Эффективность деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Эффективность деятельности территориальных
фондов обязательного медицинского страхования
и страховых медицинских организаций
по контролю объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по ОМС
С.Г. Кравчук,
начальник Управления организации ОМС ФОМС
В сфере обязательного медицинского страхования создана система
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому
Правовое основание контроля обеспечено Федеральными законами
и ведомственными нормативным правовыми актами
Законодательно установлены виды контроля:
- медико-экономический контроль,
- медико-экономическая экспертиза,
- экспертиза качества медицинской помощи
Создан институт экспертов качества медицинской помощи:
- утверждены образовательные программы для экспертов качества,
-сформирован единый реестр экспертов качества,
-обеспечен доступ к реестру экспертов всем участникам ОМС
Создан механизм досудебного разбирательства и обжалования медицинскими
организациями результатов контроля и экспертизы
Порядок контроля за принятыми решениями
 защита прав застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования;
 оптимизация расходов по оплате медицинской помощи;
 обеспечение бесплатного предоставления застрахованным медицинской помощи в рамках
программы обязательного медицинского страхования;
 предупреждение дефектов медицинской помощи
В сфере обязательного медицинского страхования создан институт
экспертов качества медицинской помощи
(часть 7.1 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ)
До принятия
326-ФЗ
После принятия
326-ФЗ
С 1992 по 2011 г.г. единый реестр
экспертов качества
отсутствовал
8045
2011
9561
10584
2012
ТРЕБОВАНИЯ К ЭКСПЕРТУ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
установлены частью 7 статьи 40
№326-ФЗ
12234
врач – специалист, имеющий стаж работы по
соответствующей врачебной специальности
не менее 10лет и прошедший обучение по
вопросам экспертной деятельности в сфере
ОМС (144 часа)
количество
экспертов качества
включенных в…
2013
2014
Экспертиза качества медицинской помощи в 2014
году осуществлялась по 57 врачебным
специальностям
врачи МО
сотрудники
СМО и ТФОМС
12,2 тысячами экспертов качества
медицинской помощи из них:
Эксперты имеющие высшую и
первую квалификационную
категорию
9,250
Ученое звание имеет
3 842 эксперта
качества
2,98
1
90.0
%
365
10.0
%
2014 год
Включение врачей специалистов в
территориальный реестр
экспертов качества
осуществляется на основании
ходатайства
высшая
категория
первая
категория
в соответствии с частью 6
приказа ФОМС от 13.12.2011 №230
•
•
•
•
861
•
•
Органа исполнительной власти субъекта РФ в
сфере здравоохранения;
Управления Росздравнадзора по субъекту РФ;
Профессиональной медицинской ассоциации;
Общественного объединения специалистов
медицинского профиля;
Медицинской организации;
Страховой медицинской организации
Работа с обращениями граждан,
связанными с оказанием медицинской помощи
В 2014 году ТФОМС и СМО рассмотрено
медицинской помощи.
За 1 полугодие 2015 года ТФОМС и СМО
рассмотрено 14 123,8 тыс. обращений,
из них 15 519 жалоб, связанных с оказанием
медицинской помощи.
Обоснованными признаны 17 558
Обоснованными признаны 7 825
(55,9% от всех жалоб)
(50,4% от всех жалоб)
37 191,2 тыс. обращений,
из них 31 405 жалоб, связанных с оказанием
Структура обоснованных жалоб, связанных с оказанием медицинской помощи
Взимание денежных средств по ОМС
2014 год
1 полугодие 2015 года
0.3%
2.3%
0.3%
5.4%
Лекарственное обеспечение
4.4%
2.5%
18.6%
12.4%
21.6%
33.7%
0.1%
Организация работы медицинской
организации
Качество медицинской помощи
Отказ в медицинской помощи по
программам ОМС
Этика и деонтология медицинских
работников
Выбор медицинской организации в сфере
ОМС
Выбор врача
2.2%
0.3%
3.4%
11.5%
10.1%
26.1%
Выбор или замена СМО
Прочие причины
Наибольшее количество обоснованных жалоб
Субъект РФ
г. Москва
г. Санкт-Петербург
Республика Северная Осетия-Алания
Республика Татарстан
Республика Дагестан
Ставропольский край
Московская область
Новосибирская область
Хабаровский край
2014 год
8 977
3 788
2 850
1 213
644
596
564
458
401
20.5%
1 пол. 2015 года
4 073
932
14
587
343
244
276
142
243
24.0%
3.3%
Многоуровневая система контроля оказания медицинской помощи
оказанной по программам ОМС
Обязательно проводится при:
Все случаи
летальном исходе при оказании медицинской помощи;
внутрибольничное инфицирование и осложнения
заболевания;
первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного
возраста и детей;
получение жалоб от застрахованных лиц
-
оказания медицинской
помощи (100%)
-
2013 год
Всего рассмотрено страховых
случаев, в том числе
выявлено страховых случаев,
содержащих нарушения
Экспертиза
качества
медицинской
помощи
Медикоэкономическая
экспертиза
Медикоэкономический
контроль
2014 год
1 полугодие 2015 года
при
проведении
МЭЭ
при
проведении
ЭКМП
при
проведении
МЭЭ
при
при проведении проведении
ЭКМП
МЭЭ
при
проведении
ЭКМП
18 915 318
7 632 253
19 503 313
8 201 012
11 876 011
4 973 815
4 909 574
(26,0%)
1 721 571
(22,6%)
4 926 276
5 (25,3%)
1 904 055
(23,2%)
2 722 642
(22,9%)
1 278 176
(25,7%)
Результаты экспертных мероприятий в сфере ОМС
Число нарушений, выявленных при проведении МЭЭ
и ЭКМП (тыс.)
при проведении МЭЭ (тыс.)
при проведении ЭКМП (тыс.)
Сумма финансовых санкций по результатам МЭЭ и
ЭКМП к медицинским организациям за выявленные
нарушения (млрд. руб.)
по результатам ЭКМП
(млн. руб.)
по результатам МЭЭ
(млн. руб.)
4 452,5
2 244,0
2 671,8
1 462,9
3 722,6
8 001,5
8 190,8
2 414,6
7 627,3
3 320,3
5 423,7
2013 г
2014 г
1 пол. 2015 г
Доля граждан удовлетворенных качеством
медицинской помощи по данным опросов,
организованных ТФОМС и СМО
60.60%
59.80%
2013 год
1 пол. 2015 года
2013 г
3 639,2
2014 г
1 пол. 2015г
Досудебная и судебная деятельность
Рассмотренные и
удовлетворенные 2013 г
случаи
в досудебном
порядке
6
в судебном
порядке
2014 г
1 пол.
2015 г
19
589
26 567
10 482
190
223
172
Результаты деятельности экспертов качества
при проведении экспертизы качества в 2014 году
При проведении экспертизы качества медицинской помощи в 2014 году экспертами качества
рассмотрено 8 201 012 случаев, из них выявлено
1 904 055 случаев содержащих нарушения (23,2% от всех рассмотренных случаев)
Выявлено 2 671 841 нарушений, в том числе:
-1 262 189 нарушений в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или)
стандартом медицинской помощи;
-602 875 дефектов оформления и ведения первичной медицинской документации, в том числе
непредставление первичной медицинской документации без уважительной причины;
-110 238 нарушений, связанных с необоснованным несоблюдение сроков оказания медицинской помощи;
-20 932 нарушений, связанных с госпитализаций застрахованных лиц.
Финансовые санкции составили 4 452 млн. руб., из них:
-4 290 млн. руб. (96,4%) – не подлежавшие оплате (уменьшение оплаты) медицинской организации в
результате необоснованного предъявления к оплате;
-161 млн. руб. (3,6%) – поступили от медицинских организаций в результате уплаты штрафов.
Результаты экспертизы качества
медицинской помощи доводятся до
органов управления здравоохранением в
субъектах Российской Федерации
Принятые управленческие
решения
???
Совершенствование работы по соблюдению
прав граждан в сфере ОМС
1) Информирование застрахованных
лиц :
- о видах, качестве и об условиях предоставления
им медицинской помощи медицинскими
организациями,
- о выявленных нарушениях при оказании им
медицинской помощи,
- об их праве на выбор медицинской организации,
- необходимости обращения за получением полиса
ОМС,
- об обязанностях застрахованных лиц;
2) осуществление контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи в медицинских организациях:
- путем проведения медико-экономического
контроля, медико-экономической экспертизы,
экспертизы качества медицинской помощи
3) осуществление рассмотрения
обращений и жалоб граждан,
осуществление деятельности по
защите прав и законных интересов
застрахованных лиц
1) В целях обеспечения информированности граждан методы публичного
и индивидуального информирования.
Публичное информирование осуществляется через средства массовой
информации (публикации в печатных изданиях, участие в телевизионных и
радиопередачах), использование интернет - ресурсов, проведение
семинаров, дискуссий, участие в выставках и форумах. Размещение
информации на информационных стендах в МО, пунктах выдачи полисов
ОМС.
Индивидуальное информирование – личное обеспечения гражданина
справочным материалом. Самой популярной формой информирования
граждан об их правах, используемых СМО, является раздаточный
материал в виде брошюр, памяток, листовок, визиток, плакатов и
буклетов.
2) Защита прав застрахованного лица на получение медицинской помощи
по программам ОМС;
- предупреждение дефектов медицинской помощи,
- анализа наиболее распространенных нарушений по результатам
контроля;
- принятие мер уполномоченными органами;
- изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом,
доступностью и качеством медицинской помощи;
- оптимизация расходов по оплате медицинской помощи.
3) Работа с обращениями граждан (жалобы, консультации) включает в
себя:
- организация целевых экспертиз на основании предоставленных на
оплату счетов
- очные экспертизы качества в момент лечения застрахованного в
медицинской организации
- разъяснения в письменной форме застрахованным лицам норм и
положений действующего законодательства,
- досудебное урегулирование споров с медицинскими организациями
- подготовка материалов для обращения в судебные органы и
представительство интересов в судах
8
Совершенствование системы контроля качества медицинской
помощи в сфере обязательного медицинского страхования
Критерии
Нормативное
регулирование
Врачи - эксперты
Экспертная
деятельность:
В рамках 326-ФЗ
Совершенствование в 2015 году
Издан приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядок
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию» обеспечивающий единый порядок, предусматривающий:
- последовательность мероприятий контроля,
- задачи на каждом этапе контроля,
- объект и инструменты проверки на каждом этапе контроля,
- субъекты, отвечающие за каждый этап – не только на уровне структур, но
и требования к отдельным специалистам,
- сроки и объемы проверок определены,
- разработаны критерии оценки,
- единые подходы к результатам контроля
Единый реестр экспертов качества медицинской помощи:
- единые требования к специалистам;
- возможность привлекать специалистов из других регионов РФ.
Изменения в Порядок организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию.
- Определены минимальные объемы экспертной деятельности (за
невыполнение – штрафы к СМО);
- Формируются планы проверок;
- Наличие обязательных поводов для экспертиз – в 100% случаев
Увеличение числа:
- тематических плановых экспертиз с целью
персонифицированный контроль за пациентами с
определенными группами заболеваний
-очных экспертизы, что позволит осуществлять контроль
в процессе лечения, снижение негативных последствий
Изменение требований к экспертам качества и порядку
формирования реестра
Единые утвержденные формы актов, тем самым унифицированный
Оформление
результатов контроля подход, имеющий особенное значение для контроля за медицинской
помощью, оказанной гражданину за пределами субъекта проживания
(страхования)
Законодательно закрепленные обязательства и санкции за их
Санкции к
невыполнение;
медицинским
- единый Перечень оснований для применения санкций;
организациям по
результатам контроля - регламентированный порядок обжалования результатов экспертиз и
санкций
Межведомственное
взаимодействие
Закрепленное нормативным документом информирование о результатах
контроля и совместное принятие решений
Единая Методика исчисления размеров неполной оплаты
затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за
неоказание, несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества.
Соглашения о межведомственном взаимодействии, а также
планирование совместных мероприятий
Благодарю за внимание!
10