собственные данные, 2012

Сердечно – сосудистые заболевания
в России: проблемы и решения
Е.В. Шляхто
Федеральный Медицинский Исследовательский
Центр им. В.А. Алмазова
10 декабря 2013 г.
Хронические неинфекционные заболевания обусловливают 75%
всех смертей в Российской Федерации
Структура причин смерти
в Российской Федерации
(Росстат, 2010)
на лиц, не достигших возраста в 60 лет, в Российской Федерации приходится 39,7%
всех смертей
Суммарный экономический ущерб только от болезней системы кровообращения
составляет около 1 трлн. руб. в год
(около 3%
от ВВП)
По материалам МЗ РФ,20122
Повышение доступности и качества специализированной, в
том числе высокотехнологичной медицинской помощи в
рамках нацпроекта «Здоровье»
Финансовое обеспечение ВМП увеличилось в 8,3 раза с 2005 по 2013 г.
17,5
9,9
6,7
37,2
30,5
23,4
млрд
рублей
55,6
51,8
44,69
490
план
450
322,6
289,7
254,6
214,6
175
137,4
60
10
2005
31
38
50
44
55
69
74
23
2006
2007
2008
2009
- объёмы помощи (тысяч человек)
2010
2011
2012
2013
– дети
Количество пролеченных по ВМП больных увеличится в
8,2 раза с 2005 по 2013 г.
Динамика коэффициента смертности населения
РФ от болезней системы кровообращения
(число умерших на 100 тысяч населения)
1000
927,5
950
908,0
900
864,6
836,2
850
790,7
800
846,1
749,8
750
769,1
700
650
600
813,1
907,0
864,8
895,4
835,5
18%
811,7
834,0
801,0
757,8
761,3
746,8
646,7
621,0
550
500
450
400
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1 99 1 99 1 99 1 99 1 99 1 99 1 99 1 99 1 99 2 00 2 00 2 00 2 00 2 00 2 00 2 00 2 00 2 00 2 00 2 01
Росстат, 2013 год
Ключевые проблемы
• Показатели смертности в России остаются высокими, несмотря
на относительно высокую обеспеченность ресурсами и
увеличение финансирования по ВМП
• Система выявления пациентов высокого сердечно-сосудистого
риска, которым показано проведение ВМП в короткие сроки для
исключения развития острых кардиоваскулярных осложнений
реализована не в полной мере
• Имеются недостатки по организации помощи больным с
неотложными состояниями, когда лечение ограничивается
купированием острого состояния ( лечения, направленного на
улучшение прогноза (в т.ч. ВМП) не проводится)
• Не достаточна система восстановительного лечения и
реабилитации после оказания ВМП. Санаторно-курортное
лечение проводится отсроченно
• Недостаточна подготовка врачей первичного звена и
обеспеченность кардиологами на уровне поликлиник, что
ограничивает возможности выявления и лечения ССЗ
Факторы сердечно-сосудистого риска:
вклад в преждевременную смертность населения РФ
40
35,5%
35
30
23%
25
17,1%
20
12,9%
15
12,5%
10
11,9%
9%
5
0
артериальная
гипертензия
гипер- курение недоста- ожирение
точное
ХС-емия
потребление
овощей и
фруктов
избыточ- гиподинамия
ное
потребление
алкоголя
Кардиоваскулярная профилактика: национальные рекомендации, 2011
Факторы риска у больных ИБС с показаниями к
реваскуляризации миокарда (собственные данные, 2012)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
92,0%
84,0%
44,0%
35,0%
38,5%
45,0%
28,0%
16,5%
АГ целевой
уровень
АД
целевой
ОХС
уровень
ОХС
курение
активное
в анамнезе
избыточный вес
ожирение
в сумме – 89%
Вклад улучшения лечения и коррекции факторов риска
в снижение смертности от ИБС в различных популяциях
Швеция 86-02
Италия 80-00
36
40
Шотландия 75-94
Финляндия 82-97
35
55
55
55
23
24
Финляндия 72-92
Нидерланды 78-85
53
76
44
46
Нов.Зеландия 82-93
35
Нов.Зеландия 71-81
60
60
40
США 80-00
44
47
43
США 80-90
США 68-76
50
54
40
0
20
40
60
80
100
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2012
Профилактические мероприятия: медикаментозная коррекция
факторов риска. Артериальная гипертензия
77,9%
59,4%
80
70
60,5
60
38,5%
50
40
21,5%
30
20
10
0
знают о
наличии
заболевания
принимают
антигипертензивные
препараты
Лечатся эффективно
•Диагностика и лечение артериальной
•гипертензии: национальные
рекомендации, 2010
Пациенты с ИБС и АГ
консерва- 2-й год после
тивное
коронарного
лечение
шунтирования
Собственные
данные, 2012 г.
Профилактические мероприятия: медикаментозная
коррекция факторов риска. Гиперхолестеринемия
100
100
•Эффективность
•коррекции
•нарушений
•липидного
•обмена
•у больных ИБС
•N = 200
•(собственные
•данные, 2012)
90
Статины назначались
82% больных
80
80
69%
60
70
60,6%
60
50
40
20
40
30
20
0
Липидный спектр
крови определен
хотя бы 1 раз
за все время болезни
(4,5 ± 3,7 года)
16,5%
4,4%
10,1%
10
0
<4,5
<1,8
ммоль/л
ммоль/л
ОХС
ЛПНП
консервативное лечение
2-й год после коронарного
шунтирования
Частота обсуждения с больными
вопросов изменения образа жизни
во время визита к врачу
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
48,3%
35,3%
12,1%
4,3%
ФА
ФА+диета
ФА+курение
ФА+диета+курение
ФА – физическая активность
Lifestyle Discussions During Doctor-Older Patient Interactions: The Role of Time in the Medical
Encounter. Medscape General Medicine. 2007;9(4):48
Профилактические мероприятия: немедикаментозная коррекция ФР,
информирование и обучение, наблюдение
•
•
•
•
Результаты опроса пациентов с ИБС (200 чел.)
1. Конкретные индивидуализированные рекомендации по
физической активности и физическим тренировкам
получили 2% больных
• 2. Конкретные рекомендации по здоровому питанию (с
• перечнем конкретных продуктов, примерных меню) - 5%
•
•
•
•
3. Конкретные рекомендации и помощью в отказе от курения
от врача получили 0,5% больных
(еще 4% больных воспользовались советом родственников,
знакомых, нашли информацию в Интернете, СМИ)
• 4. Посетили врача по месте жительства планово, с
• профилактической целью – 36% (в 75% случаев – по
• собственной инициативе)
Собственные данные
• Реальная практика такова, что
• Вторичная профилактика в подавляющем большинстве случаев
сводится к назначению медикаментозного лечения
• В свою очередь,
• Медикаментозное лечение в большинстве случаев проводится не
достаточно эффективно
• Кроме того,
• Немедикаментозные профилактические мероприятия практически не
используются или способ их использования таков, что практически не
может быть применен пациентом
Диспансерное наблюдение – основная форма работы с
больными с хроническими заболеваниями.
• Именно в процессе диспансерного наблюдения
• осуществляется назначение, контроль эффективности и, при
необходимости, своевременная коррекция лечения,
• профилактическое обследование больных с целью контроля их
функционального состояния (регистрация ЭКГ, выполнение тестов с
ФН, ХМ, ЭхоКГ, определение липидного профиля крови),
• консультирование по вопросам здорового образа жизни и борьбы с
факторами риска;
• важным компонентом немедикаментозной вторичной профилактики
является информирование обучение больных.
Подходы к оптимизации оказания
высокотехнологичной медицинской помощи
Повышение качества
и эффективности оказания ВМП
Многопрофильность
Этапность
как ответ на запрос
текущей ситуации
(коморбидность,
осложнения)
как основа
преемственности
оказания
ВМП
Стандарты
и протоколы
на основе
национальных
рекомендаций
Будущее центров ВМП :
Сохранение статуса центров по оказанию специализированной и высокотехнологичной
медицинской помощи как «центров превосходства», внедряющих новые технологии на
основе многопрофильности и тесного сотрудничества с ведущими федеральными
научными центрами
Объем высокотехнологичной медицинской
помощи в ФМИЦ им. В.А. Алмазова (2005-2013 гг.)
14000
12000
438 1798 2916 3619 5395 7813 8151 10536 11714 Общее число пациентов
10000
Прочие профили
8000
6000
4000
2000
0
438
1453
2230
2857
4110
6025
5421
6471
7341
Сердечно-сосудистая
хирургия
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Количество профилей ВМП
30
20
10
1
3
3
3
9
23
19
18
13
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Переход к многопрофильности ВМП
Трансплантации сердца:
29
в период 2010 – 2013 гг.
Формирование этапной системы оказания
медицинской помощи
Преимущества:
• Рациональная организация лечебно-диагностического
процесса с экономией финансовых затрат за счет сокращения
пребывания пациентов на дорогостоящих койках
• Преемственность на этапах оказания медицинской помощи
• Повышение эффективности реабилитации с восстановлением
трудоспособности
Преимущества этапной системы оказания медицинской помощи
(операции с искусственным кровообращением)
тыс. руб.
на 1 чел.
Количество
операций
-12,4 тыс. руб
1-этапная
система
(2008г.)
2-этапная
система
(2012г.)
Затраты на лечение
1-этапная 2-этапная
система
система
(2008г.)
(2012г.)
Увеличение числа операций
Снижение суммарных экономических затрат
у больных с ИБС после коронарного шунтирования
(2-й год после операции)
тыс. руб. на
1 чел. в год
144,0
∆ ≈ 81,5
62,5
наблюдение по
месту жительства
Снижение экономических затраты связано с :
 сердечно-сосудистых событий- в 4,8 раза
( рецидив стенокардии, инфаркт, инсульт),
 повторных реваскуляризаций (в 4 раза)
 госпитализаций - в 6,4 раза,
 вызовов бригад неотложной помощи - в 10 раз,
 непрямых экономических потерь - в 2,5 раза.
наблюдение в
Центре
Экономическая эффективность программ реабилитации
и вторичной профилактики
тыс. руб. на
1 чел. в год
Суммарные экономические потери, связанные с ИБС
300
∆ ≈ 19,3
252,7
214,0
250
194,7
∆ ≈ 150,3
200
150
102,4
100
50
0
КР ( + )
адекватная
терапия
КР ( - )
неадекватная
терапия
консервативное лечение
КР - кардиореабилитация
КР ( + )
адекватная
терапия
КР ( - )
неадекватная
терапия
2-й год после шунтирования
коронарных артерий
Влияние кардиореабилитации и вторичной профилактики
на экономическую эффективность КШ
методы клинико-экономического анализа: минимизация затрат,
Тыс. руб.
моделирование
на 1 чел.
Период
окупаемости
I группа
КШ
225,4 т.р.
лет после КШ
(t окуп.)
Экономия затрат
II группа
Координация помощи на основе
информационных технологий
Портал
Мед.
карта
Изобра
жения
Архив
Клинический центр
(домен)
Консультации
Контроль
качества
Региональное сообщество
Обмен информацией
-
Предоставление клинической информации стационару об экстренно госпитализированных
Предоставление информации, данных обследований, рекомендаций сообществу
Предупреждение ранних повторных госпитализаций
Формирование интегрированного регионального подхода к оказанию помощи
Мониторинг ключевых показателей эффективности (в т.ч. экономический анализ)
Schwarz H.J. et al., 2013 (с дополнениями)
Одиннадцать ключевых информационных
технологий в медицине:
T1. Системы ведения электронных медицинских записей (EMR/CPR)
T2. Системы ведения паспорта здоровья или электронной медицинской карты
(EHR)
T3. Электронная запись на прием
T4. Электронные назначения (CPOE – Computerised Physician Order Entry)
T5. Электронная передача рецептов (ETP – Electronic Transfer of Prescription)
Т6. Cистема передачи и архивации изображений (PACS)
T7. Персональный паспорт здоровья (PHR – Personal Health Record)
T8. Порталы для пациентов
Т9. Телемедицина
Т10. Средства бизнес-аналитики (BI – Business Intelligence)
T11. Радиочастотная идентификация и штрих-кодирование (RFID/Barcoding).
Gartner ® on behalf of The Ministry of Health and Social Affairs in Sweden
Что будет происходить в ближайшие годы?
• Будут формироваться Команды
работников здравоохранения,
работающие с пациентами, имеющими:
– ХСН
– Фибрилляцию предсердий
– Стабильную стенокардию
– Дислипидемию
– Сахарный диабет
– Терминальные состояния
Создание междисциплинарных команд для
ускорения процесса трансляции
• Исследователи (научные сотрудники) – авторы
разработки;
• Клиницисты, имеющие опыт проведения клинических
исследований;
• Специалисты по биомедицинской информатике и
статистике;
• Менеджеры проекта и экономисты
• Представители фармацевтической и медицинской
промышленности – технологи, инженеры
Что будет происходить в ближайшие годы?
• Постоянное внимание к затратам – или
соотношению Цена/Качество
• Растущая интеграция медицины
• Больше прорывных технологий( на
основе телемедицины)
• Больше методик для оценки исходов
Возможные пути снижения смертности от БСК:
• Организация системы выявления пациентов
высокого риска развития неотложных состояний
(по результатам диспансеризации, оказания
помощи больным с ОКС и обращаемости в
плановом порядке) с целью своевременного
направления этих лиц на ВМП
• Создание системы раннего восстановительного
лечения и реабилитации пациентов после оказания
ВМП (оказание ВМП → госпитальная реабилитация
→ санаторная реабилитация)
• Разработка и внедрение системы диспансерного
наблюдения (вторичная профилактика) за
больными, которым оказана ВМП по профилю
«сердечно-сосудистая хирургия»
• Интеграция медицинских учреждений
в единую систему оказания помощи на основе
современных информационных технологий
«…progress and technology results less from that individual genius and
much more from a collective effort and social, political and economic forces
that come together to create an ecosystem, which fosters innovation»
«… прогресс и новые технологии в меньшей степени
зависят от гениев и в большей – от совместных действий
социальных, политических и экономических сил, которые
все вместе создают экосистему, благоприятствующую
развитию инноваций»
Dr.Martin B.Leon, director of the Center for Interventional Vascular Therapy
at Columbia University Medical Center in New York City
Спасибо за внимание!