письмом МСМС - Межрегиональный Союз Медицинских

15009
12.03.15
Министру здравоохранения
Российской Федерации
В.И.Скворцовой
Копия: Директору Федерального
фонда обязательного медицинского
страхования
Н.Н.Стадченко
127994, ГСП-4, г. Москва,
Рахмановский пер, д. 3
Уважаемая Вероника Игоревна!
В соответствии с пунктом 4 протокола совещания у Заместителя
Председателя Правительства Российской Федерации О.Ю. Голодец от 02.07.2014
№ ОГ-П12-180пр ФАС России было поручено осуществить проверку соблюдения
Росздравнадзором
и
его
территориальными
органами
требований
антимонопольного законодательства при реализации ими своих полномочий в
вопросах государственного контроля качества и безопасности медицинской
деятельности.
ФАС России, в Докладе о результатах проведенной проверки,
опубликованном на сайте ФАС в сети «Интернет» отмечает, что
законодательством не предусмотрено наделение страховых медицинских
организаций особым статусом, позволяющим им осуществлять без лицензии
работы (услуги), подлежащие лицензированию, а, следовательно, такая
деятельность страховых медицинских организаций (проведение экспертизы
качества медицинской помощи) без лицензии на медицинскую деятельность
незаконна. Кроме того, Положение о лицензировании медицинской деятельности
не содержит никаких изъятий, касающихся осуществления экспертизы качества
медицинской помощи в рамках программ ОМС без наличия соответствующей
лицензии, а значит экспертиза качества медицинской помощи как работа
(услуга) в рамках медицинской деятельности должна лицензироваться вне
зависимости от того, в рамках какой помощи она проводится – в рамках ОМС
или вне рамок ОМС.
Межрегиональный Союз Медицинских Страховщиков (далее – МСМС)
полагает, что данные выводы ФАС России не соответствуют законодательству РФ
по следующим основаниям.
1. Частью 2 статьи 38. Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –
Федеральный закон № 326-ФЗ) установлены обязанности страховой медицинской
организации (далее – СМО) при осуществлении деятельности по обязательному
медицинскому страхованию, включая и обязанность по осуществлению контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в
медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том
числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической
экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление
отчета о результатах такого контроля.
Все обязанности СМО, предусмотренные вышеназванной статьей
Федерального закона № 326-ФЗ, имеют правовую равноценность и являются
неотделимыми друг от друга составляющими элементами именно страховой
деятельности по ОМС, которая осуществляется на основании лицензии.
Следовательно, лицензия на обязательное медицинское страхование подразумевает
лицензирование всех ее составляющих элементов, в т.ч. экспертизу качества
медицинской помощи. Оценка качества медицинских услуг, оказанных
застрахованным лицам, в рамках деятельности по ОМС крайне необходима, т.к.
оплату медицинской помощи ненадлежащего качества следует расценивать как
нецелевое расходование средств ОМС.
Статьей 14 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что страховая
медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, обязана
иметь лицензию, выданную в установленном законодательством Российской
Федерации порядке.
Особенности
лицензирования
деятельности
СМО
определяются
Правительством Российской Федерации (Постановление Правительства от 31
декабря 2010 г. N 1227). Данным Постановлением установлено, что
лицензирование деятельности страховых медицинских организаций в сфере
обязательного медицинского страхования производится Центральным банком
Российской Федерации в соответствии с Законом Российской Федерации "Об
организации страхового дела в Российской Федерации".
Таким образом, в связи с тем, что Федеральный закон № 326-ФЗ
установил обязанность СМО по проведению экспертизы качества
медицинской помощи и СМО ее осуществляет в силу Закона, считаем, что
дополнительного государственного разрешения на осуществление указанной
деятельности СМО не требуется. Лицензия на право осуществления
обязательного медицинского страхования выдается с учетом, в том числе,
деятельности по экспертизе качества медицинской помощи.
2. В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О
лицензировании отдельных видов деятельности» (статья 2):
«1. Лицензирование отдельных видов деятельности осуществляется в целях
предотвращения ущерба правам, законным интересам, жизни или здоровью
граждан, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам
истории и культуры) народов Российской Федерации, обороне и безопасности
государства, возможность нанесения которого связана с осуществлением
юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями отдельных видов
деятельности. Осуществление лицензирования отдельных видов деятельности
в иных целях не допускается.».
Таким образом, лицензированию подлежит опасная для гражданина
деятельность, а выдача лицензии – это государственная оценка возможности
2
лицензиатом нанести вред гражданину (имуществу, здоровью и т.д.), которое
исключается исполнением лицензиатом лицензионных условий.
В контексте лицензии на ОМС опасными для имущества и здоровья
гражданина являются обстоятельства, связанные с отказом в выдаче ему полиса
ОМС или оплате медицинской помощи в рамках территориальной программы
ОМС, т.к. именно эти действия СМО могут привести к невозможности получения
медицинской помощи на бесплатной основе и, как следствие, ущемлению
экономических интересов гражданина, причинению ему убытков в виде расходов
на лечение. Деятельность СМО по проведению экспертизы качества медицинской
помощи в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий оказании
медицинской помощи по ОМС, не является опасной для пациента, т.к. никоим
образом не влияет на его имущество или здоровье. И в этом ее существенное
отличие от медицинских экспертиз, в т.ч. и экспертизы качества медицинской
помощи, осуществляемой в рамках медицинской деятельности.
3. Согласно п. 3 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный
закон № 323-ФЗ) «Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных
на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя
предоставление медицинских услуг»
Согласно п. 21 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ «Качество медицинской
помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания
медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики,
лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения
запланированного результата».
В соответствии с п. 1 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ ЭКМП
проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в
том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения
запланированного результата.
При этом Федеральный закон № 323-ФЗ четко подразделяет экспертизу
качества медицинской помощи, оказываемую в рамках программ обязательного
медицинского страхования и экспертизу качества медицинской помощи,
оказываемую вне обязательного медицинского страхования.
Согласно ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ (П. 3). «Экспертиза качества
медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного
медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством
Российской Федерации об обязательном медицинском страховании».
Согласно п. 1 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ), экспертиза качества
медицинской помощи проводится в соответствии с Порядком организации и
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,
утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее – Порядок).
Данным Порядком установлено, что «… экспертиза качества медицинской
помощи
проводится
путем
проверки
соответствия
предоставленной
застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам
3
оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся
клинической практике».
Таким образом, экспертиза качества медицинской помощи, проводимая
СМО в рамках деятельности по ОМС, - это экспертиза постфактум, по факту
завершенного лечения, по материалам дела (истории болезни) в период, когда
пациент уже закончил получение медицинской помощи, выздоровел или умер. К
моменту проведения этой экспертизы
имущественный вред или вред
здоровью пациента уже может быть нанесен, но не СМО, а лицами,
оказывавшими ему медицинскую помощь, или отказавшимися эту помощь
оказать при осуществлении медицинской деятельности. Такая экспертиза не
может повлиять на уже состоявшийся исход лечения пациента, поэтому
безопасна для его жизни, здоровья и имущества.
С учетом вышеизложенного в целях исключения необоснованных претензий
к СМО в части, якобы незаконного проведения экспертизы качества медицинской
помощи, Межрегиональный союз медицинских страховщиков просит дать
разъяснение о том, что СМО в силу закона осуществляют экспертизу качества
медицинской помощи в рамках законодательства об обязательном
медицинском страховании и получение СМО лицензии на работы (услуги),
составляющие медицинскую деятельность в части экспертизы качества
медицинской помощи, не требуется.
Президент
Д.Ю. Кузнецов
4