, в том числе синергисты; вещества, поддерживающие определенные значения рН, снижающие коррозионную активность, летучесть, придающие моющие свойства и др. Дезинфекционные средства, применяемые в ГБУЗ СО Объекты Действующее вещество Инструменты • • Поверхности • • • • Дезинфектанты Кислородактивные (перекись • водорода, надкислоты и др.) Комплексные (четвертичные • аммониевые соединения + производные гуанидина +третичные алкиламины) Кислородактивные (перекись водорода, надкислоты и др.) Хлорактивные (хлорамин, гипохлорит натрия и др.) • Анолиты (кислые, нейтральные) Комплексные (четвертичные аммониевые соединения + производные гуанидина +третичные алкиламины) • • • Перекись водорода 6%, «Бактол-окси» «Гексаниос Г+Р», «Энзимодез» «Секусепт-пульвер», «Гранокс», «Бактол-окси» «Ника-хлор», «Део-хлор», «Хлортаб», «Альпихлор», «Жавилар», «Форэкс-хлор», «Комплит» Анолит «Аниосурф фрешер», «Никаэкстра М профи», «Дюльбак ДТБЛ» Дезинфекционные средства, применяемые в ГБУЗ СО Объекты Действующее вещество Дезинфектанты Обработка рук, операционного поля • Спирты (этиловый, изопропиловый, пропиловый и др.) «Спитадерм», «Оллсепт», «Скиния», «Чистея плюс», «Кутасепт» Дезинфекция высокого уровня, стерилизация эндоскопов • Кислородактивные (перекись водорода, надкислоты и др.) Альдегиды (глутаровый, янтарный, ортофталевый, глиоксаль) «Клиндезин-окси» «Эригид-форте» «Сайдекс ОПА» • Исследования смывов с объектов внешней среды за 2011 – I квартал 2013 гг Год Количество исследований Из них полож. исследований Удельный вес полож.иссл., % 2011 1572 15 1 2012 1794 1 0,05 I квартал 2013 568 2 0,35 Всего: 3934 18 0,45 Исследования смывов с объектов внешней среды за 2011 – I квартал 2013 гг.( N =3934) 2000 1500 1000 Кол-во иссл. Полож.иссл. 500 0 2011 2012 1 кв. 2013 Исследования смывов с объектов внешней среды за 2011 – I квартал 2013 гг( N=3934) пробы смывов с объектов внешней среды были неудовлетворительными по следующим показателям: Золотистый стафилококк обнаруживался в 66,6% от числа всех неудовлетворительных проб (12 культур); БГКП – в 33,4% (6 культур), из них : - Klebsiella pneumoniae – 3 штамма, - Klebsiella oxytoca – 1 штамм, - E. coli – 2 штамма. Положительные находки обнаруживались с рук персонала и медицинского оборудования в равной степени. Золотистый стафилококк 33.40% 66.60% БГКП Исследования смывов с объектов внешней среды за 2011 – I квартал 2013 гг Низкий процент неудовлетворительных проб смывов с объектов внешней среды может быть обусловлен: несомненно - соблюдение противоэпидемического режима и эффективная работа всего комплекса мероприятий по предотвращению и распространению ВБИ в стационаре; возможно - несовершенство лабораторных методик контроля. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПОСЛЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ В СТАЦИОНАРЕ. ПРЕДЛОЖЕНИЯ Для проведения санитарно-бактериологических исследований объектов внешней среды необходимо более подробное описание методов лабораторного анализа в НД * Необходимо оптимизировать проведение плановых исследований(количество, кратность, объекты) , Незначительное количество «положительных» высевов, не всегда может свидетельствовать о благоприятной эпидемиологической ситуации БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПОСЛЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ В СТАЦИОНАРЕ. ПРЕДЛОЖЕНИЯ Исследования устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам необходимо проводить в региональных лабораторных центрах, где возможно применение молекулярно-генетических методов исследований. Для целенаправленного изучения госпитальных штаммов в рамках микробиологического мониторинга необходимо разработать микробиологические критерии их определения в форме официально утвержденного, Нормативного документа Благодарю за внимание!