Сестринский процесс. Разработана преподавателем ЦМК «ОСД» Колесниковой О.И. По программе модульного обучения для студентов отделения «Сестринское дело» и «Лечебное дело» 2014 год Сестринский процесс (СП) – это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медсестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам. Слово «процесс» означает ход событий, в данном случае – последовательность действий, предпринимаемые медицинской сестрой при оказании помощи пациентам. Цель сестринского процесса – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей человека. Сестринский процесс – процесс цикличный, и его организационная структура предусматривает пять последовательных этапов, каждый из которых тесно взаимосвязан с остальными четырьмя. Выделяют следующие этапы сестринского процесса: 1) 1 этап - Сестринское обследование 2) 2 этап – Выявление проблем 3) 3 этап - Планирование 4) 4 этап - Реализация плана ухода 5) 5 этап - Оценка Первый этап – сестринское обследование. На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента Цель обследования пациента - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью. Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер. Субъективная информация – это представления пациента о состоянии его здоровья. При субъективном обследовании медицинская сестра узнает: общие данные о пациенте, паспортные данные (сведения для титульного листа СИб). причины обращения в ЛПУ, жалобы – то, что заставило человека обратиться к медицинской помощи. anamnesis morbe, anamnesis vitae (история болезни, история жизни) – историю возникновения проблемы в здоровье (начало заболевания, его течение, с чем это связано и т.д.) факторы риска (аллергоанамнез, эпидемиологический анамнез, курение, употребление алкоголя, ожирение, стрессовые ситуации и т.д.). социологические данные (взаимоотношения в семье, коллективе, финансовый статус, окружающая среда, в которой пациент живет и работает). интеллектуальные данные (речь, память, оценка коммуникативных способностей). данные о культуре (этнические, культурные ценности). данные о духовном развитии (духовные ценности, отношение к религии, привычки, убеждения и обычаи) Anamnesis morbe (история заболевания) – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому: • уточняют начало заболевания (острое или постепенное); • далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли; • затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения; • уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты; • следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии; • уточняют время наступления ухудшения. Anamnesis vitae Anamnesis vitae (история жизни) – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента. Anamnesis vitae собирается по схеме: 1. биография пациента; 2. перенесенные заболевания; 3. условия труда и быта; 4. интоксикация; 5. вредные привычки; 6. семейная и половая жизнь; 7. наследственность. Объективное обследование – это данные, которые получены медицинской сестрой в результате осмотра, наблюдения, измерения. Второй этап СП – анализ и интерпретация полученных данных о пациенте – это выявление реальных и потенциальных проблем пациента, которые должна разрешить или устранить медицинская сестра в силу своей профессиональной компетенции Проблема пациента – это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья (т.е. медицинская сестра делает выводы, которые и становятся проблемами – предметами сестринского ухода). Сестринская проблема – это продуманный вывод, основанный на анализе информации, полученной при обследовании. Все сестринские проблемы делятся на: Существующие проблемы (действительные или явные) – беспокоят пациента в момент обследования (например, у пациента головная боль в связи с повышением АД, дефицит самоухода у неподвижного больного) Потенциальные (вероятные) – те, которые не существуют на сегодняшний день, но могут появиться с течением времени (например, дефицит общения, появление пролежней, запоры у неподвижного пациента или риск обезвоживания вследствие упорной рвоты). По характеру реакции пациента на болезнь и свое состояние: Физиологические (биологические или физические, связаны с обеспечением функционирования организма) – симптомы и синдромы заболеваний (боль в сердце, тошнота, диарея, нарушения сна); Психологические (беспокойство по поводу предстоящей операции, депрессия вследствие потери близкого человека); Духовные – проблемы высшего уровня, связанные с изменением ценностей, поисками смысла жизни, потребность обратиться к богу); Социальные (конфликтная ситуация на работе, в семье, потеря трудоспособности, финансовые трудности в связи с инвалидностью). Сестринский диагноз - формулирование проблем пациента, которые сестринский персонал может самостоятельно предупредить или разрешить. Этот диагноз отличается от врачебного. Перечислим основные отличия врачебного диагноза от сестринского: Врачебный диагноз определяет болезнь, сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью. Врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни; сестринский диагноз может меняться каждый день или в течение дня по мере изменений реакции организма на болезнь. Врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, сестринский диагноз – вмешательство (уход) сестринского персонала в пределах его компетенции. В большинстве случаев у пациента может быть несколько проблем, связанных со здоровьем, поэтому должна их рассматривать с учетом значимости. Приоритетность проблем определяется следующим образом: Первичные – требуют срочных мероприятий, опасны для жизни (одышка, удушье, расстройство сознания), те проблемы, которые в основном разрешает врач или медицинская бригада; Промежуточные – не требуют экстренных мер, не опасны для жизни – это в основном, те проблемы, которыми будет заниматься медицинская сестра (потеря аппетита вследствие болезни, дифицит знаний о своем состоянии здоровья, недержание мочи у пожилого человека); Вторичные не имеют прямого отношения к заболеванию, прогнозу. На третьем этапе СП для каждой проблемы необходимо сформулировать цели и план сестринского ухода и согласовать их с пациентом Во время планирования сестринского вмешательства: Определяют цели, ожидаемые результаты; Выбирает меры по уходу за больными; Составляют план ухода. Существуют два вида целей сестринского вмешательства по времени определения: краткосрочные – цели, которые достижимы за 1 – 2 недели. Цели определяют, как правило, в острой фазе заболевания в стационаре (например, уменьшение боли в области послеоперационной раны, снижение аппетита у пациента при остром гастрите); долгосрочные – цели, которые достижимы за более длительный период времени – более 2 недель. Они обычно направлены на предотвращение рецидивов заболевания, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию. Если они не определены, то, по сути, пациент лишен планомерного сестринского ухода при выписке. При написании целей должны быть указаны следующие обязательные моменты: Мероприятия – действия; Критерий – дата, время, расстояния; Условия – помощник, ассистент. Цель – это ожидаемый результат, то, чего хотят достичь медицинская сестра и пациент по определенной проблеме. Требования к постановке целей: должны быть сосредоточены на пациенте; должны быть реальными, достижимыми; должны быть поставлены так, чтобы их оценили. На четвертом этапе намеченные планы. сестринского процесса осуществляют Существуют следующие категории сестринских вмешательств: Зависимое вмешательство – сестринский персонал действует по требованию врача или под его наблюдением. Однако и в этом случае не следует автоматически выполнять указания врача. Уточнение назначений входит в компетенцию сестринского персонала. Медицинская сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально не компетентна, и в той же степени, что и врач, ответственна за последствия ошибки. Независимое сестринское вмешательство – сестринский персонал действует по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, в рамках своей компетенции. Примером независимого вмешательства может служить оказание помощи пациенту в самообслуживании, обучение его различным приемам лечения и ухода, советы относительно здоровья, наблюдение за реакциями пациента на болезнь. Взаимозависимое вмешательство – сестринский персонал сотрудничает с другими специалистами (работа медицинской сестры в операционном блоке, с инструктором ЛФК, диетологом). Цель сестринского вмешательства - сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса. Существуют три системы помощи пациенту: 1. Полностью-компенсирующая: в ней нуждаются три типа пациентов : • пациенты, которые не могут выполнить ни каких действий, находясь в бессознательном состоянии; • пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не разрешено двигаться; • пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно; 2. Частично-компенсирующая: распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия; 3. Консультативная (поддерживающая): пациент может осуществлять само уход и обучаться соответствующим действиям, но при наличии помощи медсестры (амбулаторное обслуживание). На пятом этапе сестринского процесса оценивают достижение поставленной цели, результат предварительной деятельности (определение критериев и кратности оценки результатов), а так же деятельности после выполнения плана сестринского ухода Оценка эффективности сестринского ухода складывается: из определения состояния пациента; оценки достижения цели; изменения в случае необходимости сестринского диагноза или плана сестринского вмешательства; При недостижении цели или ее частичном достижении медицинская сестра формулирует и обосновывает заключение. Например, «план помощи необходимо пересмотреть», «необходимо провести обследование». В том случае, если цель достигнута, то дается четкая запись в плане ухода: «цель достигнута». Спасибо за внимание.