Карты наблюдения за 3 дня

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (13.05.2013г.)
Ф.И.О. пациента: Захаров Сергей Васильевич
Отделение: реанимации, палата интенсивной терапии
Дата
Проблема пациента
13.05.13г.
Настоящие: сильные
сжимающие боли за
грудиной с
иррадиацией в левую
руку и лопатку, не
купируемые
нитроглицерином,
одышка, сердцебиение,
страх смерти, слабость,
снижение аппетита,
повышенное
потоотделение, чувство
нехватки воздуха.
Приоритетная:
сильные сжимающие
боли за грудиной с
иррадиацией в левую
руку и лопатку, не
Цели
(ожидаемый
результат)
Вмешательства
Действия
мед.сестры
Краткосрочные:
Спустя 15 минут
у больного
сильные
сжимающие
боли за
грудиной
уменьшатся.
Независимые:
1.Придать больному
правильное положение
на кровати,
уменьшающее боли и
одышку. Следить за
соблюдением строго
постельного режима.
2. Обеспечить доступ
свежего воздуха.
3. Создать физический и
психологический покой
пациенту. Успокоить его.
4. Следить за
показателями АД, Ps,
ЧДД, диуреза
5. Проводить беседы с
пациентом и его
родственниками: о
Долгосрочные:
К концу дня
боли полностью
купируются.
Конечная
Периодичнос
дата
ть, кратность достижени
я цели
однократно
До
момента
выписки
постоянно
3 р. в день
регулярно
До
момента
выписки
постоянно
До
момента
по мере
необходимос выписки
ти
Итоговая
оценка
эффективности
Цель
достигнута
купируемые
нитроглицерином
Потенциальные:
отек легкого, острая
сердечная
недостаточность,
кардиогенный шок,
нарушения ритма и
проводимости, разрыв
миокарда с развитием
тампонады сердца,
перикардит.
соблюдении
двигательного режима; о
необходимости приема
препаратов.
Зависимые:
1.Дать увлажненный
кислород через носовой
катетер со скоростью
2л/мин.
2. В/в инъекции:
- Sol. Phentanyli 0,005% 2,0;
- Sol. Droperidoli 1,0 ml+
Sol. Natrii Cloridi 0,9%
20,0
- Sol. Diazepami, 3mg
- Sol. Dexamethasoni, 4,0
- Sol. Mexidoli 2,0
3.П/к инъекции:
- Sol.Heparini, 5000ЕД
4.В/в капельно:
- Streptokinazi
150 000МЕ + Sol. Natrii
Cloridi 0,9% 100,0
- Sol. Isosorbidi dinitrati
0,1% 20,0 + Sol. Natrii
Cloridi 0,9% 200,0
- Sol. Ringer`s 500,0 +
постоянно
однократно,
если
необходимо
повторяют
2 р в сутки
3 р в сутки
До
момента
выписки
13.05.13г.
17.05.13г.
17.05.13г.
Однократно, в
13.05.13г
течении 30
минут
капается.
15.05.13г.
Постоянно в
течении 42
часов
1 раз в сутки
17.05.13
Sol. Euphyuini 10,0
- Sol. Rheopolyglucini
400,0
Взаимозависимые:
1.Выполнение
назначенных
лабораторных
исследований: общий
анализ крови; общий
анализ мочи;
биохимический анализ
крови; кровь на
миоглобин,
тропониновый тест
2. Инструментальные
методы исследования:
ЭКГ;
эхокардиография;
рентгенография органов
грудной клетки.
1 раз в сутки
17.05.13
По мере
необходимос До
момента
ти
выписки
1 раз в день
Согласовано с лечащим врачом, врач: ________________(подпись) ______________
Медицинская сестра: ____________(подпись) __________
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 2 (15.05.2013).
Ф.И.О. пациента: Захаров Сергей Васильевич
Отделение: реанимации, палата интенсивной терапии
Дата
Проблема пациента
15.05.13г Настоящие:
Депрессия, слабость,
снижение аппетита,
беспокойный сон,
переживания за свое
будущее
Приоритетная:
Депрессия
Потенциальные:
риск развития
пролежней, риск
возникновения
нервозов, психозов,
возможность
рецидива инфаркта
миокарда, нарушения
Цели
(ожидаемый
результат)
Вмешательства.
Действия
мед.сестры
Краткосрочные:
Пациент не
будет
испытывать
депрессивное
настроение
через 2 дня.
Долгосрочные: к
моменту
выписки
психологическое
состояние
пациента
нормализуется
Независимые:
1.Следить за
соблюдением строго
постельного режима.
2. Обеспечить доступ
свежего воздуха.
3. Создать физический и
психологический покой
пациенту.
4. Помощь и
обеспечение
комфортных условий
пациенту при
вынужденном
положении.
5. Следить за
показателями АД, Ps,
ЧДД, диуреза
Периодичнос
ть, кратность,
частота
оценки
Конечная
дата
достижения
цели
Итоговая
оценка
эффективности
постоянно
До момента
выписки
Цель
достигнута
частично.
Депрессивное
настроение
уменьшилось
3 р. в день
регулярно
постоянно
по мере
необходимос
ти
постоянно
ритма и
проводимости,
разрыв миокарда с
развитием тампонады
сердца, отек легкого,
острая сердечная
недостаточность,
кардиогенный шок.
6. Проводить беседы с
пациентом о
соблюдении строго
постельного режима; о
рациональном питании;
о возможности
осложнения
заболевания.
Успокаивать больного.
Зависимые:
1.Увлажненный
кислород через носовой
катетер со скоростью
2л/мин.
2. В/в инъекции:
- Sol. Dexamethasoni, 4,0
- Sol. Mexidoli 2,0
- Sol. Ascorbic acid 5,0
3.П/к инъекции:
- Sol.Heparini, 5000ЕД
4.В/в капельно:
- Sol. Isosorbidi dinitrati
0,1% 20,0 + Sol. Natrii
Cloridi 0,9% 200,0
- Sol. Ringer`s 500,0 +
Sol. Euphyuini 10,0
- Sol. Rheopolyglucini
400,0
постоянно
До момента
выписки
17.05.13г.
2 р в сутки
2 р в сутки
2 р в сутки
2 р в сутки
Постоянно
16.05.13
1 раз в сутки
17.05.13г.
1 раз в сутки
1 раз в сутки
1 раз в сутки
1 раз в сутки
До момента
выписки
Взаимозависимые:
1.Выполнение
назначенных
лабораторных
исследований: общий
анализ крови; общий
анализ мочи;
биохимический анализ
крови
2. Инструментальные
методы исследования:
ЭКГ
По мере
необходимос
ти
1 раз в сутки
Согласовано с лечащим врачом, врач: ________________(подпись) ______________
Медицинская сестра: ____________(подпись) __________
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 3 (17.05.2013г.)
Ф.И.О. пациента: Захаров Сергей Васильевич
Отделение: реанимации, палата интенсивной терапии
Дата
Проблема пациента
17.05.13г Настоящие:
Слабость, снижение
аппетита, переживания
из-за изменение образа
жизни (ограничение
физической
активности) в связи с
перенесенным
заболеванием,
невозможность
самостоятельно
посещать туалет
Приоритетная:
Переживания из-за
изменение образа
жизни (ограничение
физической
активности) в связи с
Цели
(ожидаемый
результат)
Вмешательства.
Действия
мед.сестры
Краткосрочные:
Пациент
испытывает
меньше
переживаний изза изменение
образа жизни
(ограничение
физической
активности) в
связи с
перенесенным
заболеванием.
Долгосрочные:
К моменту
выписки общее
психоэмоциональное
состояние
Независимые:
1. Проводить беседы с
пациентом о
реабилитации после
перенесенного
заболевания; о
профилактики
осложнений;
о рациональном
питании
2. Обеспечить его
судном; научить
пользоваться им;
Предоставить
уединение.
3. Следить за
соблюдением строго
постельного режима.
4. Обеспечить доступ
Периодичнос
ть, кратность,
частота
оценки
Конечная
дата
достижения
цели
по мере
необходимос
ти
До момента
выписки
Однократно
постоянно
3 р. в день
Итоговая
оценка
эффективности
Цель
достигнута.
Состояние
пациента
стабилизиров
алось, был
переведен в
терапевтичес
кое
отделение.
перенесенным
заболеванием
Потенциальные:
риск развития
пролежней, риск
возникновения
нервозов, психозов,
возможность рецидива
инфаркта миокарда,
отек легкого, острая
сердечная
недостаточность,
кардиогенный шок.
пациента
нормализуется.
свежего воздуха.
5. Создать физический
и психологический
покой пациенту.
6. Следить за
показателями АД, Ps,
ЧДД, диуреза
Зависимые:
1.Увлажненный
кислород через
носовой катетер со
скоростью 2л/мин.
2. В/в инъекции:
- Sol. Dexamethasoni,
4,0
- Sol. Mexidoli 2,0
- Sol. Ascorbic acid 5,0
- Sol. Propranololi 30mg
3.П/к инъекции:
- Sol.Heparini, 2500ЕД
4.В/в капельно:
- Sol. Ringer`s 500,0 +
Sol. Euphyuini 10,0
- Sol. Rheopolyglucini
по мере
необходимос
ти
До момента
выписки
постоянно
постоянно
2 р в сутки
2 р в сутки
2 р в сутки
2 р в сутки
17.05.13
17.05.13
1 раз в сутки
17.05.13
1 раз в сутки
17.05.13
Взаимозависимые:
1.Выполнение
назначенных
По мере
необходимос
17.05.13
лабораторных
ти
исследований: общий
анализ крови; общий
анализ мочи;
биохимический анализ
крови
2. Инструментальные
методы исследования: 1 раз в день
ЭКГ
Согласовано с лечащим врачом, врач: ________________(подпись) ______________
Медицинская сестра: ____________(подпись) __________