Система ОМС в РФ. Проблемы, перспективы, решения

Тема доклада: «Система ОМС в РФ.
Проблемы, перспективы, решения.»
Докладчик: С.В. Плехов, Заместитель Генерального директора
АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
Съезд НП «Национальная Медицинская Палата» г. Москва
23.05.15г.
Итоговая таблица оценки
«Euro Health Consumer Index 2014»
Источник: Euro Health Consumer Index 2014 http://www.healthpowerhouse.com/index.php?Itemid=55
1
Государственная политика в развитии системы
ОМС
Из перечня поручений по реализации Послания Президента Федеральному Собранию от 4
декабря 2014 года.
Завершить к 1 января 2016 г. переход на страховые принципы обязательного медицинского
страхования, обеспечив в том числе:
• принятие в полном объёме нормативных правовых актов, необходимых для
осуществления указанного перехода;
• формирование системы информирования граждан об их праве на получение доступной и
качественной медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного
медицинского страхования.
Из проекта «Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный
период 2015 –2030 г.г.
«Необходимо коренное изменение принципов работы страховых медицинских
организаций, включая переход от администрирования платежей по факту оказания услуг к
эффективному управлению расходами на застрахованных, в том числе путем возложения на
страховые медицинские организации части финансовых рисков по оплате медицинской
помощи».
2
Из основных направлений
деятельности Правительства РФ на период до 2018
года (новая редакция) от "14" мая 2015 г.
Основные направления деятельности Правительства РФ на период до 2018 года определяют цели и
приоритеты политики Правительства РФ в области социального и экономического развития в
среднесрочной перспективе, разработаны в соответствии с Федеральным конституционным законом "О
Правительстве Российской Федерации", направлены на реализацию положений указов Президента РФ от 7
мая 2012 г. № 596 - 606, Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до
2020 года и уточнены с учетом сложившихся экономических условий.
Приоритетными направлениями государственной политики в обеспечении здоровья станут:
• повышение структурной эффективности системы здравоохранения, обеспечение приоритетного развития первичной
медико-санитарной помощи, внедрение новых организационных форм оказания медицинской помощи в первичном
звене здравоохранения, включая расширение функциональных обязанностей медицинских работников со средним
медицинским образованием;
• разработка национальных клинических рекомендаций (протоколов лечения) для обеспечения единых подходов к
оказанию медицинской помощи;
• балансировка объемов обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи с учетом
потребности населения с имеющимися финансовыми возможностями, повышение финансовой устойчивости
системы обязательного медицинского страхования (ОМС);
• формирование системы информирования граждан об их праве на получение доступной и качественной медицинской
помощи в системе ОМС, расширение возможностей информированного выбора населением медицинских
организаций на основе независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями;
• осуществление перехода на страховые принципы системы ОМС, включая развитие механизмов эффективного
управления средствами ОМС, разделение финансовой ответственности между участниками системы ОМС (фондами
ОМС, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями), совершенствование механизма
распределения объема оказания медицинской помощи между медицинскими организациями с учетом ее доступности
и качества;
• создание экономических и организационных условий для привлечения частного капитала к наиболее
востребованным населением видам медицинской помощи, формирование адекватных (экономически
привлекательных) тарифов по ее оплате;
3
Основные функции СМО
Основные функции СМО
 Организация информирования граждан об их правах в системе ОМС;
 Организация выдачи полисов ОМС единого образца и реализация мероприятий по
обеспечению права выбора гражданами СМО;
 Формирование регистра застрахованных лиц;
 Организация проведения контроля объемов и качества медицинской помощи;
 Рассмотрение обращений и жалоб граждан;
 Осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных
лиц;
 Информационное сопровождение ЗЛ при организации оказания им МП, обеспечение
мониторинга сопровождения застрахованных лиц, получивших направление на
госпитализацию, и контроль своевременности госпитализации;
 Изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи.
4
Деятельность СМО по защите прав застрахованных
Досудебное урегулирование (РФ, 2013)
Год
Количество случаев, всего
(тыс.):
из них:
Удовлетворено, всего
Сумма возмещения (млн.
руб.)
2013 год
6 мес. 2014
19,9
15,1
Количество жалоб застрахованных
(РФ, 2013)
45
91,90%
99,10%
40
13,80
6,40
35
30
Судебная защита (РФ, 2013)
Год
Количество рассмотренных
исков, всего
в том числе:
Сумма возмещений по
удовлетворенным искам,
всего (млн. руб.)
в том числе:
с материальным
возмещением
с моральным возмещением
25
2013 год
6 мес. 2014
325
386
20
46,2%
58,1%
15
10
5
27,3
23,1
7,3
3,2
20,0
19,9
0
Жалобы (тыс.)
Из них
обоснованных
(тыс.)
2013 год
43.2
6 мес. 2014
26.0
19.9
15.1
5
Удовлетворенность
населения
качеством
медицинской
помощи может
зависеть не от
объема
финансирования
здравоохранения, а
от PR действий
власти
6
Проблемные зоны работы поликлинического
звена (клиенториентированность)
Основные причины жалоб в поликлиниках,
% отмечавших
Сложно
с направлением
в другое МО
или КДЦ
Навязывание
платных
услуг
Нет выбора
поликлиник
Не хватает
узких
специалистов
Большие
очереди
Проблемы
с диагностикой
Низкая
квалификация
врачей
Невнимание
врачей
7
Позитивный опыт взаимодействия со страховыми
медицинскими компаниями.
В 2014 г. в ряде регионов России СОГАЗ-Мед
СОГАЗ-Мед проводит конкурс «Народный
врач» в регионах России
«Народный врач», г. Москва
Филиалами Общества на
территориях проведено более
200 тематических конкурсов.
Наиболее популярным стал
конкурс «Народный врач».
В 2015 году проведение
конкурса запланировано в
Бурятском, Мордовском,
Мурманском ,Саратовском ,
Иркутском, Ямальском ,
Марийском, Орловском,
Ивановском и Югорском
филиалах «СОГАЗ-Мед».
«Народный врач», г. Ангарск
провёл конкурс «Народный врач», целью
которого являлось определение лучших
врачей медицинских учреждений и
выявления уровня удовлетворённости
граждан, оказанной им медицинской
помощью. Конкурс получил большую
поддержку со стороны руководителей
местного здравоохранения и представителей
региональных СМИ.
Конкурс «Народный врач» проводится
компанией «СОГАЗ-Мед» уже на протяжении
нескольких лет с целью определения лучших
сотрудников медицинских организаций.
Выбор лучших врачей основывается на
мнении их пациентов. Каждый желающий
может проголосовать за кандидатуру врача в
специально организованных местах (в
офисах компании «СОГАЗ-Мед», в больнице,
по телефону и на сайте). По результатам
конкурсов 2014 г., проведённых в Москве,
Республике Марий Эл, Иркутской области,
Ленинградской области, в голосовании
приняли участие более 6 000 человек, а
лауреатами стали 34 врача различных
специальностей. Каждый победитель получил
памятный приз и диплом победителя
конкурса «Народный врач».
8
Позитивный опыт взаимодействия со страховыми
медицинскими компаниями.
В 2014 – 2015 году АО «СК «СОГАЗ-Мед» разработаны и проведены тренинги для партнерских МО
Тема
Ориентация сотрудников
регистратур поликлиники на
качественное обслуживание
пациентов и урегулирование
конфликтов
Участники
Медрегистрат
оры,
операторы
системы
ЕМИАС
Результаты
Обучено 72 медрегистратора в 2-х поликлиниках ДЗМ г. Москвы
(проведено 7 тренингов с 9-тью медрегистратурами)
• Значительное снижение жалоб на регистраторов (с 5-9 до 1-2 жалобы в
месяц).
• От руководства поликлиник получены благодарственные письма в адрес
АО «СК «СОГАЗ-Мед»
Количество жалоб в месяц на медицинских регистраторов
9
Благодарим за внимание