Экспертиза качества медицинской помощи

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В
УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
Заместитель директора
Хабаровского краевого фонда обязательного
медицинского страхования
Маслов Сергей Викторович
В целом под качеством понимается
совокупность свойств и характеристик
объекта, обеспечивающая возможность
удовлетворения установленных и
ожидаемых потребностей (Международная
организация по стандартизации, 1986г.).
Определение КМП - триада
Донабедиана
- качество структуры (структурный подход к
управлению) – организационно-техническое
качество ресурсов – здания, сооружения,
материалы, кадры;
- качество процесса - технологии
профилактики, диагностики, лечения,
реабилитации – оценивается как соблюдение
принципов стандартов;
- качество результата – достижение принятых
клинических показателей и соотнесение их с
экономическими (результат - затраты).
Качество медицинской помощи
или медицинского обслуживания
(согласно Международным
стандартам) определяют как
совокупность характеристик,
подтверждающих соответствие
медицинской помощи
потребностям пациента, его
ожиданиям, уровню медицинской
науки и технологии.
Качество медицинской помощи - процесс
взаимодействия
врача
и
пациента,
основанный на квалификации врача, т.е. его
способности снижать риск прогрессирования
заболевания у пациента и возникновения
нового патологического процесса, выполнять
медицинские
технологии,
оптимально
использовать
ресурсы
медицины
и
обеспечивать удовлетворенность пациента
оказанной ему медицинской помощью.
Качество медицинской помощи
определили как систему критериев,
позволяющих определить качество
оказания медицинской помощи в
определенном медицинском
учреждении определенного врача на
определенной территории отдельному
больному.
(Санкт-Петербург)
Качество медицинской помощи
или медицинского обслуживания
(согласно Международным
стандартам) определяют как
совокупность характеристик,
подтверждающих соответствие
медицинской помощи потребностям
пациента, его ожиданиям, уровню
медицинской науки и технологии.
Профессор А.Л. Линденбратен
«Для того, чтобы оценивать КМП в истории
болезни (как диагноз) необходимо
определять достижимый результат: диагноз –
планируемый результат. Тогда мы можем
оценить -достигнут результат или нет и
соответственно использовать
результативный подход в оценке качества и
управлении им. Т.е. если запланированный
результат к данному больному не достигнут,
мы можем проанализировать процесс
оказания весь процесс МП и выявить те
дефекты, которые привели к тому, что он не
достигнут…»
Характеристика КМП
(индикаторы):
Результативность, медицинская эффективность
Адекватность
Эффективность
Оптимальность
Удовлетворенность
Законность
Справедливость, беспристрастность
Преемственность и непрерывность
Доступность
Своевременность
Безопасность
Условия по обеспечению качества
медицинской помощи с позиции
потребителя:
профессиональная компетентность
охват мед. услугами
эффективность
рациональность
непрерывность
безопасность
вспомогательные условия
ВОЗ использует 4 компонента (признака):
выполнение профессиональных функций
(техническое качество);
использование ресурсов (эффективность);
риск (опасность травмы или заболевания в
результате медицинского вмешательства);
удовлетворенность пациента МП.
Эксперт Европейского Бюро ВОЗ Хану Вуори
предложил 4 критерия, рассматривая системно:
- эффективность
- адекватность;
- экономичность;
- научно-технический уровень
Контроль - часть управления объектами и
процессами, заключающаяся в наблюдении за с
целью проверки соответствия наблюдаемого
состояния объекта желаемому и необходимому,
предусмотренному законами, положениями,
инструкциями, соглашениями.
Экспертиза - 1) анализ, исследование,
проводимые привлеченными специалистами
(экспертами), экспертной комиссией,
завершаемые выпуском акта, заключения,
сертификата качества; 2) проверка подлинности
документов; 3) проверка качества товаров, работ,
услуг.
"Современный экономический
словарь"(ИНФРА-М, 2006)
ЭКСПЕРТИЗА
- проверка соответствия деятельности и
ее результатов имеющимся
представлениям, выраженным в виде
стандартов, рекомендаций, норм и
нормативов, проводимая признанными
высококвалифицированными
специалистами (экспертами) или
группами специалистов
Контроль объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи - мероприятия по проверке
соответствия предоставленной
застрахованному лицу медицинской
помощи условиям договора на
оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС, реализовываемые
посредством
медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы и
экспертизы КМП (Приказ ФОМС №230)
Экспертиза качества медицинской
помощи - это управленческая
процедура однозначного определения
ее приемлемости или неприемлемости
со стимулирующим управленческим
воздействием на субъекты оказания
медицинской помощи.
Объект контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию организация и оказание медицинской
помощи по обязательному
медицинскому страхованию
Субъекты контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию –
• территориальные фонды обязательного
медицинского страхования,
• страховые медицинские организации,
• медицинские организации,
предоставляющие медицинскую помощь по
договорам на оказание и оплату
медицинской помощи
Цели контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию
обеспечение бесплатного предоставления
застрахованному лицу медицинской помощи в
объеме и на условиях, установленных
территориальной программой ОМС
защита прав застрахованного лица
предупреждение дефектов медицинской
помощи путем анализа наиболее
распространенных нарушений по результатам
контроля и принятие мер уполномоченными
органами;
проверка исполнения СМО и медицинскими
организациями обязательств по оплате и
бесплатному оказанию застрахованным
медицинской помощи по программам ОМС;
проверка исполнения СМО обязательств по
изучению удовлетворенности
застрахованных лиц объемом, доступностью
и качеством медицинской помощи;
оптимизация расходов по оплате
медицинской помощи при наступлении
страхового случая и снижение страховых
рисков
Направления контроля:
анализ результатов оказания МП населению
проверка договорных обязательств между
участниками ОМС
оценка возможностей МО гарантировать
требуемый УКМП
правильность применения тарифов и
соответствие предъявленных к оплате счетов
изучение удовлетворенности пациентов
Контроль объемов, сроков, качества и
условий медицинской помощи при
осуществлении ОМС:
1 - медико-экономический контроль;
2 - медико-экономическая экспертиза
страховых случаев;
3 - экспертиза качества медицинской
помощи.
Медико-экономический контроль установление соответствия сведений об
объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании
предоставленных к оплате медицинской
организацией реестров счетов условиям
договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС, территориальной
программе ОМС, способам оплаты
медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи
Медико-экономический контроль
осуществляется специалистами
страховых медицинских
организаций и территориальных
фондов обязательного
медицинского страхования
Мероприятия по результатам
МЭК:
Счета могут быть возвращены в МО для
внесения исправлений
Оплата приостановлена до внесения
корректив
Дополнительный анализ индивидуальных
счетов
Углубленная адресная экспертиза КМП
(МЭЭ, ЭКМП)
Отказ в оплате отдельных позиций счета
Финансовые санкции в соответствии с
Положением
Медико-экономическая экспертиза установление соответствия
фактических сроков оказания
медицинской помощи, объема
предоставленных к оплате
медицинских услуг записям в первичной
медицинской документации и учетноотчетной документации медицинской
организации
Специалист-эксперт –
врач, имеющий стаж работы по
врачебной специальности не менее
5 лет
и прошедший соответствующую
подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского
страхования.
Медико-экономическая экспертиза
осуществляется в виде:
а) целевой медико-экономической
экспертизы;
б) плановой медико-экономической
экспертизы
Целевая МЭЭ проводится в случаях:
а) повторных обращений по поводу одного
и того же заболевания: в теч. 30 дней - для
оказания амбул.-поликлин. помощи, в теч.
90 дней - при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или
укороченным сроком лечения более чем на
50 % от установленных стандартом или
средне сложившегося срока в отчетном
периоде с заболеванием, для которого
отсутствует утвержденный стандарт
в) получения письменных жалоб от
застрахованного лица или его
представителя
Плановая медико-экономическая
экспертиза осуществляется по счетам,
предоставленным к оплате в течение
месяца после оказания
застрахованному лицу медицинской
помощи по обязательному
медицинскому страхованию, и может
осуществляться в течение года после
предоставления счетов на оплату
При проведении плановой МЭЭ
оцениваются:
а) характер, частота и причины
нарушений прав застрахованных
б) объем оказанной медицинской
организацией медицинской помощи и
его соответствие объему,
подлежащему оплате за счет средств
ОМС
Объем проверок при плановой МЭЭ от
числа принятых к оплате счетов
составляет не менее
8% - стационарной медицинской
помощи;
8% - медицинской помощи, оказанной в
дневном стационаре;
0,8% - амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи;
3% - скорой медицинской помощи
В случае, если в течение месяца объем
дефектов медицинской помощи
превышает 30 % от числа случаев
оказания медицинской помощи, в
следующем месяце объем проверок от
числа принятых к оплате счетов по
случаям оказания медицинской помощи
должен быть увеличен не менее, чем в
2 раза по сравнению с предыдущим
месяцем
В отношении определенной
совокупности случаев оказания
медицинской помощи, отобранных по
тематическим признакам (например,
частота и виды послеоперационных
осложнений, продолжительность
лечения, стоимость медицинских услуг)
может проводиться плановая
тематическая МЭЭ, которая проводится
в медицинской организации в
соответствии с планом ТФОМС
МЭЭ проводится в соответствии с Планом
проверок, установленным СМО и согласованным
ТФОМС, где указывается состав специалистовэкспертов.
Формирование графика производится с учетом:
– договора на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС
– объемов оказания МО медицинской помощи,
– факта оказания медицинской помощи сверх
согласованных со СМО объемов;
– количества обращений и жалоб застрахованных;
– результатов МЭЭ, проводимой ранее;
– выполнения требований нормативных документов
системы ОМС в отношении объема МЭЭ по видам
медицинской помощи.
в адрес МО не менее, чем за 5 дней до даты
предполагаемой МЭЭ СМО направляет
письмо (в том числе, по электронной почте),
уведомляющее о предстоящей экспертизе и
сроках предоставления необходимой мед.
документации и учетно-отчетной
документации по видам медицинской помощи
с приложением списков.
Специалист-эксперт по телефону уточняет
получение информации, оговаривает порядок
предоставления документации, место
размещения специалистов-экспертов, при
необходимости - корректирует сроки МЭЭ
Для обеспечения сохранности первичной мед.
документации при ее передаче (ст. 40 326-ФЗ)
требуется ведение индивидуальных актов
приемки-передачи документов каждому
специалисту-эксперту, участвующему в МЭЭ.
Передача учетной мед.документации из
архивов МО осуществляется с учетом
требований «Положения о медицинском
архиве лечебного учреждения» и «Инструкции
по ведению медицинских архивов лечебных
учреждений» (приказ Министерства
здравоохранения СССР от 30.09 / 01.10.1949
года N 718).
По результатам МЭЭ по страховому случаю
оформляется акт МЭЭ (в 2 экземплярах: 1 для СМО, 2 - для МО).
Каждый акт МЭЭ по выявленным
нарушениям обсуждается с полномочными
представителями проверяемой МО (а при
необходимости с зав.отделений и лечащими
врачами), согласовывается и подписывается
сторонами.
По результатам проведения экспертизы
оформляется акт МЭЭ.
В соответствии с ч.9 ст.40 №326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации» результаты МЭЭ,
оформленные соответствующим актом по
форме, являются основанием для
применения к медицинской организации
мер, предусмотренных ст.41, условиями
договора на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС и перечнем оснований для
отказа в оплате медицинской помощи
(уменьшения оплаты медицинской помощи),
а также могут являться основанием для
проведения ЭКМП.
По результатам анализа МЭЭ
(проводимого в динамике), специалистыэксперты предоставляют обобщенную
аналитическую информацию, выводы,
рекомендации для принятия
управленческих решений по организации и
оказанию медицинской помощи
руководству МО, СМО и ТФОМС.
При необходимости более углубленного
рассмотрения клинических случаев с
выявленными дефектами формируется их
перечень для проведения ЭКМП.
Экспертиза качества медицинской
помощи - выявление нарушений в
оказании медицинской помощи, в том
числе
- оценка правильности выбора
медицинской технологии,
- степень достижения
запланированного результата
- и установление причинноследственных связей выявленных
дефектов медицинской помощи.
Экспертиза КМП проводится
экспертом качества медицинской
помощи, включенным в
территориальный реестр экспертов
КМП,
по поручению Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования,
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования,
страховой медицинской организации.
Экспертиза КМП проводится
в течение месяца после
предоставления страхового случая
(медицинских услуг) к оплате, за
исключением случаев, определенных
действующим законодательством.
ЭКМП может осуществляться
в виде:
целевой экспертизы
качества,
плановой экспертизы
качества
При проведении целевой экспертизы
по случаям, отобранным по
результатам целевой МЭЭ,
общие сроки проведения целевой
экспертизы качества медицинской
помощи могут увеличиваться до 6
месяцев с момента предоставления
счета на оплату.
При проведении целевой экспертизы
по случаям повторного обращения
(госпитализации) по поводу одного и
того же заболевания установленные
сроки исчисляются с момента
предоставления на оплату счета,
содержащего информацию о
повторном обращении
(госпитализации).
Сроки проведения целевой
экспертизы КМП не ограничиваются
по случаям письменных жалоб
застрахованных лиц или их
представителей,
летальных исходов,
внутрибольничного инфицирования
и осложнений заболеваний,
первичного выхода на инвалидность
лиц трудоспособного возраста и
детей
Плановая (тематическая) экспертиза
качества медицинской помощи
проводится в объеме, предусмотренном
условиями договора с целью общей
системной оценки оказания качества и
объемов медицинской помощи
отдельным группам застрахованных, по
виду оказанной медицинской помощи,
нозологической форме, возрасту,
социальному положению, уровню
медицинской организации и др.
Объем плановой экспертизы КМП:
в стационаре - не менее 5% от числа
законченных случаев лечения;
в дневном стационаре - не менее 3% от
числа законченных случаев лечения;
при предоставлении амбулаторной
помощи - не менее 0,5% от числа
законченных случаев лечения по
результатам медико-экономического
контроля;
при предоставлении скорой
медицинской помощи - не менее 1,5%
Плановая экспертиза КМП выполняется
с целью оценки частоты и причин
нарушений прав застрахованных
- на своевременное получение МП
установленного объема и качества,
- неправильным выполнением медицинских
технологий,
- повлекших ухудшение состояния
здоровья застрахованного лица,
- дополнительный риск неблагоприятных
последствий для его здоровья,
- неоптимальное расходование ресурсов,
- неудовлетворенность медицинской
помощью застрахованных лиц.
Выбор тематики плановой экспертизы
на основании показателей деятельности
медицинских организаций
больничной летальности,
частоты послеоперационных осложнений,
первичного выхода на инвалидность лиц
трудоспособного возраста и детей,
частоты повторных госпитализаций,
средней продолжительности лечения,
стоимости медицинских услуг
результатов внутреннего и ведомственного
контроля качества медицинской помощи
Плановая экспертиза качества
медицинской помощи проводится в
каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь
по обязательному медицинскому
страхованию, не реже одного раза в
течение календарного года в сроки,
определенные планом проверок
ЭКМП может проводиться в период
предоставления застрахованному лицу
медицинской помощи, в том числе по его
жалобе или обращению (очная).
Экспертом КМП во время очной экспертизы
качества медицинской помощи с
уведомлением администрации медицинской
организации может проводиться обход
подразделений медицинской организации с
целью контроля условий оказания
медицинской помощи, подготовки
материалов для экспертного заключения,
а также консультирования
застрахованного лица.
Результаты контроля объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении
ОМС, передаваемые в медицинские
организации в форме экспертных
заключений, актов экспертизы, сводных и
аналитических справок, направляемых в
органы исполнительной власти субъектов
РФ в области здравоохранения, а также
органы местного самоуправления,
уполномоченные на осуществление
управления в сфере здравоохранения,
могут служить основанием для принятия
управленческих решений по повышению
качества и совершенствования
организации медицинской помощи
Экспертную деятельность в
обязательном медицинском
страховании
осуществляют
специалист-эксперт
эксперт качества медицинской помощи.
(Часть 5, ст.40 ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании»)
Эксперт качества медицинской помощи
врач - специалист, имеющий высшее
профессиональное образование,
свидетельство об аккредитации специалиста
или сертификат специалиста,
стаж работы по соответствующей врачебной
специальности не менее 10 лет
и прошедший подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования,
включенный в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи
(часть 7, ст.40 ФЗ «Об обязательном
мед.страховании»)
Эксперт качества медицинской помощи
проводит экспертизу качества
медицинской помощи по своей
основной медицинской специальности,
определенной дипломом,
свидетельством об аккредитации
специалиста или сертификатом
специалиста.
Основная задача эксперта КМП
- проведение ЭКМП с целью выявления
дефектов медицинской помощи, включая
оценку правильности выбора медицинской
организации,
степени достижения запланированного
результата,
установление причинно-следственных связей
выявленных дефектов медицинской помощи,
- оформление экспертного заключения и
рекомендаций по улучшению КМП в ОМС
Эксперт КМП не привлекается к экспертизе
качества медицинской помощи в
медицинской организации, с которой он
состоит в трудовых или иных договорных
отношениях, и обязан отказаться от
проведения экспертизы качества
медицинской помощи в случаях, когда
пациент является (являлся) его
родственником или больным, в лечении
которого эксперт качества медицинской
помощи принимал участие.
Эксперт КМП:
использует медицинские документы, при
необходимости выполняет осмотр пациентов;
предоставляет сведения об используемых
нормативных документах по требованию
должностных лиц медицинской организации,
соблюдает правила врачебной этики и
деонтологии, сохраняет врачебную тайну
обсуждает с лечащим врачом и руководством
медицинской организации предварительные
результаты экспертизы качества
медицинской помощи
Обжалование МО заключений СМО по
результатам контроля
Медицинская организация имеет право
обжаловать заключение страховой
медицинской организации по
результатам контроля в течение 15
дней со дня получения актов страховой
медицинской организации путем
направления претензии в
территориальный фонд обязательного
медицинского страхования
Претензия
в письменном виде и направляется с
необходимыми материалами в ТФОМС:
а) обоснование претензии;
б) перечень вопросов по каждому
оспариваемому случаю;
в) материалы внутреннего и
ведомственного контроля качества
медицинской помощи в медицинской
организации
ТФОМС
в течение 30 дней со дня поступления
претензии рассматривает поступившие
от медицинской организации документы
и организует проведение повторных
МЭК, МЭЭ и ЭКМП
Решение ТФОМС
признающее правоту МО, служит основанием
для изменения размера ранее
произведенной частичной или полной
неоплаты медицинской помощи по
результатам первичной МЭЭ и / или ЭКМП.
Изменение финансирования по результатам
рассмотрения спорных случаев проводится
СМО течение 30 дней (в период
окончательного расчета с медицинской
организацией за отчетный период).
При несогласии медицинской
организации
с результатами повторного контроля, с
размерами неоплаты СМО
медицинской помощи, спор между
медицинской организацией и страховой
медицинской организацией решается в
межведомственной комиссии по
качеству медицинской помощи
Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования осуществляет
контроль за деятельностью страховых
медицинских организаций
в том числе в части организации и
проведения ими контроля, путем
проведения повторных медикоэкономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы
качества медицинской помощи
Реэкспертиза
- повторные МЭЭ или ЭКМП,
проводимая другим специалистомэкспертом или экспертом КМП с целью
проверки обоснованности и
достоверности выводов по ранее
принятым заключениям, сделанным
специалистом-экспертом или экспертом
КМП, первично проводившим медикоэкономическую экспертизу или
экспертизу качества медицинской
помощи
Повторная экспертиза качества медицинской
помощи
может осуществляться параллельно
или последовательно с первой другим
экспертом до момента формирования
окончательного заключения, выводов и
рекомендаций, в целях принятия
согласованного заключения для
повышения объективности оценки
качества медицинской помощи
Задачи реэкспертизы:
проверка обоснованности и
достоверности заключения
специалиста-эксперта или эксперта
КМП, первично проводившего МЭЭ или
ЭКМП
контроль деятельности отдельных
специалистов-экспертов / экспертов
КМП
Реэкспертиза проводится в случаях
проведения ТФОМС документальной
проверки организации ОМС страховой
медицинской организации;
выявления нарушений в организации
контроля со стороны СМО
необоснованности и (или) недостоверности
заключения эксперта КМП
д) поступления претензии от медицинской
организации, не урегулированной СМО
ТФОМС
уведомляет СМО и МО о проведении
реэкспертизы не позднее, чем за 5
рабочих дней до начала работы
Для проведения реэкспертизы СМО и
МО обязаны предоставить:
СМО: копии актов МЭК, МЭЭ и ЭКМП
МО: медицинскую, учетно-отчетную и
прочую документацию, результаты
внутреннего контроля КМП, в т.ч.
проведенного органом управления
здравоохранением.
Количество случаев
реэкспертизы составляет не менее 10% от
числа всех экспертиз за
соответствующий период
времени, из них не менее 30%
ЭКМП
ТФОМС направляет
оформленные актом результаты
проведения реэкспертизы в СМО и МО
в срок не позднее 20 дней после
окончания проверки.
Страховая медицинская организация и
медицинская организация обязаны
рассмотреть указанные акты в течение
20 дней с момента их получения.
В случае отсутствия согласия с
результатами проведенной реэкспертизы
страховая медицинская организация и
медицинская организация направляют в
территориальный фонд обязательного
медицинского страхования подписанный акт с
протоколом разногласий не позже 10 дней от
даты получения акта.
ТФОМС в течение 30 дней от даты получения
рассматривает акт с протоколом разногласий
с привлечением заинтересованных сторон.
ТФОМС в случае выявления нарушений
договорных обязательств
со стороны страховой медицинской
организации при возмещении ей затрат
на оплату медицинской помощи
уменьшает платежи на сумму
выявленных нарушений или
неисполненных договорных
обязательств, направляя претензию.
Исполнение по претензии
осуществляется в течение 30
календарных дней от даты ее
получения СМО.
В случае выявления территориальным фондом
обязательного медицинского страхования при
проведении реэкспертизы нарушений,
пропущенных СМО
СМО утрачивает право использования
мер, применяемых к медицинской
организации, по своевременно не
обнаруженному дефекту медицинской
помощи
Медицинская организация
восстанавливает средства в сумме,
определенной актом реэкспертизы, в
бюджет ТФОМС
ФИНАНСОВЫЕ САНКЦИИ ЗА
НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ
КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ.
По своей экономической сути финансовые
санкции, связанные с медикоэкономической оценкой качества
медицинской помощи, являются
возвратом сумм, необоснованно
выплаченных ранее страховщиками
медицинским учреждениям за
ненадлежащим образом оказанные
медицинские услуги, а с юридической
точки зрения они представляют собой
санкции за несоблюдение договорных
обязательств.
Спасибо за внимание!