сопутствующий: «Интоксикационный синдром неясного генеза».

Подготовил слушатель интернатуры
л-т м/с. Клюшников П.Г.
Выраженная слабость
• Головокружение
• Боли в локтевом, голеностопном, коленном
суставах
• Повышение температуры до 40°С без кашля,
насморка, заложенности грудной клетки
• Снижение аппетита и потеря массы тела на 10 кг.
•
Считает себя больной около трех месяцев. После перенесённого
ОРЗ в сентябре 2012 года стала нарастать общая слабость.
Пациентка отмечает повышение температуры до 38-39°С в
вечернее время.
Несколько раз обращалась в поликлинику, где был выставлен
диагноз трахеобронхит и назначено амбулаторное лечение.
В декабре 2012 года самостоятельно обследовалась – выявлено
снижение Hb до 82 г/л, спленомегалия, артроз голеностопных
суставов.
Лекарственная терапия не проводилась. Лечилась у мануального
терапевта – без эффекта.
В связи с ухудшением состояния госпитализирована в ГБ №3
•Состояние:
средней степени тяжести; сознание ясное;
кожные покровы иктеричные; регионарные
лимфатические узлы не увеличены; отеков нет.
•Пульс ритмичный; артериальное давление
110/70мм.рт.ст.; тоны сердца приглушены, ритмичные,
систолический шум в точке Боткина.
•Дыхание самостоятельное, через верхние дыхательные
пути, аускультативно: жесткое, хрипов нет.
•Язык влажный, не обложен. Живот мягкий,
безболезненный, симптомы раздражения брюшины
отсутствуют. Питание снижено. Кал коричневого
цвета.
•Мочеиспускание свободное .
ОАК от 05.01.2013:
гемоглобин – 72 g/l; эритроциты – 2.83; гематокрит –
0.233;
MCV – 82.3; MCH – 25.4; MCHC – 309
тромбоциты – 360; лейкоциты-14.85; палочкоядерные –
4; сегментоядерные – 85
• БАК от 05.01.2013:
Глюкоза - 6,1; ALT – 25; AST – 29;
мочевина - 7,7; креатинин – 86; билирубин: общ. – 9,
прям. – 3, непрям. – 6;
общ. белок – 75; амилаза – 80
• Коагулограмма: Протромбин по Квику 73%; МНО 1,23;
Фибриноген 5,05
•
Перорально: Рамотидин 20 мг 1 р/день; Фолиевая
кислота 0,0015 по 2 к х 3 р/день
• В/В капельно: Sol. NaCL 0.9% - 400,0 ml;
Sol. KCL 5% - 10,0 ml;
1р/день
Sol. MgSO₄ 25% - 3,0 ml;
Sol. Vit «С»5% - 4,0 ml
#
Sol. Ciprovae 400 mg – 2 р/день
#
• В/м:
Sol. Analgyni 50% - 2,0 ml; 1р/день
Sol. Dimedroli 2,0 ml;
#
Sol. Vit «B₁₂» - 1000 mg – 1 р/день
•
ЭКГ
• УЗИ органов брюшной полости и почек
• Rg ОГК
• Анализ крови на RW, HBs, F50
• Консультация невролога, кардиолога
•
УЗИ от 06.01.2013.
ДДЗП. Распространенный остехондроз поясничного позвоночника
с преимущественным поражением шейного и поясничного отделов.
Выраженный болевой синдром.
Реомендованно:
•Rg шейного отдела позвоночника
•Лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, массаж
•В/в капельно
sol. NaCl 0.9%-200,0
sol. MgSO₄ 25%-10,0 1 р/день №5
sol. Dexoni 8 mg
Пациентка осмотрена кардиологом
11.01.2013 Для исключения кардиальной
патологии рекомендовано выполнение
эхокардиографического исследования.
После выполнения рекомендаций повторная консультация кардиолога.
Установлен диагноз: «инфекционный эндокардит с поражением
МК, формированием МН 3-4 степени. Подострое течение».
Рекомендации:
•Посев крови
• Консультация кардиохирурга
• Консультация клинического фармаколога
К терапии:
•Sol. Ciprovae 400 mg в/в капельно 2 р/сутки
•Sol. Cefotaximi 2,0 г в/в 2 р/сутки
Для дальнейшего лечения и наблюдения пациентка переводится на
кардиологическое отделение.
От 14.01.13 :
Отмечается некоторая положительная динамика по данным лабораторных
показателей ( снижение лейкоцитоза)
В плане эмпиричной терапии а/б терапии бактериального эндокардита
рекомендовано:
Сультасим ( амписид ) 1,5 гр. х 4 р/ сутки
Ципрова 400 мг х 2 р/ сутки
Метрогил 500 мг х 3 раза сутки
От 16.01.2013:
В КАК наростает лейкоцитоз до 28х10
Целесообразно для усиления а/б терапии а/б резервного ряда:
Дорипрекс 0.5 х 3 р/день
Ванкомицин 0.5 х 2 р/день
а/б терапия
дата
лейкоциты
палочкояде
рные
сегментояд
ерные
юные формы
Прокальц
итонин
Ципрова 400
мг 2р/день
06.01.13
15.57
5
86
─
─
11.01.13
8.6
3
76
Миелоциты-2
─
Ципрова 400
мг 2р/день
Цефотаксим
2.0 гр 2р/день
14.01.13
29.54
6
90
Миелоциты-2
0.829
Сультасим (
амписид ) 1,5
гр. х 4 р/
сутки
Ципрова 400
мг 2р/день
Метрогил 500
мг х 3 раза
сутки
15.01.13
28.59
3
87
Миелоциты-2
─
16.01.13
16.5
7
76
─
─
Дорипрекс 0.5
х 3 р/день
Ванкомицин
0.5 х 2 р/день
17.01.13
16.9
4
81
─
─
20.01.13
12.9
6
73
─
─
22.01.13
9.49
4
66
─
─
Учитывая тяжесть состояния пациентки
обусловленную
инфекционными
поражениями сердца , головного мозга ,
распространенность процесса, мелкие
размеры абсцессов и внутримозговых
гематом- оперативное лечение не
показано.
Прогноз
крайне
не
благоприятный.
Состояние тяжелое, сознание умеренное оглушение.
Неврологический статус: зрачки OD=OS, фотореакция
снижена. Птоз левого века. Ригидность затылочных
мышц. Вялый тетрапарез. Патологических стопных
знаков не выявлено.
Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Тургор
снижен. Температура тела 37.8С
Гемодинамика устойчивая, АД 125/ 80 мм.рт.ст. Пульс =
90 в мин., ритмичный, удовлетворительного
напряжения и наполнения. Тоны сердца приглушены,
грубый систолический шум в точке Боткина. ЦВД +9
см.вд.ст. Отеков нет.
Дыхание самостоятельное, через верхние
дыхательные пути ЧДД 21-23 в мин.
Аускультативно дыхание жесткое, умеренно
ослаблено в нижних отделах, хрипов нет.
Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный,
не вздут. Перистальтика вялая.
Тяжесть пациента, на момент осмотра,
обусловлена течением основного заболевания,
неврологическим дефицитом.
ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ,
• Инфузионная терапия, а/б терапия,
антисекреторная терапия.
• Коррекция и поддержание ВЭБ, КОС
• Мониторинг витальных функции
• Мероприятия общего ухода
• КТ ГМ
• Люмбальная пункция
• Консультация невролога
• Консультация кардиохирурга
•
Прозрачность
Прозрачный
Цвет
Безцветный
Р. Панди
1 (+)
Р. Нонне – Апельта
Отр. (-)
Белок
0,51 г/л
Цитоз
3*10
(лимфоциты)
Глюкоза
1,8 ммоль/л
Через несколько часов с момента
поступления в ОРИТ, у пациентки
сохраняется прогрессирование
неврологического дефицита в виде
угнетения сознания до уровня сопор, а
так же явлений дыхательной
недостаточности. Принято решение об
интубации трахеи и начале
вспомогательной вентиляции легких.
По данным КТ ГМ от 23.01.13 имеются признаки САК
и ВЖК (минимального), что является абсолютным
противопоказанием для проведения операции в
условиях тотальной гепаринизации. Подобные
операции могут выполнятся не ранее 30 суток после
ОНМК с явлениями геморрагического пропитывания и
не ранее 2-х недель после ишемического инсульта,
кроме того по данным МРТ от 17.01.2013 года имеется
мешотчатая аневризма ПСМА.
У больной имеются признаки SIRS:
• Лихорадка выше 38°С
• Тахикардия 92 уд/мин
• Проявление полиорганной недостаточности (SOFA)
Почечная недостаточность – 1 балл.
• Дыхательная недостаточность – 4 балла.
•
5 баллов.
Пациентке поставлен диагноз тяжелый сепсис.
Повторно выполнена Эхо-КГ. Отмечается
отрицательная динамика: снижение ФВ до 40%
за счет диффузной гипокинезии, увеличение
выпота в полости перикарда – расхождение
листков перикарда за задней стенкой ЛЖ до 13
мм. за верхушкой ЛЖ до 21 мм., за правыми
камерами до 10 мм. Лёгкое коллабирование
свободной стенки ПЖ. По свободной стенке ЛП
лоцируется эхо-позитивное образование
неправильной формы – пристеночная вегетация ?
а/б
терапия
дата
лейкоциты палочкоя
дерные
сегменто
ядерные
юные
формы
Прокальц
итонин
Миелоциты
23.01.13
13.21
11
─
70
Дорипрекс 0.5 х 3 р/день
Ванкомицин 0.5 х 2 р/день
3
25.01.13
15.4
7
79
─
─
27.01.13
11.4
6
67
─
0.404
29.01.13
9.8
7
69
─
─
Миелоциты
31.01.13
6.7
29
─
34
1
На настоящий момент состояние пациентки крайне тяжёлое.
Сознание – кома 2.
Неврологически: зрачки OD=OS, фотореакция угнетена,
стойкий мидриаз, выраженный тетрапарез, паталогических
стопных знаков и менингиальных симптомов не наблюдается.
Гемодинамика не устойчивая. Проводится инотропная
поддержка в дозе 15 мкг/кг/мин.
АД 105-115/60 мм.рт.ст. ЧСС 95-100 мин.
Пульс ритмичный, тоны сердца глухие, грубый систолический
шум на верхушке сердца и в точке Боткина.
Проводится искусственная вентиляция легких.
Тяжесть
состояния
обусловлена
полиорганной
недостаточностью, постоянно нарастающим неврологическим
дефицитом.


Повторная
консультация
нейрохирурга

Отказ в оперативном
вмешательстве ввиду
тяжелого
инфекционного
поражения сердца

Повторная
консультация
кардиохирурга
Отказ в
оперативном
вмешательстве
ввиду тяжелого
поражения ГМ и
наличия
абсолютных
противопоказаний