Nevrologia2(2010).qxd

Лечение острой боли в поясничной
области спины
В.И. Шмырев, С. М. Крыжановский
ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ
Б
оль в с п и н е (БС), п ре и м у ще с тве н н о в п ояс н и це, являе тс я н а и боле е ча с той ж а лобой , с к оторой п ац и е н ты обра ща ютс я к у ча с тк овому вра чу или к неврологу н а п ро т яж е н и и п ос ле дн их 10-летий. По д а н н ым
э к с п е рт о в В с е м и р н о й о рг а н и за ц и и здра во ох ран е н и я,
почти 90% людей х от я бы один ра з в ж и зн и исп ытывали
БС. Согласно с та тисти чески м да н н ым США, окол о 1/4
взрослого н асе лени я испытыва л и БС н а п ротяж е н и и дн я
в те чени е 3-мес ячн ог о интерва ла и 7,6% отмеча ли эпизо д
о с т р ы х болей н а п ротяж е н и и последнего года [1–4].
В н е дре ние м а гн и тн о -ре зона н с н о й те ра п и и (МРТ) в
клиническую п рактику и результаты п рове де н н ых клин и чес ки х исследовани й позволили пе ре оце ни ть этиологи ческие факторы БС, что в свою очередь привело к изменению те ра п евтически х п одх одо в к ведению больных.
Особенности болевого синдрома
Исс ледован ия показали , что боль м о ж е т исх оди т ь из
р а з н ы х структур: связок, фа се точн ы х суставов, п араве р те бра ль н ы х м ы ш ц и связок, фи брозн ог о кольца, нервн ы х стволов и т.д. Наиболее ч а с ты м и п ри чи н ам и являютс я м ыше чн о -с вязочн ые п о в ре ж де н и я и возрас тн ые
де ге не ра ти вн ые и з м е н е н и я в м е ж п о з в о н о ч н ы х ди сках и
ф а с е т о ч н ы х сус тавах . П р и ч и н а м и боле й м о гу т б ы т ь
г р ы ж и ди с к а и с те н оз п озвон очн ог о канала, к а к п рави ло
возн и к а ющи е из-за ги пе ртрофи ро ва н н ы х де гене рати вн ы х и зм е н е н и й п озвон очн ы х с трук ту р [5]. При э том в
70–85% случаев н е в оз м ож н о устан ови ть патолого-ана томи ческую п ри чину болей и достоверную связь ме ж ду
в ы я в л е н н ы м и и з м е н е н и я м и п р и М Р Т - о б с ле д о в а н и и
больного и его к ли ни чес ким и си м п том а м и . В связи с
э ти м п ос ле и ск люче н и я специ фи чески х п ри чин болей
( онк ологи ческие , вос па ли тельн ые и т.д.) в большинстве
случаев ди а гн ос ти ру ю т н аиболее вероятную п ри чи ну,
к от о р а я отн ос и тся к неспеци фи чески м : г р ы ж а диска,
фасе точный , мыше чн о -тон и че ск и й с и н д р о м и т.д. Несп ец и фи ческ и е боли составляют ок ол о 70% к ли н и че ских
случаев [3, 5]. «Неспецифические боли» – те рм и н , объедин яющий большую группу п ри чи н п ри не возм ож н о сти ус тан ови ть а н а т ом и че с ки й и с т о чн и к боли. Несмотр я н а то, что п ри чи н ы возн и к н овен и я боли в п оясни чной или к рестц ово й области довольно м н огочис ленны,
п ри н ц и п ы ле чени я так ого ро д а н а ру ше ни й в це лом суще с твен н о н е различаются. Уточнение х а ра к те р а изменени й , и н дуц и ру ющих боле вые ощу ще н и я у большинс тва пациентов, н е и м е е т пра к ти че ск ог о зн а че н и я для
оп ре де лени я те рапе вти ческ ой та к тик и [6, 7]. Принц ипи а ль н ым и являютс я к ли н и ческ а я к а р ти н а и длительность
болей, а и м е н н о ра зде лени е б о л ь н ых с ос трой и х р он и ческ ой болью, что обусловливае т п ри нц ип и а льн о различную стратегию ве де ния д а н н ы х пациентов.
Проявления
Ос тра я боль в н и ж н е й части с п ин ы (БНС) м о ж е т п роявлятьс я в ви де люмбаго, люмба лгии и люмбоишиалгии.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а л ю м б а г о д о с т а т о ч н о ти пи чна:
вн е за п н а я боль ти па «прострела», п рон изывающая , стре ляюща я ( к а к удар ток ом ) , дляща яс я в те че н ие нескольк и х секунд, м и н у т или часов, часто возн и к а ет вследствие
не ловк ог о дви жени я . Боль лок а ли зуетс я п о всей п ояснице, и н огда отда е т в подвздошную область и ягодицы,
18 | неврология/ревматология |
№2 | 2010 | приложение consilium medicum |
ре зк о уси ли ваетс я п ри кашле, чиханьи , уменьшае тся в
п олож е н и и лежа, ос обе н н о если больной н ай де т удобную позу. При ос м о т ре выявляе тс я н а п р я ж е н и е поясн и чн ы х м ы шц , огран и че н ие дви же ни й в п оясн и чн ом
отделе п озвон очника , развиваетс я ан талги ческа я поза.
С и м п т о м Ласега , ч а с т о д в у с т о р о н н и й , с у х о ж и л ь н ы е
ре флексы с ох р ан е н ы , н аруше н и й чувствительности н е
ре гистри руетс я. Пе рвый приступ закан чи вае тс я быс трее, че м последующие . Повторн ы е п риступ ы люм баго
и меют тен денци ю пе ре х одит ь в х рони ческу ю боль в пояснице. В осн ове люм баго леж и т н а п р я ж е н и е или п овреж де н и е фи брозн ог о кольц а [1, 8]. В отли чие о т люм баго
люм балгия х аракте ри зу е тс я н о ющи м и болям и , усиливаю щи м и с я п ри п е ре м е н е п о ло ж е н и я тела, возн и кае т в результате длительног о н ап р яж е н и я , ох лаж ден ия . Наиболее час той п ри чи н о й с тан овятс я патологи чески е измен ен и я м е ж ос ти с ты х связок, капсул м е ж п о з в о н о ч н ых суставов, п е ри артро з [8].
Ин те нс и вн ые боли в област и п озвон о чн и к а наблюдаютс я и п ри форм и ров ан и и г р ы ж и диска. Ос тра я г р ы ж а
диска, н ад р ыв н а ру ж н о й трети фи брозн ог о кольц а или
с м е ще н и е задней продольн ой связки с оп ровож д ае тс я
ин тенси вн о й локальной болью в п озвон очнике. Болевой с и н д р о м в таки х случаях оп ос ре дова н н оци цепто р а м и , к о т о р ы е р а с п о л а г а ю т с я в з а дн е й п р о до льн ой
с вязке и н а ру ж н о й трети фиброзн ог о кольца. Дополните льны м ис точн и ко м б о ле в ых ощу щений п ри г р ы ж е
ди с ка м о ж е т стать ра з д ра ж ен и е или к ом п ре с с и я спи нн о- м о з г овы х корешков. Клинической ка р ти н о й являет с я люм бои ши алги я – боль в п о яс н и ц е с и рради ац и ей п о
х оду с традающе г о корешка. В зн ачи те льн о й м е р е коре шкова я боль м о ж е т б ы ть обусловлена л окальн ы м восп али те льн ым п роцессом . При обс ле довани и больных,
п о д ве р гши х с я оп е р а ти вн о м у вм е шате льс тву, н е бы л о
о т м е ч е н о д о с т о в е р н о й к о р р е л я ц и и м е ж д у с те п е н ью
ком п ресс и и к о ре шк а и выражен н ость ю клин и ческой
с и м п т ом а ти ки . П р и исс ле дован и и ф р аг м е н т о в ди с ка
был о о б н а ру ж е н о п о вы ше н и е у ровн я провоспалительн ы х факторов, т аки х к а к лей котри е н В 4 и т р ом б окс ан
В2, выработк и оки с и азота, и н те рлейкина , простагланд и н а Е2 , м а т р и кс н ы х ме таллоп ротеи наз . В г р ы ж е содерж али с ь т акж е фосфолипаз а А2, ин те рлейкин -1, фактор
н е кр о з а опухол и a. Накапливающиес я в г р ы ж е ц и токи ны вырабатыва ли с ь гисти оци тами , фи броблас тами , эн доте ли альн ым и кле ткам и и х он дроц и там и . Та к и м обра зом, р а з д р а ж е н и е ко ре шк а с к о ре е всего п р ои с х о ди т н е
за с че т м е х ан и ч е с ко г о фактора, а в результате воздейств и я ши рокого с п е ктра би ологи чески а к ти в н ы х продуктов, к о т о р ы е п родуци руе т г р ы ж а диска, вы зы в аю щи х
р а з д р а ж е н и е н е р в н ы х с тру ктур [6].
Задачи и возможности терапии
Ос н о вн ы м и задачам и ле чени я д а н н ы х б о льн ых являются: обе спе чени е условий для п ро ве де н и я п олн оценн ого ку рса ре а би ли т ац и он н ы х м е роп ри яти й , купи рова ние болей, п ре ду п ре ж де н ие х рон и зац и и болевого с индром а , п рофи лактик а ре ци ди ва обос трен ий [2]. Пре ж де
всего п ац иент у н е о бх о ди м о объясни т ь суть заболе вани я
и благоп ри ятны й п рогн оз восстан овлени я двигательной активности , а т акж е с овм е с тн о разработать дальнейшую такти к у лечения. По н а ш е м у м н е н и ю, вовлече-
Рис. 1. Динамика регресса боли по ВАШ.
1-й
Дни лечения
5-й
7-й
10-й
Среднее изменение баллов, %
0,0
-10,0
-16,6
-20,0
-22,9
-30,0
-35,9
-40,0
-44,7
-50,0
-60,0
- Контрольная группа
-70,0
- Основная группа
-80,0
-72,7
-82,9
-90,0
Рис. 2. Динамика нарушения жизнедеятельности по
опроснику Роланда-Мориса.
Среднее изменение баллов, %
1-й
Дни лечения
5-й
7-й
10-й
0,0
-20,0
-40,0
-60,0
- Контрольная группа
-80,0
- Основная группа
-100,0
н и е п а ц ие н та в п роц е сс ле чени я и с овм ес тн ое обсужден и е п ла н а ле чени я с н и ж а ют тревожн ос ть , к о т о р ая возн и к а е т, ос обе н н о у п а ци енто в с ог р а н и че н и е м повседне вн о й деятельности . Не обх оди м о н ас трои ть п аци ен та
н а б ыс т р о е возвраще н и е к повсе дне вн ому ре ж и м у, даже
если п ац иент у тре буе тся н а н е к о т о р ое в р е м я соблюдать
п ос те льны й ре ж и м , ос обе н но п ри с и ль н ых болях. С целью э к он о м и и вре м е н и н а разъяснительную беседу пац и е н т а м м огу т бы т ь п ре длож н ы и н ф о р м а ц и он н ы е брошюры, что являе тс я доп олн е ни ем к ск а за н н ому врачом.
Эффективность дру ги х ф о рм п ре дос тавле ни я и н форм а ции п а ц и е н т а м ( ви де ом а те ри а лы , к ру глые столы, обще н и е п о телефону и т.д.) м а л о и зу чен а [3]. Исх од я и з нашего оп ыта , боль шинс тв о б ол ь н ых в дос та точн о й м е р е
пользуются Ин те рне том , чита ют фору м ы, н а к о т о р ы х
п ац и е н т ы де лятс я впе ча тле н и ям и , с т р а х а м и , с лух ами ,
что в свою оче ре дь ок а зыва е т вли ян ие н а впечатлитель н ых , э м оц и он а ль н о ла би льн ых боль ных . В э той с вязи
предлага ть все м боль н ым воспользоватьс я дополнительн ы м и и с точн ик а м и и н ф о рм а ц и и н е являе тся правильн ы м и м о ж е т бы т ь п рие м лем о только для оп ре де ле нн ой
кате гории больных.
Не см отр я н а общую ре к оменда ци ю п о н аи боле е быстром у возвращени ю к п овседне вн о й активности , п роведение ле че бн ой физкульту ры, к а к под рук оводс твом , так
и без, в ос т рый пе ри о д м а лоэ ффек ти вн о , п о э т ом у реком е н ду е тс я у п ра ж н е н и я н а чи н а т ь п ос ле у тих а ни я боли н а
2 – 6 - й неделе. Эффективность дру гих ме тодо в те рап и и
( м асс а ж , м а ну а ль н а я терапия, йога, ре флек с оте рап и я ) в
н ас тояще е в р е м я н е до к о н ц а изучена. На результаты леч е н и я большое вли ян и е ок а зыва ю т о п ы т вра ча и использ у е м ые м е тоди к и [5, 9–11].
Про ве де н н ые исс ле дова н и я показа ли эффективн ость
ан аль ге тик ов , н е с т е р о и д н ы х п р о ти в о в ос п а ли те льн ых
п ре п а ра то в (НПВП) и ми орела кса нтов . Одни м и з п реп арат ов для к у пи рова н и я боли м о ж е т б ы т ь аце томи н офен,
к о т о р ы й п о вы р а ж е н н ос т и эффек т а уступает НПВП, одн а к о обладает более бла гоп ри ятн ы м п рофи ле м безопас-
| неврология/ревматология | №1 | 2010 | приложение consilium medicum |
Таблица 1. Исследования комбинированного лечения пациентов с БС
V. Vetter и соавт. , 1988
238 пациентов с БНС
Продолжительность лечения 2 нед
1-я группа: 50 мг Д + B1 - 50 мг, B6 - 50 мг, B12 - 0,25 мг
2-я группа: 50 мг Д
Полный регресс симптомов был достоверен при комбинированной
терапии. Сочетанная терапия оказывала более выраженный эффект
в снижении боли в течение первых 3 дней. Профиль безопасности
одинаков в 2 группах [14]
G.Bruggemann и соавт. , 1990
376 пациентов с БНС
Продолжительность лечения 2 нед
1-я группа: 25 мг Д + B1 - 50 мг, B6 - 50 мг, B12 - 0,25 мг
2-я группа: 25 мг Д
Более интенсивный регресс боли у пациентов, получавших
комбинированную терапию. Достоверный результат
комбинированным лечением показан в случаях с выраженным
болевым синдромом. Профиль безопасности одинаков в 2 группах [12]
The DOLOR study, 2009
Продолжительность лечения - 7 дней
1-я группа (n=187): 50 мг Д + B1 - 50 мг, B6 - 50 мг, B12 - 1 мг
2-я группа (n=185): 50 мг Д
Сочетанная терапия оказывала более выраженный эффект в
снижении боли в течение первых 3 дней. Профиль безопасности
одинаков в 2 группах [13]
А.В.Данилов, 2010
Продолжительность лечения 10 дней
1-я группа (n=20): 100 мг Д + B1 - 100 мг, B6 - 50 мг, B12 - 1 мг
2-я группа (n=20): 75 мг Д
Монотерапия комбинацией витаминами приводит
к обезболивающему эффекту со 2- го дня. Сочетанная терапия
оказывает более выраженный эффект с 1-го дня. Профиль
безопасности хуже в группе лечения диклофенаком [16]
3-я группа (n=20): 75 мг Д + B1 - 100 мг, B6 - 100 мг, B12 - 1 мг
*Д - диклофенак.
Таблица 2. Результаты оценки опросника Роланда-Мориса (m±s)
Дни лечения
До лечения (1-й)
5-й
7-й
10-й
Основная группа, n=22
Контрольная группа, n=17
p
12,41±2,23
9,09±1,60
5,04±1,91
1,18±1,14
12,18±1,87
9,82±1,51
6,11±1,86
2,17±1,23
≤0,73
≤0,1
≤0,08
≤0,01
н ос ти и ц ен ой и м о ж е т бы ть использован для ле чени я
боли к а к в ос т р ый период, та к и п ри х р он и че с ки х болях.
В то ж е в р е м я для а ц е т ом и н о фе н а х а р а к те рн о п овышен и е а м и н о т р а н с фе ра з в суточн о й дозе 4 г. Неселективн ы е НПВП более э ффективны для к у п и рова н и я боли,
че м а цетам ин офен , н о с и х п р и м е н е н и е м с вязан о разви т и е г а с т р о и н т е рс т и ц и а ль н ы х и ре н о в а с к у л я р н ы х ослож нений . В частн ости , о д н и м и з н аи более ч ас ты х поб о ч н ы х эффектов НПВП являетс я гастроп а ти я ( о т 1 5 до
30%), вследствие чего более 10% п а ц ие н то в п рекращаю т
п р и е м ле к а р с т в . П р и н е о б х о д и м о с т и п р и м е н е н и я
НПВП внутрь п ре дп очте н и е отда е тся се лек ти вн ы м ин ги би тора м ц ик лоокси ген аз ы 2-го ти п а [2, 3]. В ы б о р преп а ра та и з групп ы НПВП или и н ги би торов ц ик лооксиге н а зы осн овыва е тс я н а о ц е н ке ри с к а ос лож н ен и й и возм о ж н ы х путей его сн ижени я. Пос леднее достигае тс я н азн а че н ие м более н и зк и х эффе к ти вн ых доз НПВП, н асколько в о з м о ж н ы м к о р о тк и м ку рс ом или ж е с овмест н ым исп оль зование м и н ги би т о ра м и п ротон н о й п ом п ы
у п а ц ие н то в с в ыс ок и м ри с к о м ра зви ти я га с троп ати и [3].
Ку п и р о в а н и е б о л е в о г о с и н д р о м а и с н и ж е н и е д о з ы
НПВП м о ж е т достигатьс я ком би н и рова н н ы м использова нием НПВП с оп и ои дн ым и анальгетиками , с бензодиазепиновыми тра нк ви ли затора м и (уси ление обезболивающего действия НПВП и умень шение тревоги вследствие боли ) или ми оре лакса нта ми . Сочетание ми оре лаксантов с НПВП способствуе т н е только усилению обезболивающего эффекта, н о и сни жени ю дозы п ос ле дни х в 2
раза, тем с а м ы м у м е ньша я ри с к ра зви ти я гастропати й [2].
Витаминопрепараты
В ря де к ли н и ческ и х иссле дова ни й был о п ок азан о , что
н а зн а че н ие п реп а ратов , с о де рж а щи х ви та м и н ы груп п ы
В ( ти а м и н , п и ри доксин , ц и а н о к о б а л а м и н ) к а к в комплексной, так и в м он о те р а п и и ведет к уменьшени ю п родолжительности болевог о с и н д р ом а у б о ль н ых с патологией п озвон очн и к а [4, 11– 14]. Это обусловлен о н е й -
20 | неврология/ревматология |
№2 | 2010 | приложение consilium medicum |
р о т р о п н ы м дейс твие м д а н н ы х ви тами н ов, обезболивающи й эффект связан с участием в и н ги би рован и и с интеза и подавлении акти вн ос т и восп али те льн ых м е ди атор ов [15]. В табл. 1 п ри ве ден ы результаты не скольки х
и сс ле дован и й с п ри м е н е н и е м ви т ам и н оп ре п а ра т о в у
п ац и е н то в с БС.
В кли ни ческой п рактике и ногда п ри м е н яе тс я способ
п оп е ре мен н ог о вве дени я ви та м и н о в В1, В 6 и В 1 2 п о 1 – 2
м л вн у три м ыше чн о с е ж е дн е вн ы м че ре дованием . Курс
ле чени я с оставляет 2 – 4 нед. К не дос татка м э того м е тода
отн оси тс я п ри м е н е н и е м а л ы х доз п реп аратов , с н и ж ающ и х эффективность лечения, и не обх оди м ос ть ч ас тых
и н ъе кц и й [1].
КомплигамВ. Клинические наблюдения
В н ас тояще е в р е м я ши рок о используются препараты,
с оде рж ащи е ком п лекс в и т ам и н о в и небольшие дозы лидокаин а , что способствует усилени ю обезболивающего
э ффект а препарата. Одн и м и з таки х п ре п арато в являетс я КомплигамВ , с оде рж ащи й в ам пу ле (2 мл): ти ам и н а
ги дрох л ори д – 1 0 0 м г, п и ридокс и н а ги дрох ло ри д – 1 0 0
м г, ц и ан ок об а л ам и н – 1 м г, ли докаи н а ги дрох лори д – 2 0
м г. При в ы р а ж е н н о м болево м с и н д р ом е ле чени е целесооб разн о н а чи н ат ь с вн у три мыше чн ог о вве дени я (глубок о ) 2 м л п реп арата е ж е дне вно в те чен ие 5 – 1 0 дней с пер е х о д о м в дальнейшем либо н а п ри е м внутрь, либо н а
более ре дкие и н ъекци и ( 2 – 3 раза в неделю в течение
2 – 3 н е д ) [17]. Дан н ый п ре п ар а т м ы использовали в клин и чес ко м н аблюдени и за 3 9 бо льн ым и с люмбоиши алгией н а фоне де ге не рати вно -ди с трофи че ски х и змен е н и й п озвон очн и к а (G 54, п о Ме ж дун ародн о й классификац ии болезней 10-го п е ре см отра) . Пре парат был предоставлен к о м п ан и е й «Сотекс».
Под н аблю де н ие м был и п аци ен ты , отве чающи е следую щи м кри те ри ям : возм ож н ос ть и ж е л ан и е п ац ие н та н а х оди ться под н аблюден ием , возраст о т 3 5 до 7 5 лет, устан овле н н ы й ди агн о з ос те ох он дроза п озвон очн и ка , ост-
р а я боль в п ояс н и чн о м отделе спин ы, обус ловлен ная осте ох он дроз о м п озвон очн и к а с к ли ни че ски м и п ри зн а ка м и п о р а ж е н и я корешков, балл п о визуальной аналого вой шк а ле (ВАШ) 6 и более. Два и более ба ллов п о шкале
5-балльной оц е нки ве рте броне врологи ческ о й си м п то м атики , п ри э т ом п о к ри те ри ю «к оре шк овы й с ин дром »
долж н о бы ть н е м е н е е 2 баллов, отсутствие п роти воп оказа н и й к п ри е м у п реп а ра та в те чен ие п ре дус м отре нн о го исс ле дование м пе ри ода (вк лючая не пе рен ос и м ос ть к
к ом п он е н т а м п ре па ра та) , отсутствие т я ж е л ы х или нес таби ль н ых с ом а ти ческ и х заболеваний н а м о м е н т ран дом и за ц и и , отсу тс тви е д руг и х к ли н и ческ и з н а ч и м ы х
н е врологи че ск и х или п с и х ич е с к и х заболеваний . Критер и я м и иск люче н и я стали: э пи зод ос трой боли в поясн и чн о м отделе с п и н ы в те чен ие п ос ле дн их 6 мес, наличие п о с т о я н н ы х болей в области с пины, н а ли чие и н ы х
п ри чин , выз ыв а ющи х болевой с и н д р о м ( тра вм а , объе мн о е обра зование , за боле вани я орга н ов м а лог о таза и
т.д.), отк а з о т у части я в исследовании , н а ли чие тяже лой
деп рессии ( оц е н к а п о шка л е Бека более 18) , беременн ость и к орм ле н ие грудью. Контрольную группу составили больные, отвечающие к ри те ри я м включения/исключения, п ри э то м и ме ющи е или непе рен осим ость к
ком п он ен та м препарата, или изъявившие ж е ла н ие войти
в группу к он трол я после п одпис ани я ин форм и ров ан н о го согласия. Па ц иен там да нн ой группы н е назначались
препараты, а н а логи чн ы е к ом п он е н та м исследуемого.
Па ц и е н та м ос н овн о й группы был н а зн а че н КомплигамВ в дозе 2 м л е же дн е вн о вн у три м ыше чн о н а п ротяже н и и 1 0 дней. В 2 групп ах в к ом п лек с ле чени я включались
п ре п а ра т ы и з гру п п ы м и о р е л а к са н т о в и НПВП.
Для исх одн ой оценки и результатов лечения был и использованы шкалы: 5-балльной оценки вертеброневро логической с и м птом атики , оп рос н и к Роланда–Мориса
«Боль в н и жн ей части спи н ы и н а ру шение жизнедеятель ности», ВАШ [18]. Оце нк а проводилась н а 1, 5, 7 и 10-й
дни. Для с та тис ти ческ ог о ана ли за п одс чи тыва лись средн и е з н а че н и я и с т а н д а р тн о е отк лонение . С р а вн е н и я
п р о в оди ли с ь с и с п о ль з ов а н и е м п а р а м е т р и че с к о г о tк р и те р и я Стьюдента и н еп ара м е три че с к ог о U-к рите рия
Манн а– Уи тни , п ри о ц е н к е эффективности ле чени я использовался ди с п е рс и он н ый а н а ли з п о в то рн ы х и зме ре ний. Различия с чи та лись достове рн ым и п ри р <0,05. Обработк а да н н ых проводилась с помощью п р о г р а м м н ых
п аке тов статистического ана лиза Биостат и Statistica 6.0.
В табл. 2 указаны с ре днее зн ачени е и с тан да ртн ое отклон е н и е (m±s).
Основную группу составили 2 2 п а ц ие н та ( с ре дн и й
возра ст 62,3±1,5 года, 1 1 му ж чи н ) , контрольну ю – 1 7
( с ре дн ий возрас т 64,2±1,5, 9 му ж чи н ) . Группы был и соп ос та ви м ы п о возра с т у ( р =0,3) и полу ( р =0,1).
Ди н а м ик а и н те нс и вн ос ти боли до и в течение курса
ле чени я в и сс ле ду ем ых групп ах п ре дс та влен а н а рис. 1
(результаты и з м е н е н и я баллов п о ВАШ в п р о ц е н та х п о
отн ошени ю к ин тен си вн ос ти боли до лечения, взятого
за 100%). Ин тенси вн ос ть боли в н а ча ле ле чени я бы л а соп ос та ви м а в 2 гру пп ах и последовательн о уменьшалась
н а п р о т яж е н и и всего пе ри ода лечения. К к он цу наблюде н и я более отче тли ва я п олож и те ль н а я д и н а м и к а была
о т м е че н а в ос н овн о й группе, р а зн и ц а достигла с татис ти че ско й достоверности .
П р ос тым и в то ж е в р е м я и н ф о р м а ти вн ым , н а д е ж н ы м
тестом для оц е н ки н а ру шени й жи зне деяте льн ос т и п ри
БС являетс я оп р ос н и к Рола н да– Морис а . В оп рос н ике
даны 1 8 утве рж дений , оп ис ыва ющи х о г ра н и че н и я в связи с БС. Больной долже н отме ти ть те и з н их , к о т о р ые соответствуют его состоянию н а м о м е н т зап олнени я опросник а . Максим а льн ое количество п унк то в – 18, если
п ац и е н т отм е ча е т более 7, то н а ру ше н и я с чи та ютс я выр а ж е н н ым и [18]. В н а ше м наблюдени и с ре дн ий балл в 2
групп ах был ок ол о 12. Ди на м и к а и результаты ан али за
оп рос н и к а п ре дс та влен ы н а рис. 2 и в табл. 2. Рис. 2 показыва е т д и н а м и к у и з м е н е н и я к оли че ств а пунктов, выра -
ж е н н ы х в п р оц е н та х п о отношени ю к 1-м у дню наблюдения. Надо отм е ти ть , что д и н а м и к а восс тан овле н и я
ж изнеде яте льн ос ти бы л а выр а ж е н н о й в ос н овн о й группе: н а 90,5% отм е чае тс я улучшение жи зне де яте льн ост и к
кон цу н аблюдени я п о с равнени ю с 66,7% в кон трольн ой
группе. Обобща я результаты исс ле довани я , н е о бх о ди м о
отметить х о р о ши й профиль пе ре н ос и м ос ти препарата:
за весь пе ри од н аблюдени я за п ац и е н тами , включен ны м и в иссле дование , н е был о отм е че н о не ж е лате льн ых
явлени й и алле рги чески х ре акций , с вя з ан н ы х с п ре па ратом . Та к и м образом , п репараты , с о де рж ащи е ви там и н ы груп п ы В, в частн ости КомплигамВ, м огу т б ы т ь включе н ы в комплексную терапию б о льн ых с неспецифиче с кой эти ологией люм бои шиалги и п ос ле оце нки п ротивопоказаний.
В большинс тве случаев н а фон е м е ди кам е н то зн о г о леч е н и я отм е чае тс я п олож и те льны й эффект и большая
часть б о льн ых восс тан авли ваютс я к кон цу 1-го месяц а . В
частности, 90% б о льн ых с неспеци фи чески м и БС восс тан авли ваютс я к о 2-й неделе, в случае если обрати лись
за п ом ощь ю в те че ние п е р вы х 3 дней о т п оявлени я си м п том ов [3]. Если болевой с и н д р о м с ох ра н яе тс я более 1
мес , н е о бх о ди м о п ровести пе ре оце нку ж алоб больного,
в о зм о ж н о , п рове с ти доп ол н и те льн о е обс ле дован и е с
целью у точн е н и я гене за болей и расс м отре т ь возможность и н ого ле че н ия [12].
Выводы
Та ки м образом , п робле м а БС являе тся дос таточн о актуальной в си л у в ыс ок о й р ас п р ос т ран е н н ос т и с ре ди
взрослого н асе лен ия . В большинс тве случаев БС обусловле н ы не сп ец и фи ческим и п ри чи н ам и . С в ое в ре м е н н о
н ачата я м е ди кам е н т о зн ая терап и я обусловливае т более
благ оп ри ятн ы й п р о гн о з восстан овлени я . Ос н о в н ы м и
н ап равле н и ям и те рап ии п ац ие н то в с ос трой болью в
п ояс н и чн о й области являе тся куп и рован и е боли, в осн о вн о м за с че т НПВП, исп ользовани е м и о ре лакс ан т о в и
ви тамин оп реп аратов . Ком би н ац и и п ре п арато в и з указ ан н ых групп п озволяю т п оте н ци роват ь эффект НПВП
и добитьс я более быс трог о р е грес с а болевого с и н д р ом а
и вос с тан овлени я жизнедеятельности .
Литература
1 . М а н в е л о в Л.С., Тю р н и к о в В.М. П о я с н и ч н ы е б о л и ( э т и о л о г и я , к л и н и к а , д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е ) . Рус. ме д . ж у р н . 2 0 0 9 ;
17(20).
2 . М а р к и н С.П. С о в р е м е н н ы й в з г л я д н а п р о б л е м у б о л и в п о з в о н о ч н и к е . Рус. ме д . ж у р н . 2 0 0 9 ; 1 7 ( 11) .
3 . C h o u R, Q a s e e m A, S n o w V.D i a g n o s i s a n d Tr e a t m e n t o f L o w
B a c k P a i n : AJ o in t C l in ic al P r a c t i c e G u i d e l i n e f r o m t h e A m e r i c a n
C o l l e g e o f P h y s i c i a n s a n d t h e A m e r i c a n P a i n S o c i e t y Ann I n t e r n
Med 2008; 299 (17): 2066–77.
4 . K u h l w e i n A, M e y e r HJ, K o e h l e r CO. R e d u c e d d i c l o f e n a c a d m i n istration b y B vitamins : results of a r a n d o m i z e d d o u b l e - b l i n d
study with r e d u c e d daily do s e s of diclofenac ( 75 m g diclofenac
ve rs us 75 m g dicl o f e n ac plus B vitamins) in a c u t e l u m b a r ve rt e b r a l s y n d r o m e s . Klin Wo c h e n s c h r 1 9 9 0 ; 6 8 ( 2 ) : 1 0 7 – 1 5 .
5 . D e y o RA, We i n s t a i n J. N L o w B a c k p a i n . N Engl J M e d 2 0 0 1 ;
3 4 4 ( 5) .
6 . О л ю н и н Ю.А. О с т р ы е и х р о н и ч е с к и е б о л и в о б л а с т и п о з в о н о ч н и к а . Рус. ме д . ж у р н . 2 0 0 4 ; 1 2 (6).
7 . B o s c h MA, H o l l i n g w o r t h W, K i n m o n t h AL, D ix on AK. E v i d e n c e
a g a i n s t t h e u s e o f l u m b a r s p i n e r a d i o g r a p h y f o r l o w b a c k p ain .
Clin R a d i o l 2 0 0 4 ; 5 9 ( 1 ) : 6 9 – 7 6 .
8.Дифференциальная д и агн о стика нервных болезней: рук о в о д с т в о д л я в р а ч е й . Под. р е д . Г.А.Акимова, М.М.Одинак. Изд.
2 - е и с п р . и д о п . СПб.: Ги п п о к р а т , 2 0 0 0 ; 2 3 0 – 6 7 .
9 . С у р с к а я Е.В. С о в р е м е н н ы е а с п е к т ы л е ч е н и я д о р с о п а т и и .
Рус. ме д . ж у р н . 2 0 1 0 ; 1 8 ( Б о л е в о й с и н д р о м ) .
1 0 . J a m e s P. R a t h m e l l A50-Ye a r - O l d M a n With C h r o n i c L o w B a c k
Pain. JAMA. Ann I n t e r n M e d 2 0 0 7 ; 1 4 7 : 4 7 8 – 9 1 .
1 1 . K a t z JN, Harris MB. L u m b a r S p i n a l Stenosis. N Engl J M e d
2008; 358: 818–25.
| неврология/ревматология | №2 | 2010 | приложение consilium medicum | 21
1 2 . B r u g g e m a n n G, K o e h l e r CO, K o c h EM. Results o f a d o u b l e b l i n d s t u d y o f d i c l o f e n a c + v i t a m i n B1, B6, B 1 2 v e r s u s d i c l o f e n a c
i n p a t i e n t s w i t h a c u t e p a i n o f t h e l u m b a r v e r t e b r a e . Am u l t i c e n t e r
s t u d y. Klin Wo c h e n s c h r 1 9 9 0 ; 6 8 ( 2 ) : 1 1 6 – 2 0 .
13.Mibielli MA, Ge l l e r M, C o h e n JC e t al. D i c l o f e n a c p l u s B v i t a m i n s v e r s u s d i c l o f e n a c m o n o t h e r a p y i n l u m b a g o : t h e DOLOR
s t u dy Curr Me d Res Opin 2009; 2 5 (11): 2589– 99.
14.Ve t t e r G, B r u g g e m a n n G, Lettko M e t al. S h o r t e n i n g d i c l o f e n a c
t h e r a p y b y B v i t a m i n s . Results o f a r a n d o m i z e d d o u b l e - b l i n d
s t u d y, d i c l o f e n a c 5 0 m g v e r s u s d i c l o f e n a c 5 0 m g p l u s B v i t a m i n s ,
in painful spinal dis e as e s with d e g e n e r a t i v e ch an g es. Z R h e u m a tol 1988; 4 7 (5): 351–62.
1 5 . F r a n c a DS, S o u z a AL, A l m e i d a KR e t al. B v i t a m i n s i n d u c e a n
an t in o cice pt ive effect in the ace t ic a c i d a n d f o r m a l d e h y d e m o d e l s
o f n o c i c e p t i o n i n m i c e . Eur J P h a r m a c o l 2 0 0 1 ; 4 2 1 ( 3 ) : 1 5 7 – 6 4 .
1 6 . Д а н и л о в А.Б. Л е ч е н и е о с т р о й б о л и в с п и н е : в и т а м и н ы
г р у п п ы «В» и л и НПВП? Рус. ме д . ж у р н . 2 0 1 0 ; 1 8 ( Б о л е в о й с и н дром).
17.Инструкция по медицинскому применению п р е п а р а та
КомплигамБ.
18.Шкалы, т е с т ы и о п р о с н и к и в м е д и ц и н с к о й р е а б и л и т а ц и и . П о д р е д . А.Н.Беловой, О.Н.Щ епе то вой . М.: А н т и д о р , 2 0 0 2 ;
c. 2 6 5 – 8 5 .
22 | неврология/ревматология |
№2 | 2010 | приложение consilium medicum |